Akar permasalahan

1. Desain Valve yang Tidak Memadai

Valve tipe Clow Model GMZ yang dipasang pada sistem OP-III PGC tidak sesuai
dengan desain manufaktur untuk melakukan layanan tugas berat seperti pada sistem OP-
III. Hal ini mengakibatkan katup menjadi rentan terhadap blow off shaft selama
penggunaan normal

Katup model tersebut pada dasarnya rentan terhadap poros blow-out, poros dowel pin
membawa beban stres terlalu banyak, Pin dowel poros rentan terhadap embrittlement
hidrogen

Pada tanggal 22 Juni 1997, katup Clow Model GMZ mengalami mode kegagalan yang
sama dalam keadaan serupa pada beberapa kesempatan sebelumnya, hal ini menegaskan
bahwa katup dirancang tidak untuk heavy-duty

2. Tidak Belajar Dari Kecelakaan Sebelumnya

Telah terjadi sebuah kecelakaan yang melibatkan katup periksa Clow Model GMZ yang
dipasang di fasilitas Shell dan di Saudi Petrochemical Company (fasilitas Saudi yang
sebagian dimiliki oleh PT Shell) tidak cukup diidentifikasi, dibagi, dan
diimplementasikan. Ini dicegah pengakuan dan koreksi desain katup dan kelemahan
manufaktur pada OP-III sebelumnya untuk kecelakaan ituyang

3. Analisis Bahaya Proses Yang Tidak Memadai

Organisasi Analisis Bahaya Proses (PHA) menemukan pada proses sistem kompresi gas
tidak memadai; PHA tidak menemukan resiko yang terkait dengan poros blow-out di
katur Clow Model GMZ, dan akibatnya ada langkah yang diambil untuk mengurangi
resiko tersebut.

Pada evaluasi bahaya secara resmi dilakukan, seperti PHA, harus mengidentifikasi
daerah-daerah kegagalan potensial yang perlu ditangani oleh pengaman seperti desain
peralatan, teknik kontrol, pemeliharaan, dan prosedur operasi standar. Ketika melakukan
PHA, perusahaan harus mempertimbangkan peristiwa-peristiwa sebelumnya yang
berhubungan dengan proses studi dan peralatan. Namun, selama PHA 1991 di OP-III,
Shell tidak mempertimbangkan peristiwa-peristiwa sebelumnya yang relavan yang telah
terjadi di OP-III dan fasilitas Shell lain. Akibatnya Shell kehilangan kesempatan awal
 untuk meminimasi bahaya yang dibuat oleh katup dalam sistem PGC dan menghindari
kecelakaan ini.

4. Tindakan Integritas Mekanik yang Tidak memadai

Perlu dilakuka pengecekan oleh mekanik terhadap peralatan yang ada di pabrik. Salah
satunya mengecek kelayakan fungsi dari katup Clow Model GMZ, katup yang terpasang
pada OP-III. Namun nyatanya tidak dilakukan inspeksi mekanik pada katup tersebut
sehingga mengakibatkan kerusakan dan akhirnya tidak terdeteksi adanya kegagalan
komponen internal katup.

Pihak JCAIT menemukan fakta bahwa katup penghisap tahap kelima PCG tidak
diperiksa dan tidak mendapatkan perawatan dalam jangka waktu 20 tahun sejak semula
diinstalasi. Model katup GMZ yang dipasang disistem PGC telah diperiksa dan
diperbaiki hanya satu kali sejak terjadi kegagalan katup check-up ditahap ketiga pada
tahun 1991.

5. Prosedur Operasi yang Tidak Memadai

Prosedur operasi untuk memulai sistem PGC tidak secara khusus menginstruksikan
operator untuk memverifikasi ulang posisi check valce pneumatik sebelum memulai
kembali kompresor. Pada kompresor otomatis juga tidak mengandung peringatan atau
pernyataan hati-hati terkait dengan pencegahan kebocoran hidrokarbon atau katup klep
blow-out. Akibatnya, operator tidak melakukan verifikasi ulang posisi katup yang gagal.
Verifikasi ulang memungkinkan operator untuk mengamati kemungkinan indikasi
kegagalan katup pengisap tahap kelima yang akan terjadi pada tanggal 22 Juni 1997.

Pihak JCAIT menemukan bahwa operator mengetahui prosedur startup PGC dan
umumnya mengikuti prosedur saat kondisi normal. Namun, karena prosedur tidak
memberikan cara mengatasi situasi yang tidak diharapkan atau mengandung langkah-
langkah yang diperlukan untuk memperbaiki kondisi yang terganggu seperti pemadaman
listrik atau perjalanan kompresor. Supervisor dan operator menggunakan kebijaksanaan
mereka sendiri dalam menyimpang dari atau menyesuaikan prosedur selama kondisi
yang terganggu atau tidak normal. Begitulah yang terjadi pada 22 Juni 1997; karena
prosedur operasi PGC tidak mengandung persyaratan khusus untuk verifikasi ulang
status peralatan setelah perjalanan kompresor otomatis tak terduga atau peringatan yang
terkait dengan katup blow shaft, operator memilih untuk segera memulai kembali
kompresor setelah melakukan proses dengan tingkat tinggi, tanpa melakukan
pemeriksaan peralatan lebih lanjut.