Nama pasien : Tn.

S
Diagnosa medis : STEMI
Umur pasien :58 Tahun
Pekerjaan : petani
pasien : LubukBasung
Tanggal pengkajian : 18 MEI 2015

1. Pengkajian primer

Airway
- jalan napas paten, tidak ada keluar darah dari mulut, hidung dan telinga
- tidak ada benda asing dijalan napas
- tidak ada bunyi napas tambahan
- gurgling dan stridor tidak ada

Breathing
- Frekuensi pernafasan 26 x/i
- Pasien sesak napas
- Penggunaan otot bantu napas ada
- Retraksi dinding dada ada
- Klien terpasang O2 binasal 4L
- Saturasi O2 98%

Circulation
- Tekanan Darah 160 / 100 mmHg
- HR86 x/i
- Suhu 37,1 o C
- Irama nadi tidak teratur, lambat, dan lemah
- Sianosis tidak ada
- Akral teraba hangat
- Warnakulit normal
- CRT < 3 detik

Disability
- GCS 15 (E4V5M6)
- Kesadaran Compos Mentis
- Pupil isokor
- P: klien mengatakan nyeri secara tiba-tiba setelah makan
Q: klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti dihimpit benda berat
R: klien mengatakan nyeri terasa pada dadi kiri, dan kemudian menjalar ke tangan kiri
S: klien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan istirahat
T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
- Skala nyeri 6

Eksposure
- . Tidak ada luka
- . Tidak ada jejas
- . Hasil ekg yaitu Sinus Rhythm, ST-Elevasi di V1 V2 V3

2. Diagnosa keperawatan
No Problem Etiology Symptom
1 Pola napas tidak Kelelahan otot-otot
- Retraksi dinding dada
efektif pernafasan - RR 26x/i
- Klien tampak sesak
- klien terpasang O2 binasal 5L
- klien mengeluh nyeri dada

- Tekanan darah 190/100 mmhg

2 Penurunan curah Iskemia ventrikuler - HR 57x/i
jantung - Nadi tidak teratur, lambat dan
kuat
- Klien tampak memegang dada
- Klien tampak sesak napas

- Klien mengeluh nyeri dada

sejak ±6 jam yang lalu
- Klien mengatakan nyeri terasa
 3 Nyeri Akut b/d Agen-agen yang seperti panas dan dihimpit
Agenciderafisik menyebabkan cidera
- Klien mengatakan nyeri pada
fisik dada kiri dan kemudian
menjalar ke tangan kiri
- Klien mengatakan nyeri tidak
berkurang dengan istirahat
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
- Klien tampak meringis dan
memegangi dadanya
- Skala nyeri 6

3. Rencana tindakan keperawatan

N Diagnosa NOC NIC
o keperawatan
1 Pola napas Management - Pantau adanya pucat atau sianosis
tidak efektif Airway - Catat kecepatan dan irama respirasi
b.d kelelahan - Atur posisi semifowler
otot-otot - Berikan terapi O2 binasal 5L
respirasi - Ajarkan teknik nafas dalam
- Pantau TTV

2 Penurunan Regulasi - Kaji dan dokumentasi tekanan darah,

curah jantung hemodinamik adanya sianosis, ststus pernafasan
b.d iskemia - Pantau waktu pengisian kapiler, suhu
ventrikuler serta ekstremitas
 - Evaluasi nyeri dada
- Pantau asupan dan haluaran
- Kaji toleransi aktivitas pasien dengan
memperhatikan awal napas pendek,
nyeri, palpitasi atau pusing
- Pantau TTV klien
- Catat adanya disritmia jantung
- Kolaborasi dalam pemberian terapi

- Kaji nyeri secara komprehensif

3 Nyeri b.d -Pain level meliputi lokasi , karakteristik, durasi,
agencidera
-Pain control frekuensi, kualitas , intensitas,
fisik
-Confort level keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya.
- Observasi isyarat ketiaknyamanan non
verbal
- Ajarkan teknik relaksasinapas dalam
- Berikan terapi O2 binasal sesuai
kebutuhan
- Posisikan pasien semifowler
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
sesuai order

4. Tindakan keperawatan yang dilakukan

N No/ Hari/tgl/ Implementasi Waktu Evaluasi Tanda
o. Dx jam /jam tangan
1 1 Senin/ - Mengobservasi 14:05 S: klien
18 mei pergerakan dinding wib mengatakan
15 dada napasnya masih
12.15 - Mengatur posisi sesak namun
wib semifowler sudah berkurang
- Memberikan terapi O:
O2 binasal 4l/i - Klien tampak
- Menghitung sesak napas
 frekuensi napas - RR 26 x/i
- Memantau - Nadi 86x/i
kecepatan dan - Retraksi
irama respirasi dinding dada (+)
A: masalah
belum teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
- Mengkaji dan
dokumentasi S: klien
2 2 tekanan darah, 14.10 mengatakan
adanya sianosis, kepala masih
Senin/ status pernafasan pusing namun
18 mei- memantau waktu sudah berkurang
2015 pengisian kapiler, dan
12.20 suhu serta dadanyamasih
ekstremitas terasa nyeri dan
- memantau asupan sesak terutama
dan haluaran dada sebelah kiri
- mengkaji toleransi O:
aktivitas pasien - Klien tampak
dengan sesak, gelisah
memperhatikan - Klien tampak
awal napas pendek, memegang dada
nyeri, palpitasi atau kiri
pusing - RR 26x/i
- memantau TTV A: masalah
klien belum teratasi
- melakukan P: intervensi
kolaborasi dalam dilanjutkan
pemberian terapi
(pemberian obat
dibawah lidah 4
 tablet dan
pemberian
cedocard 50 cc iv)

- mengkaji nyeri
secara
komprehensif
meliputi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi, S: klien
3 3 kualitas, intensitas, mengatakan
keparahan nyeri dada masih
Senin, dan faktor terasa nyeri
18 mei presipitasinya. O:
2015 - mengobservasi 14.15 - Klien tampak
isyarat wib meringis
ketiaknyamanan - Klien tampak
non verbal memegangi
- mengajarkan dadanya
teknik A: masalah
relaksasinapas belum teratasi
dalam P: intervensi
- memberikan terapi dilanjutkan
O2 binasal 4lpm
- mengatur posisi
semifowler
- mengkolaborasi
dalam pemberian
obat (obat dibawah
lidah 4 tablet dan
pemberian
cedocard 50 cc iv)
5. Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan
a) RiwayatKesehatanSekarang (RKS)
PBM IGD kirimandari RSUD LubukBasungdengankeluhannyeri yang dirasakanberat di
tengah dada, menjalarkepunggung, keringatdinginada, durasi> 20
menitdantidakhilangdenganistirahat.Pasienmengeluhkansesaknafas,
sesakbertambahsaatberaktivitas, pasientampaklemah.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Pasienpernahdirawatdengankeluhan yang sama di RSUD LubukBasung.
PasienmempunyairiwayatHipertensi.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Keluargapasienmengatakan tidakadaanggotakeluarganya yang menderitapenyakit yang
samadenganpenyakitpasiensaatini. Keluargapasienjugamengatakantidakadakeluarganya yang
menderitapenyakitHipertensi, DM, danAsma.

b. Tanda-Tanda Vital
TD : 160/ 100 mmhg
Nadi :86 x/i
Suhu : 37,1 oC
RR : 26x/i

c. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
- Inspeksi : kepala normoches, tidak ada lesi, oedema, rambut itam dan sedikit beruban,
rambut lurus dan bersih serta tidak mudah dicabut.
- Palpasi : nyeri tekan tidak ada

b) Mata
- Fungsi penglihatan :baik
- Pupil : isokor
- Konjungtiva :tidak anemis
- Sklera: tidak ikterik

c) Hidung
- Inspeksi: tidak ada tampak keluar cairan dari hidung dan penciuman baik dan tampak
terpasang O2 binasal 5L
d) Telinga
- Telinga simetris kiri dan kanan , Tidak ada keluar cairan dari telinga
e) Mulut
- Mulut dan lidah bersih, ada caries dentis , mukosa bibir tampak kering
f) Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening
g) Thorax
- Inspeksi: lesi tidak ada, perdarahan tidak ada, tampak retraksi dinding dada
- Palpasi: fremitus kiri dan kanan, nyeri tekan (+)
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: vesikuler, wheezing dan ronki tidak ada
h) Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: ictus cirdis teraba 2 jari pada RIC V L MCS
- Perkusi: batas jantung normal
- Auskultrasi: irama reguler, bising jantung (-)
i) Abdomen
- Inspeksi: lesi dan perdarahan tidak ada, perut tidak membuncit
- Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi:tympani
- Auskultasi : BU(+)
j) Ekstremitas
- Terpasang infus pada tangan kanan yaitu IVFD RL 12 jam /kolf dan cedocard 50 cc pada
Syiring Pum
- Kekuatan otot : 555 555
555 555

k) Integumen
- Inspeksi: tidak ada lesi, perdaraha dan udem
- Palpasi: akral teraba hangat, CRT <3 detik, sianosis(-), turgor kulit baik.
l) Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan diagnostik : EKG dan Rontgen
- Laboratorium
Tangal 18 mei 2015
- Hb : 16,4 g/dl
- leukosit : 10.100 /mm
- hematokrit : 47%
- Pt : 9,6 detik
- Aptt : 38,5 detik
- INR : 0,9
- Guladarah sewaktu : 112 mg/dl
- ureum darah : 25 mg/dl
- kreatinin darah :1,2 mg/dl
- natrium :136 mmol/l
- kalium : 4,6 mmol/l
- klorida serum : 103 mmol/l
- Ckmb : 31 u/i
- Hbs Ag : non reaktif

6. Diagnosa keperawatan
a. Penurunancurahjantungb.dperubahan afterload.
- NOC : keefektifanpompajantung
- NIC : Manajement Syok
- Mengauskultasibunyitambahanpadajantungparu
- Mempertahankankeseimbangancairan
- Mencatatadanyapenurunancurahjantung

7. Evaluasi Tindakan
S: - Pasienmengatakannafasnyamasihsesak
O: - RR 26 x/i
- EKG : ST Elevasi di V1, V2, V3
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkandiruangan, pasien dipindahkan ke ruangan CVCU