BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Ablasio retina (retinal detachment) adalah suatu keadaan terpisahnya sel
kerucut dan sel batang retina dari sel epitel pigmen retina. Pada keadaan ini sel
epitel pigmen masih melekat erat dengan membran Bruch. Karena antara sel
kerucut dan sel batang retina tidak terdapat suatu perlekatan struktural dengan
koroid atau epitel pigmen, maka daerah ini merupakan titik lemah yang potensial
untuk lepas secara embriologis. Lepasnya retina atau sel kerucut dan batang dari
koroid atau sel epitel pigmen retina akan mengakibatkan terjadinya gangguan
nutrisi retina dari pembuluh darah koroid yang bila berlangsung lama akan
mengakibatkan gangguan fungsi yang menetap.
Biasanya ablasioretina terjadi pada usia 40-70 tahun. Prevalensi meningkat
pada beberapa keadaan seperti Miopitinggi, Afakia/pseudofakia dan trauma.
Traumatik ablasio retina lebih sering terjadi pada orang muda dan ablasio retina
akibat miopia yang tinggi biasa terjadi pada usia 25-45 tahun.
Ablasio retina jarang terjadi pada anak-anak, tetapi kadang-kadang dapat
terjadi sebagai hasil dari retinopati akibat prematur, tumor (retinoblastoma),
trauma, atau myopia.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1. Bagaimana anatomi dari retina?
1.2.2. Apa defenisi Ablasio Retina?
1.2.3. Bagaimana klasifikasi Ablasio retina?
1.2.4. Bagaimana etiologi Ablasio Retina?
1.2.5. Bagaimana patofisiologi Ablasio Retina?
1.2.6. Bagaimana WOC Ablasio retina?
1.2.7. Apa saja Manifestasi klinis Ablasio retina?
1.2.8. Apa saja kompikasi Ablasio retina?
1.2.9. Bagaimana penatalaksanaan medis Ablasio Retina?
1.2.10. Bagaimana pengobatan Ablasio retina?

1
 1.2.11. Bagaimana pemeriksaan penunjang Ablasio Retina?
1.2.12. Bagaimana Asuhan keperawatan teoritis pada pasien dengan
Ablasio retina?

1.3 Tujuan Penulisan

Dengan adanya makalah ini diharapkan dapat:
1.3.1. Mengetahui Bagaimana anatomi dari retina
1.3.2. Mengetahui Apa defenisi Ablasio Retina
1.3.3. Mengetahui apa Klasifikasi Ablasio retina
1.3.4. Mengetahui Bagaimana etiologi Ablasio Retina
1.3.5. Mengetahui Bagaimana patofisiologi Ablasio Retina
1.3.6. Mengetahui Bagaimana WOC Ablasio retina
1.3.7. Mengetahui Apa saja Manifestasi klinis Ablasio retina
1.3.8. Mengetahui Apa saja kompikasi Ablasio retina
1.3.9. Mengetahui Bagaimana penatalaksanaan medis Ablasio Retina
1.3.10. Mengetahui Bagaimana pengobatan Ablasio retina
1.3.11. Mengetahui Bagaimana pemeriksaan penunjang Ablasio Retina
1.3.12. Mengetahui Bagaimana Asuhan keperawatan teoritis pada pasien
dengan Ablasio retina

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 ANATOMI RETINA

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan, yang
melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata Retina
membentang hampir sama jauhnya dengan badan silia dan berakhir pada tepi ora
serrata.
Permukaan luar retina sensorik adalah bertumpuk dengan epitel pigmen
retina dan dengan demikian berhubungan dengan membranBruch's, choroid, dan
sclera. Di sebagian besar tempat, retina dan epitel pigmen retina dapatdengan
mudah terpisah untuk membentuk ruang subretinal, seperti terjadi di ablasi retina.
Tetapi pada diskus optikus, ora serrata, retina dan epitel pigmen retina yang tegas
terikat bersama-sama,sehingga membatasi penyebaran cairan subretinal di ablasi
retina.
Lapisan retina, mulai dari aspek dalamnya, adalah sebagai berikut:
1. lapisan membran limitan interna
2. lapisan serat saraf, yang berisi akson sel ganglion melewati ke saraf optik
3. lapisan sel ganglion
4. lapisan plexiform dalam, yang berisi sambungan dari sel-sel ganglion
dengan sel amakrindan bipolar
5. lapisan nukleus dalam badan bipolar, amacrine, dan sel horizontal
6. lapisan plexiform luar, yang berisi koneksi dari bipolar dan horizontal sel
denganfotoreseptor
7. lapisan nukleus dalam sel fotoreseptor
8. lapisan membran limitan eksterna
9. lapisan fotoreseptor batang dan segmen dalam dan luar kerucut
10. Epitel pigmen retina. Lapisan dalam dari membran Bruch yang sebenarnya
adalah membran basal epitel pigmen retina.

3
 Retina menerima suplai darah dari dua sumber: koriokapillaris
yang berada di luar membran Bruch, yang memasok sepertiga luar retina,
termasuk plexiform luar, lapisan inti luar,fotoreseptor, dan epitel pigmen
retina, dan arteri sentralis retina, yang memasok dua pertiga bagian
retina. fovea seluruhnya diperdarahi oleh koriokapillaris dan rentan terhadap
kerusakanretina dapat diperbaiki ketika dilepas.

2.2 DEFINISI
Ablasio retina adalah suatu keadaan terlepasnya sehingga terjadi
penggumpalan cairan retina antara lapisan basilus (sebatang) dan konus (sel
kerucut) dengan sel epitelium pigmen retina (Vera H. Darling Magaret R. 1996 :
73).
Ablasio retina/ retina detachment adalah lepasnya bagian lapisan sensori
retina dari lapisan epitel pigmen, koroid (deWit, 1998).

2.3. KLASIFIKASI ABLASIO RETINA

Pada Ablasio Retina cairan dari vitreus bisa masuk ke ruang sub retina dan
bercampur dengan cairan sub retina. Ablasio Retina dapat diklasifikasikan secara
alamiah menurut cara terbentuknya:
1. Ablasio Rhegmatogen terjadi setelah terbentuknya tulang atau robekan
dalam retina yang menembus sampai badan mata masuk ke ruang sub
retina, apabila cairan terkumpul sudah cukup banyak dapat menyebabkan
retina terlepas.
2. Ablasio oleh karena tarikan, terjadi saat retina mendorong ke luar dari
lapisan epitel oleh ikatan atau sambungan jaringan fibrosa dalam badan
kaca.

4
 3. Ablasio eksudatif, terjadi karena penumpukan cairan dalam ruang retina
akibat proses peradangan, gabungan dari penyakit sistemik atau oleh
tumor intraocular, jika cairan tetap berkumpul, lapisan sensoris akan
terlepas dari lapisan epitel pigmen.

bardasarkan asal perkembangannya

a. Ablasio regmatogenus, terjadi akibat robekan retina karena kekuatan

mekanis, yang menyebabkan masuknya vitreus ke ruang sub retina
b. Ablasio traksi(traction detachment), mengikuti kontraksi jaringan fibrous
pada viterus yang mendorong sensori retina keluar dari koroid
c. Ablasio eksudatif(axudative detachment), lepasnya retina disebebkan oleh
akumulasi cairan ruang subretina akibat proses peradangan( seperti
uveitis), penyakit sistemik(seperti toksemia) atau tumor okuler. Ablasio
eksudatif ditandai dengan putusnya retina.

2.4. ETIOLOGI
Beberapa penyebab terjadinya ablasio retina adalah

a. Miopia, pada miopia berat, ukuran anteroposterior mata membesar dan

mengakibatkan desakan pada retina. Miopia muncul pada dua per iga klien
ablasio retina
b. Trauma atau penggunaan fisik yang kuat dan mendadak akan
menyebabkan robekan pada retina.
c. Afakia, afaksia menyebabkan pergerakan vitreus kedepan
d. Degenerasi retina/vitreus

2.5. PATOFISIOLOGI
Retina terdiri dari dua lapisan. Robekan atau pelepasan retina terjadi
jika kedua lapisan tersebut terpisah karena akumulasi cairan atau tarikan
kontraksi badan vitreus. Tarikan viterus pada retina menyebabkan klien
melihat sinar kilat. Klien juga mengeluhkan melihat titik-titik hitam di
depan mata, yang terjadi karena lepasnya sel-sel retina dan putusnya kapiler
yang mengalirkan sel darah merah ke dalam vitreus. Sel darah merah ini

5
 menghasilkan bayangan pada retina yang diterima sebagai titik-titik hitam
tersebut. Lepasnya retina juga menyebabkan gangguan penerimaan
rangsangan visual yang mengakibatkan konversi rangsangan ke bentuk yang
tidak dapat diinterpretasikan otak dan menyebabkan klien mengalami
penurunan atau hilangnya pandangan. Hilangnya lapang pandang
bergantung pada area lepasnya retina. Jika yang lepas bagian superior maka
pengelihatan yang hilang bagian inferior. Retina temporal lebih sering
terkena sehingga klien mengeluh gangguan pada area nasal dari pada
pandangan . gangguan pengelihatan sentral terjadi jika makula lutea terkena.

2.6. WOC

(terlampir)

2.7. MANIFESTASI KLINIS

Ablasio retina akan memberikan gejala terdapatnya:

a. Riwayat melihat benda mengapung atau pendaran cahaya atau keduanya
b. Floater dipersepsikan sebagai titik-titik hitam kecil/rumah laba-laba
c. Pasien akan melihat bayangan berkembang atau tirai bergerak dilapang
pandang ketika retina benar-benar terlepas dari epitel berpigmen
d. Penurunan tajam pandangan sentral aau hilangnya pandangan sentral
menunjukkan bahwa adanya keterlibatan macula.
e. penglihatan menjadi kabur

2.8. KOMPLIKASI
1. Komplikasi awal setelah pembedahan
a) Glaukoma
b) Infeksi
c) Ablasio koroid
d) Kegagalan pelekatan retina
e) Ablasio retina berulang
2. Komplikasi lanjut
a) Infeksi

6
 b) Lepasnya bahan buckling melalui konjungtiva atau erosi melalui bola
mata
c) Vitreo retinpati proliveratif (jaringan parut yang mengenai retina)
d) Diplopia
e) Kesalahan refraksi
f) Astigmatisme

2.9. PENATALAKSANAAN MEDIS

a). Persiapan Pre-operasi

Sedikitnya 5 – 7 hari sebelum operasi, penderita sudah harus masuk rumah
sakit, harus tirah baring sempurna (Bedrest total). Kepala dan mata tidak boleh
digerakan, mata harus di tutup segera, segala keperluan pen-derita dibantu.
Kedua mata ditetesi midriatik sikloplegik seperti: Atropin tetes 1 % jangan
menggunakan obat- Obat mata dalam bentuk salep mata karena akan
menghalangi Jalannya operasi (kornea akan keruh akibat salep). Persiapan
lainnya sama dengan persiapan operasi katarak, operasi ablasio retina
menggunakan anestesi umum tetapi bila menggunakan anestesi lokal maka 1
jam sebelum operasi diberikan luminal (100 mg) atau largactil (100 mg) IM,
kemudian ½ jam sesudahnya diberi pethidine (50 mg) dan phenergan (25 mg)
IM.
b). Operasi
 Elektrodiatermi
Dengan menggunakan jarum elektroda, melalui sclera untuk memasukkan
cairan subretina dan mengeluarkan suatu bentuk eksudat dari pigmen
epithelium yang menempel pada retina.
 Sclera Buckling
Suatu bentuk tehnik dengan jalan sclera dipendekkan, lengkungan terjadi
dimana kekuatan pigmen epithelium lebih menutup retina, mengatasi pelepasan
retina dan menempatkan posisi semula, maka sebuah silikon kecil diletakkan
pada sclera dan diperkuat dengan membalut melingkar.
 Photocoagulasi

7
 Suatu sorotan cahaya dengan laser menyebabkan dilatasi pupil. Dilakukan
dengan mengarahkan sinar laser pada epithelium yang mengalami pigmentasi.
 Cyro Surgery
Suatu pemeriksaan super cooled yang dilakukan pada sclera,
menyebabkan kerusakan minimal seperti suatu jaringan parut, pigmen
epithelium melekat pada retina.
 Cerclage
Operasi yang dikerjakan untuk mengurangi tarikan badan kaca. Pada
keadaan cairan retina yang cukup banyak dapat dilaksanakan phungsi lewat
sklera.
c). Penatalaksanaan Paska Operasi

Pada paska operasi aktifitas pasien harus dibatasi hanya tirah baring dank
ke kamar mandi saja. Bila kedua mata pasien dibalut, atau penglihatan mata yang
tidak dioperasi sangat renadah, pasien perlu mendapat bantuan ketika turun dari
tempat tidur untuk mencegah jatuh atau terpeleset. Bila terdapat gelembung udara
dalam mata, posisi yang dianjurkan harus dipertahankan sehingga gas mampu
memberikan tamponade yang efektif pada robekan retina. Pasien tidak boleh
berbaring terlentang dalam waktu lama karena gelembung udara akan menuju ke
atas dan mendorong iris ke depan, menyebabkan glaucoma akut pada pasien
apakia (yang lensa kristalinanya telah diangkat). Pada pasien nonapakia,
gelembung udara akan menetap pada lensa kristalina menyebabkan terbentuknya
katarak. Dilatasi pupil harus dipertahankan untuk mempermudah pemeriksaan
paska operasi.

2.10. PENGOBATAN

 Prosedur laser
Untuk menangani ablasio retina eksudatif/serosa sehubungan dengan
proses yang berhubungan dengan tumor atau inflamasi yang menimbulkan
cairansubretina yang tanpa robekan retina.

Tujuannya untuk membentuk jaringan parut pada retina sehingga

melekatkannya ke epitel berpigmen.

8
  Pembedahan
Retinopati diabetika /trauma dengan perdarahan vitreus memerlukan
pembedahan vitreus untuk mengurangi gaya tarik pada retina yang
ditimbulkan.

Pelipatan (buckling) sklera merupakan prosedur bedah primer untuk

melekatkan kembali retina.

 Krioterapi transkleral
Dilakukan pada sekitar tiap robekan retina menghasilkan adhesi
korioretina yang melipat robekan sehingga cairan vitreus tak mampu lagi
memasuki rongga subretina. Sebuah/ beberapa silikon (pengunci)
dijahitkan dan dilipatkan ke dalam skler, secara fisik akan
mengindensi/melipat sklera, koroid, danlapisan fotosensitif ke epitel
berpigmen, menahan robekan ketika retina dapat melekat kembali ke
jaringan pendukung dibawahnya, maka fungsi fisiologisnya ormalnya
dapat dikembalikan.

(C. Smelzer, Suzanne, 2002).

2.11. PEMERIKSAAN PENUNJANG & DIAGNOSTIK

1. Anamnesis
Gejala yang sering dikeluhkan pasien, adalah:
a) Floaters (terlihat benda melayang-layang), yang terjadi karena adanya
kekeruhan di vitreus oleh adanya darah, pigmen retina yang lepas atau
degenerasi vitreus itu sendiri.
b) Fotopsia/ light flashes (kilatan cahaya) tanpa adanya cahaya di sekitarnya,
yang umumnya terjadi sewaktu mata digerakkan dalam keremangan cahaya
atau dalam keadaan gelap.
c) Penurunan tajam penglihatan. Pasien mengeluh penglihatannya sebagian
seperti tertutup tirai yang semakin lama semakin luas. Pada keadaan yang
telah lanjut dapat terjadi penurunan tajam penglihatan yang lebih berat.

9
2. Pemeriksaan Oftalmologi
a. Pemeriksaan visus, dapat terjadi penurunan tajam penglihatan akibat
terlibatnya makula lutea ataupun terjadi kekeruhan media penglihatan atau
badan kaca yang menghambat sinar masuk. Tajam penglihatan akan sangat
menurun bila macula lutea ikut terangkat.
b. Pemeriksaan lapangan pandang, akan terjadi lapangan pandang seperti
tertutup tabir dan dapat terlihat skotoma relatif sesuai dengan kedudukan
ablasio retina, pada lapangan pandang akan terlihat pijaran api seperti
halilintar kecil dan fotopsia.
c. Pemeriksaan funduskopi, yaitu salah satu cara terbaik untuk mendiagnosis
ablasio retina dengan menggunakan binokuler indirek oftalmoskopi. Pada
pemeriksaan ini ablasio retina dikenali dengan hilangnya refleks fundus dan
pengangkatan retina. Retina tampak keabu-abuan yang menutupi gambaran
vaskuler koroid. Jika terdapat akumulasi cairan bermakna pada ruang
subretina, didapatkan pergerakkan undulasi retina ketika mata bergerak.
Suatu robekan pada retina terlihat agak merah muda karena terdapat
pembuluh koroid dibawahnya. Mungkin didapatkan debris terkait pada
vitreus yang terdiri dari darah dan pigmen atau ruang retina dapat ditemukan
mengambang bebas.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui adanya penyakit

penyerta antara lain glaukoma, diabetes mellitus, maupun kelainan darah.
b. Pemeriksaan ultrasonografi, yaitu ocular B-Scan ultrasonografi juga
digunakan untuk mendiagnosis ablasio retina dan keadaan patologis lain yang
menyertainya seperti proliverative vitreoretinopati, benda asing intraokuler.
Selain itu ultrasonografi juga digunakan untuk mengetahui kelainan yang
menyebabkan ablasio retina eksudatif misalnya tumor dan posterior skleritis.
c. Pemeriksaan angiografi fluoresin akan terlihat:

10
 Kebocoran didaerah parapapilar dan daerah yang berdekatan dengan
tempatnya ruptur,
juga dapat terlihat
 Gangguan permeabiltas koriokapiler akibat rangsangan langsung badan
kaca pada koroid.
 Dapat dibedakan antara ablasi primer dan sekunder
 Adanya tumor atau peradangan yang menyebabkan ablasi

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABLASIO RETINA

11
A. Data Klinis
 Data Biografi
Berupa nama pasien, usia, TB, BB, Tanggal masuk, TD, RR, Nadi dan Suhu
.
 Keluhan Utama
Pasien biasanya melaporkan:
1. Riwayat melihat benda mengapung atau pendaran cahaya atau keduanya.
2. Pasien akan melihat bayangan berkembang atau tirai bergerak dilapang
pandang, mengakibatkan pandangan kabur dan kehilangan lapang
pandang.
3. Penurunan tajam pandangan sentral atau hilangnya pandangan sentral
menunjukkan bahwa adanya keterlibatan macula.
 Riwayat perjalanan penyakit
1. Tanyakan sejak kapan pasien merasa melihat benda mengapung atau
pendaran cahaya atau keduanya.
2. Tanyakan sejak kapan pasien melihat bayangan berkembang atau tirai
bergerak dilapang pandang, yang mengakibatkan pandangan kabur.
3. Tanyakan sejak kapan pasien mengalami penurunan tajam pandangan
sentral atau hilangnya pandangan sentral.

 Riwayat kesehatan masa lalu

1. Apakah klien ada riwayat penyakit diabetes mellitus.
2. Apakah pernah mengalami trauma pada mata.

 Riwayat kesehatan keluarga

1. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit ini sebelumnya.

B. 11 Fungsional Gordon

1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan

 Tanyakan kepada klien tentang gambaran kesehatannya secara umum saat
ini.
 Tanyakan alasan kunjungan klien dan harapan klien terhadap penyakitnya.

12
  Tanyakan gambaran terhadap sakit yang dirasakan klien, penyebabnya, dan
penanganan yang dilakukan.
 Tanyakan apa dan bagaimana tindakan yang dilakukan klien dalam menjaga
kesehatannya.
 Tanyakan kepada klien apakah klien pernah menggunakan obat resep dokter
dan warung.
 Tanyakan kepada klien apakah klien seorang perokok, alkoholik, atau
mengonsumsi tembakau.
 Tanyakan kepada klien tentang riwayat kesehatan keluarganya. Apakah ada
anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama.
2. Nutrisi-Metabolik
 Tanyakan pada klien tentang gambaran yang biasa dimakan dan frekuensi
makannya.
 Tanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi.
 Tanyakan bagaiamana proses penyembuhan luka pada klien (cepat-lambat).
3. Eliminasi
 Tanyakan kepada klien bagaimana kebiasaan defekasi dan eliminasinya.
4. Aktivitas-Latihan
 Tanyakan bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari, seperti:
mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, merapikan rumah,
ambulasi, dan makan, apakah mandiri atau dibantu orang lain.
5. Tidur-Istirahat
 Tanyakan waktu, frekuensi dan kualitas tidur klien.
6. Kognitif-Persepsi
 Kaji status mental dan bicara klien.
 Tanyakan apakah ada kesulitan dalam mendengar dan melihat.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
 Bagaimanakah klien memandang dirinya terhadap penyakit yang
dialaminya?,
 Apakah klien mengalami perubahan citra pada diri klien?,
 Apakah klien merasa rendah diri?
 Biasanya klien merasa resah dan cemas akan terjadi kebutaan.

13
8. Peran-Hubungan
 Tanyakan bagaimana status pekerjaan klien.
 Tanyakan bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan orang
disekitarnya.
 Tanyakan bagaimana status pernikahan klien.
9. Seksualitas-Reproduksi
 Tanyakan bagaimana hubungan seksualitas klien.
 Kaji apakah klien telah menopause.
10. Koping-Toleransi Stress
 Tanyakan apakah klien pernah mengalami perubahan besar dimasa lalunya
dan bagaimana cara klien menghadapinya.
11. Nilai-Kepercayaan
 Tanyakan agama klien dan bagaimana pengaruh agama pada kehidupan
klien sehari-hari.

14
2.11 DIAGNOSA KEPERAWATAN ( NANDA, NOC, NIC )
Pre-operasi
No Diagnosa NOC
1. Gangguan persepsi Kompensasi Tingkah laku Penglihatan
sensori (visual)
Indikator :
1 Pantau gejala dari semakin buruknya
penglihatan
2 Posisikan diri untuk menguntungkan
penglihatan
3 Ingatkan yang lain untuk menggunakan
teknik yang menguntungkan
penglihatan
4 Gunakan pencahayaan yang cukup
untuk aktivitas yang sedang dilakukan
5 Memakai kacamata dengan benar
6 Memakai kontak lens dengan benar
7 Merawat kacamata dengan benar
15
NIC
Peningkatan Komunikasi : Defisit
Melihat
Aktivitas :
1 Kenali diri sendiri ketika memasuki ruang pasien
2 Catat reaksi pasien terhadap rusaknya
penglihatan (misal, depresi, menarik diri, dan
menolak kenyataan
3 Menerima reaksi pasien terhadap rusaknya
penglihatan
4 Bantu pasien dalam menetapkan tujuan yang
baru untuk belajar bagaimana “melihat” dengan
indera yang lain
5 Andalkan penglihatan pasien yang tersisa
sebagaimana mestinya
 8 Menggunakan alat bantu penglihatan 6 Berjalan satu dua langkah di depan pasien,
yang lemah dengan siku pasien berada di sikumu
9 Menggunakan layanan pendukung 7 Jangan memindahkan benda-benda di kamar
untuk penglihatan yang lemah pasien tanpa memberitahu pasien
10 Menggunakan alat bantu computer 8 Bacakan surat, koran, dan informasi lainnya
Kontrol Kecemasan pada pasien
Indikator : 9 Identifikasi makanan yang ada dalam baki dalam
1 Memantau intensitas kecemasan kaitannya dengan angka-angka pada jam
2 Menghilangkan pencetus kecemasan 10 Gambarkan lingkungan kepada pasien
3 Menurunkan rangsang lingkungan ketika Manajemen Lingkungan
cemas Aktivitas :
4 Mencari informasi untuk mengurangi  Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien
kecemasan koping terhadap situasi yang  Identifikasi kebutuhan rasa aman pasien, berdasarkan
menekan tingkatan fungsi fisik dan kognisi dan sejarah perilaku
5 Menggunakan strategi koping yang efektif di masa lalu
6 Menggunakan teknik relaksasi untuk  Hilangkan objek-objek yang membahayakan dari
mengurangi rasa cemas lingkungan
7 Melaporkan jangka waktu penurunan  Sediakan kasur yang bersih lagi nyaman
setiap episode

16
  Beri keluarga/orang penting lainnya informasi tentang
Kontrol Risiko menciptakan lingkungan rumah yang aman bagi
Indikator : pasien
1 Pantau gejala kemunduran penglihatan Manajemen Keamanan
2 Pantau lingkungan yg membahayakan Aktifitas :
mata 1 Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien
3 Hindari bahaya utk mata 2 Identifikasi kebutuhan keamanan klien
4 Gunakan penerangan yg cukup selama 3 Pindahkan benda-benda berbahaya dari sekitar
beraktivitas klien
5 Istirahat dari kegiatan yg menegangkan 4 Pindahkan benda-benda berisiko dari lingkungan
mata klien
6 Pantau gejala penyakit mata 5 Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
7 Gunakan resep obat mata dg benar 6 Posisikan tempat tidur agar mudah terjangkau
8 Gunakan alat pelindung mata 7 Kurangi stimulus lingkungan
9 Dapatkan pemeriksaan mata Pencegahan jatuh
Aktifitas :
1 Identifikasi deficit fisik yang berpotensi untuk
jatuh
2 Identifikasi karakteristik lingkungan yang

17
 meningkatkan potensi jatuh ( seperti lantai yang
licin)
3 Berikan peralatan yang menunjang untuk
mengokohkan jalan
4 Ajarkan klien bagaimana berpindah untuk
meminimalisir trauma
5 Hindari barang-barang berserakan di lantai
6 Ajarkan keluarga tentang faktor resiko yang
berkontribusi pada jatuh dan bagaimana
mengurangi resiko jatuh
7 Kaji keluarga dalam mengidentifikasi bahaya di
rumah dan bagaimana memodifikasikannya
2 Kecemasan 1. Kontrol kecemasan Pengurangan Kecemasan
Indikator : Aktivitas :
1 Klien mampu mengidentifikasi dan 1 Gunakan pendekatan yang menenangkan
mengungkapkan gejala cemas 2 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
2 Klien mampu mengidentifikasi, pasien
mengungkapkan teknik untuk 3 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
mengontrol cemas selama prosedur

18
 3 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnnya kecemasan
Pengetahuan : Proses Penyakit
Indicator :
1 Familiarnya tentang nama penyakit
2 Deskripsi proses penyakit
3 Deskripsi factor yang berhubungan
dengan penyakit
4 Deskripsi factor resiko
5 Deskripsi effek dari penyakit
6 Deskripsi tanda dan gejala
7 Deskripsi komplikasi
8 Deskripsi kewaspadaan untuk mencegah
komplikasi
Pengetahuan: Perawatan Penyakit
19
4 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6 Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7 Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
8 Dengarkan dengan penuh perhatian
9 Identifikasi tingkat kecemasan
10 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
11 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12 Berikan obat untuk mengurangi cemas
Pendidikan : Proses Penyakit
Aktivitas :
1 Menghargai tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit
Indikator:
1 Diet
2 Proses penyakit
3 Mengontrol infeksi
4 Prosedur pengobatan
5 Cara pengobatan
2 Menjelaskan patofisiologi penyakit dan bagaiman
hubungan denagn anatomy dan fisiologi
3 Medeskripsikan tanda dan gejala penyakit
4 Mendeskripsikan proses penyakit
5 Identifikasi factor penyebab
6 Menyediakan informasi sesuai dengan kondisi
pasien
7 Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang
dibutuhkan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut
dan atau konyrol dari proses penyakit
8 Mendiskusikan pilihan terapi/pengobatan
9 Mendeskripsikan komplikasi kronik yang mungkin
terjadi

Pendidikan: Prosedur/Pengobatan
Aktifitas:
1 Menentukan harapan-harapan pasien dari
pembedahan

20
 2 Memperbaiki harapan yang tidak terwujudkan dari
pembedahan, dengan tepat
3 Menyediakan waktu kepada pasien untuk bertanya
dan mendiskusikan masalah
4 Mengikutsertakan keluarga/orang penting lainnya,
dengan tepatInformasikan pada pasien bagaimana
mereka dapat membantu pada proses penyembuhan
5 Menguatkan informasi yang diberikan anggota tim
pelayanan kesehatan yang lain, dengan tepat
6 Menyediakan waktu kepada pasien untuk melatih
lagi peristiwa yang akan terjadi, dengan tepat

3 Kurangnya Pengetahuan : proses penyakit Pengetahuan : proses penyakit

pengetahuan tentang Indikator :
Aktivitas :
proses penyakit 1 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, 1 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
prognosis dan program pengobatan
2 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
2 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
prosedur yang dijelaskan secara benar

21
3 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan dengan cara yang tepat.
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
3 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
kesehatan lainnya
pada penyakit, dengan cara yang tepat

4 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang

tepat

5 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara

yang tepat

6 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

7 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan

pasien dengan cara yang tepat

8 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

9 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

22
 10 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

Intra operasi
no NANDA NOC NIC
1. Gangguan mobilitas Tingkat mobilitas Posisi
fisik Indikator: Aktifitas :

1. Keseimbangan penampilan 1. Menyediakan tempat tidur yang terapeutik

2. Posisi tubuh 2. Memelihara kenyamanan tempat tidur

3. Perpindahan otot 3. Menempatkan dalam posisi yang terapeutik

4. Perpindahan sendi 4. Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran tubuh

5. Perpindahan penampilan 5. Kelumpuhan/menyokong bagian tubuh

6. Memperbaiki bagian tubuh

7. Menghindari terjadinya amputasi dalam posisi fleksi

8. Memposisikan untuk mengurangi dyspnea (mis. posisi semi

23
 melayang), jika diperlukan

9. Memfasilitasi pertukaran udara yang bagus untuk bernafas

10. Menyarankan untuk peningkatan rentang latihan

11. Menyediakan pelayanan penyokong untuk leher.

2. Risiko cidera Kriteria Hasil : ENVIRONMENTAL MANAGEMENT ( Manajemen

 Klien terbebas dari cedera lingkungan).
 Klien mampu menjelaskan
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien.
cara/metode untuk mencegah
2. Berikan Obat Antikonvulsan Contoh : Penithoin 3 x 100
injury/cedera
mg, Neurotam 2 x 3 gr.
 Klien mampu menjelaskan
3. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dg
factor risiko dari
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
lingkungan/perilaku personal
penyakit terdahulu pasien.
 Mampu memodifikasi gaya
4. Hindarkan lingkungan yg berbahaya ( Misalnya
hidup untuk mencegah injury
memindahkan perabotan )
 Menggunakan fasilitas
5. Sediakan tempat tidur yg nyaman dan bersih.
kesehatan yang ada
6. Membatasi pengunjung.
 Mampu mengenali perubahan
7. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien,

24
 status kesehatan mengontrol lingkungan dari kebisingan.
8. Memindahkan barang-barang yg dapat membahayakan.

Post-operasi
N
NANDA NOC NIC
O
1 Nyeri akut Tingkatan Nyeri Manajemen nyeri
Aktivitas :
1 Melaporkan Nyeri
1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2 Persen respon tubuh
termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,
3 Frekuensi nyeri
kualitas, dan factor presipitasi
4 Lamanya nyeri
2 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
5 Ekspresi nyeri lisan
3 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
6 Ekspresi wajah saat nyeri
mengetahui pengalaman nyeri pasien
7 Melindungi bagian tubuh yang nyeri
4 Kaji budaya yang mempengaruhi respion nyeri
8 Kegelisahan
5 Determinasi akibat nyeri terhadap kualitas hidup

25
9 Ketegangan Otot
10 Perubahan frekuensi pernapasan
11 Perubahan frekuensi nadi
12 Perubahan Tekanan darah
13 Perubahan ukuran pupil
14 Berkeringat
15 Hilangnya Nafsu makan
Tingkat Kenyamanan
Indikator :
1 Nyeri berkurang
2 Kecemasan berkurang
3 Stres berkurang
4 Ketakutan berkurang
Kontrol Nyeri
Kriteria hasil :
1 Memantau gejala nyeri dari waktu ke
6 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
7 Kontrol ruangan yang dapat mempengaruhi nyeri
8 Kurangi faktor presipitasi nyeri
9 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
10 Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri
Pemberian Analgesic
Aktifitas:
1 Menentukan lokasi, karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum mengobati pasien
2 Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan analgesic
3 Cek riwayat alergi obat
4 Tentukan analgesic yang cocok, rute pemberian dan
dosis optimal.
5 Utamakan pemberian secara IV dibanding IM
sebagai lokasi penyuntikan, jika mungkin

26
 waktu 6 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat
2 Menjelaskan faktor – faktor penyebab narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan
nyeri luar biasa.
3 Mengunakan langkah-langkah Manajemen lingkungan : Kenyamanan
pencegahan 1 Defenisi : memanipulasi lingkungan untuk
4 Menggunakan bantuan non analgesik peningkatan kenyamanan yang optimal
seperti yang di rekomendasikan
2 Aktivitas :
5 Melaporkan perubahan dalam perubahan
gejala nyeri 3 Menentukan tujuan pasien dan keluarga untuk
memanjemen lingkungan dan kenyamanan yang
optimum
4 Memudahkan pasien dan keluarga untuk
beradaptasi dengan lingkungan yang baru
5 Menyediakan ruangan tersendiri jika pasien dan
keluarga pasien menginginkan ketenangan dan
istirahat
6 Menciptakan ketenangan dan lingkungan yang
mendukung
7 Menghindari kulit atau membran mukosa dari

27
 bahan-bahan / faktor yang mengakibatkan iritasi
(seperti : drainase luka)
8 Memberikan pendidikan yang relevan dan berguna
untuk memanajemen rasa sakit dan cedera kepada
pasien dan keluarga, jika disesuaikan.

Bantuan Perawatan diri

aktivitas :
1 Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan kegiatan perawatan diri
2 Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan
kegiatan diri CRE
3 Monitor pasien, kemampuan AOS untuk perawatan
diri independen
4 Monitor pasien, AOS perlu untuk perangkat adaptif
untuk kebersihan pribadi, berpakaian, dandan,
toilet, dan makan.
5 Menyediakan lingkungan terapeutik dengan
memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi,

28
 dan personal
6 Menyediakan artikel desiredpersonal
7 Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya
dapat mengasumsikan perawatan diri

2 Resiko Infeksi Pengetahuan : Kontrol infeksi 1. Pengontrolan infeksi

Aktivitas :
Indikator:
1 Ciptakan lingkungan ( alat-alat, berbeden dan
1 Mendeskripsikan tanda-tanda dan gejala
lainnya) yang nyaman dan bersih terutama setelah
2 Mendeskripsikan tampilan prosedur-
digunakan oleh pasien
prosedur
2 Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap
3 Mendeskripsikan pengontrolan prosedur-
akan melakukan tindakan keperawatan ke pasien
prosedur
3 Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai
4 Mendeskripsikan aktivitas-aktivitas
dengan kondisi pasien
meningkatkan daya tahan terhadap
4 Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi pasien
infeksi
5 Instruksikan kepada pengunjung untuk selalu
5 Mendeskripsikan cara pengobatan untuk
mencuci tanagn sebelum dan sesudah memasuki
diagnosa
ruangan pasien
6 Mendeskripsikan tingkat keberhasilan

29
 diagnose infeksi 6 Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci
tangan
2. Kontrol resiko 7 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan kepada pasien
Indikator:
8 Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu
1 Mengetahui resiko ketentuan kewaspadaan universal
2 Memperhatikan factor resiko lingkungan 9 Gunakan baju yang bersih atau gown ketika
3 Perhatikan factor resiko perilaku individu menangani pasien infeksi
4 Kembangkan strategi pengawasan factor 10 Gunakan sarung tangan yan g steril, jika
resiko yang efektif memungkinkan
5 Tentukan strategi kontrol resiko yang 11 Jaga dan lindungai area atau ruangan yang
dibutuhkan diindikasikan dan digunakan untuk tindakan
6 Menjalankan strategi invasive, operasi dan gawat darurat
7 Mengikuti strategi yang dipilih
8 Mengubah gaya hidup untuk mengurangi Proteksi infeksi
resiko Aktivitas :

1 Monitor tanda-tanda dan gejala sistemik dan local

dari infeksi.

30
 2 Monitor daerah yang mudah terinfeksi.
3 Batasi pengunjung.
4 Pertahankan teknik asepsis untuk pasien yang
berisiko.
5 Inspeksi kulit dan membran mukosa yang
memerah, panas, atau kering.
6 Inspeksi kondisi dari luka operasi
7 Anjurkan istirahat.
8 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan.
9 Beri agen imun.
10 Instruksi pasien untuk mendapatkan antibiotik
sesuai resep.
11 Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
dari infeksi dan kapan mereka dapat melaporkan
untuk mendapatkan perawatan kesehatan.
12 Ajari pasien dan anggota keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
13 Berikan ruangan privasi jika dibutuhkan.
14 Laporkan kemungkinan adanya infeksi dalam

31
 upaya pengendalian infeksi.
15 Laporka kebiasaan positif dalam mengendalikan
infeksi.

Managemen Nutrisi
Aktivitas :

1 Menanyakan apakah pasien memiliki alergi makanan

2 Memastikan pasien, AOS makanan preferensi
3 Mendorong asupan kalori yang sesuai untuk tipe
tubuh dan gaya hidup
4 Mendorong peningkatan asupan zat besi dari
makanan, yang sesuai
5 Berikan cahaya, makanan bubur, dan hambar, yang
sesuai
6 Pastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi
kandungan serat untuk mencegah konstipasi
7 Menyediakan pilihan makanan
8 Sesuaikan pasien diet, AOS gaya hidup, yang sesuai

32
 9 Memantau mencatat asupan untuk konten gizi dan
kalori
Perawatan daerah insisi
Aktivitas :
1 Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, dan bau
2 Ukur dasar luka, yang sesuai
3 Tempatkan daerah yang terkena dampak dalam bak
pusaran air, yang sesuai
4 Memberikan perawatan sayatan situs sesuai
kebutuhan
5 Administer perawatan kulit maag, sesuai kebutuhan
6 Oleskan salep yang sesuai untuk kulit / lesi, yang
sesuai
7 Terapkan dressing, sesuai untuk jenis luka
8 Memperkuat saus, sesuai kebutuhan
9 Mempertahankan teknik rias steril ketika
melakukan perawatan luka, yang sesuai


33
3 Defisit Perawatan Diri Modifikasi Perilaku
Aktivitas :
1 Menentukan motivasi pasien untuk berubah.
2 Membantu pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
dan kelebihannya.
3 Memperkenalkan pasien ke orang (kelompok) yang
telah berhasil mengatasi masalah dengan
pengalaman yang sama
4 Memberikan umpan balik
5 Mengidentifikasi masalah pasien dalam prilaku
6 Mengidentifikasi perubahan sikap ( target prilaku)
7 Membantu pasien untuk mengidentifikasi kesuksesan
yang diperoleh sekecil apapun
8 Mengevaluasi perubahan dalam perilaku dengan
membandingkan kejadian awal dengan kejadian
pasca intervensi.

Bantuan Perawatan diri

aktivitas :

34
 1 Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan kegiatan perawatan diri
2 Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan
kegiatan diri CRE
3 Monitor pasien, kemampuan AOS untuk perawatan
diri independen
4 Monitor pasien, AOS perlu untuk perangkat adaptif
untuk kebersihan pribadi, berpakaian, dandan,
toilet, dan makan.
5 Menyediakan lingkungan terapeutik dengan
memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi,
dan personal
6 Menyediakan artikel desiredpersonal
7 Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya
dapat mengasumsikan perawatan diri
8 Membantu pasien dalam menerima kebutuhan
ketergantungan
9 Gunakan pengulangan yang konsisten dari rutinitas
kesehatan sebagai cara menetapkan mereka

35
36