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Nº 1, Março de 2017

Guia Prático de Atualização


Departamento Científico de Gastroenterologia

Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento

Departamento Científico de Gastroenterologia


Presidente: Mauro Batista de Morais
Secretário: Aristides Schier da Cruz
Conselho Científico: Ana Daniela Izoton de Sadovsky, Kátia Galeão Brandt, Matias Epifânio,
Mauro Sérgio Toporovski, Sílvio da Rocha Carvalho, Rosane Costa Gomes.
Colaboradora: Luciana Rodrigues Silva

De acordo com a Organização Mundial da década atual. Parcela considerável desta redu-
Saúde (OMS), nas últimas duas décadas, ocorreu ção foi decorrente da diminuição do número de
globalmente expressiva redução na mortalidade óbitos por diarreia e desidratação. Para exem-
por diarreias infecciosas em crianças com ida- plificar, em 1980, a diarreia ocupava o segun-
de inferior a cinco anos1,2. Para exemplificar, em do lugar como causa de mortalidade infantil e
1982 ocorreram 5 milhões de mortes por doença representava 24,3% dos óbitos, enquanto, em
diarreica, em 1991 foram 3,5 milhões, em 2001 2005, passou para a quarta posição e foi respon-
morreram 2,5 milhões e, finalmente, em 2011 sável por 4,1% dos óbitos4. Considera-se que
ocorreram 1,5 milhões de mortes no ano3. Deve este grande avanço na saúde pública brasilei-
ser destacado, no entanto, que algumas doenças ra foi decorrente das melhorias das condições
que poderiam ser prevenidas continuam sendo gerais de vida da população e da disseminação
responsáveis por mortes de lactentes e pré-esco- entre profissionais da área da saúde e da pró-
lares. Cerca de 30% desses óbitos antes dos cinco pria comunidade dos princípios fundamentais
anos ocorrem devido à pneumonia e diarreia1,2. do tratamento da diarreia aguda e desidratação,
No Brasil, observou-se redução importante ou seja, terapia de reidratação e cuidados com
na mortalidade infantil que passou de 70 óbitos a alimentação. Ao que tudo indica, a incidência
por mil nascidos vivos na década de 1970 para de diarreia aguda também apresentou redução
cerca de 15 óbitos por mil nascidos vivos na nesse período.

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Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento

Algumas publicações permitem pontuar a um cartaz com a atualização de algumas condu-


evolução do tratamento da diarreia aguda ao tas9. A OMS reforçou seus posicionamentos em
longo das últimas décadas. Em 1989, a OMS pu- 2009 e em 2013 para o tratamento da diarreia
blicou um manual prático para o tratamento da aguda1,2. Além disso, foram propostas diretrizes
diarreia aguda, contemplando o diagnóstico da para o tratamento da diarreia aguda na Europa
desidratação e seu tratamento, além dos princí- em 200810 e em 201411, e para crianças Íbero-
pios para a alimentação do paciente pediátrico -Latinoamericanas, em 201012 e em 201413-16,
com diarreia aguda e persistente5. Em 1993, o com base em evidências clínicas que incluíam
Ministério da Saúde (MS) do Brasil adaptou esse não somente as medidas recomendadas pela
manual à realidade brasileira6. Em 2005, a OMS OMS e pelo MS do Brasil, como também outras
complementou seu posicionamento com a su- opções terapêuticas que podem contribuir na
gestão de reduzir a osmolaridade da solução de redução dos impactos negativos causados pela
reidratação oral e a recomendação da adminis- diarreia aguda.
tração de zinco por via oral7. Em 2006, a vaci- Esse documento científico foi redigido com
na contra rotavírus foi incluída no calendário o objetivo de auxiliar na assistência à saúde
de vacinação no Brasil8. O Ministério da Saúde das crianças brasileiras com diarreia aguda e
(MS) não havia revisado suas recomendações suas complicações, em diferentes cenários as-
de 1993 até que, recentemente, foi divulgado sistenciais.

Definições

A diarreia pode ser definida pela ocorrência 3. Diarreia persistente: quando a diarreia
de três ou mais evacuações amolecidas ou líqui- aguda se estende por 14 dias ou mais. Pode pro-
das nas últimas 24 horas. A diminuição da con- vocar desnutrição e desidratação. Pacientes que
sistência habitual das fezes é um dos parâmetros evoluem para diarreia persistente constituem
mais considerados. Na diarreia aguda ocorre de- um grupo com alto risco de complicações e ele-
sequilíbrio entre a absorção e a secreção de líqui- vada letalidade2,6.
dos e eletrólitos e é um quadro autolimitado4. Assim, doença diarreica aguda pode ser en-
tendida como um episódio diarreico com as se-
De acordo com a OMS, a doença diarreica guintes características: início abrupto, etiologia
pode ser classificada em três categorias2,7: presumivelmente infecciosa, potencialmente
autolimitado, com duração inferior a 14 dias,
1. Diarreia aguda aquosa: diarreia que aumento no volume e/ou na frequência de eva-
pode durar até 14 dias e determina perda de cuações com consequente aumento das perdas
grande volume de fluidos e pode causar desi- de água e eletrólitos17. Apesar da definição de
dratação. Pode ser causada por bactérias e ví- diarreia aguda considerar o limite máximo de
rus, na maioria dos casos. A desnutrição even- duração de 14 dias, a maioria dos casos resolve-
tualmente pode ocorrer se a alimentação não -se em até 7 dias.
é fornecida de forma adequada e se episódios A doença diarreica na maior parte das ve-
sucessivos acontecem. zes representa uma infecção do tubo digesti-
2. Diarreia aguda com sangue (disenteria): é vo por vírus, bactérias ou protozoários e tem
caracterizada pela presença de sangue nas fezes. evolução autolimitada, mas pode ter conse-
Representa lesão na mucosa intestinal. Pode asso- quências graves como desidratação, desnutri-
ciar-se com infecção sistêmica e outras complica- ção energético-proteica e óbito. Nem sempre
ções, incluindo desidratação. Bactérias do gênero é possível identificar o agente causador do
Shigella são as principais causadoras de disenteria. episódio diarreico.

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Causas

Os seguintes agentes infecciosos são os que Eventualmente outras causas podem iniciar
causam a maior parte dos quadros da diarreia aguda: o quadro como diarreia tais como: alergia ao
leite de vaca, deficiência de lactase, apendicite
Vírus - rotavírus, coronavírus, adenovírus, ca- aguda, uso de laxantes e antibióticos, intoxica-
licivírus (em especial o norovírus) e astrovírus. ção por metais pesados. A invaginação intesti-
Bactérias - E. coli enteropatogênica clássica, E. nal tem que ser considerada no diagnóstico di-
coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, ferencial da disenteria aguda, principalmente,
E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa18, no lactente.
Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, A investigação da etiologia da diarreia aguda
Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia não é obrigatória em todos os casos. Deve ser rea-
Parasitos - Entamoeba histolytica, Giardia lizada nos casos graves e nos pacientes hospitali-
lamblia, Cryptosporidium, Isosopora zados. Deve ser lembrado que os laboratórios, em
Fungos – Candida albicans geral, não dispõem de recursos para diagnosticar
todas as bactérias e vírus causadores de diarreia
Pacientes imunocomprometidos ou em an- aguda. Novos métodos diagnósticos utilizando a
tibioticoterapia prolongada, podem ter diarreia técnica de PCR multiplex estão em desenvolvi-
causada por: Klebsiella, Pseudomonas, Aereobac- mento e têm potencial para proporcionar, no fu-
ter, C. difficile, Cryptosporidium, Isosopora, VIH, e turo, o diagnóstico etiológico com maior rapidez
outros agentes. e abrangência.

Princípios da avaliação clínica

De acordo com a OMS, a anamnese da criança Ao exame físico é importante avaliar o esta-
com doença diarreica deve contemplar os seguin- do de hidratação, o estado nutricional, o estado
tes dados: duração da diarreia, número diário de de alerta (ativo, irritável, letárgico), a capacidade
evacuações, presença de sangue nas fezes, núme- de beber e a diurese. O percentual de perda de
ro de episódios de vômitos, presença de febre ou peso é considerado o melhor indicador da desi-
outra manifestação clínica, práticas alimentares dratação. Mesmo quando o peso anterior recente
prévias e vigentes, outros casos de diarreia em não é disponível, é fundamental que seja mensu-
casa ou na escola. Deve ser avaliado, também, a rado o peso exato na avaliação inicial do pacien-
oferta e o consumo de líquidos, além do uso de te. A avaliação nutricional é muito importante na
medicamentos e o histórico de imunizações6. É abordagem da criança com doença diarreica. O
importante, também, obter informação sobre a peso é fundamental no acompanhamento tan-
diurese e peso recente, se conhecido. to em regime de internação hospitalar como no
A história e o exame físico são indispensá- ambulatório. Considera-se que perda de peso
veis para uma conduta adequada. Não se deve de até 5% represente a desidratação leve; entre
esquecer que alguns pacientes têm maior risco 5% e 10% a desidratação é moderada; e perda
de complicações, tais como: idade inferior a dois de mais de 10% traduz desidratação grave. Essa
meses; doença de base grave como o diabete classificação proporciona uma estimativa do vo-
melito, a insuficiência renal ou hepática e outras lume necessário para correção do déficit corpo-
doenças crônicas; presença de vômitos persis- ral de fluído em consequência da doença diarrei-
tentes; perdas diarreicas volumosas e frequen- ca: perda de 5%, ou seja, 50 mL/Kg; de 5 a 10%,
tes (mais de oito episódios diários) e a percep- ou seja, 50 a 100 mL/Kg e mais do que 10%, ou
ção dos pais de que há sinais de desidratação. seja, mais de 100 mL/Kg7.

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Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento

Outro ponto fundamental na avaliação da hi- lágrimas ou não, se o paciente tem sede, o nível
dratação da criança com doença diarreica é vin- de consciência, presença do sinal da prega cutâ-
cular os achados do exame clínico à conduta a nea, e como se encontra o pulso e o enchimento
ser adotada. Assim, apesar de existirem outras capilar. Outros achados podem ser importantes
estratégias para avaliar o estado de hidratação, quando presentes, traduzindo a gravidade do
a proposta da OMS, também adotada pelo MS quadro, tais como nível de alerta, fontanela bai-
deve continuar sendo utilizada (Quadro 1)5-7,9. A xa, saliva espessa, padrão respiratório alterado,
avaliação do estado de hidratação do paciente ritmo cardíaco acelerado, pulso débil, aumento
com diarreia deve ser criteriosa e inclui o exa- do tempo de enchimento capilar, extremidades
me do estado geral do paciente, dos olhos, se há frias, perda de peso, turgência da pele e sede.

Quadro 1. Avaliação do estado de hidratação para crianças com doença diarreia

Observar A B C

Condição Bem alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico*

Olhos Normais Fundos Muito fundos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca e língua Úmidas Secas Muito secas

Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápido e Bebe mal ou não é capaz
avidamente de beber*

Examinar

Sinal da prega Desaparece Desaparece Desaparece muito


Rapidamente lentamente lentamente (mais de 2
segundos)

Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente*

Enchimento capilar1 Normal Prejudicado Muito prejudicado


(até 3 segundos) (3 a 5 segundos) (mais de 5 segundos)*

Conclusão Não tem desidratação Se apresentar dois Se apresentar dois ou


ou mais dos sinais mais dos sinais descritos,
descritos incluindo pelo menos um
acima, existe dos assinalados com
desidratação asterisco, existe
desidratação grave

Tratamento Plano A Plano B Plano C


Tratamento domiciliar Terapia de reidratação Terapia de reidratação
oral no serviço de parenteral
saúde

1 – Para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser mantida fechada e comprimida por
15 segundos. Abrir a mão da criança e observar o tempo no qual a coloração da palma da mão volta
ao normal. A avaliação da perfusão periférica é muito importante, principalmente em desnutridos
nos quais a avaliação dos outros sinais de desidratação é muito difícil.

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Tratamento

Após ser estabelecido o diagnóstico, confor- com alimentos que não agravem a diarreia. Deve-
me as definições apresentadas acima, e realizado -se dar mais líquidos do que o paciente ingere
exame físico completo com definição do estado normalmente. Além do soro de hidratação oral,
de hidratação, deve ser seguido o esquema clás- são considerados líquidos adequados: sopa de
sico de tratamento, distribuído em três categorias frango com hortaliças e verduras, água de coco,
segundo a presença ou não de desidratação2,6,7,9. água. São inadequados: refrigerantes, líquidos
Se o paciente está com diarreia e está hidratado açucarados, chás, sucos comercializados, café.
deverá ser tratado com o Plano A. Se está com Ainda no Plano A, deve-se iniciar a suplemen-
diarreia e tem algum grau de desidratação, deve tação de zinco e manter a alimentação habitual.
ser tratado com o Plano B. Se tem diarreia e está Os sinais de alarme devem ser enfatizados nesta
com desidratação grave, deve ser tratado com o fase, para serem identificados prontamente na
Plano C. É fundamental para o tratamento ade- evolução se ocorrerem (aumento da frequência
quado a reavaliação pediátrica contínua. das dejeções líquidas, vômitos frequentes, san-
1. Plano A: tratamento no domicílio. É obriga- gue nas fezes, recusa para ingestão de líquidos,
tório aumentar a oferta de líquidos, incluindo o febre, diminuição da atividade, presença de si-
soro de reidratação oral (reposição para prevenir nais de desidratação, piora do estado geral). O
a desidratação) e a manutenção da alimentação Quadro 2 especifica as condutas do Plano A6,9.

Quadro 2. Plano A – Prevenção da desidratação no domicílio

PLANO A
Explique ao paciente ou acompanhante para fazer no domicílio:

1) Oferecer ou ingerir mais líquido que o habitual 2) Manter a alimentação habitual para prevenir a
para prevenir a desidratação: desnutrição:
• O paciente deve tomar líquidos caseiros (água de • Continuar o aleitamento materno.
arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) ou solução • Manter a alimentação habitual para as crianças e
de reidratação oral (SRO) após cada evacuação os adultos.
diarreica. 3) Se o paciente não melhorar em dois dias ou se
• Não utilizar refrigerantes e não adoçar o chá ou apresentar qualquer um dos sinais abaixo levá-lo
suco. imediatamente ao serviço de saúde:
SINAIS DE PERIGO
• Piora na diarreia • Recusa de alimentos
• Vômitos repetidos • Sangue nas fezes
• Muita sede • Diminuição da diurese

4) Orientar o paciente ou acompanhante para: água e higienização dos alimentos).


• Reconhecer os sinais de desidratação. 5) Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a
• Preparar e administrar a solução de reidratação oral. 14 dias:
• Praticar medidas de higiene pessoal e domici- • Até seis meses de idade: 10 mg/dia.
liar (lavagem adequada das mãos, tratamento da • Maiores de seis meses de idade: 20 mg/dia.

IDADE Quantidade de líquidos que devem ser adminis-


trados/ingeridos após cada evacuação diarreica
Menores de 1 ano 50-100mL
De 1 a 10 anos 100-200mL
Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar

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Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento

2. Plano B: administrar o soro de reidratação A primeira regra nesta fase é administrar a


oral sob supervisão médica (reparação das per- solução de terapia de reidratação oral (SRO), en-
das vinculadas à desidratação). Manter o aleita- tre 50 a 100 mL/Kg, durante 2 a 4 horas. A SRO
mento materno e suspender os outros alimentos deve ser oferecida de forma frequente, em quan-
(jejum apenas durante o período da terapia de tidades pequenas com colher ou copo, após cada
reparação por via oral). Após o término desta evacuação. A mamadeira não deve ser utilizada.
fase, retomar os procedimentos do Plano A. De O Quadro 3 apresenta as condutas do Plano B.
acordo com a OMS é importante que a alimenta- Considera-se fracasso da reidratação oral se as
ção seja reiniciada no serviço de saúde para que dejeções aumentam, se ocorrem vômitos incoercí-
as mães sejam orientadas quanto à importância veis, ou se a desidratação evolui para grave6,9. Nes-
da manutenção da alimentação. ta fase deve-se iniciar a suplementação de zinco.

Quadro 3. Plano B – Para evitar a desidratação por via oral na unidade de saúde

PLANO B
1) Administrar solução de reidratação oral (SRO): lize o PLANO A.
• A quantidade de solução ingerida dependerá da • Se continuar desidratado, indicar a sonda naso-
sede do paciente. gástrica (gastróclise).
• A SRO deverá ser administrada continuamente, • Se o paciente evoluir para desidratação grave, se-
até que desapareçam os sinais de desidratação. guir o PLANO C.
• Apenas como orientação inicial, o paciente deve- 3) Durante a permanência do paciente ou acom-
rá receber de 50 a 100mL/kg para ser administra- panhante no serviço de saúde, orientar a:
do no período de 4-6 horas. • Reconhecer os sinais de desidratação.
2) Durante a reidratação reavaliar o paciente • Preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral.
seguindo os sinais indicados no quadro 1 (ava- • Praticar medidas de higiene pessoal e domici-
liação do estado de hidratação) liar (lavagem adequada das mãos, tratamento da
• Se desaparecerem os sinais de desidratação, uti- água e higienização dos alimentos).

O PLANO B DEVE SER REALIZADO NA UNIDADE DE SAÚDE

OS PACIENTES DEVERÃO PERMANECER NA UNIDADE DE SAÚDE


ATÉ A REIDRATAÇÃO COMPLETA E REINÍCIO DA ALIMENTAÇÃO

3. Plano C: corrigir a desidratação grave com vel infusão venosa, considerar infusão intraóssea.
terapia de reidratação por via parenteral (repara- Podem ser utilizados os seguintes critérios
ção ou expansão). Em geral, o paciente deve ser para internação hospitalar11: choque hipovolêmi-
mantido no serviço de saúde, em hidratação pa- co, desidratação grave (perda de peso maior ou
renteral de manutenção, até que tenha condições igual a 10%), manifestações neurológicas (por
de se alimentar e receber líquidos por via oral na exemplo, letargia e convulsões), vômitos biliosos
quantidade adequada. As indicações para reidra- ou de difícil controle, falha na terapia de reidrata-
tação venosa são: desidratação grave, contraindi- ção oral, suspeita de doença cirúrgica associada
cação de hidratação oral (íleo paralítico, abdômen ou falta de condições satisfatórias para tratamen-
agudo, alteração do estado de consciência ou to domiciliar ou acompanhamento ambulatorial.
convulsões), choque hipovolêmico. O Quadro 4 apresenta o plano C conforme a
Idealmente deve-se conseguir a punção de recomendação do MS9.
veia calibrosa. Quando necessário, sobretudo em No Quadro 5 são apresentadas opções para
casos de choque hipovolêmico, podem ser neces- terapia de reidratação parenteral segundo as di-
sários dois acessos venosos. Caso não seja possí- ferentes recomendações2,7,9.

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Quadro 4. Plano C – Para tratar a desidratação grave na unidade hospitalar

PLANO C
O PLANO C CONTEMPLA DUAS FASES PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS: A FASE RÁPIDA E A FASE DE
MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO
FASE RÁPIDA (EXPANSÃO) – MENORES DE 5 ANOS
SOLUÇÃO VOLUME TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
Iniciar com 20mL/kg de peso.
Repetir essa quantidade até
que a criança esteja hidratada,
reavaliando os sinais clínicos
Soro Fisiológico a 0,9% após cada fase de expansão 30 minutos
administrada.
Para recém-nascidos e cardi-
opatas graves começar com
10mL/kg de peso.

AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE


FASE RÁPIDA (EXPANSÃO) – MAIORES DE 5 ANOS
SOLUÇÃO VOLUME TOTAL TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
1º Soro Fisiológico a 0,9% 30mL/kg 30 minutos
2º Ringer Lactato 70mL/kg 2 horas e 30 minutos

FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS


SOLUÇÃO VOLUME EM 24 HORAS
Soro Glicosado a 5% + Soro Peso até 10kg 100mL/kg
Fisiológico a 0,9% na proporção Peso de 10 a 20 kg 1000mL + 50mL/kg de peso
de 4:1 (manutenção) que exceder 10kg
Peso acima de 20kg 1500mL + 20mL/kg de peso
que exceder 20kg
Soro Glicosado a 5% + Soro Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo
Fisiológico a 0,9% na proporção com as perdas do paciente.
de 1:1 (reposição)
KCI a 10%* 2mL para cada 100mL de solução da fase de manutenção.

AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE. SE NÃO HOUVER MELHORA DA DESIDRATAÇÃO, AUMENTAR A


VELOCIDADE DE INFUSÃO
• Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação venosa, iniciar a
reidratação por via oral com SRO, mantendo a reidratação venosa.
• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quan-
tidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para
outro, dependendo do volume das evacuações.
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24 horas de tratamento.
• Observar o paciente por pelo menos seis (6) horas.

OS PACIENTES QUE ESTIVEREM SENDO REIDRATADOS POR VIA ENDOVENOSA DEVEM PERMANECER NA
UNIDADE DE SAÚDE ATÉ QUE ESTEJAM HIDRATADOS E CONSEGUINDO MANTER A HIDRATAÇÃO POR VIA ORAL.

* Ou KCl 19,1% - 1mL para cada 100mL.

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Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento

Quadro 5. Opções para a terapia de reidratação parenteral

Ministério da Fase rápida (expansão):


Saúde do Brasil8 < 5 anos:
20 mL/kg de SF a cada 30 minutos. Repetir até que a criança fique hidratada;
> 5 anos:
30 mL/kg de SF em 30 minutos +
70 mL/kg de Ringer lactato em 2,5 horas

Fase de manutenção e reposição (qualquer idade)


SG 5% + SF na proporção 4:1 (volume da regra de Holiday& Segar + KCl 10% 2
mL para cada 100 mL

Fase reposição: SG5% + SF partes iguais - iniciar com 50 mL/kg/dia1. Reavaliar


de acordo com as perdas diarreicas
OMS, 2005 6
Lactentes e crianças: 100 mL/kg de Ringer Lactato sendo:
< 12 meses: 30 mL/kg em 1 hora e 70 mL/kg em 5 horas
> 12 meses: 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2,5 horas
Nota: Se o Ringer lactato não estiver disponível, usar SF.
ESPGHAN, Se choque: 20 mL/kg SF em 20 minutos, duas vezes;
201410 Se desidratação grave: 20 mL/kg de SF por hora por 2-4 horas
Após a reparação: usar soro de manutenção com concentração de sódio de pelo
menos 77 mmoL/Litro para prevenção de hiponatremia
Nota 1: este volume pode ser excessivo se o paciente estiver aceitando bem a alimentação e o soro
de reidratação oral.
Nota 2: Para a fase de manutenção, em nenhuma das diretrizes analisadas, foi recomendado o uso de
solução com 154 mmoL/L de sódio.

Cuidados com a alimentação na doença diarreica

A manutenção da alimentação com oferta sendo uma oportunidade para a correção de


energética apropriada é um dos pilares mais im- erros alimentares. A fórmula infantil ou pre-
portantes no tratamento da diarreia aguda2,5-7. paração láctea oferecidas para crianças não
Todas as diretrizes são unânimes que o alei- devem ser diluídas. Deve-se cuidar para que
tamento materno deve ser mantido e incentiva- as necessidades energéticas sejam plena-
do durante o episódio diarreico. mente atendidas.
Quando necessário, deve-se recomendar je- Na diarreia aguda, não há recomendação
jum durante o período de reversão da desidrata- de fórmula sem lactose para lactentes tratados
ção (etapa de expansão ou reparação). A alimen- ambulatorialmente com diarreia aguda11,15. En-
tação deve ser reiniciada logo que essa etapa for tretanto, para os pacientes hospitalizados com
concluída (em geral, no máximo, 4 a 6 horas). diarreia aguda e nos com diarreia persistente
Vale destacar que, de acordo com a OMS, cer- tratados no hospital ou ambulatorialmente, há
ca de um terço das crianças com diarreia aguda, vantagens na prescrição de fórmula sem lacto-
nos países em desenvolvimento, infelizmente se1,15. A OMS aponta a alternativa de iogurtes,
continuam sendo mantidas em jejum ou com entretanto, esse alimento não faz parte da cul-
uma quantidade muito reduzida de alimentos tura alimentar brasileira para esta faixa etária e
durante a diarreia1,27. não atende adequadamente às necessidades nu-
A alimentação deve ser reiniciada de tricionais do lactente como pode ser conseguido
acordo com o esquema habitual do paciente, com as fórmulas infantis7.

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Os pacientes hospitalizados com diarreia que não respondem adequadamente à dieta sem
persistente devem receber, de acordo com a lactose, deve ser considerada a possibilidade do
OMS, 110 calorias/kg/dia7. São critérios funda- desenvolvimento de intolerância às proteínas do
mentais para avaliar a evolução clínica: a redu- leite de vaca. Nessa situação, deve ser prescrita
ção das perdas diarreicas e a recuperação nutri- dieta isenta das proteínas do leite de vaca, ou
cional ou retomada do ganho de peso esperado seja, pode-se empregar fórmula hipoalergênica
para a idade. para sua substituição, no caso dos lactentes, (por
Ainda, de acordo com a OMS deve-se cuidar exemplo, fórmula com proteína extensamente
para que o paciente com diarreia persistente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos, depen-
receba diariamente as quantidades de micro- dendo da gravidade do paciente; nas crianças
nutrientes: 50ug de folato, 10mg de zinco, maiores em algumas situações tenta-se a pro-
400µg de vitamina A, 1mg de cobre e 80mg de teína de soja ou a dieta isenta de leite e deri-
magnésio7. vados). Deve ser destacado que estas mudanças
Apesar das diretrizes não abordarem esse dietéticas não são necessárias em pacientes com
tema, para os pacientes com diarreia persistente diarreia aguda.

Terapia de reidratação - Terapia de reidratação oral

A TRO é considerada uma das modalidades concentrações de sódio e glicose7. Esta nova so-
terapêuticas que mais salvou vidas a partir do lução recebeu a denominação de soro oral com
século XX1,2. O princípio fisiológico da eficácia baixa osmolaridade. O Brasil não estabeleceu,
vincula-se ao fato de que a via de transporte ati- de acordo com a OMS, política para a difusão
vo, acoplada de sódio-glicose-água pelo enteró- do uso da solução com baixa osmolaridade no
cito está preservada na diarreia aguda, indepen- país2. Este aspecto não é abordado no cartaz re-
dentemente da etiologia. Vale lembrar que são centemente divulgado pelo MS9. Por outro lado,
outras vias que explicam o aumento da secreção a ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroen-
e diminuição da absorção de água e eletrólitos terologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria)
na diarreia aguda. tradicionalmente preconiza o emprego de solu-
A desidratação pode ocorrer tanto na diarreia ção de reidratação oral com menor concentração
aguda como na diarreia persistente. de sódio10,11,19. O Quadro 6 mostra a composição
A partir das décadas de 1970/1980, optou-se do soro oral tradicional, do soro oral com osmo-
no Brasil, pelo emprego da solução recomenda- laridade reduzida e a solução preconizada pela
da pela OMS com 90 mmol de sódio por litro6. A ESPGHAN19. No Brasil são comercializadas solu-
partir de 2002, com a justificativa de reduzir as ções com composição variável na concentração
perdas diarreicas, a OMS modificou a composi- de sódio e glicose, algumas alinhadas com as re-
ção dos sais de reidratação oral com redução das comendações da OMS e outras com a ESPGHAN.

Quadro 6. Composição da solução de reidratação oral recomendada pela Organização Mundial da


Saúde (OMS) no passado e no presente e da solução recomendada pela ESPGHAN (Sociedade Euro-
péia de Gastroentrologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria)19
Solução Tradicional Solução com osmolaridade Solução hipotônica
(OMS, 1975) reduzida (OMS, 2002) da ESPGHAN (1992)
Glicose (mmoL/L) 111 75 74-111
Sódio (mmoL/L) 90 75 60
Potássio (mmoL/L) 20 20 20
Cloro (mmoL/L) 80 65 60
Citrato (mmoL/L) 10 10 10
Osmolaridade (mmoL/L) 311 245 225-260

9
Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento

Por sua vez, o soro caseiro não contém citrato menos de 12 meses deve receber 50 mL da solu-
(para gerar bicarbonato) e potássio. A glicose é ção para cada evacuação e os maiores de 1 ano,
substituída por sacarose (dissacarídeo constitu- 100 mL após cada evacuação. Na prática, deve
ído por glicose e frutose). Assim, o soro caseiro ser oferecida a quantidade de líquidos que a
é uma mistura de sal de cozinha, açúcar e água. criança aceitar (Plano A, Quadro 2). O tratamento
Existem problemas na composição final das so- deve ser realizado no domicílio. A família deve
luções preparadas no domicílio. Os problemas ser orientada para retornar ao serviço de saúde
são menos frequentes quando se utiliza a colher caso apareçam manifestações clínicas compatí-
medida com dupla-concha, específica para o pre- veis com desidratação5-7.
paro do soro caseiro20. Para a reversão da desidratação com o em-
A utilização dos soros de reidratação oral prego da TRO, deve ser utilizada a solução de
pode ser feita com dois objetivos: a) Reposição reidratação oral com 75 a 90 mmol de sódio por
de perdas para prevenir a desidratação no pa- litro. Exceto para os lactentes em aleitamento
ciente com diarreia (Plano A) e b) Reversão da materno, o soro deve ser oferecido sem outros
desidratação, ou fase de reparação, para o pa- alimentos. O volume de 50 a 100 mL/kg de peso,
ciente com desidratação por diarreia (Plano B). dependendo da gravidade, deve ser administra-
Na prevenção da desidratação, deve-se op- do em 4 a 6 horas. O paciente deve ser pesado
tar por soros com menor concentração de sódio. antes de iniciar a TRO e, depois, a cada 2 horas
Caso sejam utilizados os sais de reidratação oral (Plano B)5-7.
distribuídos pela rede pública de saúde do Bra- Se o paciente apresentar reversão da desi-
sil, com 90 mmol de sódio por litro, o paciente dratação, caracterizada pelo desaparecimento
deve receber fluídos que não contenham sódio, dos sinais clínicos e ocorrência de diurese abun-
para evitar a ocorrência de ingestão excessiva dante, o paciente deverá ser realimentado e vol-
de sódio. Nesta situação, devem ser oferecidos tar ao Plano A.
outros tipos de líquidos, inclusive água. Não de- Caso não seja obtida melhora clínica no pa-
vem ser administrados refrigerantes ou sucos de ciente desidratado com a TRO, ou nos caso gra-
frutas que apresentem elevada osmolaridade. ves de desidratação, deve ser iniciada a terapia
Tradicionalmente, afirma-se que o lactente com de reidratação parenteral.

Terapia de reidratação parenteral

Indicada para pacientes com desidratação de reidratação de manutenção por via parente-
grave (ver Quadros 4 e 5) ou que não apresentam ral. O volume diário do soro de manutenção pode
reversão da desidratação após 2 horas de TRO. ser calculado pela regra de Holiday & Segar21:
Existem várias opções para este procedimen- - peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg;
to. No Quadro 5 são apresentadas algumas alter- - peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL +
nativas para a fase de reparação ou expansão. 50mL por quilo acima dos 10 kg;
No passado, no Brasil, era recomendada so- - peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL
lução de soro fisiológico e soro glicosado 5%, por quilo que ultrapassar os 20 quilos.
em partes iguais6. Esta modalidade terapêutica
prevaleceu no Brasil, principalmente, entre as Em quadros muito graves pode ser neces-
décadas de 1970 e 1990. Nos dias atuais as so- sário adicionar volume adicional de soro para
luções mais empregadas são soro fisiológico ou repor as perdas diarreicas. Deve ser lembrado
Ringer lactato. que para parcela dos pacientes este objetivo
Após a correção da desidratação pela via pa- pode ser atingido com os fluídos dos alimen-
renteral, os pacientes devem ser realimentados. tos e a solução de reidratação oral. A solução
Nesta fase, em geral, são mantidos com terapia de reposição para a via parenteral utilizada no

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Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria

Brasil é o soro fisiológico 0,9% e soro glicosa- responderam a TRO, quando não for possível o
do 5% em partes iguais que contém 77 mmol/L início imediato de terapia de hidratação paren-
de sódio)6,9. O volume depende da gravidade teral, deve ser administrado soro de reidratação
da diarreia (20 a 50 mL/kg por dia). O paciente oral por sonda nasogástrica (20 mL/kg/hora por 4
deve ser pesado com frequência para evitar a a 6 horas). Se o abdome ficar distendido, deve ser
administração excessiva de soro. reduzida a velocidade de administração do soro
Nos casos de desidratação grave e os que não de reidratação através da sonda nasogástrica7.

Zinco

O zinco faz parte da estrutura de várias ros 6 meses de vida.


enzimas. Tem importante papel na função e no Tanto a ESPGHAN como a Diretriz Íbero-Lati-
crescimento celular. Atua também no sistema noamericana questionam a validade da terapia
imunológico1,2,7. com zinco no primeiro semestre de vida11,16. A
Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a ESPGHAN não recomenda zinco no tratamento
probabilidade da diarreia persistir por mais de sete da diarreia aguda nos países da Europa, pois con-
dias e a ocorrência de novos episódios de diarreia sidera que a deficiência de zinco não é comum
aguda nos três meses subsequentes. O racional naquele continente11.
para seu emprego é a prevalência elevada de defi- No Brasil, é comercializado um soro de rei-
ciência de zinco nos países não desenvolvidos. dratação oral com 6 mg de gluconato de zinco
De acordo com a OMS1,2,7 deve ser usado em em cada 100 mL. São comercializadas, também,
menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias, soluções de zinco (solução com 2mg/0,5 mL na
sendo iniciado a partir do momento da caracte- forma de gliconato de zinco; 4mg/mL na forma
rização da diarreia. A dose para maiores de seis de sulfato de zinco), para serem administradas
meses é de 20mg por dia e 10mg para os primei- conforme as recomendações da OMS1,2,7 e MS9.

Vitamina A

D eve ser administrada a populações com e mortalidade por diarreia e tem sido admi-
risco de deficiência desta vitamina. O uso da nistrada nas zonas mais carentes do norte e
vitamina A reduz o risco de hospitalização nordeste.

Antibióticos

Na grande maioria das vezes os antibióticos quando o paciente apresenta febre e comprome-
não são empregados no tratamento da diarreia timento do estado geral. Se possível, deve ser co-
aguda, pois os episódios são autolimitados e letada amostra de fezes para realização de copro-
grande parte se deve a agentes virais. O uso de cultura e antibiograma. Inicialmente, mesmo que
antibióticos na diarreia aguda está restrito aos não comprovada laboratorialmente, prevalece a
pacientes que apresentam diarreia com sangue hipótese de infecção por Shigella. Outros agentes
nas fezes (disenteria), na cólera, na infecção agu- que podem necessitar antibióticos quando cau-
da comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba sam casos graves: E.coli enteroinvasiva, Yersinia,
hystolitica, em imunossuprimidos, nos pacientes V. chorelae, C. difficille, Salmonela não tifoide.
com anemia falciforme, nos portadores de próte- De acordo com o MS9 e a OMS1,2,7 devem ser
se e nas crianças com sinais de disseminação bac- prescritos, nos quadros disentéricos, os seguin-
teriana extraintestinal. Nos casos de disenteria, a tes antibióticos, considerando a possibilidade de
antibioticoterapia está indicada, especialmente infecção por Shigella:

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Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento

1. ciprofloxacino (primeira escolha): crianças, sil o uso de sulfametoxazol-trimetropim ou ácido


15mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos, nalidíxico19. Levantamento da literatura mostrou
500mg duas vezes por dia por 3 dias7,9. que, no Brasil, as amostras de Shigella testadas
2. como segunda escolha, pode ser adotada a apresentam alta taxa de resistência ao sulfameto-
recomendação da ESPGHAN11 (azitromicina, 10 a xazol-trimetropim22. Por sua vez, apresentam boa
12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 sensibilidade ao ciprofloxacino e ao ceftriaxone.
dias, via oral) para o tratamento dos casos de diar- Os estudos realizados no Brasil não testaram a
reia por Shigella (casos suspeitos ou comprovados). sensibilidade à azitromicina23. Deve ser lembrado
3. ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por dia por 3 que no Brasil não existe ciprofloxacino na apre-
a 5 dias nos casos graves que requerem hospita- sentação em suspensão ou solução para uso oral.
lização. Outra opção é a cefotaxima, 100mg/kg Quando a diarreia aguda é causada por giar-
dividida em quatro doses. díase ou amebíase comprovada, o tratamento
Até recentemente, era recomendado no Bra- deve ser feito com metronidazol2,7 ou análogos.

Antieméticos

Segundo a OMS, os antieméticos não devem de vômitos, na necessidade de hidratação paren-


ser utilizados no tratamento da diarreia agu- teral e de internação hospitalar. A diretriz Íbero-
da1,2,7. Considera-se que os vômitos tendem a -Latinoamericana recomenda o emprego da on-
desaparecer concomitantemente à correção da dansetrona para os pacientes com diarreia aguda
desidratação. O MS não faz menção ao emprego com vômitos frequentes16. A dose de ondasentro-
de antieméticos9. na é de 0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), até o máximo de
No entanto, há algumas situações onde são 4 mg por via oral ou intravenosa. Pode ser encon-
necessários. A ESPGHAN11 considera que a ondan- trada em duas apresentações: comprimidos com 4
setrona pode proporcionar redução na frequência mg e ampola com 4mg/2 mL.

Probióticos

Os probióticos são microorganismos vivos reidratação e manutenção da alimentação.


que, quando consumidos em quantidades ade- Não há demonstração de que os probióticos
quadas, proporcionam efeito benéfico para a diminuam as perdas diarreicas. No entanto, de-
saúde do indivíduo24. Os probióticos interagem terminadas cepas, conforme demonstrado em
com a microbiota intestinal. A microbiota intes- ensaios clínicos duplo-cego, controlados por
tinal exerce várias ações no intestino, que reper- placebo e metanálises, proporcionam redução
cutem em vários órgãos do indivíduo. O empre- de aproximadamente 24 horas na média da du-
go de probióticos no tratamento e na prevenção ração da diarreia aguda 11,16,25. As cepas consi-
da diarreia aguda tem sido ultimamente bem deradas como tendo evidências suficientes e
estudado. A OMS e o MS não mencionam a possi- que foram recomendadas tanto pela ESPGHAN
bilidade de uso de probióticos no tratamento da como pela diretriz Íbero-Latinoamericana para
diarreia aguda1,2,6,7,9. o tratamento coadjuvante da diarreia aguda
Por outro lado, A ESPGHAN11,25 e a diretriz são: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii
Íbero-Latinoamericana16, com base em evidên- e Lacotobacillus reuteri DSM 1793811,16,25. Vale
cias científicas, consideram que determinados lembrar que o Lactobacillus GG não é comer-
probióticos podem ser utilizados como coadju- cializado no Brasil. Abaixo são apresentadas
vantes no tratamento da diarreia aguda. Ou seja, as doses dos principais probióticos que tem
devem ser utilizados em conjunto com outras efeito comprovado para reduzir a duração da
medidas terapêuticas básicas, ou seja, terapia de diarreia aguda11,16,25

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- Saccharomyces boulardii- 250-750mg/dia (ha- h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias
bitualmente 5-7 dias) De acordo as diretrizes mencionadas11,16,25,
- Lactobacillus GG - ≥ 1010 CFU/dia (habitualmen- existem outros probióticos em investigação, mas
te 5-7 dias) no presente, apenas estas cepas têm evidências
- L reuteri - 108 a 4 x 108 (habitualmente 5-7 dias) suficientes para merecer recomendação como co-
- L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 adjuvante no tratamento da diarreia aguda.

Racecadotrila

A racecadotrila é um inibidor da encefalinase, tanálise, seu papel na redução das perdas diarreicas
enzima responsável pela degradação das encefali- e na duração da diarreia aguda. Trata-se de medica-
nas produzidas pelo sistema nervoso entérico. As mento com eficácia e segurança, que não interfere
encefalinas com ação mais duradoura, em função da na motilidade intestinal. A dose recomendada é de
menor atividade da encefalinase, reduzem a secre- 1,5mg/kg de peso corporal, três vezes ao dia. É con-
ção intestinal de água e eletrólitos que se encontra traindicado para menores de 3 meses. Esta substân-
aumentada nos quadros de diarreia aguda. A ES- cia é encontrada em sachês (pó) com 10mg e 30mg
PGHAN11 e a diretriz Ibero-Latinoamericana16 consi- ou comprimidos com 100mg. Em adultos não deve
deram que a racecadotrila pode ser utilizada como ser utilizada dose superior a 400mg por dia. O tra-
coadjuvante no tratamento da diarreia aguda, uma tamento com a racecadotrila deve ser interrompido
vez que, foi demonstrado, em ensaios clínicos e me- assim que cesse a diarreia11,16.

Considerações finais

Os princípios fundamentais para o tratamen- da nas áreas onde corre esta hipovitaminose.
to da diarreia aguda são a terapia de reidratação e Determinados probióticos e a racecadotrila
a manutenção de alimentação que atenda as ne- podem ser usados como coadjuvantes. A lopera-
cessidades nutricionais do paciente. mida continua sendo totalmente contraindicada
Deve ser destacado que apenas o uso do soro em pediatria.
de reidratação oral ou parenteral não proporcio- O médico deve dar recomendações claras à fa-
na nutrição adequada. Por esse motivo, a alimen- mília sobre o tratamento, a alimentação, as medi-
tação deve ser mantida com alimentos de quali- das de higiene e o saneamento, aproveitando esta
dade nas quantidades necessárias. Não deve ser oportunidade para educar, além de explicar quais
usado leite ou fórmulas lácteas diluídas. Deve-se as possíveis complicações e sinais de alarme e
evitar sucos e refrigerantes com alta osmolari- como proceder nesta situação.
dade. Fórmula láctea sem lactose pode ser útil Para finalizar, devem ser destacados os prin-
no tratamento de lactentes hospitalizados com cípios que a OMS incentiva para erradicação de
diarreia aguda. mortes por diarreia aguda até 20301: Focalizar
Antibióticos são recomendados para pacien- na terapêutica da diarreia aguda as seguintes
tes com disenteria, considerando a possibilida- condutas: terapia de reidratação, manutenção
de de Shigella. Atenção especial deve ser dada da alimentação e terapia com zinco. Na preven-
ao primeiro trimestre de vida, para crianças com ção, devem ser destacados: imunização contra
desnutrição energético-proteica, imunossuprimi- infecções por rotavirus e sarampo, ênfase no
dos ou com diarreia persistente e quanto à pos- aleitamento natural prolongado e a suplementa-
sibilidade de infecções sistêmicas, que requerem ção de vitamina A, bem como a disponibilidade
o emprego de antibióticos apropriados. A suple- e condições de armazenamento de água de boa
mentação com zinco vem sendo preconizada para qualidade, higiene pessoal (lavagem das mãos),
diminuir a duração do episódio diarreico e evitar adequado preparo de alimentos e maior cober-
recorrências e a vitamina A deve ser recomenda- tura de saneamento básico.

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Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento

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Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Cláudio Barsanti (SP)
GRUPOS DE TRABALHO:
COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Drogas e Violência na Adolescência: PEDIÁTRICA (CANP)
Evelyn Eisenstein (RJ) Gilberto Pascolat (PR)
Virgínia Resende S. Weffort (MG) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Doenças Raras: CONVERSANDO COM O PEDIATRA Isabel Rey Madeira (RJ)
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Victor Horácio da Costa Júnior (PR) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Metodologia Científica: PORTAL SBP Valmin Ramos da Silva (ES)
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Flávio Diniz Capanema (MG) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Cláudio Leone (SP) Tânia Denise Resener (RS)
COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA
Pediatria e Humanidade: José Maria Lopes (RJ) João Coriolano Rego Barros (SP)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
Luciana Rodrigues Silva (BA) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA
Marisa Lopes Miranda (SP)
Christian Muller (DF) Altacílio Aparecido Nunes (SP)
João Joaquim Freitas do Amaral (CE) CONSELHO FISCAL
João de Melo Régis Filho (PE) Titulares:
Transplante em Pediatria: DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Núbia Mendonça (SE)
Themis Reverbel da Silveira (RS) Luciana Rodrigues Silva (BA) Nélson Grisard (SC)
Irene Kazue Miura (SP) Dirceu Solé (SP) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
Carmen Lúcia Bonnet (PR) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Suplentes:
Adriana Seber (SP) Joel Alves Lamounier (MG) Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES João de Melo Régis Filho (PE)
Fabiana Carlese (SP) Fábio Ancona Lopez (SP) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
DIRETORIA E COORDENAÇÕES: Joel Alves Lamounier (SP) Presidente:
DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO Altacílio Aparecido Nunes (SP) José Martins Filho (SP)
PROFISSIONAL Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG) Vice-presidente:
Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) Flávio Diniz Capanema (MG) Álvaro de Lima Machado (ES)
COORDENAÇÃO DO CEXTEP: EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA Secretário Geral:
Hélcio Villaça Simões (RJ) Renato Procianoy (RS) Reinaldo de Menezes Martins (RJ)

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