Arritmias y trastornos de la conducción

Arritmias ventriculares

Las arritmias ventriculares en la fase aguda del IAM pueden ser:

a. Primarias. Ocurre sin que haya signos de insuficiencia cardiaca y generalmente aparecen
en las primeras 48 horas. Es importante el hecho de que no se asocian a peor pronóstico
de largo plazo.
b. Secundarias. Son secundarias a un fallo del VI, ocurriendo en pacientes con infartos
extensos y suelen ocurrir más allá de las primeras 48 horas. Estas sí que se asocian a un
peor pronóstico a largo plazo, y cuando aparecen, está indicada la realización de un
estudio electrofisiológico e implantación de un DAI

Extrasístoles ventriculares. Son muy frecuentes en el seno del IAM. En el pasado estaba indicado
en el tratamiento si eran polimórficas, sintomáticas o muy frecuentes, pero actualmente no se
tratan. La utilización sistemática de betabloqueantes puede disminuir su número y las hace
menos sistomáticas.

Taquicardia ventricular sostenida. Si produce deterioro hemodinámico, está indicada la

cardioversión eléctrica. Si no, puede intentarse primero el tratamiento con amlodarona o
procainamida.

Torsión de puntas. Suele aparecer por problemas coincidentes (hipoxemia, hipopotasemia,

utilización de algunos anti arrítmicos). Cobra especial relevancia corregir los desequilibrios
electrolíticos, en especial el magnesio.

RIVA (ritmo idioventricular acelerado). La frecuencia ventricular en este caso es entre 60 y 100
por minuto. El RIVA es especialmente frecuentemente a bradicardia sinusal. Generalmente, el
RIVA es un signo de reperfusion. El RIVA no se asocia a mal pronóstico y no se requiere
tratamiento

Vibración ventricular. Debe tratarse de entrada con cardioversión eléctrica. Es la causa más
frecuente de muerte extra hospitalaria en el contexto del IAM

2. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Taquicardia sinusal. Se asocia a peor pronóstico en el IAM. Cuando es por hiperestimulacion

simpática, puede tratarse con betabloqueantes
Bradicardia sinusal. Solo es necesario tratarla cuando hay una actividad ventricular ectópica
significativa o cuando produce compromiso hemodinámico. Cuando está indicado, el
tratamiento se lleva a cabo con atropina y, si no responde y es sistemática, puede ser necesario
implantar un marcapasos transitorio.

Fibrilación y flutter auriculares

- Cuando hay compromisos hemodinámicos: cardioversión eléctrica

- Cuando no hay compromiso hemodinámico:
- si hay insuficiencia cardiaca: digoxin.
- si no hay insuficiencia cardiaca: betabloqueantes o digoxina

3. ALTERACIONES DE LA CONDUCCION

- bloqueo AV

- bloqueo de rama. Generalmente, no requieren tratamiento, aunque cuando se asocian a

trastornos de la conducción auriculoventricular puede estar indicada la implantación de
marcapasos.

12.2. INSUFICIENCIA CARDIACA POR FALLO DEL VENTRICULO IZQUIERDO

La clínica coincide con otras causas de insuficiencia cardiaca izquierda: disnea con ortopnea,
crepitantes pulmonares, aparición de 3R y/o 4R, congestión pulmonar en la Rx de tórax, y
elevación de la presión telediastolica del VI y de la PCP (recordad los grados de kilip y de
forrester). El grado mayor de insuficiencia cardiaca lo constituye el shock cardiogénico, que
cursa con hipotensión arterial. Disminución del índice cardiaco (inferior a 2.2 I/min/m2) y
elevación de la PCP por encima de los 18 mmhg.

Factores que hacen más probable la aparición de insuficiencia cardiaca en un IAM.

- Extensión del infarto aparecen datos de insuficiencia cardiaca izquierda cuando el

infarto abarca el 20% del ventrículo izquierdo y shock cardiogénico si abarca el 40%
- ancianos
- diabéticos
- disminución de la FEVI
- si hay IAM previo
Se trata básicamente como otras formas de insuficiencia cardiaca, con ciertas matizaciones:

- Los diuréticos son muy efectivos, aunque no hay que excederse, pues podrían disminuir
el gasto cardiaco, y con ello, la perfusión coronaria
- Los nitratos son muy útiles

2. Shockcardiogenico: implica una alta mortalidad, generalmente mayor del 70%, aparece en
aproximadamente el 10% de los pacientes con IAM. Solo en el 10% de los casos el shock está
presente en el ingreso, mientras que en el restante 90% se desarrolla a lo largo del ingreso. Los
factores que favorecen el desarrollo de shock cardiogénico son la edad avanzada, la disminución
de fracción de eyección del ventrículo izquierdo, un infarto extenso, los antecedentes de infarto
previo y la diabetes mellitus.

Se necesita una monitorización invasiva de los parámetros hemodinámicos de cara a ajustar el

tratamiento. Recordad que la presencia de hipertensión grave no es criterio diagnostico
suficiente. Se necesita la presencia de hipotensión severa con un índice cardiaco bajo y presiones
capilares elevadas.

En los pacientes con shock se recomienda contra pulsación con un balón intraaortico y
revascularización precoz, preferiblemente con angioplastia primaria, obteniéndose el mayor
beneficio en los pacientes menores de 75 años y con poco tiempo de evolución del cuadro.

12.3. COMPLICACIONES MECANICAS:

1. rotura cardiaca. Esta complicación se observa en el 2-3% delos IAM y en hasta el 10% de los
pacientes que fallecen en el hospital a causa de un infarto miocárdico. Después del shock
cardiogénico y de las arritmias cardiacas, la rotura del corazón es la causa más frecuente de
muerte en el medio hospitalario. La presentación clínica suele ser la de una desaparición brusca
del pulso, de la presión arterial y de la conciencia, en tanto que el electrocardiograma continúa
mostrando un ritmo sinusual (disociación electromecánica). Suele ocurrir en la primera semana
del infarto

A continuación, se mencionan algunas características de esta complicación del infarto agudo de

miocardio:

a. Ocurre más frecuentemente en mujeres que en varones, y con mayor frecuencia en

ancianos.
 b. Es más frecuente en pacientes hipertensos que en normotensos.
c. Ocurre con una frecuencia siete veces mayor en el ventrículo izquierdo que en el
derecho
d. Suele afectar a la pared anterior y lateral del ventrículo, en la zona de distribución
terminal de la coronaria descendente anterior.
e. Suele acompañarse de infarto transmural (afecta a todo el espesor miocardio).
f. Ocurre en el día uno y la semana tercero, pero es más frecuente entre 1 y 4 días después
del infarto miocárdico.
g. Se presenta cerca de la unión del infarto con el musculo normal
h. Es raro en una zona de excelente circulación colateral.
i. Es más frecuente en pacientes sin infarto previo

Existen dos formas clínicas básicas, la rotura aguda y la subaguda

La primera es un episodio brusco, habitualmente reversible, condicionado por el paso masivo

de sangre a la cavidad pericárdica, con taponamiento cardiaco y no dando tiempo a la llegada
del enfermo a quirófano, por lo que, consecuentemente, la supervivencia es excepcional.

La segunda forma clínica, la rotura subaguda (25 – 30% de los casos) se caracteriza por el paso
de sangre al pericardio de forma más lenta y progresiva habitualmente a través de un hematoma
de pared, llegándose al diagnóstico por un ecocardiograma que muestre derrame pericárdico
con datos de taponamiento y contenido de fibrina.

El tratamiento debe ser siempre quirúrgico. Las medidas terapéuticas para mantener una
condición hemodinámica adecuada hasta que pueda realizarse la cirugía incluyen la realización
de perocardiocentesis e infusión de fluidos intravenosos.

2. Rotura del tabique interventricular.

Se localiza en el septo anterior o, con menos frecuencia, en el posterior, según que el infarto sea
anterior o inferior. estos pacientes presentan clínica de insuficiencia cardiaca grave asociada a
la brusca aparición de un soplo pansistolico, a menudo acompañado de un fremito para esternal.
El diagnostico se establece por la clínica, la realización de un ecocardiograma con estudio de
doppler en color y la evidencia de un salto oximetrico (un incremento de oxígeno en el ventrículo
derecho por cortocircuito de izquierda – derecha).

3. insuficiencia mitral postinfarto. Suele aparecer en los primeros días de evolución. En la

mayoría de los casos con insuficiencia mitral postinfarto, la regulación es ligera y no requiere
tratamiento específico. Los resultados de la cirugía son mejores cuanto más tardíamente
después del infarto se realiza. En estos casos, puede considerarse la revascularización coronaria
con angioplastia y ver la evolución de la regurgitación mitral cuando el musculo papilar está bien
perfundido.

La rotura del musculo papilar puede ser más frecuente en pacientes con infarto pequeño y
función bien preservada del ventrículo izquierdo, por ser las fuerzas de distensión más elevadas
en este grupo de pacientes. La mitad de los enfermos con esta implicación tienen enfermedad
de un solo vaso coronario.

Dicha ruptura justifica la indicación quirúrgica inmediata de sustitución valvular. Para reducir la
resistencia vascular periférica hasta el momento de la cirugía y asi disminuir la fracción
regurgitante, se emplea el nitropotasio o la nitroglicerina intravenosa y el balón de contra
pulsación.

Hay que hacer el diagnóstico diferencial con la CIV:

- Por eco
- Hemodinámica
- grandes ondas
- no hay salto oximetrico

4. Aneurisma ventricular. El aneurisma del ventrículo izquierdo es una zona cicatriza Al del VI
con discinesia, que aparece sobre todo en los IAM de localización anterior, particularmente en
los apicales. No predispone ni se asocia con más frecuencia de la esperada rotura cardiaca (es
una cicatriz). Complica al 15% de los pacientes que sobreviven a la lesión aguda

La incidencia de esta secuela del infarto ha disminuido mucho con los tratamientos de
reperfusion. Se considera que la información del aneurisma ocurre cuando la presión
interventricular causa expansión del tejido miocárdico infartado no contráctil. Los aneurismas
apicales son los más frecuentes (80%), en concreto cuatro veces más que los anteroposteriores,
y su diámetro suele estar entre 1 y 8 centímetros. La enfermedad de múltiples vasos, las
colaterales extensas o la arteria descendente anterior izquierda sin oclusión hacen mucho
menos probable la aparición de aneurismas.

En la exploración física se puede detectar un doble impulso ventricular. En el electrocardiograma

es característica la elevación persistente del segmento ST. Las técnicas de imagen demuestran
con facilidad la presencia de un aneurisma ventricular. La ecocardiografía tiene un valor especial
para el diagnóstico diferencial con el psudoaneurisma.
Las complicaciones del aneurisma comprenden la insuficiencia cardiaca congestiva, la embolia
arterial y las arritmias ventriculares que se originan en el tejido aneurismático. Cuando se
compara la mortalidad respecto de los pacientes que tienen fracciones de expulsión semejantes
del ventrículo izquierdo, la presencia de un aneurisma del ventrículo ocasiona que la mortalidad
sea hasta seis veces mayor en estos enfermos que en aquellos sin aneurisma.

El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes que presentan síntomas de insuficiencia

cardiaca o arritmias ventriculares incoercibles a pesar de tratamiento medico