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REVISÃO DE LITERATURA

Estimulação magnética transcraniana na depressão

Moacyr Alexandro Rosa1
Marco Antônio Marcolin 1
Saxby Pridmore2

Recebido: 20/9/2001 Aceito: 21/11/2001

RESUMO
A estimulação magnética transcraniana (TMS) é uma nova tecnologia que promete ser um tratamento para transtornos
psiquiátricos. Ela foi aplicada de uma forma experimental em uma vasta gama de condições. A evidência atual sugere um
efeito antidepressivo importante. Neste artigo são revistos e comentados os principais estudos nos quais foi utilizada a
TMS para depressão. Um grande número de estudos em animais e estudos clínicos introdutórios sugere que a TMS de
repetição com alta freqüência (FF-rTMS) tem uma ação antidepressiva. Houve oito estudos cegos controlados com
simulação. Dois destes estudos não mostraram evidência de efeito antidepressivo. Em um deles, poucos pulsos podem
ter sido fornecidos, de tal forma que o estímulo ativo eventualmente foi inadequado. Em outro, a estimulação simulada
possivelmente foi ativa. Todos os outros seis estudos demonstraram uma ação antidepressiva para o tratamento ativo.
Houve duas comparações cegas entre FF-rTMS e eletroconvulsoterapia (ECT). Em uma delas, a FF-rTMS demonstrou
ter um efeito antidepressivo próximo ao da ECT. Em outra, apesar de ser o resultado derivado de uma subanálise, a FF-
rTMS teve um efeito antidepressivo igual àquele da ECT, para depressão maior não-delirante.
Unitermos: Estimulação magnética transcraniana; Depressão; Tratamento.

ABSTRACT
Transcranial magnetic stimulation in depression
Transcranial magnetic stimulation (TMS) is a new technology which holds promise as a treatment of psychiatric
disorders. It has been applied on an experimental basis in range conditions. Current evidence reveals an important
antidepressant effect. This paper reviews and comments the main publications where TMS was used for depression. A
large number of animal studies and introductory clinical studies suggests that fast frequency repetitive TMS (FF-rTMS)
has an antidepressant action. There have been eight blind sham controlled studies. In one too few pulses may have been
provided, such that the active stimulus may have been inadequate. In another, the sham may have been active. All of the
remaining six studies showed a significant antidepressant action for the active treatment. There have been two blind
comparisons of FF-rTMS and electroconvulsive therapy (ECT). In one, FF-rTMS was shown to have an antidepressant
effect approaching that of ECT. In the other, in non-delusional major depression, although a sub analysis result, FF-
rTMS had an antidepressant effect the same at that of ECT.
Keywords: Transcranial magnetic stimulation; Depression; Treatment.

As bases da estimulação magnética elétricas, é um fenômeno familiar conhecido por todos

por meio da física do colégio. A sua contrapartida, a
O eletromagnetismo, que consiste na produção de indução de correntes elétricas através da variação de
campos magnéticos através da movimentação de cargas campos magnéticos, é somente um pouco menos

1
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
2
Director, Department of Psychological Medicine, Royal Hobart Hospital – University of Tasmania, Hobart, Australia.
Endereço para correspondência:
Moacyr Alexandro Rosa
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP – Serviço de Tratamento Biológico – ECT
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, s/n – São Paulo, SP – CEP 05403-010
Telefax: (0xx11) 3069-6525
E-mail: moarosa@altavista.com

Rosa, M.A.; Marcolin, M.A.; Pridmore, S. Rev. Psiq. Clín. 29 (2):90-98, 2002

familiar. Estes princípios são o ponto central da estimu-
lação magnética transcraniana (TMS, em inglês: trans-
cranial magnetic stimulation), uma nova e promissora
técnica para o tratamento de transtornos psiquiátricos.
Campos magnéticos alternados são facilmente
produzidos através de uma corrente elétrica variável,
sendo a bobina primária de um transformador um bom
exemplo. A corrente primária na bobina induz uma
corrente secundária no meio que atinge. Esta corrente
secundária é paralela, mas oposta à primária. O grau de
indução vai depender da taxa de alternância do campo e
das propriedades elétricas do meio secundário. Os
campos magnéticos passam facilmente através de
isoladores como, por exemplo, os ossos, de tal forma
que a corrente induzida dentro do crânio por um
eletromagneto pode ser restringida a uma pequena área.
Esta possibilidade contrasta com a estimulação global
induzida pela eletroconvulsoterapia (ECT), que possui
efeitos colaterais que surgem principalmente pela
dificuldade de induzir uma corrente dentro do crânio
através de eletrodos cutâneos. A técnica da indução de
pequenas correntes corticais utilizando um eletromagneto
de pulso é chamada de TMS.
A TMS é implementada passando-se uma corrente
elétrica variável no tempo através de uma bobina mantida
em contato com a cabeça. O campo magnético
resultante passa através do crânio e induz uma pequena
corrente secundária no córtex, que pode despolarizar
os neurônios corticais (dependendo da força da corrente
induzida) (Barker et al., 1985). A forma da bobina
determina as características do campo magnético, que
influencia a distribuição da corrente secundária. Uma
corrente cortical amplamente distribuída é produzida
por uma bobina plana; um foco mais localizado pode
ser conseguido com uma bobina em forma de oito
(Cohen et al., 1990). A estimulação utilizando os
equipamentos atualmente disponíveis causa uma
despolarização entre 19 e 23 mm abaixo da face da
bobina, na junção da matéria branca com a matéria
cinzenta do cérebro (Epstein et al., 1990).
Além da proximidade da bobina e do tipo de tecido
envolvido, a corrente secundária depende da taxa de
alternância da corrente primária, que é limitada pelos
componentes utilizados em um dado estimulador. O
tempo requerido para acumular uma carga suficiente
limitava a taxa dos primeiros aparelhos a menos de 1
Hz. Os aparelhos mais recentes de estimulação magnética
de repetição com alta freqüência (rTMS, em inglês:
repetitive TMS) têm sistemas de suprimento com maior
poder que permitem freqüências de até 50 Hz,
produzindo diferenças qualitativas nos efeitos que podem
ser obtidos.
Rosa, M.A.; Marcolin, M.A.; Pridmore, S.
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Quando a estimulação é aplicada com freqüência
de 1 Hz ou mais lenta, o termo baixa freqüência (SF-
rTMS, em inglês: slow frequency rTMS) pode ser
aplicado. Acima de 1 Hz, o termo alta freqüência (FF-
rTMS, em inglês: fast frequency rTMS) tem sido utilizado
(Menkes et al., 1999).
Estimulação com FF-rTMS aumenta a atividade
do tecido cortical (Pascual-Leone et al., 1994a),
enquanto LF-rTMS diminui a atividade cortical (Chen
et al., 1997). Assim, a TMS pode ser capaz de permitir
estimulação de diferentes partes do córtex e talvez até
do cerebelo, com efeitos tanto facilitatórios como
inibitórios. Existe a possibilidade de, no futuro, adequar
os tratamentos psiquiátricos de acordo com os
resultados dos estudos de imagem.
A determinação da carga apropriada para estimular
um indivíduo é um pouco arbitrária até o presente. O
nível de referência geralmente empregado é o limiar
motor (LM, em inglês: motor threshold – MT). Uma
bobina é colocada sobre o córtex motor e são aplicados
estímulos em porcentagens crescentes da carga do
aparelho, até que um movimento contralateral dos dedos
ou do polegar seja detectado (Pridmore et al., 1998). A
bobina é movida para encontrar a posição na qual a
menor carga possível de estímulo produza movimento:
a menor carga do aparelho que produz movimento é
denominada limiar motor. Estimulações subseqüentes
podem ser feitas em outros locais, tais como o córtex
pré-frontal dorsolateral, em alguma proporção do LM,
em geral na faixa de 80%-110% do LM. O quanto o
limiar do córtex em outros locais corresponde ao limiar
do córtex motor está ainda por ser determinado.
Além da freqüência (medida em Hertz), da carga
(medida em porcentagem do limiar motor) e da
localização anatômica do estímulo, outros parâmetros
são importantes e variam de estudo para estudo. Esses
parâmetros incluem o número de estímulos na mesma
sessão, a duração de cada estímulo e os intervalos entre
os eles. Também são variáveis o número total de dias
de tratamento (em geral, os estudos utilizam 10 a 20
dias).
Perspectivas celulares nos transtornos mentais e
nos tratamentos
Os transtornos mentais são cada vez mais des-
critos em termos de disfunções nos níveis celular ou
molecular (Hyman e Nestler, 1993); os tratamentos oca-
sionam alterações na estrutura, na fisiologia e no com-
portamento, a longo prazo, dos neurônios. Tradicional-
mente, os psiquiatras utilizaram técnicas incluindo
psicoterapia, medicações, fototerapia e ECT, com a
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finalidade de alterar indiretamente os padrões de
expressão genética (Hyman e Nestler, 1996) para
alcançar este fim. A rTMS oferece um novo caminho
para influenciar de forma não-invasiva a atividade de
regiões corticais, o que pode torná-la clinicamente útil.
A habilidade da TMS de modificar a expressão genética
em tecidos neuronais (Ji et al., 1998) e tecidos da glia
(Fujiki et al., 1997) foi demonstrada em roedores.
Comparação com ECT
Alguns pontos de comparação com a eletroconvul-
soterapia (ECT) merecem menção. A ECT tem uma
imagem negativa diante do público, induz convulsões e
pode estar associada com dificuldades mnêmicas
temporárias, rigidez muscular e cefaléias. Além disso,
necessita de anestesia, pessoal para recuperação e espaço
físico. Essas características derivam do fato de o crânio
ser altamente resistente à passagem da eletricidade
(Lorimer et al., 1949). Por este motivo, a carga não
pode ser acuradamente focalizada através de eletrodos
colocados externamente (Hayes, 1950). Acredita-se que,
para que a ECT produza um efeito antidepressivo, seja
necessária uma convulsão generalizada (Ottosson,
1960). Contudo, uma outra possibilidade é que a convul-
são tenha que acompanhar uma ECT efetiva porque a
estimulação suficiente de estruturas cerebrais críticas
requer altas doses de eletricidade, que se tornam difusas
e fazem com que uma convulsão generalizada seja
inevitável (George e Wassermann, 1994).
As correntes elétricas resultantes da TMS podem
ser localizadas. Um alfinete colocado em uma mesa de
madeira pode ser movido com precisão por um magneto
segurado sob a mesa. Isto mostra que os campos mag-
néticos passam diretamente através de materiais não-
condutores de eletricidade e que eles são mais fortes no
espaço imediatamente adjacente ao magneto. Estas
características permitem que pequenas correntes secun-
dárias possam ser aplicadas com precisão no córtex.
Assim, o eletromagnetismo permite um salto através
do crânio. (Uma bobina em forma de oito, que se com-
põe de duas bobinas circulares separadas, colocadas
lado a lado, aumenta ainda mais a habilidade de localizar
o estímulo; ao redor do ponto onde as bobinas se juntam,
a força do campo magnético é duplicada).
Efeitos adversos
Nos primeiros anos de pesquisa com TMS havia
muita preocupação a respeito dos potenciais efeitos
adversos. Counter et al. (1990) relataram uma alteração
permanente do limiar de audição em animais devido ao
Rosa, M.A.; Marcolin, M.A.; Pridmore, S.
artefato acústico da descarga da bobina do aparelho
Cadwell MES-10. Contudo, Pascual-Leone et al. (1992)
não encontraram tais déficits em seres humanos.
Matsumiya et al. (1992) relataram alterações microva-
cuolares na região cortical em metade dos 24 animais
expostos a mais de 100 estímulos de alta intensidade.
Todavia, Gates et al. (1992) não encontraram lesões
orgânicas em nível microscópico no tecido cerebral de
dois indivíduos que receberam mais de 2.000 estímulos
antes da lobectomia ântero-temporal para epilepsia, e
as alterações descritas no estudo de animais são atual-
mente consideradas artefatos.
Menos de um terço das pessoas tratadas com TMS
ou rTMS desenvolve cefaléia transitória, que usualmente
não requer tratamento. Um analgésico comum é
suficiente para a maioria. A questão mais preocupante
tem sido se a rTMS vai resultar em uma convulsão. Em
um encontro internacional em 1996, foram dados
detalhes de sete convulsões que pensava-se terem sido
induzidas pela TMS ou rTMS (Wassermann, 1998).
Naquele encontro foi promulgado um guia de parâ-
metros de tratamento. Não houve relatos de convulsões
nos anos subseqüentes.
Contudo, ainda é cedo para saber acuradamente
todos os possíveis efeitos colaterais e os limites de
uma exposição segura. Efeitos cognitivos, por exemplo,
foram observados, e alterações a longo prazo na função
cerebral são teoricamente possíveis (Wasserman,
2000).
Aplicação clínica
A TMS tem sido amplamente utilizada como uma
ferramenta de investigação na neurofisiologia clínica.
Também é utilizada como uma sonda para exploração
da fisiologia e psicologia normais. Para uma revisão da
utilização da TMS no estudo da função cerebral normal,
ver Cracco et al. (1999); e para uma revisão da TMS
na modulação da aprendizagem e memória, ver Grafman
e Wassermann (1999).
Estudos iniciais sugeriram que a TMS poderia
ter um lugar no tratamento de uma gama de condições,
incluindo a doença de Parkinson (Pascual-Leone et
al., 1994b; Mallory e Stone, 1998), câimbra do
escrivão (Siebner et al., 1999) e a epilepsia (Tergau
et al., 1999).
Também há estudos sugerindo que a TMS possa
ter um lugar no tratamento de vários transtornos psi-
quiátricos, incluindo transtorno obsessivo-compulsivo
(Greenberg et al., 1997), transtorno do estresse pós-
traumático (McCann et al., 1998) e mania (Grisaru et
al., 1998). Contudo, é ainda muito cedo para que se
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possa tirar conclusões sobre o uso da TMS no manejo
desses transtornos.
TMS na depressão
Estudos em animais
Uma vasta gama de estudos em animais,
relevantes para o tratamento da depressão, tem sido
realizada. Fleischmann et al.(1995) compararam os
efeitos da TMS e do choque eletroconvulsivo (em
inglês: electroconvulsive shock – ECS) em modelos
animais de depressão em camundongos, incluindo o
teste de natação de Porsolt. Este teste mede a flutuação
e o comportamento ativo de ratos colocados em uma
piscina. A redução da imobilidade sugere efeito
desinibitório e atividade do tipo antidepressiva
(Bruhwyler et al., 1995). Eles encontraram que a TMS
e o ECS tinham efeitos similares. Outros estudos em
roedores produziram efeitos similares nas monoaminas
cerebrais, em receptores beta-adrenérgicos e no AMP
cíclico. A TMS também mostrou-se capaz de
influenciar os receptores de serotonina e N-metil-D-
aspartato (NMDA). Para revisões, ver Belmaker e
Grisaru (1998) e Lisanby e Belmaker (2000).
Recentemente, um grupo alemão (Post et al.,
1999) demonstrou que a TMS mediava um efeito
neuroprotetor contra a morte neuronal oxidativa em
camundongos. Eles demonstraram que a TMS
aumentava o fator neurotrófico derivado do cérebro
e o RNA mensageiro (Muller et al., 2000). Mais recen-
temente, eles demonstraram que a TMS produzia mu-
danças comportamentais e neuroendócrinas em uma
linhagem de camundongos cultivada para comporta-
mento altamente relacionado com ansiedade, que são
comparáveis àquelas induzidas pelo tratamento com
drogas antidepressivas (Keck et al., 2001). Assim,
os estudos com animais indicam que a TMS tem a
capacidade de influenciar o comportamento e a bio-
química, incluindo a regulação da expressão genética,
de uma forma similar àquela do ECS e de medicações
antidepressivas.
Estudos clínicos preliminares
A TMS atrasa o início do sono REM em sujeitos
normais (Cohrs et al., 1998); isto é encorajador, pois a
redução da latência do sono REM é um dos mais
robustos marcadores da depressão. A TMS aumenta
significativamente o fluxo sangüíneo cerebral regional
(rCBF, em inglês: regional cerebral blood flow) do giro
cingulado anterior esquerdo em indivíduos deprimidos,
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quando a bobina é colocada sobre o córtex pré-frontal
(Zheng, 2000); isto também é encorajador, pois o rCBF
reduzido no cingulado e nas estruturas límbicas asso-
ciadas é uma característica da depressão.
A TMS em intensidades maiores que o limiar motor
elevou o hormônio estimulante da tiróide (TSH) em
homens saudáveis em um ensaio controlado com
placebo (Cohrs et al., 2001). Isto é importante, pois o
TSH é elevado pela privação do sono que, por sua vez,
tem um efeito antidepressivo. Mais recentemente, em
um estudo controlado com placebo em pacientes com
depressão maior, uma única sessão de TMS produziu
aumento significativo de TSH e melhora do humor
(Szuba et al., 2001).
Evidência de uma ação antidepressiva para FF-
rTMS vem de um número considerável de estudos
abertos (Figiel et al., 1998; Lyndon, 2001). Houve relatos
de casos de excelentes melhoras de indivíduos (Avery
et al., 1999). Existe a possibilidade de que a TMS possa
induzir mania (Dolberg et al., 2001). A habilidade da
TMS de normalizar os resultados alterados do teste de
supressão da dexametasona, uma medida objetiva de
remissão clínica, foi demonstrada (Pridmore, 1999).
Em outro estudo, as aplicações de TMS foram substi-
tuídas por aplicações de ECT, sem perda dos efeitos
antidepressivos (Pridmore, 2000).
Em uma pesquisa sobre a experiência e as atitudes
de 48 pacientes que receberam FF-rTMS para depres-
são maior, tanto como uma opção de tratamento quanto
como um assunto de estudo, 63% acreditavam que a
TMS tinha sido útil, 87% estariam dispostos a reco-
mendá-la para um membro da família, e 90% afirmavam
que a TMS era preferível, quando comparada a possibi-
lidade de tratamento com ECT (Walter et al., 2001).
Estudos cegos controlados com simulação
Estudos duplo-cegos, controlados, com alocação
aleatória são o principal modo de se comprovar a
eficácia de um tratamento em psiquiatria. George et
al. (1995) relataram o primeiro uso de FF-rTMS no
tratamento da depressão em seres humanos. Este foi
um estudo aberto não-controlado. Contudo, foi um
artigo considerado ponto de referência e estabeleceu
algumas características metodológicas. Uma bobina
em forma de oito foi utilizada. Quase todos os estudos
subseqüentes de FF-rTMS utilizaram este tipo de
bobina. Eles aplicaram o estímulo no córtex pré-frontal
esquerdo. Isto foi baseado em três observações: 1)
que a FF-rTMS aumenta a excitabilidade dos neurônios;
2) que a depressão maior está freqüentemente associada
com uma diminuição da atividade do córtex pré-frontal
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esquerdo; e 3) estudos-piloto não publicados indicavam
que esta localização fornecia os melhores resultados.
É provável que no futuro a freqüência e o lugar da
estimulação utilizados no tratamento da depressão
sejam ajustados para cada indivíduo, com base nos
estudos de imagem. Até o presente, todos os estudos
de FF-rTMS utilizaram a estimulação pré-frontal
esquerda. Eles trataram pacientes refratários às
medicações; isto também se tornou uma característica
de todos os estudos subseqüentes com FF-rTMS. Eles
estimularam o córtex pré-frontal com uma intensidade
de estímulo de 80% do LM por cinco dias. Estudos
subseqüentes variaram a intensidade e o número de
dias de tratamento. George et al. (1995) trataram seis
pacientes e os escores de depressão para o grupo
melhoraram "significativamente", segundo os autores
(média de decréscimo de 23,8 para 17,5 na escala de
depressão de Hamilton). Dois pacientes apresentaram
uma melhora que chamaram de "robusta", dois
apresentaram uma melhora "leve" e dois não apre-
sentaram nenhuma melhora. Estes resultados são enco-
rajadores. Argumenta-se que este foi um estudo aberto
e estas podem ter sido respostas-placebo; contudo,
deve-se registrar que estes pacientes sofriam de de-
pressão refratária à medicação, que são relativamente
pouco prováveis de exibir uma resposta-placebo.
Pascual-Leone et al.(1996) publicaram o primeiro
estudo cego com placebo de FF-rTMS em depressão.
Este foi um estudo crossover. A estimulação foi feita
com 90% do LM. Dezessete pacientes receberam esti-
mulação ativa ou simulada sobre o córtex pré-frontal
esquerdo e o direito. Todos os pacientes receberam
cada condição experimental por uma semana, seguida
por três semanas de observação, de tal forma que cada
paciente permanecia no estudo por cinco meses. A
FF-rTMS ativa sobre o córtex pré-frontal esquerdo
(mas nenhuma outra condição de tratamento) resultou
em uma redução significativa nos escores de depressão
(45% na escala de Hamilton). Onze pacientes apre-
sentaram melhora pronunciada, mas isto se desfez ao
longo de duas semanas.
George et al.(1997) conduziram um estudo duplo-
cego crossover. Doze pacientes deprimidos receberam
FF-rTMS ativa e simulada a 80% do LM por duas
semanas. Comparado com o tratamento simulado, o
ativo melhorou significativamente os escores de
depressão. Contudo, em nível individual, o tratamento
ativo levou à redução de 25% ou mais nos escores de
depressão em apenas cinco pacientes. Estes resultados
indicam que a FF-rTMS poderia reduzir os sintomas
da depressão, mas levanta dúvidas sobre a sua utilidade
clínica.
Rosa, M.A.; Marcolin, M.A.; Pridmore, S.
Padberg et al. (1999) conduziram uma compa-
ração cega de SF-rTMS, FF-rTMS e estimulação si-
mulada em 18 pacientes deprimidos que foram divi-
didos em três grupos. Eles utilizaram 90% do LM e 250
estímulos por dia, por cinco dias. Não houve diferença
significativa nos efeitos da FF-rTMS e simulada. Con-
tudo, este estudo tem uma limitação metodológica. O
número de estímulos em cada sessão (250) foi apenas
25% e 32% do estímulo diário fornecido pelos estudos
prévios (Pascual-Leone et al., 1996; George et al., 1997)
e tão pouco quanto 12,5% das estimulações diárias de
alguns estudos subseqüentes (George et al., 2000). Em
resumo, não foi fornecida estimulação adequada e
concordante com outros estudos.
Loo et al. (1999) compararam a FF-rTMS e
estimulação simulada em dois grupos de nove pacientes
sofrendo de depressão. Ambos os grupos melhoraram
significativamente (decréscimo de 23% nos escores),
mas não houve diferença significativa entre eles.
Assim, a FF-rTMS não foi mais eficaz que a
estimulação simulada. A melhora nos pacientes com
estimulação simulada foi surpreendente, dado que
todos sofriam de depressão refratária às medicações
e tais condições não costumam responder ao placebo.
Recentemente, Lisanby et al. (2001), utilizando pulsos
simples e eletrodos colocados no córtex pré-frontal
de macacos Rhesus, demonstraram que a simulação
utilizada por Loo et al. cria uma voltagem ao redor
dos locais de contato com 76% da estimulação ativa.
Isto pode ter sido maior no estudo de Loo et al., pois
a estimulação foi aplicada a 20 Hz, e o somatório da
resposta neuronal à FF-rTMS foi demonstrado
(Pascual-Leone et al., 1994b). Loo et al. utilizaram
110% do LM e George et al. (1997) demonstraram
um efeito antidepressivo com 80% do LM. Assim, a
simulação utilizada por Loo et al. pode ter sido ativa,
o que poderia explicar porque os seus pacientes
refratários às medicações tratados com estimulação
"simulada" melhoraram.
Berman et al. (2000) relataram uma comparação
de FF-rTMS ativa e simulada em dois grupos de dez
pacientes. Estes pacientes haviam falhado em responder
a uma média de quatro ensaios medicamentosos e
estavam sem medicação durante o estudo. A estimulação
foi com 80% do LM, e dez sessões de tratamento eram
fornecidas. O decréscimo nos escores de depressão
foi significativamente maior para o tratamento ativo
comparado com a estimulação simulada. Quatro
pacientes recebendo FF-rTMS e nenhum do grupo
simulado obtiveram reduções clinicamente úteis. Os
autores descrevem esses resultados como "clinicamente
modestos" (redução de 34% nos escores). Contudo,
Rev. Psiq. Clín. 29 (2):90-98, 2002

deve-se lembrar que estes pacientes tinham falhado em
responder a vários antidepressivos, e a resposta em qua-
tro de dez pacientes não é algo que possa ser desprezado.
Eschweiler et al. (2000) relataram um estudo
cego, abrangente, do efeito da FF-rTMS e estimulação
simulada no humor e na função hemodinâmica em doze
pacientes com depressão maior que estavam tomando
medicações antidepressivas. Eles encontraram que a
FF-rTMS resultava em redução significativa nos
escores de depressão. Além disso, eles definiram a
resposta como uma redução de 30% nos escores de
depressão e, utilizando este critério, cinco de 12
pacientes recebendo FF-rTMS, mas apenas um de dez
recebendo a estimulação simulada, atingiram este
estado.
George et al. (2000) relataram um estudo contro-
lado com placebo, duplo-cego, de FF-rTMS a 100%
do LM. O tratamento ativo foi a 5 Hz para a metade e
20 Hz para a outra metade do grupo, mas ambos serão
considerados juntos. A resposta foi definida como uma
redução de 50% nos escores de depressão. A FF-rTMS
resultou em um número significativamente maior de
respondedores (9/20) que a estimulação simulada (0/
10). Considerando a mudança nas médias dos grupos,
comparado com o grupo simulado, o tratamento ativo
resultou em uma redução significativamente maior no
Inventário de Depressão de Beck e na Escala de Hamilton
para Ansiedade, mas não na Escala de Depressão de
Hamilton.
Garcia-Toro et al. (2001) relataram um ensaio
de FF-rTMS e estimulação simulada em 40 pacientes
sofrendo de depressão refratária às medicações. A
estimulação era com 90% do LM, aplicada em 10
dias. A FF-rTMS induziu uma diminuição significa-
tivamente maior nos escores das escalas de depressão
que a estimulação simulada. Cinco daqueles recebendo
FF-rTMS, mas apenas um dos que receberam
estimulação simulada, apresentaram uma diminuição
de 50% nos escores de depressão. Em uma conti-
nuação aberta, nove pacientes que tinham recebido,
mas falharam em responder à FF-rTMS, aceitaram
receber mais 10 sessões com 110% do LM, e três
deles atingiram uma diminuição de 50% nos escores
de depressão.
Estes estudos estão sumarizados na tabela 1. Houve
oito estudos cegos controlados com simulação. Seis
estudos, envolvendo 131 pacientes, mostraram que a
FF-rTMS tem uma ação antidepressiva. Um estudo não
demonstrou ação antidepressiva para a FF-rTMS e para
a estimulação simulada, mas utilizou um número de
estímulos muito pequeno e, por isso, deve ser des-
contado. O estudo final mostrou uma ação antidepressiva
Rosa, M.A.; Marcolin, M.A.; Pridmore, S.
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tanto para a FF-rTMS ativa como para a estimulação
simulada. A estimulação simulada utilizada neste estudo
pode ter sido ativa. Assim, todos os estudos com meto-
dologia adequada, controlados com estimulação simu-
lada, até o momento, indicam uma ação antidepressiva
para a FF-rTMS.
Comparações cegas com ECT
Houve três comparações entre FF-rTMS e ECT.
Grunhaus et al. (2000), em um estudo aberto, dividiram
randomicamente 40 pacientes em dois grupos e trataram
um com ECT unilateral e o outro com FF-rTMS a 90%
do LM por até 20 sessões de tratamento. No geral, os
pacientes responderam significativamente melhor à ECT.
Contudo, quando os pacientes foram divididos em
grupos de acordo com a presença ou ausência de psi-
cose, aqueles com psicose (19 pacientes) responderam
significativamente melhor à ECT, mas aqueles sem
psicose (21 paciente) responderam igualmente à FF-
rTMS.
Pridmore et al. (2000) relataram um estudo cego
de 32 pacientes divididos randomicamente para receber
FF-rTMS ou ECT unilateral. A FF-rTMS era a 100%
do LM e foi continuada enquanto houvesse melhora.
Aqueles que atingiram remissão receberam, em média,
13,1 (DP = 3,1) tratamentos. Três medidas de
depressão foram utilizadas e, no geral, a ECT
demonstrou uma vantagem significativa. Contudo, o
número que atingiu a remissão (escores < 8 na Escala
de Depressão de Hamilton) foi o mesmo (11 de 16
pacientes). A média de melhora na Escala favoreceu a
ECT, mas não foi significativamente diferente da FF-
rTMS.
Grunhaus et al. (em estudo submetido para publi-
cação) relatam uma comparação cega entre FF-rTMS
e ECT no tratamento de depressão maior não-delirante.
A FF-rTMS foi aplicada a 90% do LM e continuada por
20 sessões. A resposta foi definida como uma diminuição
de 50% nos escores de depressão, e a remissão foi
definida como um escore < 10 na Escala de Depressão
de Hamilton. A taxa de resposta não foi signi-
ficativamente diferente (12 para ECT; 11 para FF-rTMS)
e a taxa de remissão foi a mesma (6 para ambos os
grupos).
Estes estudos cegos estão sumarizados na tabela
2. Em um estudo cego, a FF-rTMS demonstrou ter um
efeito antidepressivo que se aproximou do efeito da ECT.
Em outro estudo, em depressão maior não-delirante, a
FF-rTMS teve um efeito antidepressivo igual àquele da
ECT. Setenta e dois pacientes estavam envolvidos nestes
estudos.
Rev. Psiq. Clín. 29 (2):90-98, 2002
96

Tabela 1 Estudos cegos controlados de FF-rTMS para depressão maior

Estudo Tipo No de pacientes Resultados Comentários
Pascual-Leone Duplo-cego, controlado, 17 FF-rTMS no CPFDL Ação antidepressiva
et al., 1996 com simulação, associado com redução demonstrada
crossover múltiplo significativa dos escores
de depressão
George et al., 1997 Duplo-cego, controlado, 12 FF-rTMS Ação antidepressiva
com simulação, significativamente superior demonstrada
crossover à estimulação simulada
Padberg et al., 1999 Duplo-cego, 18 Sem mudança significativa, Apenas 250
3 correntes paralelas, com nenhuma condição, estímulos por dia.
com simulação, estimulação simulada, (Todos os outros
SF-rTMS, SF-rTMS ou utilizaram 800-2000
FF-rTMS FF-rTMS estímulos por dia)
Loo et al., 1999 Duplo-cego, controlado, 18 Tanto a estimulação simulada Estimulação simulada
com simulação, quanto a FF-rTMS mostraram pode ter sido ativa
crossover melhora significativa, sem (Lisanby et al., 2001)
diferença entre ambas
Berman et al., 2000 Duplo-cego, controlado, 20 FF-rTMS com redução Ação antidepressiva
com simulação, paralelo significativamente maior demonstrada
da média dos escores
redução de 40-45%;
FF-rTMS: 4/10;
simulada: 0/10
Eschweiler et al., Duplo-cego, controlado, 12 FF-rTMS, redução significativa Ação antidepressiva
2000 com simulação, crossover na média dos escores de demonstrada
depressão, estimulação
simulada, piora na média
dos escores, redução
de 30%, FF-rTMS: 4/10,
simulada: 1/10
George et al., 2000. Duplo-cego, controlado, 30: FF-rTMS, significativamente Ação antidepressiva
com simulação, paralelo (20: FF-rTMS, mais respondedores, demonstrada
10: sham) resposta = diminuição de
50% nos escores,
FF-rTMS: 9/20,
simulada: 0/10
Garcia-Toro Duplo-cego, controlado, 40 FF-rTMS, redução Ação antidepressiva
et al., 2001 com simulação significativa na média demonstrada
dos escores de depressão,
simulada, sem mudança,
redução de 50%, FF-rTMS:
5/17, simulada: 1/18

Conclusão estímulo e número de estímulos por dia) e um maior

Até o momento, os estudos sugerem um efeito
antidepressivo da FF-rTMS. Contudo, muitas questões
ficam ainda por responder.
Devido ao fato de não ter sido comprovada a efi-
cácia da TMS em quadros depressivos psicóticos, pare-
ce pouco provável que possa substituir, ao menos total-
mente, a ECT.
Por outro lado, os parâmetros mais eficazes ainda
estão pouco definidos e são necessários ainda muitos
estudos para que haja um consenso a respeito disso. A
evidência sugere que doses mais altas (intensidade do
número de sessões de tratamento deveriam ser inves-
tigados.
Dentro do arsenal terapêutico moderno, a TMS
pode vir a ser uma opção para pacientes que não supor-
tem os efeitos colaterais das medicações antidepressivas,
em regime de monoterapia ou em associação.
Outra questão que ainda não foi resolvida diz respeito
à continuação e à manutenção do tratamento. Não existem
trabalhos demonstrando a eficácia a longo prazo, nem a
respeito da taxa de recaída após a resposta à TMS.
Resolver essas questões e maximizar o efeito desta
técnica é uma tarefa para o futuro.

Rosa, M.A.; Marcolin, M.A.; Pridmore, S. Rev. Psiq. Clín. 29 (2):90-98, 2002

Tabela 2 Estudos comparativos cegos de FF-rTMS e ECT
Estudo Desenho No de pacientes
Pridmore et al., 2000 Cego, comparação 32
paralela com ECT
Grunhaus et al., Cego, comparação 40
(submetido para paralela com ECT
publicação)
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Rosa, M.A.; Marcolin, M.A.; Pridmore, S.
97
Resultados Comentários
Significativa vantagem global Ação antidepressiva
da ECT, sem diferença próxima à ECT na
significativa na média de redução depressão maior
na escala de Hamilton, remissão
em ambos os grupos: 11/16
Resposta = redução de 50% Ação antidepressiva
nos escores de depressão, equivalente à ECT em
ECT: 12, FF-rTMS: 11, depressão maior não-
remissão: escore final na delirante
escala de Hamilton < 10:
6 para ambos os grupos
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