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ANTECEDENTES:
Niega antecedentes de contacto, pero grupo de alto riesgo por ser policía.
2015Diabetes Mellitus Insulino dependiente
Abril del 2016 Hemorragia Digestiva Alta y Anemia Severa secundaria a HDA.
Cirrosis Hepática post. Hepatitis B.
RELATO DE LA ENFERMEDAD.-
13/07/16: Hospitalizado en clínica Pardo (FOSPOLI).
17/08/16: Evaluado por Neurocirugía Dg Mal de Pott, por histopatología.
26/08/16: inicia Tx Esquema Modificado 3 R,E,Lfx,Amk / 6 R,E,Lfx por Cirrosis Hepática post Hepatitis
B, indicado por Neumólogo consultor.
SITUACION ACTUAL.-
Peso de inicio: 70 Kg, Peso actual: 70 Kg. Talla: 1.75 m IMC: 22.9 Kg. Se encuentra en el 51 dosis de
tratamiento.
Examen físico: Facies y mucosas con palidez marcada. Pulmón: MV con rudeza difusa en ACP, a
nivel de dorsal IV y V abultamiento duro no móvil poco doloroso a la palpación, q le dificulta la de
ambulación, con parestesias a nivel de miembros inferiores.
Actualmente con aparente mejoría.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS.-
Paciente con Aparente Mejoría, se recomienda
Continuar con tratamiento modificado: 2 R,E,Lfx,Amk / 10 R,E,Lfx
Controles mensuales de Perfil Hepático.
Se sugiere control periódico por Neurocirugia y gastro.
Continuar con lo señalado por Norma ESNPCTB.
ACTA DE RECOMENDACION DE RETRATAMIENTO
EVALUACION TRIMESTRAL II, (RAM DERMICO - HEPATICO).
ANTECEDENTES:
Niega antecedentes de contacto.
RELATO DE LA ENFERMEDAD.-
15/09/15: Inicia Tx Esquema Sensible (derivado del HAL-C) con Dx TBC Pleural FN; hasta el día
10/10/15.
12/10/15: RAM Dérmico, D/C RAM Gástrico ( con 23 días de Tx), Referencia al servicio de
Neumología HAL-C y se suspenden el Tx,(solicitan Hmgr, Pruebas hepáticas y renales y Rx. Tórax.).
15/10/15: Hospitalizado servicio de Emergencia del HAL, con Dx. TBC pleural y RAM Dérmico y
Hepático severo, hasta el 27/10/15
28/10/15: Reposo gástrico y continua suspensión de tratamiento hasta el 19/11/15.
20/11/15: Inicia RETO con H al 21/11/15.
22/11/15: RAM y se suspende Tx hasta 9/12/15.
18/03/16: Audiometría normal.
05/04/16: I/C Gastroenterología Dx. Sd. De Gilbert, continuar con Complejo B C/ 24 hrs por 30 días.
13/04/16: CRE-C: Continuar tratamiento Esquema RAM: 3(Km,Lfx, Cs, PAS)/3Km3,
Lfx,Cs,PAS/12Lfx,Cs, PAS.
31/05/16: I/C Neumología HAL, Indica suspender Km y añadir Cm y continuar con 3km,Lfx,Cs, PAS/
3Cm3 , Lfx,Cs, PAS / 6-12 Lfx, Cs, PAS
27/07/16: CRER descentralizado Continuar tratamiento esquema RAM 3Km, Lfx, Cs, PAS / 2 Cm3,
Lfx, Cs, PAS / 10 Lfx, Cs, PAS.
SITUACION ACTUAL.-
Peso de inicio: 63 Kg Talla: 1.78 m IMC: 19.9. Peso actual: 65.5 Kg. Talla 1.78 m IMC: 20.6
Examen físico: Pulmón: MV conservado en ACP no RSA.
Se encuentra en la 200 dosis mes 8.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-
11/09/15: Glu 88mg/dl, Test ADA 50 u/l, Prot-Líquidos 228.5 mf/dl.
13/10/15: Biopsia Pleural, Pleuritis granulomatosa con presencia de células gigantes de Langhans
compatible con TBC.
12/08/16: BT : 3.15 mg/dl , FA: 260 mg/dl , Globulina: 3.5 mg/dl
12/08/16: Patología clínica
12/08/16: I/C Psiquiatría: No legible.
RX DE TORAX.-
17-11-15 Derrame pleural basal Izq.
16-12-15 Derrame pleural basal Izq.
13-01-16 Obturación del ángulo costo frénico Izq.
11-05-16 Trama aumentada.
31-05-16 Trama conservada.
11-08-16 Trama aumentada.
DIAGNOSTICO:
TBC Pleural FN NT (Anat. Pat).
RAM Dérmico resuelto.
RAM Hepático Severo resuelto.
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS.-
Paciente con RAM resuelto con mejoría clínica, y Rx , se recomienda:
- Continuar tratamiento esquema RAM 3(Km, Lfx , Cs, PAS) /2 Cm3,Lfx,Cs, PAS / 10 Lfx, Cs, PAS
- Seguimiento Perfil Hepático mensual.
- Continuar con lo señalado por Norma ESNPCTB.
ACTA DE RECOMENDACION DE RETRATAMIENTO
REGULARIZACION DE AMPLIACION DE TRATAMIENTO DE TB SENSIBLE
ANTECEDENTES:
Niega contactos con TB.
RELATO DE ENFERMEDAD
13/07/2016: TB P BK (+) ,inicio de tratamiento esquema sensible, en C.S Pilcopata
20/09/2016. I/C Neumologia HR-C, Indica esquema sensible prolongado 2HREZ / 7 H3R3, por
presencia de cavidad gigante en ápice izquierdo.
EXAMENES AUXILIARES:
15/07/2016: glucosa normal, Sífilis (prueba rápida) No reactivo, VIH(prueba rápida) No reactivo.
25/07/2016: Bioquimico albumina 3.44mg/dl(3.80-5.10), bilirrubina total 0.29mg/dl (0.50-1.20),
transaminasa oxalacetica 62U/L (8-33) ,transaminasa pirúvica 49U/L (3-35), fosfatasa alcalina
158u/l (34-114); resto de los exámenes dentro de los valores normales. Hemograma: Neu
79.9% rango ref(50.0-70.0),Lym 12.4%(20.0-40.0), HGB 11.6mg/dl (12.0-16.0),HCT 36.6mg/dl
(40.0-54.0).
16/09/2016: Bioquímico: proteínas totales 8.55g/dl (86.10-7.909), fosfatasa alcalina
407U/L(65-300).Hemograma. Lyn 16.6%(20.0-40.0), Eos 9.0%(0.5-5.0), HGB 10.7mg/dl (12.0-
16.0).
RxT:
25/07/2016: infiltrado alveolar en 1/3 sup HTI
20/09/2016: infiltrado añlveolar escaso; 2 imágenes cavitarias en LSI
DIAGNOSTICO:
TBP FP-CP NT.
Tb Cavitaria.
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS:
Paciente; con buena evolución clínica y bacteriológica; pero con una Rx de tórax estacionaria, por lo
que se recomienda:
Ratificar esquema prolongado 2 HREZ / 7H3 R3
Seguimiento con cultivos y de PS Convencional.
Rx-P antes del alta y presentar al CRER.
Continuar con lo señalado por la norma ESNPCTB.
ACTA DE RECOMENDACION DE RETRATAMIENTO
REGULARIZACIÓN DE AMPLIACIÓN DE TRATAMIENTO Y ALTA
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
19-01-2016: Dg de TBP BK(+), inicia tratamiento del esquema sensible en el centro de salud
HUANCARANI.
25-07-2016: I/C neumología hospital regional cusco indica ampliación de tratamiento sensible a 9
meses 2RHZE/7H3R3. SEGÚN TAC INFLITRADO MICRONODULAR ACTIVA DE TB.
20-10-2016: I/C consultor intermedio de la red cusco sur indica: 1) ampliación de tratamiento. 2)
presentar al CRER descentralizado de la RED CUSCO SUR, 3) PRUEBA DE MODS y RX
INFILTRADO ALVEOLOMODULAR RETICULAR.
SITUACION ACTUAL
- peso de inicio 54kg peso actual 57kg, talla 160cm.
- dosis de tratamiento 132 dosis, 9 meses, esquema sensible ampliado con R3H3. No refiere
molestias.
EX FISICO: ABEG ABEN ABEH LOTEP
TORAX: amplexacion levemente disminuida; roncantes en base HTD, crepitós y sub crepitó difusos
bilateral.
EVOLUCION BACTERIOLOGICA:
BACILOSCOPIAS CULTIVOS
MES FECHA RESULTADO REG. LABOR FECHA RESULTADO REG. LABOR
inicio 19-01-16 Paucibacilar 241 19-01-16 NEGATIVO 085-16
1 22-02-16 (-) 617
2 22-03-16 (-) 937 22-03-16 NEGATIVO 425-16
3 22-04-16 (-) 1357
4 19-05 -16 (-) 1454 19-05-16 NEGATIVO 1454-16
5 23-06-16 (-) 1995
6 19-07-16 (-) 2143 19-07-16 NEGATIVO 1101-16
7 22-08-16 (-) 2529
8 20-09-16 (-) 2638
9 20-10-16 (-) 2841 20-10-16 Pendiente
19-01-2016 MODS NEGATIVO.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO EXAMENES BIOQUIMICOS:
20-01-2016: dentro de valores normales
22-07-2016: fosfatasa alcalina 189u/l(34-114u/l) resto dentro de valores normales
20-10-2016: hemograma serie blanca monocitos 11%(3-8%) resto dentro de los valores normales.
RADIOGRAFIAS:
20-01-2016: infiltrado bilateral nodular ACP a predominio 2/3 superiores
29-03-2016: infiltrado bilateral nodular ACP a predominio 2/3 superiores.
21-07-2016: TAC-P infiltrado micronodular bilateral a predomino de 2/3 superior. Compatible con
TBC activa.
20-10-16: infiltrado reticulonodular ACP.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
TBP-FP-CN-NT.
EPID.
COMENTARION Y SUGERENCIAS:
Paciente en su 9no mes de tratamiento con controles bacteriológicos negativos y mejoría clínica-
radiológica por lo que recomendamos:
- Regularización la ampliación de tratamiento y ALTA como término de Tto
- Seguir según norma ESNPCTB.
ACTA DE RECOMENDACION DE RETRATAMIENTO
REGULARIZACION DE ALTA DE TRATAMIENTO AMPLIADO
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
13/12/15: Dg TBPBK (+++) inicio de tratamiento esquema sensible
07/06/16: I/C Neumología del HRC indica ampliar tratamiento específico a 9 meses por TAC
(Hallazgos en relación a proceso específico activo)
27/07/16: CRER descentralizado indica regularización de tratamiento ampliado
(2RHZE / 7 R3H3 )
09/09/16: I/C Neumología del HRC, paciente curado: alta de tratamiento.
SITUACION ACTUAL:
Peso inicio: 55.5 Kg Peso actual: 59.0 Kg Talla: 1.60 IMC: 23: normal
Dosis total: 143 mes: 9, acabo el tratamiento: 06/09/16
Examen Físico: Pulmones normales
EXAMENES AUXILIARES:
22/12/15: glucosa, perfil hepático y renal normal
18/04/16: FAL = 182u/l (V.N. 34 – 114), resto normal
01/06/16: perfil hepático normal
08/09/16: FAL= 170u/l (VN 34 – 114), resto normal
IMPRESION DIAGNOSTICA:
Tuberculosis Pulmonar FP CP NT
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS:
Paciente con buena evolución clínica, radiológica y baciloscópica; terminó tratamiento el 09/09/16
Se recomienda:
- RATIFICAR ALTA de tratamiento curado.
- Continuar con lo señalado por la norma de la ESNPCTB.
ACTA DE RECOMENDACION DE RETRATAMIENTO
Evaluación trimestral tratamiento individualizado MDR y Alta
ANTECEDENTES:
Abandono familiar, alcoholismo crónico.
05/10/13 TBP FP inicio esquema sensible, abandono en la dosis nº 40
12/09/14 Abandono recuperado y vuelve abandonar en la dosis nº 63 de la segunda fase).
RELATO DE ENFERMEDAD
18/12/14: CRER descentralizado Red Cusco Sur (en ausencia de paciente), indica ubicar al paciente e
iniciar tratamiento empírico por MODS (14/07/14) recibida en Set/14 resistencia R,H.
30/04/2015,esquema individualizado: TBP MDR 4 Z,E,Amk,Lvx,Cs,Eto / 3 Z,E,Cm3,Lvx,Cs,Eto / 11
Z,E,Lfx,Cs,Eto.
30/09/2015, se inicia Cm 3 veces por semana por ototoxicidad.
25/11/2015 CRER descentralizado indica: continuar: 4 Z,E,Amk,Lfx,Cs,Eto / 1 Z,E,Amk 3,Lfx,Cs,Eto / 2
Z,E,Cm3,Lfx,Cs,Eto / 11 Z,E,Lfx,Cs,Eto.
14/12/2015, se suspende la Cm por incremento de ototoxicidad (en CRER-C).
27/04/2016, CRER descentralizado Red Cusco Sur indica: Continuar esquema individualizado TBP
MDR con: 4 Z,E,Amk,Lfx,Cs,Eto / 1 Z,E,Amk3,Lfx,Cs,Eto / 2 Z,E,Cm3,Lfx,Cs,Eto / 11 Z,E,Lfx,Cs,Eto.
Solicitar TAC-P antes del alta.
SITUACION ACTUAL:
Peso de inicio: 47,5 Kg. Peso actual: 50 Kg. Talla 147 cm.
Esta en la dosis 463 del mes 19, con Z, E, Lfx, Cs y Eto.
Examen Físico: Tórax: leve disminución de MV en ACP a predominio de HTD, discretos roncantes,
PERSISTE dolor articular en rodillas y hombros, con mejoría clínica relativa.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
14/04/15: Fosf Alc 144 u/l (VN 34-114), resto sin particularidades.
19/08/15 Laboratorio: Globulinas 4.22 g/dl incrementado (VN 2.80-3.50), bilirrubina total 1.21 mg/dl
incrementado (VN <=1.20), bilirrubina indirecta 0.74 mg/dl incrementado (VN <= 0.50), VSG: 50mm/1
hora.
05/08/2015 Tomografía: Cambios de aspecto residual en ACP, con imágenes aéreas compatibles con
cavidades y/o bulas.
19/08/2015 Rx Torax: Infiltrado alveolo reticular en ACP.
16/03/2016 Rx Torax: imagen heterogenea redondeada de 3x3 cms e imagen atelectásica en ápice
Izqdo.
19/10/2016 Tomografia: secuelas parenquimales de proceso especifico, signos tomograficos de
fibrosis pulmonar.
19/10/2016: Hgm: Leucocitos 4.69 (VN: 5,00-10,00),
Ac Urico 8.1mg/dl (VN: 2.4-5.7), el resto del Hgm, perfil hepático y renal sin particularidad.
INTERCONSULTAS:
16/09/15 Otorinolaringología: presbiacusia, ototoxicidad?
16/11/2015 Otorrinolaringología: Hipoacusia mixta, moderada a severa.
18/08 y 16/11/15 Psiquiatría: Clínicamente sano, área mental.
29/02/2016 reumatologia: osteoartritis rodillas y lumbago.
04/03/2016 Otorrinolaringologia: Hipoacusia severa sensorial bilateral.
DIAGNOSTICO:
TBP MDR
TBP Cavitaria
Hipoacusia severa sensorial bilateral.
Fibrosis Pulmonar (TAC-P)
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS:
Paciente con mejoría clínica, bacilóscópica y TAC., se recomienda:
- Alta como CURADO al término del mes.
- Continuar con lo señalado por la norma ESNPCTB.
ACTA DE RECOMENDACION DE RETRATAMIENTO
REGULARIZACIÓN DE AMPLIACIÓN DE TRATAMIENTO
RELATO DE LA ENFERMEDAD
05/02/16: Dg de TBP con FP (++), inicia tratamiento esquema sensible.
23/08/16: Interconsulta a Neumología. Hospital Regional Cusco, indica ampliación de tratamiento por
mala evolución clínica y radiológica.
SITUACIÓN ACTUAL
Peso de inicio: 53 kg (46kg) Peso actual: 53.5kg (54kg) Talla: 153 cm Actualmente está en la dosis
de 127, mes 8.
EXAMEN FÍSICO: PULMONES: Subcrépitos en hemitorax izquierdo y en mitad superior de hemitorax
derecho, murmullo vesicular en base de hemitorax derecho.
-Al paciente en algunas oportunidades se le ve con apariencia de haber tomado alcohol, algunos días
está animado a continuar su tratamiento y otros días está triste, no cuenta con apoyo familiar.
Evolución baciloscópica
mes Bk Cultivo
FECHA N° RESULTADO FECHA N° RESULTADO
REG REG
INICIO 04/02/16 799 (++)
1 NSH
2 NSH
3 NSH
4 NSH
5 NSH
6 18/08/16 (-)
7 29/09/16 En espera
8 17-10-16 2807 (-)
11/04/16 MODS: SENSIBLE a R,H.
EXÁMENES AUXILIARES
-04/02/16: Glucosa: Elevada 125 mg/dL, Úrea y Creatinina : Normales. Bilirrubina: Normales
-17/08/16: Perfil hepático: BT: Elevadas
-24/08/16: Glucosa: 86 mg/dL Prueba rápida de VIH: Negativo
RADIOGRAFÍA DE TORAX
-04/02/16: Imágenes heterogenea en ápice der, infiltrado nodular difuso bilateral
-16/08/16: infiltrado reticulonodular en ápice Der
-20/08/16: TEM de torax: patrón miliar (informe del radiólogo).
-25-10-16: infiltrado reticulonodular en ápice Der
DIAGNÓSTICO:
-TBP-Miliar FP NT.
-D/C BRONQUIECTASIA.
-Alcoholismo crónico.
-Depresión leve.
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS:
Paciente con mejoría clínica bacteriológica y radiológica se recomienda:
- Ratificar Tto ampliado con: 2 R,H,Z,E, / 10 R3,H3.
- Mejorar BK y cultivo.
- Continuar lo señalado en la norma ESNPCTB
- Se sugiere realizar las coordinaciones para integrarlo a algún grupo de apoyo emocional.
- I/C a psiquiatría para evaluación.
- Continuar con lo señalado por la norma de la ESNPCTB
ACTA DE RECOMENDACION DE RETRATAMIENTO
Regularización de Ampliación de Tto
ANTECEDENTES: No refiere TB
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
05-04-16 Dg de TBC, BK (+++), inicio de tratamiento esquema sensible
14 AL 16 – 04 - 16 hospitalización (CS.P) por EPOC (nebulización y oxigeno).
22-07-16 interconsulta con neumólogo del Hospital Regional – Cusco, quien indica presentar caso al
CRER.
24-08-16 CRER Desc Red Sur continuar Tto esq sensible y TAC-P antes del alta
29-09-16 I/C Neumologia HR-C Indica ampliación de tto por presencia de cándida albicans en cultivo
de aspirado bronquial.
SITUACIÓN ACTUAL:
Peso anterior: 34.5 kg. Peso actual: 40 kg. Talla: 1.42
Dosis: 113 del. 7mo. Mes. Usa salbutamol y bromuro de Ipatropio
EXÁMENES AUXILIARES:
27-03-16 HEMOGRAMA COMPLETO: Normal
04-04-16 ANÁLISIS BIOQUIMICO: Normal
21-09-16 Bk en esputo inducido: resultado negativo
RxP:
01-06-16: Infiltrado reticulo micronodular difuso ACP con multiples nódulos pulmonares ACP; con hilio
prominente en Rx Lat.
18-07-16: similar a la anterior Rx
IMPRESION DIAGNOSTICA:
- TBP FP CP NT
- EPOC en Tto
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS:
Paciente en evolución clínica favorable, BK positivo al 3er. mes y RX estacionario ,Se recomienda:
- Continuar tratamiento modificado con 2 R,H,Z,E / 7 R3,H3.
- Rx – P antes del alta.
- Continuar con la norma de la ESNPCTB
ACTA DE RECOMENDACION DE RETRATAMIENTO
(REGULARIZACION DE AMPLIACIÓN DE TRATAMIENTO)
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
23/03/2016: Dx TB pulmonar FP NT, Inicia tto Esquema sensible 2RHZE/4R3H3 en el Hospital
Regional.
24/03/2016: Derivado a C.S. de San Sebastián para continuar tratamiento.
20/09/2016: Neumología indica tratamiento 2RHZE/7R3H3 (TAC imagen nodular sugestivas de
actividad)
SITUACIÓN ACTUAL:
EXAMEN FISICO: Peso inicial de 53 Kg, Peso actual 56 Kg. AREG. Pulmones MV pasa bien en ACP..
Actualmente con esquema sensible dosis 125 (7 mes) . –en tto con Insulina NPH (diabetes)
CUADRO EVOLUTIVO DE BK Y CULTIVO:
BK CULTIVO
Nº TIPO DE RESULT TIPO DE Nº
FECHA Nº REGISTRO FECHA RESULTADO
MUESTRA ADO MUESTRA REGISTRO
DESTIEM (-) 7
1 PO
ESPUTO 1267 CSSS 22/04/16 ESPUTO
COLONIAS
610-16
Exámenes de laboratorio:
03/03/16: Exámenes bioquímicos dentro parámetros normales excepto Glucosa 190.8 (VN 70 – 110
mg/dl). Urea 49.0 (VN 20 – 45 mg/dl). Creatinina 1.6 (VN 0.8 – 1.4 mg/dl)
Fosfatasa alcalina 876 (VN 68 – 240)
14/10/16: Exámenes bioquímicos dentro parámetros normales excepto Fosfatasa Alcalina 314 (VN 68
– 240)
Rx de Tórax:
31/03/2016: imagen cavitaria de 4x4 cms con infiltrado pericavitaria.
06/09/2016:imagen cavitaria de 3 cms .Con tractos fibroticos pericavitaria
TAC: 18/09/2016: Imagen nodular tipo árbol en brote, sugestivas de actividad
DIAGNÓSTICO:
- TB PULMONAR FP NT
- DIABETES MELLITUS
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS:
Paciente con mejoría clínica,baciloscopica y radiográfica estacionaria, se sugiere.
Ampliar tratamiento 2RHZE / 6 R3,H3.
Continuar con lo señalado por la norma de la ESNPCT