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FACTORES DE RIESGO FAMILIARES, DEPRESIÓN DE LOS PADRES Y

PSICOPATOLOGÍA EN EL DESCENDIENTE

Las asociaciones entre el ajuste marital pobre de los padres, la discordia entre padres e hijos,
el control sin afecto, la baja cohesión familiar y el divorcio de los padres y los diagnósticos
del DSM-III fueron explorados en un estudio de 220 hijos de padres con y sin depresión
mayor. Los factores de riesgo familiar fueron más prevalentes entre los hijos de padres
deprimidos. Los factores de riesgo se asociaron con depresión mayor y cualquier diagnóstico
para niños de padres no deprimidos; Se asociaron con un trastorno de conducta para ambos
grupos. La depresión parental fue más importante que los factores de riesgo familiar en
modelos que predecían depresión mayor, trastornos de ansiedad y cualquier diagnóstico.
Tanto la depresión parental como los factores de riesgo familiar fueron predictores
significativos del trastorno de la conducta. Se discuten las implicaciones para la etiología de
la psicopatología y para las estrategias analíticas

Existen evidencias considerables, basadas en un estudio sistemático, de que los niños de


familias desestructuradas tienen un mayor riesgo de sufrir chopatología que los niños de
familias estables. A pesar de conclusiones consistentes, investigaciones previas sobre el
impacto del ambiente familiar en la psicopatología en niños están limitadas en varios aspectos
críticos. La mayoría de los estudios se han centrado exclusivamente en una dimensión de la
discordia familiar -es decir, en las relaciones entre los padres (padres * discordia marital,
divorcio o separación, por ejemplo Emery, 1982, Emery, Joyce y Fincham, 1987) o rela -
relaciones entre padres e hijos (rechazo de los hijos por parte de los hijos o conflicto entre
padres e hijos, por ejemplo, Lefkowitz & Tesiny,1984; Patterson, 1982). Basándose
principalmente en las medidas dependientes derivadas de las listas de comprobación de la
conducta, los estudios previos se han visto limitados por su incapacidad de utilizar criterios
diagnósticos para los niños que son comparables con los utilizados en la práctica clínica.
Quizás la limitación más seria de las investigaciones previas sobre el ambiente familiar ha
sido su incapacidad de incluir cualquier evaluación (clínicamente válida o no) de la psicopatía
de los padres.
Debido a que la psicopatología de los padres es un correlato tanto de la discordia familiar
como de la psicopatología en los niños (por ejemplo, Beardslee, Bemporad, Keller y
Klerman, 1983, Weissman Et al., 1987), cuestiones serias sobre la validez de
Estudios previos que omiten la psicopatología de los padres. Dos estudios previos que
incluyen evaluaciones de la psicopatología parental proporcionan algunas respuestas
preliminares a estas preguntas. Rutter (1971) comparó la influencia de la discordia marital
en el comportamiento antisocial en un grupo de hijos de padres con trastornos de la
personalidad con un grupo de hijos de padres con desorden de personalidad. Para ambos
grupos, las tasas de comportamiento antisocial eran considerablemente más altas cuando los
matrimonios eran discordantes. Aunque los trastornos de la personalidad de los padres no
tuvieron efecto en el riesgo de comportamiento antisocial en los niños de matrimonios no
condecorados, aumentó el riesgo de comportamiento antisocial de los niños de matrimonios
discordantes. Emery, Weintraub y Neale (1982) examinaron las asociaciones entre la
psicopatología de los padres, la discordia marital y el comportamiento escolar entre los niños
con un padre que fue diagnosticado (según los Criterios Diagnósticos de Investigación
[RDC], Spitzer, Endicott & Robins, 1978) como esquizofrénico, unipolar deprimido, bipolar
o normal. Emery et al. Sugirió que, una vez que se toma en cuenta la discordia conyugal, la
asociación directa entre el trastorno afectivo parental y el comportamiento escolar de los
niños desaparece. Sin embargo, al igual que con otros estudios previos en esta área, estos
análisis están limitados por su dependencia de la discordia conyugal como índice de discordia
familiar y su enfoque exclusivo en los resultados de conducta en lugar de resultados
diagnósticos en niños.
El presente estudio es un intento de evaluar la importancia de múltiples medidas de discordia
familiar sobre la psicopatología en Hijos de padres deprimidos y no deprimidos usando
criterios diagnósticos clínicos para evaluar la psicopatología tanto en padres como en niños
(ver discusión posterior). El estudio aborda cinco preguntas sugeridas por investigaciones
previas: (a) ¿Es consistente la discordia familiar en sus efectos sobre los hijos de padres con
y sin psicopatología? B) ¿La discordia familiar tiene efectos sobre la psicopatología en niños
por encima y más allá de la psicopatología parental? (C) ¿Estos efectos son consistentes en
los diferentes resultados diagnósticos en los niños? D) ¿Son estos efectos coherentes con las
diferentes dimensiones de la discordia familiar? E) ¿Cuál es la importancia relativa de los
factores de riesgo familiares y de la psicopatología parental para la psicopatología en los
niños?

MÉTODO
MUESTRA

Este estudio se basa en 220 hijos con alto y bajo riesgo de depresión mayor en virtud de la
presencia o ausencia de depresión mayor en sus padres (probands). Los padres que tenían
hijos entre los 6 y 23 años de edad fueron participantes en un estudio familiar de depresión
mayor (Weissman, Leckman, Merikangas, Gammon, & frusoff, 1984). Los informes
anteriores de este estudio han comparado 125 descendientes de 56 padres con discapacidades
con 95 progenitores de 35 padres con proban- tes normales. En las evaluaciones psiquiátricas
de probandos y sus cónyuges tomadas en el momento del estudio, 3 probandos normales y 6
cónyuges de pro-bandas normales informaron un historial de trastorno depresivo mayor de
por vida; Los padres deprimidos de estas 9 familias tenían 28 hijos. Así, el presente informe
compara 153 descendientes de 65 familias con uno o más padres deprimidos con 67 hijos de
26 familias sin que ninguno de los padres esté deprimido.

La depresión mayor en los padres se definió de acuerdo con la RDC (modificada para requerir
4 semanas de duración de los síntomas y deterioro en un rol social importante) y fue evaluada
usando la Tabla de Trastornos Afectivos y Schizophrenia-Lifetime Version (SADS-L;
Endicott y Spitzer, 1978). Los padres que componen el grupo no deprimido, inicialmente
identificados en una encuesta de la comunidad de 1975, no reportaron antecedentes de
enfermedad psiquiátrica en al menos cuatro entrevistas directas durante un período de 8 años.
La Tabla 1 muestra las características demográficas de los niños
Diagnóstico de los padres. Había 105 muchachos y 115 muchachas. Un total de 35 niños
fueron prepuberales (de 6 a 11 años de edad), 92 de edades comprendidas entre 12 y 18 años
y 93 de edades comprendidas entre 19 y 23 años. La edad media de los niños era de unos 17
años. No hubo diferencias significativas en la distribución por edad y sexo de los niños por
el estado de diagnóstico de los padres. Tenga en cuenta que todos los sujetos en el estudio
fueron blancos.

EVALUACIÓN

Para una descripción completa del diseño del estudio y la evaluación, véase Weissman et al.,
1987. Una versión ligeramente modificada de la Lista de trastornos afectivos y esquizofrenia
para niños en edad escolar, versión epidemiológica (K-SADS-E ; Orvaschel, Puig-Antich,
Chambers, Tabrizi y Johnson, 1982) formó el núcleo de una entrevista comprensiva
administrada al padre sobre el niño y sobre el niño sobre sí mismo. Los entrevistadores, que
eran ciegos al diagnóstico de los padres, entrevistaron a un padre (generalmente la madre)
sobre el niño, y posteriormente lo entrevistaron. La batería de medidas incluía una evaluación
del funcionamiento social y del comportamiento de cada niño, así como preguntas sobre la
historia de desarrollo de cada niño. Se pidió a los padres (madres y padres) ya los niños
mayores de 7 años que completaran informes autoadministrados sobre sí mismos.
Diagnóstico en descendientes
La Tabla 2 resume las medidas utilizadas en el presente estudio. En el presente análisis, se
examinaron cuatro diagnósticos de por vida en niños, incluyendo depresión mayor, trastorno
de ansiedad, trastorno de conducta y cualquier diagnóstico en relación con los índices de
desarmonía familiar. Debido a que los hijos de padres deprimidos tienen un mayor riesgo de
depresión (Weissman et al., 1987) y porque se ha encontrado que los síntomas que
constituyen depresión y trastornos de ansiedad se superponen (por ejemplo, Bernstein y
Garnnkel, 1986; Puig-Antich & Rabinovich, 1986) Dos categorías diagnósticas se
consideraron medidas de resultado apropiadas. Debido a que los investigadores han sugerido
previamente que la influencia de la desarmonía familiar en los niños se limita a los trastornos
de externalización, el trastorno de la conducta y una medida resumida, cualquier diagnóstico,
se incluyeron en el análisis con fines comparativos. Si un niño cumplía con los criterios para
cualquiera de los 42 diagnósticos posibles que abarcaban una amplia gama de trastornos
psiquiátricos, entonces se le clasificó como teniendo cualquier diagnóstico
Los diagnósticos de la descendencia se realizaron según un procedimiento de mejor
estimación (Leckman, Shoiomskas, Thompson, Belanger, & Weissman, 1982), en el cual un
psiquiatra y psicólogo infantil que no participó en la entrevista revisó todas las fuentes de
información y asignó de manera independiente Un Diagnóstico y un Manual Estadístico de
Desórdenes Mentales, 3ª edición (DSM-III, American Psychiatric Association, 1980). Las
discrepancias en los diagnósticos de los evaluadores independientes fueron resueltas por una
tercera fuente, que también revisó de forma independiente y ciega toda la información
disponible. En un intento por evaluar la fiabilidad del procedimiento de mejor estimación, un
segundo psiquiatra infantil revisó toda la información disponible sobre 38 niños
seleccionados al azar y realizó los mejores diagnósticos de estimación. El acuerdo entre los
psiquiatras sobre los diás- culos infantiles (medido por el coeficiente kappa) fue excelente
(los siguientes coeficientes kappa fueron generados a partir del estudio de confiabilidad:
depresión mayor, .89, trastorno de ansiedad, .69, trastorno de conducta, .93 , Y cualquier
diagnóstico, 1.00)

Discordia familiar El estudio considera las medidas del funcionamiento de la familia (véase
el cuadro 2), incluyendo dos medidas reportadas por los padres (mal ajuste marital y discordia
entre padres e hijos), dos medidas reportadas por el niño (baja cohesión familiar y al menos
un padre caracterizado por afecto- Menos control) y un índice de estructura familiar
(independientemente de si los padres biológicos del niño informaron o no un divorcio). La
evaluación del ajuste marital entre los cónyuges actualmente casados se basó en la prueba de
ajuste marital corto (SMAT, Locke & Wallace, 1959), que ha demostrado discriminar bien
entre matrimonios angustiados y no condicionados. En el presente estudio, la validez de la
medida como índice de discordia es corroborada por las altas correlaciones entre las
puntuaciones bajas en el SMAT y las medidas de las relaciones conyugales derivadas de la
autoevaluación de la escala de ajuste social (SAS-SR, Weissman, Shoiomskas , Y John,
198l), en el que se confeccionó un conflicto reciente con el cónyuge (r = 0,80 y r = 0,65,
respectivamente, para madres y padres). Debido a que un informe de mal ajuste marital por
al menos un cónyuge indica la presencia de un ajuste pobre en un matrimonio (las
puntuaciones más bajas indican peor ajuste, ver Emery et al., 1982), se tomó la decisión de
usar el Puntaje SMAT más bajo disponible en una pareja para todos los análisis de datos.
Para los 177 niños con informes de los padres válidos en el SMAT, una puntuación de
exposición media de 107 fue seleccionado como un punto de corte para un índice binario de
mal ajuste marital. Las puntuaciones de 107 o menos se registraron como unas, y las
puntuaciones por encima de 107 se registraron como ceros en este índice. Un índice binario
de discordia entre padres e hijos fue calificado como uno para un niño si las madres
reportaron la existencia pasada de una gran cantidad de discusiones, peleas o tensiones entre
un padre (ya sea la madre o el padre) y al menos un niño en el familia; Todos los demás niños
de la muestra recibieron un cero en este índice. Dos medidas de discordia familiar se
derivaron de escalas separadas incluidas en el instrumento de auto-reporte del niño. Una
medida de la cohesión familiar se derivó de la subescala Cohesión de cinco elementos de la
Familia Adaptabilidad y Escala de Evaluación de Cohesión (FACES, Olson, Sprenkle, &
Russell, 1979). Los ítems de tipo likert de 4 puntos incluidos en esta escala evalúan la
percepción que tiene el niño de la cohesión de su unidad familiar actual. Los cinco ítems
incluidos en la escala evalúan la percepción del niño sobre la unidad familiar, la cantidad de
tiempo que los miembros de la familia comparten entre sí, así como la independencia y
autonomía de los miembros de la familia. La investigación ha demostrado que los altos
puntajes en la subescala de cohesión están asociados con el funcionamiento familiar sano
(Pratt & Hansen, 1987). Debido a que la baja cohesión se consideró un índice de
desintegración familiar, los niños que respondieron a la mediana de la muestra o por debajo
de ella recibieron uno en esta medida, mientras que todos los demás recibieron un cero. Con
el estudio de los autores, los cinco elementos que componen las medidas mostraron una
modesta confiabilidad de consistencia interna (a = 0,40 de Chronbach). El informe del niño
sobre la conducta de los padres se basó en su respuesta al Parental Bonding Instrument (PBI,
Parker, Tupling & Brown, 1979). Esta escala consiste en veinticinco ítems de 4 puntos que
evalúan la percepción que tiene un niño de los comportamientos parentales de cada uno de
sus padres (las madres y los padres son clasificados por separado). Los padres son evaluados
a lo largo de dos dimensiones, cuidando y sobreprolccionando, con normas separadas en cada
dimensión para madres y padres. En la presente muestra, las cuatro subescalas (es decir, el
cuidado materno, la sobreprotección materna, el cuidado paternal y la sobreprotección
paterna) demostraron niveles aceptables de confiabilidad de consistencia interna (los
siguientes alfas de Chronbach fueron generados: cuidado materno, .77, sobreprotección
materna,. 83, cuidado infantil, .83, sobreprotección paterna, .86). Debido a que las
investigaciones anteriores han identificado un control sin afectación (es decir, una baja
calificación en la dimensión de cuidado, combinada con una calificación extremadamente
alta en la dimensión de sobreprotección), como factor de riesgo para la enfermedad
psiquiátrica (depresión y ansiedad) en niños, las cuatro subescalas del PBI Se combinaron en
un índice general de control sin afectación. Los niños que dieron a sus madres una puntuación
por debajo de 27 en la dimensión de cuidar y por encima de 13,5 en la dimensión de
sobreprotección se contaban como teniendo un control adicional sin ningún control. Los
niños que daban a sus padres una puntuación por debajo de 24 en la dimensión de cuidado y
por encima de 13,5 en la dimensión de sobreprotección Padre con control sin afecto. A un
niño se le dio una puntuación de 1 en el índice si el informe del niño sobre el comportamiento
de cualquiera de los padres cumplía con los criterios para el control sin afecto. Todos los
demás niños con PBI completado en cualquiera de los padres recibieron una puntuación de
O.

RESULTADOS

Entre los factores de riesgo y los diagnósticos en niños


La cuestión preliminar abordada en el análisis es si existe alguna asociación entre los factores
de riesgo familiares y la psicopatología infantil. La Tabla 5 resume los resultados de una serie
de tabulaciones cruzadas entre cada factor de riesgo familiar y las cuatro categorías
diagnósticas principales en niños. Cada factor de riesgo familiar, excepto el control sin
afecto, se asocia significativamente con al menos un diagnóstico psiquiátrico. Los niños
expuestos a los padres que reportan mal ajuste marital fueron significativamente
Más probabilidades que otros niños de tener por lo menos
Agnosis (es decir, cualquier diagnóstico), x 0> N ~ 177) = 6,18, p <0,05.
Niños con padres informando la presencia de padres-hijos
Fueron significativamente más propensos a ser diagnosticados con 2
Conducto, X (U N = 219) = 12,76, p <0,001
CONCLUSIONES

El presente estudio encontró que los factores de riesgo familiar, incluyendo la discordia entre
los padres, la discordia entre padres e hijos, el control sin afecto, la baja cohesión familiar y
el divorcio de los padres eran más frecuentes entre los hijos de padres deprimidos que entre
los hijos de padres no deprimidos. La presencia de estos factores se asoció con tasas más
altas de depresión mayor, trastorno de conducta y cualquier diagnóstico en la descendencia.
Cuando los niños fueron estratificados por el estado de diagnóstico de los padres, la presencia
de estos factores mostró una asociación con tasas más altas de depresión mayor y cualquier
diagnóstico sólo en niños de padres no deprimidos. La presencia de estos factores tuvo poca
asociación con estos resultados para los niños de padres deprimidos. El trastorno de conducta
se asoció con factores de riesgo familiar para ambos grupos de niños. Los trastornos de
ansiedad no se asociaron positivamente con los factores de riesgo familiares para ninguno de
los dos grupos.

La evaluación de la importancia relativa de la depresión parental y los factores de riesgo


familiar sugiere que la depresión parental es constantemente más importante como predictor
de depresión mayor, trastornos de ansiedad y cualquier diagnóstico en descendencia. Tanto
la depresión parental como los factores de riesgo familiar fueron factores de riesgo
importantes para el trastorno de la conducta. Los factores de riesgo de la familia eran
consistentemente más importantes como factores de riesgo para el trastorno de conducta que
para otros trastornos

IMPORTANCIA DE DIVERSOS FACTORES DE RIESGO

Las conclusiones sugieren que el conflicto marital de ambos padres y el conflicto entre padres
e hijos son factores de riesgo importantes tanto para los trastornos internalizantes como para
los trastornos externalizantes. Los efectos más grandes para el estudio fueron encontrados
para el ajuste marital pobre. Exposición a los padres * un mal ajuste marital resultó en casi
un aumento de 18 veces en el riesgo de cualquier diagnóstico entre los niños de padres no
deprimidos. La exposición a la discordia entre padres e hijos resultó en casi un aumento de 6
veces en el riesgo de trastorno de conducta para niños de
Padres deprimidos. La exposición al divorcio de los padres resultó en un aumento de 6 veces
en el riesgo de trastorno de conducta entre los hijos de padres no deprimidos. Entre las dos
medidas de la familia basadas en el informe del niño, el control sin afecto tuvo el impacto
más adverso. Los informes de control sin afectación se asociaron con un aumento de 5 veces
en el riesgo de depresión mayor y casi un aumento de la mortalidad en los diagnósticos de
los hijos de padres no deprimidos. Informes de baja cohesión se asociaron con casi un
aumento de 4 veces en la depresión mayor para los niños de padres no deprimidos.

TRASCENDENCIA

Estos hallazgos sugieren directrices para futuras investigaciones sobre el impacto de los
factores de riesgo familiar en la psicopatología infantil. Limitar las medidas de resultado a
índices generales de trastornos del comportamiento puede ser engañoso. Es importante que
los investigadores evalúen cuidadosamente a los niños en una amplia gama de diagnósticos
psiquiátricos. El presente estudio es uno de los pocos que basan las medidas de resultado en
un diagnóstico de DSM-III después de una evaluación diagnóstica estructurada. Además,
debido a que el procedimiento de diagnóstico se basa en toda la información disponible (es
decir, de los padres, autoinformes y registros clínicos), los sesgos introducidos por un
enfoque restrictivo en un observador particular (es decir, el niño o su padre ) son reducidos.
El hecho de no tener en cuenta el diagnóstico parental puede conducir a una simplificación
excesiva de los resultados. El contraste entre los dos grupos de riesgo en este estudio,
especialmente cuando la depresión mayor fue el resultado, fue sugerente de efectos
interactivos para los factores de riesgo. Hemos observado que los análisis estratificados en
este estudio debe ser visto con precaución en la medida en que la mayoría de las pruebas
estadísticas de efectos de interacción no fueron significativos. Las altas tasas de factores de
riesgo para los hijos de padres deprimidos y las bajas tasas de factores de riesgo para los hijos
de padres no deprimidos resultaron en un poder limitado para detectar efectos en modelos
estratificados. Los investigadores que planifican estudios para evaluar la importancia relativa
de los factores de riesgo familiares y de la psicopatología parental deben considerar estas
determinaciones al determinar los tamaños apropiados de la muestra para detectar posibles
efectos interactivos.
Los contrastes entre los dos grupos de niños con respecto a la depresión mayor plantean
interrogantes sobre el mecanismo a través del cual operan los factores de riesgo.
Investigaciones anteriores sobre esta muestra (Weissman et al., 1987) han demostrado que la
edad de inicio de la depresión para niños de padres deprimidos que se deprimen (edad M de
inicio = 12,7 años) es mucho menor que la edad media de inicio Hijos de padres no
deprimidos que se deprimen (Mago de inicio = 16,8 años). Es posible que los hijos de padres
deprimidos se enfermen antes de que los factores de riesgo familiar tengan la oportunidad de
ejercer su influencia.
El mayor riesgo para los niños de padres deprimidos por una depresión mayor puede ser
sugestivo de una vía genética para este trastorno (Weissman, 1988). Si es así, entonces los
análisis estratificados en este estudio pueden apoyar la noción de que existen caminos
distintos para la depresión en los niños: uno genético (pa- terio) y otro ambiental (factores de
riesgo familiares). Sin embargo, la depresión parental estuvo muy asociada con la mayoría
de los factores de riesgo familiar identificados en este estudio. Como tal, la presencia de
padres deprimidos puede constituir un riesgo ambiental para