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CCIIVVDD :: coagulationcoagulation intravintravasasculairculairee disdissséminéeéminée

correspond à un processus ou

un syndrome d’étiologies multiples qui associe à des degrés variable:

une activation anormale de la

coagulation avec thrombine circulante et formation de fibrine

des dépôts intra-vasculaires viscéraux de fibrine

une consommation des facteurs humoraux et cellulaires de l’hémostase

une fibrinolyse secondaire

Mars 2004

CICIVDVD

Les conséquences cliniques

des coagulations intra- vasculaires disséminées sont :

des thromboses microcirculatoires avec ischémie tissulaire secondaire

des hémorragies par

consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes et/ou par fibrinolyse

Mars 2004

CICIVDVD

ccoonnrreennccee ddee ccoonnsseennssuuss

(O(Occtt.2.2000022))

Témoin indirect de la formation excessive de fibrine : l’élévation des D-Dimères

Témoins de la consommation excessive de plaquettes :

le purpura, un saignement diffus et la baisse du nombre de plaquettes

Témoins de la consommation excessive de facteurs de coagulation: un syndrome hemorragique, une baisse du taux de prothrombine et du taux de fibrinogène

Mars 2004

CICIVDVD

ccoonnrerennccee ddee ccoonnsesennsususs (O(Occt.t.22000022)) Le contact entre le facteur tissulaire (FT) et le facteur VIIa est l’évenement-clé qui peut résulter de trois mécanismes souvent intriqués 1) l’induction de la synthèse et de l’expression membranaire de FT par des cellules en contact avec le sang, en réponse à des stimuli inflammatoires: sepsis, hyperthermies malignes, hypothermie ou choc hémorragique 2) le contact entre le FT constitutif extra- vasculaire et le FVIIa lié à une effraction vasculaire survient dans de nombreuses situations dont les traumatismes, les complications obstétricales, les brûlures, les pancréatites, les hémolyses et les complications transfusionnelles 3) le contact entre le FT et le FVIIa exprimé à la surface de cellules anormales: cancers métastasés et hémopathies malignes

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CICIVDVD ::

pphhysioysioppaatthhoolologgieie

Les processus impliqués dans les CIVD sont mis en œuvre dans l’hémostase normale :

adhésion et agrégation plaquettaire

activation des voies extrinsèque et intrinsèque de la coagulation

Il se produit cependant un phénomène d’échappement aux systèmes physiologiques de régulation aboutissant à la production permanente de thrombine et à la formation anormale de fibrine

Le système fibrinolytique est activé, de grandes quantités de produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène sont produits aggravant ainsi les troubles de l’hémostase

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CICIVDVD ::

pphhysioysioppaatthhoolologgieie ((22))

les facteurs déclenchants

les lésions tissulaires

les lésions tissulaires libèrent dans la circulation des substances à action thromboplastinique de type Facteur Tissulaire (FT) qui activent la voie extrinsèque de la coagulation par la constitution de complexes FT-facteur VIIa Le FT peut-être libéré par certains tissus normaux: utérus, poumon, prostate mais aussi par des cellules tumorales. Le FT peut être également produit par les monocytes-macrophages en réponse à différents stimuli (anaphylatoxines, cytokines, endotoxines bactériennes)

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CCIIVVDD :: phyphyssiopathologieiopathologie ((3)3)

les lésions endothéliales

tous les agents infectieux sont susceptibles d’altérer l’endothélium. L’endotoxine bactérienne induit des lésions endothéliales principalement sous l’action du TNF et de l’IL1.

Le rôle du TNFest particulièrement important car il agit sur

- les cellules endothéliales en augmentant la

production de FT, en inhibant l’expression de la thrombomoduline d’où une diminution de l’activation de la Prot C ( effet procoagulant) et en augmentant la sécrétion de PAI-1 (action fibrinolytique)

- il augmente la perméabilité vasculaire

- il favorise l’adhésion des granulocytes à la surface de l’endothélium qui libèrent de l’élastase, de la cathépsine G, capables d’altérer l’endothélium augmentant la production de FT Le TFPI, inhibiteur spécifique du FT, secrèté par cellules endothéliales et plaquettes, est débordé

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CICIVDVD ::

pphhysioysioppaatthhoolologgieie ((44))

Les autres mécanismes:

les agents infectieux dépourvus

d’endotoxines peuvent déclencher une CIVD

en activant le complément ou le système contact. Les complexes AG-AC, l’hypoxie ou l’acidose peuvent altérer l’endothélium

les complexes AG-AC peuvent aussi

provoquer une agrégation plaquettaire et

activer le système contact

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CCIIVVDD :: phyphyssiopathologieiopathologie ((55))

les conséquences

Activation de la coagulation

l’activation de la coagulation aboutit à la formation de Thrombine La thrombine:

transforme le fibrinogène en fibrine soluble qu’elle stabilise par le facteur XIII qu’elle active en XIIIa. Fixée à la fibrine, elle garde ses propriétés catalytiques en étant inaccessible à l’action inhibitrice de l’ATIII

active les facteurs V et VIII mais aussi VII et XI et auto-entretient sa production

active les plaquettes

modifie les propriétés de l’endothélium augmentant sa perméabilité

stimule la cellule endothéliale : libération de FT, vWF, IL1, PAF, PAI-1 et plus de t-PA

facilite l’adhésion des PN, monocytes, plaquettes

il y a activation de la voie extrinsèque mais aussi de la voie intrinsèque

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CCIIVVDD :: phyphyssiopathologieiopathologie ((66))

Mise en jeu des systèmes régulateurs de la coagulation

l’inhibiteur de la voie extrinsèque de la coagulation : c’est leTFPI qui inhibe le facteur VIIa et le facteur Xa

l’antithrombine, inhibiteur des sérines protéases : IXa, Xa, XIa, IIa. Son action

normalement progressive est immédiate en présence d’héparine.

La protéine C : la thrombine se lie à la thrombomoduline, protéine de l’endothélium avec laquelle elle forme un complexe activant la protéine C. La protéine C activée, en présence d’un co-facteur, la protéine S, inactive alors les facteurs Va et VIIIa. La protéine C augmente l’activité du t-PA soit par sécrétion accrue de t - PA endothélial, soit par neutralisation du PAI-1 ( On observe dans les CIVD des taux diminués d’AT et de PC, par contre les taux de TFPI restent normaux voir augmentés)

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CCIVIVDD :: phyphyssiopathologieiopathologie (7(7))

Activation de la fibrinolyse

L’activation de la coagulation est associée à une activation de la fibrinolyse. La fibrinolyse s’active pour diverses raisons :

la fibrine et la thrombine sont des inducteurs puissants du t-PA

le système contact active directement le plasminogène

la PC activée neutralise le PAI-1

l’action de la plasmine sur la fibrine libère différents fragments dont les D-Dimères.

De plus les produits de dégradation de la

fibrine et

du fibrinogène appelés les PDF ont plusieurs effets

» inhibition de la polymérisation de la fibrine

» action antithrombine

» altération des fonctions de phagocytose du système réticulo-endothélial

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ddiiagagnnoossttiicc biobiollooggiqiquuee

Diagnostic positif de CIVD

numération plaquettaire:

diminution du nombre de plaquettes allongement des tests globaux de la coagulation : TP, TCA, TT diminution des facteurs de coagulation

fibrinogène

• facteurs V, X, XII, prékallicréine

plus stables: facteurs VII, IX, XI

variable: facteur II

diminution des inhibiteurs de la coagulation : ATIII, PC, PS signes d’hyperfibrinolyse:

PDF

présence de D-Dimères

présence de complexes solubles

bilan à réaliser toutes les 8 à 12 H

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DDiaiaggnnosostictic ddifféifférenrentieltiel

 

CIVD

fibrinolyse

insuffisance

primitive

hépatique

plts

D

++

N

D

+

fibrinogène

D

+

D

++

D

+

FV FVII,FX FII FVIII ATIII PDF D-Dimères TAT

D

++

D

+

D

+

D

+

N

D

++

D

+

N

D

++

D, N , A

D

A

D +

N

D

+

A +

A ++

A, N

A

N

N

A

N

N

F1+2

A

N

N

FpA

A

N

N

A

A

N

PAP complexes S

Pos.

Neg

Neg

Mars 2004

DDiaiaggnnosostictic ddifféifférenrentieltiel

 

CIVD

fibrinolyse

insuffisance

primitive

hépatique

plts

plts N
plts N

N

plts N

fibrinogène

fibrinogène
fibrinogène
fibrinogène
insuffisance primitive hépatique plts N fibrinogène FV FVII,FX FII FVIII ATIII PDF D-Dimères TAT N N
insuffisance primitive hépatique plts N fibrinogène FV FVII,FX FII FVIII ATIII PDF D-Dimères TAT N N
insuffisance primitive hépatique plts N fibrinogène FV FVII,FX FII FVIII ATIII PDF D-Dimères TAT N N

FV FVII,FX FII FVIII ATIII PDF D-Dimères TAT

FV FVII,FX FII FVIII ATIII PDF D-Dimères TAT
FV FVII,FX FII FVIII ATIII PDF D-Dimères TAT
N

N

N
N
N
N
N
N

,

, N ,

N ,

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N
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A

N

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A

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F1+2

A

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FpA

A

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PAP complexes S

A

A

N

Pos.

Neg

Neg

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DiaDiaggnnooststicic ddee CICIVDVD cclinliniqiquuee

le diagnostic de CIVD clinique est retenu en présence de signes hémorragiques ou thrombotiques qui peuvent la révéler

Ils n’ont pas de caractères

spécifiques en dehors de quelques situations particulières comme:

le purpura fulminans avec ses manifestations thrombotiques

les CIVD obstétricales avec leurs syndromes hémorragiques

le diagnostic formel de CIVD au cours de l’insuffisance hépato- cellulaire n’est pas possible

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. Traitement symptomatique.

Le traitement causal est primordial et doit être associé à un traitement symptomatique qui a pour but de réduire les conséquences hémorragiques et thrombotiques du processus de coagulation et de limiter son extension.

1. Le Plasma frais congelé (PFC)

Il est utilisé à la dose de 10 à 20 ml/kg pour maintenir les taux de facteurs (notamment V et VIII) aux alentours de 35%)

2. Les concentrés de fibrinogène

Ils sont utilisés à la dose de 0.5 à 1g/10 kg pour compenser vite les hypofibrinogénémies < 1 g/l

3. Les concentrés plaquettaires .

Ils sont utilisés pour corriger les thrombopénies < 50 G/l.

Ces thérapeutiques substitutives sont indiquées lorsque le risque hémorragique est au tout premier plan. Leur utilisation à titre préventif ou pour compenser des anomalies biologiques sans retentissement clinique est injustifiée.

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4. Héparine Logique sur le plan théorique, elle n'est pas obligatoire et ne diminue pas toujours la mortalité ou la morbidité de l'affection principale. Son indication est limitée aux CIVD médicales non infectieuses (cancer, leucémie par ex.) et à dose faible (10 U/kg/h). Elle doit être réfutée lorsque le malade présente des manifestations hémorragiques majeures, en cas de thrombopénie ou chez le sujet âgé. 5. Antithrombine III et Protéine C

L’ATIII (Aclotine ) représente une thérapeutique à la fois logique (elle neutralise directement le médiateur biologique du syndrome) et bien tolérée (elle n'expose pas le malade au risque hémorragique de l'héparine). Son utilisation peut être envisagée en cas de déficit acquis sévères (< 60%) au cours du choc septique. L’administration de 1U/kg augmente le taux circulant de 2%. Les concentrés plasmatiques de protéine C ont également été proposés dans le traitement du purpura fulminans à méningoccoque.

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MMooyyeennss ththéérarappeeuutiqtiquueess

(( ccoonnrreennccee ddee ccoonnsseennssuuss)) (Oc(Octtoobbrree 20200022))

le traitement étiologique de la CIVD est fondamental traitements substitutifs

transfusion plaquettaire qd thrombopénie sévère avec facteurs de risques hémorragiques ou hémorragies graves PFC (10 à 15 ml/kg) qd TP<35% associé à une hémorragie active ou potentielle il n’y a pas d’indication démontrée a l’utilisation de fibrinogène le PPSB , potentiellement thrombogène est contre-indiqué au cours des CIVD

Mars 2004

MMooyyenenss ththéérraappeeuutiqtiquueess

(c(cononrreencncee ddee ccoonnsseensnsuuss)) (o(octctoobbrree 22000022))

les traitements spécifiques

l’efficacité des héparines dans le

traitement de la CIVD n’est pas démontrée

l’efficacité des modulateurs de la

fibrinolyse dans le traitement de la CIVD n’est pas démontré

l’antithrombine améliore la CIVD au

cours du sepsis

l’administration de concentrés de

Protéine C n’est pas validée dans le traitement de la CIVD

les inhibiteurs de la voie du facteur

tissulaire n’ont pas été testés dans le

traitement de la CIVD

Mars 2004

Syndrome d’activation systémique de la coagulation

Syndrome d’activation systémique de la coagulation D-Dimères > 500µg/L 1 critère majeur (plts < 50G/L, TP

D-Dimères > 500µg/L 1 critère majeur (plts < 50G/L, TP < 50% ou 2 critères mineurs (50G/L<plts< 100G/L, 50% < TP < 65%, fibrinogène<1g/l )

= CIVD biologique

TP < 65%, fibrinogène<1g/l ) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte
TP < 65%, fibrinogène<1g/l ) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte
TP < 65%, fibrinogène<1g/l ) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte

CIVD clinique

fibrinogène<1g/l ) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte invasif NON

CIVD compliquée

) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte invasif NON Surveillance Mars
) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte invasif NON Surveillance Mars
) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte invasif NON Surveillance Mars
) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte invasif NON Surveillance Mars
) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte invasif NON Surveillance Mars
) = CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée Syndrome hémorragique, acte invasif NON Surveillance Mars

Syndrome hémorragique, acte invasif

NON Surveillance Mars 2004
NON
Surveillance
Mars 2004
Syndrome hémorragique, acte invasif NON Surveillance Mars 2004 Syndrome thrombotique OUI traitement substitutif

Syndrome

thrombotique

Syndrome hémorragique, acte invasif NON Surveillance Mars 2004 Syndrome thrombotique OUI traitement substitutif
OUI
OUI

traitement substitutif

Mars 2004

fin

CCIIVVDD :: coagulcoagulatatiionon iintntrravasculavasculaiairree didissémssémiinéenée

La coagulation intravasculaire

disséminée est un syndrome acquis secondaire à une activation systémique et excessive de la coagulation rencontrée dans de nombreuses situations cliniques.

Ce syndrome se définit par l’association d’anomalies biologiques avec ou sans signes cliniques témoins de la formation exagérée de thrombine et de fibrine, et de la consommation excessive de plaquettes et de facteurs de la coagulation On parlera de CIVD biologique CIVD clinique CIVD compliquée

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