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COMPENDIO
D E A N E S T E S I O LO G Í A
PA R A E N F E R M E R Í A

Francisco de Borja de la Quintana Gordon


Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital General de Móstoles, Madrid

Eloísa López López


Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

2.a edición
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Dedicatoria

A nuestros padres, por dedicarnos su vida,


por sus sacrificios y desvelos durante tantos
años, por transmitirnos la vocación.

A nuestras hijas, por el tiempo que les hemos


quitado para hacer este libro.

A todos los autores de ambas ediciones, por su


ingente esfuerzo y maravilloso trabajo.

A María José Hernández, por creer en nosotros


desde el primer día y abrirnos las puertas para
andar este camino.
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Índice de capítulos

Autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV

Prefacio a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX

Prefacio a la primera edición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

Capítulo 1
Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería en anestesia . . 1
F. Moreno del Nido y L. Ávila Nájera
Introducción • Estructura y organización del bloque quirúrgico • Protocolo
para la movilización de materiales y personal en el bloque quirúrgico • Ca-
racterísticas de cada zona del bloque quirúrgico • Dependencias del bloque
quirúrgico • El profesional de enfermería de anestesia

Parte II. Fisiología

Capítulo 2
Fisiología cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez
Introduccion • Anatomía del corazón • Anatomía de la circulación sistémi-
ca • Anatomía de la circulación pulmonar • Fisiología del corazón • Fisiolo-
gía de la circulación sistémica • Fisiología de la circulación pulmonar

Capítulo 3
Fisiología respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
S. González Fernández, C. Sánchez González, M.aL. Córdoba Fernández
y J. Iglesias Mata
Introducción • Respiración celular • Anatomía del sistema respiratorio • Con-
trol de la ventilación • Transporte de O2 y CO2 en la sangre • Volúmenes y ca-
pacidades pulmonares • Elasticidad • Áreas de West • Modificaciones de la fun-
ción respiratoria con la anestesia y la posición del paciente en el quirófano

Capítulo 4
Fisiología renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
M.aR. Ayala Soto, C. Gil Lapetra y C. Garrido Espá

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Índice de capítulos

Introducción • Anatomía • Filtración glomerular • Reabsorción tubular • Re-


gulación de la función renal • Líquidos y electrolitos • Efectos de la aneste-
sia sobre la función renal • Insuficiencia renal aguda • Insuficiencia renal
crónica

Capítulo 5
Fisiología neurológica y neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
P. Ureta Tolsada, R. Uña Orejón y P. Aparicio Grande
Fisiología neurológica • Fisiología • Fisiología neuromuscular

Capítulo 6
Temperatura corporal y anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
J.M. Zaballos Bustingorri y L. Arruti Guerrero
Introducción • Medición de la temperatura corporal durante los períodos
intraoperatorios y postoperatorios • Neurofisiología de la termorregulación
• Equilibrio térmico. Pérdidas de calor durante el intraoperatorio y postope-
ratorio • Efecto de la técnica anestésica en la termorregulación • Repercusión
de la hipotermia intraoperatoria no intencionada • Cómo evitar la hipoter-
mia intraoperatoria • Hipotermia terapéutica

Parte III. Valoración preanestésica

Capítulo 7
Consulta preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
V. Gándara Adán, M.J. Ramírez Jurado y M.A. Morales Ortega
Introducción • Evaluación preoperatoria • Determinación del riesgo anes-
tésico • Medicación preanestésica • Información y consentimiento infor-
mado

Parte IV. Monitorización y control

Capítulo 8
Monitorización hemodinámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez
Introducción • Electrocardiograma • Monitorización de la presión arterial •
Presión arterial invasiva • Presión venosa central • Gasto cardíaco

Capítulo 9
Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica . . . 105
B. Menéndez Bodega y E. Fernández Samaniego
Introducción • Monitorización respiratoria • Índices de oxigenación • Índi-
ces de ventilación • Monitorización neuromuscular • Monitorización de la
profundidad hipnótica

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Índice de capítulos

Capítulo 10
Accesos vasculares venosos y arteriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
L. Peña García y R. Notario Tomás
Instauración de vía intravenosa periférica • Cateterización venosa central •
Cateterización arterial

Capítulo 11
Manejo de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
M.I. Real Navacerrada y M.J. Casado Dones
Introducción • Evaluación de la vía aérea • Apertura de la vía aérea • Venti-
lación con mascarilla facial • Mascarilla laríngea • Intubación endotraqueal
• Vía aérea difícil

Parte V. Farmacología

Capítulo 12
Hipnóticos y sedantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
J. Gómez García y C.M. Serrano Ruiz
Introducción • Propofol • Ketamina • Etomidato • Droperidol • Barbitúri-
cos • Benzodiacepinas • Flumazenil

Capítulo 13
Opiáceos y antagonistas de los opiáceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
M.T. Stein Marzoa y R. Fernández Fernández
Introducción • Mecanismo de acción: receptores, tipos y acciones • Opiá-
ceos endógenos • Efectos de los opiáceos sobre el organismo • Principales
opiáceos utilizados en anestesiología • Antagonista de los opiáceos: nalo-
xona

Capítulo 14
Relajantes neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
R. Fernández García, A. Gutiérrez Jodra y A. Pinel García
Consideraciones generales • Relajantes neuromusculares despolarizantes:
succinilcolina • Relajantes neuromusculares no despolarizantes • Relajantes
neuromusculares no despolarizantes de uso más frecuente • Monitorización
de la relajación neuromuscular • Inhibidores de la colinesterasa

Capítulo 15
Anestesia inhalatoria: óxido nitroso y anestésicos halogenados . . . . . . . . . . . 177
J.M. Zaballos Bustingorri y A. Iradier Aguirrezabalaga
Introducción • Conceptos básicos • Mecanismo de acción • Farmacocinética
de los anestésicos inhalatorios • Óxido nitroso (N2O) • Anestésicos haloge-
nados • Reducción del consumo de gases anestésicos • Productos de degra-
dación por reacción con los absorbedores de CO2 • Reducción de la conta-
minación ambiental • Xenón

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Índice de capítulos

Capítulo 16
Anestésicos locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
M.I. Goxencia Roqués y M. Carbonel Muñoz
Definición • Recorrido histórico • Estructura química • Propiedades físico-
químicas • Farmacocinética • Mecanismo de acción • Otros efectos de los
anestésicos locales • Toxicidad • Contraindicaciones • Clasificación de los
anestésicos locales según farmacología clínica • Anestésicos locales más uti-
lizados • Aplicación clínica

Capítulo 17
Sustancias vasoactivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
S. Galindo Menéndez
Introducción • Clasificación • Aminas simpaticomiméticas • Inhibidores de
la fosfodiesterasa III • Calcio • Glucósidos cardíacos • Sensibilizadores del
calcio • Vasodilatadores • Antiarrítmicos • Consideraciones generales

Capítulo 18
Fármacos con acción en el aparato respiratorio. Manejo del paciente con
patología pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
J.M. Doussinague Laborde, J.M. Zaballos Bustingorri y E. Sánchez Rebé
Introducción • Preparación del paciente • Medicación: principios generales
• Beta-2 agonistas • Anticolinérgicos • Corticoides • Metilxantinas • Bronco-
dilatadores en fase de investigación • Tratamiento intraoperatorio • Trata-
miento postoperatorio

Parte VI. Fluidoterapia

Capítulo 19
Sueroterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
O. González González y M. Castro Rivero
Introducción • Evaluación del volumen intravascular • Cristaloides y coloi-
des: diferencias • Cristaloides • Coloides • Distribución de los líquidos cor-
porales • Sueroterapia perioperatoria • Cómo realizar una reposición rápida
de líquidos

Capítulo 20
Medicina transfusional perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
M.C. del Caño Aldonza, S. Ernández Iglesias, PP. Nova Ruiz y M. A. Morales Ortega
Introducción • Compatibilidad sanguínea • Extracción correcta de muestras
de sangre y precauciones • Manejo de transfusiones sanguíneas y derivados
hemoterápicos • Tratamiento con componentes de la sangre • Reacciones
adversas de la transfusión • Alternativas a la transfusión perioperatoria

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Índice de capítulos

Parte VII. El paciente en el quirófano

Capítulo 21
Posiciones en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
E. López López y M. Álvarez Devesa
Introducción • Objetivos • Material • Posición supina o dorsal • Decúbito late-
ral • Decúbito prono • Posición con cabeza elevada • Evaluación postoperatoria

Capítulo 22
Máquina de anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
A. López García y B. Pérez Barreiro
Introducción • Concepto y evolución • Partes del respirador • Sistemas de
administración de gases • Mandos principales • Sistemas de seguridad •
Mantenimiento • Integración de otros equipos en la máquina de anestesia •
La estación de trabajo: futuro • Comentario

Capítulo 23
Anestesia general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
F.B. de la Quintana Gordon, V. Álvarez Morant y E. Dueñas Paños
Introducción • Definiciones • Las tres divisiones de la anestesia general • In-
ducción • Mantenimiento • Despertar

Capítulo 24
Bloqueos centrales: anestesia epidural y anestesia subaracnoidea . . . . . . . . . . 281
A. López García, E. Zurita Santamaría y L. Escudero Aragonés
Definición • Conceptos fisiológicos • Bloqueos del neuroeje: bloqueo epidu-
ral y bloqueo subaracnoideo • Fármacos relacionados con los bloqueos cen-
trales • Equipos para punción epidural • Equipos para anestesia subaracnoi-
dea • Ventajas, inconvenientes, indicaciones y contraindicaciones de los blo-
queos centrales • Diferencias entre anestesia epidural y anestesia subaracnoi-
dea • Complicaciones de los bloqueos centrales • Papel de enfermería en la
realización de la anestesia regional

Capítulo 25
Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
R. Zueras Batista, A. de Santos López, J. Iglesias Mata, E. Aguilar Parra†
y M. Córdoba Fernández
Concepto y objetivos de bloqueo nervioso • Fibra nerviosa. Fisiología del
bloqueo • Preparación de los materiales • Complicaciones • Contraindica-
ciones • Bloqueos de cabeza y cuello • Bloqueos de tórax y abdomen • Blo-
queos del plexo braquial • Bloqueos de nervios terminales en el miembro
superior • Bloqueos del miembro inferior • Anestesia regional intravenosa
o bloqueo de Bier • Bloqueos simpáticos

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Índice de capítulos

Capítulo 26
Complicaciones en anestesia (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
M.V. Álvarez García y P. Álvarez García
Introducción • Inducción • Mantenimiento • Despertar y extubación • Aler-
gias en el curso de una anestesia • Hipertermia maligna • Accidentes eléctri-
cos • Otras complicaciones relacionadas con factores humanos

Capítulo 27
Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . 327
S. Galindo Menéndez
Shock • Parada cardíaca

Capítulo 28
Alergias al látex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
A. Cuevas Campos y F.B. de la Quintana Gordon
¿Qué es el látex? • Caucho • Historia de la alergia al látex • Manifestación de
la alergia al látex • Pruebas diagnósticas de hipersensibilidad al látex • Gru-
pos de riesgo • Preparación del paciente quirúrgico • Precauciones y prepa-
ración del quirófano • Sueros y medicación • Jeringuillas y sistemas de infu-
sión • Obstetricia y ginecología • Necesidad de material • Actitud ante una
reacción alérgica al látex

Parte VIII. Particularidades de la anestesia

Capítulo 29
Anestesia en cirugía ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
M.R. Cascales Núñez y D. Sirvent Barba
Cirugía ambulatoria • Anestesia ambulatoria • Selección de los pacientes •
Preparación del paciente • Anestesia: técnicas • Recuperación posquirúrgi-
ca y alta

Capítulo 30
Anestesia para pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
F. Reinoso Barbero, E. Gómez Cubillo y M. Reinoso Barbero
Introducción • Evaluación preoperatoria • Técnica anestésica • Recupera-
ción anestésica

Capítulo 31
Anestesia en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
J.F. Muñoz, M.L. de Teresa López y M.I. Hernández Laguna
Introducción • Fisiología materna en el embarazo • Fisiología placentaria •
Fármacos en obstetricia • Fases del parto • Monitorización fetal • Técnicas
anestésicas • Complicaciones obstétricas • Anestesia en la embarazada para
cirugía obstétrica y no obstétrica

XII
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Índice de capítulos

Capítulo 32
Anestesia en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
E. López López y A. Gómez Sobrino
Introducción • Cambios fisiológicos • Intervenciones quirúrgicas más fre-
cuentes en el anciano • Evaluación preoperatoria • Valoración del riesgo
anestésico en el paciente geriátrico • Opciones anestésicas • Cuidados post-
operatorios • Consideraciones éticas

Capítulo 33
Peculiaridades de la anestesia en las distintas especialidades quirúrgicas . . . . 397
J.F. Muñoz Muñoz, M.L. de Teresa López y M.I. Hernández Laguna
Introducción • Cirugía abdominal • Anestesia en cirugía torácica • Aneste-
sia en cirugía cardíaca • Anestesia en cirugía urológica • Anestesia en neu-
rocirugía • Anestesia en cirugía oftálmica • Anestesia en cirugía otorrinola-
ringológica • Anestesia en cirugía vascular • Anestesia en cirugía ortopédica

Capítulo 34
Anestesia en lugares alejados del quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
A. Carrero Cabo, E. López López y J.F. Muñoz Muñoz
Introducción • Consideraciones generales • Terapia electroconvulsiva • Pro-
cedimientos cardiovasculares • Procedimientos radiológicos

Parte IX. El paciente en reanimación

Capítulo 35
Unidad de recuperación postanestésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
J. Gómez García y A. Sierra Rico
Introducción • Localización, organización y requerimientos básicos • Com-
plicaciones postoperatorias • Cuidados de la anestesia regional • Dolor post-
operatorio

Capítulo 36
Ventilación mecánica en recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
C. Pino Fernández e I. Fernández-Reyes González
Introducción • Equipos de ventilación • Modos de ventilación mecánica in-
vasiva • Complicaciones de la ventilación invasiva y protocolos de actuación
• Ventilación mecánica no invasiva • Otros sistemas de ayuda respiratoria sin
necesidad de respirador • Intervenciones de vigilancia y control por parte de
enfermería • Control y mantenimiento de los ventiladores

Capítulo 37
Manejo del paciente crítico posquirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
S. Huerta Martínez, J. Fernández Alcantud y A. Planas Roca
Introducción • Objetivos • Unidad de reanimación • Monitorización y vigi-
lancia • Homeostasis • Farmacología básica en reanimación • Calidad en
enfermería • Evaluación final y alta

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Índice de capítulos

Parte X. Tratamiento del dolor

Capítulo 38
Dolor postoperatorio agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
C. Ezquerro y D. Abejón González
Definición del dolor • Consecuencias del dolor • Características del dolor
agudo • Valoración del dolor agudo • Analgésicos antiinflamatorios no es-
teroideos • Opiáceos • Analgesia epidural • Analgesia controlada por el pa-
ciente • Infiltraciones de la herida • Técnicas no farmacológicas • Papel del
personal de enfermería en el cuidado del paciente con dolor

Capítulo 39
Analgesia obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
M.C. Olmedilla Page
Introducción • Concepto • Mecanismos del dolor en el parto • Cambios fi-
siológicos en el embarazo • Consecuencias maternofetales del dolor • Técni-
cas analgésicas durante el parto • Analgesia epidural • Analgesia subaracnoi-
dea • Analgesia combinada • Analgesia caudal • Bloqueo paracervical • Blo-
queo pudendo • Otras técnicas • Funciones de enfermería en analgesia obs-
tétrica

Capítulo 40
Unidades del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
C. del Pozo Martín, I. Martínez Rodríguez y L. Díaz Martín
Qué son las unidades del dolor • Organización de las unidades del dolor •
Diferentes tipos de dolor • Tipos de tratamiento • Papel de la enfermería en
una unidad del dolor

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

XIV
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Autores

David Abejón González M.ª Rocío Ayala Soto


Jefe de la Unidad de Dolor, Hospital Servicio de Anestesia y Reanimación,
Universitario Puerta de Hierro, Madrid Hospital General de Móstoles, Madrid

Esperanza Aguilar Parra† Mercedes Carbonel Muñoz


Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Supervisora, Enfermería de Bloque
General de Móstoles, Madrid Quirúrgico, Hospital General de Móstoles,
Madrid
Mercedes Álvarez Devesa
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Agar Carrero Cabo
Universitario 12 de Octubre, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
M.a Visitación Álvarez García
M.ª José Casado Dones
Servicio de Anestesia y Reanimación,
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Hospital General de Móstoles, Madrid
Universitario 12 de Octubre, Madrid
Paloma Álvarez García
María del Rosario Cascales Núñez
Supervisora del Servicio de Esterilización,
Jefe de Sección, Servicio de Anestesia
Hospital de Alcorcón, Madrid SEREMET
y Reanimación, Hospital General de
Móstoles, Madrid
Virginia Álvarez Morant
Unidad de Enfermería, Hospital María Castro Rivero
de Fuenlabrada, Madrid Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Universitario 12 de Octubre, Madrid
Paloma Aparicio Grande
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Cristina Cebrián Álvarez
Universitario La Paz, Madrid Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor,
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid
Leire Arruti Guerrero
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica M.ª Luisa Córdoba Fernández
Guipúzcoa, San Sebastián Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
General de Móstoles, Madrid
Laura Ávila Nájera
Subdirectora de Recursos Humanos Antonina Cuevas Campos
y Servicios Centrales, Hospital Ramón Unidad de Enfermería de Reanimación,
y Cajal, Madrid Hospital General de Móstoles, Madrid

XV
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Autores

Ángela de Santos López Rosa Fernández Fernández


Servicio de Anestesia y Reanimación, Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Hospital General de Móstoles, Madrid de Getafe, Madrid

María Luisa de Teresa López Raquel Fernández-García


Servicio de Medicina Intensiva, Clínica Servicio de Anestesia y Reanimación,
La Moncloa, Madrid Hospital General de Móstoles, Madrid

M.ª Cruz del Caño Aldonza Ernesto Fernández Samaniego


Servicio de Anestesia y Reanimación, Unidad de Enfermería, Hospital
Hospital General de Móstoles, Madrid de Fuenlabrada, Madrid

Cristina del Pozo Martín Inés Fernández-Reyes González


Unidad del Dolor, Hospital Universitario Unidad de Enfermería de Respiratorio,
Puerta de Hierro, Madrid Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Madrid
Francisco de Borja de la Quintana Gordon
Servicio de Anestesia y Reanimación, Susana Galindo Menéndez
Hospital General de Móstoles, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital General de Móstoles, Madrid
Leonardo Díaz Martín
Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor,
Victoria Gándara Adán
Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Servicio de Anestesia y Reanimación,
Madrid
Hospital General de Móstoles, Madrid
José M.ª Doussinague Laborde
Servicio de Anestesia y Reanimación, Carmen Garrido Espá
Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital General de Móstoles, Madrid
Eva Dueñas Paños
Enfermera de Anestesia, Hospital General Cristina Gil Lapetra
de Móstoles, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital General de Móstoles, Madrid
Luisa Escudero Aragonés
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Ernesto Gómez Cubillo
Montepríncipe, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Carmelo Ezquerro Alonso
Servicio de Anestesia y Reanimación, Javier Gómez García
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Servicio de Anestesia y Reanimación Infantil,
Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre,
Madrid
Jesús Fernández Alcantud
Servicio de Anestesia y Reanimación, Antonia Gómez Sobrino
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Enfermería de Bloque Quirúrgico,
Alcalá de Henares (Madrid) Fundación Jiménez Díaz, Madrid

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Autores

Sonia González Fernández Inmaculada Martín Rodríguez


Servicio de Anestesia y Reanimación, Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor,
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Madrid Madrid

Olga González González Begoña Menéndez Bodega


Servicio de Anestesia y Reanimación, Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Hospital General de Móstoles, Madrid

María Isabel Goxencia Roqués M.ª Antonia Morales Ortega


Jefe de Sección, Servicio de Anestesia Auxiliar Clínica, Consulta de Anestesia,
y Reanimación, Hospital General Hospital General de Móstoles, Madrid
de Móstoles, Madrid
Francisco Moreno del Nido
Alicia Gutiérrez-Jodra Subdirector de Enfermería, Bloque
Servicio de Anestesia y Reanimación, Quirúrgico, Hospital General de Móstoles,
Hospital General de Móstoles, Madrid Madrid
Sonsoles Hernández Iglesias
Juan Francisco Muñoz Muñoz
Unidad de Enfermería de Reanimación,
Servicio de Anestesia, Clínica La Moncloa,
Hospital General de Móstoles, Madrid
Madrid
María Isabel Hernández Laguna
Rosa Notario Tomás
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Clínica
Enfermería de Bloque Quirúrgico Pediátrico,
La Moncloa, Madrid
Hospital Universitario 12 de Octubre,
Sara Huerta Martínez Madrid
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá Pedro Pablo Nova Ruiz
de Henares (Madrid) Unidad de Enfermería de Reanimación,
Hospital General de Móstoles, Madrid
Juana Iglesias Mata
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital M.ª Carmen Olmedilla Page
General de Móstoles, Madrid Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital General de Móstoles, Madrid
Amaya Iradier Aguirrezabalaga
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica Lourdes Peña García
Guipúzcoa, San Sebastián Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Andrés López García
Jefe del Servicio de Anestesia, Hospital Begoña Pérez Barreiro
de Anestesia, Hospital de Montepríncipe, Enfermera de Anestesia, Hospital
Madrid Montepríncipe, Madrid

Eloísa López López Ana Pinel García


Servicio de Anestesia y Reanimación, Enfermera de Anestesia, Hospital General
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid de Móstoles, Madrid

XVII
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Autores

Carmen Pino Fernández Catalina María Serrano Ruiz


Unidad de Enfermería de Respiratorio, Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Universitario 12 de Octubre, Madrid
Madrid
Adelina Sierra Rico
Antonio Planas Roca Unidad de Enfermería de Reanimación
Jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación, y Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Universitario 12 de Octubre, Madrid
Alcalá de Henares (Madrid)
Domingo Sirvent Barba
Unidad de Enfermería de Cirugía
M.ª Jesús Ramírez Jurado
Ambulatoria, Hospital General de Móstoles,
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Madrid
General de Móstoles, Madrid
María Teresa Stein Marzoa
M.ª Isabel Real Navacerrada Servicio de Anestesia y Reanimación,
Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital de Getafe, Madrid
Hospital Universitario 12 de Octubre,
Madrid Rafael Uña Orejón
Servicio de Anestesia y Reanimación,
Enrique Reig Ruigómez Hospital Universitario La Paz, Madrid
Especialista en Tratamiento del Dolor,
Madrid Prado Ureta Tolsada
Servicio de Anestesia y Reanimación,
Francisco Reinoso Barbero Hospital Universitario La Paz, Madrid
Jefe de la Unidad de Dolor Pediátrico,
Hospital Infantil, Hospital Universitario Carmen Vázquez Antolínez
La Paz, Madrid Supervisora de la Unidad de Enfermería
de Reanimación, Hospital General de
María Reinoso Barbero Móstoles, Madrid
Unidad de Enfermería, Servicio de Medicina
Interna, Hospital Universitario Puerta Juan M. Zaballos Bustingorri
de Hierro, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián
Cristina Sánchez González Rosa Zueras Batista
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Subdirectora Quirúrgica, Hospital General
Universitario Puerta de Hierro, Madrid de Móstoles, Madrid
Elisabeth Sánchez Rebé Elena Zurita Santamaría
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Guipúzcoa, San Sebastián Montepríncipe, Madrid

XVIII
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Prefacio a la segunda edición

Desde la aparición de la primera edición de En esta segunda edición se han actualiza-


esta obra hasta hoy han transcurrido ya 5 años. do multitud de conocimientos. Otros, senci-
Tiempo suficiente para poder evaluar la acogida llamente se han añadido o retirado para ade-
que ha tenido la idea y su realización, y para que cuar su contenido a la realidad de nuestro me-
sea necesaria una actualización de sus conteni- dio (es el caso del capítulo sobre organización
dos. Creemos que el tiempo nos ha dado la ra- del bloque quirúrgico, que aparece por prime-
zón en cuanto a la necesidad de disponer de una ra vez en esta edición, y el de control de cali-
obra que ofrezca conocimientos adecuados a la dad, que desaparece no por falta de interés,
enfermería sobre anestesia, reanimación y trata- sino por falta de espacio, cediendo su puesto
miento del dolor. Afortunadamente, ya no es ex- al capítulo antes citado). Además, se ha mejo-
traño encontrar enfermería dedicada a la anes- rado notablemente la iconografía para facili-
tesia, y la acogida que ha tenido la obra entre tar la comprensión del texto. Ojalá el tiempo
los profesionales de la enfermería nos lleva a ela- siga de nuestra parte y en unos años sea nece-
borar esta segunda edición. Durante estos años saria la tercera edición, pues eso significaría
hemos recibido alabanzas, críticas y sugerencias, que la enfermería avanza y aumenta su cuali-
y del conjunto de todas ellas hemos intentado ficación y capacidades profesionales en bene-
extraer algo bueno para mejorar el libro. ficio del paciente.

XIX
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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

PARTE I BLOQUE QUIRÚRGICO Y ENFERMERÍA


DE ANESTESIA

1 Organización del bloque


quirúrgico. El profesional
de enfermería en anestesia
F. Moreno del Nido y L. Ávila Nájera

INTRODUCCIÓN fermería de anestesia, por su contacto directo


con el paciente y su conocimiento, y desempe-
La compleja organización del trabajo en ño de actividad en el propio bloque quirúrgi-
quirófano nos lleva a intentar aprovechar al co, es quien mejor podría aplicar estos cuida-
máximo los recursos de los que disponemos, dos para lograr dicha atención integral.
ya sean materiales o humanos. Esto influye a
todos los niveles y en los diversos departa-
mentos que desarrollan su función asistencial ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN
en esta zona del hospital, incluyendo por su- DEL BLOQUE QUIRÚRGICO
puesto el sistema de trabajo de la enfermería.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A esta compleja situación hay que añadirle El bloque quirúrgico es el conjunto de


que el profesional de enfermería de quirófano dependencias, estrechamente ligadas entre sí,
tiene un contacto muy breve con el paciente, creado para la práctica de la cirugía en condi-
ya que la mayor parte del tiempo está incons- ciones óptimas. Su estructura varía de unas
ciente, por lo que la mayoría de las funciones instituciones a otras, aunque las metas en to-
de enfermería en el quirófano son labores das las ideas de diseño son la seguridad del pa-
técnicas y de ayuda o colaboración a otros ciente y la eficiencia en el trabajo. El número,
profesionales del sistema sanitario: cirujanos, las dimensiones y la distribución de las dife-
traumatólogos, anestesistas, etc. Todo esto nos rentes dependencias (quirófanos, almacenes,
hace entender la dificultad con la que nos en- pasillos, salas de estar, salas intermedias, etc.)
contramos para lograr que la atención al pa- dependerán del número de camas, de los re-
ciente en el quirófano sea integral (biológica, cursos humanos y de la cartera de servicios
psicológica y social), algo básico en cualquier del hospital. No obstante, siempre se requeri-
tipo de actuación de enfermería. Para ello se rán unas condiciones mínimas (tabla 1-1) y
precisa de una persona que actúe como nexo características básicas (tabla 1-2) para que el
de unión entre la unidad asistencial y los pro- desempeño de la actividad asistencial sea lo
fesionales de quirófano. El profesional de en- más eficaz posible.

1
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Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

Tabla 1-1. Condiciones de las dependencias quirúrgicas

• Situados en un lugar asequible a todas las zonas del hospital


• Lo más cerca posible de la preanestesia, la reanimación posquirúrgica y la Unidad de Cuidados Intensivos
• Próximo o bien comunicado con los servicios de radiodiagnóstico, laboratorio, anatomía patológica y este-
rilización
• Con una distribución de dependencias que facilite la comunicación entre zonas
• Que estén claramente definidos los diversos circuitos: zona estéril, zona limpia y zona sucia
• Disponibilidad de montacargas (uno para material limpio y otro para material sucio) y ascensores (para
pacientes y personal) exclusivos

Tabla 1-2. Características de las dependencias quirúrgicas

• Los materiales de construcción y las superficies (suelos, paredes, techos, ventanas, puertas, etc.) deben ser
ignífugas, de fácil limpieza y aislantes de descargas eléctricas
• Dotado en lo posible de luz natural
• Aislado del ruido
• Deben existir instalaciones eléctricas de seguridad, con las tomas conectadas a tierra y a prueba de ex-
plosiones
• Cuadros eléctricos con sistemas de seguridad y en número suficiente en todas las dependencias. Con ca-
pacidad de soportar diferentes tensiones
• Sistemas de ventilación dirigidos a prevenir posibles contaminaciones del ambiente limpio, principalmen-
te en los antequirófanos y los quirófanos
• Disponibilidad de sistema de vacío, oxígeno y gases anestésicos

PROTOCOLO PARA LA MOVILIZACIÓN de partículas, y la comida y las bebidas deben


DE MATERIALES Y PERSONAL estar restringidas a la sala de estar.
EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO Si se recibe material externo, desechare-
mos su envoltorio y sólo se aceptará el emba-
Las personas que entren en el bloque qui- laje interno, en las áreas limpias.
rúrgico deberán ir vestidas con la indumen- Si la central de esterilización se encuentra
taria quirúrgica (pijama, gorro y calzado lejos del bloque quirúrgico, y se utiliza un
apropiado o calzas) y en las zonas estériles montacargas para el transporte de material e
también deberán utilizar mascarilla. Si se sa- instrumental, deberían existir dos circuitos
liera del bloque quirúrgico sería necesario claramente diferenciados: uno para material
cambiar el uniforme quirúrgico por el unifor- sucio o contaminado y otro para material lim-
me del hospital, incluyendo el calzado. Si las pio y estéril.
circunstancias no lo permiten, deberán po-
nerse una bata que cubra el traje quirúrgico y
unas calzas para proteger el calzado, prendas CARACTERÍSTICAS DE CADA ZONA
que deberán desecharse al volver a entrar en el DEL BLOQUE QUIRÚRGICO
bloque quirúrgico.
Las puertas de los quirófanos han de per- El conjunto de las distintas dependencias
manecer cerradas en todo momento, con ello que forman el bloque quirúrgico se divide en
evitaremos corrientes de aire y movimientos tres zonas que se explican a continuación.

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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

Zona limpia (no estéril) Área preoperatoria o recepción

En esta zona se utilizará exclusivamente ropa Es el lugar donde se recibe al paciente. Una
quirúrgica, aunque no es necesario el uso de vez que el paciente pasa por este área su desti-
mascarilla. Se consideran zonas limpias el área no será la sala de preanestesia. En esta zona se
preoperatoria o de recepción, los vestuarios, el sitúa el despacho de supervisión y la secretaría
pasillo de entrada del personal y de los pacientes, del bloque quirúrgico, donde se realizarán el
las salas de estar y los despachos, las salas de al- control y registro de las intervenciones, así
macenaje, así como los pasillos que comunican como las diferentes tareas administrativas de
las distintas dependencias del personal. los quirófanos, y suele existir una sala para
informar a los familiares.
Zona estéril
Antequirófanos o sala de preanestesia
En ella se deberá vestir indumentaria qui-
rúrgica y utilizar mascarilla. Son zonas estéri- Es el lugar destinado al paciente hasta su
les el antequirófano o sala de preanestesia, el entrada en el quirófano. Puede ser individual
pasillo de comunicación entre quirófanos o para cada quirófano o común para todos los
el patio central entre ellos, las salas interme- quirófanos. En algunos hospitales se utiliza
dias y los quirófanos. esta sala para realizar técnicas preanestésicas
e incluso anestésicas, en cuyo caso estará dota-
da de todo el material necesario para la prácti-
Zona sucia o contaminada
ca de estas técnicas (tabla 1-3).
Este área no debe estar en contacto directo
con las otras zonas del bloque quirúrgico y
Lavabos quirúrgicos
no se debe pasar de ella a la zona limpia o a la
zona estéril. Incluiremos la sala de limpieza Es la zona donde el equipo quirúrgico rea-
del material, el cuarto de almacenaje de dese- liza el lavado quirúrgico de las manos.
chos y ropa sucia y el pasillo de salida de ma- Constará de grifos con agua caliente y fría,
terial usado, desechos y ropa sucia. soporte para cepillos estériles, soporte para ja-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bones quirúrgicos y cronómetro, para contro-


lar el tiempo de lavado. Todos los soportes
DEPENDENCIAS DEL BLOQUE QUIRÚRGICO constarán de dispositivos que permitan ma-
nejarlos con los pies o los codos. En los lava-
Vestuarios
Es el lugar destinado para que el personal Tabla 1-3. Material necesario para técnicas
cambie su ropa de calle por la quirúrgica. Los anestésicas
vestuarios se caracterizan por ser la puerta de
entrada a la zona quirúrgica y también la de sa- • Material fungible necesario para la anestesia
lida cuando finaliza la actividad. Los vestuarios • Medicación: sedantes, hipnóticos, antibióti-
deben estar provistos de taquillas personales y cos, anestésicos locales, etc.
• Sueros y sistemas de punción y goteo
armarios o estanterías donde guardar el traje
• Tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos
quirúrgico, los gorros, las calzas y las mascarillas • Monitores
quirúrgicas, y además deben contar con reci- • Carro de parada. En muchas ocasiones
pientes donde se pueda depositar este material compartido entre varios quirófanos
una vez utilizado.

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Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

bos quirúrgicos se debe estar vestido quirúrgi- rilla y gorro, y deben ser lo suficientemente
camente y con mascarilla, tanto el personal amplios para permitir la cómoda y perfecta
que se esté lavando como el que esté allí por actuación del equipo quirúrgico (entre 37 y
otras causas. Los lavabos estarán comunica- 60 m2). Su diseño arquitectónico debe ser
dos directamente con el quirófano. simple y ordenado (tabla 1-4), con superfi-
cies no porosas y sin esquinas, con el fin de fa-
cilitar la limpieza y evitar la acumulación de
Quirófanos
polvo o suciedad (fig. 1-1).
Es la sala donde se va a realizar la actividad El equipamiento de un quirófano es muy
quirúrgica. Para acceder a ellos es obligatorio variado, y está determinado por la actividad
vestir la indumentaria quirúrgica, con masca- que se tenga previsto realizar (tabla 1-5).

Tabla 1-4. Características arquitectónicas de los quirófanos

• Paredes y techos ignífugos, resistentes a la decoloración y que no produzcan reflejo, deben estar tratadas
con plomo para permitir la actividad radiológica
• Los suelos deben ser conductores para evitar la corriente estática y no porosos para facilitar su limpieza
• Las puertas deben ser correderas o abatibles, y tratadas con plomo para permitir la actividad radiológica.
Siempre permanecerán cerradas durante las intervenciones quirúrgicas y durante los tiempos muertos
• La iluminación, en los techos, se repartirá de manera uniforme por todo el quirófano
• Dispondrá de tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos (al menos dos), situadas en la cabecera de la
mesa de operaciones
• Varios cuadros de conexiones eléctricas, con sistema de seguridad y toma de tierra, situados en diversos
puntos del quirófano. Estarán situados a más de 1,5 m del suelo, para evitar los gases acumulados en los
niveles más bajos
• Sistema de ventilación adecuado con filtro total, que permita, de 20 a 30 recambios de aire/h, una hume-
dad del 50 al 60% y una temperatura ambiente de entre 20 y 24 °C
• Sistema de depuración para eliminar los gases anestésicos del aire ambiente
• Sistema de presión positiva que permita mantener mayor presión en el interior del quirófano que en los pa-
sillos (presión positiva)

Figura 1-1. Imagen de quirófano


actual.

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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

Tabla 1-5. Equipamiento de un quirófano Pasillo limpio común o patio central


Comunican entre sí los quirófanos, ha-
• Mesa quirúrgica con sistema de conexión a
tierra. Adecuada para cada especialidad
ciendo las funciones de distribuidor para el
• Mesas de instrumentación (de diferentes ta- personal asistencial. En su interior se encuen-
maños), mesa de mayo o cigüeña y mesas tran situados los lavabos quirúrgicos. La vesti-
auxiliares menta para circular por el mismo será igual
• Aparato de anestesia (respiradores), carro que la requerida en los quirófanos.
de anestesia para medicación y material
fungible
• Bisturí eléctrico Salas intermedias
• Iluminación quirúrgica, compuesta de lám-
para quirúrgica y la lámpara satélite, con ca- Estas salas están localizadas junto a los qui-
pacidad de 27 a 127 mil LUX, luz fría, blan- rófanos. Al estar dentro de la zona quirúrgica, se
ca azulada y que no haga sombras precisa llevar la indumentaria quirúrgica para
• Negatoscopio para radiografías estándar. Si- estar en ellas. Sirven de apoyo para los quirófa-
tuada en la línea de visión del cirujano
nos y en ellas se puede encontrar el material
• Carro básico de material estéril y de sutura
• Plataformas o taburetes de uno o dos pisos
que puede ser necesario en la intervención.
• Varios palos de goteros graduables en altura También pueden disponer de autoclaves de es-
• Aspiradores de fluidos terilización rápida.
• Cubetas para desechos de la intervención Hay salas, llamadas «intermedias sucias»,
(timbales) con pies altos y ruedas que no están en contacto directo con los qui-
• Calentadores de suero rófanos; en ellas están ubicados los fregade-
• Mantas térmicas ros para limpiar el material y pueden estar
• Bombas de perfusión
equipadas con lavadoras de instrumental.
• Taburetes elevadores rotatorios
• Pizarra o sistema de pinchos que permita el
recuento de gasas y compresas
• Las estanterías estarán como máximo a
Salas de almacenaje
46 cm del techo y a 20-25 cm del suelo Suele haber distintas salas, y su ubicación
• El quirófano dispondrá de aparatos de ra-
y utilidad dependerán del material que con-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diodiagnóstico y torres quirúrgicas com-


patibles con la actividad que se desem-
tengan. Deben encontrarse cerca de la zona
peña quirúrgica y ser de fácil acceso para el personal
de quirófano (tabla 1-6). Una de las principa-

Tabla 1-6. Diferentes salas de almacenamiento

• Almacén de aparatos. Normalmente el de mayor tamaño. Sirve para guardar las torres quirúrgicas, los apa-
ratos de radiodiagnóstico, los calentadores de mantas, etc.
• Almacén de medicación. Encontraremos los sueros, los medicamentos, las suturas. Debe estar provista
de frigorífico con control de temperatura, para conservar los medicamentos y los sueros que lo requieran
• Almacén de lencería. Sirve para almacenar las sábanas, mantas, almohadas, etc.
• Almacenes de contenedores quirúrgicos. Se almacenan los contenedores de instrumental que será utiliza-
do en el acto quirúrgico una vez se han esterilizado. Lo ideal sería disponer de un almacén cercano a cada
quirófano. Estos contenedores de material se suelen depositar en carros para facilitar su desplazamiento
• Almacenes generales. En ellos se localiza todo el material fungible y el resto de material que no pertenece
a ninguno de los descritos anteriormente

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Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

les dificultades a las que tiene que hacer frente centrar en el trabajo que desarrolla la enfer-
el bloque quirúrgico suele ser la falta de espa- mera de anestesia.
cio por la variedad y cantidad de material que Según la federación internacional que
utiliza, lo que ocasiona que, con frecuencia, agrupa a todos los profesionales del sector a
deban unificarse. Siempre que eso se produz- escala mundial (IFNA), «Una enfermera de
ca, hay que evitar mezclar el material, separán- anestesia provee o participa en la realización
dolo de acuerdo con sus características. de técnicas avanzadas o especializadas y ser-
vicios de anestesia a pacientes que requieren
de la misma colaborando en los cuidados res-
Sala de limpieza de material
piratorios, resucitación cardiopulmonar u
Se trata del lugar destinado a la limpieza otra emergencia y servicios de mantenimien-
de diferente material, principalmente apara- to de vida cuando sea necesario. Asimismo,
tos quirúrgicos. Dispone de los fregaderos y participa en la aplicación de las diferentes téc-
vertederos necesarios para la limpieza del ma- nicas anestésicas, tanto para el dolor agudo,
terial y la eliminación de los desechos líqui- como el crónico, en el ámbito de las clínicas o
dos. También suele haber pistolas a presión, unidades del dolor.»
tanto de agua como de aire (con diferentes De una manera más completa, junto a la
boquillas de ajuste) para la limpieza del ma- colaboración de las diferentes técnicas anes-
terial más sofisticado. Es necesario contar con tésicas (tabla 1-7), se puede añadir la reali-
un armario para guardar los utensilios y los zación de diferentes técnicas específicas de la
productos de limpieza. enfermería, como la punción de vías venosas
periféricas y arteriales, la administración de
la profilaxis antibiótica prescrita o la coloca-
Sala de estar del personal
ción de sondas nasogástricas y/o vesicales.
Espacio destinado al descanso del perso-
nal cuando no lleva a cabo ninguna actividad
Posición orgánica
quirúrgica.
La enfermera de anestesia estará integra-
da dentro de la división de enfermería y de-
Cuarto de almacenaje de desechos
penderá, tanto orgánica como funcionalmen-
y ropa sucia
te, de la supervisión de quirófano, aunque su
En esta habitación se encuentran los dife- ámbito de actuación estará definido dentro de
rentes contenedores para distribuir y racio- las necesidades que se produzcan en el depar-
nalizar la eliminación de residuos. También tamento de anestesia.
sirve para almacenar la ropa sucia hasta su re-
cogida.
Distribución y organización
La distribución de los diferentes aneste-
EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA sistas dentro del bloque quirúrgico y la activi-
DE ANESTESIA dad que estos van a desarrollar dentro de los
quirófanos (tipo de intervenciones y tipo de
Las actuaciones de la enfermería dentro anestesia), van a marcar las necesidades rea-
del bloque quirúrgico se resumen en tres les. En los bloques quirúrgicos que dispongan
grandes grupos: enfermera de anestesia, en- de una sala de preanestesia o antequirófano,
fermera instrumentista y enfermera coordina- una enfermera de anestesia dará apoyo a los
dora o circulante. En esta ocasión nos vamos a anestesistas tanto en la sala de preanestesia

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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

Tabla 1-7. Técnicas anestésicas

• Preparación y conocimiento de la medicación anestésica y no anestésica, tanto la administrada por vía in-
travenosa como por vía inhalatoria
• Conocer las técnicas que se van a realizar en los diferentes tipos de anestesia (raquídea, epidural, bloqueos
de nervios, anestesia regional intravenosa y general), así como el material necesario
• Obtención de accesos vasculares periféricos y/o arteriales
• Monitorización básica y/o avanzada
• Ayuda y colaboración en la anestesia regional con la preparación de material y campos, y en la realización
de la técnica
• Ayuda y colaboración durante la inducción de la anestesia general, en la preparación de la medicación,
del material (laringoscopio, tubo endotraqueal o mascarilla laríngea y aspiradores), y en la preoxigenación
e intubación del paciente
• Ayuda y colaboración durante el mantenimiento de la anestesia general, en la preparación de los trans-
ductores, del sistema de infusión de líquidos, en las transfusiones y en la verificación de las mismas, en el
control de la diuresis y en las complicaciones que se produzcan durante la anestesia
• Ayuda y colaboración en el momento de despertar de la anestesia general, en la preparación de la medi-
cación necesaria, en la preparación y utilización de los aspiradores y en el control y la atención ante posi-
bles complicaciones
• Colaboración en las maniobras de traslado del paciente a la unidad de reanimación

como en los quirófanos. En los bloques qui- Áreas de actuación


rúrgicos donde haya una sala de preanestesia
para todos los quirófanos, una enfermera de Período preoperatorio
anestesia atenderá esa sala y otra dará apoyo a
los anestesistas (una enfermera por cada dos Este período abarca desde la primera con-
quirófanos). En los centros hospitalarios sulta preanestésica solicitada por el cirujano
donde exista una Unidad de Terapia del Do- hasta el inicio de la actividad quirúrgica. Parti-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lor, una enfermera de anestesia dará apoyo al cipar en la consulta preanestésica junto con el
equipo de anestesia de esta unidad. anestesista nos garantiza, como ya se ha dicho,
La organización del bloque quirúrgico conocer al paciente con quien vamos a trabajar
respecto a la programación quirúrgica sema- y que él también nos conozca a nosotros.
nal debe contemplar que las enfermeras de Una segunda toma de contacto con el pa-
anestesia realicen la visita preoperatoria ciente tiene lugar en la visita preoperatoria, y
(v. más adelante). La enfermera de anestesia debe aprovecharse para revisar la historia clí-
que realice esta visita debería ser la misma nica antes de entrar a ver al paciente para así
persona que luego atienda la intervención tener una idea clara de su estado en general y
quirúrgica. No obstante, esta actividad siem- actual. Luego pasaremos a visitarle en su habi-
pre es compleja, pues muchos pacientes in- tación (si es posible la semana en la que se va a
gresan el día antes o incluso el mismo día de realizar la intervención, aunque lo ideal sería
la intervención o los partes quirúrgicos son el día anterior a la misma). Nos presentare-
modificados por diversas causas y se requiere mos (si le vimos en la consulta de anestesia se-
un esfuerzo adicional, pese al cual en muchas guramente nos recordará) y aprovecharemos
ocasiones no se puede alcanzar el objetivo la visita para establecer una comunicación
que deseamos. con él y conocer su estado de ánimo, así como

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Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

sus necesidades concretas. Podemos infor- se colaborará en la preparación de los dife-


marle de la hora aproximada en que lo lleva- rentes accesorios necesarios para la realiza-
rán al quirófano, advirtiéndole de que puede ción de la anestesia. Se debe preparar una
sufrir modificaciones. Se le informará de los mesa auxiliar con el material para la induc-
accesos vasculares que habrá que canular y si ción e intubación del paciente según las ne-
se prevé la colocación de sondas o drenajes, cesidades anestésicas y los equipos estériles
deberemos advertírselo, explicándole las ven- para los diferentes accesos: arterial periféri-
tajas que suponen para su seguridad, de las co, vía central, sondaje vesical, punción ra-
molestias que producen y del tiempo aproxi- quídea, etc. También hay que preparar el
mado que se mantendrán. Con esto, intenta- material de sueroterapia, bombas de per-
remos obtener su colaboración o saber si se fusión, catéteres, llaves y alargaderas y, por
negará a cualquiera de las actividades que de- supuesto, la medicación: benzodiacepinas,
bamos realizar y buscar soluciones. También hipnóticos, mórficos, vagolíticos, relajantes
hablaremos acerca de cómo movilizar los musculares, antiarrítmicos, vasoconstricto-
miembros inferiores mientras permanezca en res, inotrópicos, antibióticos, anestésicos lo-
la mesa de quirófano y de la conveniencia de cales, etc., que se puedan necesitar.
que lo realice en el postoperatorio inmediato. Una vez realizadas estas actividades en los
Se le advertirá de que no debe llevar joyas, quirófanos, iremos a la sala de preanestesia,
dentadura postiza, prótesis, objetos metálicos, donde prepararemos todo lo necesario para
maquillaje o pintura de uñas. Y para finalizar, la recepción del paciente. Lo recibiremos con
contestaremos de forma sincera y asequible a amabilidad y lo colocaremos lo más cómoda-
todas las preguntas que nos haga, sin alarmis- mente posible, según sus deseos. Como ya
mos, intentando siempre destacar lo positivo nos conoce, le presentaremos al resto del
sobre lo negativo. Una vez finalizada la entre- equipo que le va a atender (en el caso de no
vista, se implementará la hoja de valoración haber podido realizar la visita preoperatoria
de enfermería de anestesia. Informar debida- nos presentaremos al paciente con nuestro
mente al paciente hace que disminuyan sus te- nombre y le explicaremos que somos uno de
mores y se prepare psicológicamente para la los profesionales que le van a atender). Se
intervención. Disminuye el miedo a lo desco- debe procurar un ambiente agradable, tran-
nocido y el paciente se siente atendido como quilo y seguro, sin voces ni ruidos molestos
persona. Esta visita es más efectiva si se reali- (es importante que no se note tensión ni an-
za en la misma semana en la que el paciente va siedad en el ambiente, en el caso de que exis-
a ser intervenido. ta algún problema, que se nos vea tranquilos
y seguros). Tras la identificación del paciente
se revisarán las hojas de registros y volantes
Período intraoperatorio
de petición para laboratorio, banco y radio-
La actividad propia de la enfermera de diagnóstico, la historia clínica y las posibles
anestesia consistirá en la preparación, den- alergias. También se comprobarán los con-
tro del quirófano, de todo lo necesario para sentimientos para la intervención, la anestesia
anestesiar al paciente, la comprobación de y las transfusiones sanguíneas, así como el
tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos, protocolo de preparación quirúrgica realiza-
así como el montaje del aparato de aneste- do y verificado por el personal de la unidad
sia y circuitos. Se comprobará el respirador, (higiene personal, retirada de prótesis, reti-
su correcto funcionamiento y también los rada de esmaltes, rasurado de la zona opera-
sistemas de aspiración. Se revisará la ilumi- toria y desinfección del campo quirúrgico).
nación junto con la enfermera circulante y Tras esto procederemos a la cateterización de

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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

la vía venosa y al inicio del tratamiento far- bitación de hospitalización. Las actuaciones del
macológico (profilaxis antibiótica si procede) profesional de enfermería de anestesia en este
y de sueroterapia. Hay que indicar al aneste- período se centran en el apoyo asistencial al
sista cualquier incidencia que pueda ser im- anestesista (principalmente durante la extuba-
portante para la intervención quirúrgica. Tras ción del paciente), la revisión y fijación de las
la cumplementación de la hoja de valoración vías periféricas y centrales antes de su traslado a
de la enfermera de anestesia, se procederá al la unidad de reanimación y la desconexión de
traslado al quirófano. los monitores y el utillaje utilizado. Hay que co-
En este momento comienza la prepara- laborar en el traslado del paciente, de la mesa
ción del acto anestésico-quirúrgico. El profe- de operaciones a la cama y desde el quirófano a
sional de enfermería de anestesia ayudará en la unidad de reanimación, y transmitir las in-
el paso del paciente a la mesa de operaciones cidencias intraoperatorias y otros datos de in-
y a la colocación más idónea para proceder a terés para los cuidados posquirúrgicos (drena-
la aplicación de la anestesia (siempre debe- jes colocados, pérdidas hemáticas, etc.) al per-
mos tener en cuenta la protección de los pun- sonal de enfermería de dicha unidad. En el caso
tos de apoyo, para evitar posibles lesiones) sin de que no sea necesario pasar por la unidad de
descuidar en ningún momento el apoyo reanimación, se acompañará al paciente a su
emocional mientras el paciente permanezca habitación de hospitalización o a la unidad de
despierto. Se colaborará con el anestesista en recuperación postanestésica, e igualmente se
la monitorización (hemodinámica, respirato- deberán comunicar al profesional de enferme-
ria, de temperatura, neuromuscular y del sis- ría correspondiente las incidencias y demás da-
tema nervioso central) y en la sedación. Aho- tos de interés para los cuidados posquirúrgicos
ra hay que realizar un control global, previo del paciente.
a la anestesia, de las constantes vitales y de la
administración de sueros y hemoderivados.
Otras áreas de actuación
Hecho esto se practicará la anestesia que pro-
de la enfermera de anestesia
ceda.
Durante la intervención quirúrgica hay Las tareas del profesional de enfermería
que colaborar en el control del paciente y en de anestesia incluyen otras actuaciones, como
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la prevención y el tratamiento de las complica- controlar tanto la limpieza como el funciona-


ciones médico-quirúrgicas que puedan surgir. miento de todos los aparatos que se utilizan
Es imprescindible la realización de balance hí- de manera habitual; indicar al supervisor de
drico y, cuando proceda, se obtendrán las quirófano cualquier incidencia de mal fun-
muestras sanguíneas para su análisis y se ad- cionamiento de los mismos, para su revisión
ministrará la medicación según prescripción y arreglo; supervisar las existencias de mate-
del anestesista. Finalizaremos con un registro, rial fungible e inventariable propio de aneste-
en la hoja de enfermería de anestesia, del curso sia; y, finalmente, comprobar la reposición
clínico del paciente y de las actuaciones rea- de material y medicamentos tanto en la sala de
lizadas. preanestesia como en los quirófanos antes
de comenzar la jornada, así como entre inter-
venciones quirúrgicas, con el fin de garanti-
Período postoperatorio
zar en todo momento la disponibilidad del
Este período contempla el tiempo que material necesario.
transcurre desde la finalización de la interven- Es conveniente que los profesionales de
ción quirúrgica hasta la llegada del paciente a la enfermería de anestesia se encuentren inte-
unidad de recuperación postanestésica o la ha- grados en el equipo de enfermería del bloque

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Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

quirúrgico y en el equipo de anestesia, pues el feccionarse profesionalmente y a las sesiones


desempeño de su actividad profesional esta- clínicas establecidas con el fin de poder de-
rá ligada a ambos. Su formación debe ser tectar áreas de mejora y aplicarlas a su labor
muy dinámica: debe asistir a cursos para per- asistencial.

RESUMEN
• El número, las dimensiones y la distribución de las diferentes dependencias del bloque quirúrgico dependerán
del número de camas, de los recursos humanos y de la cartera de servicios de cada hospital.
• Las metas de todas las ideas de diseño del bloque quirúrgico son: la seguridad del paciente y la efectividad en
el trabajo.
• Las personas que entren en el bloque quirúrgico deberán ir vestidas con la indumentaria quirúrgica (pijama, go-
rro y calzado apropiado o calzas), en las zonas estériles también deberán utilizar mascarilla.
• Deben existir dos circuitos claramente diferenciados: uno para el material sucio y contaminado, y otro para el
material limpio y estéril.
• Son dependencias del bloque quirúrgico: el área preoperatoria, la sala de preanestesia, los vestuarios quirúr-
gicos, los quirófanos, el pasillo o patio central, las salas intermedias, de almacenaje y de limpieza del mate-
rial, la sala de estar del personal y la habitación de almacenaje de desechos y ropa sucia.
• La mayoría de las funciones de enfermería en el quirófano son labores técnicas, de colaboración o ayuda a otros
profesionales del sistema sanitario.
• La enfermera de anestesia actúa como nexo de unión entre la unidad asistencial y los profesionales de quiró-
fano.
• Es el profesional que mejor puede aplicar los cuidados que proporcionen al paciente quirúrgico una atención in-
tegral.
• Las actuaciones del personal de enfermería dentro del bloque quirúrgico se resumen en tres grandes campos
según su ámbito de actuación: enfermera de anestesia, enfermera instrumentista y enfermera coordinadora o
circulante.
• Lo ideal sería que hubiera una enfermera de anestesia por cada quirófano o por cada dos quirófanos como
máximo.
• Es importante que la enfermera de anestesia realice la visita preoperatoria al paciente, para lograr un mayor
contacto con él antes de ser intervenido.
• Las áreas de atención de la enfermera de anestesia se circunscriben al período preoperatorio (hasta el inicio
de la actividad quirúrgica), el período intraoperatorio (mientras se realiza la preparación del acto anestésico-qui-
rúrgico) y el período postoperatorio (desde la finalización de la actividad quirúrgica hasta la llegada del pacien-
te a la unidad de reanimación, la unidad de recuperación postanestésica o su habitación de hospitalización).
• Es importante su integración en el equipo de enfermería del bloque quirúrgico y en el equipo de anestesia, pues
el desempeño de su actividad profesional va a estar ligado a ambas.
• Su formación debe ser muy dinámica y es conveniente asistir a cursos para el perfeccionamiento profesional.
También resulta provechoso participar en las sesiones clínicas de anestesia.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Conty Serrano R. Cuaderno de campo de la enfermería


en quirófano (recurso electrónico). Madrid: Bellis-
Arias López M, Redondo de la Cruz MJ. Guía práctica co; 2003.
para auxiliares de enfermería en quirófano. Madrid: De Pablo Hernández C. Perfeccionamiento en quirófano
McGraw-Hill Interamericana, SL; 1996. para personal sanitario. Alcalá la Real: Formación
Atkinson LJ, Marie N, Fortunato H. Técnicas de quiró- Alcalá; 2004.
fano. Madrid: Harcourt Brace, SL; 1998. De Faura Castillo M. Contaminación ambiental por ga-
Brooks SM. Enfermería de quirófano. (Trad. Ramos A.) ses y vapores en quirófanos españoles: su preven-
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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

Gandsas M. La enfermera en cirugía: actividad en el qui- Mason AR. Anestesia clínica (v. esp. Peiró A). Madrid:
rófano. Buenos Aires: El Ateneo; 1974. Alambra Longman, SL; 1992.
Gill Nolan M. Clínicas de enfermería en Norteamérica. Nightingale K. Atención de enfermería en el quirófano
Perspectivas de la enfermería de quirófano. México, (v. esp Vallejo Vizcarra MA; rev. Loo de Ugalde I).
DF: Interamericana; 1976. México DF: Limusa; 1991.
Hanquet M. Manual de anestesiología. Barcelona: To- Ramos G, Prats J. Curso para enfermería en anestesiolo-
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Harrison MJ, Healy TEJ, Thornton JA. Anestesia y reani- paciente. Álava: Aseedar-TD; 2002.
mación: fundamentos básicos. Barcelona: Toray; 1983. Ubillos Orsolich G. El cometa azul: gente de quirófano.
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PARTE II FISIOLOGÍA

2 Fisiología cardiovascular
F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez

INTRODUCCIÓN cava inferior y el seno coronario. La pared


medial conforma en tabique interauricular.
El conocimiento de la anatomía y fisiología En su pared anterior encontramos un orificio
básicas del sistema cardiovascular resulta im- de comunicación con el ventrículo derecho,
prescindible para poder comprender y manejar con la válvula tricúspide. Su prolongación an-
adecuadamente la anestesia. Esto se debe, por terior forma la orejuela derecha.
un lado, a que la agresión quirúrgica supone
casi siempre un reto para este sistema; por otro
lado, a que la mayor esperanza de vida hace que Aurícula izquierda
cada día haya más pacientes quirúrgicos con pa- Situada junto a la aurícula derecha, presenta
tología cardiovascular, y finalmente, a que casi el drenaje de las cuatro venas pulmonares, el ori-
todos los anestésicos tienen efectos sobre el co- ficio auriculoventricular con la válvula mitral y
razón y los vasos sanguíneos. El objetivo de este en la pared interna el tabique interauricular. Su
capítulo es dar una idea global de su anatomía cavidad es semejante a la de la aurícula derecha
y fisiología, así como proporcionar algunas y se prolonga formando la orejuela izquierda.
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ideas elementales acerca de su fisiopatología.


Ventrículo derecho
ANATOMÍA DEL CORAZÓN
La pared inferior se coloca adosada al dia-
El corazón es una víscera muscular hueca fragma, la interna forma el tabique interventri-
de 250-350 g de peso en el adulto normal, que cular y la anterior contacta con la pared anterior
funciona como dos bombas acopladas en pa- del tórax. En su base encontramos el orificio
ralelo, cada una de las cuales presenta dos cá- auriculoventricular con la válvula tricúspide y el
maras comunicadas entre sí y denominadas orificio de salida de la arteria pulmonar con la
aurícula y ventrículo. Por tanto, hablamos de válvula pulmonar. En el interior encontramos
aurícula derecha, aurícula izquierda, ventrícu- dos músculos papilares con las cuerdas tendino-
lo derecho y ventrículo izquierdo. sas que se insertan en la válvula tricúspide. Su
pared es más gruesa que la de las aurículas,
pero mucho más fina que la del ventrículo iz-
Aurícula derecha
quierdo. Su cavidad tiene forma de semiluna,
Es una cámara de paredes delgadas donde con el tabique interventricular haciendo conve-
desembocan la vena cava superior, la vena xidad hacia el ventrículo derecho.

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Parte II. Fisiología

Ventrículo izquierdo cional de tipo sincitial. Cada fibra presenta en


su interior la estructura propia de las células
Sólo presenta dos paredes, la interna con
musculares con fibrillas entrelazadas de actina
el tabique interventricular y la externa. En su
y miosina que se entrecruzan en mayor o me-
base encontramos el orificio auriculoventri-
nor medida según la intensidad y fuerza de la
cular con la válvula mitral y el orificio de sali-
contracción. Cabe reseñar la independencia
da de la aorta con la válvula aórtica. Su cavi-
funcional de las fibras auriculares respecto de
dad presenta dos músculos papilares que ter-
las ventriculares para permitir una contrac-
minan en cuerdas tendinosas para la válvula
ción independiente entre ambos tipos de cá-
mitral. Sus paredes son las más gruesas de las
mara, que permita un llenado y vaciado sin-
cuatro cámaras cardíacas.
crónico de todas ellas.

Válvula tricúspide
Endocardio
Situada entre la aurícula derecha y el ven-
trículo derecho, presenta tres valvas unidas a El interior de las 4 cavidades cardíacas y la
las cuerdas tendinosas. superficie de las válvulas está revestido por
un tejido endotelial denominado endocardio
que facilita el contacto entre el corazón y la
Válvula pulmonar sangre, impidiendo la activación de la casca-
Regula el flujo entre el ventrículo derecho da de la coagulación y facilitando el intercam-
y el tronco común de la arteria pulmonar. bio de nutrientes. Su integridad resulta crucial
Consta de dos valvas. para el correcto funcionamiento del órgano.

Válvula mitral Pericardio

Regula el paso de sangre entre la aurícula El corazón está envuelto en un saco fibro-
izquierda y el ventrículo izquierdo. Está for- so no distensible denominado pericardio, for-
mada por dos valvas que se unen a las cuer- mado por dos hojas. Una visceral, adherida a
das tendinosas del ventrículo izquierdo. Su la superficie externa del miocardio, y otra pa-
disfunción afecta al juego de presiones pul- rietal, situada por fuera de la primera que está
monares y del corazón derecho, así como al en contacto con las estructuras torácicas. En-
llenado del ventrículo izquierdo. tre ambas existe una cavidad pericárdica que
contiene apenas unos mililitros de líquido
seroso, cuya función es disminuir el roza-
Válvula aórtica miento entre ambas hojas con cada latido car-
Está situada a la salida del ventrículo iz- díaco. Cuando alguna de estas hojas se altera
quierdo, en el inicio de la aorta, y tiene tres ve- aparece una disfunción pericárdica (pericar-
los. Su disfunción tiene gran importancia por ditis) que afecta al movimiento cardíaco. Lo
su efecto sobre el bombeo de sangre y más aún mismo ocurre cuando, por cualquier motivo,
por el trabajo que implica para el ventrículo se acumula líquido en la cavidad pericárdica
izquierdo. (derrame pericárdico). Si el volumen acumu-
lado es importante, llega a comprimir al co-
razón impidiendo su expansión diastólica,
Miocardio
con lo que se afecta gravemente su función de
Está compuesto por fibras estriadas dis- bombeo (taponamiento cardíaco), una situa-
puestas en espiral formando una unidad fun- ción de emergencia vital.

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

Arterias coronarias Sistema de conducción


El miocardio se nutre a partir de dos arte- • Nodo sinusal. Es el marcapasos fisiológico
rias: arteria coronaria derecha y arteria coronaria del corazón. Se trata de una estructura de
izquierda. Ambas nacen de los senos de Valsalva, tejido especializado en la generación de es-
localizados justo detrás de los velos de la válvu- tímulos eléctricos situada en la parte alta
la aórtica, en la raíz de la aorta, y hacen todo su de la aurícula derecha junto a la desembo-
recorrido epicárdico. A partir de aquí, y aun- cadura de la vena cava inferior.
que su morfología es variable, en más del 65% • Nodo auriculoventricular. Está situado en
de los casos responde al siguiente esquema: la parte posteroinferior de la aurícula dere-
cha, justo delante del seno coronario y en
• Arteria coronaria derecha. Irriga el ventrí- la unión auriculoventricular. Recibe los
culo derecho, la cara posterior de ambos impulsos procedentes del nodo sinusal y,
ventrículos, el ápex y el tercio posterior del tras un breve decalaje, los transmite a los
septo interventricular. Además, da ramas ventrículos a través del haz de Hiss.
nutricias al nodo sinusal y al nodo auricu- • Haz o fascículo de Hiss. Nace en el borde
loventricular. En el 50% de las personas, la inferior del nodo auriculoventricular y pe-
arteria coronaria derecha es la arteria do- netra en los ventrículos, dividiéndose en
minante, es decir, la que aporta la mayoría 2 ramas: la rama derecha para el ventrícu-
del flujo coronario. En el 30% no existe lo derecho y la rama izquierda, de mayor
ninguna arteria dominante y en el 20% grosor, para el ventrículo izquierdo, que a
restante es la arteria coronaria izquierda. su vez se subdivide en los fascículos anterior
• Arteria coronaria izquierda. Se divide en y posterior, siendo este último el más im-
2 ramas: la arteria descendente anterior, portante en la transmisión del impulso al
que baja hacia el ápex y forma dos ramas ventrículo izquierdo. A partir de aquí, el
diagonales y dos septales que irrigan la estímulo llega a todas las células ventricu-
cara anterior del ventrículo izquierdo; y la lares a través de la red de Purkinje.
arteria circunfleja, que forma 3 ramas
marginales que irrigan la cara lateral del Una alteración en cualquiera de estos ele-
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ventrículo izquierdo y colaboran en la irri- mentos dará lugar a una patología específica
gación de su cara posterior. de la transmisión del impulso denominada
bloqueo cardíaco, cuyas características depen-
A partir de estos grandes vasos epicárdicos den en cada caso del punto afectado.
surgen pequeños vasos y arteriolas que atra-
viesan el miocardio y que son los que en rea-
Inervación del corazón
lidad aportan la sangre al músculo cardíaco.
El corazón recibe 3 tipos de fibras: simpá-
ticas, parasimpáticas y propioceptivas. Las
Venas coronarias primeras son las más abundantes y se estruc-
En general siguen el camino inverso de las turan así:
arterias coronarias. El drenaje final tiene lugar
en la aurícula derecha, en el seno coronario. • Simpático. Surge a nivel medular dorsal
Sin embargo, existen algunos vasos venosos alto, dando fibras preganglionares hacia los
que presentan drenaje independiente en el ganglios simpáticos cervicales y los 4 pri-
ventrículo derecho a través de las denomina- meros torácicos. De éstos, nacen las fibras
das venas de Tebesio. posganglionares que forman el plexo car-

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Parte II. Fisiología

díaco que inerva los nodos sinusal y auri- mero la adventicia, luego la media y que-
culoventricular y las fibras miocárdicas. dando finalmente sólo la íntima en los ca-
Su estimulación produce un aumento de la pilares.
frecuencia cardíaca y de la fuerza de con- • Por lo que se refiere al criterio macroscópi-
tracción. co, podemos diferenciar 4 tipos de vasos
• Parasimpático. Procede de los nervios va- arteriales según su tamaño: en primer lu-
gos e inerva los nodos sinusal y auriculo- gar están las grandes arterias. Se originan
ventricular produciendo bradicardia. En en el corazón a partir de la aorta y su diá-
los ventrículos apenas hay fibras parasim- metro se va reduciendo a medida que se
páticas. van ramificando. Son todos los vasos arte-
• Propioceptivas. Van junto a las fibras sim- riales de diámetro mayor de 0,2 mm. Tras
páticas y son responsables del dolor isqué- sus últimas ramas aparecen las arteriolas,
mico. que presentan una poderosa pared muscu-
lar y una rica inervación simpática con
abundantes receptores adrenérgicos. Esto
ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA les confiere una enorme capacidad de
constricción. A su vez se van ramificando
El objetivo de este capítulo es facilitar la en vasos cada vez menores, las metaarterio-
comprensión global del aparato cardiovascu- las, y finalmente en un número variable, de
lar. Por tanto, las siguientes descripciones tie- entre 10 y 100 capilares arteriales cuyo diá-
nen un carácter general. metro es tan pequeño que los eritrocitos
deben pasar por ellos uno detrás de otro.
Justo antes de ellos se describen unos es-
Arterias
fínteres precapilares de naturaleza muscu-
Su función es transportar la sangre proce- lar que tienen un importante papel en las
dente del corazón a todos los tejidos. Para ello alteraciones de la microcirculación en el
trabajan a elevadas presiones, lo que condicio- shock. Es a este nivel donde se produce el in-
na su anatomía. Para su estudio podemos ate- tercambio de nutrientes y detritus, y se re-
nernos a dos criterios: morfohistológico y gula el flujo de entrada y salida de líquido
macroscópico. al espacio intersticial, gracias a las caracte-
rísticas de permeabilidad selectiva para el
• En cuanto al morfohistológico, las grandes agua, los iones y las macromoléculas de sus
arterias están formadas de dentro hacia paredes. Estos capilares se comunican con
fuera por 3 capas concéntricas: la íntima, los capilares venosos.
de naturaleza conjuntiva y en la que se en-
cuentra el endotelio, cuya rotura desenca-
Venas
dena la cascada de la coagulación. Sobre
ésta, encontramos una gruesa capa media Su misión es recoger la sangre procedente
formada por músculo liso rico en recepto- de los tejidos y llevarla hasta el corazón. Ade-
res adrenérgicos y cuya función es propor- más, constituyen el principal reservorio de
cionar un mayor o menor tono a la pared sangre del organismo, ya que al trabajar a bajas
para regular la presión intravascular. Por presiones y tener unas paredes muy distensi-
encima de la media se sitúa la adventicia, bles, pueden acumular hasta el 70% del volu-
que es una capa de recubrimiento de tipo men sanguíneo total. En caso de pérdidas he-
conectivo. A medida que su diámetro se re- máticas importantes, se contraen y expulsan a
duce, la pared se simplifica, perdiendo pri- la circulación un volumen de sangre suficien-

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

te como para poder perder cerca del 25% de la mienza en el ventrículo derecho, en el tronco
volemia sin que se altere la presión arterial. Del común de la arteria pulmonar que a los 4 cm se
mismo modo que en el caso de las arterias, di- bifurca en las arterias pulmonares derecha e
vidiremos su estudio en dos apartados: izquierda, cada una de las cuales se dirige al
pulmón correspondiente. A medida que lle-
• Morfohistología. Las grandes venas tam- gan a éstos y penetran en ellos, se ramifican
bién presentan las tres capas: íntima, con el hasta alcanzar el capilar pulmonar cuando lle-
endotelio; media, con una pared muscular gan a los alvéolos. En ese punto, sólo están se-
pero mucho más fina que en las arterias, y parados del aire alveolar por la membrana al-
adventicia. Una característica especial de veolocapilar, cuyas características físicas per-
las grandes venas es la presencia en su inte- miten un rápido y eficaz intercambio de O2 y
rior de válvulas venosas que impiden el re- CO2 entre el aire y la sangre. Los capilares
flujo de la sangre. Su presencia ayuda a ofrecen una superficie de intercambio de unos
vencer la presión hidrostática y asegurar el 70 m2. Una vez realizado este intercambio, los
retorno venoso hacia el corazón. capilares confluyen dando lugar a vasos ve-
• Macroscópicamente, el sistema venoso se nosos de mayor calibre que finalmente for-
inicia en los capilares venosos que son con- man las 4 venas pulmonares que desembocan
tinuación de los arteriales. Su pared es se- en la aurícula izquierda. La inervación de los
mejante a la de aquellos. Se continúan en vasos pulmonares corre a cargo de fibras sim-
las vénulas, aún muy finas y sin válvulas, páticas y parasimpáticas. Sin embargo, y dado
que dan lugar a las grandes venas que ter- que la mayor parte de la regulación pulmo-
minan desembocando en la aurícula dere- nar se produce por fenómenos locales, como
cha a través de las venas cavas. la PO2 y la PCO2, la intensidad de esta inerva-
ción es escasa.
El grosor de las paredes de los vasos pul-
Inervación
monares es de la mitad del de las venas cavas y
Tanto las arterias como las venas reciben de la tercera parte del de la aorta. Su estructu-
inervación simpática y parasimpática, si bien ra mantiene, sin embargo, las tres capas clási-
en el caso de las arterias, la inervación es mu- cas: íntima, media y adventicia, por más que la
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cho más rica. En ambos tipos de vaso, el siste- media presenta una capa de músculo muy
ma predominante es el simpático. Además de fina. Finalmente, hay que destacar la existen-
la inervación directa, los vasos sanguíneos cia de una circulación bronquial que, proce-
presentan multitud de receptores alfa y be- dente de la aorta, irriga el tejido pulmonar
taadrenérgicos que responden a las catecola- para nutrirlo y es independiente de la circula-
minas circulantes. ción pulmonar.
Existe un tercer sistema de vasos, los vasos
linfáticos, encargados de recoger el líquido in-
tersticial y con funciones inmunológicas, pero FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN
no nos extenderemos más acerca de ellos.
Autoexcitabilidad
ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR Las células del corazón, como todas las cé-
lulas, presentan una diferencia de potencial
Su función consiste en la oxigenación y en reposo entre el interior y el exterior de unos
ventilación de la sangre venosa. Se trata de un –90 mV. Esto se logra gracias a las diferentes
sistema que funciona a bajas presiones. Co- concentraciones de sodio, potasio y calcio que

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Parte II. Fisiología

existen a ambos lados de la membrana. Sin (fig. 2-1). A mayor frecuencia de disparo, ma-
embargo, la membrana de las células cardíacas yor pendiente, por lo que las células del nodo
mantiene sólo una semipermeabilidad a estos sinusal son las que tienen mayor pendiente.
iones, de modo que la concentración interna Además, estas células no presentan fase 1, sino
varía en el tiempo y, por lo tanto, su diferen- que inmediatamente pasan a las fases 2 y 3. La
cia de potencial se va haciendo cada vez más actuación sobre este ciclo permite que ciertas
positiva hasta que llega a un punto en el que se sustancias tengan efectos cardíacos: la nor-
produce la despolarización o el potencial de ac- adrenalina aumenta la frecuencia cardíaca,
ción. A esta capacidad para generar despolari- acortando la fase 4, y el parasimpático causa
zaciones espontáneas se le llama autoexcitabi- bradicardia alargando dicha fase.
lidad o automatismo, y es lo que origina el lati-
do cardíaco cíclico. Si analizamos las corrien-
Ciclo cardíaco
tes de entrada y salida a lo largo del tiempo,
podemos diferenciar varias etapas (fig. 2-1). La función de bombeo del corazón se rea-
En la fase 0 hay una breve pero intensa entrada liza mediante fases consecutivas de contrac-
de Na+ que da lugar a una despolarización rá- ción y relajación del músculo cardíaco. A la
pida cuya velocidad máxima se considera fase de contracción, y por tanto de eyección
equivalente a la contractilidad; es decir, a ma- sanguínea, se le denomina sístole. A la de rela-
yor velocidad de despolarización, mayor fuer- jación, y por tanto de llenado de las cámaras,
za contráctil generada. La fase 1 es una fase de diástole. Comenzaremos diciendo que por su
meseta en la que sale K+ y entra Cl–, por lo que importancia se habla de sístole y diástole para
la carga neta se mantiene. En la fase 2 se pro- referirse al ciclo ventricular, pero es importan-
duce una entrada importante pero lenta de te comprender que mientras las aurículas es-
Ca2+ que permite mantener la contracción tó- tán en diástole, los ventrículos están en sístole,
nica de la fibra. En la fase 3 la célula recupera y viceversa. La razón de este asincronismo ra-
la permeabilidad normal al Na+ y al K+, cuyas dica en que, puesto que la sangre que llega a
concentraciones se normalizan. La fase 4 es la los ventrículos procede de las aurículas, es ne-
fase de reposo y en la que se produce la pro- cesario que éstas se hayan llenado antes, y que
gresiva alteración en la concentración de iones cuando los ventrículos se llenan las aurículas
que desencadenan de nuevo la fase 0. En las se vacíen. La sístole auricular desempeña un
células del sistema de conducción, la fase 4 papel importante en el llenado ventricular,
presenta una elevada pendiente y dura poco aportando el último 20% del volumen que

1
2

0 3
3
0

4
Figura 2-1. Fases de la despolari- Fases de la célula Fases de la célula
zacion celular. miocárdica normal del nodo sinusal

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

éste presenta al final de la diástole (volumen residual llamado volumen telesistólico, que
telediastólico). Este concepto es de gran tras- es de gran importancia, ya que cuanto ma-
cendencia por dos razones: en primer lugar, yor sea, menor será el volumen eyectado.
porque como luego veremos condiciona di-
rectamente la fuerza de contracción cardíaca;
Parámetros dinámicos del corazón
y en segundo lugar, porque ante un corazón
afectado con escasa adaptabilidad, si la aurí- Permiten al corazón adaptarse a diferentes
cula pierde su ritmo normal y entra en fibrila- situaciones:
ción auricular, se pierde ese 20% de ayuda y el
volumen final de sangre bombeado por el co- • Frecuencia cardíaca. Es consecuencia de la
razón cae en la misma proporción. Si ahora autoexcitabilidad. Se define como el nú-
vemos con detalle el ciclo cardíaco encontra- mero de latidos por minuto y en un adul-
mos episodios de gran importancia. to sano en reposo es de 70-80. Puede variar
para adaptarse a las necesidades puntuales
• Diástole. Su objetivo es llenar los ventrícu- y esta característica se llama cronotropismo.
los. Para ello, se abren las válvulas tricús- Los factores que aumentan la frecuencia
pide y mitral, lo que permite la entrada de cardíaca son, entre otros, la estimulación
la sangre a los ventrículos. Esto ocurre ini- simpática, las catecolaminas endógenas y
cialmente por simple diferencia de presión. exógenas o el aumento de la temperatura.
Pero al final, las aurículas se contraen acti- La estimulación parasimpática causada
vamente favoreciendo su vaciado. Cuando por la neostigmina o la tracción quirúrgica
la presión intraauricular cae, las válvulas de los mesos intestinales o la hipotermia
tricúspide y mitral se cierran y termina la reducen la frecuencia cardíaca. Es impor-
diástole. tante reseñar que si bien un aumento de la
• Sístole. Tras el cierre de las válvulas auricu- frecuencia cardíaca permite aumentar el
loventriculares, el ventrículo se contrae ac- volumen de sangre eyectado por minuto,
tivamente y aumenta la presión intracavi- esto tiene un límite de unos 140 lat./min,
taria de forma brusca. Es la fase de contrac- ya que a mayor frecuencia cardíaca, me-
ción isovolumétrica, y la presión alcanzada nor tiempo de diástole y, por tanto, menor
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depende en gran medida del volumen tele- volumen telediastólico.


diastólico logrado. Al llegar a una deter- • Contractilidad o inotropismo. Es la fuerza
minada presión se produce la apertura con que el corazón se contrae en un latido
brusca de las válvulas pulmonar y aórtica, determinado y es sinónimo de velocidad
lo que permite la salida rápida de la sangre. máxima de acortamiento de la fibra mus-
A medida que esto ocurre, la presión intra- cular. La contractilidad puede aumentar o
ventricular desciende hasta llegar a un disminuir (inotropismo positivo o negativo,
punto en que se produce el cierre de las según las circunstancias) para adaptar el
válvulas semilunares y el miocardio se rela- volumen de sangre eyectado a las necesida-
ja, terminando así la sístole. Esta relajación des del momento. Un parámetro básico en
es crucial para que el siguiente ciclo sea el control de la contractilidad es el volu-
normal. Si el miocardio no se relaja lo su- men telediastólico del ventrículo, de modo
ficiente o no lo hace a tiempo, el volumen que a mayor volumen telediastólico, mayor
telediastólico del siguiente ciclo será me- contractilidad. Este fenómeno se conoce
nor y requerirá mayor esfuerzo. Al acabar como la ley de Frank Starling y constituye
la sístole, el vaciado ventricular es máximo el principal factor de regulación de la con-
pero no total. Siempre queda un volumen tractilidad cardíaca (fig. 2-2). Otros facto-

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Parte II. Fisiología

• Poscarga. Es el trabajo que el corazón tiene


que hacer para bombear un volumen deter-
minado de sangre. Es sinónimo de resisten-
cia al flujo de salida del ventrículo y su prin-
cipal condicionante son las resistencias vas-
culares sistémicas en el caso del ventrículo
Gasto cardíaco

izquierdo y las resistencias vasculares pulmo-


nares en el del ventrículo derecho. Estas re-
presentan la resistencia al flujo ofrecida por
Corazón normal
los vasos sanguíneos sistémicos o pulmona-
res. El valor normal de las resistencias vas-
Aumento
de contractilidad culares sistémicas es de unas 1.500 D/s/cm5
Menor y el de las resistencias vasculares pulmona-
contractilidad res de 150-200 D/s/cm5. Una estenosis aór-
tica o una intensa vasoconstricción causan
Presión en la aurícula o precarga
o volumen telediastólico (VTD) un aumento de la poscarga, lo que dificulta
el vaciado ventricular. Esto es particular-
mente importante en corazones enfermos
Figura 2-2. Ley de Frank Starling. Variación del gas-
por la incapacidad para aumentar su con-
to cardíaco en función del llenado auricular.
tractilidad.
• Volumen sistólico. Es el volumen de sangre
que el corazón eyecta en un latido. Depen-
de directamente de las relaciones estableci-
res reguladores de la contractilidad son la das entre la precarga (a mayor precarga,
estimulación simpática y adrenérgica, que mayor volumen sistólico), la frecuencia
la aumentan; la temperatura, cuyo aumen- cardíaca, la contractilidad (a mayor con-
to la incrementa y cuyo descenso la reduce; tractilidad, mayor volumen sistólico) y la
y el pH, cuya variación en ambos sentidos poscarga (a mayor poscarga, menor volu-
la reduce, siendo esto más importante men sistólico). Pero para un adulto varón
cuando se encuentra por debajo de 7,2. de 70 kg en reposo es de unos 70 ml.
• Precarga y retorno venoso. La precarga es la • Fracción de eyección. Es el cociente entre el
situación de llenado en la que se encuentra volumen sistólico y el telediastólico. Es de-
el ventrículo al final de la diástole. Por tanto, cir, es la fracción del volumen telediastóli-
es sinónimo de volumen telediastólico. Es co que finalmente es eyectado. Su valor
uno de los factores clave en el resultado final normal es de 0,6 lo que significa que se
de bombeo. La precarga depende directa- bombea el 60% del volumen telediastólico
mente de la sangre que llega a las aurículas o quedando un 40% como volumen telesis-
retorno venoso. Cuando la precarga es baja, tólico. Los factores que afectan a la fracción
por ejemplo por hemorragia, el corazón se de eyección son los mismos que afectan al
contrae peor y bombea poca sangre. Cuan- volumen sistólico.
do es demasiado alta, como, por ejemplo, en • Gasto cardíaco e índice cardíaco. El gasto
una sobrehidratación o en una insuficiencia cardíaco es el volumen de sangre bombea-
cardíaca, el corazón no la puede manejar y do en 1 min. Depende de los mismos fac-
se produce una sobrepresión retrógrada, tores que la frecuencia cardíaca, el volu-
que en el caso del ventrículo izquierdo ter- men sistólico y la fracción de eyección. Su
mina generando un edema pulmonar. valor es muy relativo en función de la edad

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

(a mayor edad, menor gasto cardíaco), la que los intramiocárdicos y las arteriolas son
talla, el peso y la situación de ejercicio o es- ricos en receptores beta, cuya estimulación
trés de la persona en cada momento (si es- simpática produce vasodilatación. Dado que
tos aumentan, también lo hace el gasto car- las resistencias vasculares se generan sobre
díaco). Pero podemos decir que para un todo en las arteriolas y que éstas se dilatan, el
adulto varón de 70 kg en reposo, su valor efecto global sobre la circulación coronaria
normal es de unos 5 l/min y un 10% me- de la estimulación simpática es una vasodila-
nor en la mujer, pudiendo cuadruplicarse tación con aumento del flujo. La importancia
en situaciones de máxima demanda. Esta fisiopatológica de esto radica en que si un
relatividad dificulta su manejo, pero este vaso coronario presenta una constricción ar-
problema se resuelve empleando el índice teriosclerótica no podrá dilatarse y surgirá
cardíaco, que no es más que el gasto car- una isquemia distal. Pero además, si los vasos
díaco dividido por la superficie corporal próximos están sanos y se dilatan, «robarán»
expresada en m2 y cuyo valor normal es de sangre del vaso no dilatable incrementando la
unos 3 l/min/m2. isquemia. Este fenómeno se conoce como
robo coronario y es importante para el mane-
jo de anestésicos que produzcan vasodilata-
Circulación coronaria
ción coronaria por más que se trate de un fe-
y consumo de oxígeno miocárdico
nómeno aún muy discutido.
La circulación coronaria tiene una serie de Por otra parte, el miocardio tiene un con-
particularidades que conviene conocer. La sumo de oxígeno variable en función de la si-
primera de ellas consiste en que, mientras que tuación dinámica que tenga, pero que en re-
para todo el organismo el flujo tiene lugar du- poso es de unos 8-10 ml/g/min o, lo que es lo
rante la sístole pero también en la diástole, en mismo, en torno al 10% de consumo corporal
el corazón el flujo tiene lugar preferentemente total de O2. La taquicardia y el aumento de la
durante la diástole. Esto se explica porque du- precarga, la contractilidad y la poscarga, in-
rante la sístole, el corazón se contrae y com- crementan el consumo de oxígeno, y la taqui-
prime los vasos intramiocárdicos impidiendo cardia es la que impone el mayor incremento
el flujo. Todo aquello que acorte la diástole, proporcional, seguido de la poscarga, la con-
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como la taquicardia, limitará la perfusión del tractilidad y finalmente la precarga. Un mane-


miocardio. Una segunda particularidad con- jo adecuado de estos factores debe tener siem-
siste en el carácter de circulación terminal de pre esto en cuenta, ya que un mismo gasto
los vasos coronarios: en caso de oclusión cardíaco puede lograrse a costa de un mayor o
de un vaso no existe una red que aporte san- menor consumo de oxígeno y, evidentemente,
gre al lecho distal. Sin embargo, si la isquemia el método más rentable para incrementar el
es crónica, sí se forma una red de vasos colate- gasto cardíaco será siempre la mejoría de la
rales eficaz. La tercera característica consiste precarga.
en que el miocardio tiene la máxima tasa de
extracción de oxígeno sanguíneo del organismo.
De hecho, no puede extraerse más. Esto sig- FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA
nifica que una mayor demanda de oxígeno
sólo puede atenderse incrementando el flujo
Presión arterial
coronario y esto a su vez sólo puede lograrse
mediante vasodilatación coronaria. Por eso, La presión arterial se define como la pre-
los vasos epicárdicos son ricos en receptores sión ejercida por el flujo sanguíneo contra
alfa, que producen vasoconstricción, mientras cualquier punto de pared arterial, es decir, la

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Parte II. Fisiología

presión transmural. Se mide en mmHg y equi- ambos cabos del sistema es la que permite
vale a la presión ejercida por una columna de la existencia de un flujo distal. Sin embar-
Hg de esa altura en mm sobre una superficie go, si medimos la presión en un punto dis-
de 1 cm2. Su función es garantizar una perfu- tal al corazón, el resultado nos indica justo
sión adecuada a todos los tejidos para que reci- lo contrario. Esta paradoja se explicará con
ban oxígeno y nutrientes, teniendo en cuenta detalle en el capítulo de monitorización
que el flujo entre dos puntos de un sistema no cardiovascular.
depende de la presión interna, sino de la dife- • La presión arterial es pulsátil, ya que se ori-
rencia de presión entre ambos extremos y de la gina a partir de los latidos cardíacos. Esto
resistencia al flujo: F = dP/R, donde dP es la di- implica que en cada momento del ciclo
ferencia de presión entre ambos puntos y R la cardíaco obtendremos un valor diferente a
resistencia. De aquí se deduce que la presión medida que la onda de presión llega al
arterial se genera como consecuencia de la punto de medición, alcanza su máximo y
interacción de la fuerza impulsora que el co- decae hasta su valor basal. Se describe, por
razón transmite a la sangre para su avance y de tanto, una curva de presión arterial en la
la resistencia al flujo que los vasos oponen a di- que podemos determinar tres valores de
cho avance. Por tanto, PA = GC/RVS (presión presión arterial: sistólica (PAS), diástolica
arterial = gasto cardíaco/resistencia vascular (PAD) y media (PAM). La primera corres-
sistémica). En este punto es importante saber ponde al pico máximo, la segunda al valor
que las resistencias vasculares sistémicas se gene- basal y la tercera al valor del área bajo la
ran en su práctica totalidad a nivel arteriolar y curva de presión. Para su cálculo habría
que hasta llegar a ese nivel, la resistencia de las que calcular la integral de la función ma-
arterias es prácticamente despreciable. Esto se temática que define en cada momento la
explica porque la resistencia al flujo es propor- curva de presión,
cional a 1/r4 donde r es el radio del vaso. Las
resistencias vasculares sistémicas dependen de
la estimulación simpática y adrenérgica, que T
las aumentan; del estado volémico, que si es PAM = P(t)dt/T
bajo las aumenta; de la temperatura, que si 0
se eleva las reduce, y viceversa; del inotropis-
mo cardíaco, que actúa de igual manera que la
temperatura; de las características reológicas donde 0 = inicio de la sístole y
de la sangre, de modo que si su viscosidad au- T = fin de la diástole,
menta por aumento del hematocrito, la resis-
tencia al flujo aumenta y si el hematocrito se lo cual no es posible habitualmente, por lo
reduce hasta el 30% se optimizan; y del pH, que se recurre a una fórmula aritmética
cuya reducción, especialmente por debajo de sencilla que ofrece una aproximación
7,2 las reduce. Pero la presión arterial no es un aceptable: PAM = PAD + (PAS – PAD)/3
parámetro tan simple: (fig. 2-3). En ella, la PAS y la PAD se ponde-
ran de forma diferente, ya que la sístole y la
• La presión arterial varía a lo largo de su re- diástole no duran lo mismo. Esta PAM es
corrido en función de las resistencias acu- la que determina la presión de perfusión de
muladas, de modo que mientras en la raíz los tejidos, cuyo valor es igual a la diferencia
de la aorta la presion arterial media es de entre la PAS y la PAM. La regulación de la
100 mmHg, la arteriolar es de sólo 30 a PAS no es exactamente igual a la de la PAD.
50 mmHg. Esta diferencia de presión entre De hecho, la estimulación simpática afecta

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

A B
PAS 120 mmHg

Figura 2-3. PAM según fórmula: 87,5


PAM = PAD + (PAS – PAD)/3 = 83,5 mmHg. PAM (mmHg) 80,5
PAM según integral: A = 87,5 mmHg.
B = 80,5 mmHg PAS 65 mmHg

más a la PAS que a la PAD, mientras que la rían según su actividad metabólica y la impor-
volemia afecta más a la PAD que a la PAS. tancia que para el organismo tenga su función.
Por tanto, una reacción al dolor implica un No es lo mismo la isquemia cardíaca o cerebral
mayor aumento de la PAS, mientras que que la muscular. Esto hace necesaria la existen-
una hipervolemia eleva más la PAD. cia de mecanismos locales de autorregulación,
cuyo conjunto crea un sistema de control que
permite redistribuir el flujo a los órganos vita-
Regulación de la presión arterial
les cuando la situación es crítica y que se unen
y el flujo local (tabla 2-1)
a los mecanismos generales de control de la
La presión arterial debe asegurar la perfu- presión arterial, que pasamos a describir:
sión tisular y para ello los tejidos deben man-
tener su presión de perfusión dentro de unos • Control nervioso. Afecta a toda la economía
límites. Esto implica la necesidad de regular y es muy rápido, (actúa en segundos). Está
continuamente la presión arterial, tanto por gobernado por el simpático, que inerva to-
arriba como por debajo. Y lo que es aún más dos los vasos arteriales hasta llegar a las arte-
importante: las necesidades de cada tejido va- riolas, donde desaparece para reaparecer en
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Tabla 2-1. Mecanismos de control de la presión arterial

TIPO DE CONTROL VELOCIDAD MECANISMO

Control nervioso Acción rápida Simpático


Parasimpático
Control humoral Acción rápida Adrenalina
Noradrenalina
Acción tardía Angiotensina II
Vasopresina
Aldosterona
Control reflejo Acción rápida Barorreceptores
Quimiorreceptores
Reflejos auriculares
Autorregulación Acción rápida PO2 tisular
PCO2 tisular
pH tisular

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Parte II. Fisiología

las vénulas. El control nervioso está localiza- rreceptores capaces de detectar míni-
do en el centro vasomotor situado en el tron- mos cambios de la presión arterial y
co del encéfalo y la protuberancia, el cual re- enviar al centro vasomotor, a través del
cibe impulsos de la periferia, de la corteza nervio de Hering, órdenes inhibitorias
cerebral y el hipotálamo. Mantiene una acti- cuando la presión arterial aumenta. Si
vidad tónica responsable del tono simpático la presión arterial disminuye, dejan de
basal y otra puntual según la situación. Sin emitir. Sin embargo, cuando la presión
embargo, la densidad de esta inervación no arterial se mantiene elevada durante
es igual en todos los órganos: la piel, el ri- más de 2 días se adaptan y dejan de
ñón y el bazo (territorio esplácnico) presen- funcionar.
tan una inervación muy abundante que — Quimiorreceptores: situados en la mis-
permite «vaciarlos» con una estimulación ma zona que los barorreceptores, son
intensa. El cerebro y el corazón están menos sensibles a descensos de la PO2 o eleva-
inervados. La estimulación simpática pro- ciones de la PCO2 emitiendo órdenes al
duce vasoconstricción excepto en el múscu- centro vasomotor por el nervio de He-
lo esquelético que se vasodilata. El efector fi- ring para incrementar el tono simpáti-
nal es la noradrenalina, que actúa sobre re- co. Su función es importante cuando la
ceptores alfa y betaadrenérgicos. PAS está por debajo de 80 mmHg. Ade-
• Control humoral. Es ejercido por sustan- más, estimulan el centro respiratorio
cias liberadas al torrente sanguíneo que lle- cuando la PO2 baja de 60 mmHg. Los
gan hasta los receptores de las células vas- anestésicos halogenados inhiben su
culares. Podemos distinguir dos tipos: función incluso a bajas dosis.
— Sustancias de acción rápida: adrenalina — Receptores auriculares de estiramiento:
y noradrenalina, liberadas por la mé- cuando la volemia es muy alta, la pared
dula suprarrenal ante situaciones de auricular se distiende y se produce una
estrés o hipotensión. Actúan sobre los vasodilatación arteriolar refleja que au-
receptores alfa y beta y producen vaso- menta la tasa de filtración renal con el
constricción sistémica. Su administra- fin de eliminar el exceso de agua y sal.
ción exógena tiene el mismo efecto. • Autorregulación. Está destinada a mante-
— Sustancias de acción tardía: la angioten- ner estable la presión de perfusión dentro
sina II es el vasoconstrictor más potente de unos límites de PAS que oscilan entre
que existe. Se produce en el pulmón por los 80 y los 180 mmHg aproximadamente
metabolización de la renina liberada y a asegurar el flujo que cada tejido parti-
por el riñón en respuesta a la hipoten- cular necesita, por lo que actúa con rapidez
sión. Su aparición requiere unos 20 min (en sólo 1-2 min). Su funcionamiento se
de hipotensión para estar plenamente basa en que cuando el aporte de oxígeno y
activo. La vasopresina desempeña un nutrientes es insuficiente o el pH baja, se
papel importante en hipotensiones de activan localmente los mecanismos vaso-
24-48 h de duración. La aldosterona ac- dilatadores, y viceversa. Para ello se actúa
túa de forma tardía y sostenida regulan- sobre los esfínteres precapilares en las arte-
do la eliminación renal de agua y sal. riolas. Estos están poco inervados pero son
• Regulación refleja. Este sistema se estruc- muy sensibles a la PO2, la PCO2 y los meta-
tura en torno a 3 reflejos de acción inme- bolitos ácidos. De este modo, la actividad
diata: metabólica del tejido puede hacer variar el
— Reflejo barorreceptor: en el seno caro- aporte de oxígeno y nutrientes. Es impor-
tídeo y en el arco aórtico existen baro- tante saber que la autorregulación se corri-

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

ge al alta en los pacientes hipertensos, de produzcan en esos 3 niveles. En un corazón


modo que si se hace bajar la presión arte- normal, la entrada y la salida de sangre están
rial hasta zonas bajas de la autorregulación equilibradas en cuanto a volumen y a presio-
normal, podemos estar en un rango de hi- nes. En esas circunstancias, la presión venosa
poperfusión. Esto significa que los cam- central es equivalente a precarga y, por tanto, al
bios de presión arterial en estos enfermos llenado ventricular. Al igual que la presión ar-
no deben ser nunca bruscos ni intensos. terial, la presión venosa central es pulsátil, por
lo que existe una presión venosa central sistó-
lica, diastólica y media. El valor de la media es
Retorno venoso
el que habitualmente se emplea como presión
Las principales características de este siste- venosa central, ya que refleja el estado volémi-
ma son la gran capacidad de adaptación de co global y en condiciones normales oscila en-
sus vasos a diferentes volúmenes de sangre y tre 5 y 9 mmHg debido a las oscilaciones de la
la baja presión a la que funciona. Respecto a la presión intratorácica que produce la respira-
primera, hemos visto ya cómo almacena nor- ción. Puede expresarse en mmHg y en cmH2O
malmente en torno al 70% de la volemia total y esto es importante saberlo porque 1 mmHg
y cómo, mediante una venoconstricción in- equivale a 1,34 cmH2O, luego 10 mmHg son
ducida por el simpático y por las catecolami- 13,4 cmH2O. Una caída brusca del 15-20% de
nas circulantes puede enviar a la circulación la volemia reduce la presión venosa central casi
sistémica gran parte de este volumen con el a 0. Un aumento rápido de la misma entidad,
fin de mantener la presión de perfusión esta- la duplica. Por lo tanto, su conocimiento resul-
ble. Respecto a la segunda, hemos de decir que ta de gran trascendencia en anestesia para po-
la presión media en el sistema venoso es de der controlar el rendimiento de todo el sistema
unos 7 ± 2 mmHg, y variará según el estado cardiovascular.
volémico. Esta presión es de gran importan-
cia, ya que es el reflejo de la volemia y condi-
ciona el llenado ventricular (el volumen tele- FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR
diastólico) y, por tanto, el gasto cardíaco. El re-
torno venoso está condicionado por varios fac- La circulación pulmonar tiene como fun-
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tores: estado volémico (que si es bajo reduce el ción específica la oxigenación y ventilación
retorno venoso), efecto exprimidor de las venas de la sangre venosa que llega al corazón dere-
que ejercen los músculos al contraerse (en re- cho, para entregarla a la circulación sistémica
poso y bipedestación, la presión venosa es insu- en condiciones de perfundir los tejidos. Este
ficiente para vencer la presión hidrostática y circuito tiene unas características propias que
termina por producirse un descenso del retor- pasamos a describir.
no venoso con disminución del gasto cardíaco
y el síncope) y resistencia al flujo de salida de la
Características de la circulación pulmonar
aurícula derecha, que cuanto mayor sea, menor
será el retorno venoso y mayor la presión veno- • El flujo total de sangre es igual al gasto car-
sa por estasis de la sangre en las venas. díaco.
La presión venosa central es la presión que • El papel de las arterias y las venas está in-
existe en la aurícula derecha. Su valor refleja el vertido: las arterias llevan la sangre venosa
equilibrio entre la llegada de sangre a la au- procedente del ventrículo derecho a los
rícula derecha, la salida de sangre hacia el ven- pulmones, mientras que las venas llevan la
trículo derecho y la presión intratorácica y, por sangre arterializada hacia la aurícula iz-
lo tanto, se verá influida por los cambios que se quierda.

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Parte II. Fisiología

• Las presiones sistólica, diastólica y media tratorácica colapsan los capilares pulmona-
son aproximadamente 5 veces menores que res. Esto tiene una gran trascendencia cuan-
en la circulación sistémica, siendo los valo- do empleamos la ventilación mecánica, en
res normales de: PAS = 20-25 mmHg, PAD la que la inspiración provoca importantes
= 8-10 mmHg y PAM = 13-15 mmHg. Estas cambios positivos en presión del tórax. La
presiones condicionan una resistencia al flu- consecuencia de esto es una reducción del
jo procedente del ventrículo derecho que se retorno venoso del ventrículo izquierdo con
denomina resistencias vasculares pulmonares, caída inmediata del gasto cardíaco.
cuyo valor normal es de unas 150 D/s/cm5. • La perfusión pulmonar está influenciada
• Aún podemos describir dos presiones más: por la presión hidrostática, de forma que
presión capilar pulmonar, que es la presión pueden describirse tres zonas verticales en
que existe a nivel capilar teniendo en cuen- el pulmón en las que se establecen diferen-
ta las condiciones de presión de todo el sis- tes relaciones entre la ventilación y la per-
tema y que vale 8-10 mmHg en condicio- fusión. Estas zonas se denominan áreas de
nes normales; y presión capilar pulmonar West (v. cap. 3). Su existencia provoca que
enclavada, que es una presión que sólo se no toda la sangre pulmonar quede oxige-
obtiene cuando se monitorizan las presio- nada, apareciendo así la denominada co-
nes pulmonares con un catéter de Swan- municación arteriovenosa fisiológica.
Ganz y que representa la presión en la aurí-
cula izquierda. Su valor normal es seme-
Regulacion de la circulación pulmonar
jante al de la presión capilar pulmonar. Se
mide ocluyendo un pequeño vaso pulmo- • Regulación nerviosa. Los vasos pulmona-
nar con un catéter cuya punta tiene un res presentan una inervación simpática y
transductor de presión y dejando que la otra parasimpática. Sin embargo, tienen
presión distal se equilibre con la de la au- poca importancia.
rícula izquierda. • Vasoconstricción pulmonar hipóxica. Re-
• Los vasos pulmonares se caracterizan por presenta el mecanismo más importante de
presentar una enorme distensibilidad, que regulación de la circulación pulmonar. Es
les permite aumentar 4 veces el volumen un reflejo local en el que la caída de la pre-
interno de sangre sin por ello alterar la sión alveolar de oxígeno (PAO2) por deba-
presión. Esto resulta fundamental para ga- jo de 70 mmHg provoca una vasoconstric-
rantizar la función del ventrículo derecho ción de los vasos de esa zona para redistri-
en situaciones de aumento de demanda buir el flujo sanguíneo hacia zonas mejor
(p. ej., durante el ejercicio) y el equilibrio ventiladas del pulmón y asegurar así su
de intercambio de agua con el intersticio ventilación y oxigenación. Tiene gran im-
pulmonar y el alvéolo. Si la presión au- portancia en anestesia, ya que muchos fár-
mentase bruscamente, el ventrículo dere- macos, como la nitroglicerina, el nitropru-
cho fracasaría y el alvéolo se inundaría siato y quizá los anestésicos halogenados
apareciendo un edema de pulmón. Existe inhiben este reflejo y pueden condicionar
de hecho una enfermedad específica a este descensos en la PO2.
respecto: la hipertensión pulmonar, que • Relaciones de presión y flujo del ventrículo
cursa con fracaso cardíaco y problemas derecho y la aurícula izquierda. Condicio-
respiratorios graves y que con frecuencia nan la llegada y salida de la sangre y determi-
termina con la muerte del paciente. nan las condiciones de trabajo del sistema.
• Dado el valor de la presión capilar pulmo- Todo aquello que dificulte la salida del ven-
nar, pequeños incrementos de la presión in- trículo derecho reducirá la presión en la ar-

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

teria pulmonar. Todo aquello que dificulte la ejemplo una estenosis mitral, la aumentará,
entrada en la aurícula derecha, como por y retrógradamente la presión venosa central.

RESUMEN
• El conocimiento de la anatomía y fisiología básicas del sistema cardiovascular resulta fundamental para un ade-
cuado manejo anestésico.
• El corazón, gracias a sus 4 cámaras, funciona como 2 bombas en paralelo. El grosor de sus cámaras depende de
la presión interna en cada una de ellas y el flujo sanguíneo entre ellas está regulado por las válvulas auriculo-
ventriculares y semilunares. El bombeo es pulsátil gracias a los latidos que se generan periódicamente en el nodo
sinusal y los impulsos son transmitidos por medio de un sistema de conducción de estímulos. La irrigación arte-
rial corre a cargo de las arterias coronarias derecha e izquierda y su flujo es preferentemente diastólico.
• El sistema cardiovascular está formado por dos sistemas: uno sistémico, que aporta sangre al organismo, y otro
pulmonar que se encarga de la oxigenación y ventilación de la sangre.
• El corazón se adapta a las necesidades de cada momento gracias a su capacidad para alterar la frecuencia car-
díaca y la contractilidad. Para ello dispone de diferentes mecanismos de control.
• La presión arterial permite garantizar la perfusión tisular. Su control se ejerce a nivel neural, humoral, reflejo y
mediante un sistema de autorregulación. El flujo final depende de la diferencia de presión entre ambos cabos
del circuito y de las resistencias vasculares al flujo.
• La mayoría de las resistencias vasculares se ejerce a nivel de las arteriolas.
• El sistema venoso actúa como reservorio de sangre y habitualmente contiene hasta el 70% de la volemia, libe-
rándola en situaciones de hipovolemia para mantener la presión arterial y el gasto cardíaco. El retorno venoso
es fundamental para asegurar el llenado ventricular y determina directamente el gasto cardíaco y la contracti-
lidad según la ley de Frank Starling.
• El circuito pulmonar trabaja a bajas presiones y puede aumentar 4 veces el volumen de sangre contenido sin
apenas variar su presión. La regulación de la circulación pulmonar se debe sobre todo a fenómenos locales re-
lacionados con la PO2 y la PCO2.
• Muchos de los fármacos empleados en la anestesia y otros que se emplean para corregir trastornos intraope-
ratorios alteran las condiciones del sistema cardiovascular.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Sanz Romero GA, Magriña Ballará J. Cuidados intensi-


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27
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3 Fisiología respiratoria
S. González Fernández, C. Sánchez González,
M.aL. Córdoba Fernández y J. Iglesias Mata

INTRODUCCIÓN utilizar un metabolismo anaeróbico que ge-


nera tan sólo 2 ATP por una molécula de glu-
El conocimiento de la fisiología respirato- cosa.
ria es básico para la práctica anestésica. Los La anestesia general suele reducir la de-
anestesiólogos manipulan la vía respiratoria manda y el consumo de O2 en un 15%, la ma-
en mayor medida que cualquier otro aparato yor parte del cual se debe a un menor consu-
o sistema. Los anestésicos más comúnmente mo de O2 cerebral y cardíaco.
utilizados son los inhalatorios y éstos depen-
den de los pulmones para su captación y eli-
minación. Además, los principales efectos se- ANATOMÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
cundarios de los anestésicos intravenosos e
inhalados son, sobre todo, respiratorios. Por
Caja torácica y músculos respiratorios
todo ello, es esencial un profundo conoci-
miento de fisiología pulmonar aplicada para La caja torácica tiene forma de cono trun-
una conducta anestésica segura. cado con una pequeña abertura superior que
En este capítulo revisamos los conceptos permite la entrada de la tráquea, el esófago y
respiratorios básicos necesarios para entender los grandes vasos y con su base inferior tapiza-
y aplicar las diferentes técnicas anestésicas. da por el diafragma.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El principal músculo respiratorio es el dia-


fragma y su contracción provoca un descenso
RESPIRACIÓN CELULAR de la base de la caja torácica de 1,5 a 7 cm,
lo que provoca la expansión pulmonar. Los
La principal función de los pulmones es músculos respiratorios accesorios (músculos in-
permitir el intercambio gaseoso entre la san- tercostales, abdominales, cervicales —como el
gre venosa y el aire inspirado. Esta necesidad esternocleidomastoideo— y de la cintura es-
nace como consecuencia directa del meta- capular) también pueden contribuir al au-
bolismo celular aeróbico, el cual crea una de- mento del volumen torácico y a la expansión
manda constante para captar oxígeno (O2) pulmonar, básicamente por su acción sobre
y eliminar dióxido de carbono (CO2). Nor- las costillas. En personas sanas en reposo, la
malmente, las células humanas obtienen ener- inspiración es un proceso activo que requiere
gía de forma aeróbica, es decir, en presencia energía y, en cambio, la espiración es pasiva.
de O2. En estas condiciones, una molécula de Así, en un paciente sin patología respiratoria y
glucosa genera 38 moléculas de adenosín en reposo, tanto la respiración como la tos
trifosfato (ATP) (moneda energética). En pueden ser realizados exclusivamente por el
ausencia de O2, las células se ven obligadas a diafragma. En los enfermos pulmonares, a

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Parte II. Fisiología

medida que aumenta el trabajo respiratorio, • Los neumocitos tipo II, que secretan sustan-
más músculos respiratorios colaborarán tanto cias tensoactivas para formar el surfactan-
en la inspiración como en la espiración forza- te alveolar. Esta sustancia evita el colapso
da. Otro factor que se debe considerar es la po- alveolar al reducir su tensión superficial.
sición del paciente: la espiración suele ser pasi- Los neumocitos tipo II tienen capacidad
va en la posición supina, pero llega a ser activa de división celular y pueden producir neu-
en decúbito supino. mocitos tipo I si éstos se destruyen.
• Las células alveolares tipo III son macrófa-
gos con función fagocítica que ingieren
Árbol traqueobronquial
sustancias extrañas dentro del espacio al-
La vía respiratoria superior se compone veolar.
básicamente de la nariz, boca y faringe, y tie-
ne la función de filtrar y humidificar el aire
Membrana alveolocapilar
inspirado. La función del árbol traqueobron-
quial es conducir el flujo de aire inspirado ha- Es la membrana a través de la cual se pro-
cia los alvéolos. La tráquea se bifurca en 2 bron- duce el intercambio gaseoso, por la difusión
quios principales, derecho e izquierdo, que a del O2 y del CO2. Se compone del epitelio al-
su vez, consecutivamente en 16 generacio- veolar, las membranas basales alveolar y capi-
nes, se dividen y dan lugar a bronquiolos lo- lar, y el endotelio capilar. Se calcula que exis-
bulares, segmentarios y terminales. Consti- ten 300 millones de alvéolos y se estima que
tuyen las vías respiratorias de conducción y no la membrana alveolar de un adulto es de 50 a
participan en el intercambio gaseoso. Es lo 100 m2, por lo que existe una gran superficie
que se llama espacio muerto anatómico, cuyo para producir el intercambio gaseoso.
volumen es de unos 150 ml en una persona
adulta. En las siguientes 7 divisiones se for-
Circulación pulmonar
man los bronquiolos respiratorios, los con-
ductos alveolares y alvéolos. Es la llamada Casi toda la sangre del cuerpo pasa a tra-
zona respiratoria, en la cual se produce el in- vés de la arteria pulmonar hasta el lecho capi-
tercambio gaseoso y su volumen en el adulto lar pulmonar, donde se oxigena, y retorna a la
es de unos 3.000 ml. aurícula izquierda a través de las venas pul-
monares. Pero existe un segundo circuito ar-
teriovenoso formado por las arterias bron-
Alvéolos
quiales que proceden de la aorta y las venas
El pulmón puede considerarse como un bronquiales que drenan la vena ácigos. Este
conjunto de 300 millones de burbujas de sistema se encarga de la irrigación del pul-
0,3 mm de diámetro cada una. En bipedesta- món y no del intercambio gaseoso. La irriga-
ción, los alvéolos más grandes están en el ápex ción pulmonar es cuantitativamente poco
pulmonar y los más pequeños en la base del importante, y supone sólo el 1% del gasto
pulmón. Cada alvéolo está en íntimo contacto cardíaco.
con los capilares pulmonares por su cara ex- Las arterias y venas pulmonares se caracte-
terna, mientras que en la interna encontramos rizan por formar un sistema de baja resisten-
el epitelio alveolar, que está revestido por 2 ti- cia y gran distensibilidad y por la respuesta a
pos de células epiteliales: la hipoxemia. En las arterias sistémicas, si la
sangre lleva un contenido bajo de oxígeno, se
• Los neumocitos tipo I, que son células planas produce vasodilatación para aumentar el
y revisten el 80% de la superficie alveolar. aporte a los tejidos. Pero las arterias pulmona-

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Capítulo 3. Fisiología respiratoria

res tienden a responder a la hipoxia alveolar los cuerpos carotídeos (bifurcación de las ar-
con vasoconstricción, que impide prefundir los terias carótidas primitivas y cuya información
alvéolos mal ventilados. pasa a través del gloso faríngeo) y en los cuer-
pos aórticos (por encima y por debajo del ca-
yado de la aorta, que aportan su información
CONTROL DE LA VENTILACIÓN a través del vago). Estos receptores responden a
las reducciones de la pO2 y pH arterial y a los
A pesar de la diferente demanda del orga- aumentos de la pCO2 arterial estimulando la
nismo en cuanto a captación de oxígeno y ventilación. Los quimiorreceptores periféricos
expulsión de dióxido de carbono, las concen- son los que producen el aumento de la venti-
traciones sanguíneas de estos gases se man- lación en respuesta a la hipoxemia arterial. Sin
tienen dentro de los valores normales. Esta re- embargo, la respuesta a la hipercapnia arte-
gulación del intercambio gaseoso es posible rial es mucho menos importante que la de los
porque existe un control muy estricto de la quimiorreceptores centrales.
ventilación a través de 2 sistemas nerviosos.
Uno es responsable del control voluntario y
el otro del control automático. TRANSPORTE DE O2 Y CO2 EN LA SANGRE

Control voluntario. Se localiza en las El O2 es transportado en la sangre de 2 for-


neuronas de la corteza cerebral y es responsa- mas: disuelto en el agua del plasma y de las
ble de la capacidad de estimular o inhibir el células (3%) y combinado con la hemoglo-
impulso respiratorio de forma consciente. bina (Hb) en un 75%. El CO2 se transporta
de 3 maneras: disuelto (7%) en forma de bi-
Control involuntario o automático. El carbonato (70%) o combinado con proteí-
carácter periódico de la inspiración y la espi- nas (23%).
ración es controlado por grupos de neuronas
que se encuentran en la protuberancia y el
Curva de disociación de la hemoglobina
bulbo raquídeo formando los denominados
centros respiratorios. Estos se van a ver influen- El O2 se combina de forma reversible con
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ciados por distintos factores, como el aumen- la porción hemo de la Hb formando oxihe-
to de PCO2 o la temperatura, la disminución moglobina: O2 + Hb ↔ O2Hb. Cada molécu-
de pO2 o del pH, que en condiciones normales la de Hb puede transportar 4 moléculas de O2.
tiene como factor más relevante la hipercap- El número de moléculas de O2 que transpor-
nia. Los quimiorreceptores centrales localiza- ta la Hb depende de la presión parcial de O2
dos en la parte central del bulbo reaccionan (pO2) en la sangre. Cuando la pO2 es elevada,
al estímulo directo del aumento de H+. Cuan- como en los capilares pulmonares, el oxígeno
do aumenta la PaCO2 en sangre, el CO2 difun- se liga con la Hb; pero cuando es baja, como
de fácilmente a través de la barrera hemato- en los capilares tisulares, el oxígeno se libera
encefálica y llega al líquido cefalorraquídeo de la Hb. Esto constituye la base de casi todo el
(LCR), donde al unirse con H2O forma ácido trasporte de oxígeno de los pulmones a los te-
carbónico (H2CO3), que se disocia en HCO3– jidos. Así, para una pO2 de 60 mmHg, la satu-
y H+, que estimula al quimiorreceptor. De esta ración de O2 de la Hb (Sat O2) sería aproxima-
manera, las concentraciones de CO2 en la san- damente del 90%.
gre regulan la ventilación. En el control auto- La curva de disociación de la Hb tiene for-
mático intervienen, además, los quimiorre- ma sigmoidea característica (fig. 3-1) y se
ceptores periféricos que están localizados en puede dividir en 3 partes:

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Parte II. Fisiología

• Con PO2 muy bajas, la pendiente de la cur- manera de recordar estos cambios es que el
va es pequeña, pero es de menor interés músculo en ejercicio es ácido, hipercápnico y
pues estos valores de paO2 son práctica- caliente, y requiere, por tanto, más O2.
mente incompatibles con la vida.
• En la parte media la pendiente es muy
grande. Es decir, con pequeñas variaciones VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
en la paO2 se producen grandes cambios en
la saturación de la Hb. Son parámetros importantes en la fisiolo-
• En la parte final la pendiente se vuelve pe- gía respiratoria y en la práctica clínica (tabla 3-1
queña (meseta), por lo que grandes cam- y fig. 3-2):
bios de la paO2 casi no afectan a la satura-
ción de oxígeno. • Volumen corriente: cantidad de aire inspi-
rado o espirado en cada respiración nor-
LA P50 es la paO2 a la que la Hb se encuen- mal.
tra saturada al 50% (25-27 mmHg). • Volumen de reserva inspiratoria: aire adi-
La disminución del pH (efecto Bohr), el cional que se puede inspirar por encima
aumento de la concentración de hidrogenio- del volumen corriente normal.
nes (H+), el aumento de pCO2 o el aumento • Volumen de reserva espiratoria: aire adicio-
de la temperatura desvían la curva de diso- nal expulsado tras un esfuerzo espiratorio
ciación hacia la derecha y los cambios en sen- activo después de una espiración pasiva.
tido contrario la desplazan a la izquierda. • Volumen residual: aire existente en el pul-
Cuando la curva está desplazada a la derecha, món después de expulsar el volumen de
se requiere una pO2 más alta para que la Hb reserva espiratoria.
fije el oxígeno, es decir, pierde afinidad por el
mismo y éste pasa con mayor facilidad a los Las capacidades pulmonares son medidas
tejidos. La desviación a la izquierda significa útiles que representan la suma de 2 o más vo-
que la Hb aumenta la afinidad por el O2 y lo lúmenes y permiten estudiar las condiciones
cede a los tejidos con mayor dificultad. Una funcionales del pulmón:

100
PaO2

75
Saturación de O2 (%)

50

25

Figura 3-1. Curva de disociación 20 40 60 80 100


de la hemoglobina. Presión parcial de O2

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Capítulo 3. Fisiología respiratoria

Tabla 3-1. Volúmenes y capacidades complicaciones que puedan surgir en una


pulmonares normales anestesia.

VALOR MEDIO Todos los volúmenes y capacidades pulmo-


EN ADULTOS nares son entre un 20 y un 25% menores en las
CONCEPTO (ML) mujeres que en los hombres, y son mayores en
personas altas y de constitución atlética.
Volumen corriente 0.500
Volumen de reserva 3.000
inspiratoria ELASTICIDAD
Volumen de reserva 1.100
espiratoria
La fuerza elástica del pulmón se denomina
Volumen residual 1.200
Capacidad pulmonar 5.800
distensibilidad o elasticidad (en inglés, com-
total pliance). Este término se refiere al cambio de
Capacidad residual 2.300 volumen del pulmón en relación con los cam-
funcional bios de presión y se expresa como un número
(x ml/cmH2O). En condiciones normales, el
volumen pulmonar puede aumentar mucho
con muy pequeños cambios de presión. En
enfermedades como el asma, la bronquitis
• Capacidad inspiratoria: volumen corriente crónica o el enfisema, las presiones pulmona-
+ volumen de reserva inspiratoria. res aumentan mucho con pequeños cambios
• Capacidad residual funcional: volumen re- de volumen. Estos aumentos de presión son
sidual + volumen de reserva espiratoria. peligrosos porque pueden producir rotura al-
• Capacidad vital: volumen de reserva inspi- veolar, y estas complicaciones deben tenerse
ratoria + volumen corriente + volumen de en cuenta durante la ventilación mecánica.
reserva espiratoria. La elasticidad se representa gráficamente
• Capacidad pulmonar total: capacidad vital en las curvas de presión/volumen y flujo/vo-
+ volumen residual. lumen, en las que se puede observar clara-
• Volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1):
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mente cómo en una persona sana el aumento


porcentaje de la capacidad vital que el suje- de volumen pulmonar (p. ej., inspiración for-
to puede espirar durante el primer segun- zada) no requiere grandes aumentos de pre-
do de una espiración forzada. sión (al contrario de lo que sucede en las per-
• Volumen espiratorio forzado mesoespirato- sonas con broncopatías). En la actualidad
rio (FEV25-75): representa el flujo de aire es- estas curvas vienen incorporadas en los moni-
pirado entre el 25 y el 75% de la espiración tores de los respiradores modernos (fig. 3-3).
de la capacidad vital. Es la medida más
sensible de la obstrucción temprana de las
vías respiratorias. ÁREAS DE WEST
• La relación entre FEV1 y capacidad vital for-
zada se conoce como índice de Tiffeneau, y La distribución de la ventilación no es
tiene un valor aproximado de 0,8. uniforme a lo largo del pulmón, independien-
• La combinación de los resultados de las temente de la posición del paciente. El pul-
pruebas funcionales respiratorias permi- món derecho está ligeramente más ventilado
ten determinar el tipo de patología (obs- que el izquierdo (el 53 frente al 47%) y las zo-
tructiva o restrictiva), su gravedad, la res- nas declives están mejor ventiladas que las no
puesta al tratamiento y prever las posibles declives o altas. El flujo sanguíneo pulmonar

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Parte II. Fisiología

6 Inspiración

Volumen
5 de reserva Capacidad vital
inspiratoria

4
Volumen pulmonar

Capacidad
pulmonar total
3

Volumen
de ventilación

2
Volumen Capacidad
de reserva funcional
espiratorio residual

Volumen
Espiración
residual

Tiempo

Figura 3-2. Volúmenes pulmonares.

tampoco tiene una distribución homogénea. Para simplificar, se divide el pulmón en


Las zonas declives reciben más cantidad de 3 zonas denominadas áreas de West. En decúbi-
flujo sanguíneo que las no declives o altas. Por to supino, el área 1 es el tercio superior del pul-
tanto, la distribución de la ventilación y de la món y representa el espacio muerto alveolar
perfusión variará en función de la posición debido a que la presión alveolar es mayor que la
del paciente. La relación ventilación perfusión de los capilares pulmonares que quedan colap-
(V/Q) determina la eficacia de la oxigenación sados y, por tanto, es un área poco perfundida.
y la ventilación, y es óptima cuando la ventila- La V/Q es muy alta. El área 2 corresponde al
ción es igual a la perfusión y, por lo tanto, vale tercio medio pulmonar, donde el flujo capilar
1. Si aumenta por exceso de ventilación au- pulmonar es intermitente (debido a que la pre-
menta el espacio muerto y si es menor de 1 sión de la arteria pulmonar es mayor que la
aumenta la derivación y la sangre no se oxi- presión alveolar, pero ésta es mayor que la pre-
gena ni ventila. sión venosa pulmonar según en qué momento

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Capítulo 3. Fisiología respiratoria

60 Flujo
l/min
Vol
ml Área I = PA > Pa > Pv
1.200 0

60 Área II = Pa > PA > Pv


Adulto cmH2O
Presión pico 17 Volumen
Presión plateau 13 inspiratorio 749 ml
PEEP 1 Volumen
espiratorio 745 ml Área III = Pa > Pv > PA
I:E 1:2,0
Compliance 63 ml/cmH2O
Resistencia (raw) 9 cmH2O/l/s
Área IV = Pa > P inters > Pv > Pa
Figura 3-3. Curva de flujo/volumen.

Figura 3-4. Áreas de West. PA: presión alveolar; Pa:


del ciclo respiratorio estemos) y la ventilación presión arterial; Pv: presión venosa; P inters: presión in-
es mayor que en el área 1 y menor que en el tersticial.
área 3. Por último, el tercio inferior del pulmón
representa el área 3, donde el flujo pulmonar es
continuo (la presión de la arteria pulmonar
es mayor que la presión venosa pulmonar y respiratorio se modifica en función de la pro-
ésta es mayor que la presión alveolar) y la ven- fundidad anestésica, de modo que inicialmen-
tilación es mayor (fig. 3-4). Estas áreas no son te aumenta su frecuencia respiratoria y dismi-
anatómicas, sino que varían con la posición del nuye el volumen corriente, mientras que
paciente. Así, en decúbito supino el área 1 se cuando la profundidad aumenta, la frecuencia
corresponde con la parte más elevada y no con disminuye por debajo de lo normal, aumenta
el ápex, el área 2 es la porción media que in- la profundidad de cada respiración y por tan-
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cluye el ápex, y el área 3 es la más declive. to el volumen corriente, aunque el volumen


minuto disminuye y la espiración es activa.

MODIFICACIONES DE LA FUNCIÓN Reducción de la capacidad residual fun-


RESPIRATORIA CON LA ANESTESIA cional (15-20%). La pérdida de tono mus-
Y LA POSICIÓN DEL PACIENTE cular y la posición de decúbito condicionan
EN EL QUIRÓFANO un desplazamiento cefálico del diafragma por
el empuje de las vísceras abdominales que su-
Hasta ahora hemos visto la fisiología del pone una reducción de 0,5-1 l en la capaci-
individuo despierto en bipedestación. Sin em- dad residual funcional. Esta disminución no
bargo, durante la anestesia, la situación cam- se correlaciona con la profundidad anestésica
bia de forma drástica. y puede mantenerse durante varias horas des-
pués de la anestesia.
Cambios debidos a la anestesia
Aumento de resistencias y disminución de
Patrón respiratorio. Durante una in- la distensibilidad. Como consecuencia de la
ducción anestésica con inhalatorios, el patrón reducción en la capacidad residual funcional y

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Parte II. Fisiología

la presencia del tubo endotraqueal que reduce presión ejercida por las vísceras abdominales
el calibre útil de la tráquea en un 30-50%, las sobre el diafragma es mayor en la parte dorsal
resistencias aumentan. Por otro lado, la relaja- (ahora inferior) y menor en la parte ventral
ción de la musculatura respiratoria que gracias (ahora superior), por lo que la zona dorsal del
a su tono colabora en mantener la vía aérea ex- diafragma tiende a desplazarse más hacia el
pandida, la distensibilidad se reduce. interior del tórax. En ventilación espontánea,
la fuerza muscular del diafragma vence este
Inhibición de la vasoconstricción pulmo- incremento y hace que la parte declive se des-
nar hipóxica. Dado que los vasos pulmona- place más que la proclive, obteniendo por tan-
res presentan una capa muscular muy débil, el to una mejor ventilación de las zonas dorsales
tono vasoconstrictor también lo es. Esto hace del pulmón. Esto se explica porque si bien en
que la ventilación mecánica que aumenta la la espiración el diafragma es empujado más
presión en la arteria pulmonar por transmi- hondo hacia el interior del tórax en la parte
sión pasiva de la presión venza al tono muscu- dorsal, en la inspiración el diafragma se sitúa
lar y los vasos queden abiertos. Lo mismo en su posición normal y compensa el despla-
ocurre con una sobrehidratación. Pero además, zamiento visceral espiratorio. Como, además,
los anestésicos halogenados, los vasodilatado- la fuerza de la gravedad favorece al flujo san-
res o una FiO2 de entre 0,21 y 0,30 la inhiben guíneo en la zona dorsal, ahora área 3 de West,
directamente. La consecuencia es un aumento la relación entre ventilación y perfusión es cla-
de la derivación arteriovenosa y una peor oxi- ramente mejor en las regiones dorsales de los
genación sanguínea. pulmones que en las ventrales.

Atelectasias por reabsorción. Por lo ge- Decúbito supino y ventilación mecánica.


neral, en el pulmón existen zonas que, aunque Aquí, la relajación muscular impide al dia-
mal ventiladas, están expandidas gracias a la fragma corregir los desplazamientos, por lo
presencia de nitrógeno residual que no se ab- que la única fuerza de desplazamiento del
sorbe. Si lavamos intensamente ese pulmón pulmón hacia el abdomen es la ejercida por el
con volúmenes altos y con altas FiO2 elimina- gas del respirador. Como la presión abdomi-
remos el nitrógeno que será sustituido por nal es menor en la zona superior, el gas mo-
oxígeno que sí es absorbido y esos alvéolos verá más las zonas ventrales del pulmón en
terminarán por colapsarse. detrimento de las dorsales, donde es mejor la
perfusión y, por lo tanto, la relación entre ven-
Reducción de la función de barrido mu- tilación y perfusión será mucho peor.
cociliar. Se produce en la tráquea por la
presencia del tubo endotraqueal con el neu- Decúbito supino y posición de Trendelen-
motaponamiento hinchado. Se recupera ho- burg. Ahora, las vísceras abdominales ejer-
ras después de su retirada, pero mientras tan- cen una presión aún mayor sobre el diafragma
to dificulta la eliminación de secreciones. y reducen aún más la capacidad residual fun-
cional. Pero, además, casi todo el pulmón que-
da situado por debajo del corazón y, por
Cambios debidos a la postura
tanto, la presión en la arteria pulmonar se in-
La modificación de la postura produce crementa mucho, lo que explica la mala tole-
grandes cambios en la ventilación: rancia que los pacientes con estenosis mitral
tienen a esta posición. La relación entre ven-
Decúbito supino y ventilación espontá- tilación y perfusión empeora por reducción
nea. En el paciente en decúbito supino la de la ventilación y tendencia a la edematiza-

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Capítulo 3. Fisiología respiratoria

ción del intersticio debido al aumento de pre- del decúbito supino. En ventilación espontá-
sión vascular. nea, el pulmón declive recibe mejor ventila-
ción y perfusión que el proclive, mientras
Decúbito lateral. Todo lo comentado que en ventilación mecánica, el pulmón de-
hasta ahora respecto al desplazamiento de las clive recibe el 60% del flujo sanguíneo pero
vísceras abdominales es aplicable a este caso. la menor parte de la ventilación, por lo que la
El pulmón declive recibe más presión que el relación entre ventilación y perfusión se de-
proclive y el comportamiento es extrapolable teriora.

RESUMEN
• El metabolismo celular requiere un aporte continuo de oxígeno y una eliminación del anhídrido carbónico. Esta
es la función de la ventilación.
• El control de la ventilación se ejerce desde centros superiores que reciben información desde los sensores pe-
riféricos.
• Existen diferentes músculos respiratorios. El principal es el diafragma y los demás se denominan accesorios.
• El comportamiento del pulmón puede estudiarse a través de sus volúmenes y capacidades.
• La distensibilidad (compliance) es la variación de volumen que el pulmón experimenta por cada unidad de pre-
sión interna. Es una medida de su elasticidad.
• La ventilación y la perfusión no son homogéneas a lo largo del pulmón ni paralelas entre sí. Para su estudio se
han descrito las áreas de West.
• La anestesia condiciona cambios del patrón respiratorio y de las condiciones funcionales del pulmón que lle-
van a una reducción de la capacidad residual funcional, la distensibilidad, el volumen minuto y a un aumento de
las resistencias al flujo respiratorio.
• La posición de decúbito supino o lateral altera la relación entre ventilación y perfusión, de modo que en ventilación
espontánea mejora y en ventilación mecánica empeora.

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37
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4 Fisiología renal
M.aR. Ayala Soto, C. Gil Lapetra y C. Garrido Espá

INTRODUCCIÓN ANATOMÍA

El riñón realiza una serie de funciones im- Cada riñón está formado por 1-3 millones
prescindibles para el mantenimiento de un de nefronas (unidades funcionales del riñón).
medio interno constante. Para ello se encarga En la nefrona encontramos dos partes bien di-
de la excreción de sustancias producidas por ferenciadas: el glomérulo, que es un ovillo ca-
el metabolismo, como la urea, el ácido úrico pilar que recibe la sangre a través de una arte-
o la creatinina, y ajusta la eliminación de agua riola aferente y emite una arteriola eferente, y
y electrolitos (sodio, potasio, hidrogeniones) a el túbulo renal, a su vez formado por varios
la ingesta y a la producción endógena. Para elementos: la cápsula de Bowman, que es el ex-
ello, el riñón tiene una estructura anatómica tremo proximal del túbulo y que forma una
formada por los túbulos renales y la nefrona, cápsula que recubre el glomérulo; el túbulo
que le permiten realizar las funciones de fil- contorneado proximal (TCP), la parte más
tración, reabsorción y secreción. La combina- próxima a la cápsula de Bowman; el asa de
ción de estas tres acciones darán como resul- Henle y el túbulo contorneado distal (TCD),
tado la formación de orina. que se continúa con el túbulo colector. Existe
Los riñones reciben aproximadamente un punto en el que entran en contacto las cé-
1.250 ml de sangre/min. De esta cantidad, el lulas del TCD y las células de las arteriolas afe-
10% es filtrado, es decir 125 ml/min (180 l/día). rente y eferente. A esas células tubulares se las
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Sin embargo, el flujo de orina es de sólo 1- denomina mácula densa y a las células de las
2 ml/min (1-2 l/día). La diferencia entre el fil- arteriolas, aparato yuxtaglomerular. La parte
trado glomerular y la cantidad de orina forma- de la nefrona encargada de la función de fil-
da se debe a la reabsorción tubular de este filtra- tración es la formada por el glomérulo y la
do, que es del 99%. La anestesia, los traumatis- cápsula de Bowman. Junto al túbulo colector
mos, los fármacos o la cirugía alteran la función discurre la arteria interlobulillar originada de
renal por interferir principalmente con estas las sucesivas ramificaciones de la arteria renal,
dos funciones de filtrado y reabsorción. que dará lugar a la arteriola aferente. La fil-
Otra importante función del riñón es la tración glomerular se produce desde el glo-
producción hormonal. Estas hormonas parti- mérulo hacia la cápsula de Bowman, desde
cipan en la regulación de la presión arterial, el donde pasará a los túbulos renales. Los túbulos
grado de volemia, la producción de eritroci- colectores conducen la orina hasta los conduc-
tos, y la regulación del metabolismo del cal- tos colectores, los cuales se unen para formar
cio-fósforo y vitamina D, y del metabolismo los conductos de Bellini. Estos desemboca-
óseo. En situaciones de ayuno, el riñón inter- rán en la pelvis renal de la cual salen los uré-
viene en el catabolismo de proteínas y en la teres. Los glomérulos se encuentran en la parte
síntesis de glucosa. más externa del riñón, llamada corteza renal,

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Parte II. Fisiología

mientras que los túbulos se encuentran tanto rren de forma selectiva en las diferentes par-
en la corteza como en la médula renal, la par- tes del túbulo renal:
te más interna del riñón.
• TCP. En un principio, la concentración de
sodio del filtrado glomerular es similar a
FILTRACIÓN GLOMERULAR la del plasma, pero el 65% es reabsorbido
en el TCP. La reabsorción de agua ocurre
La función excretora de la nefrona comien- paralelamente a la del sodio y a la misma
za con un ultrafiltrado del plasma. Este líqui- velocidad, manteniéndose la osmolaridad
do pasa a través de los túbulos renales y en ellos del ultrafiltrado. Además, para mantener
se va modificando por medio de la reabsorción también la electroneutralidad, la reabsor-
y la secreción. Este proceso consiste en la sepa- ción de sodio se acompaña de la reabsor-
ración del plasma del contenido celular de la ción de cloro o de la secreción de hidroge-
sangre. La arteriola aferente conduce el plas- niones. También se reabsorben en un 60%
ma al glomérulo, el cual atraviesa el capilar aproximadamente el potasio, el cloro, los
glomerular a través de unos poros intercelula- fosfatos y el calcio filtrados. Los solutos re-
res para penetrar en la cápsula de Bowman. Las absorbidos pasan al interior de los capilares
moléculas grandes como las proteínas no atra- en función del gradiente de presión oncó-
viesan estos poros, por lo que la orina final tica e hidrostática. La glucosa y los amino-
apenas las contiene, pero sí se secretan sustan- ácidos también son reabsorbidos en su
cias como urea, creatinina, iones o glucosa. La mayor parte en el TCP. El bicarbonato fil-
composición del filtrado glomerular se aseme- trado se reabsorbe en un 90% en relación
ja mucho a la del líquido intersticial. con la secreción de hidrogeniones. Estos
La velocidad del filtrado glomerular de- hidrogeniones se unen al bicarbonato para
pende de gradientes de presión hidrostática y formar después CO2 y agua. El CO2 pasa al
de presión oncótica a través de los capilares. interior celular, donde se transformará de
nuevo en bicarbonato. En el TCP se excre-
tan también amonio, compuestos yodados
REABSORCIÓN TUBULAR y algunos antibióticos.
• En el asa de Henle se produce una gran re-
El volumen inicial de orina es muy eleva- absorción de agua, por lo que la orina al-
do; sin embargo, la reabsorción y secreción canza una alta osmolaridad. Sin embargo,
tubular hacen que de los 120 ml/min de flu- la parte final es impermeable al agua, por
jo filtrado sólo se excreten en la orina final lo que se produce una reabsorción de so-
1-2 ml/min. El agua y los electrolitos filtra- dio y cloro sin agua y la osmolaridad de la
dos se reabsorben en el TCP. Una pequeña orina desciende de forma significativa. Al
cantidad del sodio es reabsorbida en el asa final del asa de Henle, la orina tiene me-
de Henle. Por tanto, sólo un 10% del sodio nor osmolaridad que el plasma.
inicial llega al TCD, donde la hormona al- • En el TCD se reabsorben el cloro, el sodio y
dosterona regula su reabsorción. Aquí es la urea, y se secretan hidrogeniones, amo-
donde se reabsorbe casi todo el sodio restan- nio y potasio. Es impermeable al agua, y el
te, de modo que la orina final sólo contiene sodio se reabsorbe por medio de la aldos-
un 1% del filtrado. Después, la cantidad de terona. La orina se acidifica en el TCD por
agua reabsorbida en los túbulos colectores es esta secreción de hidrogeniones.
regulada por la presencia de hormona anti- • El túbulo colector es la parte final de la nefro-
diurética (ADH). Todos estos procesos ocu- na. Es impermeable al agua, pero la presen-

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Capítulo 4. Fisiología renal

cia de ADH hace que se reabsorba agua para cular. Aumenta la permeabilidad de los tu-
aumentar la osmolaridad de la orina. En el bos colectores al agua, concentrando la orina
túbulo colector se sintetizan prostaglandi- y reduciendo su volumen. Es el factor más
nas que regulan la secreción de Na+ y agua. importante en el control de la osmolaridad y
la concentración de sodio extracelular.
• Las prostaglandinas renales son modula-
REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL dores de las acciones de otras hormonas,
aunque en general aumentan la secreción
de sodio y agua y aumentan el flujo san-
Autorregulación renal
guíneo renal. En algunas enfermedades re-
La capacidad del riñón para mantener es- nales, como la insuficiencia renal crónica,
tables el flujo sanguíneo renal y la velocidad se encargan de mantener la perfusión renal
de filtración glomerular dentro de un interva- y el filtrado glomerular.
lo de presión arterial de 60-160 mmHg se de-
nomina autorregulación renal. Cuando la pre- El estrés, los traumatismos, las interven-
sión arterial está dentro de estos límites, se ciones quirúrgicas y otras alteraciones fisio-
produce una vasodilatación de la arteriola afe- lógicas inducen una estimulación simpática
rente con el fin de mejorar el flujo glomerular, con liberación de noradrenalina, que estimula
y viceversa. Pero cuando la presión arterial al eje renina-angiotensina-aldosterona, que a
desciende por debajo de estos límites o existe su vez libera ADH. El resultado final depende
una estimulación simpática importante, las de la intensidad del estrés: un estrés modera-
células del aparato yuxtaglomerular respon- do supone una redistribución del flujo renal
den con la liberación de renina, que induce desde la corteza hacia la médula renal con re-
una vasoconstricción de la arteriola aferente absorción de sodio y agua y disminución de la
que reduce la filtración glomerular. diuresis. Un estrés intenso produce, además,
una intensa vasoconstricción de la arteriola
aferente, y si esta situación no se resuelve, ter-
Regulación hormonal
mina produciéndose la lesión renal isquémi-
La reabsorción de sodio y agua filtrados ca con necrosis tubular aguda y fracaso renal
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está regulada por la aldosterona, la ADH y agudo. Todos ellos contribuyen al manteni-
prostaglandinas. miento de la perfusión renal. Estos mecanis-
mos compensadores parecen estar atenuados
• La aldosterona es una hormona producida durante la anestesia.
en la corteza suprarrenal en respuesta a la
angiotensina II (estímulo más potente), al
aumento del potasio en el líquido extrace- LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
lular y a la disminución de sodio extracelu-
lar. Actúa principalmente en los túbulos La cirugía y los traumatismos producen
colectores y distales produciendo reabsor- una alteración aguda del contenido de agua
ción de sodio y agua y favoreciendo la se- corporal.
creción de potasio. El contenido de agua corporal total equi-
• La ADH es una hormona producida en el vale a un 60% del peso corporal del adulto,
hipotálamo y liberada por la neurohipófisis por lo que en una persona de 70 kg sería de
en respuesta al aumento de la osmolalidad 42 l. El agua corporal total comprende el líqui-
plasmática. Su liberación también está in- do intracelular y el líquido extracelular. Este úl-
fluida por los receptores de distensión arti- timo está formado por el líquido intravascular

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Parte II. Fisiología

o volumen plasmático y el líquido intersticial. No existe ninguna prueba que pueda predecir
La mayor parte del sodio se encuentra en el el impacto de la cirugía sobre los riñones, así
líquido extracelular, y las concentraciones de que nuestra estrategia consistirá en determi-
este electrolito son iguales en el volumen plas- nar el estado basal del paciente, en controlar los
mático y en el líquido intersticial: 140 mEq/l. factores «agresores», y en la prevención del
La concentración de sodio intracelular es de daño a través de medidas correctivas:
10 mEq/l. El principal electrolito intracelular
es el potasio, cuya concentración aquí es de • Determinación del estado previo: se hace
150 mEq/l, mientras que en el líquido extrace- mediante la determinación preoperatoria
lular es de sólo 3,5-4,5 mEq/l. de creatinina, urea e iones en orina.
El 70% del volumen plasmático se en- • Factores que afectan a la función renal en
cuentra en el lecho venoso, donde existen re- el peroperatorio:
ceptores de presión que detectan disminucio- — Estado basal del paciente: la corrección
nes del volumen intravascular. Cuando se de- preoperatoria de estados de hipovole-
tecta un descenso de la presión de perfusión mia e hipotensión permiten asegurar la
renal, existen tres mecanismos de adaptación: perfusión renal.
disminución del flujo sanguíneo renal por es- — Nefrotóxicos: muchos fármacos tienen
timulación simpática, disminución del filtra- una eliminación renal y su posología
do glomerular y aumento de la reabsorción debe ajustarse a la función renal, espe-
tubular de sodio y agua. Los receptores intra- cialmente si son nefrotóxicos antibióti-
rrenales estimulan la secreción de renina, la cos (aminoglucósidos, betalactámicos,
cual induce la liberación de angiotensina y al- rifampicina, vancomicina); antiinfla-
dosterona que contribuyen a la reabsorción de matorios no esteroideos (AINE), que son
sodio y agua por el riñón al aumentar la pre- potentes nefrotóxicos, especialmente
sión en la arteriola aferente del glomérulo. Es- en aquellos pacientes con una función
tas acciones están apoyadas por la secreción de renal previamente afectada y en enfer-
hormona antidiurética, que aumenta la per- mos hipoperfundidos. El ketorolaco es
meabilidad al agua, por lo que la orina se ex- el más agresivo en este sentido, espe-
creta más concentrada. Por otro lado, el riñón cialmente en ancianos, por lo que es
se protege de estos efectos vasoconstrictores importante un uso juicioso de estos fár-
por medio de las prostaglandinas, de acción va- macos en pacientes susceptibles; fárma-
sodilatadora. En los casos de hipovolemia agu- cos utilizados en quimioterapia (cispla-
da, la perfusión sanguínea renal es mantenida tino, tacrolimus, metotrexato).
por un equilibrio entre los factores vasocons- — Procedimiento quirúrgico: cuanto ma-
trictores renales (angiotensina, renina, estimu- yor sea la agresión quirúrgica, mayor
lación simpática) y los factores vasodilatadores será su impacto sobre la función renal.
(prostaglandinas). Todos estos factores actúan Para minimizarla, es necesario monitori-
conjuntamente para mantener el volumen zar la diuresis horaria y la presión venosa
plasmático. central intraoperatoria y postoperatoria,
ya que esto nos permitirá detectar esta-
dos de hipovolemia y de bajo flujo uri-
EFECTOS DE LA ANESTESIA nario y tomar las medidas oportunas.
SOBRE LA FUNCIÓN RENAL
En general, los efectos de la anestesia sobre
El anestesiólogo debe velar por mantener la la función renal son leves y pasajeros. Los
función renal intacta durante el peroperatorio. efectos de los diferentes anestésicos son poco

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Capítulo 4. Fisiología renal

relevantes. La respuesta hormonal, como se ha • Renal: suele deberse a enfermedad intrínse-


comentado, está disminuida ante estímulos ca del riñón, isquemia renal o nefrotóxicos.
como el aumento o la disminución de la vo- • Posrenal: es la forma menos frecuente
lemia. Más importantes son las consecuen- (10%). Se produce por una dificultad en la
cias de la ventilación mecánica, el dolor, la an- eliminación normal de la orina produci-
siedad o el estrés quirúrgico. La ventilación da. La causa más frecuente de obstrucción
mecánica disminuye la excreción de sodio y unilateral es la litiasis. La causa más fre-
el flujo sanguíneo renal debido al aumento de cuente de obstrucción bilateral es la hiper-
la presión intratorácica. La causa principal pa- plasia prostática.
rece ser un aumento de la secreción de ADH,
pero podría intervenir también la disminu- El inicio de la insuficiencia renal aguda se
ción de la presión arterial sistémica. Cuando caracteriza por una disminución de la forma-
la anestesia es superficial, el estrés quirúrgico ción de orina (oliguria) con un aumento en
supone una fuerte estimulación simpática que sangre de productos nitrogenados, como la
produce vasoconstricción renal y disminu- urea y la creatinina. Un 40% de los casos de
ción del filtrado glomerular, por lo que dismi- insuficiencia renal aguda no manifiestan oli-
nuye la eliminación renal de fármacos admi- guria (diuresis > 400 ml/24 h), por lo que se
nistrados (opiáceos, etc.). La anestesia regio- consideran casos menos graves y presentan
nal afecta menos que la anestesia general a la menor tasa de complicaciones, menor necesi-
función renal, siempre que se mantenga una dad de diálisis y una estancia hospitalaria más
buena situación hemodinámica. breve. Si el tratamiento es eficaz, en 1-2 se-
manas se llega a la fase de recuperación, en la
que reaparece la diuresis y se eliminan con
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA la orina los productos metabólicos acumula-
dos. Si no se trata o el tratamiento no es efec-
La insuficiencia renal aguda consiste en un tivo, la lesión se hará irreversible y el paciente
deterioro brusco de la función renal que se ma- tendrá una insuficiencia renal crónica.
nifiesta con o sin un déficit de producción de El mejor método para prevenir la apari-
orina (oliguria o anuria), acumulación de pro- ción de insuficiencia renal aguda durante un
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ductos metabólicos de desecho (como urea o acto quirúrgico o postoperatorio es asegurar


creatinina) y una alteración del equilibrio hi- una buena perfusión renal mediante un ade-
droelectrolítico y acidobásico (incapacidad para cuado aporte de volumen. Debemos tener en
mantener la homeostasis). Es potencialmente cuenta las concentraciones de creatinina pre-
reversible. La causa más frecuente de insuficien- vias del paciente, las enfermedades preexisten-
cia renal aguda en pacientes posquirúrgicos es tes y procurar un tratamiento rápido. Para au-
la necrosis tubular aguda con oligoanuria, cuya mentar el volumen intravascular se utilizan
mortalidad puede alcanzar el 50%. cristaloides, coloides y, si es necesario, hemo-
La insuficiencia renal aguda se clasifica en: derivados. No se ha podido demostrar la efi-
cacia de la utilización de dopamina a dosis
• Prerrenal: se debe al descenso de la perfu- diuréticas en la prevención o el tratamiento de
sión renal. Es la causa más frecuente de in- la insuficiencia renal aguda, y puede acompa-
suficiencia renal aguda (70-80%). Si se tra- ñarse de efectos secundarios perjudiciales, por
ta adecuadamente es reversible, pero si no lo que no está indicada su utilización. La ad-
es así, puede producirse una necrosis tubu- ministración de diuréticos de asa (furosemi-
lar, transformándose el fracaso prerrenal da) tiene como objetivo reactivar la diuresis
en parenquimatoso. para permitir un mejor control del volumen,

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Parte II. Fisiología

aunque pocos estudios permiten afirmar el ción renal, con aumento de las concentraciones
papel beneficioso de su uso en cuanto a la me- séricas de creatinina y productos nitrogenados.
jora de la función renal, la disminución de la Entre las causas más importantes se encuen-
necesidad de diálisis o el descenso de la mor- tran la nefrosclerosis hipertensiva, la nefropa-
talidad. La administración de estos fármacos tía diabética, la glomerulonefritis crónica y la
sólo está indicada una vez repuesto el volu- enfermedad renal poliquística. Independien-
men intravascular, y mejor en perfusión con- temente de la causa, la destrucción masiva de
tinua. La insuficiencia renal aguda secundaria las nefronas conduce a una situación termi-
a glomerulonefritis o a vasculitis puede res- nal cuyo único tratamiento posible es la diáli-
ponder a glucocorticoides. La administración sis o el trasplante renal. Las manifestaciones
de N-acetilcisteína y una hidratación adecua- clínicas de esta enfermedad son diversas (neu-
da previenen de forma adecuada de la necro- rológicas, cardiovasculares, metabólicas, he-
sis tubular aguda secundaria a la utilización matológicas, etc.) y aumentan el riesgo de
de contrastes yodados. morbimortalidad anestésica y quirúrgica. Au-
En casos de insuficiencia renal aguda es- menta la tasa de infección y son más frecuen-
tablecida, la diálisis tiene unas indicaciones tes los desequilibrios electrolíticos y como
precisas y su utilización no garantiza la cura- causa de la sobrecarga de líquidos, de insufi-
ción, incluso a veces puede empeorarla, ya ciencia cardíaca congestiva y edema agudo de
que produce hipotensión arterial. Hay tres ti- pulmón. En la insuficiencia renal crónica au-
pos principales: la ultrafiltración, la hemo- menta la incidencia de algunas enfermeda-
diálisis y diálisis peritoneal. La primera se rea- des, como diabetes mellitus, hipertensión ar-
liza en pacientes ingresados en las unidades de terial, malnutrición y cardiopatía isquémica
reanimación y cuidados intensivos, y consiste secundaria a arteriosclerosis acelerada.
en hacer pasar la sangre del paciente a través En la evaluación preoperatoria hay que in-
de un filtro que retiene los metabolitos, elec- vestigar la etiología de la insuficiencia renal
trolitos y agua en exceso. Existen diferentes crónica, su gravedad, el tiempo de evolución,
tipos de ultrafiltración según los vasos sanguí- la presencia de enfermedades asociadas y el
neos aferente y eferente al filtro. La hemodiá- tratamiento habitual. Si el paciente recibe diá-
lisis es un proceso más complejo y se hace lisis, hay que evaluar el tipo, cuántos días por
3 veces/semana, es más rápida que la diálisis semana la realiza y la situación clínica y analí-
peritoneal pero más hipotensora. La diálisis pe- tica antes y después del tratamiento. La prepa-
ritoneal requiere un catéter peritoneal perma- ración preoperatoria resulta más eficaz con
nente, es menos eficaz y puede complicarse si hemodiálisis que con diálisis peritoneal, y
se infecta el catéter. Los pacientes que están debe disponerse de ella durante todo el perío-
recibiendo este tipo de tratamientos deben re- do perioperatorio. Lo más correcto es realizar
cibir diálisis 6-24 h antes de la intervención la hemodiálisis 24 h antes de la intervención
quirúrgica y hacerse un análisis completo (he- quirúrgica y hacer un análisis completo 6 h
mograma, bioquímica, creatinina y coagula- después de la diálisis para evaluar las correc-
ción) después de la diálisis y antes de la inter- ciones iónicas y metabólicas. El acceso vascu-
vención quirúrgica. lar utilizado para la hemodiálisis debe prote-
gerse con un vendaje durante la intervención
quirúrgica y no debe ponerse el manguito de
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA la presión sobre él, ni canalizar vías arteriales
o periféricas. Debido a la presencia de neuro-
Es un síndrome caracterizado por la dis- patía periférica en estos enfermos (sensitiva y
minución progresiva e irreversible de la fun- distal de miembros inferiores) se deberá te-

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Capítulo 4. Fisiología renal

ner cuidado en la protección de puntos de BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


apoyo en la mesa de quirófano, almohadillan-
do las zonas en situación de riesgo, incluso Barash. Clinical Anestesia. 3.a ed. Lippincott-Raven
Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0. Phila-
utilizando dispositivos de compresión neu- delphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 16860-7085.
mática. La neuropatía autónoma predispone Burton DR. Clinical physiology of acid-base and elec-
al retraso en el vaciado gástrico, por lo que se trolyte disorders. 4.a ed. San Francisco: McGraw
Hill; 1994. p. 13-8.
hace recomendable la profilaxis antibroncoas- Fraile JR, De Diego R, Ferrando A. Manual de medicina
piración con un bloqueador H2 o procinético. preoperatoria. Madrid: Glaxo Wellcome; 1999. p.
La insuficiencia renal crónica afecta grave- 355-60.
mente al comportamiento de los anestésicos Fundación Europea para la Enseñanza de La Anestesio-
logía (FEEA). Fisiología aplicada a la anestesiología.
a excepción de los inhalatorios, prolongando Madrid: Ergón; 2005. p. 245-54.
y a veces potenciando sus efectos. Esto se debe Lee D, Fapirftein A. En: Hurford W, Bailin M, Davidson
a que se altera su eliminación y a que estos pa- JK, Haspel KL, editores. Massachusetts General
Hospital. Procedimientos en Anestesia. 5.a ed. Ma-
cientes presentan variaciones en el agua cor- drid: Marban; 1999. p. 47-63.
poral total que altera el volumen de distribu- Morgan GE. Anestesiología clínica. 3.a ed. México DF:
ción de los fármacos y su unión a proteínas. El Manual Moderno; 2003.
En consecuencia, es necesario controlar estre- Stoelting RK. Pharmacology in anesthesia practice. 2.a
ed. Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-
chamente su efecto y reducir las dosis en fun- ROM Version 2.0. Philadelphia: Lippincott-Raven;
ción de los efectos observados. 1998. p. 34447-610.
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5 Fisiología neurológica
y neuromuscular
P. Ureta Tolsada, R. Uña Orejón y P. Aparicio Grande

FISIOLOGÍA NEUROLÓGICA nes de la corteza se describen en la ta-


bla 5-2. Los núcleos de la base son masas
El cerebro coordina la función de todos de sustancia gris (cuerpos celulares) y se
los sistemas del organismo y además es el ór- denominan núcleo caudado, putamen y
gano diana sobre el que actúan todos los globo pálido. Intervienen en el control
anestésicos. Aunque sólo representa el 2% del postural y en los movimientos volunta-
peso corporal total, recibe aproximadamente rios bruscos.
el 15% del gasto cardíaco, consume el 20% de 2. El diencéfalo contiene el tálamo y el hipo-
todo el oxígeno del organismo y utiliza el tálamo. Sus funciones se detallan en la ta-
25% de la glucosa. Estos datos reflejan la im- bla 5-3. El hipotálamo ejerce, a través de
portancia de su función. En este capítulo des- la hipófisis, un papel fundamental en la
cribimos conceptos anatómicos y fisiológi- secreción de diferentes hormonas.
cos importantes para comprender el meca- 3. El tronco cerebral está situado en el centro
nismo de acción de los fármacos utilizados en de los hemisferios y continúa en sentido
anestesiología y las diferentes técnicas de pro- caudal con la médula espinal. Se divide en
tección cerebral. tres estructuras: mesencéfalo, protube-
rancia (o puente) y bulbo raquídeo. Las
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funciones específicas se describen en la


Anatomía
tabla 5-4. De especial importancia es una
El sistema nervioso central está formado formación que se extiende a lo largo de
por tres estructuras bien delimitadas: el cere- todo el tronco y que recibe el nombre
bro, el cerebelo y la médula espinal (tabla 5-1). de formación reticular, ya que es el cen-
tro de integración de la respiración, de la
Cerebro
Se compone de telencéfalo, diencéfalo y Tabla 5-1. Estructura del sistema nervioso central
tronco cerebral.
Cerebro Tronco cerebral
1. El telencéfalo comprende la corteza cere- Telencéfalo Mesencéfalo
bral y unas áreas de organización especial Corteza cerebral Protuberancia
Núcleos de la base Bulbo raquídeo
llamadas núcleos de la base. La corteza ce-
Diencéfalo
rebral se divide en cinco lóbulos separa- Tálamo Cerebelo
dos por surcos: frontal, parietal, temporal, Hipotálamo Médula espinal
occipital y lóbulo de la ínsula. Las funcio-

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Parte II. Fisiología

Tabla 5-2. Funciones específicas de la corteza Tabla 5-4. Funciones del tronco
cerebral
Mesencéfalo
Corteza frontal Movimientos motores
Conceptualización Conexión de estímulos
Abstracción Patrones de reflejos posturales
Elaboración de juicios Reflejos auditivos
Destreza motora Reflejos de enderezamiento
Capacidad de escritura Controla parte de la visión
Corteza parietal Protuberancia
Nivel superior de integración y coordinación Centro neumotáxico (ritmo respiratorio)
para la percepción e interpretación de la fun- Conexión entre el bulbo, el mesencéfalo y el ce-
ción sensitiva rebelo
Capacidad para reconocer las distintas par- Bulbo raquídeo
tes del organismo (propiocepción) Centro cardíaco, vasomotor y respiratorio
Lateralidad Centros de la tos, la deglución y el hipo
Corteza temporal Papel en el sistema reticular activador
Memoria
Integración auditiva
Corteza occipital
Centro de la visión
tos musculares voluntarios, conseguir mante-
Comprensión de la escritura ner el equilibrio y asegurar el ortostatismo.

Médula espinal
Está situada en el canal vertebral y se ex-
Tabla 5-3. Funciones del diencéfalo (tálamo tiende hasta el nivel de la segunda vértebra
e hipotálamo) lumbar, prolongándose después en la llamada
cola de caballo. En un corte transversal se di-
Recibe los estímulos sensitivos (dolor, tempera- ferencia una parte central en forma de H que
tura y tacto)
contiene los cuerpos celulares (sustancia gris)
Actúa como centro de conexiones
Controla el umbral del dolor rodeada por las vías nerviosas ascendentes y
Intervienen en la síntesis de ADH y oxitocina descendentes (sustancia blanca). Es la estruc-
Ayuda a conservar el estado de vigilia tura por la que se conduce la información que
Controla la temperatura se dirige desde el cerebro hasta la periferia, y
Genera las reacciones emocionales viceversa. También es el centro donde se or-
ganizan los actos reflejos, es decir, aquellas
ADH: hormona antidiurética.
respuestas motoras frente a estímulos sin ne-
cesidad de que éste ascienda hasta niveles en-
cefálicos superiores.
función cardíaca, del nivel de conciencia y Todas las estructuras del sistema nervioso
del estado de vigilia. central (SNC) están envueltas por unas mem-
branas llamadas meninges, diferenciadas en 3
capas que, desde el exterior al interior, se de-
Cerebelo
nominan: duramadre, aracnoides y piamadre.
Se aloja en la fosa posterior. Sus funciones Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra
fundamentales son coordinar los movimien- el líquido cefalorraquídeo (LCR).

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Capítulo 5. Fisiología neurológica y neuromuscular

Irrigación técnicas anestésicas pueden afectar de forma


adversa al cerebro enfermo o a la realización
La irrigación del SNC puede dividirse en
de la intervención neuroquirúrgica prevista.
dos áreas bien diferenciadas:
En algunos casos es posible manipular los
efectos de la anestesia general sobre el FSC y el
1. La irrigación del encéfalo, que proviene IMC para mejorar los resultados clínicos de
fundamentalmente de 2 arterias: carótida los pacientes con enfermedades neurológicas.
interna y vertebral. La carótida interna,
después de penetrar en el cráneo se divide
en 3 ramas principales: cerebral anterior, Metabolismo cerebral
cerebral media y comunicante posterior. El cerebro del hombre adulto pesa aproxi-
La arteria cerebral anterior se anastomosa madamente 1.350 g, que representan un 2%
con su homónima contralateral por me- del peso corporal total. Sin embargo, recibe
dio de la arteria comunicante anterior, y a del 12 al 15% del gasto cardíaco, cifra muy
su vez, la arteria comunicante posterior se elevada que refleja su alta tasa metabólica. En
anastomosa a la arteria cerebral posterior, reposo, el consumo de oxígeno cerebral total es
que proviene de la arteria basilar, forma- de aproximadamente 47 ml/min, lo que re-
da por la unión de las 2 arterias vertebra- presenta el 20% de la utilización global de oxí-
les. Este conjunto de conexiones arteriales geno por parte del organismo. Una gran pro-
recibe el nombre de polígono de Willis. porción del consumo energético del cerebro
2. La médula espinal recibe su irrigación por (60%) se utiliza para mantener su función
ramas espinales que penetran a través del electrofisiológica. La actividad de despolariza-
agujero de conjunción acompañando al ción-repolarización (reflejada en el electroen-
nervio raquídeo. Las subdivisiones de estas cefalograma) requiere un gasto energético
ramas forman el círculo arterial perime- para mantener y restaurar los gradientes ió-
dular. El origen de estas ramas espinales nicos, y también para la síntesis, el transporte
son las arterias vertebrales, las intercos- y la recaptación de neurotransmisores. El res-
tales, las lumbares y las sacras, a nivel to de la energía consumida por el cerebro
cervical, torácico, lumbar y sacro, respec- (40%) se emplea en el mantenimiento de la
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tivamente. integridad celular.


Se debe señalar la disparidad existente en-
tre la alta tasa de requerimientos de energía
FISIOLOGÍA del cerebro y su baja capacidad para almace-
nar sustratos energéticos (como hace, p. ej., el
Los anestésicos producen alteraciones de hígado), lo que explica su gran susceptibilidad
la función del SNC reversibles y dependientes frente a agresiones.
de la dosis, que son las causantes de la pérdi-
da del estado de consciencia y de la analgesia.
Flujo sanguíneo cerebral
Estas modificaciones de la función cerebral se
acompañan de alteraciones de distintos aspec- La bóveda craneal es una estructura rígi-
tos de la fisiología cerebral, como el flujo san- da con un volumen total fijo, constituido por
guíneo cerebral (FSC), el índice metabólico el encéfalo (80%), los vasos sanguíneos (12%)
cerebral (IMC) y la función electrofisiológi- y el LCR (8%). Estos tres componentes ejer-
ca. Las alteraciones del FSC y el IMC pueden cen una fuerza determinada sobre las menin-
tener importancia clínica en los pacientes ges y el hueso, que recibe el nombre de presión
neuroquirúrgicos. Así, algunos anestésicos y intracraneal (PIC). Ésta se mide en los ven-

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Parte II. Fisiología

trículos laterales o sobre la corteza cerebral y adecuado de oxígeno y de glucosa por el flujo
normalmente es de 10 mmHg o menor. Esta sanguíneo. Sin embargo, las limitaciones de es-
presión se opone al flujo arterial de los vasos pacio impuestas por las meninges y el cráneo
cerebrales, estableciéndose el concepto de pre- (no distensibles) exigen la llegada de una canti-
sión de perfusión cerebral (PPC) como la dife- dad no excesiva de flujo sanguíneo. Por ello, hay
rencia existente entre la presión arterial media una serie de mecanismos para regular el FSC:
(PAM) y la intracraneal (PPC = PAM – PIC).
La PPC normal es alrededor de 100 mmHg.
Autorregulación
Como la PIC normal es inferior a 10 mmHg,
la PPC depende sobre todo de la PAM. Se refiere a la capacidad intrínseca del
Los incrementos en la PIC de grado mo- músculo liso de los vasos sanguíneos cerebra-
derado a intenso (> 30 mmHg) afectan de les para modificar su resistencia y, así, mante-
forma significativa a la PPC y el FSC, aun en ner un FSC constante dentro de un amplio
presencia de una PAM normal. Los pacientes margen de valores de la PAM. Los vasos cere-
con valores de PPC inferiores a 50 mmHg brales se adaptan con rapidez a los cambios en
presentan una disminución en la velocidad la PPC: las disminuciones producen vasodila-
del EEG. Si la PPC está entre 25 y 40 mmHg se tación, mientras que las elevaciones inducen
observa un electroencefalograma plano. Las vasoconstricción. En las personas normales,
PPC mantenidas por debajo de 25 mmHg los límites de la autorregulación oscilan entre
producen lesiones encefálicas irreversibles. 50 y 150 mmHg de PAM (fig. 5-1). Por enci-
El FSC está determinado por la relación ma y por debajo de este intervalo, el FSC de-
que existe entre la PPC y la resistencia de los pende de la presión y varía de modo lineal res-
vasos a ese nivel (FSC = PPC/RVC). pecto a la PPC. Los valores de presión por en-
Se dispone de distintos métodos para me- cima de 150-160 mmHg pueden romper la
dir el flujo sanguíneo cerebral, como valorar la barrera hematoencefálica y producir edema y
diferencia arteriovenosa de oxígeno en el golfo hemorragia cerebral.
de la yugular, la tomografía por emisión de po- La hipertensión arterial crónica modifica
sitrones (PET), la tomografía computarizada el rango de la autorregulación, de manera que
por emisión de fotones simples (SPECT) etc., la curva está desplazada hacia la derecha. Así,
pero el más usado en la actualidad en clínica, los pacientes hipertensos mantienen la auto-
por ser no invasivo y útil en la cabecera del pa- rregulación para valores de presión arterial
ciente, es el examen mediante ultrasonidos por encima de 150 mmHg, pero toleran mal
(aplicando el efecto Doppler) de la velocidad la hipotensión.
del flujo sanguíneo de las arterias cerebrales Existen otras situaciones en las que la au-
(Doppler transcraneal). Este sistema dispone torregulación está alterada, como cuando se
de una sonda que emite una señal acústica que produce el fenómeno del robo intracerebral. En
es reflejada por la sangre de las arterias del cere- estas circunstancias, la vasodilatación cerebral
bro y posteriormente es recogida y procesada que se produce en un intento de mantener la
por un analizador espectral, generando una presión de perfusión puede afectar al flujo
curva llamada sonograma. Para el examen de sanguíneo en áreas regionales de penumbra
las arterias se utilizan zonas del cráneo con ma- después de un traumatismo o de un infarto
yor sonolencia, que son conocidas como venta- cerebral. Se conoce como robo inverso el flujo
nas óseas. Habitualmente se usan 3 ventanas: sanguíneo desviado hacia zonas isquémicas
escama temporal, órbita y foramen magno. tras inducir vasoconstricción en áreas sanas,
La demanda de sustratos por parte del ce- como puede ocurrir después de la hiperventi-
rebro debe compensarse mediante el aporte lación excesiva.

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Capítulo 5. Fisiología neurológica y neuromuscular

PaO2

FSC (ml/100 g/min)


PaCO2
100
PAM
(mmHg)
50

Figura 5-1. Relación de la presión


arterial media (PAM), PaO2 y PaCO2 con
50 150
el flujo sanguíneo cerebral (FSC). PAM

Regulación química potermia moderada como un método ha-


bitual de protección cerebral. Por este
Los factores que producen alteraciones del motivo, habitualmente en los enfermos
medio bioquímico cerebral para ajustar el neuroquirúrgicos o con traumatismos
FSC son: craneoencefálicos no es necesario calentar
los líquidos de perfusión ni utilizar man-
1. Índice metabólico cerebral. El aumento de tas térmicas. La hipertermia produce el
la actividad neuronal produce un incre- efecto contrario. Entre los 37 y los 42 °C
mento del metabolismo cerebral local y se observa un aumento del FSC y del me-
éste se acompaña, a su vez, de un incre- tabolismo cerebral. Sin embargo, por en-
mento proporcional del FSC local. Es de- cima de los 42 °C se produce una reduc-
cir, existe un estricto acoplamiento local ción muy importante del consumo cere-
del FSC y del IMC. El IMC está influido bral de oxígeno, posiblemente por la de-
por varios factores. gradación de proteínas. De esto se dedu-
2. Estado funcional del sistema nervioso. El ce que la fiebre en personas con patología
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IMC disminuye durante el sueño y au- cerebral debe ser tratada adecuadamente.
menta durante la estimulación sensorial. 5. PaCO2. El anhídrido carbónico (CO2) es
De la misma manera, el IMC aumenta el agente vasomotor más potente a nivel
mucho durante las convulsiones. cerebral. Las disminuciones en la presión
3. Anestésicos. En general, causan disminu- parcial arterial de CO2 (PaCO2) se acom-
ción del IMC (con la excepción de la keta- pañan también de disminuciones en el
mina). Se cree que el componente del me- FSC por vasoconstricción de los vasos ce-
tabolismo cerebral sobre el que actúan es rebrales. Por lo tanto, en pacientes con hi-
sobre todo el asociado a la función elec- pertensión intracraneal puede ser útil la
trofisiológica y no alteran el requerido hiperventilación, ya que se acompaña de
para mantener la integridad celular. disminución de la PaCO2 y, consecuente-
4. Temperatura. La hipotermia disminuye el mente, del volumen de los vasos cerebra-
metabolismo basal cerebral y, por lo tan- les, produciendo una disminución de la
to, sus necesidades de oxígeno. Se estima PIC. Sin embargo, este efecto se amorti-
que por cada 1 °C que disminuye la tem- gua si se mantiene la hiperventilación
peratura, el consumo de oxígeno dismi- más de 24 h. No obstante, una hiperventi-
nuye un 7%, utilizándose por tanto la hi- lación excesiva puede producir una vaso-

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Parte II. Fisiología

constricción tan intensa que desencade- cias vasculares, y puede reducir el FSC. El
ne un área de isquemia cerebral, por lo aporte óptimo de oxígeno se produce con va-
que se aconseja no disminuir los valores lores de entre el 30 y el 35% de hematocritos.
de CO2 por debajo de 30 mmHg.
6. PaO2. La hipoxia produce de forma com-
Flujo sanguíneo cerebral, barrera
pensatoria una importante vasodilatación
hematoencefálica y edema cerebral
cerebral con elevación secundaria de la
PIC. En consecuencia, en los pacientes La sangre está separada del parénquima
con HIC es importante mantener una cerebral y del LCR por la barrera hematoence-
adecuada oxigenación, asegurando unos fálica. Esta barrera está formada por la mem-
valores de PaO2 por encima de 80 mmHg. brana subaracnoidea, el epitelio cuboidal, el
plexo coroideo y los capilares sanguíneos, y
su función es modular el intercambio de sus-
Regulación nerviosa
tancias entre el cerebro y la sangre, como
En la inervación de la musculatura de los agua, gases, etc. Cuando la barrera hematoen-
vasos cerebrales participan sistemas de origen cefálica se altera, puede permitir el paso a sus-
extracraneal e intracraneal: el sistema colinér- tancias que habitualmente no lo realizan, fa-
gico, el adrenérgico (simpático y parasimpá- voreciendo entonces la formación de edema
tico) y el serotoninérgico. La densidad de la cerebral. Se han descrito 4 tipos de edema ce-
inervación disminuye con el tamaño del vaso rebral: citotóxico, vasogénico, intersticial e is-
sanguíneo y, al parecer, el efecto nervioso má- quémico.
ximo se ejerce sobre las arterias cerebrales de
mayor calibre. La función normal de esta iner- 1. Edema citotóxico. Afecta a la sustancia gris
vación es incierta, pero parece ser importante y se produce por inflamación de las neu-
en algunos estados patológicos. Así, por ejem- ronas, células endoteliales y neuroglía,
plo, la activación de la inervación simpática originando un fallo de la bomba de sodio
cerebral desvía el límite superior de la auto- dependiente de energía y acumulándose,
rregulación hacia la derecha y ofrece cierta por tanto, agua en el interior de la célula
protección frente a la rotura hipertensiva de la procedente del intersticio. La terapia con
barrera hematoencefálica. hiperosmóticos, como el manitol, está es-
pecialmente indicada en esta situación.
2. Edema vasogénico. Predomina en la sus-
Efectos de la viscosidad sanguínea
tancia blanca. Se produce por un aumento
sobre el flujo sanguíneo cerebral
de la permeabilidad del endotelio capilar,
En condiciones normales, los cambios de que rompe la barrera hematoencefálica y
viscosidad sanguínea no alteran significativa- permite el paso de proteínas desde la san-
mente el FSC. El determinante más importan- gre al compartimento extravascular. Es el
te de la viscosidad sanguínea es el hematocrito. tipo de edema más frecuente. El manitol
Un descenso de éste disminuye la viscosidad, puede empeorar el edema, mejorando
disminuye las resistencias vasculares cerebra- con la hiperventilación moderada, aun-
les y puede mejorar el FSC. Sin embargo, una que esta medida sólo es útil durante las
reducción excesiva del hematocrito también primeras 24 h de su instauración.
disminuye la capacidad de transporte del oxí- 3. Edema intersticial. Se produce cuando se
geno y limita su aporte a los tejidos. La eleva- obstruye el flujo del LCR y aumenta la
ción del hematocrito por encima del 45% au- presión intraventricular, como sucede en
menta la viscosidad y, por tanto, las resisten- la hidrocefalia.

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Capítulo 5. Fisiología neurológica y neuromuscular

4. Edema isquémico. Comienza como un debida a los anestésicos, a hipertensión arte-


tipo de edema citotóxico para después rial o a retención de CO2) (fig. 5-3).
convertirse en un edema vasogénico. Su
fisiopatología se resume en la figura 5-2.
Protección cerebral
La lesión isquémica cerebral se produce
Relación presión-volumen
cuando el aporte de energía no cubre las de-
El aumento de volumen en cualquiera de mandas, produciéndose un deterioro celular
los 3 componentes existentes en el interior del con lesión de la membrana e inicio de pro-
cráneo (parénquima, LCR o sangre) debido a cesos secundarios que agravan la lesión. Es-
tumores, hidrocefalia o hematomas, desplaza tas lesiones se clasifican como focales (émbo-
inicialmente uno o más de los componentes los, hemorragias, traumatismos, etc.) y glo-
intracraneales y la PIC permanece relativa- bales (parada cardiocirculatoria o hipoxia
mente normal. Sin embargo, a medida que el global). Las medidas de protección cerebral
volumen intracraneal aumenta, la distensibili- son más eficaces cuando se establecen de for-
dad intracraneal disminuye y la PIC aumenta ma preventiva, aunque algunos tratamientos
rápidamente. Por ello, los pacientes con dis- son también eficaces cuando se inician des-
minución de la distensibilidad pueden experi- pués del comienzo de la lesión, porque mu-
mentar aumentos importantes de la PIC in- chos de los procesos de dicha lesión estarán
cluso con incrementos pequeños de volumen en marcha en las fases isquémica y de reper-
intracraneal (como la vasodilatación cerebral fusión.

ISQUEMIA
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↓FSC Fallo de bomba ↑Lactato hístico ↑FSC Paso de líquido


de sodio por la BHE

Entrada de sodio ↑Presión osmótica ↑Presión osmótica


en las células hística hística
↑PIC

Edema citotóxico Edema vasogénico

↑Presión
EDEMA ISQUÉMICO
hística

Figura 5-2. Fisiopatología del edema isquémico. BHE: barrera hematoencefálica; FSC: flujo sanguíneo cerebral;
PIC: presión intracraneal.

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Parte II. Fisiología

Hipotermia
Es el método más efectivo para la protec-
ción del cerebro en la isquemia focal y global.
Disminuye los requerimientos metabólicos
basales (mantenimiento de la integridad ce-
Presión

lular) y eléctricos de todo el cerebro. Se reco-


mienda una hipotermia moderada (alrededor
de 35°) para evitar los efectos secundarios de
descensos de temperatura mayores (depresión
cardiovascular y respiratoria, arritmias, coa-
Volumen
gulopatías, etc.). Se logra descubriendo ligera-
mente al paciente y no calentando las perfu-
Figura 5-3. Curva presión-volumen. siones.

Control de la glucemia
La hiperglucemia agrava el daño cerebral
Desde el punto de vista práctico, las me- isquémico, probablemente porque facilita la
didas terapéuticas dirigidas a prevenir o limi- acidosis láctica cerebral a partir de la glucóli-
tar el daño del cerebro son muchas veces las sis anaeróbica desarrollada en el cerebro is-
mismas, independientemente de que la isque- quémico. Por el contrario, la hipoglucemia
mia sea global o focal. Los objetivos clínicos produce un efecto protector en cuanto a la
son optimizar la PPC, disminuir los requeri- producción de lactato, debido a la reducida
mientos metabólicos (basales y eléctricos) y concentración de sustrato a la vía de la glucó-
quizá bloquear los mediadores de la lesión ce- lisis. No obstante, no se ha empleado la hipo-
lular. glucemia como modalidad de tratamiento
primario de protección cerebral, ya que en los
estados de lesión cerebral causa daño difuso,
Métodos fisiológicos coma y muerte celular. En resumen, tanto la
hipoglucemia como la hiperglucemia empeo-
Mantener una presión de perfusión cerebral ran las lesiones isquémicas cerebrales, por lo
óptima que se deberá llevar un estricto control de la
Para ello se debe intentar mantener la pre- glucemia.
sión arterial normal o ligeramente elevada
(hipertensión) y evitar aumentos de la PIC. La
Normocapnia
sintomatología de la isquemia focal secunda-
ria a vasospasmo cerebral puede remitir casi Tanto la hipercapnia como la hipocapnia
de inmediato, mediante la elevación inducida graves son contraproducentes. La vasocons-
de la presión arterial (hipertensión induci- tricción cerebral inducida por la hipocapnia
da). No obstante, el tratamiento de la isque- excesiva puede agravar la isquemia, mientras
mia global y la hipoxia con hipertensión indu- que la hipercapnia puede producir vasodilata-
cida no ha sido comunicada, y probablemente ción de zonas sanas y producir fenómenos de
no sea factible debido al efecto deletéreo del robo. Sin embargo, con hipocapnia moderada,
uso de esta modalidad terapéutica en el ede- la sangre es derivada desde el tejido normal
ma cerebral postisquémico. hacia la zona isquémica, lo que probablemen-

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Capítulo 5. Fisiología neurológica y neuromuscular

te previene el infarto cerebral. Este efecto pro- Anestésicos


tector denominado de Robin Hood, no ha po-
Barbitúricos. El pentotal administrado a
dido ser demostrado en humanos. La hiper-
dosis de entre 0,5-3 mg/kg/min produce una
ventilación también alcaliniza el LCR y presu-
vasoconstricción venosa y precapilar, con lo
miblemente el tejido cerebral.
que disminuye la entrada de líquido al espacio
intracapilar y de esta manera se reduce la pre-
Hemodilución sión a este nivel, con la consecuente reducción
en los valores de la PIC. Además, disminuyen
Esta modalidad terapéutica incrementa el
la actividad eléctrica neuronal, pero a diferen-
flujo sanguíneo cerebral por reducción de la
cia de la hipotermia, no afectan al componen-
viscosidad sanguínea. Los factores que la de-
te de mantenimiento celular. Sólo son efica-
terminan son el hematocrito, la agregación
ces en isquemias focales y transitorias.
eritrocitaria, la flexibilidad eritrocitaria, la
agregación plaquetaria y la viscosidad plas-
mática. Como ya se ha comentado, el FSC se Etomidato y propofol. Sus efectos sobre
favorece con valores de hematocritos de alre- la protección de la isquemia no son tan claros
dedor del 30%. La hemodilución según Hoff como el de los barbitúricos. El etomidato de-
puede ser de 3 tipos: isovolémica, hipovolémi- bido a sus efectos depresores del eje hipotála-
ca e hipervolémica. La combinación de hemo- mo-hipofisario-suprarrenal no se utiliza con
dilución, hipervolemia e hipertensión es la de- estos fines. Sin embargo, el propofol puede ser
nominada terapia triple H, muy utilizada en el una alternativa útil al pentotal, aunque no se
vasospasmo secundario a hemorragia sub- dispone de la misma experiencia clínica.
aracnoidea tras la rotura de un aneurisma ce-
rebral. Benzodiacepinas. Estos medicamentos
ejercen una depresión del SNC, estimulando
los receptores del ácido gamma-aminobutíri-
Métodos farmacológicos co (GABA). Tal estímulo produce un flujo de
iones de cloro dentro de la neurona, impi-
Amortiguadores ácido-base (soluciones THAM) diendo así la despolarización y facilitando la
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La protección cerebral de la isquemia y la transmisión gabaérgica. Las benzodiacepinas


hipoxia por la administración del amortigua- ejercen un efecto neuroprotector similar a los
dor THAM (tris-hidroximetil-aminometa- barbitúricos, con la ventaja de una menor de-
no), está basada en sus propiedades alcalini- presión miocárdica, aunque en realidad el
zantes del medio intracelular, su permeabili- diazepam y el midazolam son menos eficaces
dad en la barrera hematoencefálica y su po- que los barbitúricos, debido a que no modifi-
tencialidad para revertir los efectos adversos can la relación FSC/CMRO2.
de la acidosis tisular. Su efecto alcalinizante en
el tejido es similar que el obtenido por la hi- Inhalatorios. Aunque reduce el compo-
pocapnia, pero con la ventaja de no reducir el nente metabólico asociado a la actividad eléc-
FSC, lo cual evita la glucólisis anaeróbica, dis- trica como los barbitúricos, no se ha demos-
minuyendo el ácido láctico tisular a través del trado eficacia clínica en lo que se refiere a pro-
metabolismo aeróbico. Estudios controlados tección cerebral. Esto puede deberse a que
en animales han mostrado la mejoría en la produce vasodilatación de las áreas no isqué-
morbimortalidad con el uso del THAM. Se ha micas, originando fenómenos de robo.
comenzado a hacer pruebas con la terapia en En resumen: ningún anestésico ha demos-
traumatismo craneoencefálico en humanos. trado proteger de la isquemia global.

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Parte II. Fisiología

Otros fármacos dazol benzofenona), contra el infarto cerebral


focal en ratas, ratones y gatos. Se han obteni-
Antagonistas del calcio. Los bloqueado-
do buenos resultados en pacientes con trau-
res de los canales del calcio, pueden ejercer su
matismo craneoencefálico grave, pero su
efecto neuroprotector por alteración en la en-
modo de acción no se había determinado.
trada del calcio en las células neuronales, en las
Mas recientemente se ha demostrado que este
mitocondrias o por efectos en el flujo sanguí-
fármaco es un potente neuroprotector, y se
neo cerebral. La isquemia determina un incre-
administra en el tratamiento de infartos cere-
mento en la concentración de calcio, no sólo en
brales isquémicos secundarios a hemorragia
el tejido neuronal, sino también en el endotelio
subaracnoidea, en los fenómenos de isque-
de la vasculatura cerebral, lo cual puede mediar
mia/hipoxia-isquemia/repercusión y en el in-
la agregación plaquetaria y el vasospasmo. Me-
farto cerebral primario. El mecanismo de ac-
joran el pronóstico después de un ictus y ate-
ción se atribuye a su capacidad para reducir
núan la hipoperfusión cerebral tras una isque-
la demanda energética cerebral y reducir el
mia global, aunque la recuperación neurológi-
incremento de glutamato inducido por is-
ca es inconsistente. Los efectos beneficiosos del
quemia; también disminuye la liberación de
nimodipino sobre el vasospasmo tras una he-
ácidos grasos libres.
morragia subaracnoidea están bien estableci-
dos. La nicardipina tiene efectos similares a la
Citicolina. Es un medicamento con ac-
nimodipina. La flunarizina, sin embargo, no ha
ción neuroprotectora demostrada en los pa-
demostrado ningún beneficio. Su modo de ac-
cientes con traumatismo craneoencefálico, ictus
ción es diferente, ya que más que inhibir los ca-
y otros estados postraumáticos, cuyo mecanis-
nales de calcio intracelular, los bloquea.
mo de acción está relacionado con su capacidad
Corticoides. No son beneficiosos después para incrementar los valores de fosfatidilcolina,
de un ictus. La metilprednisolona reduce el défi- compuesto importante en la membrana celular.
cit neurológico ocasionado por lesión de la mé- Además, facilita la síntesis de acetilcolina, tiene
dula espinal si se administra dentro de las 8 h efecto antioxidante y además reduce los valores
tras el traumatismo. Sin embargo, han demos- de ácidos grasos libres en el tejido afectado.
trado ser útiles en el edema cerebral vasogénico Hasta el momento, en los ensayos clínicos rea-
secundario a lesiones tumorales cerebrales. lizados se ha demostrado una mejoría en el fun-
cionamiento cerebral general, además de redu-
21 aminosteroides (lazaroid, mezilato de cir la mortalidad en el grupo donde fue usado
tirilazad y ebselen). Son esteroides no gluco- respecto al placebo.
corticoides, cuyo mecanismo de acción en la
protección cerebral se debe a que es un inhi- Inhibidores de la liberación presináptica
bidor sobre los radicales de O2, y del hierro, de glutamato:
catalizador de la peroxidación lipídica y a Lamotrigina. Un antiepiléptico con de-
que tiene efecto antiperoxidación lipídica, mostrada acción neuroprotectora en modelos
mediado por dos mecanismos cooperativos: de animales pero con el que todavía no se han
efecto antioxidante y estabilización de la comunicado resultados clínicos en el ictus u
membrana. Aunque estudios preliminares pa- otras lesiones cerebrales.
recen prometedores, su indicación como fár- Riluzol. Empleado en pacientes con escle-
maco neuroprotector está por determinar. rosis lateral amiotrófica, con el que se han ob-
tenido resultados variables; su acción se ha re-
Nizofenona. Desde hace tiempo se co- lacionado con un efecto antiglutamato al
nocía el efecto protector del nizofenona (imi- igual que la gabapentina.

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Capítulo 5. Fisiología neurológica y neuromuscular

Lubeluzol. Bloqueador de los canales del sario para que la terminación nerviosa trans-
sodio que reduce la excitotoxicidad postis- forme la señal eléctrica en química. Todas las
quemia, al bloquear el óxido nítrico. Los re- enzimas y demás sustancias necesarias para
sultados han sido contradictorios. Debido a que la terminación nerviosa sintetice, almace-
ello, se ha diseñado un nuevo ensayo clínico, ne en forma de vesículas y libere acetilcolina,
cuyos resultados no parecen ser del todo po- se fabrican en el cuerpo neuronal y se trasla-
sitivos. dan hasta la terminación nerviosa. En la ter-
minación nerviosa se obtienen localmente
Antagonistas del receptor N-metil-D-as- sólo pequeñas moléculas, como la colina y el
partato. Los estudios realizados con mode- acetato, utilizadas para la síntesis de la acetil-
los experimentales ofrecieron resultados cla- colina. En el axón terminal existen numero-
ramente positivos; sin embargo, los ensayos sas mitocondrias y gran cantidad de vesículas
clínicos iniciales con estos fármacos no han (vesículas presinápticas) que contienen acetil-
resultado como se esperaba y han tenido que colina y acetilcolinesterasa, entre otras sustan-
suspenderse por efectos secundarios impor- cias.
tantes, excepto en el caso del sulfato de mag-
nesio.
Hendidura sináptica
El nervio está separado de la superficie del
FISIOLOGÍA NEUROMUSCULAR músculo por un espacio de unos 20 nm deno-
minado hendidura sináptica.
Anatomía de la unión neuromuscular
Zona muscular o postsináptica
La unión neuromuscular se divide en 3 zo-
nas: zona nerviosa (o presináptica), hendidura La zona de la fibra muscular que contacta
sináptica y zona muscular (o postsináptica). con el nervio se modifica formando invagi-
Esta unión neuromuscular está especializada naciones profundas, de forma que expone
en recibir y transmitir mensajes químicos. una gran superficie a la hendidura sináptica.
Esta superficie está muy organizada y es rica
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en receptores; en cada unión neuromuscular


Zona nerviosa o presináptica
existen 5.000.000 de receptores. La membrana
Las motoneuronas se dirigen desde el asta está separada de los elementos contráctiles
anterior de la médula hasta la unión neuro- por una zona rica en mitocondrias y otros
muscular en forma de un axón largo y mieli- materiales especializados en recibir transmi-
nizado. A medida que se acerca al músculo, siones desde el nervio y transformarlas en
pierde la mielina y se ramifica en varios haces contracciones musculares.
para contactar con muchas células musculares
y formar un grupo funcional que se denomi-
Fisiología de la unión neuromuscular
na unidad motora, de forma que todas las cé-
lulas de una unidad motora son estimuladas Cuando se introduce un electrodo en el
por una única neurona y la estimulación del interior de una neurona se puede comprobar
nervio provoca una contracción sincrónica de que la parte interior de la membrana está car-
todas las células musculares de una unidad gada de forma negativa y la parte externa de
motora. El axón neuronal transporta señales forma positiva. Esta diferencia de potencial
eléctricas desde la médula espinal hasta los recibe el nombre de potencial de reposo o po-
músculos y todo el aparato bioquímico nece- tencial transmembrana y es debido a que las

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Parte II. Fisiología

proteínas estructurales de la célula son fun- Bloqueo despolarizante


damentalmente partículas con carga negativa.
Se produce cuando se utilizan fármacos,
Cuando un impulso eléctrico llega al ex-
como la succinilcolina, que imitan la acción de
tremo distal del axón se produce una entrada
la acetilcolina. En principio se produce la des-
masiva de calcio a través de los canales exis-
polarización de la placa motora y posterior-
tentes en la membrana, produciéndose su des-
mente un período refractario a la estimulación
polarización (es decir, se invierte la diferencia
que explica la profunda relajación muscular.
de potencial, por lo que ahora el interior es
La despolarización de la placa motora produ-
electropositivo y el exterior es electronegati-
ce sacudidas musculares bruscas que se deno-
vo). La despolarización produce liberación de
minan fasciculaciones.
vesículas cargadas de acetilcolina, que se di-
funde por la hendidura sináptica hasta alcan-
zar la membrana postsináptica. La unión de la Bloqueo no despolarizante
acetilcolina con sus receptores produce un au-
mento de la permeabilidad para los iones de Se produce por el desplazamiento reversi-
sodio y potasio, produciéndose la despolariza- ble de la acetilcolina de sus receptores en la
ción de la placa motora e iniciando el poten- placa motora por determinados fármacos, de
cial de acción que va a desencadenar la con- manera que se impide la contracción muscu-
tracción muscular. lar. En este tipo de bloqueo no se producen
En la hendidura sináptica existe una enzi- fasciculaciones.
ma, denominada acetilcolinesterasa, que de-
grada la acetilcolina, lográndose así la repola-
Reversión del bloqueo neuromuscular
rización de la membrana.
El bloqueo de tipo despolarizante revierte
de forma espontánea pasados unos minutos
Bloqueo neuromuscular
tras la administración de succinilcolina debido
Ya los indios precolombinos conocían las a su corta vida media (10-15 min). No existen
propiedades paralizantes de las flechas enve- fármacos específicos para su reversión.
nenadas. En realidad, el veneno utilizado (cu- Por el contrario, el bloqueo de tipo no des-
rare) producía un bloqueo neuromuscular en polarizante puede antagonizarse utilizando in-
la placa motora. hibidores de la acetilcolinesterasa, produciéndo-
Existen 2 tipos principales de bloqueo se un aumento de acetilcolina en la hendidura
neuromuscular: despolarizante y no despolari- sináptica, que es capaz de desplazar a los relajan-
zante. tes neuromusculares de los receptores ocupados.

RESUMEN
• El conocimiento de la fisiología cerebral es imprescindible para el correcto tratamiento del paciente neuroqui-
rúrgico, tanto en el quirófano como en reanimación, y así conseguir proteger el cerebro frente a cualquier
agresión.
• Aunque el cerebro sólo representa el 2% del peso corporal, recibe el 15% del gasto cardíaco y consume el 20%
del oxígeno y el 25% de la glucosa totales.
• La presión intracraneal es la resultante de la interacción del cerebro, la sangre y el líquido cefalorraquídeo
dentro del cráneo, y es de unos 10 mmHg.

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Capítulo 5. Fisiología neurológica y neuromuscular

• La presión de perfusión cerebral es la resultante de la resta de las presiones arterial media e intracraneal, por
lo que el aumento de la presión intracraneal disminuye la de perfusión craneal y, por tanto, el flujo sanguíneo
cerebral.
• El flujo sanguíneo cerebral dispone de varios mecanismos de control: autorregulación entre presión arterial me-
dia de 50 a 150 mmHg, regulación química que atiende a cambios de la PO2, PCO2, pH y consumo cerebral de
oxígeno; y regulación nerviosa.
• La caída de la PO2 produce vasodilatación cerebral. La caída de la PCO2, vasoconstricción, y afecta al flujo san-
guíneo cerebral cuando es menor de 30 mmHg.
• Podemos proteger al cerebro frente a la isquemia mediante medidas físicas: hipotermia moderada, control de
la glucemia, normocapnia y hemodilución; medidas farmacológicas: pentotal, isoflurano, propofol, etomidato,
corticoides y antagonistas del calcio, pero el mejor método es la hipotermia.
• La unión neuromuscular está formada por la zona presináptica, la zona sináptica o hendidura sináptica y la zona
muscular o postsináptica. La acetilcolina liberada en la zona presináptica hacia la hendidura sináptica alcanza los re-
ceptores de la zona muscular y desencadena la contracción muscular.
• Los relajantes musculares son de 2 tipos según su forma de unión al receptor: despolarizantes, que se unen a
receptor imitando la acción de la acetilcolina y produciendo fasciculaciones; y no despolarizantes, que se unen
al receptor compitiendo con la acetilcolina pero sin imitar su acción, por lo que no producen fasciculaciones.
• La acetilcolina liberada es destruida por la acetilcolinesterasa. Los anticolinesterásicos impiden la destrucción
de la acetilcolina y aumentan su concentración, lo que permite la antagonización del efecto de los relajantes
musculares no despolarizantes.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Anesthésie-Reanimation. Paris: Elservier; 1996. p.


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6 Temperatura corporal
y anestesia
J.M. Zaballos Bustingorri y L. Arruti Guerrero

INTRODUCCIÓN inferiores a este valor desencadenan respues-


tas de vasoconstricción. La medición sistemá-
La temperatura corporal es una constante tica de la temperatura corporal en los pacien-
vital más, y es una obligación del anestesiólogo tes quirúrgicos ayuda a detectar a tiempo las
y de la enfermera de anestesia y/o reanimación alteraciones térmicas, y, con ello, a prevenir y
mantenerla dentro de sus valores normales tratar la aparición de hipotermia intraopera-
durante la anestesia y el período postoperato- toria no intencionada y a manejar adecuada-
rio. Permitir que los pacientes se enfríen du- mente los casos en los que se induce hipoter-
rante la intervención quirúrgica es exponer- mia terapéutica.
los a una serie de riesgos bien documentados Todos los fármacos anestésicos a las dosis
en estudios elaborados durante los últimos habituales disminuyen el umbral para la vaso-
10 años. La incidencia de la hipotermia inad- constricción hasta los 33-35 °C. De igual ma-
vertida es elevada en los pacientes quirúrgi- nera, también aumentan 1 °C los umbrales
cos, por lo tanto, la medición de la temperatu- de sudoración y vasodilatación. Por lo tanto,
ra y el tratamiento térmico han de convertirse la anestesia altera marcadamente el sistema fi-
en un estándar dentro de la práctica de la anes- siológico de termorregulación, reduciendo
tesiología. Varias sociedades científicas de considerablemente las temperaturas a las que
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anestesiología trabajan en la actualidad en la se provocan las respuestas ante el frío y au-


creación de recomendaciones para guiar el mentando sólo ligeramente los umbrales de
manejo correcto de la temperatura corporal en respuesta ante el calor. Se considera hipoter-
el período perioperatorio. mia intraoperatoria la temperatura corporal
central inferior a 36 °C. De hecho, la hipoter-
mia no intencionada es el trastorno de la tem-
MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL peratura más frecuente durante el período pe-
DURANTE LOS PERÍODOS INTRAOPERATORIOS rioperatorio. La temperatura corporal descien-
Y POSTOPERATORIOS de entre 0,5 y 1 °C durante la primera hora de
anestesia, como consecuencia de la redistribu-
ción interna de calor y otra serie de factores
Por qué hay que medir
que dependen de cada paciente y de cada in-
la temperatura corporal
tervención quirúrgica. Pero también puede
La temperatura corporal normal es de existir hipertermia y es importante su detec-
unos 37 °C. Pequeñas variaciones, de sólo ción. Puede producirse hipertermia como
unas décimas de grado superiores a este va- consecuencia de un calentamiento excesivo del
lor, provocan vasodilatación y sudoración, e paciente, debido a una infección, por transfu-

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Parte II. Fisiología

sión sanguínea incompatible o por la presen- transfusiones sanguíneas, en los que tengan
cia de sangre en el cerebro, dentro del cuarto fiebre o alguna infección.
ventrículo. Otro problema cuya detección es
importante es la hipertermia maligna.
Cómo medir la temperatura corporal
Por tanto, debe medirse la temperatura
corporal durante la anestesia general para fa- Los termómetros electrónicos han sustitui-
cilitar la detección y confirmar el diagnóstico, do a los tradicionales de mercurio y vidrio. Los
así como para poder cuantificar la hiperter- termistores actuales son exactos para su uso clí-
mia y la hipotermia. nico y lo suficientemente baratos para que pue-
dan ser desechables. Los timpánicos de infra-
rrojos también pueden utilizarse en la práctica
Cuándo hay que medir la temperatura
clínica. En los pacientes a quienes se administra
corporal
anestesia regional o general con ventilación
mediante una mascarilla facial, la medición de
Anestesia general
la temperatura timpánica, axilar, oral o en la
No suele ser necesario medir la tempera- piel de la frente, a intervalos de 10-15 min, es
tura durante intervenciones cortas con anes- habitualmente lo más adecuado. Sin embargo,
tesia general, porque la redistribución interna en los pacientes intubados, la manera más fácil
de calor hace que sean difíciles de interpretar de medir la temperatura corporal central es
las perturbaciones térmicas durante los pri- mediante una sonda de temperatura esofágica
meros 20-30 min. Pero sí debe medirse la o incorporada a un estetoscopio esofágico.
temperatura corporal en todos los pacientes
que han recibido anestesia general durante
Dónde hay que medir
más de 30 min.
la temperatura corporal
El cuerpo humano está dividido en dos
Anestesia regional
compartimentos térmicos: el compartimento
La hipotermia puede ser tan grave duran- central (o core), con mayor perfusión sanguí-
te la anestesia intradural y epidural como con nea, que comprende el cerebro y los órganos
la general. Por lo tanto, debe medirse la tem- del tórax y del abdomen, y mantiene una tem-
peratura central en todos los pacientes a quie- peratura relativamente constante, superior al
nes se administra anestesia regional en los que resto del organismo; y el compartimento de
existe riesgo de que descienda la temperatura tejidos periféricos, que incluye la piel, los
corporal, como por ejemplo en intervencio- músculos y la grasa, que tienen mayor labili-
nes en la cavidad torácica o abdominal o en dad térmica, y una de cuyas funciones es ser-
procedimientos de larga duración. Por otro vir de zona aislante o amortiguadora térmica
lado, no es necesario medir la temperatura en alrededor del compartimento central.
pacientes sanos que se someten a una inter-
vención quirúrgica de corta duración con
Medición de la temperatura central
anestesia regional, pues los anestésicos locales
no desencadenan hipertermia maligna. Podemos encontrar cuatro lugares para
medir la temperatura central, usando una son-
da adecuada: la membrana timpánica (que re-
Otras situaciones
fleja la de la carótida), la nasofaringe, la arteria
Es necesario medir la temperatura corpo- pulmonar (catéter de Swan-Ganz) o la parte
ral en pacientes quirúrgicos que reciban distal del esófago (que refleja la de la aorta). Es-

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Capítulo 6. Temperatura corporal y anestesia

tos sitios de medición son fiables incluso en los NEUROFISIOLOGÍA DE LA TERMORREGULACIÓN


momentos en los que se producen cambios
térmicos rápidos, tales como la circulación La temperatura corporal está regulada de
extracorpórea. También podemos encontrar una manera exacta por un sistema fisiológico
cinco sitios intermedios: a partir de la tempe- de control para variar lo menos posible los valo-
ratura medida en la boca, la axila, el recto, la res de temperatura predeterminados, conside-
vejiga urinaria y la piel de la frente, puede esti- rados como normales pese a las variaciones de
marse la temperatura central con una exac- temperatura exterior. Se observan variaciones
titud razonable, excepto en situaciones de al- de aproximadamente 1 °C con el ritmo circa-
teraciones térmicas extremas. La temperatura diano y de 0,5 °C con el ciclo menstrual. La pre-
rectal se considera intermedia en pacientes en cisión del control termorregulador es similar en
los que se realiza un enfriamiento voluntario y hombres y mujeres, pero está limitada en los
puede que no sea un sitio fiable para medir la ancianos y en los recién nacidos. El mecanismo
temperatura durante episodios de hipertermia de termorregulación tiene 3 componentes:
maligna. Durante la cirugía cardíaca, la tempe-
ratura en la vejiga urinaria es similar a la medi-
Aferencias
da en el recto, y por lo tanto intermedia, cuan-
do la producción de orina es baja, pero refleja La información temperatura procede de la
la temperatura central cuando el flujo de ori- mayor parte de los tejidos corporales. Los ter-
na es elevado. Por esta influencia del flujo de morreceptores periféricos miden la tempera-
orina en el valor de la temperatura vesical, este tura ambiente y la de la superficie del orga-
dato puede ser difícil de interpretar en estos nismo; y por otro lado, los receptores en la
pacientes y puede llevar a error. médula espinal, el tronco cerebral, los órga-
nos abdominales y torácicos, y el tejido es-
quelético miden la temperatura central.
Medición de la temperatura cutánea
Se ha comprobado que la temperatura me-
Control central
dida en la frente refleja con exactitud la central
durante la anestesia general, por lo que puede La información aferente alcanza las es-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ser usada para su estimación, siempre que se tructuras centrales de control en el hipotála-
tenga en cuenta que, en general, es de 1 a 2 °C mo. Pero muchas señales térmicas pueden ser
inferior a la central. Por este motivo, algunos recogidas y procesadas en multitud de puntos
termómetros cutáneos adhesivos comercializa- situados a lo largo de todo el sistema nervio-
dos suman automáticamente 2 °C a la tempe- so central.
ratura medida y la temperatura que muestran
es, por tanto, la central. Aunque la temperatu-
Respuestas eferentes
ra medida en la frente sigue con fiabilidad a la
central en situaciones como el recalentamien- Las respuestas centrales se caracterizan
to durante la circulación extracorpórea, no por que se compara la información térmica
existen datos con respecto a cómo se compor- procedente de la piel, la médula espinal o las
ta en otras situaciones, como la hipertermia vísceras, con unas temperaturas umbrales
maligna. Por lo tanto, cuando en el período preestablecidas para el frío o el calor. Si la
perioperatorio se observen marcadas altera- temperatura procesada excede uno de estos
ciones en la temperatura medida en la piel, umbrales, se ponen en marcha todos los me-
debe confirmarse el valor medido con la tem- canismos necesarios para ajustar la tempera-
peratura del compartimento central. tura corporal. El intervalo entre umbrales, que

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Parte II. Fisiología

en el ser humano no anestesiado es de 0,2 °C, bajo peso. Como consecuencia de todo esto
es el rango de temperatura central dentro del y si se compara con el de los adultos, el siste-
cual no se desencadena ningún tipo de res- ma termorregulador del recién nacido está
puesta termorreguladora. muy limitado y se ve superado fácilmente por
El organismo responde a los cambios tér- las influencias ambientales, por lo que se es-
micos con una serie de mecanismos efectores trecha el rango de temperaturas en el que se
que aumentan la producción de calor o alteran puede mantener la estabilidad térmica gra-
la pérdida de éste al medio. Las respuestas más cias a la termorregulación. La termogénesis
comúnmente empleadas son todas las actitu- no producida por escalofríos se corresponde
des voluntarias destinadas a protegernos de los con la producción de calor metabólico, no
cambios térmicos (desplazarse a un ambiente acompañado de actividad muscular, origina-
más templado o más fresco). La primera res- da en la grasa parda y representa la respuesta
puesta autonómica de defensa contra el frío es termorreguladora ante el frío más importan-
la vasoconstricción de los cortocircuitos arte- te en los recién nacidos.
riovenosos del tejido subcutáneo de los pies, las
manos y la cara. Cuando la vasoconstricción
reduce a cero el flujo sanguíneo a través de es- EQUILIBRIO TÉRMICO. PÉRDIDAS DE CALOR
tas estructuras intercambiadoras de calor, se DURANTE EL INTRAOPERATORIO
aísla el compartimento central del exterior, del Y POSTOPERATORIO
mismo modo que hay un intercambio libre de
calor entre el compartimento central y el exte- Para mantener constante la temperatura
rior cuando se vasodilatan y cuando se suda. La corporal central, el organismo ha de producir
temperatura ambiente límite de termorregula- la cantidad de calor suficiente mediante el me-
ción (por debajo de la cual una persona des- tabolismo endógeno, para conservar el gra-
nuda no anestesiada no puede mantener la diente térmico entre el cuerpo y el ambiente
temperatura central normal) es de 1 °C para que le rodea, y gracias al sistema circulatorio,
un adulto, mientras que para el recién nacido que varía la distribución del calor dentro del
es de 23 °C. Finalmente, los escalofríos doblan cuerpo, se logra el aislamiento de comparti-
o triplican la tasa metabólica en adultos (su mentos térmicos dentro de él y la derivación
producción es prácticamente despreciable en de calor al exterior. El calor se pierde a través
neonatos, pero con la edad asumen un papel de la superficie cutánea expuesta según sea la
más prominente en la termorregulación). El cantidad de calor disponible en la superficie
umbral para la producción de escalofríos se si- de intercambio, el tono vasomotor y siguien-
túa 1 °C por debajo del umbral de la vasocons- do el gradiente térmico entre la temperatura
tricción, que en los ancianos es de hasta 1 °C sanguínea y la ambiental, que puede cambiar
inferior que en los adultos más jóvenes. al aumentar la actividad física.
En el quirófano y las salas de preanestesia,
la temperatura ambiente es, en general, poco
Aspectos especiales en el recién nacido
agradable para el paciente. Además, y mien-
El recién nacido está en desventaja en su tras que el personal del quirófano trabaja me-
capacidad para regular la temperatura corpo- jor con una temperatura más bien fresca, el
ral por la gran superficie corporal con res- paciente anestesiado yace desprotegido en la
pecto a su peso, la poca cantidad de tejido mesa quirúrgica perdiendo calor corporal.
aislante y generador de calor, el aumento de Esta pérdida de calor sigue las leyes físicas de
la conductividad térmica, y la incapacidad la radiación, evaporación, convección y con-
para tiritar, sobre todo en el pretérmino y de ducción (fig. 6-1).

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Capítulo 6. Temperatura corporal y anestesia

Radiación Evaporación
Convección

Conducción

Figura 6-1. La pérdida de calor intraoperatoria sigue las leyes físicas de la radiación, evaporación, convección y con-
ducción.

Radiación (60% de las pérdidas) jo, la velocidad y la temperatura del aire, por
lo que el elevado flujo de aire en el quirófano
La radiación es el mecanismo que contribu-
(10-15 cambios del volumen de aire del quirófa-
ye en mayor medida a la pérdida perioperato-
no/hora) origina pérdidas significativas de calor.
ria de calor. El cuerpo irradia o absorbe calor de
superficies próximas dependiendo de su tem-
peratura con respecto a la de las otras superfi- Conducción (5% de las pérdidas)
cies. La pérdida de radiación depende del flujo
Es la transferencia de calor por contacto
sanguíneo cutáneo, de la superficie expuesta
desde un objeto a otro si entre ellos hay una
y de la localización del campo quirúrgico, y es
diferencia de temperatura y es proporcional al
especialmente intensa en los pies y las manos.
área expuesta, al gradiente de temperatura y a
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la conductividad térmica. El aislamiento tér-


Evaporación (20% de las pérdidas) mico entre las superficies reduce esta transfe-
rencia de calor. En general, las pérdidas por
La pérdida de calor se produce a partir de conducción son despreciables durante la in-
la energía necesaria para vaporizar líquidos tervención quirúrgica, porque los pacientes
desde las superficies mucosas y serosas de las sólo están en contacto directo con el colchón
vísceras expuestas en el campo quirúrgico, la de espuma de la mesa de quirófano, que es un
piel y los pulmones. Si el paciente o los paños excelente aislante.
quirúrgicos están mojados, aumentan las pér- Como consecuencia de todo lo anterior,
didas por evaporación. La sudoración y la res- la hipotermia no intencionada que se observa
piración durante la anestesia suponen sólo durante la anestesia y la intervención quirúr-
una pequeña proporción de las pérdidas. gica se debe a:

1. La exposición del paciente desnudo a una


Convección (15% de las pérdidas)
temperatura ambiente fría.
Es la pérdida de calor por transferencia al 2. La pérdida de los mecanismos de termo-
aire en movimiento. Está afectada por el flu- rregulación.

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Parte II. Fisiología

3. La redistribución del calor desde el com- menor medida a la vasoconstricción; el


partimento central hacia la periferia, que desflurano reduce el umbral de vasocons-
contribuye en un 80% al descenso que hay tricción en 1,2 °C y el halotano en 2,5 °C,
en la temperatura central durante la pri- y la reducción es menor para el N2O.
mera hora de la anestesia general. • El propofol reduce de forma lineal la vaso-
4. La perfusión de fluidos intravenosos no constricción y el umbral del temblor.
calentados. Al administrar 1 l de solución • Los opiáceos disminuyen el mecanismo de
cristaloide a 20 °C, la temperatura corpo- la vasoconstricción para la conservación
ral disminuye 0,25 °C. de calor debido a sus propiedades simpa-
5. Un balance calórico negativo (las pérdi- ticolíticas.
das exceden la producción metabólica). • Los relajantes musculares disminuyen el
tono muscular, previenen los escalofríos y
En cirugía laparoscópica se suman, ade- la producción metabólica de calor dismi-
más, los efectos de la insuflación de un gas a nuye hasta un 15%.
baja temperatura a los de la anestesia general.
En este tipo de cirugía se produce una gran Si ahora analizamos la pérdida de calor en
pérdida de calor a pesar de que la cavidad ab- el tiempo, observamos que se produce en tres
dominal no está expuesta. fases (fig. 6-2):

1. Fase de redistribución. Tras la inducción de


EFECTO DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA la anestesia, la inhibición de la vasocons-
EN LA TERMORREGULACIÓN tricción termorreguladora, mediada por
los fármacos empleados para la inducción
anestésica, permite una distribución de ca-
Anestesia general
lor del compartimento central a los tejidos
Durante la anestesia, diversos factores in- periféricos. Esta distribución disminuye
terfieren en la termorregulación normal, entre rápidamente la temperatura central entre
ellos la abolición de las respuestas voluntarias, 1 y 1,5 °C, aumentando la de los tejidos pe-
la atenuación de la función hipotalámica y la riféricos, sin que exista un intercambio neto
reducción del metabolismo. Se inhiben los de calor con el medio ambiente. A pesar de
mecanismos de control habituales de la tem- que existen otros mecanismos para perder
peratura corporal disminuyendo los umbrales calor durante la intervención quirúrgica, la
fisiológicos a partir de los cuales se inician los redistribución es el factor más importante,
mecanismos metabólicos protectores. Así, el no sólo durante la primera hora de la in-
rango interumbral, en el que el organismo so- tervención, sino también durante varias
metido a los efectos de la anestesia general no horas después. Esta pérdida de calor sólo se
desencadena ninguna respuesta compensado- puede reducir con el precalentamiento cu-
ra frente a los cambios de temperatura, au- táneo previo a la inducción anestésica.
menta de 0,2 a 2,5 °C. A esto contribuyen de 2. Fase lineal. La pérdida de calor excede a
manera decisiva los anestésicos cuyo compor- la producción y la temperatura central
tamiento varía a este respecto: disminuye entre 0,3 y 0,5 °C/h. Dado que
la producción de calor es relativamente
• Los anestésicos inhalatorios, como el isoflu- constante durante esta fase, todo el des-
rano, el sevoflurano y el desflurano, produ- censo de temperatura que ocurre está en
cen una reducción dependiente de la dosis función de las pérdidas de calor, por lo
del umbral para los escalofríos y afectan en que las actitudes terapéuticas que se to-

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Capítulo 6. Temperatura corporal y anestesia

37

36

Temperatura (°C)
35 Recién nacido

34 Adulto

33

Figura 6-2. Evolución de la tempe-


ratura corporal central en el tiempo tras
1 2 3
la inducción anestésica. Tiempo (h)

men han de estar enfocadas a impedir la vención quirúrgica. Sin embargo, durante
pérdida cutánea. las siguientes horas se enfrían en propor-
3. Fase de meseta. Tras 2 h de anestesia se ción similar a los no obesos y se benefician
produce una fase de meseta, debido a que por igual de la protección térmica. Se con-
se establece un equilibrio entre la produc- sidera hipotermia intraoperatoria la tem-
ción y la pérdida de calor. Esto se debe a peratura corporal central inferior a 36 °C.
que reaparece la vasoconstricción como
efecto termorregulador protector. La ma- Todas las pérdidas de calor que se han
yor parte de calor corporal se genera en el producido durante el período anestésico de-
compartimento central por órganos meta- ben recuperarse durante el despertar, una vez
bólicamente activos, como el hígado, los restaurada la función de termorregulación.
riñones o el sistema nervioso central, y en
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los pacientes con vasodilatación se disipa a


Anestesia regional
los tejidos periféricos por convección. La
vasoconstricción limita la transferencia El bloqueo simpático, la relajación muscu-
periférica de calor, por lo que se produce lar y un bloqueo sensitivo de los receptores tér-
una retención neta del mismo en el com- micos inhiben la información sobre la tempera-
partimento central, que se hace más pe- tura generada en la piel y esto altera la respuesta
queño y mantiene constante la temperatu- termorreguladora central, pues el cerebro inter-
ra central. En lactantes y niños durante preta que la parte del cuerpo bloqueada por
esta fase se produce un recalentamiento, efecto de la anestesia regional está caliente
debido probablemente a termogénesis sin cuando en realidad puede estar bien fría. Ade-
temblor, y en ellos, a diferencia de los adul- más, el bloqueo simpático produce vasodilata-
tos, las respuestas termorreguladoras son ción y pérdida de la fase de meseta, con gran
lo suficientemente eficaces para elevar pérdida de calor. Por otra parte, no es posible
considerablemente la temperatura central temblar en la zona que está bloqueada por el
a pesar de la temperatura ambiente cons- efecto anestésico. Y además, a esto se suman
tante. Los pacientes obesos se enfrían me- las pérdidas de calor como consecuencia de la
nos durante la primera hora de la inter- administración intravenosa de fluidos fríos. Fi-

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nalmente, los fármacos sedantes intravenosos a la vasoconstricción periférica. Se altera el


que habitualmente se administran durante la mecanismo multifactorial de la coagulación,
anestesia regional en estos pacientes, reducen retardando significativamente las reacciones
aún más los umbrales de vasoconstricción, in- enzimáticas de la cascada de la coagulación y
hibiendo aún más las respuestas frente al frío. enlenteciendo la formación y propagación del
La anestesia combinada general-epidural, tapón plaquetario y del coágulo de fibrina. Se
que se administra cada vez con más frecuencia produce una mayor tendencia a la hemorragia
en intervenciones de larga duración, altera por el aumento de la viscosidad sanguínea, la
más la termorregulación central que la aneste- desviación hacia la izquierda de la curva de
sia general por sí sola y, por tanto, los pacien- disociación de la oxihemoglobina y el alarga-
tes se enfrían más. miento del tiempo de hemorragia, del tiempo
de protrombina y del tiempo parcial de trom-
boplastina activada, a lo que se añade una dis-
REPERCUSIÓN DE LA HIPOTERMIA minución de la actividad plaquetaria, todo
INTRAOPERATORIA NO INTENCIONADA esto en presencia de concentraciones plasmá-
ticas normales de factores de coagulación. En
La hipotermia intraoperatoria leve (33 a este sentido, Schimield et al. han demostrado
35 °C) proporciona una considerable protec- que la hipotermia moderada incrementa de
ción a los tejidos frente a la isquemia y a la hipo- forma sustancial las pérdidas hemáticas y los
xemia durante episodios isquémicos o hipóxi- requerimientos transfusionales. Al recuperar
cos en neurocirugía, cirugía de la carótida, ci- la situación de normotermia, la coagulación
rugía cardíaca y de la aorta torácica, pero tam- ocurre con normalidad.
bién da lugar a una serie de alteraciones que
son perjudiciales para el individuo y que em-
Sistema inmunológico
peoran el pronóstico postoperatorio.
La hipotermia perioperatoria leve aumenta
tres veces la incidencia de infecciones quirúrgi-
Sistema cardiovascular
cas y la estancia hospitalaria. Por un lado, pro-
Una disminución de la temperatura cen- voca el mecanismo vasoconstrictor de la termo-
tral de tan sólo 0,5-1,2 °C dispara la respuesta rregulación proporcionando una menor pre-
simpática incrementando las concentracio- sencia de oxígeno en los tejidos lesionados, con
nes de noradrenalina. Esto se traduce en una la consiguiente disminución de la primera de-
respuesta de vasoconstricción generalizada y fensa contra los patógenos quirúrgicos, como es
un incremento de la presión arterial. El au- la destrucción oxidativa por los neutrófilos, y
mento de la resistencia vascular sistémica re- disminuye la perfusión de la herida, reduciendo
duce la perfusión periférica, lo que explica el la llegada de componentes inmunes y nutricio-
descenso de la pérdida de temperatura cutá- nales. Además, hay una inhibición directa de
nea. La hipotermia intraoperatoria, incluso numerosas funciones inmunológicas y de res-
leve, ha sido uno de los factores claramente puesta ante el estrés. Mantener la normotermia
relacionados con la morbilidad cardíaca que intraoperatoria disminuye la incidencia de in-
ocurre en el postoperatorio. fecciones y de complicaciones perioperatorias.

Coagulación Sistema nervioso


El volumen plasmático disminuye un 25% Pueden producirse disminución del flujo
y se produce una hemoconcentración debido sanguíneo cerebral, aumento de la resistencia

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Capítulo 6. Temperatura corporal y anestesia

cerebrovascular, retraso del despertar de la dad del paciente, ayuda a disminuir el tiempo
anestesia, somnolencia y confusión. de estancia en la unidad de recuperación post-
anestésica, y puede contribuir a reducir los
costes de hospitalización.
Escalofríos
A pesar de los efectos adversos bien docu-
Los temblores y escalofríos son la más ob- mentados de la hipotermia leve, no hay prue-
via y frecuente consecuencia de la hipotermia bas de que existan beneficios asociados al
inadvertida (más del 60% de los pacientes mantenimiento de temperaturas superiores a
que se recupera tras una anestesia general). Se 37 °C durante el período perioperatorio.
correlacionan con la temperatura central al
final de la anestesia y, entre los riesgos que
conllevan, están el mayor dolor postoperato- CÓMO EVITAR LA HIPOTERMIA
rio, el malestar, el aumento del consumo de INTRAOPERATORIA
oxígeno, de la presión intracraneal y ocular,
de la producción de CO2 (acidosis respirato- El objetivo de la preservación del calor
ria) y de la concentración plasmática de cate- corporal en los pacientes durante la anestesia
colaminas. Durante la fase de recuperación y la intervención quirúrgica consiste en mi-
de la anestesia general, la hipotermia puede nimizar las pérdidas de calor reduciendo la
desencadenar mecanismos de vasoconstric- radiación y convección desde la piel, la eva-
ción y temblor como respuesta compensado- poración desde las superficies quirúrgicas
ra a la hipotermia intraoperatoria, aumen- expuestas y el enfriamiento inducido tras la
tando la producción de calor. El temblor administración intravenosa de fluidos fríos.
postanestésico no siempre es desencadenado La vasoconstricción termorreguladora in-
por la hipotermia, pues existen ocasional- traoperatoria y la termogénesis sin escalo-
mente movimientos clónicos no generadores fríos (en lactantes), una vez desencadenadas,
de calor e independientes de la temperatura son muy eficaces para evitar la hipotermia
corporal. central. Pero en la mayoría de los pacientes
anestesiados, la temperatura intraoperatoria
no desciende lo suficiente como para desen-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Distribución de fármacos
cadenarlas. Por este motivo, la hipotermia
La reducción del flujo sanguíneo y del intraoperatoria no debe contemplarse como
metabolismo hepático y renal provoca una una consecuencia inevitable de la cirugía y
disminución de las necesidades de los fárma- de la anestesia, pues se puede reducir al mí-
cos anestésicos y aumenta la duración de sus nimo mediante cualquier técnica que limite
efectos. La duración del efecto del vecuronio la pérdida de calor cutáneo hacia el entorno.
es el doble a 34 que a 37 °C; algo similar ocu-
rre con el atracurio. La concentración alveo-
Medidas pasivas
lar mínima de los inhalatorios disminuye de
forma lineal a medida que desciende la tem-
Temperatura ambiente
peratura, un 5% por cada grado de descen-
so. Debido a todo esto, se ha observado una Es la variable que más influye para man-
prolongación de la recuperación postanesté- tener la normotermia en el individuo. Las pér-
sica. didas por radiación dependen de la diferencia
Como consecuencia, el mantenimiento de de temperatura entre el paciente y el entorno.
la normotermia central durante el período Todos los pacientes anestesiados presentarán
perioperatorio, aparte de mejorar la comodi- hipotermia si la temperatura del quirófano es

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Parte II. Fisiología

inferior a 21 °C. Es esencial que cada quirófa- hay que controlar la temperatura cutánea
no disponga de un termostato para ajustar la para evitar el sobrecalentamiento.
temperatura ambiente en cada momento,
pues una temperatura excesiva puede resultar
Mantas eléctricas
incómoda para el personal que trabaja en el
área quirúrgica. El calentamiento de la superficie corporal
es el mejor procedimiento para prevenir la hi-
potermia intraoperatoria porque concede una
Cubrir las superficies expuestas
transferencia cutánea efectiva al cuerpo. No
El método más sencillo para reducir la pér- obstante, puede ser insuficiente cuando el
dida de calor por la piel es aplicar un aisla- área de la superficie corporal calentada está li-
miento pasivo a la superficie cutánea fuera del mitada y/o cuando la manta es poco eficaz.
campo quirúrgico, utilizando los paños qui-
rúrgicos o mantas, pues así se limitan las pér-
Colchones o sistemas
didas por radiación y convección. La mayor
por los que circula agua caliente
parte del aislamiento la suministra la capa de
aire inmóvil que queda bajo la cobertura; por Reducen las pérdidas de calor por conduc-
esta razón, añadir más capas no produce una ción a partir del agua caliente que circula por
gran diferencia. Es más importante el área to- un tubo de plástico, bombeada desde un ca-
tal de superficie cutánea cubierta que la parte lentador con termostato. Son útiles sobre todo
del cuerpo que se proteja o el tipo de material en lactantes con una superficie corporal infe-
utilizado (paños, plástico, mantas de algodón rior a 0,5 m2. En niños mayores y adultos tie-
o coberturas metalizadas). Pero con sólo estas nen menos utilidad en comparación con otros
medidas resulta difícil mantener la normoter- métodos, pues sólo un pequeño porcentaje
mia durante toda una intervención quirúrgica. de la superficie corporal está en contacto con
el colchón y se pierde poco calor por conduc-
ción desde la espalda apoyada sobre los 5 cm
Circuito de anestesia cerrado
de espuma aislante, que cubren la mayoría de
o semicerrado a bajos flujos
las mesas de quirófano. Son mucho más efica-
Disminuye las pérdidas por evaporación ces si se colocan sobre los pacientes cubriendo
al reinspirar los gases que han sido calentados toda la superficie corporal, en vez de debajo.
y humidificados en los pulmones, pues en los Recientemente se han comercializado unos
circuitos circulares, los gases inspirados están trajes (water garment) por los que circula agua
a unos 25 °C y al 40% de humedad relativa. con una temperatura que se ajusta automáti-
camente según la deseada en el paciente. Cu-
bren por completo el cuerpo, dejando libre la
Recalentamiento activo
parte correspondiente al campo quirúrgico.
Se ha comprobado que transfieren una gran
Lámparas de infrarrojos
cantidad de calor al incrementar el área cor-
Son útiles en los partos prematuros (aco- poral calentada, y su eficacia para mantener
pladas a las cunas de reanimación de los re- la normotermia en cirugía de revasculariza-
cién nacidos) y en lactantes, en pacientes que- ción coronaria sin circulación extracorpórea y
mados y en el período postoperatorio para en intervenciones abdominales. También per-
acelerar el recalentamiento y disminuir el miten un recalentamiento más gradual del
temblor. Deben mantenerse como mínimo a compartimento central tras la circulación ex-
70 cm del paciente para evitar quemaduras y tracorpórea en cirugía cardíaca.

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Capítulo 6. Temperatura corporal y anestesia

Aire caliente convectivo dor y con la temperatura previa de la sangre.


Los métodos en los que los sistemas de infu-
Permite que el calor sea dirigido directa- sión, en forma de espiral, se sumergen en ba-
mente a la superficie cutánea en cantidades ños de agua, son poco eficaces, y debido a la
suficientes para mantener la normotermia y gran longitud de la tubuladura necesaria para
disminuye la respuesta adrenérgica, la inci- el intercambio de calor, tienen muy limitada
dencia de los temblores e incrementan el la eficacia y el flujo de infusión. Existen bási-
bienestar térmico, por ello son los sistemas camente dos tipos de calentador:
más eficaces para prevenir la hipotermia in-
traoperatoria. Son eficaces para el calenta- 1. Calentadores por circulación contracorrien-
miento activo en cirugía neonatal, vascular te de agua: se basan en la técnica utilizada
mayor, abdominal, trasplante hepático, artro- en los intercambiadores de calor de los
plastia de cadera y cirugía de la escoliosis. Se circuitos de circulación extracorpórea.
estima que pueden incrementar la temperatu- Consisten en un flujo a contracorriente de
ra corporal media 1,5 °C/h aproximadamente. agua caliente (hasta 40 °C) que circula al-
Deben usarse siempre con la manta de cober- rededor del sistema de infusión intraveno-
tura adecuada para cada tipo de intervención sa desde el calentador hasta la conexión
quirúrgica y posición del paciente. El calenta- con la vía venosa del paciente. La transfe-
miento de la superficie cutánea es más eficaz rencia de calor se realiza desde el agua ca-
en presencia de vasodilatación, por esto re- liente al líquido que se infunde a través del
sulta más fácil mantener la normotermia in- sistema de infusión de plástico. Son útiles
traoperatoria (cuando muchos pacientes es- a flujos bajos y moderados (5-40 ml/min),
tán vasodilatados) que recalentarlos en el que son los que habitualmente se utilizan
postoperatorio (cuando prácticamente todos en la mayoría de las intervenciones qui-
los pacientes hipotérmicos presentan vaso- rúrgicas. Otros sistemas más complejos
constricción), pues se evitan las complicacio- permiten un calentamiento eficaz a flujos
nes de la hipotermia disminuyendo los cos- elevados. Requieren un mantenimiento y
tes. En condiciones ideales, la prevención de la limpieza frecuentes para evitar la conta-
hipotermia intraoperatoria debería empezar minación del agua del depósito.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con el precalentamiento en el antequirófano 2. Calentadores secos: el sistema de infusión


al menos 30-60 min antes de la intervención pasa a través de un elemento metálico que
quirúrgica, porque es necesario transferir can- transfiere el calor generado por una re-
tidades sustanciales de calor a través de la su- sistencia. En algunos modelos, el monta-
perficie cutánea para disminuir la hipotermia je, el purgado y la utilización resultan sen-
por redistribución. cillos, pues el sistema viene dispuesto en
forma de casete que se introduce en el ca-
Calentamiento de fluidos intravenosos lentador. No todos los modelos tienen la
y de irrigación misma capacidad de calentamiento; sin
embargo, requieren menos mantenimien-
Complementa al calentamiento de la su- to que los calentadores que utilizan agua.
perficie corporal como método preventivo de
la hipotermia. El calentamiento durante la
Calentamiento y humidificación
transfusión es la forma más usada. La tempe-
de los gases anestésicos
ratura de la sangre transfundida está relacio-
nada inversamente con la velocidad del flujo y Los humidificadores activos, mediante ne-
directamente con la temperatura del calenta- bulización ultrasónica, se colocan en el circui-

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Parte II. Fisiología

to de anestesia y calientan y humidifican el gas tamiento de la superficie corporal. Este mismo


inspirado, minimizando las pérdidas por eva- catéter puede ser utilizado para inducir hipoter-
poración desde las vías respiratorias, así como mia terapéutica, reduciendo la temperatura
el enfriamiento de la sangre aórtica provoca- central a un ritmo de 4-6 °C/h. El inconvenien-
do por los gases fríos y secos que pasan por la te es que se trata de un sistema cruento que re-
tráquea. Debe medirse la temperatura del gas quiere la habilidad técnica para la punción y ca-
inspirado y mantenerse por debajo de los teterización vascular central y es mucho más
40,5 °C, para evitar quemaduras en la vía res- costoso que los presentados anteriormente.
piratoria. Estos sistemas son sobre todo efica-
ces en niños debido al mayor volumen min/kg
de peso que se utiliza en la ventilación mecá- HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
nica. Este sistema evita pérdidas de calor, pero
por sí solo resulta insuficiente para recalentar Además de la hipotermia que se utiliza
a un paciente con hipotermia. desde hace años en la cirugía cardíaca con cir-
culación extracorpórea, desde hace poco tiem-
po existen datos de los posibles beneficios de la
Calentadores de CO2 para cirugía
hipotermia terapéutica para la función neuro-
laparoscópica
lógica en algunos pacientes críticos, tales como
Insuflando el gas a 30-30,5 °C se minimi- aquellos que han sido resucitados tras haber
zan las pérdidas térmicas con respecto a los sufrido un parada cardíaca fuera del hospital o
pacientes en los que se insufla a 4 °C. después de un traumatismo craneal grave. Las
recomendaciones actuales para estos pacientes
sugieren realizar un enfriamiento corporal ac-
Sistemas de calentamiento
tivo, hasta una temperatura central de 32 a
o enfriamiento interno
34 °C durante 12-24 h. Se utilizan sistemas de
Uno de los instrumentos que más reciente- enfriamiento corporal superficial mediante
mente se ha incorporado a la práctica clínica sistemas de aire convectivo o por conducción
para el control de la temperatura corporal es el con sistemas de circulación de agua (water gar-
catéter intercambiador de calor que se introdu- ment) y técnicas cruentas por vía intravascular,
ce por vía percutánea en la vena cava inferior que son más rápidas aunque mucho más cos-
desde la vena femoral. Tiene una gran capaci- tosas y agresivas. Sin embargo, deberán reali-
dad de transferencia de calor al estar situado zarse más estudios para determinar todas las
dentro de una vena con gran flujo sanguíneo, de situaciones clínicas en las que la hipotermia
manera similar a lo que se consigue durante la pudiera ser beneficiosa y para valorar el grado
circulación extracorpórea en la cirugía cardíaca. y la duración de esa hipotermia inducida, ade-
El calentamiento corporal interno mediante más de evaluar nuevos fármacos o combina-
este sistema consigue aumentar la temperatura ciones que permitan al paciente tolerar mejor
central (2 °C/h) más rápidamente que el calen- la hipotermia provocada.

RESUMEN
La anestesia general y la regional alteran los mecanismos fisiológicos de termorregulación. La hipotermia intraope-
ratoria no intencionada se presenta habitualmente en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas de más de 1 h de
duración. La medición de la temperatura central de los pacientes, como una constante vital más, es obligada en estas

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Capítulo 6. Temperatura corporal y anestesia

intervenciones. El mantenimiento de la normotermia intraoperatoria (> 36 °C) disminuye las complicaciones intra y post-
operatorias, sobre todo en pacientes de alto riesgo, mejorando los resultados postoperatorios. La aparición de la hipo-
termia intraoperatoria puede prevenirse fácilmente mediante métodos poco costosos, que deben estar presentes en
todos los quirófanos, proporcionando así comodidad y bienestar a los pacientes.

Recomendaciones:

• Debe medirse la temperatura corporal central en todos los pacientes durante la anestesia general de más de 1 h
de duración y cuando se anticipan o sospechan cambios en aquellos a quienes se ha administrado anestesia re-
gional.
• A no ser que esté especialmente indicado (p. ej., circulación extracorporal), debe hacerse todo lo posible para
mantener la temperatura corporal a más de 36 °C durante el período peroperatorio.
• Las temperaturas medidas en la nasofaringe y el tercio distal del esófago son centrales, así como la timpánica
(en anestesia regional). En muchos casos puede predecirse la temperatura central a partir de la axilar o inclu-
so de la cutánea.
• Se debe precalentar a los pacientes con aire caliente convectivo antes de la inducción anestésica para que la
disminución de la temperatura corporal central por redistribución sea mínima.
• Se deben utilizar calentadores de líquidos intravenosos, sobre todo en los casos en que haya que administrar
volúmenes elevados.
• Hay que cubrir el máximo posible de la superficie corporal para disminuir las pérdidas intraoperatorias de calor
por radiación y convección. Es más importante el total de superficie cubierta que el material de la cobertura que
se utilice.
• Se deben utilizar los calentadores de aire convectivo o los colchones y mantas de agua circulante durante el pe-
ríodo intraoperatorio, incluso si sólo se hace en una pequeña parte de la superficie corporal. No esperar hasta
el postoperatorio para tratar la hipotermia.
• Hay que tratar los escalofríos con fármacos o mediante el calentamiento cutáneo.

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PARTE III VALORACIÓN PREANESTÉSICA

7 Consulta preoperatoria
V. Gándara Adán, M.J. Ramírez Jurado y M.A. Morales Ortega

INTRODUCCIÓN La consulta de anestesia tiene como objeti-


vo, por tanto, la valoración y preparación pre-
El número de pacientes que afrontan una operatoria del paciente a quien se va a practi-
intervención quirúrgica programada con en- car una intervención quirúrgica; la determi-
fermedades graves asociadas es cada vez mayor, nación del riesgo anestésico; la prescripción
debido a que los avances tecnológicos, tanto de medicación preanestésica y la información
en el ámbito quirúrgico como anestésico, per- sobre las diferentes opciones anestésicas, así
miten afrontar casos cada vez más complejos. como la firma del consentimiento informa-
Optimizar su situación clínica es fundamental, do, todo ello con el fin de que el paciente
para poder disminuir el riesgo perioperatorio. llegue a la intervención en las mejores condi-
Esto es posible gracias a la consulta de anestesia ciones físicas y psíquicas, así como poder pla-
o consulta preoperatoria. Por otro lado, la crea- nificar la técnica anestésica más apropiada y
ción de unidades de cirugía mayor ambulatoria facilitar su recuperación postoperatoria. En
ha aumentado la demanda de preparación de los últimos 20 años, estas consultas se han ido
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pacientes cuyo postoperatorio tendrá lugar en instaurando de forma paulatina, y en la actua-


el domicilio, por lo que una adecuada selección lidad son obligatorias en todos los centros
y preparación preoperatoria es crucial para el quirúrgicos.
éxito de la intervención quirúrgica. Otra activi- Habitualmente, era el anestesiólogo quien
dad que ha surgido en los últimos años, la anal- realizaba este tipo de valoración visitando a
gesia epidural en el parto, hace también necesa- sus pacientes una vez ingresados, pero esta
ria una valoración e información previa a las práctica daba lugar a suspensiones quirúrgi-
embarazadas, por lo que también deben ser cas por falta de preparación a última hora.
atendidas en la consulta. La preparación de es- Hoy día se reserva esta modalidad sólo para
tos pacientes, la solicitud de pruebas específi- el caso de pacientes encamados que no pue-
cas, de partes de interconsulta a otras especia- den moverse, por mal estado general, fractu-
lidades, etc. se realizarán de forma ambulatoria, ras y/o urgencias.
con lo que disminuirá el tiempo de estancia La consulta de anestesia suele estar situada
hospitalaria y disminuirá el número de suspen- en el área general de consultas de cada hospi-
siones quirúrgicas por falta de preparación del tal; de esta forma se agilizan los partes de in-
paciente, y todo ello contribuirá a una mejoría terconsulta a otras especialidades, así como
de la calidad asistencial. los trámites burocráticos. El paciente acude,

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Parte III. Valoración preanestésica

previa citación por parte del servicio de admi- Antecedentes médicos


sión, cuando se le han realizado los estudios
preoperatorios protocolizados y toda la in- Se debe hacer hincapié en los sistemas y
formación se encuentra en su historia clínica. aparatos que puedan interferir con el acto
Existe otra modalidad, que es la denominada anestésico, especialmente antecedentes respi-
consulta de alta resolución, para procedimien- ratorios, cardiológicos, hipertensión arterial,
tos no complicados. En ella se realizan todas diabetes mellitus, enfermedades hepáticas y
las pruebas complementarias (análisis, elec- renales, tendencia a la hemorragia, reflujo gas-
trocardiograma y radiografías) el mismo día troesofágico o patología gástrica.
en que los pacientes son atendidos en consul-
ta, lo que aumenta el rendimiento y favorece
Medicación habitual que toma el paciente
la comodidad de éstos.
El papel de la enfermería es fundamen- Es importante conocer la medicación que
tal, tanto en la consulta como en la unidad toma el paciente para prever posibles interac-
de hospitalización. En la consulta, mediante ciones farmacológicas con los anestésicos, o
la información general al paciente, entrega bien efectos secundarios no deseados. Las
del consentimiento informado para su lec- interacciones más peligrosas se relacionan
tura previa a la entrevista, toma de constan- con fármacos cardiovasculares y psicotropos,
tes, organización de historias clínicas, etc. En en particular los inhibidores de la monoami-
la unidad de hospitalización, mediante la in- nooxidasa (IMAO). En el caso de que el pa-
formación al paciente sobre normas higiéni- ciente tome medicación con riesgo de toxici-
cas, régimen de vida, administración de me- dad, como digital, litio, teofilina o fenitoína,
dicación prescrita, valoración del grado de se solicitarán análisis para determinar sus
ansiedad y apoyo psicológico. De esta forma, concentraciones plasmáticas antes de la in-
su colaboración en la preparación clínica, tervención quirúrgica. En caso de tener que
psíquica y farmacológica del paciente, es suspender o modificar alguno de estos fár-
esencial para la obtención de resultados óp- macos, debe controlarlo el especialista res-
timos. ponsable del tratamiento. En la actualidad se
presta gran atención al tratamiento con cier-
tos antihipertensivos inhibidores de la con-
EVALUACIÓN PREOPERATORIA vertasa por su potencial para facilitar la apa-
rición de cuadros hipotensivos perioperato-
rios existiendo la tendencia a su sustitución
Historia clínica
por otros fármacos antihipertensivos antes
Está demostrado que las complicaciones de la intervención quirúrgica. Otro grupo de
intraoperatorias y postoperatorias dependen fármacos que requiere especial atención es el
en gran medida del estado preoperatorio del de los antiagregantes plaquetarios. Su inges-
paciente, por lo que la valoración preanesté- ta hasta los días previos a la intervención
sica de cada paciente es fundamental para in- puede condicionar una hemorragia periope-
tentar evitarlas. El primer paso consiste en ratoria de difícil control debido a su efecto
examinar la historia clínica para conocer la deletéreo sobre las plaquetas. Por ello, y aun-
patología que motiva la intervención y los an- que existe aún un debate importante acerca
tecedentes clínicos que presenta el paciente. El de en qué patologías asociadas pueden reti-
segundo consiste en realizar una buena anam- rarse con seguridad, la tendencia actual es la
nesis. Para ello indagaremos en los siguientes sustitución de 5 a 7 días antes de la interven-
aspectos. ción por heparinas de bajo peso molecular

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Capítulo 7. Consulta preoperatoria

(HBPM). De la misma manera, y por motivo Exploración física


semejante, deben sustituirse los anticoagu-
Deberán anotarse el sexo, la edad, el peso,
lantes orales por una HBPM 4-5 días antes de
la altura y las constantes vitales del paciente.
la intervención.
Se orientará fundamentalmente a los aparatos
respiratorio y cardiovascular, así como una
Antecedentes quirúrgicos y anestesias previas exploración anatómica que permita detectar
dificultades para la intubación traqueal y los
El tipo de intervenciones quirúrgicas pre-
accesos vasculares y locorregionales.
vias también nos da una idea de posibles com-
plicaciones que se pueden presentar; por
ejemplo, una lobectomía pulmonar puede dar Valoración preoperatoria
problemas ventilatorios, una laminectomía de la vía respiratoria difícil
lumbar puede incluso contraindicar una anes-
tesia regional epidural o subaracnoidea, una fi- Las 3 zonas que constituyen áreas críticas
jación de columna cervical puede ocasionar de la vía respiratoria son el tamaño de la len-
problemas de intubación, etc. La historia anes- gua, la proximidad de la laringe a la base de
tésica previa nos orientará de complicaciones la lengua y la movilidad de la articulación
que haya tenido el paciente. Si éstas han sido atlanto-axoidea. En primer lugar se deberá
graves, se solicitará un informe detallado al observar si el paciente presenta alguna ano-
centro donde recibió atención. Si son mode- malía anatómica, como acromegalia, retrog-
radas o leves, se tendrán en cuenta para evi- natia o protrusión maxilar, incisivos superio-
tarlo; por ejemplo, las náuseas y vómitos post- res prominentes, cuello corto y musculoso, y
operatorios, el despertar intraoperatorio, etc. obesidad. En segundo lugar se deberá explo-
rar la movilidad del cuello y la relación len-
gua-faringe, mediante el test de Mallampati,
Antecedentes de alergias que se realiza con el paciente sentado y la ca-
Las reacciones alérgicas en anestesia pue- beza en posición neutra. Se le pide que abra la
den ser graves y de difícil diagnóstico debido a boca lo máximo que pueda y que saque
la gran cantidad de sustancias que pueden estar la lengua todo lo que pueda. Los ojos del ob-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

implicadas. Se asocian a una mortalidad del servador deben estar a la altura de la boca del
3-9% y a una morbilidad del 40%. Una detalla- paciente. Esta prueba establece 4 grados de
da anamnesis es fundamental para evitar el po- dificultad para la intubación, en función de lo
sible contacto con el agente causal. El paciente que se visualice:
deberá aportar un informe detallado de las sus-
tancias a las que es alérgico. En el caso de que 1. Paladar blando, fauces, úvula, pilares
no haya sido estudiado y refiera antecedentes amigdalinos anteriores y posteriores.
que supongan una duda razonable, se solicitará 2. Paladar blando, fauces y úvula.
un estudio previo a la intervención quirúrgica. 3. Paladar blando y base de úvula.
4. No se ve el paladar blando.

Hábitos tóxicos Se considera que esta prueba tiene una


El consumo de tabaco, alcohol o drogas sensibilidad del 60%, una especificidad del
puede interferir durante la anestesia y en el 70% y un valor predictivo de acierto del 13%.
postoperatorio. Deberá cuantificarse el consu- Otra prueba sencilla para valorar la difi-
mo para adoptar las medidas oportunas en cultad de intubación es la distancia tiromento-
caso necesario. niana o prueba de Patil Aldreti, con que se de-

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Parte III. Valoración preanestésica

termina la distancia entre el cartílago tiroides • Tiempo de protrombina, recuento de pla-


y el mentón con la boca cerrada establecién- quetas y γGT: en personas que beben más
dose las siguientes clases: de 50 ml de vino al día.

• Clase I: más de 6,5 cm (laringoscopia e in- La existencia de patología asociada, médi-


tubación endotraqueal muy probablemen- ca o quirúrgica, puede aconsejar la realización
te sin dificultad). de exámenes preoperatorios especiales.
• Clase II: de 6 a 6,5 cm (laringoscopia e in-
tubación endotraqueal con cierto grado de Electrocardiograma
dificultad).
• Clase III: menos de 6 cm (intubación en- El ECG es una prueba rápida, inocua y de
dotraqueal muy difícil o imposible). bajo coste, que aporta mucha información
en ancianos y pacientes con antecedentes
Se considera que esta prueba tiene una cardiológicos o sospecha de éstos. Sus alte-
sensibilidad del 60%, una especificidad del raciones aumentan las complicaciones car-
65% y un valor predictivo positivo del 15%. diovasculares perioperatorias, por lo que es
importante diagnosticarlas y tratarlas. Las al-
teraciones del ECG que más frecuentemente
Pruebas complementarias hacen cambiar la administración de anestésicos
En la década de 1970 se empezaron a utili- son: flúter o fibrilación auricular, taquicardia
zar de forma sistemática pruebas específicas supraventricular, bloqueos auriculoventricula-
para completar la información aportada por la res de segundo y tercer grado, bloqueo trifasci-
anamnesis y la exploración física. Estas pruebas cular, signos de infarto agudo de miocardio, PR
se basan en la posibilidad de corregir las posi- corto y síndrome de Wolff-Parkinson-White.
bles alteraciones que condicionen el proceso
anestésico-quirúrgico y también por motivos Radiografía de tórax
legales. En la actualidad existe controversia res- Se estima que menos del 1% de los pacien-
pecto a la necesidad de solicitar de forma ge- tes asintomáticos presentan alteraciones en la
nérica pruebas a todos los pacientes, ya que la radiografía de tórax. Por el contrario, en los
mayoría de las veces no aportan datos significa- pacientes con factores de riesgo cardiopulmo-
tivos y suponen un gasto sanitario importante. nar, es anormal en el 22% de los casos. Por
Según la Sociedad Española de Anestesio- este motivo se aconseja esta prueba a pacien-
logía, Reanimación y Terapia del Dolor, la tes con enfermedades asociadas, a mayores de
evaluación preoperatoria en pacientes sanos 65 años, obesos y fumadores.
debe incluir:

• Hemograma: en niños, mujeres de todas las Hemograma


edades y varones de mayores de 65 años. La determinación del hematocrito y de la
• Electrocardiograma (ECG): en pacientes a hemoglobina, es importante en los niños, ya
partir de los 45 años. que tienen una volemia muy limitada; en las
• Prueba de embarazo: en mujeres en edad mujeres de cualquier edad y en hombres ma-
fértil. yores de 65 años, ya que es más frecuente la
• Bioquímica: en pacientes mayores de 65 años. anemia, así como en pacientes con patología
• Radiografía de tórax: en pacientes mayores asociada (broncopatías, patología tumoral,
de 65 años, personas obesas y fumadores hematológica, etc.). Se considera fundamental
de más de 20 cigarrillos al día. en todas las intervenciones con potencial ries-

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Capítulo 7. Consulta preoperatoria

go de hemorragia, debido a que los valores de DETERMINACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO


hematocrito y hemoglobina previos a la inter-
vención quirúrgica nos indicarán si debemos Para evaluar el riesgo anestésico de los pa-
transfundir antes de la intervención, o cuándo cientes se suele utilizar la clasificación de estado
es prudente comenzar durante la misma. físico como pronóstico del riesgo, de la Ameri-
can Society of Anestesiologists (clasificación
ASA), descrita por Saklad en 1941 y modifica-
Bioquímica
da por Dripps en el año 1961 y por la ASA en
Las anormalidades hepáticas o renales 1963. Se describen 5 grados de riesgo. La edad
pueden modificar la actitud anestésica. Las al- como variable independiente no modifica el
teraciones más frecuentes en el paciente asin- riesgo y la invasividad quirúrgica tampoco está
tomático se relacionan con la urea y la gluce- contemplada en esta clasificación de riesgo.
mia. Las alteraciones electrolíticas pueden
producir alteraciones sistémicas, especial- • Clase I: paciente sano.
mente en la célula cardíaca (K+, Na+, Ca++), • Clase II: paciente con enfermedad sistémi-
por lo que está indicada su medición funda- ca leve; por ejemplo, hipotiroidismo con
mentalmente en el caso de trastornos meta- tratamiento sustitutorio adecuado.
bólicos agudos, tratamiento con diuréticos, • Clase III: paciente con enfermedad sistémi-
corticoides o digital, desnutrición o deshidra- ca grave que limita su actividad, pero no le
tación, en pacientes mayores de 65 años, así incapacita para la vida ordinaria; por
como en intervenciones quirúrgicas que pue- ejemplo, cardiopatía isquémica estable, en-
dan implicar cambios de sus valores basales fermedad pulmonar obstructiva crónica
(p. ej., resección transuretral, intervenciones controlada con medicación crónica.
con hemorragias o de larga duración con gran • Clase IV: paciente con enfermedad sistémi-
intercambio de líquidos, etc.). ca incapacitante, que pone en peligro su
vida; por ejemplo, infarto agudo de mio-
cardio reciente, politraumatismo, insufi-
Estudio de coagulación
ciencia cardíaca.
No se ha podido demostrar el valor de las • Clase V: paciente moribundo que no se es-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pruebas de coagulación en pacientes asinto- pera que sobreviva más de 24 h, con o sin
máticos. Se debería realizar en el caso de ante- tratamiento quirúrgico; por ejemplo, fra-
cedentes de hemorragia, hepatopatía, neopla- caso multiorgánico, fallo hepático fulmi-
sia y desnutrición, así como en pacientes que nante, etc.
presentan anticoagulación y antiagregación.
Si el procedimiento quirúrgico tiene ca-
rácter urgente, se le añade una «U» a la clase
Partes de interconsulta
de riesgo.
a las especialidades
Existen diferentes clasificaciones para es-
En el caso de que el paciente presente pato- tablecer el riesgo de muerte perioperatoria en
logía endocrina, respiratoria moderada-grave, pacientes con cardiopatías, ninguna de las
cardiopatía conocida o síntomas clínicos de cuales tiene valor pronóstico exacto (Detski,
presentarla, enfermedad hematológica, hepa- etc.). De éstas, quizá la más extendida es la cla-
topatías crónicas o insuficiencia renal, y no sificación de Goldman para la valoración del
haya sido estudiado recientemente, se cursará riesgo de muerte en el paciente con cardiopa-
una petición de consulta para valoración por tía a quien se ha practicado una intervención
parte del especialista correspondiente. quirúrgica no cardíaca:

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Parte III. Valoración preanestésica

• Enfermedad arterial coronaria: prevenir riesgos específicos. Debe tener en cuen-


— Infarto de miocardio previo (menos de ta las enfermedades asociadas y la medicación
6 meses): 10 puntos. que toma el paciente, por posibles interacciones
— Infarto de miocardio previo (más de farmacológicas, así como el tipo de intervención
6 meses): 5 puntos. y si la intervención se lleva a cabo sin ingreso.
— Angina CF III (clasificación funcional Como norma general, el tipo de tratamiento
de la Sociedad Cardiovascular de Ca- que toma el paciente de forma crónica debe
nadá): 10 puntos. mantenerse durante el período perioperatorio.
— Angina CF IV (clasificación funcional Habitualmente, es el anestesiólogo quien re-
de la Sociedad Cardiovascular de Ca- aliza las órdenes de tratamiento preoperatorio
nadá): 20 puntos. en la consulta de preanestesia, utilizando el im-
• Edema pulmonar: preso donde se registran los datos obtenidos.
— En la semana previa: 10 puntos. Se deben especificar con claridad el horario, las
— En alguna oportunidad: 5 puntos. dosis y la vía de administración de los fármacos.
• Enfermedad valvular: También, en este mismo impreso, se registran
— Sospecha de estenosis aórtica grave: las medidas especiales que se consideren opor-
20 puntos. tunas, como vendaje de extremidades, análisis
• Arritmias: clínicos antes de la intervención, etc.
— Ritmo no sinusal o taquicardia paro- La intervención quirúrgica supone para el
xística supraventricular (TPSV) en el individuo un factor de estrés, que altera sus
último ECG preoperatorio: 5 puntos. actividades de la vida diaria. La incidencia de
— Más de 5 extrasístoles ventriculares po- grados de ansiedad importantes afecta hasta
litópicas (EVP)/min en alguna oca- al 80% de los pacientes, y la manera de afron-
sión: 5 puntos. tarlo determinará cambios en su conducta y
• Estado médico general deteriorado: en la respuesta fisiológica asociada. Pueden
— Malas condiciones generales: 2 puntos. descompensarse enfermedades crónicas, y
• PO2< 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg, K+ aparecer trastornos neurovegetativos, insom-
< 3,0 o HCO3 < 20 mEq/l, BUN > 50 o crea- nio, irritabilidad, etc. Está demostrado que el
tinina > 3,0 mg/dl, transaminasas elevadas, control psicológico mejora los resultados y
signos de enfermedad hepática o encama- disminuye la morbimortalidad. Por este moti-
miento prolongado por causas no cardíacas: vo, uno de los objetivos prioritarios de la con-
5 puntos. sulta de preanestesia es la prevención y el tra-
• Edad > 70 años: 5 puntos. tamiento del estrés preoperatorio. El primer
• Cirugía de emergencia: 10 puntos. factor para prevenir el estrés es una buena in-
formación al paciente y a sus familiares. Esta
En función de la puntuación obtenida se debe ser veraz y objetiva, pero al mismo tiem-
establecen 4 grupos de riesgo: I, II, III y IV. po tranquilizadora, fomentando actitudes po-
sitivas y de colaboración. En los casos en que
se observe una adaptación psicológica espe-
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA cialmente difícil, por personalidades patológi-
cas, toxicomanías o por la importancia de la
enfermedad y la gravedad de la intervención
Profilaxis de la ansiedad
quirúrgica (oncológica, de trasplante de ór-
Se entiende por medicación preanestésica o ganos, cardíaca), puede requerirse atención
premedicación la administración de fármacos especializada o incluir al paciente en progra-
con el doble objetivo de controlar la ansiedad y mas específicos de apoyo.

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Capítulo 7. Consulta preoperatoria

La administración de ansiolíticos y sedan- psicomotriz con indiferencia emocional y


tes es el segundo factor que se debe tener en afectiva, pero conciencia conservada. Tienen
cuenta a la hora de tratar el estrés del pacien- un potente efecto antiemético. Como efectos
te. Los fármacos más utilizados son los que se secundarios pueden provocar síntomas ex-
describen a continuación. trapiramidales, acción anticolinérgica y blo-
queo adrenérgico periférico, con hipotensión
ortostática y taquicardia refleja. Disminuyen
Benzodiacepinas
el umbral de convulsión y pueden desencade-
Son las sustancias más utilizadas para este nar crisis en personas susceptibles. A dosis al-
fin. Potencian la inhibición mediada por el tas se ha descrito el síndrome neuroléptico
ácido gammaaminobutírico (GABA) en el sis- maligno, que se caracteriza por estupor, cata-
tema nervioso central. Actúan sobre recepto- tonía, hipertermia y mioglobinemia. Aunque
res específicos (benzodiacepínicos), modulan- parezca extraño, tiene una mortalidad del
do los receptores GABA-A. Las diferencias 10%. Su utilización es cada vez menos fre-
entre ellas son de tipo farmacodinámico y far- cuente, sobre todo en cirugía ambulatoria.
macocinético. El diazepam y el midazolam se
inactivan por oxidación hepática, dependien-
Profilaxis específicas
te del sistema citocromo P-450, dando lugar a
metabolitos activos con vida media superior
Profilaxis de la aspiración pulmonar
a la del producto original, especialmente el
diazepam. El lorazepam y el oxazepam se meta- El síndrome de aspiración pulmonar del
bolizan por conjugación y no tienen metabo- contenido gástrico es una complicación grave
litos activos, por lo que están más indicados con una mortalidad en torno al 5%. Los facto-
incluso en la insuficiencia hepática y la edad res predisponentes son las intervenciones qui-
avanzada. Tienen un antagonista específico, el rúrgicas de urgencia, obstétricas, ambulato-
flumazenil, que revierte sus acciones. Entre rias, por obesidad, hernia de hiato y en edad
sus acciones generales destacaremos su efecto pediátrica. Como medida profiláctica se guar-
ansiolítico e hipnótico sedante, anticonvulsi- dará el ayuno de 4 h para líquidos claros (agua
vante, miorrelajante y amnésico. Como venta- y zumos sin residuo; la leche y los zumos con
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

jas de las benzodiacepinas encontramos su residuo no se consideran líquidos claros y se


baja incidencia de depresión cardiorrespirato- tratan como sólidos) y 6 h para sólidos. En los
ria, su alto índice terapéutico, su bajo índice casos de riesgo, además, se utilizará profilaxis
de reacciones de hipersensibilidad y que no farmacológica con fármacos antisecretores,
producen alteraciones vegetativas. Pero tam- antagonistas de los receptores H2 (tipo raniti-
bién tienen una serie de inconvenientes, como dina) o inhibidores de la bomba de protones
la posibilidad de aparición de reacciones (tipo omeprazol) asociados o no a fármacos
paradójicas por desinhibición cortical, con procinéticos, como la metoclopramida. Tam-
verborrea, agitación psicomotriz y cuadros bién pueden administrarse soluciones tampo-
confusionales que se han observado más fre- nantes como el citrato sódico.
cuentemente en ancianos y niños.
Profilaxis de reacciones alérgicas
Neurolépticos en individuos predispuestos
Actúan a través del bloque presináptico y Se debe realizar en aquellos pacientes con
postsináptico de receptores dopaminérgicos antecedentes de alergias medicamentosas, ali-
cerebrales (D2), provocando enlentecimiento mentarias y atópicos. Si el paciente refiere re-

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Parte III. Valoración preanestésica

acción alérgica perioperatoria previa, ésta debe longada. Las medidas profilácticas puede ser
ser investigada antes de la intervención quirúr- de 2 tipos, tal como se expone a continuación.
gica. La mejor medida profiláctica es evitar el
contacto con el agente desencadenante, por Profilaxis física
eso es muy importante una cuidadosa historia
Deambulación precoz, vendaje elástico de
clínica. La profilaxis farmacológica tiene como
las extremidades inferiores hasta la deambu-
objetivo contrarrestar los factores que agra-
lación y elevación de los pies de la cama. Hoy
van o facilitan la aparición de una reacción
en día se utilizan también medidas físicas de
histaminoliberadora. Por lo general, se inicia
compresión neumática intermitente y medias
24 h antes de la intervención y se mantiene du-
de compresión gradual con el objeto de favo-
rante 72 h en el postoperatorio. Se suelen utili-
recer el retorno venoso y mejorar el vaciado.
zar fármacos agonistas de los receptores hista-
mínicos H1, como la difenilhidramina y la
hidroxicina, que actúan bloqueando los recep- Profilaxis farmacológica
tores y, por tanto, tienen un efecto antihistamí- En la actualidad está comprobado que la
nico, además de ansiolítico y sedante, aunque administración de heparina es el método
no previenen el shock anafiláctico. Algunos profiláctico más eficaz de los accidentes
autores recomiendan bloquear conjuntamente tromboembólicos. Hoy día se utilizan las
los receptores histamínicos H1 y H2 para pre- HBPM, ya que tienen mayor efecto antitrom-
venir los efectos cardiorrespiratorios de la libe- bótico, menor actividad anticoagulante y, por
ración de histamina. Muchos autores asocian consiguiente, menor riesgo hemorrágico.
un corticoide como estabilizador de la mem- También se dispone de fármacos antitrombó-
brana de los granulocitos para impedir su de- ticos no heparina para la profilaxis trombo-
granulación. embólica, como el fondaparinux, que es un
inhibidor del factor Xa de la coagulación, por
Profilaxis de la trombosis venosa profunda un mecanismo dependiente de antitrombina.
y la tromboembolia pulmonar Aprobado en profilaxis antitrombótica de pa-
cientes traumatológicos sometidos a prótesis
La tromboembolia pulmonar (TEP) debe total de cadera y prótesis total de rodilla.
entenderse como una complicación de la
trombosis venosa profunda (TVP), que es el Pacientes con anticoagulación
origen del problema. Muchos pacientes pue-
den presentar TVP sin tener síntomas locales. Los pacientes a quienes se ha administrado
El 25% de ellos presenta una TEP silente, el previamente anticoagulantes orales de tipo di-
15% TEP sintomática y el 5% TEP mortal. Por cumarínico deberán ser controlados por el ser-
lo general tiene una etiología multifactorial, a vicio de hematología, suspendiendo la medica-
la que se asocian varios factores, aunque la es- ción 3-5 días antes y sustituyéndola por HBPM,
tasis venosa por inmovilización prolongada es ya que el riesgo hemorrágico es muy importan-
el factor patogénico principal. Sin embargo, te. Se hará un control de INR y de actividad de
existen otros factores de riesgo, como la edad protrombina el día de la intervención para
(a partir de los 40 años, que se agrava entre los comprobar que no es superior a 1,5 y que la ac-
60 y los 80 años), la cirugía (en especial la trau- tividad de protrombina es superior al 60%.
matológica, urológica, ginecológica y abdo-
minal), las cardiopatías, la obesidad, el emba- Pacientes con antiagregación
razo y el puerperio, las varices y antecedentes Los pacientes a quienes se ha administra-
de TVP, las neoplasias y la inmovilización pro- do antiagregantes deberán suspender la medi-

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Capítulo 7. Consulta preoperatoria

cación 1 semana antes y, dependiendo del lud, y todo médico tiene el deber ético y jurí-
motivo de la antiagregación, habrá que reali- dico de informar al paciente. Esta informa-
zar una valoración del riesgo-beneficio de ción es imprescindible para que el paciente
suspenderla o bien sustituirla por HBPM. pueda dar su consentimiento libre a cualquier
actuación médica y debe estar basada en una
buena relación entre médico y paciente, ser
Profilaxis de la endocarditis bacteriana
individualizada, veraz y objetiva, y utilizar tér-
en pacientes con valvulopatías
minos comprensibles para el paciente, tal y
Se realizará cuando a estos pacientes se les como se recoge en la ley de autonomía del pa-
vaya a practicar intervenciones quirúrgicas ciente.
que presenten riesgo de de producir bacterie- Para agilizar la consulta, cada servicio de
mias intraoperatorias. En términos generales, anestesiología y reanimación suele tener un
se administran 2 g de ampicilina i.v. y 80 mg modelo de información escrita, que se entrega
i.v. de gentamicina de 30 a 60 min antes de la al paciente en el momento de su llegada, y
intervención y 6 h después, pero esto depen- donde se describen los tipos de anestesia más
derá de la enfermedad subyacente y de la in- comunes y sus posibles complicaciones. Así,
tervención quirúrgica que se vaya a practicar. cuando el paciente se entrevista con el médico,
una vez lo haya leído, se pueden resolver las
dudas que se presenten. Una vez aclaradas to-
INFORMACIÓN das las dudas, la consulta finalizará con la fir-
Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ma de la autorización para la anestesia por
parte del paciente o del familiar responsable,
Todo paciente tiene el derecho a ser infor- en caso de niños o personas con deficiencias
mado sobre cualquier aspecto relativo a su sa- mentales.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RESUMEN
• La consulta preoperatoria de anestesia tiene como objetivos la valoración y preparación del paciente antes
de la intervención quirúrgica, la determinación del riesgo anestésico, la consulta con otros especialistas si
procede, la prescripción de medicación preanestésica, y la información y la firma del consentimiento infor-
mado.
• En la consulta preanestésica se debe hacer un estudio adecuado de la historia clínica del paciente para estable-
cer los riesgos derivados de sus antecedentes médicos y quirúrgicos.
• La exploración física adecuada a la situación del paciente y la intervención permite detectar problemas que con-
dicionan cambios en la técnica anestésica.
• Las pruebas preoperatorias permiten establecer el estado basal del paciente y realizar los cambios pertinentes
para su optimización.
• La consulta preanestésica permite realizar ajustes de tratamiento para evitar situaciones comprometidas en el
período perioperatorio.
• La premedicación resulta vital para controlar la ansiedad del paciente ante la intervención quirúrgica.
• El resultado final de la consulta debe ser la optimización del paciente, la planificación de la técnica anestésica
más apropiada, facilitar la recuperación postoperatoria, disminuir la morbimortalidad, mejorar la calidad asis-
tencial y disminuir el tiempo de estancia hospitalaria.
• Sin la colaboración del personal de enfermería sería imposible cumplir estos objetivos.

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Parte III. Valoración preanestésica

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PARTE IV MONITORIZACIÓN Y CONTROL

8 Monitorización hemodinámica
F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez

INTRODUCCIÓN la punta de los ventrículos, seguida de otra de


signo inverso de repolarización. Mediante
Cuando un paciente entra en un quirófano electrodos cutáneos podemos recoger la evo-
o es ingresado en una unidad de reanimación, lución en el tiempo de esas ondas eléctricas,
la inmensa mayoría de las actuaciones que se pero para comprender lo que recogemos es
realizan sobre él tiene algún tipo de repercu- necesario conocer cómo evolucionan la des-
sión hemodinámica. Con frecuencia los anes- polarización y repolarización cardíaca. Cuán-
tésicos alteran la presión arterial, la frecuencia do una célula está en reposo su interior pre-
cardíaca, el gasto cardíaco y las resistencias senta una carga negativa respecto al exterior.
vasculares. La propia intervención quirúrgica Cuando se despolariza se invierte la situación.
provoca una intensa reacción adrenérgica y Si aplicamos esto a todo el corazón podemos
con frecuencia provoca unas pérdidas hemáti- encontrar un frente de despolarización y re-
cas que alteran la situación hemodinámica. polarización, con un valor en mVol medible y
Además, muchos pacientes presentan enfer- con un sentido y dirección concretos repre-
medades cardiovasculares previas que pueden sentables en cada momento por un vector.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

empeorar ante esta situación. En consecuen- Cuando ese vector se acerca al electrodo, con-
cia, la monitorización hemodinámica adquie- sideramos que tiene un valor positivo y se
re una importancia crucial en el manejo anes- sitúa por encima de la línea isoeléctrica de va-
tésico de todos los pacientes. lor 0. Cuando se aleje tendrá valores negativos
y se representará por debajo de la línea iso-
eléctrica (fig. 8-1). Si esto se representa en un
ELECTROCARDIOGRAMA
papel o una pantalla, obtenemos el trazado
del electrocardiograma (ECG), que normal-
Electrocardiograma elemental mente se produce a 25 mm/s. La gráfica de
En el capítulo de fisiología cardiovascular ECG que obtengamos depende de cómo colo-
(v. cap. 2) se señala que las células miocárdicas quemos los electrodos en el paciente, pero
tienen como característica que son autoexci- siempre recogeremos la misma actividad y,
tables y que los impulsos generados en un por tanto, podemos definir distintas ondas:
punto se distribuyen por todo el corazón. Por
tanto, con cada contracción cardíaca se crea • Onda P: es la despolarización auricular.
una onda eléctrica de despolarización que re- • Onda Q: es la primera onda negativa que
corre el corazón desde el nodo sinusal hasta aparece después de la P y antes de la R. Co-

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Parte IV. Monitorización y control

una imagen mucho más clara del estado del


corazón. Habitualmente se emplean 12 deri-
vaciones, aunque hay muchas más (fig. 8-2).
1
Son las que se detallan a continuación.
3 2
Derivaciones bipolares de los miembros
Son 3 y se forman al aplicar los electrodos
en los brazos y la pierna izquierda:
– +
III. Polo negativo en brazo derecho y polo
positivo en brazo izquierdo.
Figura 8-1. Imagen recogida en los puntos 1, 2 y 3 en III. Polo negativo en brazo derecho y polo
la despolarización cardíaca representada por el vector. positivo en pierna izquierda.
III. Polo negativo en brazo izquierdo y polo
positivo en pierna izquierda.
rresponde al inicio de la despolarización
ventricular.
Derivaciones monopolares de los miembros
• Onda R: onda de despolarización ventricu-
lar. Siempre es positiva. Son 3 derivaciones que sólo utilizan el
• Onda S: es toda onda inmediatamente electrodo positivo como electrodo explora-
posterior a R y corresponde al final de la dor, ya que los negativos se unen en un punto
despolarización ventricular. situado en el centro del tórax, en el que, de
• Espacio P-R: espacio comprendido entre el acuerdo con la ley de Kirchoff, se anulan entre
inicio de P y el inicio de R. Se genera por sí. El circuito va desde el punto neutro hacia el
el decalaje impuesto por el nodo AV y no electrodo positivo. Como los potenciales así
debe durar más de 0,2 s. recogidos son muy pequeños, deben amplifi-
• Complejo QRS: es la suma de las 3 ondas de carse, y se denominan:
despolarización ventricular y no debe su-
perar 0,1 s de duración. • aVF: polo positivo en brazo derecho.
• Espacio Q-T y onda T: corresponde a la re- • aVL: polo positivo en brazo izquierdo.
polarización ventricular. • aVR: polo positivo en pierna izquierda.

La repolarización auricular no se ve por-


Derivaciones precordiales
que cae dentro del complejo QRS.
Pero todo esto varía según dónde coloque- Son 6 y sólo utilizan el electrodo positivo,
mos los electrodos. La forma de colocar los pues el negativo está anulado como antes. Tie-
electrodos se denomina derivación; cada deri- ne la ventaja de estar muy cerca del corazón
vación está formada por un electrodo positivo en un mismo plano horizontal ofreciendo una
y otro negativo, y pretende recoger una infor- buena imagen estereoscópica de los vectores
mación determinada, por lo que la colocación cardíacos.
no es arbitraria. Habitualmente se utilizan
distintas derivaciones, ya que cada una de • V1: cuarto espacio intercostal derecho jun-
ellas o cada grupo de ellas explora mejor que to al esternón.
las otras una determinada zona del corazón, • V2: cuarto espacio intercostal izquierdo
por lo que del conjunto de todas obtenemos junto al esternón.

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

– –
AVR + + AVL
I
+ – + +
– VR VL – – + I

V L
II III + +
III + II
+ + AVF

Monopolares y bipolares

V1 V2 V3
V5 V6
V4
Figura 8-2. Derivaciones del elec-
trocardiograma. Precordiales

• V3: punto medio entre V2 y V4. esta información grabada en el propio cable
• V4: quinto espacio intercostal izquierdo en de ECG. En el caso de los cables de 3 electro-
la línea medioclavicular. dos, éstos suelen ser:
• V5: a la altura de V4 sobre la línea axilar
anterior. • Rojo: recoge los potenciales derechos y se
• V6: a la altura de V4 en la línea axilar media. coloca en el hombro derecho.
• Amarillo: recoge los potenciales izquierdo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La unión de las derivaciones bipolares y y se coloca en el hombro izquierdo.


monopolares permite dividir el cuerpo en • Verde: es el electrodo neutro. Se coloca en
6 ejes positivos y 6 ejes negativos separados el centro del tórax.
entre sí por 30°. Comparando esto con un re-
loj, el polo positivo de cada derivación que- En el caso de los cables con cinco electro-
daría así: aVL a las 2; I a las 3; II a las 5; aVF a dos, su colocación debe ser como sigue:
las 6; III a las 7, y aVR a las 10.
En quirófano se practica habitualmente • Rojo: brazo derecho.
un ECG con 3 electrodos que nos dan una de- • Amarillo: brazo izquierdo.
rivación a escoger, o con 5 electrodos que dan • Verde: pierna izquierda.
2 derivaciones. Las mejores son II y V5, pues • Negro: pierna derecha.
son las que mejor recogen la isquemia mio- • Blanco: neutro y electrodo para monitori-
cárdica y la aurícula. Los monitores actuales zación de frecuencia respiratoria.
son capaces de ofrecer diferentes derivaciones
a partir de los mismos electrodos. Pero para Esta distribución puede variar según el
ello es necesario que estén bien colocados. fabricante, pero en cualquier caso es necesa-
Normalmente, todos los monitores tienen rio seguir las instrucciones de colocación

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Parte IV. Monitorización y control

so pena de no obtener unas buenas deriva- ventricular completo o cuando se presenta


ciones. súbitamente dicho problema. Dadas sus ca-
Ahora también podemos diagnosticar en- racterísticas, se trata de un dispositivo tran-
fermedades cardíacas. Todas estas alteraciones sitorio, que permite solventar el problema
pueden existir previamente, agravarse o apa- mientras se resuelve definitivamente. Habi-
recer de novo en una intervención quirúrgica tualmente, los marcapasos externos están
o reanimación y resulta crucial su detección unidos en un mismo aparato con un desfi-
temprana para poder tomar las medidas tera- brilador, por lo que su ubicación lógica es el
péuticas adecuadas a cada caso. carro de parada. Su funcionamiento se basa
Todo paciente que entra en un quirófano o en lo siguiente:
en una unidad de reanimación debe estar mo-
nitorizado con ECG continua de al menos una
Detección del ritmo del paciente
derivación (II o V5) que se mantendrá hasta su
salida. En la actualidad, todos los monitores de Se logra a través de 3 electrodos cutáneos
ECG disponen de alarmas que permiten de- que se colocan como en cualquier monitor de
tectar frecuencias cardíacas por encima y por ECG. Es frecuente el error de considerar que si
debajo de los límites marcados. Su función es el paciente ya tiene monitorizado el ECG no
evitar alteraciones del ritmo que puedan ser es necesario colocar estos electrodos. Sin em-
peligrosas y que no se detecten a tiempo y, por bargo, si no los colocamos, el marcapasos no
lo tanto, constituyen un mecanismo de seguri- podrá detectar el ritmo del paciente y, por
dad muy importante. Por eso se deben com- tanto, no sabrá cuándo debe disparar.
probar y personalizar en cada paciente. Lo
contrario sólo lleva a que las alarmas salten
Electrodos de estimulación
continuamente y terminen por ser desconecta-
das. Por otro lado, es importante tener presen- Se trata de 2 electrodos de gran tamaño
te que las alarmas no sustituyen de ninguna cuya función es que el impulso eléctrico lanza-
manera la vigilancia directa del ECG, ya que do por el marcapasos llegue al corazón. Pueden
existen alteraciones, como la isquemia o cier- colocarse de varias formas (fig. 8-3), pero lo
tas arritmias, que no son detectadas por las más habitual es colocar el rojo en la zona in-
alarmas y cuya aparición tiene un pronóstico
ominoso si no son detectadas a tiempo. La rea-
lización de un ECG de 12 derivaciones queda
reservada al diagnóstico de patología cardía-
ca, ya que con una sola derivación esto no
siempre es posible.

Monitorización con marcapasos externo


Un marcapasos externo es un dispositivo
eléctrico capaz de recibir las señales del ECG
del paciente mediante unos electrodos cutá-
neos y emitir señales eléctricas que atrave-
sando el cuerpo del paciente estimulan al
miocardio e inducen su despolarización. Se
utilizan cuando un paciente tiene un riesgo Figura 8-3. Colocación de los electrodos.
elevado de presentar un bloqueo auriculo-

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

fraclavicular derecha y el negro en la zona axi- guíneo contra cualquier segmento de pared ar-
lar izquierda para evitar decúbitos. Esto genera terial. Se mide en milímetros de mercurio y
un vector eléctrico que atraviesa el corazón. Es equivale a la presión ejercida por una colum-
básico comprobar que están bien adheridos a la na de mercurio de esa altura en milímetros
piel y que están bien conectados los cables po- sobre una superficie de 1 cm2. La presión arte-
sitivo al positivo y negativo con negativo, ya rial es el factor determinante para que el oxí-
que de ello depende que la transmisión sea geno y los nutrientes lleguen a los tejidos.
adecuada. También es necesario verificar que Cuando la presión es muy baja, este transpor-
proceden de una bolsa cerrada y que no han te queda afectado. Cuando la presión es exce-
sido utilizados previamente, ya que si están se- siva se produce un sufrimiento en la pared del
cos o sin pegamento no funcionarán bien. vaso que puede llegar a romperse o a presen-
tar cambios degenerativos por sobrepresión.
Pero además, en anestesia, es un parámetro
Selector de frecuencia de disparo
indirecto de la respuesta del paciente a la
Determina la frecuencia mínima que el anestesia y a la agresión quirúrgica. Su conoci-
marcapasos permite tener al enfermo. Si en miento y control resulta fundamental. Dado
un momento dado la frecuencia cardíaca es- que la mayor parte de la monitorización he-
pontánea desciende de ese punto, el marca- modinámica que se verá en este capítulo se
pasos comienza a emitir estímulos. basa en la medición de presiones, los funda-
mentos son los mismos en todos los casos. Por
eso las explicaciones que se detallan a conti-
Selector de intensidad de disparo
nuación son válidas para todas ellas.
Los estímulos emitidos por el marcapasos En realidad, la presión arterial tal como la
deben atravesar los tejidos del paciente, cuya im- concebimos habitualmente, no es sino una
pedancia varía de individuo en individuo. Por gran mentira, una auténtica falacia y el ori-
eso tenemos que seleccionar la intensidad con gen de esto es múltiple:
la que emitimos los estímulos. Para ello vamos
aumentando la intensidad hasta que veamos en
La presión arterial varía a lo largo
la pantalla que el estímulo lanzado es capturado
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del sistema vascular


por el miocardio y este se despolariza.
Cuando se utiliza este aparato es necesario
Variaciones de la presión arterial por efecto
tener presentes 2 cuestiones:
de la presión hidrostática
• Los estímulos del marcapasos son dolorosos. El sistema cardiovascular, aunque cerra-
Por lo tanto, es necesario sedar al paciente. do, está sometido a la influencia de la presión
• El uso prolongado del marcapasos puede atmosférica y de la presión hidrostática de la
producir quemaduras y decúbitos en la su- columna de sangre que exista en cada punto
perficie cutánea en contacto con los 2 elec- en relación con la bomba. Por lo tanto, en bi-
trodos estimuladores, por lo que conviene pedestación, la presión en la cabeza, que está
vigilar estos problemas. por encima del corazón, es menor que en los
pies, ya que existe una columna de sangre de
la altura del sujeto cuyo peso ejerce una pre-
MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL sión en la pared de los vasos sanguíneos. De
hecho, por cada cm de distancia respecto al
Podríamos definir la presión arterial como corazón, la presión arterial varía 0,77 mmHg,
la presión transmural ejercida por el flujo san- lo que significa que en un adulto normal con

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Parte IV. Monitorización y control

una presión arterial de 100 mmHg a la altura La presión arterial varía


del corazón, puede tener 190-200 mmHg en según qué referencia tomemos como base
los pies.
Cuando medimos una presión no habla-
mos de presión absoluta, ya que ¿cuál es la
Variaciones de la presión por efecto presión 0? Obviamente, para medir una pre-
de las resistencias y distensibilidad vasculares sión debemos establecer un patrón de referen-
cia que nos indique cuál es la presión 0. En la
La resistencia que los vasos sanguíneos
presión arterial, el 0 es la presión atmosférica.
ofrecen al avance de la sangre es mínima has-
Pero además hay que determinar un punto de
ta que llegamos a los vasos de menos de 2 mm
referencia para la medición en el que se eli-
de diámetro. A partir de ahí la resistencia au-
mine el componente hidrostático. Este punto
menta y cuando llegamos a las arteriolas, una
es el corazón, ya que es la bomba generadora
presión inicial de 100 mmHg ha descendido a
de la presión. Hacia arriba se lucha contra la
85 mmHg. Dado que la máxima resistencia
presión hidrostática y hacia abajo se suma a
vascular se produce en las arteriolas, al acabar
ella. Y más concretamente, el punto de pre-
éstas y empezar los capilares la presión arte-
sión hidrostática 0 es la válvula tricúspide, ya
rial es de sólo 30 mmHg. A esta presión arte-
que el ventrículo derecho modifica su llenado
rial se le suma la presión hidrostática en cada
de forma que mantiene constante la presión
punto.
en ese punto. Si la presión aumenta, el ventrícu-
lo se distiende reduciéndola, y viceversa. Este
La presión arterial varía punto se sitúa en bipedestación a la altura del
según dónde la midamos tercio inferior del esternón, y en decúbito en
la unión de los tercios anterior y medio del
En primer lugar nosotros, sólo medimos
grosor del tórax.
la presión arterial en las grandes arterias.
Para resolver todos estos problemas se re-
Cuanto más próximas al corazón, más fibras
curre a un convenio que establece como pre-
elásticas tienen y la onda de presión puede di-
sión arterial la medida en el brazo (que está a
siparse parcialmente. Pero cuanto más nos
la altura del corazón) con el paciente sentado
alejamos, las fibras elásticas son sustituidas
o tumbado. Además, hay que hacer una co-
por fibras musculares que dan más rigidez y si
rrección sobre los valores considerados nor-
a esto se le añade la reducción de calibre vas-
males en función de la edad o la existencia de
cular, encontraremos un aumento en el valor
hipertensión arterial crónica. Por lo tanto,
de presión medido cuanto más lejos estemos
para su medición:
del corazón. Finalmente, las mediciones están
falseadas debido a que la onda de presión co- • Se considera presión 0 la presión atmosfé-
rre más deprisa que la onda de flujo y al llegar rica. Es decir, que medimos aquella presión
a las arteriolas rebota en sentido retrógrado que supera a la atmosférica.
sumándose a las ondas de presión siguientes. • Se intentará hacer la medición con el pa-
Por eso, cuanto más próximo esté el lugar de ciente sentado o tumbado y en el brazo a la
medición del punto de rebote de la onda altura del corazón.
de presión, mayor distorsión tendremos. Esto
significa que aunque en realidad la presión es
Presión arterial no invasiva
menor por efecto de las resistencias, la medi-
y métodos de medición
ción de la presión arterial ofrece un resultado
mayor. Y si esto es así, ¿cuál es la presión arte- La presión arterial se puede medir de
rial verdadera? dos formas fundamentales: de forma no in-

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

vasiva (mediante dispositivos externos) o ruidos son percibidos por el aparato mediante
invasiva (mediante dispositivos intravascu- oscilometría en forma de cambios pulsátiles de
lares). En este apartado explicaremos los presión dentro del sistema, recogidos por un
métodos de medición no invasiva. amplificador y procesados por un microproce-
sador. El aparato calcula la PAM con los datos
Esfigmomanómetro de PAS y PAD. La ventaja de este sistema es que
Es el método más antiguo. Se basa en lo si- permite hacer mediciones programadas en el
guiente: la sangre avanza por la arteria en forma tiempo sin necesidad de que un operador rea-
de flujo laminar, es decir, toda circula de for- lice cada medición. Los inconvenientes son:
ma lineal y paralela a la pared. Si estrechamos
el calibre del vaso en un punto y mantenemos el • Por debajo de 60 mmHg la precisión se
mismo flujo, llega un momento en que la san- pierde por incapacidad técnica.
gre, al llegar a ese punto, se arremolina generan- • En los aparatos de medición automática, la
do un flujo turbulento que genera un ruido au- técnica oscilométrica requiere que la pul-
dible. Si aumentamos la presión externa sobre sación sea uniforme, por lo que en caso de
la pared del vaso, llegará un momento en que arritmias la medición es imprecisa.
superaremos a la presión interna y el flujo cesa-
rá por completo. Esa presión externa, medible De todas formas, su carácter no invasivo y
con un manómetro, es igual a la presión arterial la gran comodidad que proporciona, han he-
sistólica (PAS). Por tanto, si mediante un man- cho que sea el método más extendido de me-
guito externo comprimimos la arteria hasta dición de la presión arterial en todos aquellos
bloquear el flujo y luego vamos reduciendo esa pacientes que por su gravedad no requieran
presión, el punto en el que volvamos a percibir una monitorización continua de la presión ar-
ruido corresponde a la PAS. Si seguimos redu- terial.
ciendo la presión, llegará un momento en que Como ventajas de la presión arterial no in-
desaparecerá el flujo turbulento para ser de vasiva encontramos que:
nuevo laminar. Ese punto corresponde a la pre-
sión arterial diastólica (PAD). Para oír estos • No necesita a un operador para cada medi-
ción.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ruidos llamados ruidos de Korotkoff aplicamos


un fonendoscopio sobre la flexura del brazo, • Puede programarse el intervalo entre 2 me-
justo encima de la arteria. La medición de la diciones.
presión arterial con este método, plantea dife- • Su carácter es no invasivo.
rentes problemas específicos:
Y como desventajas:
• Requiere de un operador para cada medi-
ción. • Un manguito mal ajustado al brazo infraes-
• El fonendoscopio puede alterar la medi- tima la presión arterial.
ción si está mal colocado en relación con la • Un manguito mal posicionado en el brazo in-
arteria (infraestima la presión arterial) o fraestima la presión arterial. El tubo debe es-
el operador no oye bien. tar a la altura de la arteria o ésta debe que-
• No nos informa de la presión arterial me- dar justo debajo la marca que específica-
dia (PAM). mente señale el propio manguito para ello.
• Un manguito de tamaño inadecuado altera
Presión arterial no invasiva automática la medición, de forma que si es mayor de lo
Se basa en el mismo principio que el méto- debido infraestima la presión arterial y si
do anterior, pero no existe un operador: los es menor la sobrestima. En cuanto a la me-

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Parte IV. Monitorización y control

dida adecuada de un manguito, su anchura co. La diferente técnica empleada ofrece las di-
debe ser igual al diámetro del brazo más ferencias que se aprecian en la figura 8-4.
un 20%. De todas formas, los manguitos
suelen tener una marca en su cara interna
que indica si su tamaño, una vez colocado, PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA
es adecuado.
• Las mediciones tienen carácter puntual y Esta técnica consiste en medir la presión ar-
no informan de cambios súbitos que pue- terial directamente en el interior de la arteria,
dan aparecer entre 2 mediciones. mediante la introducción en ésta, de un catéter
• Si realizamos mediciones muy frecuentes que está conectado a través de un tubo lleno de
(cada 5-10 min) durante un período pro- líquido, a un transductor de presión que trans-
longado (más de 5 h) podemos lesionar el forma la presión en un impulso eléctrico que
paquete vascular nervioso. llega a un monitor en el que queda representada
La presión arterial no invasiva es un siste- en forma de curva y en forma de dígitos.
ma útil para la mayoría de los enfermos si se Hemos visto al principio que la presión
emplea correctamente, pero a veces es preciso arterial varía según dónde se mida, y no pode-
utilizar una presión invasiva. mos obviar esto ahora. Por eso, lo más habi-
Una cuestión de gran importancia que es tual es canalizar la arteria radial. Esta arteria
imprescindible conocer es la disparidad de re- ofrece la ventaja de estar próxima al brazo, ser
sultados que se obtienen cuando medimos la muy accesible para sus cuidados posteriores y
presión arterial mediante un esfigmomanóme- además forma parte de un sistema de irriga-
tro convencional o con un aparato automáti- ción doble (radial y cubital), por lo que en

Área de oscilaciones de presión


en el manguito

Área de palpación del pulso


PAS por oscilometría sobre la arteria
PAS por auscultación
Área de presencia de ruidos
de Korotkoff

PAM por oscilometría


Presión

PAD por auscultación

PAD por oscilometría

Línea de presión en el manguito

Tiempo

Figura 8-4. Comparación en el tiempo de la evolución de los ruidos de Korotkoff, las oscilaciones de presión y el pulso.
PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

caso de trombosis es menos probable la isque- les para esta función que incluyen una guía in-
mia distal. Sin embargo, hay quien canaliza terna que facilita la canulación arterial (fig. 8-5).
otras arterias, como la pedia o la femoral.
Transductor
Elementos del sistema de medición
Es un dispositivo electrónico que permite
de la presión arterial invasiva
transformar una forma de energía en otra. En
Resulta fundamental conocer cada uno de este caso, la presión se produce en señal eléc-
los elementos para evitar errores y poder se- trica. Los componentes del transductor deben
leccionar los mejores sistemas. ser lo más precisos posible para evitar distor-
siones (fig. 8-6):
Catéter intraarterial
Membrana y cámara del transductor
Se trata de un catéter de los empleados para
la canulación venosa, habitualmente de teflón La onda de presión llega a través del siste-
o poliuretano, ya que ofrecen la mayor biocom- ma lleno de suero salino hasta una cámara del
patibilidad, la menor trombogenicidad y la me- transductor en la que hay una membrana cuya
nor tasa de colonización bacteriana, aunque deformación por la presión cierra de forma
también pueden ser de silicona. Sus característi- proporcional un circuito eléctrico. La señal ge-
cas en cuanto a longitud y calibre condicionan nerada es emitida hacia un monitor que la pro-
la precisión de las medidas. En este sentido, el cesa hasta transformarla en una curva y unos
calibre adecuado es de 18 o 20 G. Si el calibre dígitos correspondientes a la PAS, PAD y PAM.
fuese menor, la onda quedaría infraamortigua- La membrana del transductor es un componen-
da por aumento de resistencias. Si fuera mayor te básico. Por lo general, su comportamiento
de 18 G ocurriría lo contrario. La longitud no frente a la transmisión es bueno, pero su com-
debe sobrepasar los 7-8 cm, pues la onda se in- portamiento con el tiempo no es igual, según
fraamortiguaría. Existen unos catéteres especia- de qué material esté hecha. Las membranas de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-5. Sistema de transduc-


tor para monitorización de la presión
invasiva.

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Parte IV. Monitorización y control

Figura 8-6. Catéteres para arteria


periférica.

materiales plásticos son peores que las de sili- existe un componente de amortiguación que
cona, debido a un problema de duración. En hace que cada ciclo de resonancia sea menor
cuanto a la cámara del transductor, ésta debe ser que el anterior hasta volver al reposo total.
lineal y sin irregularidades en su interior para Existe también una frecuencia para la que esa
evitar alteraciones de la onda de presión. resonancia es máxima. Dicha frecuencia se
denomina frecuencia de resonancia. Si ese ma-
terial recibe ondas cuya frecuencia se aproxi-
Microchip
ma a la de resonancia, la transmisión de la
Todo este proceso no es tan sencillo como onda quedará deformada por la oscilación
parece. La onda de presión no es algo simple, creciente del tubo. En consecuencia, es impor-
sino que es la resultante del sumatorio de un tante elegir bien las características del tubo,
conjunto de subondas, cada una de las cuales ya que a menor frecuencia de resonancia, más
vibra con igual frecuencia (la frecuencia car- fácil resulta llegar a ella y, por lo tanto, mayor
díaca) pero con distinta amplitud según de será la distorsión. La frecuencia de resonancia
qué punto de la arteria proceda. Cada una de depende de:
estas subondas se denomina armónico, y la
contribución de cada armónico a la forma fi- • Distensibilidad: a mayor distensibilidad o
nal de la onda es diferente. Por lo tanto, el elasticidad, menor frecuencia de resonan-
transductor tiene que saber integrar el con- cia. Lo ideal es un sistema rígido.
junto de armónicos para poder ofrecer una • Viscosidad del líquido: a mayor viscosidad,
línea nítida y regular eliminando los que sólo menor frecuencia de resonancia. Lo ideal
contribuyen a distorsionar la onda. Es función es un líquido poco viscoso como el suero
del microchip, realizar estos cálculos y los de- salino.
rivados del comportamiento físico del sistema • Longitud del tubo: a mayor longitud, me-
de tubuladuras compensando las alteraciones. nor frecuencia de resonancia. Lo ideal es
un sistema corto.
Sistema de tubuladuras
Se ha comprobado que la mayoría de las
El sistema encargado de transmitir la onda presiones biológicas pueden ser correctamen-
de presión tiene, en función de su distensibili- te monitorizadas con sistemas cuya frecuencia
dad, viscosidad del líquido y longitud, un de resonancia sea superior a 15 Hz y trans-
comportamiento dinámico frente a las ondas, ductores cuyo rango plano corresponda a esa
comportándose como un muelle: al ser dis- frecuencia. El rango plano es el rango de fre-
tendidos, se retraen más allá de la posición de cuencias para las que no existe una resonancia
reposo y luego se estiran de nuevo. Este fenó- apreciable. En nuestro caso debe estar entre 0
meno se llama resonancia. Para cada material y 15 Hz. En medicina, las necesidades clínicas

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

obligan a emplear sistemas que distan mucho tema transductor-tubo-catéter. El flujo de


de ser los ideales, pues deben ser muy largos suero cuando se abre la válvula no debe ser
(> 100 cm) y compuestos de plásticos que no muy elevado, pues la arteria responde a un
presentan la mejor frecuencia de resonancia. flujo brusco de suero con un espasmo que al-
Para resolver este problema se recurre a tera la presión en su interior. De hecho, el la-
varios procedimientos que se detallan a conti- vado no debe superar los 2 ml.
nuación.
Llaves de tres pasos
Filtros pasabajos
Al tener un calibre inferior al de la tubu-
Se trata de unos filtros de frecuencia situa- ladura, representan un obstáculo para la
dos en el monitor, cuya función es permitir el transmisión de la onda. Por eso su número
paso de aquellas frecuencias que estén por debe limitarse, como mucho a 2, que se situa-
debajo del límite fijado. El problema de estos rán así: una entre el transductor y la tubula-
filtros es que, al ser fijos, pueden eliminar fre- dura que permite llegar al 0, y otra en la unión
cuencias que en un momento dado sí son im- del catéter con la tubuladura para extraer
portantes, amputando con ello la onda. muestras de sangre para realizar gasometrías
de control.
Rose
Monitor
Se trata de un dispositivo que se coloca en
la tubuladura, entre el catéter y el transductor Sus características deben ser iguales a las
y que ofrece un componente de amortigua- del transductor para poder representar ade-
ción que compensa aquellas frecuencias que cuadamente la onda recibida. La señal le llega
caigan fuera del rango plano del transductor. a través de un cable conectado directamente
Esa amortiguación se logra mediante una cá- con el transductor. Una vez recibida es proce-
mara llena de aire que ha sido estudiada para sada para ser representada en una escala que,
ofrecer la amortiguación precisa para el siste- según el monitor, debe ser asignada previa-
ma en el que está incluido el ROSE. mente por el usuario o que se asigna automá-
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ticamente para ofrecer una imagen precisa y


detallada de la onda. De la onda, extrae el va-
Sistema de lavado del transductor
lor máximo y mínimo (PAS y PAD) y calcula
Su necesidad deriva del hecho de que la la PAM para presentarlos en forma de dígitos
sangre tiende a coagularse en la punta del ca- en la pantalla.
téter falseando así la presión. Para evitar esto, De la interacción de todos estos compo-
el suero salino de los tubos de medición se nentes y factores, depende que la onda esté
pueden heparinizar, aunque no es imprescin- (fig. 8-7):
dible y se presurizan a 200-300 mmHg creán-
dose un sistema de lavado continuo a 3 ml/h. • Infraamortiguada: la onda aumenta la PAS,
Esta presión es vital para garantizar una pre- reduce la PAD, mantiene la PAM y se debe
sión superior a la arterial y garantizar así el a un exceso de resonancia.
flujo de lavado. Si la presión desciende, el lava- • Sobreamortiguada: la onda reduce la PAS,
do disminuye y el sistema se coagulará. Este aumenta la PAD y mantiene la PAM. El
sistema permite, además, mediante un dispo- principal factor de sobreamortiguación es
sitivo, abrir una válvula que deja pasar el sue- el aire presente dentro del sistema de trans-
ro presurizado hacia la sangre para lavar el sis- misión.

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Parte IV. Monitorización y control

Curva infraamortiguada

Curva sobreamortiguada

Figura 8-7. Amortiguación de la


curva de presión. Curva normal

Para evitar estos problemas debemos: Ventajas de la presión arterial invasiva


Las ventajas de la presión arterial invasiva
1. Purgar bien el sistema extrayendo total-
son múltiples:
mente el aire.
2. Estandarizar las tubuladuras en cuanto a 1. Sus mediciones son de mayor precisión
materiales y longitud. que las de la presión arterial no invasiva.
3. El transductor debe ser colocado a la altu- Entre la presión arterial invasiva y la no
ra del corazón para evitar el efecto del peso invasiva bien medida puede haber un
de la columna de líquido como ya vimos 10% de diferencia.
antes. Si lo colocamos por debajo, la me- 2. Sus mediciones son instantáneas y conti-
dición será mayor que la real. Si lo coloca- nuas, por lo que informan en cada mo-
mos por encima del nivel cardíaco, la me- mento de cualquier cambio que se pro-
dición será inferior a la real. Esto se debe duzca en la presión arterial.
al efecto de la presión hidrostática. Como 3. Ofrece una información gráfica de la pre-
norma general la presión arterial varía sión arterial que resulta de gran utilidad
0,77 mmHg por cada cm de distancia res- para valorar la volemia, alteraciones val-
pecto al corazón. Así, 10 cm suponen vulares, y comprobar la veracidad de la
77 mmHg de diferencia. Y en un sujeto medición, ya que un complejo aplanado
adulto normal en bipedestación la presión puede significar alteración del sistema de
arterial en los pies es de 190-200 mmHg, medición.
mientras que en el corazón sólo tiene 4. No requiere ningún operador.
100 mmHg. 5. Evita los problemas del manguito.
4. Hacer correctamente el 0. Esto consiste en
abrir al aire el transductor lleno de líqui-
Inconvenientes de la presión arterial invasiva
do, para que reciba la presión atmosféri-
ca. Entonces se le hace saber al monitor, Los inconvenientes de la presión arterial
mediante un botón específico, que esa invasiva son los siguientes:
debe ser considerada como presión 0, de
modo que en lo sucesivo sólo mida como 1. Riesgo de infección arterial, como todo
positivas las presiones que superen ese sistema invasivo.
valor y como negativas las que no lo al- 2. Riesgo de trombosis arterial e isquemia
cancen. distal.

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

3. Riesgo de embolia pulmonar si el sistema punte de presión por el empuje de sus valvas.
está mal purgado. Finalmente, la presión cae terminando el ci-
clo. La sucesión de complejos de presión arte-
rial sigue una línea horizontal, ya que las pre-
Indicaciones
siones diastólicas son las mismas en cada ciclo
La presión arterial invasiva está indicada si no hay interferencia externa.
en pacientes de alto riesgo en función de: car- Sobre este esquema podemos distinguir
diopatía, hipertensión arterial descontrolada, varias modificaciones:
shock séptico, edad avanzada, etc., o por el
tipo de intervención quirúrgica: hemorrágica,
Onda sobreamortiguada (fig. 8-7)
muy prolongada o muy agresiva. También en
pacientes que requieren 2 o más gasometrías Implica una onda mal medida por déficit
arteriales al día, ya que en realidad se reduce el de resistencias. Ocurre cuando el catéter o el
daño al limitar las punciones y resulta más có- sistema tienen un coágulo, cuando existe una
modo para el enfermo. burbuja de aire en el sistema, cuando la mano
o el pie canulados están flexionados y blo-
quean la punta del catéter contra la pared arte-
Onda de presión
rial o cuando el catéter está acodado. La onda
Como hemos visto, la presión arterial que- está aplanada y se distingue muy mal la incisu-
da reflejada en el monitor en forma de una ra dicrota. Los valores medidos son menores
onda repetitiva continua. La morfología de de los reales para la PAS y mayores para la
esta onda nos puede informar de muchas co- PAM. Para corregirlo, debemos lavar el siste-
sas, por lo que es conveniente familiarizarse ma, corregir la posición de la extremidad o
con ella (fig. 8-8). cambiar el catéter acodado si se ha deformado.
La morfología normal presenta una línea
ascendente inicial de gran pendiente que co-
Onda infraamortiguada (fig. 8-7)
rresponde a la fase de contracción isovolumé-
trica y a la apertura de la válvula aórtica. Ense- Ahora la onda es muy picuda y estrecha.
guida, la presión hace un pico y comienza a Se debe a un exceso de resistencias, habitual-
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caer al final de la sístole. Entonces aparece una mente por defectos del sistema. Los valores
muesca llamada incisura dicrota que corres- medidos son mayores para la PAS y menores
ponde al cierre de la válvula aórtica con un re- para la PAD.

200 mmHg

100
Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
0
Baja contractilidad

200 mmHg

100
Figura 8-8. Cambios
Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
en la curva de presión ar- 0
terial por la contractilidad. Aumento de contractilidad con inotrópicos

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Parte IV. Monitorización y control

Complejo de hipovolemia forma que la PAS crece, la PAD se reduce y la


PAM se mantiene. Esto se debe al fenómeno
Son parecidos a la onda infraamortiguada,
de acumulación de ondas de distensión que
pero su anchura es menor de la normal. Los
vimos al principio. Sin embargo, la PAM se
valores medidos son reales (fig. 8-9).
mantiene siempre estable (fig. 8-10).

Onda de vacío
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Cuando un paciente presenta hipovolemia
y recibe ventilación mecánica, las variaciones Dado que las venas son el sistema aferente
de presión intratorácica con cada ciclo respi- a la bomba y que se caracterizan por su gran
ratorio se transmiten al sistema vascular, de capacitancia, es importante conocer la presión
modo que la sucesión de complejos de pre- que el sistema presenta en su interior, pues de
sión arterial deja de seguir una línea horizon- ella depende en gran medida la cantidad
tal asumiendo otra sinusoidal (fig. 8-7), que de sangre que llegue al corazón.
corresponde a la suma de las presiones intra- Para medir la presión venosa central (PVC)
torácica y arterial. recurrimos a la colocación de un catéter en la
aurícula derecha, ya que en ella confluyen to-
dos los grandes troncos venosos y, por lo tan-
Variación de la forma de la onda en función
to, su presión interna es la que finalmente va a
del punto de medición
repercutir sobre el llenado cardíaco. Habitual-
La onda de presión arterial varía según mente, los catéteres se colocan por tres abor-
dónde la midamos. En la raíz de la aorta, el dajes: vena yugular interna, vena subclavia y
complejo es muy ancho y achatado, con una vena cefálica de la flexura del brazo. También
PAS baja, una PAD alta y una PAM manteni- puede hacerse a través de la vena yugular exter-
da, asemejándose a una onda sobreamorti- na, pero como esta termina en la yugular in-
guada. A medida que nos alejamos, la onda terna, la consideramos igual.
crece en altura y se estrecha, adquiriendo el En la PVC influyen diferentes factores que
aspecto de una onda infraamortiguada, de hay que conocer:

Art 200 mmHg Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

CO2 40 mmHg Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

A
Art 200 mmHg Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

Figura 8-9. Cambios en la curva


CO2 40 mmHg Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
de presión arterial. A) Hipovolemia con
curva de vacío. B) Sin curva de vacío
tras reponer la volemia.
B

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

150 mmHg

Curva ventricular

150 mmHg

Curva aórtica

200 mmHg

Curva femoral

Figura 8-10. Diferentes morfologías


de la curva de presión arterial.

• Llenado vascular: es decir, la volemia. • Onda a: corresponde a la contracción auri-


• Situación funcional de la válvula tricúspi- cular presistólica o sístole auricular. Cuan-
de. Su estenosis dificulta el vaciado auri- do existe algún obstáculo a su vaciamiento,
cular. la onda a aumenta su tamaño.
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• Resistencias vasculares pulmonares, que pue- • Onda c: es una onda pasiva por transmi-
den dificultar el vaciado auricular si son altas. sión del pulso carotídeo.
• Presión intratorácica. • Onda x: es negativa, pues corresponde a la
diástole auricular.
Todos estos elementos hacen que la PVC • Onda v: fase de llenado auricular con la
sea un parámetro muy dinámico, tanto en el válvula tricúspide cerrada.
tiempo como en los valores que un determi- • Onda y: vaciado auricular pasivo por aper-
nado paciente requiere. Pero veamos esto con tura de la válvula tricúspide.
más detenimiento.
Valores relativos de la presión venosa
La onda de presión venosa central central e indicaciones para su medición
La PVC, al igual que la presión arterial, va- Cuando la resistencia al flujo auricular ha-
ría de forma instantánea durante el ciclo car- cia el ventrículo es muy alta o existe un reflujo
díaco. Por tanto, podemos definir una curva desde éste hacia la aurícula derecha, lograr un
de PVC donde distinguimos las siguientes on- funcionamiento normal del sistema exige au-
das (fig. 8-11): mentar las presiones auriculares. Esto es lo

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Parte IV. Monitorización y control

Esto nos lleva a otro punto básico, que es


a c v la medición de la PVC.
x y

Medición de la presión venosa central


Figura 8-11. Morfología de la onda de presión venosa Existen 2 métodos para su medición: re-
central. gleta con columna de suero salino y transduc-
tor de presión.

Regleta con columna de suero salino


que ocurre en la estenosis mitral (que impo-
ne una resistencia retrógrada al flujo), la hi- Mide la PVC en cmH2O. Se coloca una re-
pertensión pulmonar, la estenosis tricuspí- gleta graduada en cm cuyo nivel 0 esté situado a
dea, la insuficiencia tricuspídea, la insufi- la altura del corazón (igual que con la presión
ciencia cardíaca congestiva, la embolia pul- arterial) y que está llena de suero salino. Esta co-
monar, etc. Si en estos pacientes la PVC lumna se conecta al catéter auricular, de modo
mantiene los mismos valores que en sujetos que la PVC se transmite a la columna de suero y
normales, se comportan como si tuvieran ésta se eleva o desciende hasta alcanzar la me-
hipovolemia, ya que esas presiones son insu- dición que corresponda. Este método no ofrece
ficientes para vencer las resistencias elevadas ninguna ventaja técnica y sí inconvenientes:
que presentan. Por el contrario, un paciente
normal que presentara la PVC que estos su- • No ofrece la curva de PVC y, por tanto, no
jetos necesitan se comportaría como un suje- informa sobre: la correcta colocación del
to hipervolémico y podría desarrollar un catéter, por lo que siempre hace falta una
edema agudo de pulmón. Por tanto, la PVC radiografía de comprobación; problemas
tiene unos valores que hay que adecuar a de medición debidos a la coagulación par-
cada paciente en particular. Para saber cuál cial de la punta del catéter; patología val-
es la situación concreta de un enfermo, vular o pulmonar.
aparte de su historia clínica y la exploración, • Ofrece mediciones aisladas y, por tanto, no
podemos recurrir a la morfología de la cur- informa sobre cambios bruscos ni de nin-
va de PVC, ya que en ella se reflejan con fre- gún tipo mientras no se haga una medición
cuencia estas patologías. manual.
Por tanto, la PVC resulta ser un parámetro • Se necesita a una persona que lleve a cabo
fundamental para determinar el estado volé- cada medición.
mico (hipovolémico e hipervolémico) de un • Tarda cierto tiempo hasta que se equilibra
paciente y su medición estará indicada en: la columna en su nivel de presión.

• Intervenciones quirúrgicas con elevado


Transductor de presión
riesgo de hemorragia.
• Intervenciones quirúrgicas con gran campo Funciona y se maneja exactamente igual
quirúrgico y o larga duración, ya que se pue- que el transductor de presión arterial. La me-
den producir grandes pérdidas de volumen. dición se hace, a diferencia de la regleta, en
• Enfermedades cardíacas o de la circulación milímetros de mercurio, y esto es muy impor-
pulmonar. tante, pues 1 mmHg = 1,34 cmH2O; es decir,
• Pacientes críticos (sepsis, hipovolémicos, que 10 mmHg medidos con transductor co-
distrés respiratorio, etc.) rresponden a 13,4 cmH2O medidos con una re-

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

gleta, y si no tenemos esto en cuenta podemos pulmonar o fármacos (bloqueadores beta,


cometer errores del 34% en la medición. La vasodilatadores y antagonistas del calcio).
medición de la PVC con transductor no tiene
ningún inconveniente respecto a la de regleta Como podemos comprender, un trata-
y sí grandes ventajas, ya que resuelve todos los miento adecuado en estas situaciones puede re-
problemas de la regleta y ofrece una medición querir saber cuál es el estado de la precarga,
continua que informa de cualquier cambio contractilidad y poscarga cardíaca, ya que
instantáneo. Por lo tanto, lo ideal es monitori- mientras el cuadro clínico es el mismo, la causa
zar siempre la PVC con transductor. Siempre puede variar mucho. No es lo mismo una in-
que midamos la PVC es importante recor- suficiencia cardíaca por fallo de contractilidad
dar que los valores normales de la PVC en un que otro por vasodilatación extrema. Si al pri-
sujeto normal son de 5-10 mmHg y si tene- mero le damos volumen lo empeoramos,
mos en cuenta que 1 cm de altura respecto a mientras que al otro lo mejoramos. También
la válvula mitral cambia 0,77 mmHg la medi- pueden aparecer cuadros mixtos que no se re-
ción, un error de 10 cm duplica o reduce a la suelven si no se maneja cada elemento con gran
mitad la PVC, por lo que es necesario ser muy precisión. La distinción del punto que falla no
cuidadoso con la colocación del transductor siempre es fácil de hacer con la monitorización
en la válvula tricúspide. habitual y en el enfermo crítico resulta crucial
hacerlo para poder ajustar el tratamiento. Por
tanto, necesitamos monitorizar el gasto cardía-
GASTO CARDÍACO co y esto lo podemos hacer de 2 maneras.

El gasto cardíaco es el volumen de sangre


Catéter de arteria pulmonar
que el corazón bombea en 1 min y puede pre-
(Swan-Ganz) (fig. 8-12)
sentar grandes variaciones, ya que depende de
la precarga, la contractilidad, la frecuencia Se trata de un catéter compuesto por dis-
cardíaca y la poscarga (v. cap. 2), así como de tintas luces para medición de presiones e inyec-
factores extrínsecos, como: ción de suero, un termómetro distal y otro ex-
terno, un balón hinchable situado en la punta
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• Anestesia. Disminuye el gasto cardíaco por del catéter, y según el modelo, una fibra óptica
un efecto inotrópico negativo directo y con luz distal para medición de saturación ve-
porque la relajación muscular y la depre- nosa mixta de oxígeno. Este sistema está conec-
sión del sistema nervioso central reducen tado a un módulo computarizado de cálculo.
las necesidades. El catéter se introduce en condiciones es-
• Estrés quirúrgico. Supone una gran libera- tériles por una vía central, con 2 transductores
ción de catecolaminas que llevan a un in- de presión conectados a las luces proximal y
cremento de la demanda y, por tanto, pue- distal, y se progresa hasta llegar primero la au-
de aumentar el gasto cardíaco. rícula derecha. En ese punto hinchamos el ba-
• Patología cardíaca o sistémica. Resulta evi- lón. Luego alcanzamos el ventrículo derecho
dente que si el gasto cardíaco es insuficiente, (sabemos que hemos llegado porque la curva
habrá una grave afectación del aporte de de presión del transductor distal cambia la
oxígeno a los tejidos. En un paciente quirúr- curva de presión de PVC a presión de ventrícu-
gico o posquirúrgico, las causas más fre- lo, que es mucho mayor). Después llegamos a
cuentes de descompensación del gasto car- la arteria pulmonar (de nuevo cambia la mor-
díaco son: hipovolemia, insuficiencia cardía- fología de la onda que ahora nos da la presión
ca, infarto de miocardio, sepsis, embolia en arteria pulmonar) hasta llegar a un punto

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Parte IV. Monitorización y control

Figura 8-12. Catéter de arteria


pumonar.

en que su calibre sea igual al del balón hincha- Si ahora inyectamos suero frío por la luz
do. En ese punto, la parte distal al catéter pre- proximal del catéter a una temperatura cono-
senta una presión pasiva retrógrada proce- cida por el termómetro externo el módulo de
dente del corazón izquierdo. Decimos que el gasto cardíaco al que está conectado, el catéter
balón se ha enclavado y esa presión se deno- de Swan-Ganz puede calcular, mediante una
mina presión de enclavamiento, presión en técnica de termodilución, la cantidad de san-
cuña o presión capilar pulmonar. Llegados a gre que pasa por la arteria pulmonar, es decir
ese punto, fijamos el catéter y deshinchamos el gasto cardíaco. Con todos estos datos, y me-
el balón para no provocar un infarto pulmo- diante fórmulas que resuelven el módulo de
nar. Normalmente, cuando es necesario colo- gasto cardíaco, podemos averiguar también
car un catéter de este tipo, la situación del pa- las resistencias vasculares pulmonares, las re-
ciente requiere tener canulada una arteria sistencias vasculares sistémicas, el índice car-
para control de la presión arterial. Ahora esta- díaco, que es el GC/m2 de superficie corporal,
mos en condiciones de averiguar muchas pre- y otros muchos datos con los que ajustar ade-
siones de forma simultánea: cuadamente el tratamiento. En la actualidad,
la mayoría de los catéteres de este tipo permi-
• Presión arterial. ten realizar una medición continua del gasto
• PVC mediante la luz proximal del catéter. cardíaco, por lo que no es necesario realizar la
• Presión en la arteria pulmonar con la luz inyección de suero frío.
distal del catéter. Como vemos, el catéter de Swan-Ganz
• Presión capilar pulmonar mediante la luz tiene grandes ventajas, pero también tiene
distal con el balón hinchado. riesgos:
• Temperatura central con el termómetro
distal. • Infección del catéter.
• Presión arterial invasiva mediante un trans- • Infarto pulmonar por dejar el balón hin-
ductor independiente en la arteria radial. chado (poco habitual).

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

• Rotura de la arteria pulmonar por hinchar nitorización no invasiva del gasto cardíaco
demasiado el balón (esto ya no ocurre, pues en los que no es necesario introducir un ca-
el diseño del balón lo impide) o por decú- téter de Swan-Ganz. Se basan en el análisis
bito por el catéter (muy poco habitual). del área de la curva de presión arterial, para
lo cual emplean diferentes técnicas. En to-
Para la colocación de un catéter de este dos ellos es necesario tener canulada una vía
tipo se prepara el mismo material que para la central y una arteria periférica (LIDCO
canalización de una vía central y, además, PLUS) y central como la femoral (PICCO).
2 transductores montados y un introductor El primero de estos hace los cálculos tras la
de Swan-Ganz, que es un catéter central se- inyección venosa de un indicador que con-
mirrígido de calibre 8-8,5 F (fig. 8-7). tiene litio, y cuya concentración arterial es
Los cuidados de enfermería de un catéter medida por un sensor colocado en la línea
de Swan-Ganz son los mismos que para una arterial (dilución transpulmonar de litio). El
vía central, pero teniendo en cuenta que cual- PICCO relaciona un cambio de presión ar-
quier movimiento del mismo sacará la punta terial con un cambio de volumen sistólico y
de su posición y dejará de «enclavar», por lo además permite calcular el agua pulmonar
que se deben extremar los cuidados en este extravascular, parámetro que está en auge,
sentido. Dado que un catéter central no debe pues ofrece información sobre la gravedad
reintroducirse si se ha salido una porción y del paciente.
que los movimientos del catéter de Swan- Existe una posibilidad más de monitoriza-
Ganz no son inusuales, es frecuente colocarlo ción del gasto cardíaco, que es la ecocardio-
con una camisa estéril de plástico que permite grafía transesofágica. Este método es de gran
su recolocación aséptica. utilidad para diagnosticar mínimos cambios
de las condiciones dinámicas del corazón y la
isquemia cardíaca. Sin embargo, resulta muy
Medición no invasiva del gasto cardíaco
complicado de usar y difícil de interpretar, por
En la actualidad se están implantando en lo que se reserva a cirugía cardíaca y a manos
la práctica clínica diversos sistemas de mo- muy expertas.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RESUMEN
• La monitorización hemodinámica resulta básica en todo acto anestésico y en reanimación, ya que existen
multitud de agentes agresores que deben ser controlados.
• El electrocardiograma (ECG) debe monitorizarse siempre que un paciente entre en quirófano o en reanimación
y se debe mantener hasta su salida. Para ello se utilizan monitores de 1 o 2 derivaciones, habitualmente II o
V5 porque son los que mejor detectan la isquemia y la aurícula.
• El ECG de 12 derivaciones se reserva para el diagnóstico de patología cardíaca.
• El marcapasos externo es un dispositivo transitorio que permite resolver bloqueos cardíacos completos de apa-
rición súbita. Dispone de 3 electrodos de ECG, 2 electrodos de estimulación, 1 selector de frecuencia y otro de
intensidad de estímulo. Los estímulos son dolorosos, por lo que debemos sedar al enfermo y además pueden
quemar la piel si su uso se prolonga demasiado y la intensidad es muy alta.
• La presión arterial no invasiva es el método de elección de medición de la presión arterial salvo que exista in-
dicación específica de medición invasiva.
• La presión arterial no invasiva tiene muchos inconvenientes técnicos y puede falsear las mediciones si coloca-
mos mal el manguito, si el paciente tiene arritmia o la presión arterial es inferior a 60 mmHg.

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Parte IV. Monitorización y control

• La presión arterial invasiva es una técnica continua de medición, que ofrece resultados más precisos pero que
requiere un buen conocimiento de los factores que distorsionan la medición.
• Los transductores de presión deben colocarse a la altura de la válvula tricúspide. Por cada cm de diferencia de
altura, la medición se falsea en 0,77 mmHg. Esto es especialmente importante en pacientes en estado grave y
en la medición de la presión venosa central (PVC), ya que sus valores son de pocos mmHg.
• La PVC se puede medir en cmH2O o en mmHg. Es fundamental señalar la unidad de medida, pues 1 mmHg
equivale a 1,34 cmH2O, es decir, un 34% más (10 mmHg o 13,4 cmH2O).
• La medición de gasto cardíaco es de gran importancia en pacientes graves con una función cardíaca alterada.
Para ello podemos utilizar un catéter de Swan-Ganz que nos mide directamente las presiones pulmonares y sis-
témicas o utilizar un catéter esofágico de ecografía-Doppler que ofrece una medición más imprecisa y cuyo va-
lor es el de informar de la evolución.
• El empleo de la ecocardiografía transesofágica queda reservado a intervenciones cardíacas y a manos muy
expertas.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Estella J. Manual de electrocardiografía. Vecto fono y me-


canocardiografía. 6.a ed. Salamanca: Estella J; 1976.
Barash PG. Clinical anesthesia. 4.a ed. Philadelphia: Lip- Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Phisiology.
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ción de anestesia y reanimación para enfermería. brary on CD-ROM. Versión 2.0. Philadelphia: Lip-
Madrid: Becton Dickinson. pincott-Raven; 1997.

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9 Monitorización respiratoria,
neuromuscular
y de la profundidad anestésica
B. Menéndez Bodega y E. Fernández Samaniego

INTRODUCCIÓN MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

En los últimos años se ha producido una La monitorización del intercambio gaseo-


mejoría significativa de los sistemas de mo- so pulmonar es imprescindible si se quiere
nitorización, basada tanto en avances tecno- evitar la aparición de episodios de hipoxia y/o
lógicos como, en nuestro caso, en un mejor hipercapnia responsables de una alta morbi-
conocimiento de las características fisiopato- mortalidad en el paciente quirúrgico. Los fe-
lógicas de la insuficiencia respiratoria, de la nómenos respiratorios que pueden ser moni-
función neuromuscular y de la actividad ce- torizados se agrupan en 2 categorías:
rebral. En general, las metas de los sistemas
de monitorización consistirán en proporcio- 1. Índices de oxigenación: gases arteriales y
nar alarmas que avisen sobre cambios signi- saturación arterial de oxígeno.
ficativos en el estado del paciente, con el fin 2. Índices de ventilación: capnografía, me-
de poder tomar medidas correctivas (siste- cánica respiratoria y monitorización de
mas de ayuda al diagnóstico y tratamiento), gases anestésicos.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

así como crear tendencias que nos permitan


valorar la respuesta al tratamiento y prede-
cir el pronóstico. ÍNDICES DE OXIGENACIÓN
Con este fin, las características de un sis-
tema de monitorización ideal deben ser:
Medición de gases arteriales
que sea sencillo a la hora de utilizarlo e in-
terpretar los datos obtenidos, que tenga al- Sigue siendo la principal monitorización
tas seguridad técnica, especificidad y sensi- respiratoria, ya que se trata del método más
bilidad para el índice que va a ser medido, exacto para conocer la presión arterial de oxí-
que no suponga riesgo para el paciente geno (PaO2) y además nos proporciona infor-
y que tenga una buena relación coste-bene- mación añadida sobre el estado ácido-base
ficio. del paciente. Para su realización necesitamos
A pesar de las ventajas que estos sistemas el siguiente material: guantes desechables, ga-
proporcionan, nunca hay que olvidar que la sas estériles, desinfectante yodado o alcohol,
monitorización sirve solamente como una jeringa de gasometría y apósito compresivo.
ayuda y no reemplaza la exploración física de- La técnica es sencilla: se palpa el pulso, habi-
tallada. tualmente radial o femoral, se desinfecta la

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Parte IV. Monitorización y control

zona y se pincha en vertical justo sobre el pul- Tabla 9-1. Valores normales y anormales
so hasta que el émbolo de la jeringa comience de la gasometría arterial
a llenarse de sangre arterial. Una vez extraída
la muestra, se retira la aguja y se aplica un PCO2 HCO3
apósito compresivo durante 10 min para evi- pH (mmHg) (mEq/l)
tar la aparición de un hematoma. Sólo po-
Normal 7,35-7,45 35-45 22-27
demos saber de manera exacta si hemos pin-
chado la arteria o la vena con su análisis. Sin Acidosis < 7,35 > 45 < 22
embargo, la sangre arterial llena la jeringa
mucho más rápido y presenta un color rojo Alcalosis > 7,45 < 35 > 27
más vivo que la sangre venosa. Sin embargo,
esta técnica presenta una serie de inconve-
nientes para ser utilizada como único sistema
Pulsioximetría
de monitorización:
El método tradicional para monitorizar la
• Es un procedimiento invasivo y doloroso saturación arterial de O2 (SaO2) era observar
que puede provocar hemorragia, infec- la piel y las mucosas para detectar cianosis; sin
ción, espasmo vascular, coagulación in- embargo, es muy poco fiable (diferencias en la
traarterial o hematoma periarterial, todo luz ambiental, raza, tintes de uñas o distintos
lo cual puede dar lugar a una disminución observadores). Todo esto se superó con la uti-
de flujo sanguíneo a los tejidos, por lo que lización de la pulsioximetría (medición de la
antes de realizar una punción arterial de- proporción entre oxihemoglobina [O2Hb] y
beremos valorar el flujo sanguíneo colate- hemoglobina reducida [RHb]), método que
ral (v. cap. 10). ha demostrado ser fiable y tiene como venta-
• Las medidas se toman de forma intermi- jas que no es invasivo, es continuo, fácil de
tente, por lo que se pueden pasar por alto manejar, adaptable a todo tipo de pacientes y
cambios repentinos, y además hay una la- tiene un tiempo de respuesta breve.
tencia larga hasta la obtención de los resul- El pulsioxímetro se basa en dos principios
tados del análisis. físicos: el distinto espectro de absorción de la
• Respecto a las dificultades técnicas, hay si- luz de la oxihemoglobina y la hemoglobina
tuaciones, como en los neonatos, en los reducida. Como técnica para determinar la
que la punción arterial resulta difícil o im- SaO2 se utiliza la espectrofotometría. Y la pre-
posible. En estos casos, la PO2 capilar pue- sencia de señal pulsátil generada por la sangre
de aproximarse al valor arterial, sobre todo arterial, mediante la pletismografía, permite
si se calienta previamente la zona que se va determinar un trazo de pulso.
a pinchar (p. ej., el talón). Se requieren dos longitudes de onda distin-
• Hay que tener en cuenta que una vez ex- tas para distinguir la O2Hb de la RHb; por ello,
traída la muestra, habrá que retirar todas los pulsioxímetros actuales poseen 2 diodos
las burbujas de aire antes de obturar la je- emisores de luz (la «luz» del pulsioxímetro), y
ringuilla, ya que éstas permiten la difu- un fotodetector (parte del pulsioxímetro que se
sión de O2 y CO2 entre ellas y la sangre, lo coloca en contacto con la yema del dedo) que
que suele hacer disminuir los valores en recibe la luz transmitida a través de los tejidos y
sangre. la transforma en impulsos eléctricos (número
que aparece en la pantalla). Por otro lado, el
Los valores normales y patológicos de los pulsioxímetro realiza un análisis pletismográfi-
gases sanguíneos se presentan en la tabla 9-1. co (onda que aparece en la pantalla) para dife-

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Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

renciar la O2Hb pulsátil «arterial» de la señal — La luz ambiental intensa proporciona-


no pulsátil resultante de la absorción «venosa» rá lecturas elevadas.
y de otros tejidos, como piel, músculo y hueso. — Un mal contacto del sensor con la piel
La medición se suele realizar en un dedo de la puede producir un «cortocircuito óp-
mano, aunque también puede hacerse en la tico», lo que dará valores falsamente
oreja y en los recién nacidos en la mano. Para bajos.
ello, los sensores se adaptan a éstos mediante — Los movimientos, principalmente las
un dedal o una pegatina que rodea al dedo o la tiritonas, dan lecturas bajas.
oreja y que tiene el emisor de luz en un lado y el • Limitaciones impuestas por la fisiología:
receptor en el otro. La luz emitida atraviesa el — Por la forma de la curva de disocia-
dedo y es absorbida parcialmente por la Hb, ción de la Hb, la cual impone que con
de modo que el receptor sólo recibe la luz no saturaciones por encima del 94%
absorbida. Al conocer la intensidad de luz emi- puedan ocurrir grandes cambios en la
tida, el módulo central calcula la SaO2 a partir PO2 con mínimos cambios en la SaO2
de la diferencia entre la luz emitida y la recibi- (fig. 9-1).
da. Y a partir de las oscilaciones pulsátiles de la
sangre arterial, calcula la frecuencia cardíaca. Por último, decir que la seguridad de los
Sin embargo, existen diversos factores que pulsioxímetros se considera que es de ±2-3%
pueden afectar a la exactitud de la medida: con SaO2 de 170-100% y de ±3% con SaO2 del
Limitaciones debidas a factores presentes 50-70%. Cuando la saturación desciende de
en el paciente: forma brusca por debajo del 60%, la mayoría
de los instrumentos subestima el valor real.
• Al ser un dispositivo de longitud de onda
dual, la presencia de tipos de Hb diferentes a
Monitorización de la fracción inspirada
la RHb y la O2Hb inducirá valores erróneos.
de oxígeno
Por ejemplo, en el caso de intoxicación por
monóxido de carbono, en sangre aparece la La monitorización continua de la fracción
carboxihemoglobina (COHb) que el pul- inspirada de oxígeno (FiO2) es un requeri-
sioxímetro no distingue, por lo que los valo- miento mínimo en los estándares de monito-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

res que da serán falsamente altos. rización que debe ir incorporado a toda má-
— La administración intravenosa de colo-
rantes de uso clínico (azul de metile-
no) causa lecturas falsamente bajas. 100
Saturación de O2 (%)

— El esmalte de uñas, especialmente negro, PaO2


azul o verde, proporciona lecturas bajas. 75
— La piel intensamente pigmentada (pa-
cientes negros o con ictericia) puede im- 50
pedir que el pulsioxímetro capte pulsa-
ciones arteriales, lo que reduce la señal. 25
— La reducción de las pulsaciones (hipo-
termia, hipoperfusión) dará valores
20 40 60 80 100
bajos. Presión parcial de O2 (PO2)
• Limitaciones debidas al propio aparato:
— La presencia de esparadrapo transpa- Figura 9-1. Cambios de PO2 en función de la saturación
rente entre el sensor y la piel, si está su- de oxígeno de la hemoglobina.
cio, dará lecturas bajas.

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Parte IV. Monitorización y control

quina de anestesia. Ésta incorpora una alarma gas, los monitores de infrarrojos de CO2 pue-
de baja concentración, lo que nos asegura que den dividirse en 2 grupos:
no suministramos al paciente una mezcla ga-
seosa hipóxica, pero no es garantía de una ade- 1. Monitores de corriente lateral. Son los que
cuada oxigenación arterial. Habitualmente, el se utilizan habitualmente. El monitor está
sensor se coloca en la rama inspiratoria del lejos del paciente y en su interior tiene una
circuito anestésico, y aunque en la actualidad bomba de presión negativa que aspira
la mayoría de los dispositivos de este tipo no continuamente una pequeña cantidad fija
precisa calibración manual, según el tipo de de gas espirado a través de un tubo de ca-
célula de oxígeno que se emplee puede reque- pilaridad (el habitualmente llamado cable
rir una calibración diaria con O2 ambiente y/o del capnógrafo, que se extiende desde el
con O2 al 100%. tubo endotraqueal, en una zona próxima
a la boca del enfermo, hasta el monitor).
La célula de medición debe protegerse de
ÍNDICES DE VENTILACIÓN líquidos y partículas, que son capaces de
provocar medidas erróneas. El principal
problema lo representa el vapor de agua,
Capnografía
presente en el gas espirado y que se con-
El CO2 producido por el metabolismo de densa en las paredes del tubo (es por ello
los tejidos es transportado por la sangre y que el cable del capnógrafo debe cambiar-
exhalado por los pulmones; por lo tanto, las se periódicamente). Existen trampas de
alteraciones en la ventilación, el gasto cardía- agua y filtros para proteger la cámara de
co, la distribución del flujo sanguíneo pulmo- medición, que también deben revisarse y
nar y la actividad metabólica influyen en el renovarse periódicamente.
CO2 espirado. La medición del CO2 espirado 2. Monitores de corriente principal. Van in-
es un método no invasivo para monitorizar corporados al circuito respiratorio y el
continuamente la PCO2 alveolar y arterial. sensor de medición se encuentra cercano
Un capnómetro es un aparato que mide y a la boca del enfermo. Se utilizan con mu-
muestra los valores numéricos de concentra- cha menos frecuencia.
ción de CO2 respiración a respiración. Un
capnógrafo también muestra la curva tiem- Para poder utilizar la información que nos
po/concentración de CO2. La técnica más proporciona el capnógrafo, es necesario cono-
empleada para medir el CO2 es la absorción cer las distintas fases que están representadas en
de infrarrojos (el CO2 absorbe luz infrarroja). la curva capnográfica normal e interpretar sus
Según la técnica de recogida de muestras de modificaciones (fig. 9-2):

D
38
C
CO2

Figura 9-2. Fases de la curva nor- E


A B
0
mal de capnografía. Tiempo

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Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

1. Línea de base 0 (A-B). Representa la fase ción de CO2, lo que sugiere que la cal so-
inicial de la espiración y corresponde a la dada está agotada (comprobar el color) o
exhalación de gas, libre de CO2, proce- fallo de la válvula espiratoria (fig. 9-4a).
dente del espacio muerto anatómico. 2. La prolongación o inclinación de la fase
2. Elevación rápida y marcada (B-C). Repre- B-C sugiere un vaciamiento alveolar in-
senta el aumento de las concentraciones completo como ocurre en la EPOC, el
de CO2, que resultan del vaciamiento pro- asma o la obstrucción parcial del tubo en-
gresivo de los alvéolos, mezcla de gas al- dotraqueal, y es reflejo del incremento de
veolar y de espacio muerto. la resistencia al flujo en la vía respiratoria
3. Fase de meseta (C-D). Exhalación de la (figs. 9-4b y 9-5).
mayor parte del gas alveolar. 3. Las alteraciones de la fase de meseta y la
4. Valor de CO2 telespiratorio (D). El punto aparición de hendiduras en esta fase se
D representa el valor más alto de CO 2 deben a esfuerzos respiratorios espontá-
que se alcanza al final de la espiración neos durante la ventilación mecánica, lo
(ETCO2), es el mejor reflejo del CO2 alve- que indica relajación neuromuscular in-
olar, y es el valor numérico que aparece en adecuada o anestesia superficial (fig. 9-4c).
la pantalla del monitor. En el individuo También pueden aparecer irregularidades
normal, el ETCO2 suele ser 3-5 mmHg in- cuando factores mecánicos alteran el va-
ferior a la PaCO2 (gradiente alvéolo-arte- ciamiento alveolar, como cuando el ciru-
rial de CO2, PaCO2–ETCO2). Este gra- jano con el brazo comprime el tórax del
diente puede aumentar en las enferme- enfermo durante la espiración.
dades pulmonares crónicas, embolia pul- 4. El incremento gradual del ETCO2 pue-
monar, disminución del gasto cardíaco e de deberse a incremento en el metabo-
hipovolemia (fig. 9-3). lismo o la temperatura, hipoventilación
5. Comienzo de la inspiración (D-E) ⇒ des- o fuga parcial en el circuito respirato-
censo rápido y marcado de CO2. rio. Una elevación transitoria del
ETCO 2 ocurre en la liberación de un
Asimismo, es necesario conocer los facto- torniquete, en la infusión de bicarbo-
res que pueden modificar la morfología de las nato o en embolia de CO 2 venoso (p.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diferentes fases: ej., en una laparoscopia). La disminu-


ción del ETCO2 puede deberse a hiper-
1. El incremento gradual en la línea de base ventilación, disminución del gasto car-
y en el valor de ETCO2 indica reinhala- díaco, embolia pulmonar o a una em-

Arterial
40 PaCO2 Normal
38
GC bajo
CO2

End tidal PaCO2 Enfermedad


(alveolar) pulmonar

0
Tiempo Exploración

Figura 9-3. Gradiente telespiratorio entre la PCO2 y el ETCO2.

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Parte IV. Monitorización y control

A B

Figura 9-4 A-D. Diferentes situa-


ciones anómalas o patológicas infor
madas por la curva de capnografía. C D

bolia respiratoria. La disminución re- Conocidos estos elementos, podemos en-


pentina de ETCO2 a valores cercanos a contrar las siguientes aplicaciones:
0 supone una urgencia que requiere
nuestra actuación inmediata, ya que • Verificación de la intubación endotra-
puede indicar mala colocación del tubo queal: la capnografía es la mejor manera de
endotraqueal, desconexión del respira- detectar intubación esofágica.
dor, obstrucción completa de las vías • Indicador muy sensible de desconexión del
respiratorias, parada cardíaca o algo circuito anestésico y de fugas en el circuito.
tan banal como la obstrucción del cable • Permite el ajuste de las necesidades ventila-
del capnógrafo. torias adecuadas.
5. La morfología de la última fase suele ser • Es un método para detectar la calidad del
casi vertical, su pendiente puede dismi- absorbente de CO2 (cal sodada).
nuir por obstrucción al flujo de aire o con • Permite evaluar la efectividad de las manio-
frecuencias respiratorias bajas. En estos bras de reanimación cardiopulmonar du-
casos pueden aparecer pequeñas oscila- rante la reanimación cardiopulmonar, ya
ciones que se denominan oscilaciones que si el flujo pulmonar mejora se produce
cardiogénicas (fig. 9-4d). un aumento de la ETCO2, lo que indica que
las maniobras de reanimación son más efec-
tivas.
Capnograma
si se consiguiera
un vaciado completo Mecánica respiratoria
Durante la ventilación mecánica, el pul-
Vaciado incompleto món ve invertido el juego de presiones que ha-
CO2

previo a una nueva


inhalación bitualmente rigen el ciclo respiratorio, de
modo que la inspiración se produce con una
presión intrapulmonar positiva, mientras que
Tiempo en la inspiración es negativa. Además, los pará-
metros de ventilación que empleemos (volu-
Figura 9-5. Efecto sobre la curva de capnografía de men corriente, frecuencia respiratoria, veloci-
una espiración precoz. dad de flujo inspiratorio y PEEP), condicionan
un mayor o menor esfuerzo de distensión y re-

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Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

lajación por parte del pulmón, con el riesgo de modernos monitorizan los volúmenes y pre-
rotura si superamos ciertos límites. Por otra siones y disponen de alarmas que nos avisan si
parte, las condiciones elásticas del pulmón superamos esos límites o no se alcanzan. Algu-
pueden variar a lo largo de la intervención qui- nos monitores respiratorios nos informan
rúrgica por la aparición de broncoespasmo o también de la distensibilidad en forma de un
edema pulmonar. El comportamiento del pul- número que expresa la variación de volumen
món frente a la ventilación se denomina me- por centímetros de agua y en forma de curvas
cánica respiratoria. Podríamos hablar de una presión/volumen o flujo/volumen.
mecánica respiratoria en la ventilación espon- De todos estos, el parámetro más accesible
tánea y en la ventilación mecánica, pero aquí y más utilizado en anestesia es la presión en
nos limitaremos a la ventilación mecánica. las vías respiratorias, ya que las presiones pul-
La mecánica respiratoria se estudia a tra- monares elevadas pueden ocasionar afecta-
vés de la interacción de 3 tipos de parámetro: ción alveolar (barotrauma). Estas presiones
pueden aumentar en un broncoespasmo, dis-
• Volúmenes pulmonares. Volumen corriente trés respiratorio, intubación selectiva de un
y volumen minuto (v. cap. 3). bronquio o acodamiento del tubo endotra-
• Presiones pulmonares, donde definimos las queal. Se consideran presiones altas aquellas
siguientes presiones: presiones meseta por encima de 35 cmH2O.
— Presión máxima o pico: es la máxima
presión de la fase inspiratoria. Aparece
Monitorización de gases anestésicos
un poco antes de la mitad de la espira-
ción y se debe al proceso de expansión En la actualidad, la monitorización de la
de los alvéolos cerrados. FiO2 y del ETCO2 es una práctica habitual y
— Presión meseta: es la presión de la segun- está aceptada como un estándar mínimo de
da mitad de la inspiración. Es inferior a monitorización. Pero la aparición de nuevas
la presión pico y se debe a la distribución tecnologías ha hecho posible la monitoriza-
de gas en unos alvéolos ya distendidos. ción continua de todos los gases que intervie-
— Presión espiratoria: es la presión al fi- nen en la práctica anestésica. Aporta informa-
nal de la espiración y está próxima a 0. ción sobre agentes volátiles y mide de forma
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Parámetros de elasticidad: simultánea el O2, CO2 y N2O. Los beneficios


— Distensibilidad (compliance): mide el de esta monitorización son, entre otros: evitar
comportamiento elástico del pulmón y sobredosificaciones inadvertidas debidas a un
la variación de volumen por unidad de mal funcionamiento del vaporizador o a error
presión. La distensibilidad varía según el humano y asegurar la concentración de gas
volumen contenido en cada momento deseada.
por el pulmón, de modo que podría-
mos dibujar una curva de presión/volu-
men que representara la distensibilidad MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR
a lo largo de todo el ciclo respiratorio.
Desde que se introdujo el uso de relajantes
La monitorización de la mecánica respirato- musculares en la práctica anestésica, surgió la
ria resulta fundamental para evitar lesiones necesidad de evaluar la función neuromuscu-
pulmonares iatrogénicas y para acomodar la lar. Los criterios clínicos para valorar la relaja-
ventilación a las características de cada pulmón ción intraoperatoria y su posterior reversión
en cada momento y así obtener el mejor ren- son imprecisos y subjetivos; por ello, para ob-
dimiento ventilatorio. Por eso, los respiradores tener información más precisa debe valorarse

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Parte IV. Monitorización y control

la respuesta muscular a la estimulación ner- queo no despolarizante, el cociente dismi-


viosa periférica. El uso de un monitor de re- nuye (amortiguamiento) y conforme el
lajación neuromuscular nos permitirá ajustar bloqueo avanza desaparecen una o más
la dosis de relajante a la circunstancia y el mo- respuestas hasta desaparecer las 4. En caso
mento de la intervención quirúrgica, a identi- de bloqueo despolarizante (succinilcolina),
ficar a los pacientes sensibles a dichos fárma- las 4 respuestas tienen idéntica amplitud
cos y a descartar la presencia de un bloqueo entre ellas, pero de menor intensidad que
neuromuscular residual postoperatorio. Esta las previas a la administración del relajante
monitorización consiste en aplicar sobre (no hay amortiguamiento). Los cocientes
un nervio motor periférico, por medio de un T4/T1 > 0,7, en general, se correlacionan
neuroestimulador, un estímulo eléctrico su- con signos clínicos de recuperación de la
pramáximo (20-25% superior al necesario función neuromuscular. El bloqueo mus-
para provocar una respuesta muscular máxi- cular no debe revertirse hasta que por lo
ma) y valorar la magnitud de la respuesta menos hay una respuesta al estímulo del
muscular a dicho estímulo. El fundamento de tren de cuatro, ya que hasta ese momen-
la técnica es el siguiente: la liberación de la to la antagonización será siempre insufi-
acetilcolina por la terminación nerviosa pue- ciente.
de ser estimulada por una corriente eléctrica. • Tétano, que consiste en la aplicación de una
Sin embargo, si los receptores de la placa neu- corriente de 50 Hz durante 5 s seguida de
romuscular están ocupados por el relajante, un número indeterminado de estímulos
no se generará contracción muscular. Cuando simples. El tétano pretende alcanzar una li-
el estímulo es supramáximo, nos aseguramos beración de acetilcolina superior a la del
de que la liberación de acetilcolina es máxima estímulo supramáximo. Los estímulos sim-
y, por lo tanto, de que la respuesta muscular es ples buscan averiguar el número de res-
también la máxima que puede tener en fun- puestas positivas de los músculos, ya que
ción del porcentaje de receptores disponibles éste es proporcional al grado de bloqueo. El
para la acetilcolina. La cuantificación de la tétano sólo se usa para grados muy profun-
respuesta obtenida nos permite determinar el dos de bloqueo en los que las 4 respuestas
grado de relajación muscular. del tren de cuatro están abolidas.
Un neuroestimulador es un dispositivo • Double Burst Supression (DBS), que se em-
eléctrico con 2 terminales, positivo y negativo, plea para la valoración de grados residua-
identificados por los colores rojo y negro, res- les de relajación.
pectivamente, que se conectan a la piel a tra-
vés de electrodos y que está programado para En el momento actual se dispone de mu-
suministrar diferentes patrones de estimula- chos modelos de neuroestimuladores, pero
ción eléctrica que son transmitidos al nervio todos ellos, por razones de seguridad, deben
periférico. Los más utilizados son: funcionar con batería y ser capaces de gene-
rar corrientes supramáximas de 60-70 mA,
• Tren de cuatro, que consiste en la aplica- pero nunca superar los 80 mA. En principio,
ción de 4 estímulos consecutivos. Cada es- puede estimularse cualquier nervio motor pe-
tímulo del tren produce una contracción riférico de localización superficial. El más ha-
muscular y la amplitud de la cuarta res- bitual en la anestesia clínica es el nervio cubi-
puesta en relación con la de la primera es el tal, y en segundo lugar, el nervio facial. Para
cociente T4/T1. En ausencia de bloqueo estimular el nervio cubital, los electrodos se
neuromuscular, las 4 respuestas serán de colocan en la superficie palmar de la muñeca,
idéntica amplitud (T4/T1 = 1). En el blo- en su borde cubital. La estimulación eléctrica

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Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

desencadena flexión y aducción del pulgar. Índice biespectral


Cuando se estimula la rama temporal del ner-
vio facial, se valora la contracción del múscu- El BIS es un parámetro que resulta de la
lo orbicular de los párpados. La valoración de combinación de muchas variables obtenidas del
estas respuestas se suele realizar de forma análisis del electroencefalograma (EEG) y que
visual o táctil (siempre es preferible esta úl- se expresa con un número entero que va de 0 a
tima), aunque cada vez es más frecuente la 100, siendo 100 el estado de alerta y 0 el má-
utilización de monitores que registran la res- ximo grado de depresión del SNC. La situación
puesta muscular por diferentes técnicas, esperable según este número se recoge en la
como la electromiografía o la acelerometría. tabla 9-2.
Este tipo de monitorización debería usar- En general, se acepta que para evitar el
se de forma sistemática cuando se adminis- despertar intraoperatorio durante una aneste-
tran relajantes neuromusculares, pero como sia general, el valor de BIS se debe mantener
esto no siempre ocurre, al menos debería entre 40 y 60.
usarse en las siguientes situaciones: El sistema de monitorización consta de
3 partes: monitor, convertidor a señal digital
• Cuando existan patologías que puedan al- y sensor de BIS.
terar la farmacocinética del relajante
muscular (enfermedad hepática o renal
Monitor (fig. 9-6)
grave).
• En enfermedades neuromusculares (mias- En la esquina superior izquierda se pre-
tenia grave, enfermedaes neurodegenera- senta el valor numérico en cifras grandes.
tivas y polineuropatías). Cuando el número está representado sólo en
• Cuando en el postoperatorio interese espe- su contorno, indica que la calidad de la señal
cialmente que la fuerza muscular sea máxi- es mala (fig. 9-6b). Otras informaciones que
ma (obesidad mórbida, EPOC). nos proporciona el monitor son:
• Intervención quirúrgica prolongada.
• Si se utiliza el relajante muscular en perfu-
sión continua. Tabla 9-2. Correlación entre profundidad
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anestésica e índice biespectral

MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD HIPNÓTICA ÍNDICE NIVEL DE PROFUNDIDAD


BIESPECTRAL ANESTÉSICA
Dentro de los sistemas de monitorización,
100 Despierto, memoria intacta
los últimos en desarrollarse han sido los del
sistema nervioso central (SNC). En la actuali- 80 Sedación ligera
dad se utilizan de forma habitual 2 sistemas
que nos permiten valorar la profundidad hip- 70 Sedación profunda
nótica y que nos sirven para conseguir una
dosificación farmacológica individualizada 60 Anestesia general
(que puede dar lugar a una disminución de
40 Hipnosis profunda
los costes) y disminuir la incidencia del des-
pertar intraoperatorio (suceso que a menudo 20 Brotes de supresión
es descrito por los pacientes como la peor ex-
periencia de su vida). Estos sistemas son el ín- 0 Silencio cortical
dice biespectral (BIS) y la entropía.

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Parte IV. Monitorización y control

Convertidor a señal digital (fig. 9-7)


Es el elemento que recibe la señal del EEG
del paciente, la amplifica y la digitaliza para en-
viarla al monitor para su procesamiento. Debe
situarse lo más próximo posible a la cabeza del
paciente para disminuir las interferencias.

Sensor BIS (fig. 9-8)


Consta de 4 electrodos unidos en una placa
A adhesiva, que se colocan en la frente del pacien-
te, en la región frontotemporal. Primero se lim-
pia la piel con alcohol y se seca, con el objetivo
de mejorar la calidad de la señal. Cuando se

Figura 9-6 A y B. Diferentes situaciones en la panta-


lla del BIS XP. A: Señal correcta. B: Mala calidad de señal.

• Índice de calidad de la señal. Informa de la Figura 9-7. Convertidor a señal digital del BIS XP.
calidad de la señal del EEG que está reci-
biendo el monitor mediante una barra
graduada del 0 al 100%.
• Electromiografía. En una barra, muestra
cualquier actividad muscular que pueda al- 1
terar la señal del EEG. En una situación óp- 2

tima no debería existir este tipo de señal. 4


• EEG. Aparece la onda de EEG.
• Tasa de supresión. Aparece en la esquina 3
superior derecha. Indica el porcentaje de
tiempo en que la señal del EEG ha estado
suprimida.
• La parte central de la pantalla presenta un
gráfico que muestra la tendencia del BIS Figura 9-8. Colocación de los electrodos en el BIS.
durante la última hora.

114
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Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

pone en marcha el monitor, comprueba la im- más irregular y compleja (valor de entropía
pedancia de los electrodos e indica cuáles deben más elevado), mientras que durante la aneste-
ser revisados (presionando sobre ellos). sia, la función cerebral se hace más ordenada y
regular (valor de entropía más bajo).
Este sistema de monitorización consta de un
Futuro
sensor con 3 electrodos que se coloca en la re-
Próximamente aparecerá en el mercado la gión frontal y un módulo que nos muestra 2 va-
nueva versión del BIS. Se trata del BIS VISTA, lores: entropía de estado y entropía de respuesta.
que además de incluir un monitor en color, La entropía de estado nos refleja el estado
aportará modificaciones importantes en el al- cortical del paciente, mientras que la de res-
goritmo de cálculo para la monitorización de puesta incluye un componente electromiográ-
la profundidad anestésica en circunstancias fico procedente de la actividad de la muscula-
que en el momento actual no se contempla- tura facial. Cuando no hay actividad electro-
ban (fig. 9-9). miográfica, la entropía de estado y la de res-
puesta muestran el mismo número. Para man-
tener una anestesia adecuada, se recomiendan
Entropía (fig. 9-10)
valores de entre 40 y 60. Cuando la entropía de
En este caso, la fórmula matemática nos estado aumenta por encima de 60, hay que
permite cuantificar la complejidad y la irregu- ajustar los anestésicos. Si la entropía de res-
laridad de las señales aleatorias del EEG. Du- puesta aumenta, se requiere más medicación
rante el estado de alerta, la señal del EEG es analgésica.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9-9. Imagen del sistema


BIS VISTA.

Figura 9-10. Imagen de tendencia


y valores de entropía de estado y de
respuesta.

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Parte IV. Monitorización y control

RESUMEN
• Los distintos sistemas de monitorización se han ido perfeccionando en los últimos años con el objetivo de ayu-
darnos en el manejo de los enfermos, aunque nunca deben sustituir a la observación y el examen físico de los
pacientes.
• Dentro de la monitorización respiratoria, el mejor método para conocer la PaO2 es la medición de los gases ar-
teriales, aunque esta técnica tiene algunos inconvenientes (procedimiento invasivo, tomas intermitentes, difi-
cultades técnicas).
• Un método fiable, continuo y no invasivo para monitorizar la SaO2 (proporción entre O2Hb y RHb) es la pulsioxi-
metría, que utiliza 2 técnicas (espectrofotometría y pletismografía) que nos muestran la SaO2 como un porcen-
taje y una onda de pulso. Esta técnica no es perfecta y presenta limitaciones que nos pueden ofrecer valores fal-
samente altos o bajos (intoxicación por CO, colorantes de uso clínico, hipotermia, temblores del paciente, luz
ambiente, forma de la curva de saturación de la Hb).
• La capnografía nos muestra un valor numérico (concentración telespiratoria de CO2 respiración a respiración) y
una curva tiempo/concentración de CO2 que consta de diferentes fases que pueden ser modificadas por distin-
tos factores: aumento de la línea de base por reinhalación de CO2 debido, por ejemplo, a cal sodada agotada,
hendiduras en la fase de meseta por relajación neuromuscular inadecuada, etc. La capnografía es el mejor mé-
todo para asegurar una correcta colocación del tubo endotraqueal, es un indicador muy sensible de descone-
xión y fugas del circuito anestésico y nos permite evaluar la efectividad de las maniobras de reanimación car-
diopulmonar.
• Otros sistemas de monitorización respiratoria serán: la FiO2, que nos asegura la administración de una mezcla
gaseosa no hipóxica, pero que no nos garantiza la correcta oxigenación del enfermo; la monitorización de gases
anestésicos, o la monitorización de la mecánica respiratoria (presiones pulmonares y volúmenes respiratorios).
• La monitorización neuromuscular nos permite un correcto uso de los relajantes musculares. Consiste en valo-
rar la respuesta muscular a la estimulación nerviosa periférica. Habitualmente se utiliza como nervio periférico
el cubital y se valoran la contracción y aducción del pulgar.
• La monitorización del sistema nervioso central ha sido la última en desarrollarse. En el momento actual se dis-
pone de 2 sistemas que nos permiten monitorizar la profundidad hipnótica, lo que nos sirve para evitar el des-
pertar intraoperatorio y un manejo más ajustado de los fármacos anestésicos. Estos sistemas son el índice bies-
pectral (BIS) y la entropía.
• Tanto en el BIS como en la entropía, el intervalo de valores entre los que se debe mantener una anestesia ge-
neral adecuada es de 40-60.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Porras Muñoz MC. Monitorización de la profundidad


hipnótica: electroencefalografía y BIS. En: de la
Bein B. Entropy. Best Practice and Research Clinical Quintana Gordon FB, editor. Monitorización en
Anesthesiology. 2006;20:101-9. anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias.
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1992;39:617-32. Annual Refresher Course Lectures; New York: ASA;
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10 Accesos vasculares venosos


y arteriales
L. Peña García y R. Notario Tomás

INSTAURACIÓN DE VÍA INTRAVENOSA PERIFÉRICA el centro. En niños se suele preferir la


clorhexidina debido a su carácter menos
La punción percutánea de venas periféri- alergénico.
cas para la inserción de un catéter es un pro- 3. Torniquete/compresor de aproximada-
cedimiento sencillo que cualquier profesional mente 2,5 cm de ancho en adultos y la
de enfermería debe dominar, ya que es una mitad en niños pequeños.
práctica habitual en gran parte de los pacien- 4. Anestesia local o crema anestésica tipo
tes hospitalarios y en la totalidad de los pa- EMLA. Esto es importante cuando el ca-
cientes quirúrgicos. libre del catéter es igual o mayor de 16G.
La crema EMLA suele reservarse para
Indicaciones usos pediátricos.
5. Catéter intravenoso de diferentes calibres.
Existe una gran cantidad de posibles indi- Los catéteres intravenosos periféricos más
caciones. Las más importantes son las que se habituales oscilan entre 22 y 14G. Esto de-
exponen a continuación: termina importantísimas diferencias en
1. Administración de fármacos. cuanto al flujo máximo que pueden ofre-
cer (tabla 10-1). Actualmente estos catéte-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. Fluidoterapia de mantenimiento y reposi-


ción de pérdidas. res están fabricados con materiales plásti-
3. Administración de hemoderivados. cos, como el Teflón, que resultan flexibles y
4. Extracción de forma seriada y continuada biocompatibles. Van montados sobre una
de sangre para análisis. aguja fiadora y tienen una pequeña cáma-
5. Dentro del área quirúrgica, es indispensa- ra posterior para acumular la sangre que
ble para la inducción y el mantenimiento refluye durante la punción. Además, la
de la anestesia general, así como para la normativa más reciente obliga a que dis-
práctica de cualquier otra técnica. pongan de sistemas de seguridad que re-
traigan la aguja una vez utilizada para im-
pedir pinchazos accidentales (fig. 10-1).
Material
6. Solución intravenosa (suero) y sistema de
Para canalizar adecuadamente una vena infusión previamente purgado. Una purga
periférica se necesita el siguiente material: deficiente deja burbujas de aire de volu-
men variable en el interior del sistema de
1. Guantes y gasas estériles. infusión, que pasarán al torrente vascular
2. Solución desinfectante, tipo povidona yo- al iniciar la sueroterapia. Si el volumen de
dada o la que se utilice habitualmente en aire es importante, puede producirse una

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Parte IV. Monitorización y control

Tabla 10-1. Flujo de los diferentes catéteres Método


periféricos en función de su calibre interno
y su longitud (la longitud varía según los Aunque en el mercado existen diferentes
fabricantes, y a mayor longitud, menor flujo) simuladores para la enseñanza de la cateteri-
zación de una vía venosa periférica, habitual-
DIÁMETRO FLUJO mente no se dispone de ellos. Esto hace nece-
INTERNO LONGITUD MÁXIMO sario establecer una serie de recomendaciones
CATÉTER (mm) (mm) (ml/mm) para conseguir con éxito un acceso intraveno-
so ocasionando el menor trastorno posible al
22G 0,9 25 36 paciente. Las claves residen fundamentalmen-
te en la localización de vena apropiada y en la
20G 1,1 30 62
utilización de un catéter del calibre adecuado
18G 1,3 45 97
a los objetivos que nos marquemos.
Las venas más empleadas son las del dorso
16G 1,7 45 215 de las manos, muñecas y antebrazos en los
miembros superiores, y las safenas en los
14G 2,1 45 330 miembros inferiores (éstas deben evitarse en
la medida de lo posible por el mayor riesgo
de flebitis). Existen otras, como la yugular ex-
terna en el cuello, que se emplean con poca
frecuencia y habitualmente en quirófano o en
la reanimación posquirúrgica (fig. 10-2).
Como principio general, se comenzarán a
pinchar las venas más distales e iremos avan-
zando en dirección proximal a medida que se
fracasa o se necesitan nuevas inserciones. La
razón de esto es muy sencilla: una punción fa-
llida supone extravasación de sueros y medica-

Figura 10-1. Catéter retráctil de seguridad.


Vena cefálica

embolia pulmonar. En pacientes neona-


Venas dorsal
tos es especialmente importante, pues vo- y
lúmenes muy pequeños (10 ml) podrían metacarpiana
ocasionar la muerte.
7. Llave de tres pasos. Permite infundir me-
dicamentos sin necesidad de pinchar con
una aguja la goma del sistema de infusión
y, además, es más higiénico.
8. Apósito y esparadrapo para fijación. Cada
vez se utilizan más los apósitos adhesivos Figura 10-2. Anatomía de las venas del dorso de la
en lugar de tiras de esparadrapo (tipo mano.
Leukostrip®).

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

ción en un volumen no determinable. Si rom- 3. Evitar cualquier vena dolorosa, inflamada


pemos una vena proximal y canalizamos luego o zona de extravasación o flebitis.
otra distal, parte de líquido infundido se per- 4. Evitar venas de las zonas con sensibilidad
derá al llegar a la vena proximal perforada. Sin disminuida o miembros que tengan fístu-
embargo, si rompemos una vena distal, la pro- las A-V para diálisis. En el primer caso no
ximal permanece sin problemas en la infusión. se podrá valorar la aparición de dolor por
Al seleccionar el lugar de punción, hay que punción defectuosa o flebitis posterior.
asegurarse de la accesibilidad para aplicar per- En el segundo, podríamos contribuir a
fusiones y medicación, así como del grado de trombosar la fístula.
actividad del paciente, teniendo en cuenta, si 5. Evitar la zona de pliegues tanto en niños
es posible, si es diestro o zurdo para elegir el como en adultos obesos, ya que se favo-
miembro contrario para la punción. Sin em- rece la infección.
bargo, en un quirófano, la cirugía condiciona
con frecuencia el lado del cuerpo en el que Por otro lado, el calibre del catéter debe ser
debe realizarse preferentemente la punción. el adecuado para las necesidades del paciente.
La mejor manera de localizar una vía peri- Un mayor calibre no siempre es el más idó-
férica es aplicando un torniquete de aproxima- neo. Si sólo es necesario administrar sueros de
damente 2-5 cm de ancho que comprima lo su- mantenimiento y/o antibióticos habituales,
ficiente la circulación venosa sin interferir con puede ser suficiente un calibre de 20G; si se
la arterial. En niños, el compresor debe poner- prevé la necesidad de hemoderivados, el cali-
se lejos del sitio de punción, para no colapsar- bre será mayor o igual a 18G; si el paciente
la. En ancianos, que suelen tener las venas muy precisa una elevada tasa de infusión de líqui-
frágiles, el compresor debe aplicarse más flojo dos en muy poco tiempo (p. ej., en un shock
para evitar daños en la vena. El torniquete se hipovolémico), emplearemos los calibres 16 o
aplicará en el antebrazo si la vena elegida está en 14G; en la administración de fármacos irri-
la mano y en el brazo si se necesita una vena de tantes conviene seleccionar un catéter de pe-
mayor calibre. La forma más fiable de valora- queño calibre canalizando una vena gruesa,
ción y localización es la palpación de la vena. así se facilitará la hemodilución y no se irrita-
Mediante la palpación valoraremos que una rá la vena. Los calibres de los catéteres varia-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vena es buena si notamos que es elástica, resis- rán, además, dependiendo de la edad y del ta-
tente y sin pulso. Debemos rechazar una vena si maño del paciente.
en la palpación se detecta pulso (arteria) o si se
ha endurecido como un cordón (probablemen-
Técnica
te estará esclerosada). Además, se deben tener
en cuenta las siguientes precauciones: 1. Si el paciente está despierto, es necesario e
importantísimo explicarle lo que se le va a
1. Evitar venas en articulaciones, ya que al hacer en cada momento.
flexionarla, se acodará el catéter interrum- 2. Si es posible, y sobre todo en niños, se
piéndose la infusión. Además, la punta del puede aplicar crema anestésica en el pun-
catéter rozará más fácilmente con la pa- to de punción unos 30 min antes, mante-
red venosa favoreciendo la flebitis. niéndolo ocluido con un apósito.
2. Evitar la parte interna de la muñeca, pues 3. Si el catéter es de gran calibre, se reco-
es una zona por donde transcurre gran mienda anestesia local subcutánea con
cantidad de nervios y tendones que po- aguja de insulina, asegurándonos siempre
drían lesionarse por error. Además, es una de que el paciente no sea alérgico a los
zona propensa a desarrollar flebitis. anestésicos locales.

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Parte IV. Monitorización y control

4. En caso de existencia de vello en el lugar vés de él mientras conectamos el sistema


elegido para la punción, es mejor no ra- de infusión.
surar y cortarlo con tijeras para reducir el 9. Conectaremos el sistema de suero y la lla-
riesgo de infección. ve de tres pasos previamente purgados y
5. Tras colocar el compresor, se pinta la zona comprobaremos si el suero fluye adecua-
con antiséptico. damente y sin extravasarse. De la misma
6. Con guantes estériles se palpa la vena en manera, debemos asegurarnos de que el
todo su recorrido. Esta palpación se reali- suero no refluye, en cuyo caso habrá que
za con la mano no dominante, para dejar descarta punción arterial. Entonces, fija-
la dominante libre para pinchar. Si a pesar remos la vía periférica. La fijación depen-
del torniquete no se consigue palpar la de del protocolo de cada hospital e inclu-
vena, no es conveniente dar palmadas, so de cada servicio.
pues además de ser doloroso, puede pro-
vocar hematomas, sobre todo en ancia-
Cuidados
nos. Lo adecuado es realizar un masaje
sobre la zona en dirección al flujo venoso 1. Es importante asegurar una buena fijación
(en sentido distal del miembro); también mediante cualquiera de los métodos habi-
se puede colocar el brazo por debajo del tuales: esparadrapo, apósitos adhesivos, etc.
nivel del corazón y pedir al paciente que Entendemos que un catéter venoso está
abra y cierre el puño. Si a pesar de todo si- bien asegurado cuando el paciente puede
gue sin obtenerse una vena, está indicado realizar los movimientos habituales sin pe-
colocar una compresa húmeda y caliente ligro de perderlo y cuando es capaz de so-
durante unos minutos (venodilatación portar pequeñas tracciones accidentales sin
por calor), antes de colocar el compresor. que se extravase. La fijación debe incluir la
7. Una vez se ha elegido y palpado la vena, se llave de tres pasos si se está empleando, ya
fija con el dedo pulgar de la mano no do- que de esa forma reducimos de forma con-
minante tirando hacia abajo y con el índice siderable las tracciones directas sobre el ca-
de la misma mano hacia arriba, quedando téter y, por lo tanto, reducimos el riesgo de
la vena entre ambos dedos y la piel tensa. pérdida. Los niños deben tener una buena
8. Procuraremos no hacer la punción enci- fijación con férulas que les impida acceder
ma de la vena ni sobre una bifurcación, a ellas o movilizarlas e incluso a veces hay
ya que podríamos atravesar su pared pos- que limitar la movilidad de la otra mano
terior al introducir el catéter y romperla. para que no se la arranquen, sin que esto les
El bisel de la aguja debe permanecer ha- impida completamente el movimiento.
cia arriba, con una angulación que oscila 2. Debemos anotar la fecha, hora y calibre
entre los 10 y los 30°. Una vez veamos re- de la vía para poder hacer un seguimiento
fluir sangre en el reservorio posterior del adecuado de ésta.
catéter, disminuiremos el ángulo de pun- 3. Los apósitos deben cambiarse a menudo,
ción para no perforar la pared posterior si es posible a diario y siempre previo la-
de la vena y deslizaremos el catéter sobre vado de manos y uso de material estéril
la aguja, sin moverla hasta haber intro- (guantes, gasas, apósitos, etc.). Aplicare-
ducido todo el catéter. Entonces se retira- mos pomada o líquidos antisépticos y
rá el compresor e inmediatamente la volveremos a cubrir el punto de punción.
aguja mientras se comprime la vena en En esta operación deberemos tener un
la zona donde se sitúe la punta del catéter gran cuidado para no extraer accidental-
con el fin de evitar la hemorragia a tra- mente el catéter. En caso de extracción

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

parcial del catéter, nunca se debe reintro- vital diluir las concentraciones de fármacos o
ducir el segmento, ya que se considera soluciones irritantes y extremar las condicio-
contaminado. Al retirar el dispositivo in- nes de asepsia.
travenoso se aplicará presión directa con
gasa estéril durante 5 min.
Punción de un nervio
La punción inadvertida de un nervio puede
Complicaciones
ocasionar neurinomas o, en ocasiones, incluso
sección completa del mismo. Si el paciente está
Extravasación
despierto, nota de inmediato dolor agudo y la-
Si el catéter se sale de la vena, el líquido que cerante y/o alteración motora. Debe retirarse
estamos infundiendo entrará en el tejido sub- inmediatamente todo el sistema. Para evitar
cutáneo y producirá hinchazón y edema, segui- esta grave complicación es importante recordar
do de palidez y frialdad. El problema de la ex- que se deben evitar las venopunciones en zonas
travasación es múltiple. Por un lado, si esta- articulares, especialmente en la muñeca.
mos administrando un fármaco, se perderá su
efecto y no podremos saber qué fracción de la
Punción accidental de una arteria
dosis no ha recibido el paciente. Por otro, si se
trata de una sustancia irritante, provocará le- Puede producirse un hematoma de gran
siones tisulares. Y finalmente, el edema causado tamaño que afecte a la perfusión del miembro
suele ser doloroso. Para prevenirlo conviene no afectado. Así mismo, puede trombosarse y
utilizar venas en las zonas de articulación y, en producir isquemia aguda.
caso de no disponer de otra vía periférica para No se debe repetir la punción más de dos
canalizar, colocaremos férulas de protección veces sin pedir ayuda.
como en el caso de los niños. Si se detecta una
extravasación, suspenderemos inmediatamen-
te la perfusión, retiraremos el catéter presio- CATETERIZACIÓN DE UNA VÍA VENOSA CENTRAL
nando con una gasa estéril en el punto de pun-
ción y aplicaremos crema antitrombótica y La cateterización de una vena central con-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vendaje compresivo alrededor del mismo. siste en la introducción de un catéter en una


vena intratorácica. Habitualmente, estos caté-
teres se introducen de forma que su punta
Hematoma
queda en el interior de la aurícula derecha.
Suele producirse por venopunciones falli- Normalmente se canalizan las venas subcla-
das o al retirar la aguja y no aplicar la suficien- via o yugular interna. Es muy importante te-
te presión durante el tiempo necesario. Tam- ner en cuenta que, tanto en el proceso de in-
bién puede deberse a alteraciones en la coagu- serción de un catéter venoso central como en
lación o simplemente a fragilidad venosa, es- su utilización, existe un riesgo de complica-
pecialmente en los ancianos. ciones potencialmente graves que deben hacer
que el facultativo evalúe correctamente la re-
lación coste-beneficio de su colocación.
Flebitis o tromboflebitis
Aparece sobre todo si se utilizan sustancias
Indicaciones
irritantes (ácido, alcalino, hipertónico o hi-
potónico) o por mala manipulación séptica 1. Tratamiento con grandes volúmenes de
del catéter. Para prevenir esta complicación es líquido. Es preferible realizar la perfusión

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Parte IV. Monitorización y control

de derivados sanguíneos por catéter peri- monitores para medirla, se preparará una re-
férico de gran calibre (14-16G). gleta de medición de presión venosa central.
2. Control de la presión venosa central.
3. En intervenciones de larga duración don-
Método
de se prevén grandes pérdidas de sangre o
cambios hemodinámicos importantes. La canulación de una vía venosa central
4. Perfusión de fármacos vasoactivos o me- puede realizarse mediante un abordaje perifé-
dicación irritante. rico o central.
5. Nutrición parenteral total a largo plazo. En el abordaje periférico, las venas de elec-
6. Acceso venoso en pacientes con venas pe- ción son las venas antecubitales: cefálica y ba-
riféricas deficientes: obesidad, shock, sílica (fig. 10-4). Para su punción se emplean
grandes quemados, etc. catéteres de calibre 18-16G de 60 cm de longi-
7. Colocación de marcapasos. tud, que van introducidos en una envoltura
de plástico estéril. Existen dos tipos de catéter
para este abordaje: con fiador interno y sin él.
Material
Los primeros van enrollados en un tambor
Hay que distinguir entre la colocación de que al girar se desenrolla y pasa a través de la
una vía central y de una vía periférica. La téc- aguja de punción. Los otros vienen ya extendi-
nica es diferente y las condiciones de asepsia dos y se pasan directamente a través de la agu-
también lo son. Por tanto, el material varía en ja. La aguja de punción es del calibre 14G para
su composición y disposición. En la actualidad permitir el paso del catéter por su interior.
se dispone de equipos que contienen todos los En el abordaje central, las venas preferi-
elementos básicos para realizar una punción das, por orden de frecuencia, son: yugular in-
de este tipo. En lo referente a su disposición, terna, yugular externa, subclavia y femoral
hay que preparar un campo estéril (fig. 10-3). (fig. 10-5). Algunos autores consideran que la
En las tablas 10-2 y 10-3 podemos ver los ma- vena yugular externa también es un abordaje
teriales necesarios. Si se va a monitorizar la periférico. Llama la atención la elección de la
presión venosa central, el transductor de pre- vena yugular interna como primera elección
sión debe estar preparado. Si no se dispone de sobre la subclavia. Esto se debe a que, en anes-

Figura 10-3. Preparación de ma-


terial para una vía central.

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

Tabla 10-2. Materiales para la punción de una


vía central y disposición de los mismos Parte superior vena cefálica

CAMPO ESTÉRIL
Venas cefálicas
accesorias
Paños 1 para la mesa
3 para el paciente
Gasas 3 paquetes Venas
Guantes 1 par medianas
Bata 1
Jeringa de 2 o 5 ml 1 Vena cubital
Agujas 1 subcutánea
1 intramuscular
Equipo de punción 1
Vena basílica
Llaves de tres pasos 1 o 2 según el caso
Bisturí 1
Sutura recta de seda 1
Apósito 1 Figura 10-4. Anatomía de las venas del miembro
superior.
MESA AUXILIAR

Antiséptico
Anestésico local
Yugular externa
Sistema de suero Yugular interna
Suero para infusión intravenosa
Suero de 10 ml para lavado Subclavia Yugular interna
Transductor de presión

Yugular
interna
Tabla 10-3. Componentes de un equipo de
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punción de vía central

Catéter de doble luz de 20 cm de longitud Vena


cefálica
Jeringa de 5 ml
Catéter periférico de 18 o 16G
Aguja de punción de calibre 16G Vena basílica
Guía metálica flexible
Dilatador cutáneo
Placa de fijación del catéter a la piel Figura 10-5. Anatomía de las principales venas para
Bisturí (optativo) abordajes centrales.

tesiología, además de las características pro- catéteres utilizados en los abordajes centrales
pias de toda vía, existen unas necesidades de son diferentes de los anteriores. Miden entre
accesibilidad importantes y en un quirófano 20-30 cm de longitud, se fabrican con silico-
la vena yugular interna resulta mucho más ac- na aunque aún existan catéteres plásticos, y
cesible que la vena subclavia, tanto para su ca- pueden ser monoluz, doble luz y triple luz, en
nulación como para su control posterior. Los función del número de luces paralelas que

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Parte IV. Monitorización y control

presenten en su interior. Cada una de las lu- con la punta del catéter puede desencadenar
ces termina en un punto distinto del catéter y arritmias.
se identifican en función de este parámetro El material de punción se preparará en un
como luz distal, que termina en la punta del campo estéril, que en el caso de los abordajes
catéter, y luces proximales, que terminan en centrales incluirá un segundo campo estéril
la pared del catéter cerca del extremo distal. para colocarlo sobre el paciente. Éste, suele ser
Esto significa que un mismo catéter puede lle- fenestrado con el fin de no dejar al descubier-
gar a permitir tres infusiones diferentes. Exis- to otra zona que no sea el área de punción,
ten distintas posibles combinaciones en cuan- aunque no es imprescindible. La persona que
to al calibre de cada una de las luces. Lo más vaya a realizar la punción mediante un abor-
habitual es el catéter de doble luz de calibres daje central debe purgar el catéter con suero
18/16G o 16/16G. El de mayor calibre es el de antes de pinchar, ya que mide 20 cm de longi-
doble luz 12/12G, que se emplea para situa- tud y podríamos inyectar en la vena el aire
ciones de muy alta demanda de infusión. Para contenido en su interior. Siempre se observa-
su colocación es necesario guiarlos hasta la luz rán los más rígidos principios de asepsia. La
vascular con una guía metálica flexible de piel será lavada con agua y jabón, y se aplicará
punta atraumática y dilatar primero la piel solución antiséptica desde el centro de la zona
para permitir su paso a través de ella, ya que de punción hacia la periferia, ejerciendo mo-
son muy blandos. Es importante tener presen- vimientos circulares. La piel no se rasurará: si
te que, debido a su longitud, el flujo máximo fuera necesario, se cortará el vello con tijeras.
que pueden ofrecer es inferior a un catéter pe- Para la punción de las venas yugular inter-
riférico de igual calibre. Finalmente, hay que na y subclavia, el enfermo se colocará en po-
saber que en su extremo proximal, el conector sición de Trendelenburg excepto en los casos
tiene unas aletas perforadas destinadas a la fi- en que exista insuficiencia cardíaca congesti-
jación del catéter a la piel para evitar su salida va, insuficiencia respiratoria o hipertensión
extemporánea de la luz vascular. pulmonar. Se debe infiltrar con anestésico lo-
En cualquiera de los casos se debe tener un cal el punto de punción.
buen conocimiento anatómico de la zona. Los Actualmente y en los abordajes centrales
abordajes centrales, por ser de más difícil lo- lo más habitual es la punción por la técnica
calización y en zonas más comprometidas, de- Seldinger. En ella se realiza la punción con una
berán ser practicadas por el facultativo; no así aguja o catéter de vía periférica conectado a
las periféricas, que pueden ser realizadas por una jeringa con la que se aspira para compro-
el personal de enfermería. También, como bar que estamos en la zona intravascular. Tras
norma general para todos los tipos de aborda- pinchar la vena, se retira la jeringa y se introdu-
je, el paciente debe ser informado de todo lo ce una guía metálica flexible y de punta atrau-
que se le va a hacer. Así lograremos tranquili- mática a través de la aguja. Entonces se retira la
zarle y esto conlleva una mejor colaboración. aguja y se hace pasar por la guía un dilatador
Si el paciente está anestesiado, se le habrá ex- de la piel que facilite el paso del catéter. Dilata-
plicado anteriormente la técnica que se le va da la piel, se retira el dilatador y se pasa el caté-
a realizar. Para conseguir el acceso venoso, a ter. Una vez situado, se debe fijar a la piel con
veces puede ser necesario adormecer al pa- una sutura para evitar que se pueda salir y se
ciente, sobre todo en caso de niños o perso- limpiará la zona con antiséptico para eliminar
nas con algún déficit psiquiátrico. posibles contaminaciones durante el proceso
Durante la inserción de los catéteres cen- de punción. Finalmente, se tapará el punto de
trales debe monitorizarse al paciente, ya que punción con un apósito, que preferentemente
la estimulación directa de la pared auricular no sea transparente, porque éstos retienen mu-

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

cho la humedad y, por lo tanto, hay más peli- gión axilar. Si el catéter no avanza con faci-
gro de colonización por gérmenes. Si a pesar lidad, es mejor no realizar manipulaciones
de esto se utiliza, colocaremos en medio una ni movimientos de avance y retroceso, ya
gasa con povidona yodada. Debemos apuntar que se puede seccionar el catéter con el bi-
la fecha de punción en el apósito. Es importan- sel de la aguja y convertirlo en un émbolo.
te comprobar que refluye sangre a través de la 3. Las complicaciones son similares a las de las
vía; después, iniciaremos la infusión de suero venas periféricas, pero hay mayor número
para evitar la coagulación de la punta del caté- de flebitis y embolización por el catéter.
ter. Finalmente, realizaremos una petición ur-
gente de radiografía de tórax para verificar co-
Vena yugular externa
locación y descartar neumotórax.
A continuación describimos las particula- La vena yugular externa discurre superfi-
ridades de punción de cada una de las venas cialmente por el cuello desde la apófisis mas-
antes citadas. toides por debajo del pabellón auricular has-
ta la zona medioclavicular. En su recorrido
cruza el músculo esternocleidomastoideo
Venas antecubitales
para girar hacia dentro y abajo en la proximi-
Esta técnica tiene algunas ventajas, como dad de la clavícula y terminar uniéndose a la
son la poca agresividad al no existir estructu- vena subclavia. Sus principales ventajas son su
ras importantes cercanas y el fácil control de accesibilidad, su gran distensibilidad, que per-
una posible hemorragia. Las desventajas prin- mite infundir grandes volúmenes de líquido
cipales son la frecuencia con la que no se al- en poco tiempo, y la práctica imposibilidad de
canza una posición válida para monitorizar ocasionar un neumotórax por punción pleu-
la presión venosa central, la elevada resisten- ral. Para su punción seguiremos estos pasos:
cia al flujo que impone su longitud y que de-
termina una limitada capacidad de infusión 1. Se coloca al paciente en decúbito supino y
de líquidos, y la elevada frecuencia de flebitis posición de Trendelenburg con la cabeza
por decúbito que produce. Es preferible la girada al lado opuesto de la punción. En
punción de la vena basílica a la cefálica, pues los niños se pone un rodillo bajo los
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alcanza posición intratorácica más frecuente- hombros para hiperextender el cuello.


mente. Como particularidades de esta técnica Esta posición permite ingurgitar la vena,
tenemos las siguientes: lo que facilita su localización y punción.
Es conveniente el aporte de O2 durante la
1. Estos abordajes emplean un compresor punción.
que se coloca en el brazo para ingurgitar 2. La oclusión de la vena a la altura de la
la vena. clavícula hace que la yugular externa se
2. La punción debe realizarse a 1 cm de la ingurgite y se fije mejor de cara a su
vena elegida para no perforarla. Al pene- punción, por lo que realizaremos esta
trarla, se nota una pérdida de resistencia e compresión con el dedo índice de la
inmediatamente salida de sangre a través mano izquierda mientras con el pulgar
del catéter. Se avanza en este momento el de la misma mano traccionamos la piel
catéter y se retira el compresor. Para facili- en sentido contrario para fijarla antes de
tar el resto de la maniobra, el brazo debe su punción.
estar en abducción y la cabeza girada hacia 3. La punción es igual que en una vía venosa
el lado ipsolateral, para así mejorar el paso periférica, pero teniendo en cuenta que si
de la curvatura que el vaso hace en la re- se pretende colocar un catéter central, de-

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Parte IV. Monitorización y control

beremos preparar el campo con todas las Vena subclavia


condiciones de asepsia descritas.
4 . Ahora podemos dejar un catéter perifé- Es la continuación de la vena axilar. Cru-
rico corto y utilizarlo como vía periférica za por encima de la primera costilla y se sitúa
o bien pasar una guía a través de él y co- en sentido medial e inferior a la línea medio-
locar mediante la técnica de Seldinger un clavicular, dirigiéndose a la articulación es-
catéter central. Es frecuente que el caté- ternoclavicular, donde se une a la yugular in-
ter encuentre cierta resistencia al pasar, terna. El punto de punción más habitual se
pues la vena se incurva al alcanzar la sitúa en la unión del tercio medio con el ter-
vena subclavia, lo que hace que muchas cio interno de la clavícula y por debajo de
veces no alcancemos una colocación in- ésta. La punción se hace dirigiendo la aguja
tratorácica. por debajo de la clavícula hacia el yugulum
esternal. Respecto a otras vías, tiene las ven-
tajas de la facilidad para sus cuidados en rea-
Vena yugular interna
nimación y la comodidad que ofrece al pa-
Forma parte del paquete vasculonervioso ciente para mover el cuello sin riesgo. Sin
del cuello. Discurre en su parte superior por embargo, el acceso en quirófano es peor y no
detrás de la carótida interna y por dentro del es adecuada en pacientes con coagulopatías,
esternocleidomastoideo, pero a medida que ya que existe riesgo de punción de la arteria
va descendiendo se coloca lateral a la carótida subclavia y no se puede comprimir para ha-
y por detrás del esternocleidomastoideo. Esta cer hemostasia, con lo que podríamos cau-
situación lateral es la que permite su punción. sar un importante hematoma. El riesgo de
Existen varios puntos de punción posible y di- neumotórax es semejante al de la punción de
ferentes técnicas de localización del mismo. la yugular interna.
Quizá la más habitual y sencilla es localizar el
punto central de una línea recta que uniera la
Vena femoral
apófisis mastoides con el yugulum esternal.
La punción se hace lateral al pulso carotídeo, Continuación de la vena safena, comienza
en dirección a la mamila y con un ángulo de debajo del ligamento inguinal y transcurre en
45°. Lo más frecuente es canalizar la yugular sentido medial a la arteria femoral. La pierna
interna derecha, ya que, al estar la cúpula se coloca en abducción de 45° a partir de la lí-
pleural derecha más baja que la izquierda, el nea media con la rodilla flexionada también
riesgo de punción pleural es menor; porque el 45° para que el muslo rote externamente y ex-
camino hacia la aurícula derecha es más recto, ponga mejor la ingle. Para su localización se
y porque existe menor riesgo de desviaciones palpa el pulso femoral en la ingle y se pincha
del catéter hacia otras venas. Con respecto a la con un ángulo de 45° con la piel y en direc-
punción de la vena subclavia, tiene la ventaja ción ligeramente medial. Esta vía no se utiliza
de la facilidad con que se puede controlar la mucho en adultos por el riesgo de infección
hemorragia mediante compresión directa y su temprana que presenta. En el caso de los ni-
accesibilidad en quirófano. Como inconve- ños suele ser una vía de elección. Hay que re-
nientes de la técnica, tenemos el riesgo de cordar que es conveniente hacer un sondaje
punción de la arteria carótida interna, que vesical de evacuación para evitar el riesgo de
produce un hematoma importante que debe punción de la vejiga. Para que esta vena sea
ser comprimido al menos durante 5 min, y el central, es necesario utilizar catéteres de gran
riesgo de neumotórax por punción de la cú- longitud que, a través de la cava inferior, al-
pula pleural. cancen el tórax.

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

Cuidados de enfermería infusión, se debe extraer con una jeringa


el suero de la vía hasta que salga sangre y
1. La enfermería debe conocer el material después lavar con solución salina.
necesario para la punción y preparar el 11. Si la luz no va a ser usada para infusión
campo estéril con todo lo necesario. continua, se debe lavar la vía con suero
2. Durante la punción de una vía central salino más heparina para evitar la for-
con abordaje central debe atender al mación de un coágulo en la punta.
anestesista, ya que con frecuencia es ne-
cesaria su colaboración.
Complicaciones
3. Antes de cualquier manipulación del ca-
téter, las conexiones o los sistemas, se Las complicaciones más frecuentes en las
debe hacer un lavado de manos y poner- vías centrales son las siguientes:
se guantes, preferentemente estériles.
4. El número de manipulaciones será el 1. Arritmias, tanto auriculares como ventri-
imprescindible y los apósitos, sistemas culares, sobre todo en el momento de la
de infusión, llaves y transductores se inserción, por estimulación directa de la
cambiarán cada 48-72 h proporcionan- aurícula con la guía metálica o la punta
do los cuidados higiénicos habituales. Si del catéter.
en ese proceso observamos que el catéter 2. Hemorragia y/o hematoma por punción
se ha movido parcialmente hacia fuera, arterial. Máximo riesgo en pacientes anti-
nunca reintroduciremos en la vena ese coagulados.
segmento, ya que se considera contami- 3. Neumo y/o hemotórax. Realizaremos siem-
nado y podríamos inducir una sepsis. pre una radiografía de tórax para control.
5. Se usarán tapones herméticos en las lla- Este riesgo sólo afecta a las venas yugular
ves de tres pasos para evitar la contami- interna y subclavia.
nación de los conectores. 4. Extravasación de la infusión por movili-
6. El número de llaves y alargaderas será el zación del catéter.
menor posible. 5. Embolia gaseosa por entrada de aire a través
7. A la hora de administrar varias solucio- del catéter por no taparlo adecuadamente.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nes por la misma luz, debe saberse si son 6. Infección o septicemia. La sepsis por caté-
o no compatibles. ter es la causa más frecuente de sepsis en
8. No se debe emplear la misma luz para pacientes graves.
medir la presión venosa central e infun- 7. Más raras. Rotura de catéter con emboli-
dir suero o medicación, ya que se inter- zación del mismo; perforación cardíaca
fieren mutuamente. por decúbito del catéter.
9. Al iniciar una medicación en perfusión
continua, debemos purgar la vía con la
Retirada de catéter
infusión o tener en cuenta el ritmo de la
misma, ya que hasta que no se llene el Para la retirada del catéter se deben seguir
catéter, no se iniciará realmente la perfu- los siguientes pasos:
sión.
10. Con el fin de evitar bolos de medicacio- 1. Se informa al paciente de lo que se le va
nes potencialmente peligrosas, como por ha hacer.
ejemplo las sustancias vasoactivas en 2. Preparación del material estéril: guantes,
perfusión, no utilizaremos esa luz para gasas, hoja de bisturí, solución salina y
inyectar otros fármacos y al terminar la antiséptica, y apósito.

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Parte IV. Monitorización y control

3. Se coloca al paciente en posici