Rev Clin Esp.

2015;215(8):458---467

Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce

REVISIÓN

Neumonía adquirida en la comunidad

M. Falguera ∗ y M.F. Ramírez

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España

Recibido el 1 de mayo de 2015; aceptado el 2 de junio de 2015

Disponible en Internet el 15 de julio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen El presente artículo no revisa únicamente aquellos aspectos de la neumonía adqui-
Neumonía adquirida rida en la comunidad fundamentales para la práctica clínica diaria, sino que incide en los temas
en la comunidad; polémicos, y aporta la información más novedosa disponible. Se considera la neumonía adqui-
Factores de riesgo; rida en la comunidad en un sentido amplio, sin excluir ciertas variantes que, durante los últimos
Epidemiología; años, algunos autores han llegado a deslindar, como la neumonía asociada a cuidados sanitarios.
Manifestaciones Esta última no es más que la misma enfermedad que incide en pacientes más frágiles, con un
clínicas; mayor número de factores de riesgo, compartiendo ambas un planteamiento global común.
Diagnóstico; © 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
Biomarcadores; derechos reservados.
Pronóstico

KEYWORDS Community-acquired pneumonia

Community-acquired
pneumonia; Abstract This article not only reviews the essential aspects of community-acquired pneumonia
Risk factors; for daily clinical practice, but also highlights the controversial issues and provides the newest
Epidemiology; available information. Community-acquired pneumonia is considered in a broad sense, without
Clinical excluding certain variants that, in recent years, a number of authors have managed to delineate,
manifestations; such as healthcare-associated pneumonia. The latter form is nothing more than the same disease
Diagnosis; that affects more frail patients, with a greater number of risk factors, both sharing an overall
Biomarkers; common approach.
Prognosis © 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

Introducción 3-20 casos por 1.000 habitantes/año, con una tendencia al

alza1,2 . Existe una relación indiscutible entre incidencia de
La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad NAC y mayor edad, consumo de tabaco o alcohol, bajo
(NAC) en adultos se sitúa, según estudios recientes, entre peso (índice de masa corporal < 16) y, probablemente, obesi-
dad mórbida y estrecho contacto con niños1---4 . Asimismo, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las enfer-
∗ Autor para correspondencia. medades cerebrovasculares, la infección avanzada por el
Correo electrónico: falguera@medicina.udl.cat (M. Falguera). virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y probablemente
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.06.002
0014-2565/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Neumonía adquirida en la comunidad
las enfermedades cardiovasculares incrementan el riesgo
entre 2-4 veces1,5 .
Con cierta cautela podemos mencionar la relación que
han hallado algunos autores entre NAC y un ambiente labo-
ral sujeto a polvo y cambios bruscos de temperatura o
una higiene dental deficitaria, si bien parecen razonables6 .
La relación estacional entre la neumonía por Legionella y
periodos cálidos está perfectamente documentada, pero un
estudio reciente establecía además relación con condicio-
nes climáticas lluviosas, mientras que el periodo invernal
condicionaría un aumento de la incidencia de neumonía
neumocócica7 .
Un intenso debate se ha abierto en relación con determi-
nados fármacos y el aumento o el descenso en la incidencia
de NAC. La polémica no está resuelta pero, quizás única-
mente dejando al margen del posible papel pernicioso de
los corticoides inhalados y el consumo de benzodiacepinas,
la evidencia no juega en favor del incremento de riesgo que
pueden suponer los inhibidores de la bomba de protones o
de la reducción del mismo atribuible a los inhibidores de la
angiotensina II y estatinas5,8---13 .
Capítulo aparte merece la neumonía aspirativa que,
como su nombre indica, precisa la existencia de unos
factores favorecedores en su desarrollo, perfectamente
establecidos desde hace décadas; a saber, el alcoholismo, las
enfermedades neurológicas o gastrointestinales que dificul-
tan el tránsito intestinal alto y las condiciones que suponen
un descenso del nivel de conciencia14 .
Las esperanzas puestas en la vacuna neumocócica polisa-
cárida, disponible desde hace décadas, se han visto en gran
parte frustradas por múltiples estudios que le atribuyen, a
lo sumo, un ligero beneficio en cuanto a parámetros indi-
cadores de gravedad, pero no en relación con la incidencia
o mortalidad15 . Los excelentes resultados publicados tras la
vacunación masiva de la población infantil con la vacuna
conjugada han renovado las esperanzas para la población
adulta. Estudios preliminares sugieren que la vacuna anti-
neumocócica consigue una reducción significativa de las
infecciones neumocócicas causadas por los serotipos vacu-
nales, pero tiene un menor impacto sobre la incidencia
global de NAC16 . De forma similar, los beneficios derivados
de la vacuna antigripal están fuera de discusión, aunque
parecen limitados17 .
Aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes con
NAC requieren hospitalización y un 2-10% ingreso en una
unidad de cuidados intensivos (UCI). La tasa de mortalidad
global durante el ingreso es de un 2,7%, cifra que se incre-
menta considerablemente si incluimos el periodo inmediato
posterior (8% a los 90 días, 21% a los 12 meses y 36% a los 5
años)1,2,18 . Todo ello repercute en un gasto sanitario global
muy elevado, particularmente en lo que respecta a los gas-
tos en hospitalización que suponen más de un 90% del coste
total.
Diagnóstico clínico
La historia clínica resulta la pieza clave en el diagnóstico de
la enfermedad. La presencia de 2 o más síntomas o signos
clínicos (fiebre, tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico
y signos físicos característicos) se considera imprescindible
en cualquier trabajo de investigación que analice pacientes
459
con NAC. A nadie con cierta experiencia se le escapa que
una simple disminución en el nivel de consciencia en una
persona mayor puede ser debida a una neumonía; lo mismo
sucede ante un paciente con fiebre sin manifestaciones
respiratorias19 . Sin embargo, la ausencia de datos clínicos
específicos nos obligará siempre a descartar otras opcio-
nes diagnósticas. La presencia de dolor pleurítico o una
semiología muy evidente podrán ser de gran utilidad1,19,20 .
La radiografía de tórax confirma el diagnóstico clínico,
con hallazgos que resultarán fáciles de reconocer en pacien-
tes jóvenes, sin enfermedades respiratorias previas y ante
radiografías realizadas en buenas condiciones19 . No obs-
tante, no siempre nos hallaremos ante tales circunstancias.
Además, condensaciones de pequeño tamaño, que son difíci-
les de apreciar en una radiografía simple, resultan evidentes
si practicamos una tomografía computarizada torácica. La
ecografía torácica se configura como una técnica diagnóstica
alternativa en manos expertas y permite además detectar la
presencia de derrame pleural con mayor precisión21 .
La diferenciación entre pacientes con cuadro clínico
típico o atípico (según la presencia o ausencia, respectiva-
mente, de 3 o más de las siguientes manifestaciones: inicio
brusco, escalofríos, dolor pleurítico, expectoración puru-
lenta, semiología franca y leucocitosis) no tiene utilidad
predictiva absoluta, pero se correlaciona con una mayor o
menor probabilidad de agentes bacterianos convencionales
o atípicos, y sigue siendo de utilidad práctica, particular-
mente para pacientes con NAC poco grave22,23 .
Al margen de estas variables clínicas generales, diferen-
tes patógenos se han correlacionado con hallazgos clínicos
o epidemiológicos específicos (tabla 1). Estudios recientes
muestran que Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)
continúa siendo el agente etiológico más frecuente seguido,
dentro de las bacterias convencionales y particularmente
entre personas con enfermedades de base, de Haemophilus
influenzae (H. influenzae), Staphylococcus aureus (S.
aureus), Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa
(P. aeruginosa) y otros bacilos Gram negativos1,19 . Estos
últimos, P. aeruginosa y bacilos Gram negativos entéricos,
aparecen con frecuencia en pacientes con NAC grave, inmu-
nodepresión, EPOC avanzada, bronquiectasias o tratados
con corticoides por vía sistémica, si bien se han documen-
tado casos de neumonía por P. aeruginosa o Acintobacter
spp. en personas previamente sanas24,25 .
Entre los agentes denominados atípicos, Mycoplasma
pneumoniae (M. pneumoniae) constituye el prototipo de
microorganismo responsable de cuadros clínicos con escasa
sintomatología, que afecta a personas jóvenes y provoca
un cuadro clínico subagudo de escasa gravedad; si bien se
han descrito episodios graves o fulminantes1,26 . Su carác-
ter epidémico, a veces dentro de un mismo grupo familiar,
es un hecho bien reconocido que a menudo no se tiene en
cuenta27 . Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psit-
taci y Coxiella burnetii completan el espectro de estos
agentes, con mayor o menor importancia relativa según los
estudios epidemiológicos en función de las pruebas diagnós-
ticas practicadas, la existencia de brotes epidémicos o las
regiones geográficas consideradas19,28 .
Una mención aparte merece Legionella pneumophila,
agente asociado a cuadros clínicos graves, que requieren
con frecuencia ingreso en UCI y que puede asociarse a mani-
festaciones clínicas particulares. Algunos centros cuentan
460 M. Falguera, M.F. Ramírez

con escalas predictivas con cierta exactitud para dicha
etiología29 . La presencia de alteraciones neurológicas o
gastrointestinales o de hiponatremia constituirían factores
que se han relacionado habitualmente con este patógeno,
junto a las características epidemiológicas ya referidas
(tabla 1)1,30 .
La importancia de los virus como causa directa de NAC
está fuera de toda discusión tras la reciente pandemia cau-
sada por el virus influenza H1N1, responsable de procesos
multilobares muy graves. Sin embargo, incluso en tales
casos, la asociación con otras bacterias patógenas, princi-
palmente S. pneumoniae y S. aureus resultó habitual31 . Los
estudios basados en técnicas diagnósticas moleculares ele-
van notablemente la frecuencia con que se aíslan virus en
los pacientes con NAC, pero la relación real entre el virus y
la afectación pulmonar resulta más cuestionable. La presen-
cia de manifestaciones extrapulmonares, tales como cefalea
o rinorrea, o una imagen parcheada bilateral sugieren una
etiología vírica32 .
En personas infectadas por el VIH, S. pneumoniae es la
etiología más frecuente cuando la inmunidad es acepta-
ble, y Pneumocystis jirovecii cuando la inmunodeficiencia
es intensa (linfocitos CD4 por debajo de 200/mm3 )33 . La
importancia relativa de los anaerobios y la flora orofarín-
gea está en discusión y su papel podría ser superior al que
se le atribuía previamente, incluso al margen de los pacien-
tes con neumonía espirativa34 . Por su parte, S. aureus se
caracteriza por causar cuadros clínicos graves, con infiltra-
dos bilaterales, a menudo cavitados y asociados a derrame
pleural e infección previa por el virus influenza; la poten-
cial resistencia a meticilina aumenta la relevancia de este
microorganismo35 .
Finalmente, en los últimos años han aparecido diversos
estudios que comparan la NAC con la tuberculosis pulmo-
nar. Esta última se caracteriza por un cuadro clínico más
solapado, de larga evolución, a veces afebril, asociado a
anorexia y pérdida de peso y con clara predilección por
afectar a los lóbulos superiores36 .
Exploraciones complementarias
Biomarcadores
Durante la última década, numerosos estudios han valorado
la utilidad diagnóstica y pronóstica de los biomarcadores en
la NAC. La proteína C reactiva se ha utilizado para diferen-
ciar neumonía de otras infecciones respiratorias, incluyendo
tuberculosis, que expresan valores más bajos; asimismo, se
ha utilizado para diferenciar la NAC de etiología bacteriana

Tabla 1 Microorganismos responsables de neumonía adquirida en la comunidad y su correlación con características clínicas y
epidemiológicas específicas
Microorganismos Datos epidemiológicos Datos clínicos y radiológicos

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
Bacilos Gram negativos y
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios y flora de la
cavidad oral
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Coxiella burnetii
Legionella pneumophila
Virus
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El más común en cualquier circunstancia.
Predominio invernal
Personas con enfermedades de base,
particularmente fumadores y pacientes con
EPOC
Drogadicción, infección previa por virus
influenza
Centros sociosanitarios con elevada tasa de
colonización, antibioticoterapia previa,
hospitalización reciente
Inmunosupresión, pacientes con EPOC
avanzada, tratamiento con corticoides
sistémicos o bronquiectasias
Pacientes con neumonía aspirativa (alteración
del nivel de conciencia o de la deglución),
alcoholismo o mala higiene bucal
Personas jóvenes sin enfermedades de base.
Brotes en comunidades o familiares
Afecta por igual a todos los subgrupos de
población
Más frecuente en zonas montañosas; contacto
con el ganado
Predominio estival, relación con periodos
lluviosos. Brotes epidémicos
Brotes epidémicos. Durante las pandemias se
afectan con preferencia personas obesas y
embarazadas
Cuadro clínico típico: escalofríos, esputo
herrumbroso, dolor pleurítico, leucocitosis
Cuadro clínico típico: escalofríos, esputo
herrumbroso, dolor pleurítico, leucocitosis
Cuadros muy graves con infiltrados bilaterales,
cavitaciones y derrame pleural. Bacteriemia
frecuente
Cuadros muy graves con infiltrados bilaterales,
cavitaciones y derrame pleural. Bacteriemia
frecuente
Cuadro clínico muy grave con shock séptico.
Cavitación radiológica
Infiltrado cavitado con esputo maloliente.
Presencia de empiema o derrame pleural
complicado
Cuadros clínicos generalmente leves y poco
sintomáticos (cuadro clínico atípico)
Cuadro clínico sin características particulares
Cuadros pocos sintomáticos o síndrome febril
sin focalidad. Alteración hepática
Cuadros clínicos graves. Alteraciones
neurológicas y gastrointestinales (diarrea),
hiponatremia
Síntomas de las vías respiratorias altas y
cefalea. Infiltrado multilobar parcheado
Neumonía adquirida en la comunidad 461

de la vírica o la causada por microorganismos atípicos,
que también se caracterizan por valores inferiores1,23,37 .
Aplicada a muestras de líquido pleural, resulta útil para
diferenciar pacientes con derrame pleural simple de aque-
llos con derrame pleural complicado38 . Similares funciones
parece cumplir la procalcitonina, incluso mostrando resul-
tados más favorables.
Ambas, proteína C reactiva y procalcitonina, se han incor-
porado a las escalas pronósticas, incrementando su valor
predictivo39 . Niveles más altos se asociarían a mayor gra-
vedad, etiologías más agresivas y riesgo de bacteriemia o
empiema. Probablemente, donde encuentren su mayor uti-
lidad práctica sea en el control evolutivo de los pacientes. La
ausencia de un descenso significativo durante la evolución
alertará sobre la posibilidad de complicaciones y se asocia
a un peor pronóstico40,41 .
Junto a estos biomarcadores, resulta difícil enumerar
todos los parámetros restantes que se han asociado de
alguna forma con el diagnóstico y el pronóstico de la NAC
(tabla 2). Entre los más investigados debemos mencionar
la proadrenomedulina, diversas interleucinas, dímero-D,
copeptina y péptidos natriuréticos; y entre otras substan-
cias de uso más rutinario, también han mostrado poder
predictivo los valores de pH, pCO2 e incluso de vitamina
D. Sin negar su poder pronóstico real, es muy probable que
la mayoría de estos marcadores no lleguen a alcanzar una
aplicación clínica real.
Estudios microbiológicos
Por otra parte, no podemos tener ningún reparo en afirmar
que no disponemos de ninguna técnica realmente útil para
establecer el diagnóstico etiológico en la NAC, lo cual no
significa que no deban emplearse en determinadas circuns-
tancias.
Se recomienda la toma de hemocultivos a todos los
pacientes que requieren ingreso hospitalario; sin embargo,
únicamente alrededor del 10% presentarán bacteriemia1,42 .
Según determinados estudios, parece razonable limitar su
uso a los pacientes con NAC más grave, particularmente si
presentan shock séptico, están inmunodeprimidos o pade-
cen un cuadro clínico sugestivo de infección bacteriana;
contrariamente, la toma reciente de antibióticos reducirá
sus beneficios1,43 . Debemos tener presente que las mues-
tras destinadas al aislamiento del microorganismo mediante

Tabla 2 Utilidad potencial de diversos biomarcadores plasmáticos en el manejo del paciente con neumonía adquirida en la
comunidad
Biomarcadores Diagnóstico Diagnóstico Complicaciones Control
clínicoa,b etiológicoc y mortalidad evolutivo

Albúmina Sía
Beta-defensina 2 Sí
Cifra de leucocitos Sía,b
Cifra de linfocitos Sía
Cifra de neutrófilos Sía
Copeptina Sí
Cortisol Sí
Dímeros D Sí Sí
Factor de necrosis tumoral
Interleucina 6 Síb
Interleucina 8 Síb
Interleucina 10 Síb
Kallistatina Síb Sí
Lactato Sí
Lipocalina 2 Sí
MMMP-9 Síb
MMMP-9/TIMP-1 Síb
pCO2 Sí
Péptido natriurético Sí
pH < 7,30 Sí
Proadrenomedulina Sí
Procalcitonina Sía,b Sí Sí Sí
Proteína C reactiva Sía,b Sí Sí Sí
Saturación O2 Sí
Sodio Sí
Urea Sí
Vitamina D (déficit) Sí
MMMP: matriz de la metaloproteinasa; TIMP: inhibidor tisular de la metaloproteinasa.
a Neumonía versus tuberculosis.
b Neumonía versus bronquitis aguda o exacerbación de EPOC.
c Neumonía bacteriana versus neumonía viral o por agentes atípicos.
462
cultivo deben extraerse antes del inicio del tratamiento
antibiótico. De este modo, los resultados analíticos predicti-
vos de bacteriemia, caso de algunos biomarcadores, tendrán
poca trascendencia en la práctica.
La controversia sobre el uso del examen de esputo ha
acompañado a la NAC desde hace varias décadas sin que
se vislumbre un desenlace a corto plazo. Como antaño, en
determinados centros avezados en la obtención de muestras
de buena calidad y que disponen de microbiólogo durante las
24 horas del día, se obtienen buenos resultados con la tin-
ción de Gram y posterior cultivo; sin embargo, las muestras
salivares o procesadas tardíamente no tienen rentabilidad.
La obtención de muestras mediante métodos invasivos, par-
ticularmente en pacientes de UCI, mejoran los resultados44 .
Se ha señalado que la ausencia de S. aureus en el frotis nasal
descarta este microorganismo como patógeno potencial45 .
La existencia de líquido pleural en cantidad suficiente, lo
cual sucede en alrededor del 20% de los pacientes, obliga a
la obtención de una muestra a fin de detectar a los pacien-
tes con empiema o derrame pleural complicado. El estudio
microbiológico del líquido aportará información valiosa en
cerca de la quinta parte de los casos46 .
La detección de los antígenos en orina es otra de las
técnicas que se viene utilizando con asiduidad. Sin duda,
es el test que aporta mayor número de diagnósticos entre
pacientes con neumonía neumocócica, incrementando en un
11% el número de casos que detectarían las demás técnicas
y permitiendo, según un estudio reciente, la identifica-
ción del serotipo de neumococo implicado47,48 . La toma de
warfarina, pero no el uso de antibióticos, podría reducir
la sensibilidad de la técnica, que tiene una especifici-
dad elevada49 . Sin embargo, cuenta con 2 inconvenientes
fundamentales: 1) no permite conocer la sensibilidad anti-
bacteriana y 2) sólo permite detectar la presencia de este
microorganismo, cuya cobertura estará siempre contem-
plada en cualquier pauta empírica. En consecuencia, a lo
sumo, no podemos más que esperar beneficios relativos
a una reducción en el espectro antibacteriano del trata-
miento y de los efectos secundarios asociados al mismo,
pero no beneficios en términos de supervivencia. Además,
el precio del test es superior al de las pautas antibióticas
empleadas y un cálculo del balance coste-beneficio resulta
negativo, máxime si, como sucede en muchos centros, se
utiliza indiscriminadamente1,50 .
Por su parte, la detección del antígeno de Legionella
en orina se ha convertido prácticamente en la técnica de
elección para el diagnóstico de esta etiología, dado que
los restantes test son engorrosos y carecen de buena sen-
sibilidad. No obstante, comparte los mismos inconvenientes
que hemos mencionado para el antígeno de neumococo y el
balance coste-beneficio resulta también desfavorable51 . Por
tanto, en algunos centros se reserva para aquellos pacientes
con criterios sugestivos de infección por Legionella.
La técnica de reacción en cadena de la polimerasa supone
la eterna promesa que puede resolver, de una vez por todas,
el diagnóstico etiológico de la NAC. No cabe duda que su
sensibilidad es superior a la de los demás métodos diagnós-
ticos. Sin embargo, requiere de un estudio específico para
cada patógeno, lo cual supone su principal inconveniente,
más aún si tenemos en cuenta que, clínicamente, lo que
resulta más útil es el aislamiento de algunos microorganis-
mos poco habituales que requieren tratamientos específicos,
M. Falguera, M.F. Ramírez
como P. aeruginosa o S. aureus19 . En la actualidad, no ha
alcanzado un papel definido dentro de las técnicas diagnós-
ticas de empleo rutinario, si exceptuamos la infección por
el virus influenza. Se ha sugerido también que podría ser
de interés clínico en la detección de la resistencia de M.
pneumoniae a los macrólidos52 .
Finalizaremos comentando que las serologías represen-
tan, frente a la reacción en cadena de la polimerasa, el
pasado. Hay quien sostiene aún la utilidad de la IgM en el
diagnóstico de la infección por M. pneumoniae aunque no
parece que pueda llegar a convertirse en técnica de refe-
rencia.
Pronóstico
Debemos destacar el extraordinario acierto que tuvieron
Fine et al. cuando publicaron en 1997 su escala pronóstica
(PSI) con la finalidad de estratificar a los pacientes con NAC
en subgrupos atendiendo a criterios evolutivos53 . Desde esta
fecha hasta la actualidad, el número de artículos publicados
con nuevas escalas pronósticas, con variantes de las mis-
mas o con la finalidad de validarlas para diversos fines y en
determinadas subpoblaciones de pacientes, ha sido extraor-
dinario.
Por su simplicidad, la escala CURB-65 se ha impuesto a
la escala PSI. La inclusión de diversos biomarcadores o la
substitución de alguna de las 5 variables del CURB-65 por
otras que tengan en cuenta, por ejemplo, la saturación de
oxígeno o la comorbilidad, parecen incrementar, en algunos
estudios, el valor predictivo de la escala aunque nada parece
prever que la vayan a substituir54 .
El principal acierto de estas 2 escalas ha sido facilitar
datos objetivos que permiten garantizar que el paciente
no precisa un ingreso hospitalario prolongado. Sin embargo,
cuando se han empleado para tomar otras decisiones, su
valor predictivo ha sido menor, como cabía suponer. Así, para
seleccionar a los pacientes que requieren ingreso en UCI se
han tenido que utilizar otros criterios55 . También para este
fin han proliferado otras escalas predictivas, siendo la más
empleada la que se publicó hace unos años en la guía para el
manejo de la NAC de las sociedades americanas ATS/IDSA42 .
Esta escala ha sido validada en diversos estudios, incor-
porando, en algunos de ellos, determinadas variantes que
difícilmente prosperarán19,56 .
En otro orden de cosas, tras el reconocimiento del ele-
vado porcentaje de pacientes que sufren complicaciones
cardiovasculares durante la fase aguda de la NAC, se han
intentado buscar marcadores pronósticos de tales even-
tos. Así, niveles elevados de troponinas al ingreso, algunas
interleucinas o determinados factores clínicos, no coinci-
dentes entre distintos autores, se han asociado al riesgo
cardiovascular57,58 .
Numerosos factores se han relacionado, individualmente,
con un mal pronóstico a corto plazo: edad, insuficiencia
renal crónica, bajo peso, delirio, empiema, bacteriemia,
niveles bajos de albúmina y de pO2 , leucopenia, niveles
elevados de glucemia, de pCO2 o de algunos biomarcadores
(tabla 2)1,2,14,42 . En cambio, no ha podido correlacionarse
la obesidad, la EPOC o el tratamiento con corticoides
inhalados con una peor evolución, e incluso se ha sugerido,
para estos últimos, un efecto beneficioso59 . La existencia
Neumonía adquirida en la comunidad
de unidades específicas para el manejo de pacientes con
NAC podría elevar la tasa de supervivencia.
Conseguir la estabilidad clínica, o sea la normalización
de las constantes básicas, es el objetivo fundamental para
el paciente ingresado. Su fracaso comporta un incremento
en el riesgo de complicaciones y muerte. Para aquellos
pacientes que persisten con manifestaciones clínicas, fun-
damentalmente con fiebre, pero sin deterioro clínico, el
análisis de los biomarcadores puede ser de utilidad para
discriminar una lenta resolución (mostrarán un descenso sig-
nificativo en los niveles de los biomarcadores) de una mala
evolución (tabla 2)41,60,61 .
Finalmente, numerosos autores han evaluado la evolu-
ción de los pacientes a más largo plazo, sea a los 90 días o al
año tras la NAC. En todos los casos, el riesgo de muerte viene
asociado a las características del paciente; o sea, a las enfer-
medades de base, más que a las características del episodio
agudo62 . En algunos estudios, la aparición de complicacio-
nes cardíacas durante el ingreso, la neumonía aspirativa o
el haber requerido cuidados intensivos fueron también pre-
dictivos de mayor mortalidad a largo plazo58,63,64 . Similares
circunstancias condicionan también una mayor morbilidad
posterior y riesgo de reingreso precoz65 .
El diagnóstico de NAC ofrece una oportunidad para diag-
nosticar enfermedades de base previamente no conocidas
como diabetes mellitus (p. ej. entre aquellos que han pre-
sentado hiperglicemia durante el ingreso), EPOC, neoplasia
de pulmón o situaciones de inmunodepresión como infección
VIH o neoplasia hematológica. Sin embargo, el estudio que
requiere el despistaje de estos procesos no está establecido.
Tratamiento
La publicación de las guías de consenso de las diversas socie-
dades médicas ha comportado una mejora significativa en
el manejo de la NAC fundamentalmente gracias a la estan-
darización del tratamiento antibiótico y su aplicación a los
diferentes subgrupos de pacientes1,42 . Varios estudios han
demostrado que la adhesión a las guías y protocolos de con-
senso mejora la atención médica de los pacientes, hecho que
se traduce en todos los parámetros evolutivos, incluyendo
la mortalidad1 .
Los criterios que se deben utilizar para seleccionar
el tratamiento más adecuado son de 2 tipos: la grave-
dad del cuadro clínico y las circunstancias personales del
paciente afecto (tabla 3). Para valorar la gravedad clínica
nos basaremos en las escalas pronósticas antes mencio-
nadas, preferentemente la CURB-65, y sobre todo en el
correcto juicio clínico.
Así, en un primer grupo encontraríamos a los pacientes
que sufren una NAC leve. Estos pacientes, habitualmente
jóvenes y sin enfermedades de base, podrán ser tratados
en su domicilio, quizás tras un corto periodo de observa-
ción. La infección estará causada, con mucha probabilidad,
por neumococo o uno de los denominados agentes atípicos.
Estaría indicado un tratamiento con amoxicilina y azitro-
micina; y en caso de imposibilidad de seguir dicha pauta,
una quinolona, preferentemente moxifloxacino. Se supone
que el uso de beta-lactámicos podría comportar benefi-
cios clínicos y ambientales (generación de resistencias) y se
antepone al uso de las quinolonas como primera elección.
463
En casos seleccionados, donde la etiología neumocócica
parece muy probable, podría optarse por prescindir del
macrólido. Un subgrupo de pacientes con NAC leve puede
padecer enfermedades de base significativas que podrían
condicionar un mayor riesgo de patógenos más resistentes,
fundamentalmente H. influenzae; para ellos, la substitución
de amoxicilina por amoxicilina-clavulánico o cefditoreno
resulta razonable1,19,42,66,67 .
En el segundo grupo hallaríamos a los pacientes con
NAC grave, que requerirán ingreso hospitalario en planta
convencional. El espectro de patógenos potenciales debe
ampliarse con la inclusión de H. influenzae y algunos baci-
los Gram negativos. La pauta recomendada en la mayoría
de las guías es la combinación de un beta-lactámico (ceftria-
xona o amoxicilina-clavulánico) con un macrólido1,19,42,67 . De
forma similar al grupo anterior, las quinolonas con actividad
antineumocócica constituirían la alternativa más razona-
ble. Sin embargo, esta pauta general no está exenta de
polémicas. De este modo, existe un debate referido a la
necesidad de incluir el macrólido en esta pauta empí-
rica inicial en un brazo de la balanza se encuentra una
supuesta cardiotoxicidad asociada a los macrólidos68 . En
el otro, sus beneficios potenciales, tanto en relación con
el aumento de cobertura antimicrobiana como a sus efec-
tos antiinflamatorios. Podemos concluir que, aun siendo
mayoritarios los estudios que favorecen el tratamiento
combinado, suele tratarse de trabajos observacionales69 .
Un ensayo prospectivo y randomizado, publicado reciente-
mente, con más de 2.000 pacientes distribuidos en 3 ramas
(beta-lactámico/beta-lactámico más macrólido/quinolona)
no encontró diferencias en términos de mortalidad a los 90
días70 .
Asimismo, ha generado notable polémica el uso de cor-
ticoides por vía parenteral. Aunque los resultados son
contradictorios, podrían aportar ciertos beneficios en los
pacientes con NAC más grave, tanto en cuanto a supervi-
vencia como en relación con una recuperación funcional más
precoz67,71,72 .
Finalmente existen otros puntos menores de debate. Así,
el empleo de estatinas asociadas al tratamiento antibiótico
ha generado ciertas expectativas que no parece que vayan
a confirmarse73 . En otro orden de cosas, los resultados que
ofrece la ventilación mecánica no invasiva tampoco parecen
esperanzadores74 .
La pauta antibiótica empírica general referida debe sufrir
modificaciones en pacientes con factores de riesgo parti-
culares. Así, los sujetos con neumonía aspirativa requieren
un tratamiento efectivo frente a anaerobios y bacilos Gram
negativos; por lo que sería preferible una pauta que inclu-
yera como beta-lactámico a amoxicilina-clavulánico o, en
pacientes graves o con enfermedades de base, piperacilina-
tazobactam o un carbapenem1,75 . Un razonamiento similar
debería aplicarse a los pacientes con empiema, en los cua-
les la cobertura de anaerobios y gérmenes Gram positivos
resulta prioritario46 .
También debe modificarse la pauta según el micro-
organismo responsable (tabla 4). Así, el diagnóstico o
un alta sospecha de neumonía por P. aeruginosa o por
bacilos Gram negativos resistentes, fundamentalmente en
pacientes inmunodeprimidos o que cumplan diversos cri-
terios asociados a este patógeno (ingreso hospitalario
reciente, tratamiento antibiótico previo, EPOC avanzada,
464 M. Falguera, M.F. Ramírez

Tabla 3 Etiologías y tratamiento empírico aconsejado en función de los diversos subgrupos de pacientes
Subgrupo de pacientes Microorganismos más probables Tratamiento empírico recomendado

Neumonía leve sin enfermedades de Streptococcus pneumoniae, agentes
base atípicos y virus
Neumonía leve con enfermedades de Streptococcus pneumoniae, agentes
base atípicos y virus, Haemophilus
influenzae, bacilos Gram negativos
Elección: amoxicilina ± macrólido
Alternativa: quinolona
Elección: amoxicilina-clavulánico o
cefditoreno ± macrólido
Alternativa: quinolona

Neumonía grave sin factores de riesgo
Neumonía muy grave con factores de
riesgo para Pseudomonas aeruginosa o
bacilos Gram negativos
Neumonía aspirativa o empiema
Neumonía con criterios de infección por
Staphylococcus aureus resistente a
meticilina
* En función del riesgo relativo de otros microorganismos.
Streptococcus pneumoniae,
agentes atípicos y virus,
Haemophilus influenzae,
bacilos Gram negativos
Streptococcus pneumoniae,
agentes atípicos y virus,
Haemophilus influenzae,
bacilos Gram negativos,
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae,
otros cocos Gram positivos, anaerobios,
bacilos Gram negativos
Streptococcus pneumoniae,
agentes atípicos y virus,
Haemophilus influenzae,
bacilos Gram negativos,
Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus
Elección: ceftriaxona ± macrólido
Alternativa: quinolona
Elección: cefepime o
piperacilina-tazobactam o
carbapenem ± macrólido o quinolona
Elección: amoxicilina-clavulánico o
piperacilina-tazobactam o carbapenem*
Alternativa: quinolona + clindamicina
Elección: amoxicilina-clavulánico o
ceftriaxona o piperacilina-tazobactam o
carbapenem* ± macrólido + linezolid o
vancomicina
Alternativa: ceftarolina ± macrólido

la resistencia de M. pneumoniae a los macrólidos es ele-

Tabla 4 Tratamiento dirigido en función del microorga-
vada, las tetraciclinas parecen ser una alternativa eficaz78 .
nismo aislado
En relación con la neumonía por Legionella, es probable que
Microorganismo aisladoTratamiento recomendado la eficacia de quinolonas y de azitromicina sea equiparable;
sin embargo, la experiencia recomienda emplear las prime-
Streptococcus Elección: amoxicilina ras ante pacientes graves30 . Finalmente, deberá añadirse
pneumoniae Alternativa: quinolona oseltamivir cuando las circunstancias epidemiológicas o los
Legionella Elección: quinolona resultados microbiológicos lo aconsejen.
pneumophila Alternativa: azitromicina Las pautas de tratamiento antibiótico para pacientes
Mycoplasma Elección: macrólido ingresados en UCI o para aquellos que cumplen criterios
pneumoniae Alternativas: tetraciclinas* de neumonía asociada a cuidados sanitarios, no difieren
Staphylococcus Elección: linezolid en gran medida de las recomendadas para los pacientes
aureus resistente Alternativas: vancomicina o incluidos en el apartado anterior, si bien la gravedad clí-
a meticilina Ceftarolina nica favorecerá el empleo de pautas de mayor cobertura en
Pseudomonas Betalactámico un porcentaje superior de casos1,19,42,79 . La asociación entre
aeruginosa antipseudomónico** ± amikacina un beta-lactámico de amplio espectro y una quinolona se ha
Alternativa: quinolona empleado con frecuencia en pacientes muy graves, si bien un
Virus influenza Ceftriaxona + macrólido + oseltamivir estudio reciente no aprecia diferencias respecto a la pauta
Alternativa: quinolona + oseltamivir de beta-lactámico más macrólido80 .
* En áreas con porcentajes elevados de resistencia a los Por último, cabe comentar que el inicio del tratamiento
macrólidos. antibiótico debe ser lo más precoz posible, dentro del área
** Según el resultado del antibiograma.
de urgencias y que habitualmente se utilizan pautas de tra-
tamiento demasiado prolongadas. Parece demostrado que
un tratamiento de 5-7 días de duración, para pacientes sin
bronquiectasias o tratamiento corticoideo sistémico) reque- presencia de complicaciones locales (empiema o cavitacio-
rirán el empleo preferente de un beta-lactámico antip- nes) y con buena evolución clínica, sería suficiente1,19 .
seudomónico, asociado quizás a amikacina1,24,42,67 . Para el
tratamiento de la neumonía por S. aureus resistente a meti-
cilina parece que la eficacia de linezolid se impone frente Conflicto de intereses
a vancomicina; si bien la ceftarolina, de reciente aparición,
podría muy bien ocupar su lugar76,77 . En aquellas áreas donde Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Neumonía adquirida en la comunidad
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