PERMISO DE TRABAJO SEGURO

I. INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA COSAPI DATA S.A.

RESPONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRE CARGO FIRMA

SUPERVISOR DEL TRABAJO

NOMBRE CARGO FIRMA

ADMINISTRADOR DE CONTRATO
(sólo contratistas) NOMBRE CARGO FIRMA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO N° O/T u O/S

SUPERINTENDENCIA RESPONSABLE DE EJECUTAR LOS TRABAJOS FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO

II. SELECCIÓN DE TRABAJOS CRÍTICOS

1. LA ACTIVIDAD REQUIERE EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
SI NO

2. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN ALTURA

SI NO

3. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CALIENTE

SI NO

4. SE NECESITA INTERRUMPIR TEMPORALMENTE UN SISTEMA CONTRA INCENDIOS

SI NO

5. LA ACTIVIDAD INCLUYE OPEN HOLE

SI NO

6. LA ACTIVIDAD INCLUYE EXCAVACIONES

SI NO

7. LA ACTIVIDAD INCLUYE IZAJES CRÍTICOS

SI NO

8. LA ACTIVIDAD INCLUYE MANIPULACIÓN DE TUBERÍAS DE HDPE

SI NO

9. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CIRCUITOS ENERGIZADOS

SI NO
PARA CADA RESPUESTA POSITIVA, SE DEBERÁ COMPLETAR EL O LOS FORMATOS DE PERMISO DE TRABAJO
ESPECÍFICO.
III. PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTANDAR
Para las actividades identificadas como críticas en la Sección II, deberá hacerse las siguientes preguntas:

1. EXISTE UN PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTÁNDAR APROBADO EN EL QUE SE

ENCUENTRE IDENTIFICADO LOS PELIGROS Y RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD, ASÍ
COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL RESPECTIVAS. SI NO

2. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO CONOCE EL PROCEDIMIENTO

SI NO

3. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO CUENTA CON LAS AUTORIZACIONES

REQUERIDAS PARA SU EJECUCIÓN
SI NO

SI TODAS LAS RESPUESTAS SON POSITIVAS, SE PUEDE INICIAR EL TRABAJO. ADICIONALMENTE, SE DEBERÁ
COMPLETAR EL ANÁLISIS DE RIESGO OPERACIONAL (ARO) EN PRESENCIA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO.

AUTORIZA LA EJECUCIÓN
Conoce las actividades a realizarse, así como
los riesgos asociados que implica el trabajo.
De igual forma, está seguro que el personal
que lo ejecuta conoce el procedimiento y los
NOMBRE CARGO FIRMA
controles asociados.

Datos del Formato

(Versión: 02; Fecha: Sep-15)
IV. AUTORIZACIÓN DEL RESPONSABLE DEL ÁREA O EQUIPO
El Supervisor Responsable del Área o Equipo, toma conocimiento y autoriza al Responsable del Trabajo para la
realización del trabajo en el área o equipo bajo su responsabilidad.
HORA DE HORA DE
FECHA NOMBRE CARGO FIRMA
INICIO TERMINO

V. CIERRE DEL PERMISO

ANTICIPADO (Ante incumplimiento de estándares, procedimientos o por realizar prácticas que comprometan
la seguridad)

RESPONSABLE DEL CIERRE

NOMBRE CARGO FIRMA

MOTIVO FECHA
POR TÉRMINO DEL TRABAJO

RESPONSABLE DEL CIERRE

PERSONA QUE AUTORIZÓ LA EJECUCIÓN CARGO FIRMA

OBSERVACIONES FECHA

Datos del Formato

(Versión: 02; Fecha: Sep-15)