INFECCION VIH Y GESTACION

DR. Pedro Saona U.

Profesor Principal UPCH
Presidente Sección Peruana ACOG
Declaro no tener conflictos de
interés en la elaboración de la
presente disertación
HISTORIA DEL VIH
 En 1970 describe la
enzima transcriptasa
reversa, permite la
replicación de los
retrovirus
Howard Temin
U. Wisconsin
 En 1980 describe primer
retrovirus humano:
HTLV-1 (virus de la
leucemia de células T
del adulto)

Dr. Robert Gallo

U. Maryland
 En 1981 identifica
Infección concomitantte
por Pneumocystis
carinii, CMV y
Candidiasis en grupo de
varones homosexuales
Dr. Michael Gottlieb
UCLA
 En 1983 el equipo del
que forma parte
describió e identificó el
Virus de la
Inmudeficiencia
Humana (VIH) causante
del SIDA
Dr. Luc Montagnier
Instituto Pasteur
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
Número estimado de adultos y niños que viven con el VIH 
2014

Europa oriental y Asia

Europa Occidental y Central y América del Norte central
2,4 millones 1,5 millones
[1,3 millones – 1,8 millones]
[1,5 millones – 3,5 millones]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
280 000 240 000 Asia y el Pacífico
[210 000 – 340 000] [150 000 – 320 000] 5,0 millones
[4,5 millones – 5,6 millones]
África subsahariana
América Latina 25,8 millones
1,7 millones [24,0 millones – 28,7 millones]
[1,4 millones – 2,0 millones]

Total: 36,9 millones [34,3 millones – 41,4 millones]

Número estimado de adultos y niños que contrajeron
la infección por el VIH  2014

Europa oriental y Asia

Europa Occidental y Central y América del Norte central
85 000 140 000
[110 000 – 160 000]
[48 000 – 130 000]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
13 000 22 000 Asia y el Pacífico
[9600 – 17 000] [13 000 – 33 000]
340 000
África subsahariana [240 000 – 480 000]
América Latina 1,4 millones
87 000 [1,2 millones – 1,5 millones]
[70 000 – 100 000]

Total: 2,0 millones [1,9 millones – 2,2 millones]

Número estimado de muertes de adultos y niños a causa del sida
 2014

Europa oriental y Asia

Europa Occidental y Central y América del Norte central
26 000 62 000
[11 000 – 86 000] [34 000 – 140 000]
Oriente Medio y África
Caribe septentrional
8800 12 000 Asia y el Pacífico
[5700 – 13 000] [5300 – 24 000]
240 000
África subsahariana [140 000– 570 000]
América Latina 790 000
41 000 [670 000 – 990 000]
[30 000 – 82 000]

Total: 1,2 millones [980,000 – 1,6 millones]

 Aprueban la NTS N° 064-
MINSA/DGSPV.02

“Norma Técnica de Salud para la

Profilaxis de la Transmisión Madre Niño
del VIH y la Sífilis Congénita”

RESOLUCIÓN MINISTERIAL
N° 946-2012/MINSA

Lima, 28 de noviembre del 2012

 TEMARIO

•Consejería en mujer con infección por VIH

•Identificación de infección en gestantes
•Control prenatal
•Manejo intraparto
•Profilaxis recién nacido
•Cuidado post parto
Consejería Pre Concepcional
 Consulta Preconcepcional
Pareja VIH +

● Evaluar deseo reproductivo debe ser continuo

● Consejería sobre anticoncepción
● Consejería de pareja y evaluar su estado VIH
● Diferir el embarazo hasta condiciones
propicias
● Tratamiento TARGA
 Consejo Preconcepcional
•Recomendar que pareja conozca su posible
infección por VIH
• Manejo y consejería en parejas con VIH
Ambos infectados
Mujer infectada
Hombre infectado

Consejería sobre métodos de concepción

Reproducción asistida
Coito dirigido
DIAGNOSTICO DE VIH
 Identificacion de la Infeccion VIH en la
Mujer Embarazada
Signos clinicos
•

Estudio de cohorte de trabajadoras sexuales en 5 años en Kenya

•

demostró 6 síntomas estadísticamente diferentes en mujeres

que sero convierten:
Fiebre Mialgia
Diarrea Artralgia
Vómitos Linfadenomegalia
 Identificacion de la Infeccion VIH en la
Mujer Embarazada

Candidiasis esofágica 34%

Neumonía Pneumoyctis carinii 20%
Herpes mucocutaneo crónico 18%
Cáncer cérvix invasor
Sarcoma de Kaposi es inusual en mujeres

Infeccion VIH Estadio SIDA.

Carpenter et al. Medicine 1991;70:307-25

Control Prenatal
 Control Prenatal
Gestante con Infección por VIH

● Conocer estadio de la enfermedad

● Infecciones oportunistas previas y sus tratamientos
● Niveles de CD4 y ARN de VIH, actuales y previos
● Realizar despistaje de Hepatitis B, C y Tuberculosis
● Inmunización: hepatitis A, B, influenza, neumococo,
DPT.
 Control Prenatal
Gestante con Infección por VIH

● Hemograma, pruebas de función renal y hepática

● Uso ARV: prevención de transmisión vertical o
tratamiento
● Problemas de adherencia, actuales y previos
● Estudios de resistencia a ARV
● Eventos adversos o toxicidad con ARV
● Servicios de soporte: salud mental, abuso sustancia
 Identificacion de la Infeccion VIH en la
Mujer Embarazada

En primera consulta solicitar bateria de exámenes para

•

gestante (Hb, Hto, Grupo y Rh, Glucosa, VDRL, Ex. de

orina, PAP)
Exámenes especiales en paciente VIH positiva (CMV,
•

toxoplasma, otros de acuerdo a cuadro clínico)

Recuento de CD4 y Carga Viral
•
Tratamiento Antiretroviral
TAR
 TIPOS DE ANTIRETROVIRALES

Inhibidores de la Transcriptasa Reversa analogos

•

de los nucleosidos y nucleotidos (AN)

Inhibidores de la Transcriptasa Reversa no
•

nucleosidos (NN)
•Inhibidores de la Proteasa (IP)
 Inhibidores de la Transcriptasa Reversa
NN
Nevirapina. “C” Efecto secundario: exantema,
•

aumento TGO-TGP, hepatitis

Delavirdina “C”. Efecto secundario: exantema,
•

cefalea
Efavirenz “C” . Efecto secundario: exantema,
•

sintoma neuropsiquiatrico, aumento de TGO – TGP,

teratogeno en monos
 Inhibidores de la Transcriptasa Reversa
AN
Zidovudina (AZT) “C”. Efecto Secundario:
•

mielosupresion, cefalea, mareo, intolerancia GI,

Lipodistrofia, acidosis lactica
Lamivudina (3TC) “C”. Efecto secundario: lipodistrofia,
•

acidosis lactica (minima)

Didanosina (ddi) “B”
•

Zalcitabina (ddC) “C”

•
 Inhibidores de la Proteasa
IP
Indinavir (IDV) “C”. Efecto secundario:
•

nefrolitiasis, intolerancia GI, hiperbilirrubina,

hiperglucemia, dislipemia, lipodistrofia
•Ritonavir (RTV) “B”
•Saquinavir (SQV) “B”
•Nelfinavir (NFV) “B”
 Antiretrovirales y Teratogenia

● Efavirenz defectos al nacer 2.3%

● Tenofovir defectos al nacer 2.4%
● Nelfinavir defecto al nacer 2.9%
● Didanosina defecto al nacer 3%
Mujeres sin tratamiento AR previo

Sin indicación materna

Disminuir transmisión vertical
AZT (5-8%) (estudio ACTG 064)
AZT y Lamivudina (3TC) (3%)
Terapia triple (0-2%)
Parto por cesárea
 Escenario I
Mujeres sin tratamiento AR previo
Iniciar TARGA desde las 14 semanas
Tomar análisis de CD4 y Carga Viral
Tratamiento:
AZT 300 mg c/12 h
3TC 150 mg c/12h
LPV/rt 400/100 mg c/ 12 h
 Escenario II
Mujeres en TAR previo
● Considerar esquema TARGA preconcepcional
diferente para evitar EFV primeras semanas
● Mantener tratamiento TARGA
● Si recibe Efavirenz y copia viral < 400
mantener el mismo esquema
● Si copia viral > 400 Infectólogo definirá
esquema TARGA
 Escenario III
Gestante con Dx. durante T. Parto
Firma de consentimiento para uso de TARGA
AZT 300 mg c/12 h VO
3TC 150 mg c/12h VO
LPV/rt 400/100 mg c/ 12 h VO
Alternativa AZT vía EV diluido en DW5%
2 mg/kg primera hora, luego 1 mg/kg/hora
Manejo Del Parto
 Manejo del Parto
● Carga viral > 1000 copias o no conocida,
programar cesárea a las 38 semanas
● Gestante con cesárea programada para
prevención vertical y RPM o trabajo de parto,
individualizar manejo de acuerdo a:
- tiempo de RPM - estadio del parto
- carga viral - duración de TARGA
 Manejo del Parto

● No hay información de mayor beneficio de

cesárea para prevención vertical en madres
con TARGA y CV < 1000 copias
● Gestantes con TARGA y CV < 1000 con
indicación obstétrica de cesárea idealmente
programar a partir de 39 semanas
 Manejo del Parto

● Vía de Parto: Cesárea electiva 38 semanas

● Mantener TARGA el día del parto, administrar
AZT por vía EV (2 mg/kg primera hora y 1
mg/kg/hora mantenimiento)
● Alternativa AZT 300 mg VO 4 horas antes de
cesárea y repetir 3 horas después
 Manejo del Parto
● Uso de profilaxis antibiótica (cefalosporina de
primera generación una dosis)
● Técnica de cesárea mantener membranas
íntegras hasta extracción de RN
● Cambio de campos y guantes para evitar
contaminación
● Pinzamiento inmediato cordón sin ordeñar
 Manejo del Parto Vaginal
● Indicado si dilatación > 4 cm o ruptura de
membranas
● Esquema TARGA igual que para cesárea
● Evitar: instrumentación, tactos repetidos, etc.
● Oxitocina: evitar ruptura membrana > 4 horas
● Pinza de cordón inmediatamente sin ordeñar
Profilaxis del Recién Nacido
 Profilaxis ARV Recién Nacido

● Tratamiento AZT 4 semanas (TARGA)

● Iniciar AZT entre 6 y 12 horas de nacido
● AZT 6 semanas + NVP al nacimiento, 2 días y 6
días de vida:
● Madre no recibió TARGA
● Con TARGA pero CV detectable al momento del parto
Manejo Después del Parto
 Manejo después del Parto

● Inhibición de lactogénesis
● Hospitalización por 48 a 72 horas
● Consejería sobre planificación familiar
● Mantener TAR
● Control de citología cervical después del
puerperio
 Conclusiones

● La pareja infectada con VIH debe recibir consejería

en relación a su posibilidad reproductiva
● El uso de TAR es fundamental para preservar la
salud materna y perinatal
● La vía del parto idealmente debe ser por cesárea
● Iniciar profilaxis al recién nacido al nacimiento
● Evitar lactancia materna