PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT RAWAMANGUN

RUMAH SAKIT RAWAMANGUN

JAKARTA, INDONESIA
PANDUAN ASESMEN

Asesmen Pasien
 ASESMEN PASIEN

1. TUJUAN1
 Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien
 Indentifikasi tindakan yang mengancam nyawa
 Intervensi segera
 Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajenem transfer

2. PENGERTIAN
 Asesmen pasien : adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak fase pre-
rumah sakit hingga manajenem pasien di rumah sakit
 Asesman tempat kejadian : suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedik saat
tiba di tempat kejadian
 Asesman awal : suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien , stabilitas
leher dan tulang belakang, menjaga potensi jalan nafas, pernafasan, dan
sirkulasi
 Asesmen segera kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untukmengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawan,. Perkiraan juga derajat keparahan cedera, tentukan model transfer,
dan pertimbangan bantuan hidup lanjut.
 Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan
mobil-pejalan kaki;penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi
jarak 6 meter(dewasa) dan 3 meter ( anak).
 Asesmen segera kasus medis : dilakukan terhadap opasien tidak sadar,
delirium, atau disorientasi;p berupa indentifikasi segera kondisi yang
mengancam nyawa.
 Asesmen terfokus kasus medis : dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
dapat mengancam nyawa,. Berfokus pada keluhan utama pasien.
  Asesmen terfokus kasus medis : dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.
 Asesmen secara mendetail : hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di
tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke
rumah sakit. P emeriksaan dilakukan dari kepala-kaki- untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dim iliki oleh
pasien.
 Asesmen berkelanjutan : dilakukan selama transfer terhadap semua pasien,
untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa
perburukan /perbaikan kondisi.

3. URUTAN ASESMEN PASIEN1

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini
terbagi menjadi 5 bagian, yaitu :
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal
c. Asesmen segera dan berfokus
d. Asesmen secara mendetai
e. Asesmen berkelanjutan
A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN4
a) Amankan area
b) Gunakan alat pelindung diri
c) Kendali bahaya dan hidari cedera lebih lanjut
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e) Observasi posisi pasien
f) Identifikasi mekanisme cedera
g) Pertimbangan stabilitasi leher dan tulang belakang
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian
B. ASESMEN AWAL
a) Keadaan umum :
i. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
 ii. Tentukan status kesadran ( dengan Glasgow coma scale –GCS )
iii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b) Jalan napas :
i. Pastikan potensi jalan napas(head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).5
ii. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal
iii. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas(muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah)
iv. Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway
(NPA)jika perlu.4
c) Pernapasan :4
i. Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai venti;lasi dan
oksigenasi.
ii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas.
iii. Nilai ulang status kesadaran
iv. Bverikan intervensi jika ventilasi dan oksigenasi tidak
adekuat(pernapasan <12x/menit, berupa ; oksigen tambahan, kantung
pernapasan(bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial(jika perlu).
Jangan menunda defribilasi ( jika diperlukan ).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainya yang mengancam
nyawa.

d) Sirkulasi :
i. Nilai nadi dan mulai resusitasi jantung –paru (RJP) jika diperlukan
1) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
3) Untuk pasien usia,1 tahun, nilai arteri brankialis3
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan men beri tekanan
langsung (direct pressure) dengankassa bersih.
 iii. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas(lemah/kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratyur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hjipotensi/hipoksia(capillarty refill, warna kulit, nilai
ulang kakus kesadaran), atasi hipoperfusi yang terjadi.4
e) Identifikasi prioritas pasien :kritis, tidak stabil, berpoitensi tidak stabil,
stabil.
i. Pada pasien trauma yang menpunyai mekanisme cedera signifikan,
dilakukan asesmen segera kasus trauma dan imo bilisasi spinal.
ii. Pada pasien yang tidak sadar dilakukan asesmen segera-kasus medis.4
C. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS
a) Asesmen segera : dilakukan segera pada pasien dengan mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis tidak sadar ditempat kejadian sambil
mempersiapkan transfer pasien.
i. Kasus medis –tidak sadar
1) Pertahankan potensi jalan napas
2) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
tubuh bagian belakang.
3) Nilai tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4) Nilai SAMPLE:
a. S = sign & Symptoms-tanda dan gejala-keluhan utama
b. A = alergi
c. M = medikasi/obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait
e. L = last oral intake/ menstrual period- asupan makanan terkini /
periode menstruasi terakhir
f. E = etiologi penyakit
5) Inisiasi intervensiyang sesuai
6) Transfer sesegera mungkin
7) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8) Lakukan asesmen berkelanjutan
 ii. Trauma
1) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifi cedera yang
mengancam nyama.
2) Imobilisasi spinal dengan collar –neck
3) Nilai status kesadran dengan GCS
4) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang ; menggunakan DCAP-BTLS;
a. D = deformitas
b. C = contusions-kontusio/krepitasi
c. A = abrasi
d. P = penetrasi atau gerakan paradoxs
e. B = burns-luka bakar
f. T = tenderness-nyeri\
g. L = laserasi
h. S = swelling-bengkak
5) Nilai tanda vital : tekanan darah , nadi, pernapasan, suhu,warna.
6) Nilai SAMPLE
7) Inisiasi intervensi yang sesuai
8) Transfer sesegera mungkin
9) Lakukan asesmen berkelanjutan

b) Asesmen terfokus : dilakukan pada pasein yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama
pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus medis
1) Asesmen berfokus pada keluhan utama
2) Telusuri riwayat penyakit sekarang( onset, pemicu, kualitas, penjalan
nyeri, derajat keparahan, durasi)
3) Nilai SAMPLE
4) Nilai tanda vital; tekanan darah ,nadi, pernapasan, suhu, warna.
5) Inisiasi intervensi yang sesuai
 6) Transfer sesegara mungkin
7) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8) Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1) Pemeriksaan berfokus pada area/ baqgian tubuh yang mengalami cedera
dengan menggunakan DCAP-BTLS
2) Nilai tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
3) Nilai SAMPLE
4) Inisiasi intervensi yang sesuai
5) Transfer sesegera mungkin
6) Lakukan pemeriksaan secara menyeluruh
7) Lakukan asesmen berkelanjutan
D. ASESMEN SECARA MENDETAIL5
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi
dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah :
i. Inspeksi : deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi : deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan,
gigi patah, muntah, tidak adanya reflex batuk
iv. Mata : isokoritas dan reflex cahaya pupil, benda asing, lensa
kontak
v. Hidung : deformitas, perdarahan,secret
vi. Telinga : perdarahan, secret,hematoma
c) Leher :
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi.
iii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara.
iv. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) Dada :
 i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot
bantu napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru.
iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya
nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi; ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas
pokok.
e) Abdomen :
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS)
secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau
krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus
uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inpeksi : angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris
ii. Palpasi : nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal : intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur) : perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa.
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h) Punggung :
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri.
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien.
E. ASESMEN BERKELANJUTAN5
a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b) Tujuan :
i. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutujkan intervensi tambahan.
ii. Mengevaluasi efektifitas sebelumnya.
iii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya.
c) Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit.
d) Pada pasien tidak stabil : ulangi dan caatat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran.
ii. Pertahankan patensi jalan napas.
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan.
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi.
v. Pantau warna dan suhu kulit.
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
f) Periksa intervensi :
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat.
ii. Manajemen perdarahan.
iii. Pastikan intrvensi lainnya adekuat.

4. ASESMEN PEDIATTRIK
 Penting untuk melakukan pemeriksaan sismatis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
 Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.
 Tahapan asesmen berupa :
a) Keadaan umum:
i. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar.
ii. Tonus otot : normal, meningkat, menurun / flaksid.
 iii. Respons kepada orang tua / pengasuh : gelisah, menyenangkan.
b) Kepala :
i. Tanda trauma
ii. Ubun-ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol
c) Wajah :
i. Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflex cahaya.
ii. Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
d) Leher : kaku kuduk
e) Dada :
i. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas.
ii. Auskultasi : suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing ); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur.
f) Abdomen : distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) Anggota gerak :
i. Nadi brankialis
ii. Tanda trauma
iii. Tonus otot, pergerakan simetris
iv. Suhu dan warna kulit, capillary refill
v. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis

5. ASESMEN NEUROLOGIS
 Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
 Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya
 Tahaptahapan asesmen berupa :
a) Tanda vital : nilai keadekuatan ventilasi ( kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
b) Mata : ukuran dan refleksi cahaya pupil
c) Pergerakan : apakah keempat aekstermitas bergerak simetris
d) Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal ( curiga cidera spinal )
 e) Status kesadaran mengggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) : secara
akurat menggabarkan fungsi serebi.
i. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintah 3
2
Terbuka terhadap rangsang nyeri
1
Tidak merespon
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi /bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti 2
(erangan, teriakan)
1
Tidak merespon
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw)dan 4
rangsang nyeri
3
Fleksi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri 2
Ekstensi abnormal anggota gerak
1
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

Total Skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

 Usia 2 tahun < Usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap Terbuka terhadap rangsang 2
 rangsang nyeri neri
Tidak merespons Tidak meresponss 1
Verbal Orientasi bak Berceloteh 5
Disorientasi/ bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menagis terhadap rangsangan 3
nyeri
Suara yang tidak dapat Merintih , mengerang 2
dimengerti (erangan,
teriakan )
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri ( withdraw ) 5
terhadap sentuhan
Menarik diri Menarik diri ( withdraw) dari 4
(withdraw) dari rangsangan nyeri
rangsang nyeri
Fleksi abnormal Fleksi abnormal anggota 3
anggota gerak terhadap gerak terhadap rangsang nyeri
rangsang nyeri
Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal anggota 2
anggota gerak terhadap gerak terhadap rangsangan
rangsangan nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

6. ASESMEN STATUS NUTRISI6

 Status nutrisi dinilai denbgan menggunakan criteria Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi
buruk, kurang gizi, atau obesitas.
 Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a) Langkah 1 : Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor
Pengukuran alternative :
i. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan table di bawah ini .
ii. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan ( LLA ).
- Lengan bawah sisi kiri pasien ditekuk 900 terhadap siku, dengan
lengan atas parallel disisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang
bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
- Printahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat.
b) Langkah 2 : nilai persentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan table dibawah ini, dan
berikanlah skor.
c) Langkah 3 : nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2).
Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan
> 5 hari, diberikan skor 2
d) Langkah 4 : tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1,2, dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = resiko sedang
iii. Skor ≥ 2 = resiko tinggi
e) Langkah 5 : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini
i. Resiko rendah
- Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
 bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap
tahun)
ii. Resiko Sedang
- Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan)
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau
dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.
iii. Resiko Tinggi
- Tatalaksanan:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi:
pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap bulan).

 Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
b) Catat kategori resiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

7. ASESMEN RESIKO JATUH

 Factor predisposisi untuk resiko jatuh:
Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan
dengan kondisi pasien dengan lingkungan)
Dapat diperkirakan  Riwayat jatuh  Lantai basah/ silau,
sebelumnya ruang berantakan,
  Inkontinensia pencahayaan kurang,
 Gangguan kognitif/ kabel longgar/ lepas
psikologis  Alas kaki tidak pas
 Gangguan  Dudukan toilet yang
keseimbangan/ rendah
mobilitas  Kursi atau tempat
 Usia > 65 tahun tidur beroda
 Osteoporosis  Rawat inap
 Status kesehatan yang berkepanjangan
buruk  Peralatan yang tidak
aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu
diperkirakan  Aritmia jantung terhadap obat-obatan
 Stroke atau serangan
iskemik sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’
(Drop Attack)

 Etiologi jatuh:
a) Ketidaksengajaan: 13%
b) Gangguan gaya berjalan/ keseimbangan: 17%
c) Vertigo: 13%
d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%
h) Tidak diketahui: 18%
 Asesmen resiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh
Morse) sebagai berikut:
faktor resiko skala poin Skor
pasie
n
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ alat penompang 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ 0
tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total

Kategori:
Resiko tinggi = ≥ 45
Resiko sedang = 25 - 44
Resiko rendah = 0 - 24
 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori resiko jatuh 2 kali
sehari, saat transfer ke unit lain dan saat terdapat perubahan kondisi pasien
 Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan
skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.
 Pencegahan resiko jatuh:
a) Tindakan Pencegahan Umum (untuk semua kategori):
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
iii. Ruangan rapi
iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat alat
penompang)
 vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
viii. Pantau efek obat-obatan
ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga

b) Kategori resiko tinggi Tindakan Pencegahan Umum dan hal-hal

berikut ini:
i. Beri tulisan didepan kamar pasien ‘pencegahan jatuh’
ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
iii. Sandal anti licin
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ penggunaan pispot
v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
vi. Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okuvasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur terdekat dengan pos perawat
(nurse station)

8. ASESMEN NYERI
 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang dating ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat
inap. 8
 Assessment nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
b) Intruksi: pasien akan ditanyakan mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.
i. 0 = tidak nyeri
 ii. 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari)
iii. 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata pada aktivitas
sehari-hari
iv. 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari)9
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)
 Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien
 Tanyakan juga mengenai diskripsi nyeri:
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
c) Onset, durasi, dan factor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien10
 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
 Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a) Lakukan asesmen nyeri yang komfrensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, satu jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap 4 jam (pada pasien yang sadar/ bangun),
pasien yang menjalani prosuder yang menyakitkan, sebelum
transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 15 menit setelah pemberian nitrat atau oabt-
obat intravena
 d) Pada nyeri akut/ kronik, lakukan asesmen ulang setiap 30 menit – 1
jam setelah pemberian obat nyeri
 Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesic sesuai anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar/ bangun 10
c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Assessment
dilakukan setiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas
nyeri ≤ 3.8
d) Sebisa mungkin, berikan analgesic melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
e) Nilai ulang efektivitas pengobatan
f) Tatalaksana non farmakologi:
i. Berikan heat/ cold pack
ii. Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
iii. Latihan relaksasi, seperti tarik nafas dalam, bernafas dengan
irama/ pola teratur, dan atau meditasi pernafasan yang
menenangkan
iv. Distraksi/ pengalih perhatian 10
 Berikan eduksai kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Factor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenagkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas bila merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
9. ASESMEN KEPERAWATAN DIRUMAH SAKIT
 Merupakan asesmen yang menasar dan penting dalam langkah perwatan pasien
 Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal
 Asesmenb awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau
perkembangan pasien, menyorot masalah- masalah yang dimiliki pasien dan
merencanakan strategi keperawatan
REFERENSI
1. Lucas County Emergency Medical Services, Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Ohio: Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009.
3. Patient assessment definitions.
4. San Mateo County EMS Agency. Pateint assessment, rountie medical care,
primary and secondary survey; 2009.
5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocol: 2012.
6. Malnutrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST); 2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA; Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management
policy ; 2006.
9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain
intensity instrument: numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. [diakses tanggal 23 februari 2012]. Diunduh dari :
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assessment, plan of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA : HCPro, Inc;2006.