0.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke

merupakan gangguan sirkulasi seregral, merupakan suatu gangguan

neurlogik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses

patologi pada pembuluh darah seregral, misalnya trombosis, embolus

dan lain-lain. (Silvia A. Prince, Pathopisiolog, Buku I, Edisi 4,

1995 )

Akibat stroke pada setiap tingkat umum, tapi yang paling

sering terjadi pada usia antara 75 dan 85 tahun, sekitar 50% dari

semua orang dewasa yang dirawat pada rumah sakit syaraf

disebabkan oleh suatu penyakit pembuluh darah.

Berdasarkan dari masalah tersebut, penulis merasa tertarik

untuk melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny.Yaya dengan

Gangguan Persyarafan Stroke di Ruang Perawatan XIII di Rumah Sakit

Dustira. Penulis berpendapat bahwa penyakit stroke ini jika tidak

segera ditangani akan dapat menimbulkan peningkatan angka

kematian di masyarakat. Oleh karena itu penyakit stroke ini harus

benar-benar diperhatikan karena walaupun sembuh sering

menimbulkan gejala sisa dan kecacatan.

1
 Penyakit stroke ini sering dihubungkan dengan adanya riwayat

hipertensi atau darah tinggi serta kebiasaan pola kehidupan yang

tidak sehat.

1.2. Tujuan Penulisan

1. Umum

Agar penulis mampu memahami dan mampu menerapkan

asuhan keperawatan pada klien gangguan persyarafan

dengan stroke di rumah sakit pada khususnya dan di

masyarakat pada umumnya

2. Khusus

Penulis mampu untuk :

a. Melakukan pengkajian yang terdiri dari proses

pengumpulan data sampai analisa dan menetapkan

diagnosa keperawatan

b. Membuat perencanaan, menerapkan tujuan yang

ingin dicapai dari menyusun rencana tindakan

untuk memecahkan masalah pada Ny.Yaya

c. Melaksanakan implementasi berdasarkan rencana

yang telah disusun

d. Menilai hasil yang dicapai meliputi reaksi klien

terhadap tindakan yang dilakukan

1.3. Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penyusunan laporan kasus ini

adalah metode deskriptik yang dilaksanakan dengan pendekatan

2
proses keperawatan, sedangkan teknik yang digunakan dalam

pengumpulan data adalah teknik komunikasi seperti wawancara,

observasi dan tinjauan pustaka, pemeriksaan fisik serta literature.

1.4. Sistematika Penulisan

Penyusunan laporan kasus ini terdiri dari empat bab, yaitu bab I

yang berisi pendahuluan yang mencakup di dalamnya latar belakang

masalah, tujuan penulisan, metode dan sistematika penulisan, bab II

berisi tinjauan teoritis, bab III tinjauan kasus nyata pada Ny.Y yang

berisi pengkajian, perencanaan pelaksanaan dan evaluasi dan bab IV

berisi kesimpulan dan saran.

3
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1. Pengertian

Stroke adalah timbulnya defisit neurologis fokal/umum secara

mendadak akibat gangguan pembuluh darah otak primer,

berhubungan dengan pola waktu.

(Hand Out dr. Budhi Suwarna ).

2.2. Penyebab

1. Thrombosit Ceregral

Yang disebabkan karena adanya Atherosclerosis, pada

umumnya menyerang usia lanjut

2. Emboli Ceregral

Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh

karena adanya bekuan darah lemak atau udara

3. Intracerebral Hemorrhagik

Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak akibat

tekanan yang tinggi atau aneurisma yang pecah

Faktor resiko stroke (Mayor)

- Hipertensi

- Diabetes

- Kelainan jantung

4
Faktor resiko (Sekunder)

- Merokok

- Hyperlipidema

- Obesitas

- Gaya hidup

- Tingkat stress tinggi

2.3. Jenis Stroke

1. ABI

2. Es

3. Haemodinamic Stroke

4. PICH

5. SAH

2.4. Pathofisiologi

Otak mendapat suplai darah secara konstan dari jantung untuk

mendukung metabolisme cerebral. Otak sangat sensitive terhadap

kekurangan oksigen oleh karena aktivitas otak selalu berlangsung.

Otak tidak memiliki pembuluh darah kolateral. Serta otak tidak dapat

menyimpan oksigen dan glukosa jika otak tidak mendapat suplai

darah yang cukup akan menyebabkan kerusakan jaringan. Hipoxia

akan menyebabkan iskemi. Iskemi lebih dari 15 menit menyebabkan

defisit neurology permanen sedangkan kurang dari 15 menit

menyebabkan defisit sementara.

5
 Gangguan auran darah otak yang mengakibatkan stroke dapat

disebabkan oleh penyempitan atau tertutupnya salah satu pembuluh

darah ke otak yang terjadi karena adanya : Trombosis Cerebral,

Emboli Cerebral dan Perdarahan Intracerebral

2.5. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala stroke tergantung pada pembuluh darah yang

terkena

1. Veterbro-basilans

2. Arteri Karotis Internal

3. Arteri Seregri Anterior

4. Arteri Seregri Posterior

5. Arteri Seregri Media

2.6. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1. Identitas penderita

2. Anamnese riwayat penyakit : sekarang massa lalu

dan riwayat keluarga

3. Kebiasaan pola hidup sehari-hari

4. Pemeriksaan fisik

a) Ada satu atau tidak kehilangan kesadaran

b) Kelumpuhan kaki atau tangan

c) TTV, eliminasi, nutrisi dan cairan

d) Nyeri kepala

6
 5. Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan darah lengkap HG, L, HT.

b) LED

c) Lumbal pungsi

d) CT Scan otak

e) Angigrafi

f) ECG

b. Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin dijumpai :

1. Perubahan perfusi otak

2. Gangguan aktivitas dan gerak

3. Gangguan komunikasi

4. Ketidakmampuan merawat diri

5. Gangguan pemenuhan nutrisi

6. Gangguan rasa nyaman : nyeri kepala

7. Gangguan konsep diri

8. Injkonteresia urin

Tujuan

1. Fungsi neurologi normal

2. Kebutuhan gerak dan aktivitas

3. Klien dapat berkomunikasi

4. Klien dapat merawat diri

5. Gangguan pemenuhan nutrisi terpenuhi

7
 6. Rasa nyeri hilang

7. Pasien dapat menerima keadaan

8. Klien dapat mempertahankan pungsi ginjal

c. Perencanaan

Pada penatalaksanaan tergantung atau disesuikan dengan

diagnosa yang diangkat atau yang dimunculkan.

Contoh :

- Untuk diagnosa gangguan rasa nyaman/nyeri

1. Kaji tingkat rasa nyeri pasien menggunakan

skala nyeri 1-5

2. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman

3. Observasi TTV

4. Pasang penghalang pada tempat tidur jika

pasien gelisah

5. Dampingi pasien selama gelisah

6. Beri analgetik sesui dengan program

- Untuk diagnosa ketidak mampuan merawat diri

1. Beri support pada klien untuk beraktivitas

2. Bantu klien dalam pemenuhan ADL.

3. Dekatkan segala sesuatu sehingga klien

dapat melakukannya sendiri

4. Kaji kebiasaan BAB dan BAK.

8
 BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
Ny.Y DENGAN STROKE DI RUANG PERAWATAN XIII
RUMAH SAKIT DUSTIRA

3.1. Pengkajian

A. Biodata

Nama : Ny. Y

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 68 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : HI Sipil

Suku bangsa : Sunda

Alamat : Jl. Bapak Ampi RT.01/05 Baros

Diagnosa : Stroke

No. Register : 2603/XII/2002

Tanggal masuk : 17 Desember 2002

Tanggal dikaji : 18 Desember 2002

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

a. Alasan masuk rumah sakit

Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit

klien mengeluh nyeri kepala, pusing, pandangan

buram, jika berdiri kaki dan tangan lemas, bicara

9
 tidak dimengerti, tangan kiri tidak bisa digerakan

kemudian dibawa ke poliklinik syaraf RS.Dustira

dan dirawat diruang perawatan XIII.

b. Keluhan utama saat didata

Klien mnengeluh tangan kiri tidak dapat digerakan,

kaki kiri lemas, bicara ngelantur, keluhan terasa

berat jka klien banyak beraktivitas yang berlebihan,

keluhan berkurang jika klien beristirahat yang

cukup. Tonus otot pada tangan kiri dengan derajat

O (lumpuh) keluhan ini disertai nyeri kepala, pusing

dan lemas dan keluhan ini dirasakan terus menurus

sehingga klien tidak dapat melakukan aktivitas dan

dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien menyatakan bahwa klien mempunyai hipertensi dan

pernah stroke pada tahun 1998

3. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita hipertensi dan

stroke dan juga tidak ada yang mempunyai penyakit

berat.

10
 4. Struktur keluarga

klien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara dan mempunyai

1 anak yang telah menikah dan sekarang hanya tinggal

bersama suami

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal Serumah

C. Data Biologis

11
NO POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
.
1 NUTRISI
Makan
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah- Bubur, lauk, sayur,
buahan buah
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jumlah 1 porsi habis ¾ - 1 porsi habis

b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 7-8 gelas sehari 7-8 gelas sehari
Pantangan Makanan yang terlalu Makanan keras, terlalu
asin, kopi, beralkohol. asin, terlalu manis,
belkohol (oleh keluarga)

2 Eliminasi
a. BAB
Frekuansi 1x sehari 1x sehari
Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
Kosistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk

b. BAK
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Volume + 1500 cc/hari + 1500 cc/hari

3 Pola istirahat
dan tidur
a.Jumlah 7-9 jam sehari 7-9 jam sehari
tidur
b.Kualitas Tidur nyenyak Tidur nyenyak
tidur
c.Waktu Malam 20.00 – 04.30 Tidak pasti
tidur Siang 13.30 – 15.30

4 Personal

12
 Hiegyne
a. Mandi 2x sehari 2x sehari diseka
b. Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
c. Kramas 2-3x seminggu 1x
d. Genetalia Setiap selesai BAB dan Setiap habis BAB dan
BAK BAK
e.Potong 1 minggu sekali (oleh keluarga)
kuku

5 Aktivitas Mengisi waktu Klien berberes di

b. kosongnya dan tempat tidur
luangnya dengan
istirahat dan mengisi
dengan aktivitas ringan
dalam mengisi hari
luangnya .

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran Compos Mentis

TTV : T : 160/90 MM Hg N : 90x/menit

S : 370 C R : 24x/menit

2. Sistem penglihatan

Bentuk dan ukuran mata simetris konjungtiva berwarna

merah muda tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata,

sclera kemerahan terapi tidak ikterik, reflek pupil baik

terhadap cahaya, pupil sodor kedepan ke kiri, ketajaman

penglihatan menurun.

3. Sistem pencernaan

13
 a. Mulut dan kerongkongan

Bibir berwarna merah, kecoklatan, lembab, mukosa

mulut merah muda, tidak ada lesi, uvula merah

muda, tonsil tidak membengkak, gusi berwarna

merah muda, gigi berjumlah 30 buah. Reflek

mereka baik dan pengecapan rasa baik.

b. Abdomen

Bentuk abdomen datar, lembut, hepar tidak terasa

membesar tidak ada nyeri tekan. Bising usus di 4

kuadran frekuensi 10 x/menit tidak ada masa atau

benjolan

4. Sistem pernapasan

a. Hidung dan Trakea

Bentuk dan letak hidung simetris tidak ada

pernapasan cuping hidung tidak ada pengeluaran

sekret, tidak ada nyeri tekan pada sinus tidak ada

benjolan mukosa hidung, trakea terletak ditengah

b. Dada

Bentuk dan ukuran simetris, tidak ada penggunaan

otot-otot tambahan, tidak ada nyeri, tekan tidak

ada masa atau benjolan

c. Paru-paru

14
 Ekspansi paru sama kanan kiri, bronkus berbunyi

vesikuler. Permukaan paru resonan, vocal premitas

sama kira dan kanan.

5. Sistem pendengaran

Bentuk dan ukuran telinga luar simetris kiri dan kanan,

pita elastis tidak ada masa atau lesi tidak ada

pengeluaran secret dan serumen, klien bisa mendengar

bisikan

6. Sistem Kardiovaskuler

a. Leher

Jup meninggi + 2 cm, KGB tidak teraba membesar

tidak ada masa atau benjolan

b. Jantung

Bunyi jantung reguler S1dan S2 terdengar tidak

nyeri tekan Heart Rate 88 x/menit

7. Sistem Muskulo skeletal

a. Ekstemitas atas

ROM kanan mampu fleksi, abduksi, ekstensi,

aduksi, dan rotasi. ROM kiri tidak ada. Kekuatan

tangan kanan mampu menahan tekanan dari

perawat namun cepat jatuh lagi dengan skala 4,

tangan kiri lumpuh dengan skala 0 rumus otot

15
 dikiri dan kanan tidak ada yang hipertoni atau

hipotoni

b. Ekstemitas bawah

ROM kanan mampu fleksi, ekstensi, abduksi,

adduksi, rotasi. ROM kiri mampu menahan tahanan

dari perawat namun cepat jatuh kembali skala 4.

Kekuatan kaki kanan pada skala 5 mampu melawan

gravitasi dan tekanan.

8. Sistem Persyarafan

a. Pemeriksaan nervus Kranial

1) NI : Klien mampu

membedakan bau minyak kayu putih dan

alcohol

2) NII : Sulit dinilai

pandangan buram

3) N III, IV, VI : Bentuk dan

ukuran perut simetris, sket kanan kiri, reflek

terhadap cahaya positif, Nystagmus tidak ada

gerakan bola mata tidak terrbatas

4) N VII :

Fungsi sensorik : Klien mampu

membedakan rasa asin dan manis pada

makanan 2/3 lidah

16
 Fungsi monorik : klien mampu terseyum,

menggerutkan dahi dan menutup kuat-kuat

5) N VIII :

Pendengaran : Klien mampu

mendengar bisikan

Keseimbangan : Sulit dinilai

6) NV :

Fungsi sensorik : Klien dapat menahan

tarikan bahu ke bawah, reflek mengedip

pada kornea ada pada saat kapas

disentuhkan ke pinggir kornea

Fungsi monorik : Sulit dinilai

7) N IX : Reflek menekan dan

muntah positif

8) NX : Suara atau bicara disporia

9) N XI : Angkat bahu kanan kiri

positif

10) N XII : Gerakan udah defresi ke

kiri, antropi tidak ada

Fasikulassi : tidak ada

b. Pemeriksaan Reflek

Reflek bisep : -1 + 2 cepat

Replek trisep : -1 + 2 cepat

Replek patela : +2 cepat

17
 Replek actiles : +2 cepat

Replek Balanski : Kelima jari menekan

c. Rangsang meningen

Kaku kuduk : negatif

Bruzenki I : negatif

Bruzenki II : negatif

Kernig : negatif

E. Data Psikologis

1. Status emosi

Wajah klien tampak murung dan bingung dan klien cemas

akan penyakitnya dengan skala 3

2. Konsep diri

a. Bodi image : Klien khawatir akan keadaan

tubuhnya sekarang, tetapi klien sadar akan

kelumpuhannya walaupun mungkin akan sembuh

lagi

b. Harga diri : Klien menyatakan bahwa dirinya tidak

merasa malu dengan keadaannya sekarang

meskipun banyak temanya-temanya yang

mengejek

c. Ideal diri

Klien berharap dirinya akan sembuh kembali

seperti semula

18
 d. Peran

Sejak sakit klien tidak dapat melakukan

kegiatannya, klien menjadi bergantung pada

keluarganya untuk melakukan aktivitasnya

F. Aspek Sosial

a. Gaya komunikasi

Dalam menjawab pertayaan klien menggunakan bahasa

non verbal, komunikasi dua arah jarang terjadi

b. Pola interaksi

Klien kurang dapat menjalin hubungan yang baik dengan

keadaan sekitarnya karena keterbatasan fisiknya

c. Aspek spirtual

Klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan

penyakitnya dan berusaha untuk melaksanakan

kewajibannya

H. Data Penunjang

a. Hasil laboratorium

HB 13,8%

HT 39% (rendah)

Leukosit 10

GDS 97

b. Therapi

Captropil 25 mg 2x1

Numatap 3x1

19
3.2. Analisa Data

Nama : Ny.Y

Ruang : XIII

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Sumbatan pada Gangguan

- Keluarga pembuluh darah otak aktivitas dan
menyatakan gerak
klien terlihat lemas
dan tangan kiri Aliran darah ke otak
tidak bisa terganggu
digerakan dan
segala keperluan di
bantu keluarga Suplai O2 ke jaringan
otak menurun
Do :
- Klien terlihat
meringis, kekuatan Defisit neurologis
otot

Gangguan motorik

- TTV : Kelumpuhan pada

T : 160 mm Hg tangan
N : 90x/menit
R : 24x/menit
S : 370 C Tidak mampu
melakukan aktivitas
- Nilai GCS : 14
E:4 M:6 V:4
Ganguan aktivitas &
gerak

20
2 Ds : Sumbatan pembuluh Gangguan
- Keluarga klien darah ke otak komunikasi
menyatakan bicara
klien ngaco
- Keluarga tidak Otak kekurangan O2
mengerti apa yang
dibicarakan klien
Defisit neurologis
Do :
- Bicara tidak jelas
- Nilai GCS : Gangguan pusat bahasa
E:4 M:6 V:4 pada lokus temporal
hemisfer kiri

Disarsea

Bicara ngaco

Gangguan komunikasi

3 Ds :
- Keluarga klien Gangguan motorik Ketidakmampuan
mengatakan segala merawat diri
keperluan pasien
dibantu oleh Kelemahan/kelumpuhan
keluarga otot

Do :
- Aktivitas selalu Tidak mampu
dibantu melakukan aktivitas
- Tangan kiri sendiri
lumpuh
- Klien bedrest

21
 Ketidakmampuan
merawat diri

4 Ds :
- Keluarga Sumpatan pembuluh Gangguan
mengatakan klein darah ke otak nyaman nyeri
sering meringgis
kesakitan dan
terlihat gelisah Suplai O2 ke otak
- Keluarga berkurang
mengatakan klien
sering memegang
kepala Merangsang reseptor
nyeri di cortex cerebri
Do :
- Klein sering
memegang kepala Sensasi nyeri
dan meringgis

Nyeri kepala

Gangguan nyaman nyeri

5 Ds :
- Keluarga Kelumpuhan Kecemasan
mengatakan klien
selalu gelisah dan
terlihat kusam Klien tidak menerima

Do :
Klien terlihat selalu
gelisah, skala Peningkatan emosi
cemas 3

Kecemasan

22
PRIORITAS MASALAH :

1. Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan suplai O2 ke

otak kurang.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

syaraf pusat bahasa akibat suplai O2 yang kurang

3. Gangguan aktivitas dab gerak berhubungan dengan kelemahan

dan kelumpuhan

4. Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan

otot gerak

5. Kecemasan berhubungan dengan tidak menerima terhadap

penyakit yang diderita

3.3. Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIATASI TTD

.
1 Gangguan nyaman nyeri 17-12- 02 18-12- 02

berhubungan dengan suplai

O2 ke otak kurang

2 Gangguan komunikasi 17-12- 02 18-12- 02

berhubungan dengan

gangguan pusat bahasa

akibat suplai O2 yang kurang

3 Gangguan aktivitas dan gerak 17-12- 02 18-12- 02

berhubungan degan adanya

23
 kelemahan dan kelumpuhan

4 Ketidakmampuan merawat 17-12- 02 18-12- 02

diri berhubungan dengan

kelemahan otot

5 Kecemasan berhubungan 17-12- 02 18-12- 02

dengan tidak menerima

terhadap penyakit yang

diderita

24
3.4. Rencana Keperawatan

Nama : Ny.Y

Ruang : XIII
NO. Dx KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
1 Gangguan nyaman nyeri Gangguan rasa -Kaji TTV setiap 2 jam sekali -Mengetahui perkembangan
berhubungan dengan nyaman nyeri klien
suplai O2 ke otak yang teratasi dengan -Anjurkan untuk melakukan -Diharapkan ketegangan tubuh
kurang ditandai dengan : kriteria : rekreasi dapat berkurang
Ds : Jangka Pendek : -Anjurkan keluarga untuk -Untuk mengurangi nyeri kepala,
- Keluarga mengatakan - Setelah tindakan memijat daerah kepala, kaki melancarkan pembuluh darah
klien terlihat gelisah dan klien tidak lagi dan tangan serta bahu dan memberikan rasa nyaman
sering meringgis meringis kesakitan -Ciptakan lingkungan aman -Memberikan rasa nyaman
kesakitan Jangka Panjang : dan nyaman kepada klien untuk istirahat dan
- Dalam 3x24 jam menjaga klien jika gelisah
Do : nyeri hilang
- Klien terlihat meringgis, - Klien bisa tenang
kekuatan otot

25
 - TTV : T : 160 mmHg
N : 90 x/menit
R : 24 x/menit
S : 370C
- GCS : 14
E: 4
M: 6
V:4

2 Gangguan komunikasi Komunikasi dua -Dengarkan pembicaraan -Memahami dan mengetahui

berhubungan dengan arah dapat tercipta klien kebutuhan dari klien
gangguan syaeaf pusat kembali dengan -Berikan feed back pada -Klien dapat paham dengan
bahasa akibat suplai O2 kriteria : klien bicara orang lain dan
yang kurang ditandai Jangka Pendek : mengetahui kebutuhannya
dengan : -Dalam 2x24 jam -Latih klien untuk berbicara -Meningkatkan kemampuan
Ds : bicara klien dapat klien dalam berbicara
-Keluarga mengatakan dipahami -Gunakan bahasa isyarat -Mempermudah klien untuk
bicara klien ngaco Jangka Panjang : yang baku dan umum jika mengerti pembicaraan
-Keluarga tidak mengerti -Setelah 4x24 jam ingin menyampaikan sesuatu
pembicaraan klien klien dapat hal -Untuk mempercepat pemulihan
berkomunikasi - Kolaborasi untuk speech bicara
Do : dengan lancar therapy
-Bicara tidak jelas

26
 -Nilai GCS
E :4
M:6
V :4

3 Gangguan aktivitas gerak Aktivitas dan gerak -Ubah posisi klien setiap 2 -Mencegah dekubitus akibat
berhubungan dengan klien dapat kembali jam sekali penekanan jaringan
kelemahan dan normal dengan -Bantu klien untuk -Membantu memenuhi
kelumpuhan yang ditandai kriteria : memenuhi kebutuhannya kebutuhan klien
dengan : Jangka Pendek : -Latih untuk melakukan -Meningkatkan kekuatan otot
Ds : -Dalam 1 minggu pergerakan
-Keluarga mengatakan kekuatan otot -Dorong klien untuk berlatih -Memotivasi untuk mau
segala keperluan pasien tangan kanan dan sendiri menggerakkan ototnya
dibantu oleh keluarga dan kaki kiri menjadi 5 -Kolaborasi dengan ahli -Membantu agar klien bisa cepat
tangan kiri tidak dapat dan tangan kiri fisiotherapy sembuh dan mendapatkan
digerakkan menjadi 3 penerangan atau perawatan yang
Jangka Panjang : telah baik
Do : -Setelah 1 minggu
-Aktivitas selalu dibantu kekuatan ototo
-Tangan kiri lumpuh menjadi skala 5
-Klien bedrest
-Nilai GCS : E : 4 M : 6 V :
4

27
4 Ketidakmampuan Klien mampu -Berikan dukungan untuk -Menumbuhkan semangat klien
merawat diri berhubungan merawat diri sendiri bisa merawat diri sendiri untuk bisa merawat diri
dengan kelemahan otot dengan kriteria : -Beri pengertian untuk -Klien paham dan merawat diri
yang ditandai dengan : Jangka Pendek : merawat diri sendiri
Ds : -Klien dapat -Dekatkan kebutuhan utama -Untuk memudahkan klien
-Kelurga klien memahami arti klien memenuhi sebagain
mengatakan segala merawat diri sendiri kebutuhannya
keperluan dibantu oleh setelah tindakan -Bantu klien apabila -Membantu kegiatan klien agar
keluarga Jangka Panjang : melakukan aktivitas yang klien dapat melakukan aktivitas
-Setelah tonus otot memerlukan bantuan
Do : meningkat klien -Latih klien untuk melakukan -Meningkatkan kemampuan
-Aktivitas selalu dibantu mampu merawat perawatan diri klien dalam merawat diri
-Tangan kiri lumpuh diri sendiri -Anjurkan beri pengertian -Keluarga bisa memberi
-Klien bed rest kepada keluarga untuk semangat kepada klien untuk
melatih merawat diri sendiri bisa merawat diri

5 Kecemasan berhubungan Kecemasan klien -Berikan pengertian kepada -Mengetahui apa yang sedang
dengan klien tidak hilang dengan klien mengenai penyakitnya dideritanya dan memberi
menerima terhdap kriteria : pendorong untuk klien sehingga
penyakit yang diderita Jangka Pendek : diharapkan kecemasan menurun
ditandai dengan : -Skala kecemasan -Berikan motovasi kepada -Memacu motivasi untuk
Ds : menjadi 1 setelah klien sembuh dan emosi dapat tenang
-keluarga mengatakan tindakan

28
klien selalu terlihat Jangka Panjang : -Berikan penyuluhan kepada -Agar keluarga mampu
gelisah dan kusam -Klien tidak lagi klien mengenai perawatan mengetahui perawatan yang
Do : cemas setelah 24 yang bisa diulakukan oleh dibutuhkan klien
-Klien terlihat gelisah jam keluarga
skala cemas 3

29
3.5. Implemetasi dan Evaluasi

NO. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARA

Dx F
1 17-12-02 -Mengkaji tanda-tanda T : 160/90 mmHg
vital S : 370C
N : 90 x/menit
R : 24 x/menit
-Menganjurkan untuk -Klien pulih dan mau
relaksasi mencoba
-Menganjurkan keluarga -Keluarga memijat
untuk memijat klien kaki, kepala, tangan
dan bahu
-Menciptakan lingkungan -Lingkungan aman
aman dan nyaman tercipta

2 17-12-02 -Mendengarkan -Paham arah dan

pembicaraan klien tujuan klien berbicara
-Memberikan feed back -Klien merespon
pada klien dengan baik
-Melatih klien untuk -Klien berbicara
berbicara dengan terarah
meskipun masih sakit
-Menggunakan bahasa -Klien bisa mengerti
isyarat dalam dengan bahasa isyarat
menyampaikan sesuatu perawat
hal
-Berkolaborasi untuk -Klien mendapatkan
speech therapi speech therapy dari
bagian fisiotherapy

3 17-12-02 -Mengubah posisi klien -Klien berubah

posisinya menjadi
miring kiri atau kanan,
menyender atau
terlentang
-Membantu klien untuk -Sebagian kebutuhan
memenuhi kebutuhan klien terbantu
-Melatih klien untuk -Klien bisa melatih

30
 melakukan pergerakan pergerakan sendiri
-Memberi dorongan -Klien terlihat lebih
tenang
-Berkolaborasi dengan -Klien mendapatkan
ahli fisiotherapy pengobatan
fisiotherapy

4 17-12-02 -Memberi dukungan dan -Klien lebih tenang

pengertian untuk merawat dan mengerti terhadap
diri penjelasan
-Mendekatkan kebutuhan -Kebutuhan utama
utama klien menjadi dekat dengan
klien
-Melatih klien merawat -Klien mengetahui dan
diri akan menuruti utnuk
merawat diri
-Mengajarkan untuk -Keluarga paham dan
melatih diri dan merawat melaksanakannya
klien kepada keluarga

5 17-12-02 -Memberikan pengertian -Klien paham dan

kepada klien mengenai mengerti
penyakitnya
-Memberikan motivasi -Wajah klien terlihat
kepada klien tenang
-Memberi penyuluhan -Keluarga paham dan
kepada keluarga bisa mengerti
mengenai perawatan yang
bisa dilakukan oleh
keluarga

31
3.6. Catatan Perkembangan

Dx CATATAN PERKEMBANGAN O : Aktivitas klien masih

1 S : Keluarga mengatakan dibantu
klien tidak pernah A : Masalah teratasi
meringis lagi dan sebagian
memegang kepala P: Intervensi dilanjutkan
O : Klien tidak pernah
meringis lagi 5 S : Klien mengatakan
danmemegang kepala sudah tenang
dan terlihat tenag O : Klien terlihat tenang
A : Masalah belum dapat A : Masalah belum teratasi
teratasi sepenuhnya sepenuhnya
P : Intervensi tetep P : Intervensi dilanjutkan
dipertahankan
1 S: Klien mengatakan kepala
2 S : Keluarga klien tidak nyeri
mengatakan klien jarang O: Klien terlihat tenang dan
berbicara tapi segar
pembicaraan dapat A : Masalah belum teratasi
dimengerti sepenuhnya
O : Bicara dapat dimengerti P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi
sebagian 2 S : Klien mengatakan sudah
P: Intervensi dilanjutkan bisa berbicara dengan
lancar meskipun tidak
3 S : Klien mengatakan tangan terlalu lancar
kiri masih lumpuh dan O : Bicara klien lancar
terasa tubuh lemas meskipun sedikit
O : Tangan kiri belum bisa A : Masalah belum teratasi
digerakkan, tangan sepenuhnya
kanan bisa mengangak P : Intervensi dilanjutkan
beban
A : Masalah teratasi 3 S : Klien mengatakan tangan
sebagian kiri sudah bisa
P: Intervensi dilanjutkan menggerakan jari
O : Jari mulai bisa
4 S : Keperluan pasien digerakkan
masih dibantu A : Masalah belum

32
 teratasi sepenuhnya 4 S : Klien mengatakan pasien
P : Intervensi dilanjutkan masih dibantu
O : Keperluan klien masih
4 S : Klien mengatakan dibantu
keperluannya masih A : Masalah belum teratasi
dibantu P : Intervensi dilanjutkan
O : Keperluan klien masaih
dibantu 5 S : Klien mengatakan tangan
A : Masalah belum teratasi kiri hanya bisa
P : Intervensi dilanjutkan menggerakkan jari
O : Hanya jari yang bisa
5 S: Klien mengatakan sudah digerakkan
benar-benar tenang A : Masalah belum teratasi
O : Wajah klien terlihat P : Intervensi dilanjutkan
tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1 S : Klien mengatakan kepala

tidak nyeri lagi seperti
kemarin
O : Klien tenang dan segar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi teratasi

2 S: Klien mengatakan bicara

sudah lancar
O : Bicara klien benar-benar
lancar
A : Maslah teratasi
P : Intervensi dihentikan

3 S : Klien mengatakan tangan

kiri masih tetap hanya
bisa menggerakkan jari
O : Hanya jari kiri yang bisa
digerakkan
A : Masalah belum teratasi
P: Intervfensi dilanjutkan

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara C. Long, 1996, Perawatan Medical Bedah, Bandung.

2. FKPP SPK Se-Jawa Barat, 1997, Perawatan VC , Bandung.

3. Silvia A. Prince, 1995, Pathofisiologi, Buku I, Edisi 4, EGC,

Bandung

34