fs} BRJSKesehatan ca) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 149 /M1-01/0218 Pekanbaru, 1s, Februari 2018 Lampiran Dua Lembar Perihal Percepatan Pengajuan Klaim FTP Yth. Pimpinan Puskesmas ik Pratama/Dokter Praktek Perorangan Mitra Kerja BPJS Kesehatan KC Pekanbaru BPJS Kesehatan sebagai lembaga badan hukum publik yang bertanggung jawab langsung kepada Presiden (vide Pasal 7 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Nasional) mengucapkan terima kasih atas kerja sama dan pelayanan yang balk kepada peserta BPJS Kesehatan di lingkungan yang Bapak/Ibu pimpin. Berdasarkan hasil evaluasi pengajuan klaim FKTP kepada BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru s.d. 31 Januari 2018, dapat kami sampaikan sebagai berikut: 1. Data laporan klaim s.d, 31 Januari 2018 sebagai berikut a, Terdapat klaim Tahun 2016 yang baru ditagihkan FKTP. b, Terdapat klaim susulan/perbaikan Tahun 2016 yang baru di serahkan oleh FKTP yang ‘sudah mengisi surat pernyataan tidak ada klaim susulan. 2. Berdasarkan kelengkapan administrasi klaim yang diterima dapat disampaikan sebagai berikut a. FKTP belum tertib entry tagihan kiaim pada aplikasi pear b, Input tanggal pelayanan tidak sesuai dengan berkas administrasi c. Klaim tidak di rekap per jenis pelayanan dan perbulan pelayanan 3. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Bab V Pendanaan Poin A huruf c dijelaskan bahwa batas waktu maksimal kadarluarsa klaim bagi Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah ‘maupun Swasta, baik Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan, 4, Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada fasilitas Kesehatan dalam penyelenggaran program jaminan kesehatan disebutkan bahwa tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama meliputi Kapton Gahgng Utama Pekanbaru Jl-Jend. Sudirman No, 30 & 32 ‘Tangkerang Tengah Pekanbaru Riau - 28282 ‘Telp. +62 761 32004 Fax. +62 761 862880 wurwbpjs-kesehatan go.idtarif kapitasi dan non kapitasi yang dalam pelaksanaannya harus sesuai dengan ketentuan- ketentuan yang berlaku termasuk proses adminstrasi klaim ke BPJS Kesehatan. 5. Memperhatikan poin tersebut diatas, untuk tertib administrasi kami harapkan a. FKTP menyerahkan berkas klaim secara lengkap beserta seluruh bukti pendukungnya secara rutin paling lambat setiap tanggal 10 bulan berikutnya b. Apabila klaim non kapitasi telah ditagihkan seluruhnya ataupun tidak ada klaim yang diajukan, maka FKTP melampirkan surat pernyataan bermaterai sebagaimana terlampir. . Klaim yang di serahkan adalah kiaim yang sudah sesuai dengan persyaratan administrasi klaim sebagaimana terlampir. 4, Seluruh kiaim tahun 2016 s.d 31 Januari 2018 yang belum diajukan FKTP dapat diserahkan paling lambat tanggal 28 Februari 2018. 6. Apabila berkas klaim diterima tidak lengkap, maka BPS Kesehatan tidak akan memproses pengajuan klaim tersebut. Demikian kami sampaikan, dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. fr © Rahnigd Asri Ritonga ibusal 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten se wilayah KC Pekanbaru 2. Kepala KOK BPJS Kesehatan KC Pekanbaru DUina/PK 00Lampiran 1 Surat Pernyata Yang bertandatangan di bawah ini Nama Alamat ‘Adalah benar bertindak sebagai Fasilitas Kesehatan (FASKES) bagi peserta BPUS Kesehatan dengan namalkode faskes (od Selanjutnya kami menyatakan bahwa kami mendapat informasi dari BPJS Kesehatan cabang Pekanbaru terkait percepatan pengajuan klaim, sehingga seluruh tagihan atas pelayanan bagi peserta BPUS Kesehatan sampai dengan bulan pelayanan yang ada pada kami, telah kami ajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru, sehingga dengan demikian tidak terdapat lagi tag ihan sampai dengan pelayanan bulan yang akan di ajukan kepada BPJS Kesehatan. Apabila dikemudian hari temyata pernyataan ini tidak benar, maka kami tidak akan mengajukan tagihan atas pelayanan bagi peserta BPJS Kesehatan untuk bulan pelayanan seperti tersebut diatas, dan BPJS Kesehatan berhak untuk menolak memprosesnya, Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya Pekanbaru, 201 Yang Menyatakan Catatan ‘+ Mohon isi dengan huruf balok dan bermaterai “© Selain di bubuhi tanda tangan, kolom mohon diisi nama jelas, jabatan dan stempel praktek/unit pelayanan DUina/PK 00KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK | PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI NOMOR Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama FKTP Jabatan No HP Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1, Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi (persalinan/ANC/PNC/KB/dll) pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu 2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Diketahui, “Yang bertanda tangan (Pimpinan FKTP) (oe DUMwPK 00LAMPIRAN 2 A. PERSYARATAN ADMINISTRASI RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 4. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FTP atau pejabat lain 2. Surat Pengantar Berkas Klaim 3. Kuitansi Asti bermaterai cukup 4. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (contoh format terlampir) 5. Bukti pelayanan rawat inap yang sudeh ditanda tangani oleh Peserta atau anggota keluarga 6. Berita acara yang ditanda tangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (apabila ada klaim susulan) 7. Rekapitulasi pelayanan + Nama peserta + Nomor identitas peserta BPJS Kesehatan + Alamat & no telp peserta atau keluarga + Diagnosa + Jam,Tanggal masuk dan keluar perawatan + Jumlah hari rawatan + Besaran tarif paket dikalikan hari rawatan 8. Fotokopi identitas peserta 9. Fotokopi Surat perintah rawat inap 10. Bukti rawatan / informed consent PERSYARATAN ADMINISTRASI PERSALINAN dan PRA RUJUKAN PERSALINAN Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain Surat Pengantar Berkas Klaim Kuitansi Asli bermaterai cukup Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (contoh format terlampir) Bukti pelayanan persalinan yang sudah ditanda tangani oleh Peserta atau anggota keluarga Berita acara yang ditanda tangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (apabila ada klaim susulan) 7. Rekapitulasi Pelayanan 8. Kartu BPJS Kesehatan peserta 9. 1 on Kartu Keluarga/Kartu Tanda Penduduk 0. Rekapitulasi Pelayanan Nama Peserta + Nomor Identitas + Alamat dan No Telepon + Tanggal Pelayanan + Gpa (Gravid,Partus, Abortus) + Jenis Persalinan + Besar Tarif Paket + Jumiah Keseluruhan Tagihan DUinw/PK 00" 12, 13. 14, 10. D. Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA dapat digunakan Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani Dalam hal pengajuan klaim persalinan pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di puskesmas PONED, pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dilengkapi persyaratan sebagai berikut a. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga Kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan atau keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan;dan b. Surat Keterangan kelahiran Informed Consenv/Bukti Pelayanan Resume Medis/Laporan Persalinan PERSYARATAN ADMINISTRASI ANC/PNC/KB Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat tain Surat Pengantar Berkas Klaim Kuitansi Asti bermaterai cukup ‘Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (contoh format terlampir) Bukti pelayanan ANC/PNCI/KB yang sudah ditanda tangani oleh Peserta Berita acara yang ditanda tangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (apabila ada klaim susulan) Kartu BPUS Kesehatan peserta dan atau Kartu Tanda Penduduk Rekapitulasi Pelayanan Nama Peserta Nomor Identitas ‘Alamat dan No Telepon Tanggal Pelayanan Jenis Tindakan/Pelayanan Besar Tarif Paket Jumlah Keseluruhan Tagihan Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA dapat digunakan Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani (contoh adanya tertulis tanggaljam dan ditanda tangani peserta dan petugas) Informed Consent/Bukti Pelayanan Tindakan PERSYARATAN ADMINISTRASI AMBULANCE DUIaPK 001. Formulir Pengajuan Kiaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat tain 2. Surat Pengantar Berkas Kiaim Kuitansi Asti bermaterai cukup 4. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (contoh format terlampir) Bukti pelayanan ambulance yang sudah ditanda tangani oleh anggota keluarga Berita acara yang ditanda tangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (apabila ada klaim susulan) Rekapitulasi Pelayanan Kartu BPJS Kesehatan peserta dan Kartu Identitas Rekapitulasi Pelayanan Nama Peserta Nomor Identitas ‘Alamat dan No Telepon Tanggal Pelayanan Besar Tarif Paket/Jarak tempuh + Jumiah Keselurunan Tagihan 10. Surat keterangan medis yang menjelaskan kondisi pasien saat dirujuk 11. Bukti pelayanan ambulan 12. Waktu( hari,tanggal,jam keberangkatan dan tiba di faskes rujukan) 13. Tanda tangan dan stempel faskes perujuk dan faskes penerima rujukan oo 2 eee soon E. PERSYARATAN ADMINISTRASI PROTESA GIGI 1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain 2. Surat Pengantar Berkas Klaim 3. Kuitansi Asli bermaterai cukup 4, Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP. atau pejabat lainnya (contoh format terlampir) 5. Berita acara yang ditanda tangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lainnya (apabila ada klaim susulan) 6, Kartu BPJS Kesehatan peserta dan Kartu Identitas 7. Kuitansi BPJS 8, Resep prothesa gigi beserta gambar gigi dan loksi gigi yang sudah dilegalisasi 9, Tanda terima gigi (Ttd dokter dan Peserta) 10. Rekapitulasi Pelayanan 11. Nama peserta > No identitas » Status peserta (P//S/A) > No legalisasi bpjs > Jumlah dan lokasi gigi > Biaya yang ditanggung bpjs » Tanggal pengambilan > Ttd peserta > Total tagihan DUMnwPK 00