UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO Alumno: NOMBRE IMPRESO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO 2017-II

FICHA DE CIRUGÍA BUCAL

1. ANAMNESIS

Nombre___________________________________________________Edad____a____m. Sexo________
Apellido paterno apellido materno nombres

2. MOLESTIA PRINCIPAL

3. HISTORIA MÉDICA

En las siguientes preguntas marque con una X si o no:

1. Ha tenido alguna enfermedad grave u operación grave? ………………………….. SI NO
En que consistió…………………………………………………………………….
2. Padeció alguna vez las siguientes enfermedades?
a) Enfermedad Cardiovascular (fiebre reumática, trastorno cardiaco, ataque cardiaco,
insuficiencia coronaria, hipertensión arterial) ………………………………………SI NO
b) Alergia…………………………………………………………………………… SI NO
c) Diabetes………………………….………………………………………………. SI NO
d) Trastornos Renales………………….…………………………………………….SI NO
e) Tiene tos persistente …………………………………………… ………………SI NO
3. Alguna vez tuvo hemorragia anormal por exodoncias, operaciones o traumatismos. SI NO
4. Ha sufrido algún trastorno de la sangre como anemia? ……………………………..SI NO
5. Toma alguna droga o medicamento? ………………………………………………..SI NO
6. Es alérgico o ha tenido reacción adversa a lo siguiente?:
a) Anestésicos locales…………………………………………………………….. SI NO
b) Penicilina y otros antibióticos…………………………………………………. SI NO
c) Aspirina y otros analgésicos…………………………………………………… SI NO
d) Otros (indique) …………………………………………………………………
7. Alguna vez tuvo algún problema grave en relación con un tratamiento dental anterior SI NO
8. Padece de alguna enfermedad, estado o problema que no figura arriba y que yo debería
conocer………………………………………………………………………………. SI NO

4. ODONTOGRAMA
5. DIAGNÓSTICO

6. PRONÓSTICO

7. TRATAMIENTO

8. AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR

___________________________________________ ___________________ ____________

Nombre del Padre FIRMA DNI Nº

PROCEDIMIENTOS Y EVALUACIÓN

Nº Recibo
FECHA_________________ PIEZA:…………………………

PROCEDIMIENTO FIRMA DEL MATERIAL U

DOCENTE OBSERVACIONES
Revisión de instrumental necesario
y estéril
Sustenta Ficha de Cirugía,
diagnostico, pronostico y
tratamiento
Técnica anestésica

…………………………….
Procedimiento quirúrgico

Recomendaciones y postoperatorio