Langsa, 06 Maret 2018

Nomor : Istimewa / 2018

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas

Kepada Yth,
Direktur BLUD RSU Kota Langsa
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : drg. YETTI NURHAYANI

NIP : 19740511 200504 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Langsa Baro
Alamat : Jln. Lilawangsa Gp. Paya Bujok Tunong Kecamatan Langsa Baro

Dengan ini mengajukan Permohonan pindah tempat tugas kepada Ibu Direktur BLUD RSU Kota
Langsa dengan alasan penyegaran tempat kerja. Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini
turut saya lampirkan:

1. Photo copy SK CPNS 80%

2. Photo copy SK PNS 100%
3. Photo copy SK Pangkat Terakhir
4. Photo copy Karpeg
5. Photo copy Daftar NIP Baru
6. Photo copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil (SKP 2 tahun terakhir)
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Daftar Riwayat Pekerjaan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan harapan agar dapat dikabulkan,
atas segala perhatian Ibu, saya ucapkan banyak terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

drg. YETTI NURHAYANI

NIP. 19740511 200504 2 001