ASKEP GADAR PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. S No Register : 1.37.83. xx

Usia : 41 Tahun Tanggal Masuk : 27 Januari 2018
Jenis Kelamin : Wanita
Diagnosa Medik : General weaknes + Efusi pleura
Riwayat Kesehatan: Klien datang ke IGD pada tanggal 27 Januari 2018 rujukan dari
rumah sakit Idaman Banjarbaru dengan keluhan sesak nafas, dan nyeri dada dari 2
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat dan datang tiba tiba,
nyeri pada bagian dada kanan dan kiri skala nyeri 5 (nyeri sedang), nyeri
menghilang atau berkurang 5-10 menit setelah beristirahat. Klien tidak mampu
menggerakkan kaki dan tangannya.

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual

Sumbatan : ( )Resiko
( )Benda asing Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif b/d tertutup lidah
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas
BREATHING (√ ) Actual 14.00 1. Pengaturan posisi
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko semifowler
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif 2. Observasi irama,
(√ ) Tanpa aktivitas b/d Hiperventilasi dan frekuensi, dan
( ) Menggunakan otot Nyeri kedalaman
tambahan pernafasan
frekuensi: 34 x/menit 3. Anjuran klien
Irama: istirahat
( ) Teratur 4. Memberikan terapi
( √ ) Tidak teratur oksigen melalui
Kedalaman: nasal canul 2 lpm
( ) Dalam

1
( √ ) Dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:

- Konsistensi:

Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas 14.05 1. Observasi TTV
2. Observasi CRT
sirkulasi perifer: b/d....................................
3. Observasi Turgor
Nadi: 58 x/menit .........................................
Irama: .........................................
(√ ) Teratur ( ) Actual
( ) Tidak teratur ( ) Resiko
denyut:
(√ ) Lemah
( ) Kuat Penurunan curah jantung
( ) Tak kuat b/d peneingkatan
TD: 110/80 mmhg frekuensi
( ) Actual
Ekstremitas ( ) Resiko
(√ ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) kemerahan
Pengisian
kapiler: < 2 detik

2
Edema: Gg keseimbangan cairan
( )Ya dan elektrolit
( √ )Tidak Jika ( ) kurang
ya: ( ) lebih
( )Muka
( )Tangan atas ( )Actual
( )Tungkai ( )Resiko Perforasi
( )Anasarka usus/apendik
Eliminasi dan cairan
BAK: terpasang kateter

Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
(√ )Sedang
Warna:
( )Kuning keruh
(√ )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya (√)Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya (√)Tidak
BAB: 1x/hari
Diare
( )Ya (√ ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ()Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
(√ ) Kembung
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
(√ ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................
..
Mukosa:
( ) Lembab
(√ ) Kering

3
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu: 36, 5 Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( √ )Tidak

Nyeri:
(√ )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak

Integumen (kulit) terdapat

luka
( )Ya (√ )Tidak
Dalam:
( )Ya (√ )Tidak
DISABILITY (√)actual 14.10 1. Observasi tingkat
Tingkat kesadaran ( )resiko 2. Kesadaran
(√ )cm Gg perfusi jaringan 3. Observasi pupil
( )apatis cerebral 4. Pengaturan posisi
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
(√ )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

(√ ) positif
( )negative

4
Ki:
(√ )positif
( )negatif

GCS: E M V = 4,5,6

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
(√)Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

Nilai kekuatan otot:

1111 1111

1111 1111

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 :mampu menahan gerak
3 :dapat melawan gravitasi
4 :dapat menahan tekanan
ringan
5 :dapat menahan tekanan
berat

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping : √ Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia √ Tegang Depresi Apatis
• HDR : Emosiona √ Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : √ Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak √Ya, orang terdekat : anak dan
suami.

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa dan sholat 5 waktu

5
B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. √ Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
√ Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak √ Ya, : √ Keluarga √ Kerabat √ Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

√ Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri √ Perlu bantuan, makan, minum dan
personal hygine.
 Skala Aktivitas : klien berada pada skala 4 yaitu ketergantungan total
terhadap orang lain
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat didi sendiri secara penuh

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan

Tingkat 3 peralatan

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau

Tingkat 4 berpartisipasi dalam perawatan.

6
 E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak √ Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi

………
√ Nyeri Akut Lokasi : dada Frekuensi : tiba tiba Durasi 5-10
menit
√ Score Nyeri (0-10) : 5 (nyeri sedang)
Nyeri Hilang
Minum Obat √ Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain

Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat
Nyeri mempengaruhi:
 Tidur √ Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi

7
F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam……………………………

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, pada tanggal 27 Januari 2018 , meliputi :
 Elektrolit :
Natrium : 118,7 mmol/dl
Kalium :3,20 mmol/l
Chloride : 111,8 mmol/l
 Hematologi :

8
 Hb : 10,2 g/dl HT : 31,4 vol% Trombo : 224 ribu/ul
Leuko : 24 ribu/ul
 Fungsi hati :
Albumin : 2,4 g/dl

2. Dan Lain-Lain
Terapi:
Injeksi levofloxacin 1x500mg
Inj antrain 1 gr
Inj meropenem 1gr

H. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1 27/01/2018 DS: Pola nafas tidak Ekspansi paru tidak optimal
Klien mengatakan efektif
mengalami sesak nafas
yang muncul tiba tiba dan
seperti tertimpa benda
berat, biasanya sesak nafas
muncul beriringan dengan
nyeri dada.
DO:
Irama pernafasan klien
tampak tidak teratur dan
terlihat dangkal
TTV: TD (108/62 mmhg),
N (91 x/m), R (31 x/m), T
(36, 5ºc)
Spo2 : 89 %
Terpasang oksigen 3 l/m
2 27/01/2018 DS: Nyeri Agen Cedera Biologis
Klien mengeluh merasakan
nyeri dada
P: nyeri yang muncul tiba
tiba
Q: nyeri dirasakan seperti
tertimpa beban berat
R: nyeri pada bagian dada
kana dan kiri.

9
 S: skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
T: nyeri menghilang atau
berkurang 5-10 setelah
beristirahat ataupun minum
obat.
DO:
Pasien tampak meringis
kesakitan
Pasien tampak dapat
menahan nyeri sambil
memegang bagian dadanya
TTV: TTV: TD (108/62
mmhg), N (91 x/m), R (31
x/m), T (36, 5ºc)
3 27/01/2018 DS : Klien mengatakan Intoleransi Penurunan kekuatan otot
sulit menggerakkan kaki aktivitas
dan tangannya.
DO :
Pasien tampak terbaring
lemah.
Skala aktivitas klien 4 yaitu
tergantung penuh.
Nilai kekuatan otot:
1111 1111

1111 1111

Ket :
0 : lumpuh total
2 : ada kontraksi
2 :mampu menahan gerak
3 :dapat melawan
gravitasi
4 :dapat menahan tekanan
ringan
6 :dapat menahan tekanan
berat

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal
2. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

10
 J. PERENCANAAN
No. Diagnosa
No Diagnosa NOC NIC RASIONAL
Keperawatan

1 00032 Pola nafas Setelah diberikan asuhan Monitor Untuk

tidak efektif keperawatan selama 1x1 Pernafasan memonitor
berhubungan jam keadaan klien dapat Pengaturan pengaturan
dengan membaik. Dengan kriteria: Posisi pernafasan
hiperventilasi Status Pernafasan: yang adekuat.
& nyeri - Frekuensi pernapasan (5)
- Kedalaman pernafasan
(5)
2 00132 Nyeri Kontrol Nyeri: Managemen Untuk
berhubungan Setelah 1x1 jam, klien Nyeri mengeta-
dengan agen dapat: nui dan
cedera - Mengenali kapan nyeri meningkatka
biologis terjadi (4) n manage-
- Menggunakan tindakan men nyerti
pengurangan nyeri tanpa non farmako-
analgetik (4) logi
Melaporkan nyeri yang
terkontrol (4)
3 00092 Hambatan Setelah dilakukan asuhan Activity Untuk
mobilitas keperawatan selama 1 x 24 theraphy mengurangi
jam diharapkan toleransi
fisik intoleransi
terhadap aktivitas.
berhubungan dengan skala 4, dengan aktivitas
dengan kriteria hasil :
penurunan 1. Gerakan otot
ekstremitas secara
kekuatan otot mandiri (4)
2. Bergerak dengan
mudah miring kanan
–miring kiri tidak
terganggu (4)

K. CATATAN KEPERAWATAN
EVALUASI
NO Dx JAM IMPLEMENTASI PARAF
TINDAKAN
00032 14.00 Monitor Pernafasan
1. Memonitor kecepatan, irama dan Mengetahui kecepatan
kesulitan bernafas ,irama serta kesulitan
bernafas
2. Memonitor suara nafas tambahan Mengetahui suara nafas
tambahan ada atau tidak
3. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru Mengetahui

11
 kesimetrisan ekspansi
Pengaturan Posisi paru
4. Memposisikan pasien untuk Pasien ditempatkan
memaksimalkan ventilasi dengan posisi dalam posisi semifowler
semifowler sehingga sesak dapat
berkurang
5. Mengauskultasi suara nafas Mendengar suara nafas.
6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain
00132 14.10 Managemen Nyeri:
1. Melakukan pengkajian nyeri Pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi, komprehensif berhasil
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, dilakukan dengan
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri PQRST
dan faktor pencetus
2. Mengobservasi adanya petunjuk non Klien tampak meringis
verbal mengenai ketidaknyamanan menahan nyeri
terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
3. Memberikan informasi mengenai nyeri, Klien memperhatikan
seperti penyebab nyeri, berapa lama dengan seksama
nyeri akan dirasakan. penjelasan perawat
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi Klien mempelajari
(seperti, biofeed-back, TENS, teknik non farmakologi
hypnosis, relaksasi, bimbingan yaitu teknik relaksasi
antisipatif, terapi musik, terapi
bermain, terapi aktivitas, akupressur,
aplikasi panas/dingin dan pijatan)
5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain
00092 14.30 Activity theraphy :
1. Bantu klien untuk melakukan Klien mampu
aktivitas/latihan fisik secara melakukan aktivitas

teratur. ringan dengan bantuan

Klien mampu
2. Bantu pasien untuk menggerakkan
menggerakkan
ekstremitas
ekstremitas adatas dan
3. Monitor status emosional, fisik
bawah.
dan social serta spiritual klien
Klien merasa nyaman
terhadap latihan atau aktivitas. dan tidak terganggu saat
melakukan latihan
aktivitas.

12
Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi
L. CATATAN PERKEMBANGAN
PERKEMBANGAN KONDISI
NO Dx HARI/ TANGGAL JAM PARAF
PASIEN
00032 Sabtu 15.00 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
27/01/2018 O:Klien terlihat tenang, irama pernafasan
teratur
TTV: TD (108/62 mmhg), N (91 x/m), R
(31 x/m), T (36, 5ºc)
Spo2 : 89 %
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
00132 Sabtu 15.20 S: Klien mengatakan nyerinya sudah
27/01/2018 berkurang, skala nyeri 4 (nyeri ringan)
O:Klien tampat dapat melakukan nafas
dalam untuk mengontrol nyerinya
TTV: TD (108/62 mmhg), N (91 x/m), R
(31 x/m), T (36, 5ºc)
A: :Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
00092 Sabtu 15.20 S : klien mengatkan sulit untuk beraktivitas
27/01/2018 O : tampak klien terbaring di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

13
 Banjarmasin, Januari 2018
Preseptor Klinik Preseptor Akademik.

(....................................) (......................................)

14