ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN
SISTEM CARDIOVASKULER : GAGAL JANTUNG DI
RUANG DAHLIA II
RSUD CIAMIS

I. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
TTL : 10 Oktober 1956
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status pernikahan : Menikah
Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal masuk RS : 1 Februari 2018, Jam : 18.20 WIB
Tanggal pengkajian : 6 Februari 2018, Jam 14.40 WIB
Tanggal / rencana operasi :-
No. Medrec : 455689
Diagnosa Medis : Gagal jantung
Alamat : Dusun : Cimandala
Desa : Benteng
RT/RW : 03/04
Kecamatan : Ciamis
Kabupaten : Ciamis
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.Q
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubunngan dengan Klien : Istri
Alamat : Dusun : Cimandala
Desa : Bnteng
RT/RW : 03/04
Kecamatan : Ciamis
Kabupaten : Ciamis
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien datang ke IGD RSUD Ciamis pada tanggal 1 Februari
2018, jam 18.20 WIB dengan keluhan sesak napas, batuk
berdahak, nyeri dada, dan mual muntah yang sudah dirasakan
klien selama +/- 4 hari sebelum masuk RS.
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Saat dikaji pada tanggal 6 Februari 2018, jam 14.40 WIB klien
mengatakan mual muntah dan napsu makan berkurang. Mual
muntah dirasakan akan berkurang jika tidak makan, dan mual
muntah terjadi bila klien makan, mual muntah terjadi 3-4 kali
dalam sehari. Mual. klien juga mengatakan merasakan nyeri
dibagian perut atas (epigastrium), nyeri akan berkurang bila
klien istirahat. Nyeri terjadi bila klien banyak beraktivitas, skala
nyeri 4 (0-10).
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya pernah terkena TB paru,
dan dari hasil Laboratorium TB paru masih aktif.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Istri klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah
mengalami penyakit yang sama dengan klien, maupun
 mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Mellitus, hipertensi serta penyakit menular seperti TBC.
e) Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

K
= Klien

= Meninggal
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
a) Makan
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi tim, sayur, lauk
pauk pauk
Porsi 1 porsi habis ¼ porsi
Keluhan Tidak ada keluhan Klien mengeluh mual
muntah
b) Minum
Frekuensi 6 – 8 gelas/hari 6 – 8 gelas/hari
Jumlah ± 1200 cc – 1600 cc ± 1200 cc – 1600 cc
Jenis Air putih Air putih
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2. Eliminasi
a) BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hai
Konsistensi lembek lembek
Warna Kuning khas feses kuning khas feses
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b) BAK
Frekuensi 7 – 8x/hari 5– 6x/hari
Warna Kuning jernih Merah muda jernih
Jumlah ± 1320 cc/hari ± 1200 cc/hari
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3. Istirahat Tidur
a) Siang
Kuantitas ± 2- 3 jam/hari ± 1- 2 jam/hari
Kualitas Nyenyak nyenyak
 b) Malam
Kuantitas ± 8 jam/hari ± 8 jam/hari
Kualitas Nyenyak -
Keluhan Tidak ada keluhan -
4. Personal
Hygiene
a) Mandi 2x/hari Klien mengatakan
belum pernah ± 5 hari,
hanya dilap 2x/hari
b) Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
c) Keramas 1x/hari Belum pernah ± 5 hari
d) Gunting 1x seminggu Belum pernah ±5 hari
kuku
e) Ganti
pakaian 2x/hari 1x/hari
5. Aktivitas Klien dapat Di ruang perawatan,
beraktivitas dengan klien berbaring di
baik, pekerjaan klien tempat tidur, dan pergi
adalah mengambil ke kamar mandi dengan
barang bekas dan dibantu oleh keluarga
menjualnya. untuk BAB dan BAK.

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4M6V5
Penampilan : Lemas, lusuh

Antropometri :
a) Berat badan :
b) Tinggi badan :
2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,1oC
3) Pemeriksaan Fisik
a) System Pernafasan
Bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris,
pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dindind dada
terdapat bunyi ronki, irama nafas regular, respirasi 18x/ menit.
b) System Cardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, terdapat bunyi gallop, CRT(
Capilary Rapid Time) kembali kurang dari 3 detik, akral hangat,
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 86 x/menit.
c) System Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, gigi bersih, ada
reflek menelan. Bentuk abdomen datar dan pada saat diperkusi
terdengar timpani, ada nyeri tekan pada daerah atas abdomen
(epigastrium), pada saat ditekan klien meringis kesakitan.
Bising usus 10x/ menit, ada reflek muntah saaat makan.
d) System Genitourinaria
Vesika urinaria klien kosong, tidak terpasang kateter, ginjal
tidak teraba, dan tidak ada nyeri tekan pada ginjal.
e) System Endokrin
Leher tampak simetris. Tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid dan paratiroid serta kelenjar getah bening.
f) System Persyarafan
(1) Test fungsi cerebral
Kesadaran klien compos mentis GCS (Glasgow Coma
Scale): 15 (E : 4. V : 5, M : 6 ), mata membuka dengan
spontan, motorik dapat bergerak sesuai perintah, klien dapat
 menjawab semua pertanyaan. Orientasi klien terhadap
tempat, waktu dan orang cukup baik, terbukti klien dapat
menyebutkan keluarganya, tempat klien dirawat, dan
mengingat kejadian lampau dan baru dialami.
(2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
(a) Nervus olvaktorius (NI)
Penciuman klien masih baik terbukti klien bisa
merasakan bau minyak kayu putih.
(b) Nervus Optikus (NII)
Klien tidak memiliki gangguan atau kesulitan saat
membuka mata dan penglihatan jarak jauh klien masih
cukup baik terbukti klien dapat membaca papan nama
perawat, sedangkan untuk jarak dekat klien cukup baik
juga.
(c) Nervus okulomotorius, trochlearis, abduscen (NIII, NIV,
NVI)
Reflek mata terhadap cahaya positif dan kelopak mata
bisa berkedip spontan, Klien mampu menggerakan bola
matanya kesegala arah yaitu ke arah bawah, atas dan
samping.
(d) Nervus trigeminus (NV)
Klien dapat membuka mulut dan menggerakan rahang.
(e) Nervus vasialis (NVII)
Klien dapat membedakan rasa antara rasa asin dan rasa
manis, dan klien mampu mengerutkan dahi.
(f) Nervus auditorius (NVIII)
Pendengaran klien cukup baik terbukti klien dapat
langsung merespon semua pertanyaan perawat.
(g) Nervus glassofaringeus (NIX)
Reflek menelan baik, terbukti klien dapat menelan
makanannya .
 (h) Nervus vagus (NX)
Klien dapat menelan , uvula klien terlihat.
(i) Nervus asesorius (N XI)
Klien dapat menggerakan leher dan bahu kiri dan kanan.
(j) Nervus hipoglasus (N XII)
Lidah terihat dan bisa digerakan kesegala arah.

g) System Integumen
Warna rambut hitam dan putih, warna kulit sawo matang.
Teraba akral dingin.
h) System Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, bisa bergerak ke segala arah, tidak terdapat
nyeri pada persendian dan tulang. Kekuatan otot 5 5 ,
Terpasang infus di tangan kanan dengan cairan RL
20gtt/menit.
(2) Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki simetris, tidak terdapat nyeri pada persendian
dan tulang. Kekuatan otot kaki 5 5.
i) System Penglihatan
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
berwarna putih, lapang pandang luas.

f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil, klien tenang.
2) Kecemasan
Klien tidak tampak cemas.
3) Pola Koping
Klien tidak sering bertanya tentang penyakitnya.
4) Gaya Komunikasi
 Klien kooperatif dan dapat berkomunikasi secara baik.
5) Konsep Diri
a) Gambaran diri
Klien tampak menerima dirinya yang sedang sakit. Klien
menyukai seluruh bagian tubuhnya karena tubuhnya yang
menciptakan adalah Tuhan Yang Maha Esa, klien tidak malu
dengan keadaannya sekarang.
b) Ideal diri
Klien dan keluarga berharap klien cepat sembuh agar dapat
berkumpul kembali dengan keluarganya dan dapat beraktivitas
seperti biasanya.
c) Harga diri
Klien tampak percaya diri walaupun ia sedang sakit, klien tidak
malu dengan penyakit yang dideritanya.
d) Peran
Klien adalah seorang suami dan kepala keluarga dari 1 istri dan
3 anak. Klien berprofesi sebagai buruh.
e) Identitas diri
Klien berjenis kelamin laki-laki.

g. Data Sosial
Klien mempunyai hubungan baik dengan anggota keluarganya,
masayarakat sekitar serta lingkungan sekitar tempat klien dirawat,
hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya baik
dan kooperatif.

h. Data Spiritual
Klien adalah pemeluk agama Islam, klien yakin bahwa yang
menentukan segalanya adalah Allah SWT, keluarga dan klien yakin
bahwa dirinya akan cepat sembuh.
i. Data Penunjang
Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
01/02/2018 1. KIMIA DARAH
SGOT (ASAT) 20 10 s/d 34 U/L
SGPT (ALAT) 16 9 s/d 46 U/L
Gula darah 99 70 s/d 200
sewaktu mg/dl
Ureum 38 10 - 50 mg/dl
Kreatinin 1,14 0,5-1,1 mg/dl

2. HEMATOLOGI
HGB, 11,1 12-16 g/dl
Hemoglobin
HCT, Hematokrit 33,8 35-45%
WBC, Leukosit 12,0 5,0-10,0
10^3/uL
PLT, Trombosit 358 150-350
10^3/uL

j. Program dan rencana pengobatan

Cara
Tanggal Jenis Terapi Dosis
Pemberian
RL 20 tetes/menit IV
06/02/2018 Ranitidine 2 x 1 amp IV
Ondansentron 2 x 1 amp IV
2. Analisa Data
N Data Etiologi Masalah
o
1 Ds :
1. Klien mengatakan mual Anoreksia (mual muntah) Ketidak
muntah ketika makan ↓ seimbangan
2. Napsu makan klien Ketidak seimbangan nutrisi kurang
berkurang nutrisi krang dari dari kebutuhan
Do : kebutuhan tubuh tubuh
1. Klien tampak lemah. ↓
2. Makan hanya habis ¼ kelemahan
porsi
3. Mukosa bibir kering
2 Ds :
1. Klien mengatakan nyeri Proses komplikasi Nyeri akut
dibagian atas perut (peradangan)
(epigastrium). ↓
Do : Nyeri akut
1. Klien tampak lemas
2. Nyeri tekan pada bagian
abdomen atas
3. Klien tampak meringis
4. Skala nyeri 2 (0-10)
5. TTV:
TD : 110/80 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,10C
3 Ds :
1. Klien mengatakan belum Pengiriman nutrisi Deficit
 pernah mandi ± 5 hari, terganggu perawatan diri
hanya dilap ↓
2. Belum pernah keramas ± 5 Energi yang dihasilkan
hari berkurang
3. Belum pernah gunting ↓
kuku ±5 hari Kelemahan fisik
4. Ganti pakaian 1x/hari ↓
Do : Deficit perawatan diri
1. Klien tampak lusuh

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Tanggal Nama Tanda
No. Diagnosa
Ditemukan Perawat Tangan
1 Ketidak seimbangan 06/02/2018 Lulu
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
penurunan napsu makan

Ds :
1. Klien mengatakan mual
muntah ketika makan
2. Napsu makan klien
berkurang
Do :
1. Klien tampak lemah.
2. Makan hanya habis ¼
porsi.
2 Nyeri akut berhubungan 06/02/2018 Lulu
dengan proses komplikasi
 (peradangan).
Ds :
1. Klien mengatakan
nyeri dibagian atas
perut (epigastrium).
Do :
1. Klien tampak lemas
2. Nyeri tekan pada
bagian abdomen atas
3. Klien tampak meringis
4. Skala nyeri 2 (0-10)
5. TTV:
TD : 110/80 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,10C
3 Deficit perawatan diri 06/02/2018 Lulu
berhubungan
Ds :
1. Klien mengatakan
belum pernah mandi ±
5 hari, hanyBelum
pernah keramas ± 5
hari
2. Belum pernah gunting
kuku ±5 hari
3. Ganti pakaian 1x/hari
Do :
Klien tampak lusuh
III. Perencanaan
Diagnosa Intervensi
No
Keperawatan Tujuan Tindakan Rasional
1 Ketidak seimbangan Tujuan : 1. Anjurkan 1. Mengurangi
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan makan sedikit rasa mual dan
kebutuhan tubuh perawatan selama tapi sering 3 dapat
berhubungan dengan 2x24 jam sendok setiap memenuhi
penurunan napsu kebutuhan asupan 15 menit. asupan
makan nutrisi terpenuhi 2. Anjurkan nutrisi.
Ds : secara bertahap klien minum 2. Menetralisirk
1. Klien mengatakan dengan kriteria air teh hangat an asam
mual muntah hasil : sebelum lambung
ketika makan 1. Makan habis ½ makan 3. Untuk
2. Napsu makan klien porsi atau 1 3. Pertahankan meningkatka
berkurang porsi makan. diet jantung n kerja
Do : 2. Napsu makan 4. Hindarkan makanan
1. Klien tampak meningkat makan 4. Mengurangi
lemah. makanan yang rasa mual dan
2. Makan hanya mengundang penurunan
habis ¼ porsi pasien mual. napsu makan
2. Nyeri akut Tujuan : 1. Kaji respon 1. Mengetahui
berhubungan dengan Setelah nyeri klien sejauhmana
proses komplikasi dilakukan 2. Ubah posisi rasa nyeri
(peradangan). perawatan dengan tersebut
Ds : selama 2x24 rentang gerak mengganggu
Klien mengatakan jam nyeri aktif dan pasif klien.
nyeri dibagian perut teratasi sesuai 2. Gerakan dan
atas Tupen : kemampuan latihan
Do : Setelah 3. Dorong dan menurunkan
1. Klien tampak dilakukan anjurkan klien kekuatan sendi
 lemas perawatan untuk akibat
2. Nyeri tekan pada selama 3x24 menggunakan imobilisasi
bagian abdomen jam nyeri dapat teknik karena nyeri
atas teratasi dengan manajemen 3. Meningkatkan
3. Klien tampak kriteria hasil : stress, relaksasi dan
meringis  Nyeri relaksasi dan meningkatkan
4. Skala nyeri 4 (0- berkurang, napas dalam. rasa kontrol
10) skala nyeri 1 4. Berikan 4. Meningkatkan
5. TTV: (0-5) tindakan relaksasi dan
TD : 110/80  Klien dapat nyaman menurunkan
mmHg bergerak (contoh tegangan otot.
HR : 86 x/menit tanpa nyeri pijatan
RR : 18 x/menit  Klien tenang punggung)
Suhu : 36,10C dan ekspresi
wajah rileks.
3 Deficit perawatan diri Tujuan : 1. Siapkan 1. Dengan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tempat meletakkan
kelemahan fisik. intervensi selama sabun, peralatan
Ds : 1x24 jam deodoran, mandi dekat
1. Klien mengatakan kelemahan alat dengan klien
belum pernah Kriteria hasil : pencukur, akan
mandi ± 5 hari, 1. Aktivitas dan aksesoris membantu
hanya dilap, kehidupan lainnya yang mengatasi
2. Belum pernah sehari-hari dibutuhkan deficit
keramas (ADL) mampu di samping perawatan
3. Belum pernah untuk tempat tidur diri karena
gunting kuku ± 5 melakukan atau di kelemahan
hari aktivitas kamar fisik.
4. Ganti pakaian perawatan fisik mandi.
1x/hari dan pribadi 2. Pantau klien 2. Tidak perlu
Do : secara mandiri dalam memaksakan
 Klien tampak atau dengan pembersihan kemampuan
lusuh. alat bantu. kuku, perawatan
2. Mampu untuk menurut diri klien.
mempertahank kemampuan
an kebersihan perawatan
dan diri klien.
penampilan
yang rapi
secara mandiri
dengan atau
tanpa alat
bantu.

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO Tanggal DP Implementasi Evaluasi
06/02/2018 1. Mengkaji nyeri, intensitas, S : Klien mengatakan nyeri
kualitas, penyebab, dan masih terasa
waktu nyeri timbul O : Klien tampak terlihat
Hasil : Nyeri dirasakan sakit
1 2 klien didaerah perut A : Masalah Nyeri akut
atas(epigastrium), nyeri belum teratasi
bertambah bila klien P : Lanjutkan intervensi
banyak beraktivtas dan - Ajarkan teknik
berkurang ketika relaksasi dan
 beristirahat, skala nyeri 4
(0-10)
2. Mengobservasi tanda tanda
vital klien :
TD : 110/80 mmHg
N : 81x/mnt
RR : 16x/mnt
S : 36,5oC
3. Mengajarkan Teknik
distraksi dan relaksasi
06/02/2018 1. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering 3 sendok
setiap 15 menit.
2. Menganjurkan klien minum
2 1 air teh hangat sebelum
makan
3. Menganjurkan klien untuk
mempertahankan diet
rendah garamnya.
06/02/2018 1. Menbantu keluarga klien
menyiapkan alat-alat yang
dibutuhkan klien untuk
perawatan diri
2. Memantau pembersihan
3 3 kuku, menurut kemampuan
perawatan diri klien.
mendemonstrasikan
nya.
S : klien mengatakan
mengeti dengan anjuran
yang diberikan perawat
O : klien belum melakukan
anjuran
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan
tubuhnya lebih segar dan
lebih nyaman
O:
1. Klien melakukan
perawatan diri dengan
bantuan keluarga.
2. Penampilan klien terlihat
lebih rapi
A : Masalah teratasi
sebagian

V. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal DP Tindakan keperawatan
1 07/02/2018 1 1. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering 3 sendok
setiap 15 menit.
2. Menganjurkan klien minum
air teh hangat sebelum
makan
3. Menganjurkan klien untuk
mempertahankan diet
rendah garamnya.
2 07/02/2018 2 1. Mengajarkan teknik relaksasi
dengan kompres hangat
2. Mendemonstrasikan cara
kompres hangat
P : Pertahankan intervensi
Evaluasi
S : Klien mengatakan
mengerti dengan anjuran
yang diberikan perawat
O : Klien melakukan apa
yang perawat anjurkan.
1. makan sedikit tapi
sering 3 sendok
setiap 15 menit.
2. minum air teh
hangat sebelum
makan
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi
S : Klien mengatakan nyeri
berkurang
O : klien tampak lebih
tenang dan tidak meringis
kesakitan lagi
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi