TRAUMA ABDOMINAL EN MEDICINA INTENSIVA Misa 2017 PDF

Cátedra de Medicina Intensiva
Semestre de trauma 2017
TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL

EN MEDICINA INTENSIVA
Dr. Ricardo Misa Jalda

Clín. Quirúrgica “B” Prof. Dr. C. Canessa
UDELAR
Manejo Shock en
inicial Trauma grave
Semiología Imagenología
general
DOM primaria
TRAUMA DE ABDOMEN Y y secundaria
Sindrome RETROPERITONEO
Compartimental
Profilaxis e
infecciones
Trauma de TRAUMA DE ABDOMEN Y

MMII y pelvis RETROPERITONEO
Control de
daño
Coagulopatía
traumática
q Resultado frecuente del trauma.

q Morbimortalidad dependiente de evaluación precisa,
pronta resucitación y adecuada investigación.
Brooks A. Blunt and Penetrating Abdominal Trauma
Surgery 2009; 27(6): 266-71
DIFICULTADES PARTICULARES EN EL MANEJO:
q Estado mental frecuentemente alterado.

q Asociación lesional .
q Cuadros clínicos complejos.
Negoi I. Latest progress of research on acute abdominal injuries.

Journal of Acute Disease 2016; 5(1):16-21
Los traumatismos abdominales son la causa más

frecuente, de muerte evitable en trauma.
“Un gramme de traitement à l'admission peut éviter kg de

traitement, par la suite, dans l'unité de soins intensifs"
Harrois A. Accueil initial au déchocage du trauma sévere

Annales Francaises d’Anesthesie et de Réanimation 2013;32:483-91
Daño vascular mayor.
Injuria mortal. Tríada letal
DOM DOM por trauma
SEPSIS
Contaminación
Falla de sutura
Lesiones
MORTALIDAD
desapercibidas!!
EMERGENCIA CTI
BLOCK
Jover Navalón J. Complicaciones de los traumatismos

abdominales. Cir Esp. 2001;69(3):318-23
Prachalias A. Isolated abdominal trauma: diagnosis and clinical
management considerations.
Curr Opin Crit Care 2014;20(2)218-25
Alto índice de sospecha de posibilidad de injuria
abdominal en todo paciente con trauma
“el factor primario en la evaluación del trauma abdominal, no es

establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más
bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal”
ATLS
Bajo umbral para transferir al paciente

a un centro de trauma.
Rápida interconsulta con cirugía.

Surgery 2009; 27(6): 266-71
“La situación práctica se reduce a dos simples
preguntas de muy difícil respuesta:
q Saber si existe lesión visceral intraabdominal.
q Determinar la indicación y oportunidad operatoria.”
SUIFFET W. El abdomen en el politraumatizado.

17º Congreso Uruguayo de Cirugía 1966
¿ EL PACIENTE TIENE UNA INJURIA ABDOMINAL?
¿ TIENE LESIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA ?
¿ REQUIERE CIRUGIA DE EMERGENCIA?
¿ PUEDE REALIZARSE MANEJO CONSERVADOR ?

El Intensivista en la Emergencia
Extra hospitalaria
q Encare general del politraumatizado.

q Cuidados particulares del trauma
abdominal.
q ABC + Cargar y correr
El Intensivista en UCI:
El paciente llega de
Emergencia o es q Trauma cerrado
trasladado por UEM
q Trauma abierto o penetrante
q Concepto de manejo no quirúrgico
en el trauma cerrado de abdomen
q Manejo no quirúrgico en las heridas
penetrantes.
q Indicaciones formales de cirugía
q Indicaciones de cirugía de acuerdo al
tipo de herida y su localización.
q Situaciones especiales:
• La lesión diafragmática
• El trauma pelviano y perineal
• Las lesiones vasculares
• Las lesiones retroperitoneales
• Las lesiones de la pared abdominal
Block Quirúrgico
q Entender la situación de la cirugía de emergencia.

q Pesquisa de lesiones desapercibidas.
q El intensivista que recibe al paciente
con cirugía de control de daños.
q El manejo del abdomen abierto en
el paciente con trauma abdominal.
q Concepto de Vacuum Pack
TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL EN
MEDICINA INTENSIVA
Extra hospitalaria
q Recordar siempre la valoración primaria
ABC
“Tratar primero lo que mata primero”
MANUAL ATLS
q En trauma cerrado, siempre alto índice de sospecha.
q En trauma abdominal, la resolución es siempre

intrahospitalaria.
q Siempre trasladar
SCOOP AND RUN!!!

Extra hospitalaria
HORA DE ORO
“Diez minutos de platino”
Negoi I. Latest progress of research on acute abdominal

injuries.
Journal of Acute Disease 2016; 5(1):16-21
Pantalón anti shock.
Estabilización en el
lugar del accidente.
q PROTECCIÓN DE VIA AÉREA
q Asistencia racional y protocolizada.
q Detectar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida

o deriven en secuelas mayores.
q Metodologia: Evitar la acumulación de síntomas graves.

ATLS
PHTLS
Blaisdell FW. Trauma myths and magic: ACS
1984 Fitts lecture. J Trauma. 1985 Sep;25(9):856–863
Extra hospitalaria
REPOSICION CON VOLUMENES ELEVADOS:
q Aumenta los requerimientos de sangre.

q Reduce la capacidad de coagulación. p: significativa
q No logra una mejor hemodinamia al ingreso.
q Aumenta la mortalidad.
Husman B.
Injury 2013;44:611-7
Extra hospitalaria
q NO EXPLORAR!!
q FIJAR LOS OBJETOS PENETRANTES.
NO RETIRARLOS!!!!
q CUBRIR VISCERAS EXPUESTAS

(Compresas húmedas)
NO REINTRODUCIR!!!
TRAIGAN LA CAMILLA!!
qSi hay fractura pélvica:
MANIOBRA DE LARREY
El paciente está estable,
hasta que deja de estarlo!!
Arvieux C. Current Management of Severe Pelvic and Perineal Trauma.

J Vis Surg 2012; 149:227-38
El paciente llega de PATOLOGIA:
Emergencia o es
trasladado por UEM
TRAUMA ABDOMINAL:
Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo más las
reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.
TRAUMA ABDOMINAL Incidencia variable TRAUMA ABDOMINAL

ABIERTO Distinta patogenia CERRADO
Heridas de arma blanca.

Impacto directo.
Heridas de arma de fuego
Desaceleración.
de baja velocidad.
Compresión o aplastamiento
Heridas de “guerra”
AMPLIO ESPECTRO DE LESIONES
DESAFIO DIAGNOSTICO
Emergencia o es
trasladado por UEM
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
AMPLIO ESPECTRO DE LESIONES
DESAFIO DIAGNOSTICO
El secreto: la evaluación precisa que permita determinar en

forma segura la necesidad de una intervención.
Morbilidad y mortalidad ligadas al retardo diagnóstico
¿ CIRUGIA DE EMERGENCIA?
¿ CIRUGIA DE URGENCIA?
¿ MANEJO NO OPERATORIO?
Afifi R. Blunt abdominal trauma: Back to clinical judgement in the era of modern technology
Int J Surg 2008; 6:91-5
HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS
q LA HISTORIA CLÍNICA.
(Mecanismo lesional)
q EL EXÁMEN FÍSICO.
q LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL.
q LA ECOGRAFÍA EN LA URGENCIA.
q TOMOGRAFÍA COMPUTADA.
q LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
q LAPAROSCOPÍA
Herramientas diagnósticas
EL EXAMEN FÍSICO
q SIGNOS SISTÉMICOS DE SHOCK
Hemorragia intraabdominal:
Causa más frecuente de shock en el politraumatizado.
q SIGNOS PREDICTORES
Fracturas costales
en región tóraco abdóminal.
Fractura de pelvis.
Estigmas del cinturón.
Leenen L. Abdominal trauma: from operative to

nonoperative management
Injury 2009; 40: 62-8
Cálculo de la pérdida sanguínea basado en la presentación inicial.
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida (ml) Hasta 750 750- 1500 1500 – 2000 > 2000
Pérdida (%) Hasta 15% 15% a 30% 30% a 40% > 40%
Frec. Card. < 100 100 – 120 120 - 140 > 140
PA (sistólica) Normal Normal Disminuida Disminuida
Frec Resp. 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 40
Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 Despreciable
Conciencia Algo ansioso Ansioso Ansioso/Confuso Confuso/Letárgico
Reposición inicial Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre

LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL
Respuesta a la reposición inicial de fluidos

(2000 cc cristaloides isotónico)
Respuesta rápida Respuesta transitoria Respuesta mínima o no
respuesta
Signos vitales Vuelta a normal Mejoría temporal. Permanece anormal
Nuevamente descenso
Pérdida estimada Mínima (10-20%) Pérdida moderada y en Severa (> 40%)
curso (20/40%)
Necesidad de más Baja Baja a moderada Puente a la transfusión
cristaloides
Necesidad de sangre Baja Moderada a alta Inmediata
Necesidad de cirugía Posible Probable Altamente probable
Presencia de Cirujano SI SI SI
American College of Surgeons Committee on Trauma: ATLS ® Student Manual. 9 edition. Chicago, IL:
American College of Surgeons; 2012. 58.
EL EXAMEN FÍSICO
El cinturón protege,
pero cambia el pattern lesional!
Nash N Seat Belt Use and its Effect on Abdominal Trauma:

A National Trauma Databank Study
Am Surg 2016; 82(2)134.39
Mayor índice de lesiones de

vísceras huecas.
Lesiones mesentéricas con

isquemia visceral.
Vailas M. Seatbelt sign in a case of blunt abdominal

trauma; what lies beneath it?
BMC Surgery 2015; 15:121
EL EXAMEN FÍSICO
q SIGNOS LOCALES
Signos de irritación peritoneal.
Signos de sangrado visceral.
Distensión abdominal
(poco fiable)
Percusión
(controvertida)
Auscultación
(Discutible)
“En una sala de trauma, no se oye nada!!”

Surgery 2009; 27(6): 266-71
EL EXAMEN FÍSICO
q SIGNOS LOCALES
La irritación peritoneal orienta hacia la existencia de lesión;

su ausencia no indica lo contrario.
Con examen abdominal normal,

hasta 10% de los pacientes tienen lesiones significativas.
Las lesiones retroperitoneales pueden tener escasa

manifestación clínica inicial
La depresión sensorial o las lesiones espinales,

impiden la correcta valoración.
Michetti Ch. Physical Examination is a Poor Screening Test for Abdominal-Pelvic

Injury in Adult Blunt Trauma Patients
J Surg Res 2010;159:456-61
EL EXAMEN FÍSICO
q SIGNOS LOCALES
Todos los pacientes con trauma cerrado que requirieron

intervención en esta serie, tenían signología positiva al examen
en la primera hora de admisión.
Los pacientes con cualquier grado de injuria intraabdominal

tienen signología antes de las primeras 9 hrs.
N: 285
Jones E.
J Trauma Acute Care Surg 2014;76(4) 1020-3
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO CASS
Clinical abdominal scoring system
Herramientas diagnósticas Tiempo de presentación después del Trauma
Menos de 2 horas 1
EL EXAMEN FÍSICO 2 a 6 hrs 2

Más de 6 hrs. 3
Frecuencia Cardíaca
Score: 5-15
Menos de 90 cpm 1
90 a 110 cpm 2
Score 12 o mayor:
Más de 110 cpm 3
Laparotomía inmediata.
Presión Arterial Sistólica
Score 9 a 12: Mayor de 120 mm Hg 1
Exámenes complementarios. 90 a 120 mm Hg 2

Menor de 90 mm Hg 3
Score menor de 8: Score de Glasgow

Observación clínica 13-15 1
9-12 2
VPP: 90% VPPN: 100% Menor de 9 3
Signología abdominal
Dolor abdominal 1
Erfantalab P. Chin J Traumatol 2011;14(3):156-60
Defensa antálgica 2
Afifi R. Int J Surg 2008; 6:91-5
Rigidez- Contractura 3
Rutina sanguínea: Escaso valor inicial
Marcador de sangrado!!
Déficit de base al ingreso:
Marcador pronóstico de
mortalidad
Heidari K. FAST for blunt abdominal traua: Correlation between positive findings
and adission acid-base measurement.
Am J Emerg Med 2017 (Article in press)
FAST
(Focused Assesment with Sonography for Trauma)
Nemotecnia de las 4 P:
q Sensible
q Pericardio
q No invasivo
q Perihepático
q Se puede repetir
q Periesplénico
q No requiere traslado.
q Pélvico
q Extiende la exploración a Tórax
q El FAST negativo, no descarta sangrado

q Operador dependiente
q Dependiente de la morfología del paciente.
q Rol menor en trauma penetrante.
Prachalias A. Isolated abdominal trauma: diagnosis and clinical

management considerations.
Curr Opin Crit Care 2014;20(2)218-25
N: 1671 /18 meses
Pacientes con lesiones: N: 146
(TAC o laparotomía)
Sensibilidad con hemodinamia estable: 22% Trauma esplénico:

Factor pronóstico independiente
Sensibilidad en paciente inestable: 28% para FAST +
En el paciente hemodinámicamente inestable, con signología abdominal clara,

el FAST negativo no debe distraer la decisión de cirugía
Injury, Int. J. Care Injured 46 (2015) 817–821
El FAST puede desconocer hasta el 46% de las lesiones de víscera hueca
Hussain A. Efficacy & Accuracy of Focused Assessment Sonography

for Trauma (FAST) in Management of Isolated Gastrointestinal Injury due to Blunt Abdominal Trauma
Pak J Med Res 2016; 55(2):40-3
TAC
q Mayor sensibilidad.
q Especificidad de 98% para vísceras macizas.
q Las imágenes pueden ser revisadas
q Puede guiar el manejo no operatorio.
q Permite definir trayecto en lesiones penetrantes.
q Es el mejor estudio de imágenes en urgencia para
lesiones retroperitoneales
q Permite estadificar la injuria.
q Limitaciones diagnósticas en lesiones de diafragma, páncreas e intestino.

“La TAC multi corte es también (en el momento actual ) el métodotraslado.
q Requiere de imagen de
elección para diagnóstico de lesiones de diafragma y víscera hueca”
Es la herramienta de elección en el paciente hemodinámicamente estable.
Ali H. Role of multislice computed tomography in assessment of non-solid organ
Raza M. Non operative management of abdominal
injury in patients trauma.
with blunt A 10 years
abdominal review
trauma
WorldNuc
. Eg J Radiol J Emerg Surg 2013, 8-14
Med 2016;47:749-56
qPermite definir la presencia de sangrado
activo.
q “Blush”: Predictor de resangrado con

mayor sensibilidad que la angiografía.
Alarhayem A. ‘‘Blush at first sight’’: significance of computed tomographic and

angiographic discrepancy in patients with blunt abdominal trauma.
Am J Surg 2015; 210: 1104.11
“Gold Standard para el diagnóstico de imagen en trauma abdominal.”
Gammanagatti S. Blunt Abdominal Trauma: Imaging and Intervention

Curr Prob Diag Radiol 2015;44:321-6
“Todavía no existen herramientas clínicas de predicción
que permitan evitar el uso de la TAC”
LAPAROSCOPIA
q Utilización controversial.
q Sustituida en el trauma cerrado progresivamente por las técnicas de imagen
q No está indicada con inestabilidad hemodinámica.
q Utilización limitada a pacientes que no puedan acceder a TAC,
hemodinámicamente estables, en que se quiere descartar lesión
intraabdominal.
q De valor en la pesquisa de lesión diafragmática, especialmente en el trauma
penetrante.
q Permite valorar las lesiones penetrantes.
q Puede ser de utilidad en imágenes de TAC que puedan llevar a confusión.
Herramienta diagnóstica y eventualmente terapéutica.
q Evita laparotomías innecesarias
q Agrega todas las ventajas del abordaje laparoscópico.
q Requiere entrenamiento.
Hajibandeh S. Laparoscopy vs laparotomy for the management of penetrating

abdominal trauma: A Systematic review and meta-analysis.
W J Emerg Surg 2016;34:127-36
LPD
q Nombrada por todos.

q Actualmente utilizada por pocos.
q Altamente sensible.
q Poco específica.
q Puede interferir con los estudios de imagen.
q Escaso valor para las lesiones aisladas sub o retroperitoneales.

“Se recomienda que los pacientes con líquido libre
intraabdominal en volumen significativo, y con inestabilidad
hemodinámica, deben someterse a cirugía de urgencia.”
(Grado de Evidencia 1 A)
“ El paciente hipotenso que presente líquido libre intraabdominal

por ecografía o TAC, es un potencial candidato a cirugía
temprana, si no puede ser estabilizado con la reposición inicial
de fluidos”
El paciente llega de TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Emergencia o es
trasladado por UEM
MANEJO NO OPERATORIO
Concepto clásico: Concepto actual:
Sospecha de Posibilidad de MNO de
Laparotomía
lesión lesiones diagnosticadas, sin
exploradora
abdominal: cirugía convencional
En casos seleccionados, el
MNO es seguro
Posibilidad de restitución
“ad integrum”
Laparotomía innecesaria:
morbilidad y mortalidad no
despreciable.
CAMBIO EN LA MENTALIDAD DEL EQUIPO MEDICO.
q Reconocimiento de q Mejor conocimiento en la

patología post resección: evolución de las lesiones
(sepsis post esplenectomía) traumáticas.
q Laparotomías no q Mejoría en las técnicas

terapéuticas. diagnósticas.
q Aumento de costos y q Desarrollo de técnicas

riesgos innecesarios. intervencionistas no
quirúgicas.
qNECESIDAD DE PACIENTE ESTABLE.
qASEGURAR LA AUSENCIA DE LESION DE VISCERA HUECA
qNECESIDAD DE MONITOREO CONTINUO
qCIRUGIA DISPONIBLE LAS 24 HORAS
qLA TOMOGRAFIA ES IMPRESCINDIBLE
qIDEALMENTE CENTROS DE ALTA COMPLEJIDAD:

NECESIDAD DE EMBOLIZACION !!!
Van der Vlies C. Changing patterns in diagnostic strategies and the treatment
of blunt injury to solid abdominal organs
Int J Emerg Med 2011, 4:47
TAC
Trauma hepático
TAC
Trauma esplénico
TAC
Trauma renal
TAC
Trauma pancreático
El éxito depende de la correcta selección del paciente
Predictores de falla en MNO

q Transección pancreática.
q Injuria vascular o intestinal sospechada.
q Hematoma retro peritoneal de zona I o límite con

zona II
q Empeoramiento clínico, de laboratorio, o

radiológico.
q Requerimiento mayor a 2 vols de sangre.
q Angiografía y reposición: vale en sangrado activo

pero con hemodinamia estable.
Emergencia o es
trasladado por UEM
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
“A man wounded in war in the abdomen dies if he is

operated upon and remains alive if he is left in peace”
Mc Cormack J. 1900
“….. se trata de un caso mortal y que el desenlace era cosa

de muy pocas horas. Además, la fiebre consumía al herido, el que
en los fuertes accesos deliraba pronunciando voces de mando cual si
ordenara a sus soldados en un momento de pelea. Sus instantes
lúcidos duraban poco, pues la sangre perdida había debilitado
mucho el robusto organismo del caudillo. Sin embargo, la
muerte no sobrevino a causa de la infección, como se
supuso en principio, sino por una bronconeumonía,
dolencia que vino a complicar el gravísimo estado del
paciente….."
Praderi R. Bergalli L.
Historia de la Cirugía Uruguaya
CONCEPTOS ANATOMICOS
Heridas penetrantes:
Posibilidad de definir el trayecto
LAA LAP
LAA LAA
LAP LAP
4° EIC
Punta
Región Tóraco abdominal escápul
a
Cresta ilíaca
Cresta ilíaca
Arcada
crural
Sínfisis
pubiana
Abdomen anterior Flanco Espalda o Dorso

HERIDAS DE ARMA BLANCA HERIDAS DE ARMA DE FUEGO
Epidemiología variable.
q Injurias múltiples menos q Mayor incidencia de heridas

frecuentes. penetrantes.
q Hígado, Estómago, Colon. q Mayor incidencia de lesiones
q Dependen del largo del viscerales significativas.
instrumento punzante. q Mayor incidencia de heridas
q Menor incidencia de múltiples.
penetración. q Lesiones vasculares más
q Menor incidencia de frecuentes.
lesión visceral. q Mayor mortalidad
Hoffman C. Management of penetrating abdominal trauma: What we need to know?

Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:104-11
Emergencia o es
trasladado por UEM
¿Laparotomía obligatoria o manejo selectivo no operatorio?
Laparotomía “no terapéutica” no está exenta de complicaciones
El problema: evitar lesiones evolucionadas
Bifl W Management guidelines for penetrating abdominal trauma.

Curr Opin Crit Care 2010;16 609-17
Bennet S. Conservative versus operative management in stable patients with

penetrating abdominal trauma: the experience of a Canadian level 1 trauma centre.
Can J Surg. 2016;59(5):317-22
Emergencia o es
trasladado por UEM
Hemodinamia inestable o irritación Laparotomía de

peritoneal Emergencia
Hemodinamia estable. No es posible Laparotomía o
examen abdominal medidas
diagnósticas
Herida de arma blanca, hemodinamia Manejo selectivo
estable. No irritación peritoneal
Herida de arma de fuego anterior Laparotomía
Herida de arma de fuego tangencial sin Manejo selectivo
síntomas
Herida de arma de fuego transfixiante AP Manejo selectivo
en hipocondrio derecho. Estable
Heridas en dorso asintomáticas. Manejo selectivo
Como J. Practice Management Guidelines for Selective Nonoperative

Management of Penetrating Abdominal Trauma
J Trauma 2010;68:721-33
Emergencia o es
trasladado por UEM

Manejo selectivo no operatorio
No significa no hacer nada!!!
qExamen riguroso y seriado.

qEl mismo equipo.
qClínicos experimentados.
qExploración con imagen obligatoria: TAC
qEn las heridas de arma blanca: exploración
de la herida.
qLaparoscopía?
Indicaciones formales de cirugía
qInestabilidad hemodinámica
q Irritación peritoneal.
q Evisceración. (epiplón?)
q Signos tomográficos de lesión de
víscera hueca.
q Heridas de arma de fuego anteriores,
transaxiales y tóraco abdominales.
q Duda diagnóstica Laing G. Injury 2014;45:317-22
TRAUMA DUODENAL
q Penetrante o por impacto ántero-posterior.

q Habitualmente asociado a otras injurias viscerales.
q El problema: definir la ausencia de perforación. DOLOR!!!
q Mortalidad mayor al 20% si el diagnóstico es después de
las primeras 24 hrs. Masiulaniec P. Injury to the duodenum following blunt abdominal
trauma – Literature review and case report
Pol Ann Medd 2017;24:67-71
TRAUMA PANCREÁTICO
q Mortalidad inicial vinculada a las injurias asociadas.

q Sospechar con hiperamilasemia sostenida, o curvas en
ascenso
qMorbimortalidad tardía vinculada a pancreatitis
traumática y fístula pancreática.
q Mortalidad global 19%. Lesiones Grado IV 30%
q Necesidad de cirugía de acuerdo al grado de lesión.
Heuer M. Pancreatic injury in 284 patients with severe abdominal

trauma: outcome, course, and treatment algorithm
Langenbecks Arch Surg (2011) 396:1067–1076 DOI
Trauma de los grandes vasos del abdomen
Hematomas retroperitoneales Zona 1:
Central supramesocólica
Aorta supra-renal y sus ramas:
(T. celíaco, AMS)
Pedículo renal proximal.
4 Vena cava inferior supra-renal.
VMS
1 Central inframesocólica
2 2 Aorta infrarrenal. AMI

Sector distal de AMS VCI
Zona 2:
Laterales: Fosas lumbares
Riñon y pedículos renales
Zona 3: Pelviana
3 Vasos ilíacos externos e internos.
Zona 4: Hiliar-retrohepática
VCI retrohepática Vena Porta
Traumatismo abdominal. J. Zeballos

Zona 5: Combinadas
Sanchez J. Lesiones vasculares abdominales.
Cir Esp 2012;90(4)215-21
Trauma de los grandes vasos del abdomen
Hematomas retroperitoneales
• Hematoma retroperitoneal
• Más frecuente en trauma contuso que en el

penetrante
• Zona 1: intentar reparación vascular

• Zona 2: exploración según mecanismo penetrante o
contuso
• Zona 3: fijación pélvica, evaluar indemnidad aparato
urinario, recto. Utilizar angio embolización
• Zona 4: heridas complejas. Mortalidad 50-70%
Kim D. Penetrating Abdominal Trauma.

In Surgery. 2015;42:425.33

Block Quirúrgico
EL PACIENTE INGRESA “SOLUCIONADO”
q Recordar ambiente de cirugía de urgencia.

q Revalorar posibilidad de lesiones desapercibidas
extraabdominales.
q Recordar posibilidad de lesiones desapercibidas
intraabdominales.
q No conformarse con la descripción:
HABLAR CON EL CIRUJANO!!!!
Pacientes jóvenes con injurias severas que
fueron intubados al momento de la admisión.
Fracturas de alto riesgo:

Fracturas pélvicas y fracturas espinales a nivel tóraco lumbar
Injurias mesentéricas con isquemia intestinal en la evolución.

(TAC inicial normal)
Lang M. Missed Injuries beim Abdominal Trauma.

TraumaBerufskrankh2017 · [Suppl 1]: 19:S64–S66
El paciente llega de Block Quirúrgico
EL PACIENTE INGRESA “SOLUCIONADO”
Atención a las complicaciones evolutivas:
Colecistitis alitiásica.
Hemorragia postoperatoria. Abscesos residuales.
Obstrucción intestinal.
Sindrome Compartimental.
Jover J. Complicaciones de los traumatismos abdominales.

Cir Esp 2001;69:318-23
Block Quirúrgico
EL PACIENTE EN SITUACIÓN DE
“CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS”.
DAMAGE CONTROL
Implica el reconocimiento de que existe una triada letal:

hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica.
El concepto: exponer al paciente el menor tiempo posible a

esta tríada y colocarlo en un sector de cuidados críticos
donde el soporte de órganos sea el adecuado.
Block Quirúrgico DAMAGE CONTROL
q Estrategia compartida.
q Control de la hemorragia y la contaminación

con el uso de técnicas abreviadas.
q Corrección en UCI de hipotermia, acidosis y

coagulopatía.
q Retorno a Block para corrección definitiva:

definir tiempo prudencial!!!
Block Quirúrgico
EL PACIENTE EN DAMAGE CONTROL
q Control hemodinámico
q Medidas térmicas.
q Coagulopatía del trauma.
qUtilización de contención visceral transitoria.
Block Quirúrgico
EL VACUUM PACK
q Necesidad de contención visceral

transitoria.
q Problemas asociados:
qEvisceración del contenido intraabdominal.
qFormación de fístulas.
qObstrucción intestinal.
qPérdida no controlada de fluidos.
qContaminación por gérmenes exógenos.
qSecuelas parietales severas.
§Mejor control visceral.
§Menor dehiscencia parietal.
EL VACUUM PACK
§Mejor control de los efluentes.

§Facilita el trabajo de enfermería.
Sonda de aspiración y vacío
MUCHAS GRACIAS
PARA NO OLVIDAR:
CARGUE Y CORRA!!
SOSPECHE POSIBILIDAD DE LESION!!
COMPARTA RESPONSABILIDAD CON EL CIRUJANO.
EXPERIENCIA: ES LA SUMA DE NUESTROS ERRORES

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Cátedra de Medicina Intensiva

Semestre de trauma 2017

TRAUMA ABDOMINAL Y RETRO PERITONEAL

Dr. Ricardo Misa Jalda

Trauma de TRAUMA DE ABDOMEN Y

q Resultado frecuente del trauma.

DIFICULTADES PARTICULARES EN EL MANEJO:

q Estado mental frecuentemente alterado.

Negoi I. Latest progress of research on acute abdominal injuries.

Los traumatismos abdominales son la causa más

“Un gramme de traitement à l'admission peut éviter kg de

Harrois A. Accueil initial au déchocage du trauma sévere

Jover Navalón J. Complicaciones de los traumatismos

“el factor primario en la evaluación del trauma abdominal, no es

Bajo umbral para transferir al paciente

Brooks A. Blunt and Penetrating Abdominal Trauma

q Saber si existe lesión visceral intraabdominal.

q Determinar la indicación y oportunidad operatoria.”

SUIFFET W. El abdomen en el politraumatizado.

¿ EL PACIENTE TIENE UNA INJURIA ABDOMINAL?

¿ TIENE LESIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA ?

¿ REQUIERE CIRUGIA DE EMERGENCIA?

¿ PUEDE REALIZARSE MANEJO CONSERVADOR ?

q Encare general del politraumatizado.

q Entender la situación de la cirugía de emergencia.

“Tratar primero lo que mata primero”

q En trauma cerrado, siempre alto índice de sospecha.

q En trauma abdominal, la resolución es siempre

SCOOP AND RUN!!!

“Diez minutos de platino”

Negoi I. Latest progress of research on acute abdominal

q PROTECCIÓN DE VIA AÉREA

q Asistencia racional y protocolizada.

q Detectar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida

q Metodologia: Evitar la acumulación de síntomas graves.

REPOSICION CON VOLUMENES ELEVADOS:

q Aumenta los requerimientos de sangre.

q FIJAR LOS OBJETOS PENETRANTES.

q CUBRIR VISCERAS EXPUESTAS

Arvieux C. Current Management of Severe Pelvic and Perineal Trauma.

TRAUMA ABDOMINAL Incidencia variable TRAUMA ABDOMINAL

Heridas de arma blanca.

AMPLIO ESPECTRO DE LESIONES

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

AMPLIO ESPECTRO DE LESIONES

El secreto: la evaluación precisa que permita determinar en

Morbilidad y mortalidad ligadas al retardo diagnóstico

q LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL.

q LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

q SIGNOS SISTÉMICOS DE SHOCK

Estigmas del cinturón.

Leenen L. Abdominal trauma: from operative to

PA (sistólica) Normal Normal Disminuida Disminuida

Frec Resp. 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 40

Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 Despreciable

Conciencia Algo ansioso Ansioso Ansioso/Confuso Confuso/Letárgico

Reposición inicial Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre

LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL

Respuesta a la reposición inicial de fluidos

Necesidad de cirugía Posible Probable Altamente probable

Nash N Seat Belt Use and its Effect on Abdominal Trauma:

Mayor índice de lesiones de

Lesiones mesentéricas con