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1
Hospital del Trabajador.
2
Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Universidad de Santiago.
Correspondencia a:
Dra. Marcela Ávila Á.
maravila7@gmail.com
78
Manejo del dolor en pacientes quemados - B. Larrea A. et al.
Sensibilización periférica
La injuria térmica de los tejidos produce la
liberación de mediadores inflamatorios (K+, H+,
Figura 1. Neurofisiopatología del dolor ocasionado por bradikininas, histamina, 5 hidroxitriptamina, ATP
las quemaduras. y óxido nítrico) y la activación de la vía del ácido
araquidónico, con la producción de prostaglandi-
nas y leucotrienos. Algunos de estos mediadores
- El daño de la epidermis y dermis por las que- activan los nociceptores directamente y producen
maduras produce lesión de las terminaciones dolor espontáneo.
libres nociceptivas, lo que explicaría la hipó- Los mediadores inflamatorios actúan modifi-
tesis del componente neuropático desde un cando la respuesta de la primera neurona y con
comienzo13. ello al estímulo, produciendo una reducción en
- Procedimientos terapéuticos dolorosos, funda- el umbral al dolor de los nociceptores.
mentales para la cicatrización de las heridas.
Sensibilización central13,18,19
En el asta dorsal de la médula espinal, los
Mecanismos generadores del dolor estímulos repetitivos e intensos activan los re-
por quemaduras ceptores postsinápticos conocidos como n-metil
d-aspartato (NMDA). La activación de estos re-
1. Componente nociceptivo14-17 ceptores produce aumentos de la excitabilidad
El daño tisular por las quemaduras produce neuronal.
un aumento de la actividad de las fibras C (fibras También los grandes estímulos dolorosos es-
delgadas, amielínicas y de conducción lenta) y tán asociados con la liberación de otros neuropép-
una disminución de la conducción de las fibras tidos, incluyendo la sustancia P, que por la vía de
A delta (fibras gruesas, mielínicas, de conduc- los receptores de neurokinina tipo 1 (NK-1), ge-
ción rápida). Las fibras C, cuyos receptores son neran un aumento en la duración de los potencia-
las terminaciones libres con actividad polimodal les lentos de las fibras A delta y fibras C en el asta
(activadas por estímulos de presión, tacto y tem- dorsal de la médula espinal, permitiendo con esto
peratura), al sufrir una quemadura, se transfor- la sumación durante la descarga de los nocicepto-
man en nociceptores con actividad unimodal, es res y generando un aumento en la despolarización
decir, que cualquier tipo de estímulo es percibido del asta dorsal. Por tanto, unos pocos segundos de
sólo como dolor. estímulo de las fibras C, producen varios minutos
de despolarización postsináptica.
2. Alteración de la modulación La despolarización acumulativa producirá la
Se sabe que dos lesiones térmicas idénticas activación de los receptores NMDA y posible-
producirán un dolor que variará mucho de un pa- mente de los receptores NK-1. Esto ocurre de la
ciente a otro y en un mismo paciente a lo largo siguiente secuencia:
de su evolución. También es sabido que la sensa- - Los receptores NMDA se encuentran en las
ción dolorosa está influida por diversas variables neuronas potsinápticas del asta dorsal de la
sicológicas que pueden hacer variar la percepción médula espinal normalmente inactivos.
Hiperalgesia térmica15-18
Es la amplificación nociceptiva que hace que
las quemaduras sean intensamente dolorosas.
Se debe al sistema modulador excitatorio del
dolor, existente en todas las sinapsis de la vía
nociceptiva, fundamentalmente en aquellas neu-
ronas que emplean canales de calcio para regu-
lar su umbral de respuesta y generar un impulso
propagado. Puede ser primaria o secundaria:
- La hiperalgesia térmica primaria, es el fenó-
meno por el cual estímulos dolorosos produ-
cen aumento de la respuesta dolorosa en la
zona de la quemadura. Es una manifestación Figura 2. La alteración de la sensibilización, tanto peri-
de la sensibilización periférica y central. La férica como central, produce hiperalgesia térmica, alodi-
hiperalgesia térmica primaria es mediada por nia térmica e hiperexcitabilidad térmica.
Figura 4. Ejemplo de escala visual análoga modificada, de modo que a los números se agrega la imagen de una cara que
ayuda al paciente a manifestar la intensidad del dolor. Debe ser considerada como el quinto signo vital.
0 1 2
Cara No tiene expresión ni sonríe Ocasionalmente hace muecas o Frunce el ceño con frecuencia,
frunce el ceño pero está retraído y aprieta los dientes constante o
desinteresado frecuentemente, le tiembla el mentón
Piernas Posición normal o relajada Molesto, inquieto, tenso Patea o levanta las piernas
Actividad Acostado en silencio, posición Se retuerce, da muchas vueltas, Se arquea, se pone rígido o se sacude
normal y se mueve con facilidad tenso
Llanto No llora (despierto o dormido) Gime y se queja de vez en cuando Llora sin parar, grita o solloza y se
queja constantemente
Consuelo Tranquilo, relajado Se tranquiliza cuando le tocan, abra- Es difícil consolarlo o tranquilizarlo
zan o le hablan, se lo puede distraer
mente a los receptores μ en el sistema nervioso res de opioides a las clásicamente descritas32,39.
central. Con esto logran: inhibir la liberación de En el caso de producirse este fenómeno, una es-
neurotransmisores excitatorios (sustancia P) a trategia de manejo es el cambio por otro opiode,
nivel del ganglio de la raíz dorsal de la médula en especial metadona por su acción antagonista
(dificultando la transmisión del estímulo dolo- NMDA39,40.
roso), activar las vías descendentes inhibitorias Adicionalmente a los efectos adversos clási-
(ayudando a la modulación del dolor) y modifi- camente descritos, en el contexto del manejo de
car la actividad del sistema límbico (modificando este grupo existe aprehensión frente a la even-
la percepción del dolor)36. tual inducción de inmunosupresión por parte de
No hay evidencia de riesgo de desarro- los opiodes, demostrada en estudios preclínicos,
llar adicción mayor que la población normal pero sin evidencia concluyente en la clínica49.
(1:3.000) aunque es importante educar al pacien- Los opiodes existen en una gran variedad de
te y su familia en este sentido32,39. Son muy bue- presentaciones y con una gran gama de potencia.
nos analgésicos pero no previenen la sensibiliza- A continuación se describirán algunos opiodes
ción central; al ser agonistas de receptores μ se de uso frecuente en el tratamiento del dolor en
relacionan con la hiperalgesia por opioides (par- los pacientes quemados:
ticularmente los de acción corta administrados en
infusión), por ello, su uso debería estar siempre Morfina
enmarcado en un esquema de manejo multimo- Es el gold standar; sus grandes ventajas son
dal32. La activación de los receptores de NMDA/ su potencia analgésica y su bajo costo. Es poco
glutamato juega un rol importante en el desarro- soluble en lípidos, tiene un inicio de acción rela-
llo de este fenómeno, por lo cual la gabapentina tivamente lento por vía endovenosa (5 a 10 min)
y la ketamina han demostrado tener un rol en su y permite la dosificación en forma intermiten-
control48. También se ha observado que el uso te42. Se ha utilizado en bolos endovenosos para
de coadyuvantes (AINEs, gabapentina, clonidi- manejar el dolor asociado a procedimientos, y
na, dexmedetomidina, etc.) que disminuyan los en sus formulaciones de liberación prolongada
requerimientos de opiodes, ayuda en el manejo o jarabe para manejo del dolor basal (requiere
de la hiperalgesia inducida por opiodes39,40. aumentar 2-3 veces la dosis requeridas por vía
La relación entre hiperalgesia y tolerancia endovenosa). Durante la fase de resucitación es
no está del todo clara, pero se cree que el esta- mejor utilizar la vía endovenosa pues puede ha-
do de hiperalgesia podría ser responsable de la ber enlentecimiento del vaciamiento gástrico32,39.
tolerancia. Es importante buscar el desarrollo Se desaconseja la administración subcutánea e
de tolerancia en pacientes con uso crónico de intramuscular en el control del dolor agudo debi-
opiodes (> 2 semanas), en cuyo caso se podrá do a su errática biodisponibilidad39. Produce un
observar requerimientos de dosis mucho mayo- metabolito activo (morfina-6 glucorónido) que
Fentanilo Metadona
Es el agente analgésico de elección para Es un opioide sintético, con similares pro-
pacientes ventilados, con inestabilidad hemo piedades farmacológicas a la morfina, pero con
dinámica o para pacientes que manifiesten vida media más larga, lo que la sitúa como buena
síntomas de liberación histamínica o alergia alternativa en el manejo del dolor basal. Actúa
con el uso de morfina. Tiene un rápido inicio de en receptores μ, pero es además un antagonista
acción por vía endovenosa (1 min) y una vida me- débil de los receptores NMDA, lo que le daría
dia relativamente corta (de 30 a 60 min) debido a características especiales en la modulación de
una rápida distribución, por lo que es ideal para vías del dolor y en la hiperalgesia por opioides,
el manejo de dolor asociado a procedimiento, ya contribuyendo a evitar la hiperalgesia secundaria,
sea en infusión de corto plazo, bolos o PCA endo- sensibilización central y dolor neuropático, todos
venosa53. Sin embargo, su administración prolon- muy frecuentes en los pacientes quemados32,40,50.
gada lleva a acumulación en los compartimentos Su administración intraoperatoria no ha mostra-
periféricos y a un aumento de su vida media con- do mayor depresión respiratoria que la morfina.
textual (hasta 9 a 16 h debido a que es altamente Tiene buena absorción oral pero con gran variabi-
liposoluble) y al desarrollo de tolerancia39,44,45. lidad de inicio de acción y duración47. La prime-
Se describen vías de administración alternativas: ra dosis debe administrarse con cautela, debido
trasmucosa (para el dolor basal) e intranasal (para a lo impredecible de sus efectos sedantes y dis-
el dolor asociado a procedimientos, pues alcanza fóricos32. Un pequeño estudio retrospectivo que
niveles terapéuticos en 2 min)46 y transdérmica exploró la administración temprana de metadona
(que proporciona 72 h de niveles plasmáticos es- a grandes quemados en ventilación mecánica,
tables de la droga)32. concluyó que esta estrategia aumentó significati-
vamente los días libres de ventilación mecánica
Remifentanilo en aquellos que recibieron metadona (a pesar de
Es un opioide sintético que, debido a su meta- tener mayor superficie corporal quemada respec-
bolismo por esterasas plasmáticas, prácticamente to de los controles), de modo que, a pesar de las
no se acumula, pues su vida media es de sólo 3,5 limitantes metodológicas, parece adecuado inten-
min39. Tampoco lo hace en pacientes con insufi- tar estudiar esta relación con un ensayo de buena
ciencia renal o hepática. Debe usarse en forma calidad y, de paso, intentar dilucidar un potencial
de infusión. Su inicio de acción es rápido (1-3 mecanismo50. Ha sido considerada la droga del
min). Dependiendo de la dosis produce efectos switch entre una quemadura aguda y una cróni-
depresores centrales (particularmente en el pa- ca47. La dosis endovenosa es similar a la de morfi-
ciente en el que se usa opioides por primera vez) na. También es posible administrarla por vía sub-
como otros derivados de la morfina, por lo que cutánea, particularmente en el contexto postope-
debe usarse en pabellón o en UCI, con control ratorio, constituyendo una alternativa de manejo
de la vía aérea, si bien ha sido usado con éxito del dolor severo de pacientes que no se manejarán
en pacientes no ventilados44,45. Es una buena al- en Unidades de Paciente Crítico (UPC). La dosis
ternativa para el dolor asociado a procedimien- oral es administrada 2 veces por día, y cuando se
tos, en la medida que no se descuide el manejo usa como droga de switch se calcula en base a los
del dolor basal luego de su suspensión46. Su gran requerimientos previos de morfina.
condición potencialmente mortal, pero reversible hibitorios43, y a nivel central disminuyen indirec-
ante un diagnóstico precoz30. La agranulocitosis tamente la sobreactivación del receptor NMDA
es de baja incidencia (0,1%) y además, está suje- y la liberación de glutamato, explicando de ese
ta a variabilidad geográfica, siendo su incidencia modo su capacidad de limitar la sensibilización
aun más baja en América Latina76. En Chile no del sistema nervioso central40.
hay reportes de agranulocitosis a pesar de su am- La gabapentina y la pregabalina son anticon-
plio uso. vulsivantes usados principamente en el manejo
Se dispone del fármaco por vía endovenosa/ del dolor neuropático y del prurito30,56.
intramuscular, oral y rectal. Forma parte de la En el control del dolor agudo la evidencia es
primera etapa de la escala de manejo del dolor, más contradictoria. Por un lado, estudios descrip-
y en los pacientes quemados se suele usar como tivos (serie de casos, y una pequeña cohorte con
coadyuvante en el manejo multimodal del dolor. controles históricos) mostraron resultados pro-
misorios para el uso de gabapentina en términos
Ketamina de control de síntomas neuropáticos, de disminu-
Antagonista competitivo de los receptores ción del dolor y de requerimientos de opiodes de
NMDA a nivel talámico y del sistema límbico. rescate57,58. Un reciente ensayo aleatorizado (n =
Además, tiene efectos antiinflamatorios, al dis- 53) no logró reproducir esos resultados59.
minuir la producción de TNFα, IL6 y radicales La pregabalina, en un ensayo aleatorizado,
libres y efecto antitrombogénico40,48. usada las 4 primeras semanas luego de ocurrida
Un metaanálisis demuestra que en dosis ba- la quemadura (n = 90), disminuyó varios compo-
jas (0,1 mg·kg-1) disminuye en 30% los requeri- nentes del dolor neuropático (calor, disconfort y
mientos de opiodes39. Dosis de 0,15-0,3 mg·kg-1 prurito) y disminuyó el dolor asociado a proce-
en bolo, se asocian a escasos efectos adversos dimientos cuando fue usada como coadyuvante
(principalmente sedación, náuseas y vómitos, al de otros esquemas de sedoanalgesia (probable-
usarse con morfina); con infusiones a 0,15-0,3 mente debido a su acción anti-hiperalgésica y
mg·kg-1·h-1 no se describen efectos adversos51. a su efecto sedante), pero no disminuyó los re-
Es un analgésico muy efectivo, útil en el ma- querimientos de opiodes de rescate. El perfil de
nejo de dolor neuropático, hiperalgesia inducida la pregabalina es superior al de la gabapentina,
por opiodes e hiperalgesia secundaria. Puede pues permite dosificación 2 veces por día (la ga-
usarse como analgésico único o como coadyu- bapentina 3), tiene mayor potencia y presenta un
vante40. Se ha reportado su uso con buenos resul- inicio más precoz de la efectividad clínica (1 se-
tados en PCA, junto con benzodiacepinas, en el mana)60.
control del dolor asociado a procedimientos52.
Tiene la ventaja de mantener los reflejos de la Agonistas α2 presinápticos
vía aérea, la presión arterial y la frecuencia car- Los receptores α2 presinápticos están prin-
diaca, sin embargo, se asocia a un aumento de se- cipalmente localizados en centros relacionados
creciones y a alucinaciones (con dosis más bien con el alerta (locus ceruleus) y el dolor (sustancia
anestésicas de 1 mg·kg-1 o más) las que pueden gelatinosa de la médula). Su estímulo, además,
ser atenuadas con la administración concomitan- potencia las vías inhibitorias descendentes. Por
te de benzodiacepinas y/o propofol, y que suelen ello tienen propiedades sedantes, analgésicas y
ser menos frecuentes en niños31,39. simpaticolíticas (antihipertensivos)30.
Se puede administrar por vía oral, intramus- Producen analgesia por estimulación del sis-
cular y endovenosa. Produce dolor a la inyec- tema inhibitorio descendente central, por el re-
ción, que puede ser atenuado con el uso de lido- clutamiento de neuromediadores que modulan la
caína39,40. percepción del dolor y por inhibición de libera-
ción de sustancia P40.
Gabapentinoides También disminuyen el delirio (muy preva-
Actúan a nivel periférico, uniéndose a la su- lente en los pacientes quemados) y son muy úti-
bunidad α2δ1 del canal de calcio voltaje depen- les en el manejo de la deprivación de alcohol,
diente del asta dorsal de la médula, con lo cual benzodiacepinas, opiodes y nicotina (existe un
aumenta la liberación de neurotransmisores in- alto porcentaje de abuso de sustancias en los pa-
vacaína versus inyección de solución salina de completamente controlado por un solo agente.
la fascia ilíaca, mostró que el primer grupo tenía Un esquema multimodal de manejo debería pre-
menos dolor y menos requerimientos de opiodes venir o reducir la hiperalgesia asociada al uso de
y benzodiacepinas72. Posteriormente, el mismo opiodes potentes de acción corta.
autor diseñó un ensayo en el que asignó 81 pa- Existen 3 pilares en el manejo del dolor del
cientes a 3 grupos: bloqueo de la fascia ilíaca con paciente quemado: 1) conocer los mecanismos
bolo de ropivacaína más infusión de ropivacaína que causan y perpetúan el dolor en el paciente
(bloqueo continuo), otro a bloqueo de la fascia quemado y los cambios fisiopatológicos en sus
ilíaca con bolo de ropivacaína más infusión de distintas etapas de evolución, de modo de gene-
solución salina (single shot), y un último grupo rar estrategias de manejo agresivas y precoces, y
a bloqueo de la fascia ilíaca con bolo más infu- con enfoque multidisciplinario; 2) medir adecua-
sión de solución salina (control); concluyó que damente el dolor: evaluación del dolor y 3) admi-
los 2 primeros grupos fueron superiores al con- nistrar las terapias adecuadas, tanto quirúrgicas,
trol respecto de dolor, requerimiento de opiodes como farmacológicas y no farmacológicas: trata-
y efectos adversos asociados a su uso. Además, miento del dolor.
mostró que el bloqueo continuo no muestra ven- Cada centro en donde se manejen pacientes
tajas respecto a la inyección única, sino por el quemados debe generar, de acuerdo al arsenal
contrario, los pacientes que recibieron inyección terapéutico disponible, guías clínicas de manejo
única, tuvieron menos paresia residual y mejor que consideren el tratamiento del dolor basal o
satisfacción en el manejo del dolor73. de reposo, del dolor asociado a procedimientos
y al postoperatorio, del dolor neuropático y con
3. Técnicas no farmacológicas lo anterior, aspirar en el mediano a largo plazo,
Factores como la ansiedad, la depresión y la a disminuir la incidencia de dolor crónico. Es-
alteración del ciclo sueño/vigilia, pueden alterar tas guías de manejo deben considerar el uso de
la percepción del dolor, por lo cual es altamente una escala de medición del dolor de fácil com-
recomendado un manejo multidisciplinario del prensión y manejo, que se aplique de forma fre-
dolor en los pacientes quemados. Diversas téc- cuente, teniendo en cuenta la gran variabilidad
nicas no farmacológicas han demostrado efecti- interindividual que manifiestan estos pacientes.
vidad como coadyuvantes a las terapias farmaco- Igualmente importante es la variabilidad dentro
lógicas habituales, dentro de las cuales destacan: de la evolución de un mismo paciente a lo lar-
técnicas de relajación, distracción, hipnosis, mu- go de los cambios que experimentan las lesiones
sicoterapia, realidad virtual (mundos generados (cierre, infección, formación de cicatriz retráctil,
por computador), masoterapia, condicionamien- reparación de daño nervioso, etc.) y a nivel sis-
to clásico (se logra tratando agresivamente el do- témico (shock, sepsis, desarrollo de tolerancia,
lor desde el comienzo del tratamiento)31,39,40. Este etc.). Esa aproximación, permitirá la titulación
manejo debe ser iniciado precozmente a fin de de las terapias de acuerdo a la evaluación de cada
prevenir el desarrollo de ansiedad, la que perpe- paciente en cada etapa de evolución.
túa el ciclo del dolor30,40,48. Los anestesiólogos deben contribuir al ma-
nejo del dolor del paciente quemado en varios
Conclusiones aspectos: siendo facilitadores para que el cierre
definitivo o temporal de las lesiones ocurra lo an-
El dolor en los pacientes quemados es un fe- tes posible; en el manejo farmacológico del do-
nómeno complejo, muy frecuentemente subesti- lor (postoperatorio, asociado a procedimientos);
mado y subtratado. Es multifactorial, amplifica- y como interconsultores en el manejo del dolor
do y modulado en diferentes sitios, tanto a nivel basal, particularmente cuando se observa dolor
periférico como central y, por tanto, puede no ser resistente al uso de opiodes.
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