[oes Le Mgt kes tse Eases Principios teéricas y practicos de la Te Tenet al Ce ear keg a Hee lcncnres iy conductuales de cara al DSM-V Teer op (i S ee eB oc ©: ie a e E = S ‘i is ie aS es 5 a a Z a mB i E ro} eg E Si lel aer TaN) Pee fetal ESTAe) 0.4 a las Terapias Cognitivas Jalio Obst Camerini (Comp.). Sara EE iiea Eduardo Bunge, Martin Gomar, Javier Mandil,_ Frai Aportes del siglo XXI a las terapias cognitivas Julio Obst Camerini (comp.) CATREC www.catrec.orgAportes del siglo XX1 a las terapias cognitivas / Julio Adolfo Obst ‘Camerini... [eta |; compilado por Julio Adolfo Obst Camerini, ln. - Buenos Aires: CATREC, Ediciones, 2012, 168 ps 25x15 em, ISBN 978.987-1848.-23-2 2. Terapia Cognitiva, 2 Psicoterapias. I, Obst Camerini Julio Ado- Ifo 11. Obst Camerii, Julio Adolfo, comp. DD 150.195 Fecha de catalogacidn: 12/07/2012 Disefio de tapa y contratapa: Natalia Wierzbicki wonwcatrec.orgar INDICE Introduceién Julio Obst Camerini EWRIQUE CRESPO MTZ. FECHA: vsicoLosa 7 La neurosis del amor Soue $5 13195 045 Juan José Moles Alvarez 17 Tratamiento cognitive conductual del trastorno obsesivo compulsive Ricardo Rodriguez Biglien, Giselle Vetere, Maria Beatriz Moyano 47. Prevencién de las recaidas en el trastorno de pénico Herbert Chappe 69 Supervision y desarrollo de competencias en terapia cognitivo-conductual Eduardo Keegan 93. Perturbaciones emocionales y disfunciones de la personalidad Héctor Feméndez Alvarez 109 Aportes cognitivos 2 la visi6n del terapeuta y el vinculo terapéutico Sara Baringohz 129 Principios tedricos y practicos de ta Terapia Cognitiva Infanto-Juvenil Eduardo Bunge, Martin Gomar, Javier Mandil y Francisco Musich 183 Los tratamientos cognitive conductuales de cara al DSM-V Laura Hernandez Guzmani INTRODUCCION Julio Obst Gamerini Las terapias cognitivas conductuales han logrado a principios del siglo XXI, no solo el total reconocimiento cientifico por su eficacin y eficiencia, sino que también han demostrado su capacidad de integrar e ituminar los recursos de casi todes las escuelas de psicoterapia La integracién, a nuestro criterio, ya se ha dado entre tres modelos: (a) el conductismo 0 de andlisis del comportamiento, (b) las terapias cognitivas © ommitivas conductuales y (¢) la terapia racional emotive conductual, Aunque el tGstémico sea un modelo distinto, la experiencia ha demostrado ta eficacia del uso combinado de ombas miradas para asegurar ef mayor éxito psicoterapéutica, ‘Ahora las neurociencias no solo reafirman Jos aportes de los citados modelos, sino que también abren el horizonte a grandes desarrollos en el campo de las psicoterapias Las terapias cognitivas han atravesaclo sin perder su vigencia pero amplidndose y enriqueciéndose a partir de las ciencias cognitivas, el paradigma constructivista, la narrativa y las neurociencias, A su vez, han incorporado muchos conceptos y recursos de escuelas muy importantes, tales como el psicodrama, la terapia gestética, la terapia humanista 0 centrada en el cliente, a terapia centrada en las emociones, a terapia narrativa, la terapia de los esquemas, las terapias sexuales, et. Luego de muchos afios de actividad docente -y particularmente en los tikimos doce aiios-, dedicados a la formaciéa de posgrado de psicoterapeutas he visto muchos sportes importantes en estos temas y la necesidad de transmitirlos todios los aflos a los profesionales psicoterapeutas para mantenerios actualizadcs. La terapia cognitiva que practicamos hoy ya no es exactamente la de los aiios setenta, y es conveniente actualizarse. Ya sabemos que la mediacién cognitive no siempre es la forma de comprender una respuesta emotiva o conductual (Greenberg & Safran, 1987) y que la mente narrativa es una alternativa a tener en cuenta ‘ademés de la cientifica (Bruner,1991). La mayoria de los terapeutas ya usan6 recursos corporales, psicodrama y otras técnicas incorporadas de otras escuelas sin = perder su identidad cognitivo-conductual (Vézquez,2003). Hoy 1a medicacién se ‘complementa exitosamente con la terapia cognitiva en las psicoterapias y ambos recursos se potencian mutuamente, Las terapias sexuales hacen nuevos descubrimientos en el siglo XXI que en algunos -casos modifican conceptos anteriores y en otros casos suman nuevos recursos (Obst Camerini, 2011). Habiendo aceptado el honor de presidir el XV Congreso Latinoamericano de ALAMOC, "Las terapias cognitivas en el siglo XXI", he considerado que la mejor forma de agradecerlo y cumplir mi deber en beneficio de toda la comunidad de psicoterapeutas y futuros psicoterapeutas de orientacién cognitiva conductual era solicitar a algunos de los destacedos profesionales que pasticiparon en este evento sus contribuciones intelectuales para integrar un libro con algunos de sus valiosos aportes, Solo me resta agradecerles a todos los autores participantes por sus desinteresadas contribuciones ¢ invitar a todos mis colegas y futuros colegas a nutrirse con la lectura de las mismas, Bruner, J. (1991) Actos de significado. Madrid: Alianza. Greenberg, L. & Safran, J.(1987) Emotion in Psychotherapy. New York: Guilford Obst Camerini, J. (2011) Intraduecién a las terapias sexuales. Bs.As: CATREC. Vazquez, C. (2003) Téenicas cognitivas de intervencién clinica, Madrid: Sintesis Capitulo 1 LA NEUROSIS DEL AMOR Juan José Moles Alvarez (*) La sacionalidad del ser humano lo ha Hlevado sin duda al logro de muchas metas y proyectos en a finalidad de mejorar la calidad de vida colectiva, no obstante esa misma racionalidad puede ser su mejor arma de autodestrucciéa cuando eS monejada de manera inadecuada, vale decir, de una forma extremadamente rigida e inflexible que no da salidas a la acomodacién de las ‘multiples variables y situaciones que la vida cotidiana offece y que de manera directa o indirecta en algtin momento alguna nos pueda afectar. ‘Albert Ellis dijo alguna vez que la neurosis eran aquellas cosas estiipidas que gente no estiipida se empeiiaba en hacer. Si bien es cierto que el concepto suena como poco ortodoxo, muy propio de este autor, no por ello deja de tener su buena base de certeza. Hablar de neurosis es hablar de estados emocionales verdaderos pero mal utilizados; la alegria, el miedo, Ia rabia o la tristeza son nuestras emociones basicas y por ello son funcionales para nuestra existencia. No se trata por consiguiente, de desprendemos de ellas, se trata de utiizarlas de la manera mas bbeneficiosa posible. EL neurético no logra hacer y ante Ia propia conciencia de esa realidad se angustia por lograrlo, pero como Tas conductas mancjedas por a angustia o Ja ansiedad no suelen ser las més operativas, la falta de éxito en el control de sus emociones lo lleva a la retroalimentacién de esa ansiedad, al punto de que se hace habitual y trastoma la vida de la persona, inteligente por Io demas, y es asi como comienza a hacer las cosas estipidas de las que Ellis habla, con la conciencia y ala vez impotencia de salir de su estupide. El término neurosis tiene en la actualidad, desde un punto de vista elinico lz denominacién de trastornos por ansiedad; y por este térmiino entendemos un estado ‘emocional caracterizado por una actitud expectante ante situaciones de peligro no determinadas por el individuo, ya sean las mismas percibidas cualitativa o ‘cuantitativamente distorsionadas, lo que leva al desarrollo y mentenimiento de comportamientos desajustados en cuanto al malestar emocional que vivencia el sujeto y las dificultades de adaptacién que en ciertos dmbitos mantiene en sus relaciones interpersonales. Habiendo establecido como punto de partida el criterio de neurosis, pasamos 2 hacer referencia a la paradoja de una de las emociones y sentimientos més controversiales por su impacto en Ia vida de los seres humanos como es el amor. TTal como expresa Aaron Beck: "Uno de los misterios en nuestra sociedad es por qué el amor, que puede remontarse a las cituras, puede también arrastrarser dejando atrds una estela de decepcién, frustracién y resentimiento. Una pareja, que se prometié de antemano, una convivencia plena de entusiasmo, se hunde en:. Ja indiferencia y el hastio. Otra, que compartié antes todas sus alegrias, soloe ‘comparte descontenta y malestar. Otra més, que estaba antes de acuerdo casi en todo, ahora no lo estd en nada”. (Beck, 1988) {Cuiles seran los motivos por los que ocurre esta terrible contradiccién de la que nos habla el autor, entre muchos otros que coincidlen con este hecho? Este ese tema que nos ocupa, ¥ trataremos de esbozarlo bajo una perspectiva de aprendizaje bajo la 6ptica cognitive- conductual Los seres humanos no solamente tenemos necesidades fisiolégicas indispensables en menor 0 mayor medida para nuestra sobrevivencia como ‘organismos; el hambre, la sed, el sueio y descanso o la sexualidad son algunas de ellas. Complementariemente desarrollamos y fortalecemos -producto de nuestro aprendizaje y maduracién- otras necesidades que podriamos celificar como psicosociales en cuanto a que atafien a todo lo referente a nuestro bienestar emocional, afectivo, vivenciel y social. Si bien son necesidades adquiridas en ‘buena parte a lo largo de nuestro proceso de socializacién, no por ello son menos importantes que las estrictamente fisiolégicas; todo lo contrario, ea muchas oportunidades llegamos a limitar 0 sacrificar estas tltimas en beneficio de la dobtencién de las primeras. tbl amor enmarcado dentro de una relecidn estable de pareja es una de las metas socialmente reforzadas més importantes y prioritarias que la sociedad establece en los seres adultos, y pera ello se ha sustentado en toda una serie de creencias ¢ incluso mitos que asi lo determinan. Veamos algunos de ellos: 1. El amor lo puede todo. No importan las adversidades, al final serin superadias en aras del verdadero amor adulto y maduto. El verdadero amor se expresard invariablemente en una relacién sexual integramente satisfactoria. 3. Enel verdadero amor hay una permanente empatia que permite adivinar, suponer, comprender, intuir las necesidades de cada quien. 4, El verdadero amor es eapaz, de perdonar todos los errores que cualquiera de las partes cometa. ' El verdadero amor exige sacrificio en beneficio del otro/a El verdadero amor es ‘nico, incondicional e imperecedero. El verdadero amor es fuente permanente de paz y sosiego. En el verdadero amor cada parte es capaz en si misma de hacer que la otra supere todos sus conflictos y complejos personales 9. La obtencién del verdadero amor refleja le madurez de la persona 10. El amor es una garantia de vejez feliz. Estas y otras creencias implican en la mayoria de las personas la idealizacion de los logros a obtenerse dentro de la relacién amorosa y por ends, de no 9 onsequirse la misma, 0 en el caso de perderla, predice una vida francamente FRreaceda, vacia, lena de insatisfecciones que progresivamente se van acentuando yosta Iegar 2 wea vejez invariablemente desgraciads, Pareceria, entonces, que et mor mareara el terreno del todo 0 nade de la felicidad. Tal y como expresa Dominian (1995): “Este compaterismo hombre-mujer es igualitario, y da importancia sobre todo a la comunicacién, al apoyo y euidado mutwos, a los iPomientos, a ta compaitia y la sexuatidad, Lo importante no es ya el Stmpliniento de los roles sociales, sino que lo fundamental es la calidad de ta valocién. Dicho en otras palabras, lo que importa es el amor" ‘AL llegar a este punto es importante diferenciar entre los calificativos de desear y demandat. Cuando nos referimos al primero Io entendemos como una disposicion 2 ectiva de motivacién hacia el logro de algo; cuando nos planteamos el segundo lo ntendemos como wna exigencia hacia el hecho de que determinado evento ocurra th las condiciones y caracteristicas que ast hemos establecido. Albert Eltis (1972) Considera que la mayor parte de las alteraciones humanas se derivan de nuestra fendencia a demandar. Considera el autor que Iss personas que aman “peurdticamente” no desean o prefieren meramente involucrarse intimamente con cotra, sino que exigen, dictan, insisten u ordenan de una manera altamente absolutista, En los téeminos expresados, resulta muy diffeil y complicado el mantener le propia espontaneidad y creativideal dentro del juogo erétieo-afectivo de la relacién Ue pareja. Los deberes toman el lugar de los deseos, y esto conlleva que uno 0 ‘ambos miembros de la pareja empiecen a denotar el primer nivel del confficto, que sord el de la “insatisfaccién”. Es en este momento cuando Ja ansiedad comienza a hacer su aparicin de una manera franca, pues todo un eimulo de mitos y creencias sstin tornando catastrdfico lo que seria Ia vida si esta relacién terminase. Asi pues, sv hace necesario establecer mecanismos de control para impedir que esto ocurra, TLamentablemente, estas conductas de control encuadradas dentro de la selacién, lejos de ayudar, agravan el conflicto y pueden dar paso a un segundo nivel Gel mismo, que seria el de la “perturbacién”. Es en este nivel donde la ansiedad fleanza un mayor arado y, por ende, las conductas que 12 alimentan, la hostilidad, ‘el miedo, los celos, 1a agresividad, la competencia por poder, la infidelidad, las alteraciones en lo referente a la educacién de los hijos, los trastornos dentro de la sexualidad, van alcanzando su mayor expresién. Ante la necesidad de encontrar tna solucién a este problema que amenaza con trastocar no solo la relacién sino la propia vide, muchas parejas optan por afianzar conduetas de evitacién, es deci, si me distancio en mi interaccién de pareja, las peleas disminuirén y eso al menos podré mantener la relacién, : Por supuesto, la estrategia tiene el gran inconveniente de atentar contra la propia autoestima de Ia persona, ya que su identidad de pareja esti alterads pero tampoco puede funcionar de manera libre ¢ independiente porque est el gran temor a 1a ruptura y lo horrible que ello representa. Asi pues el cambiar de rol de10 pareja a amigo es francamente casi imposible porque los cédigos son diferentes, Las parejas en ese momento han caido ya en un manejo neurético que aunque tienen conciencia de ello simplemente no lo pueden resolver. Se amerita en la mayoria de los casos una ayuda profesional que permita desenmarafar la tela construida. Podriamos planteamos ante lo expresado si vale fa pena entonces involucramos amorosa, si es una falacia hablar de estabilidad dentro de la misma en una relaci y si, en definitiva, el amor es una quimera imposible de disfrutar. Por supuesto, asumir esto suena como atentar contra la potencialidad afectiva del ser humano, No se trata, por lo tanto, de reprimir aquello de lo que fisiolégica y psicolégicamente somos capaces, se trata de colocar nuestro raciocinio en disposicién, a favor y no en contra, se trata de enfrentar los mitos y creencias irracionales por otros realmente beneficiosos, independientemente de la aceptacion 0 no que determinade grupo social establezca. Este punto es importante, pues si bien algunas relaciones pueden ser perturbacoras para las parejas, son las perturbaciones individuales de sus miembros las que fecilitan su ocurrencia, Esto quiere decir que son las propias autodemandas Jas que han ido gestando Jas conductas neurdticas individuales que a su vez serdn expresadas dentro del marco de la relacién, La Hamada Terapia Racional Emotiva Conductual considera ‘que la base de las demandas neuréticas establecidas socialmente son las siguientes: + Debo desenvolverme absolutamente bien y ser aprobado por otras personas de significancia para mi. Deben tratarme ineludiblemente de una forma amable y educada. Las condiciones deben ser necesariamente de la manera que yo quiero. El tema de la autoestima tiene cabida en este momento cuando volvemos a diferenciar los deseos de las demandas como una filosofia de vida. Entendemos por autoestima aquella actitud orientada hacia el conocimiento propio, Ia aceptacién de nuestras caracteristicas y rasgos y la posibilidad de dirigir nuestras acciones en concordancia con quignes somos y qué queremos. La persona con una adecuada autoestima es, por consiguiente, una persona espontinea, creativa, independiente pero de ninguna manera autosuficiente, pues conociendo y aceptando sus Timitaciones entiende que necesita en um momento determinado ta orientacién y ayuda de otros, sin que ello implique la sumisién plena hacia la direccién propuesta, El comportamiento asertivo enmarcado dentro det uso de una adecuada inteligencia emocional representa el norte de sus actuaciones. Volviendo al tema que nos ocups, en el desarrollo de la neurosis del amor la percepeidn de las demandas del otro (2), asf como la expresién de las propias, es luna fuente importantisims de las insatisfacciones y perturbaciones de la relacidn si las mismas son un reflejo de las autodemandas rigides a que nos hemos condicionado en nuestros esquemas cognoscitivos con el fin de mantener el control sobre nuestro dominio personal. De acuerdo con el hecho de que el ser humano co] u representa tna entidad biopsicosocial, debemos entender que las reas de dominio Te encontrarian en esos tres pardmetros. Si seguimos la teoria cognitiva de Beck, pableriamos de. eee 1. Dominio de la salud: esta dado por nuestro ser biolégico y nuestra psique. Nuesiras posibles preocupaciones son concernientes a salud- enfermedad, sanidad mental 0 locura. i : Dominio social: comprende nuestro grupo familiar y social y en general todas aquellas personas que nos permiten el intercambio afectivo- social. [Las preocupaciones en esta frea son de aceptacién o rechazo. Dominio econdmico-laboral: referido a la eapacidad de trabsjo, prestigio profesional, capacidad productiva y todas las pertenencias materiales. Las preoenpaciones en esia area son de éxito o fracaso y seguridad- inseguridad. ; Dominio erético afectivo: representado por Is relacién de pargja. Las preocupaciones son de aceptacién o rechazo. En funcién de lo expresado, queda claro que el ser hurmano, estructuraclo afectivamente por cuatro emociones basicas alegria, miedo, rabia y tristeza puede responder con alguna de ellas cuando un drea de dominio se ve afectada. El asunto fs si efectivamente esta afeccién est en la magnitud percibida o si, por el ontario, es el sujeto quien, de acuerdo con sus propios esquemas cognitivos, es el que se la esti dando. Ea tal caso, Ia respuesta euutivual emitida seré esproporcionada, poco exitosa y retroalimentadora do las preocupaciones de origen, con la posibilidad de aparicién de un estado de ansiedad. En nuestra sociedad actual, el ineremento de separaciones y divorcios con el fin de dar por terminado un periodo, a veces prolongado, de insatisfacciones y perturbaciones en Ia vida de pareja, se ha incrementado rotablemente Independientemente de las cifras estadisticas, se sabe que el nimero de divorcios al menos equivale al de matrimonios, es decir, de un 50% de cada lado, Obviamente, | eso nos debe hacer reflexionar acerca del hecho en si y sus posibles soluciones. Durante buena parte de los sigios XIX y XX, el modelo de matrimonio estaba sustentado en el binomio “macho productor-hembra doméstica”. Esto implicaba tuna dependencia mutua; ella hacia lo concemiente al dinero, que era responsabilidad de él por medio de la produceién Iaboral; por su parte, el hombre, dependiente de la mujer en cuanto a la gerencia del hogar y cuidado de los hijos. En la actuslidad este modelo ha ido decayendo, dados los grandes cambios econdmicos, sociales, morales e incluso cientificos que se han venide produciendo en las titimas décadas y que han incidido notablemente en el estilo de vida de este ‘mundo cada vez mas globalizado. Sin embargo, esto no implica que el ser humano en su esencia haya cambiado; seguimos siendo seres emotivos, con nuestras preocupaciones en cumto a dreas de dominio se refiere y nuestras posibles reacciones cuando percibimos interferencia en cualquiera de elles. i2 La pareja actual eslé atravesando una fuerte interferencia, y esta tiene que ve con el conflicto entre 1a concepcién de un esqueia de pareja total, pareja dei: compatieros en donde todo se comparte ya que [a principal motivacién de unién es el amor y los reforzamientos sociales hacia logros cada vex més individuales y competitivos que exigen el desarrollo de actitudes de independencia. : Esta disonancia cognoscitiva esta generando dentro del seno de la parcja y del matrimonio terribles agresiones hacia las éreas de dominio, pero con el agravente’ de que todavia hay toda una serie de mitos y creencias que persisten en contemplar el matrimonio, 0 ai menos la vida de convivencia de pareja, como la fuente suprema de felicidad, y por ende, la pérdida de ella, Ia catéstrofe ms terrible. Se entiende entonces que esta situacién de conflicto de doble evitacién desmorone emocionalmente a tantas personas, Sin embargo, y tal como comentébamos en parrafos anteriores, la atraccién entre hombres y mujeres seguird permanentemente, Mas atin, nuestra necesidad de expresar y recibir afecto no se extinguird; por consiguiente, le vida en pareje perduraré, quizés diferente a la actual, pero de alguna manera seguiré presente como meta importante de nuestra vida, Muy probablemente en algiin tiempo conozcamos nuevas pautes y reglas distintas a las que predominaron por mucho tiempo, quizas las mismas permitan adaptar a las parejas @ una nueva época, creo, no obstante que el principio de todo est en la capacidad individual de cada persons de encontrar un equilibrio entre sus propios deseos y demandas, diterenciando ambos y discriminando entre las verdaderas creencias de los nefastos mitos sociales que estructuran nuestro sistema de pensamiento y, por ende, nuestra emotividad y manifestaciones conductuales. De no ser asi, seremos dependientes de nuestras propias neurosis y dificilmente podremos dar a otro 1o que no tenemos para si. Mientras todo esto ocurre, la Terapia Cognitivo-Conductual representa la mejor ayuda posible, PERDIDA DELAMOR La idea de que el matrimonio u otras formas de relagién son para siempre es} tan vieja como el tiempo. Ya hemos visto con respecto a las relaciones de pareja todo un etimulo de creencias y mitos que tratan de idealizar la permanencia de la relacién romantica entre dos personas. Es asi que cuando uno o ambos miembros de Ja pareja llegan a ia decisién de que su relacién ha acabado, normalmente : experimenten sentimientos intensos ¥ profundos. Es perfectamente racional estar extremadamente triste por la pérdida de una persona amada o estar realmente molesto como producto de las consecuencias que la ruptura tendré para la persona. Durante esos momentos de crisis tenemos mayor propensién a tener dificultad para controlar nuesttas emociones y a manifestat Comportamicntos de aislamiento o de actividad desorganizada respecto de lo que eran nuestras conductas habituales. Usualmente se conoce este perfodo posterior a 13 ta pérdida como duelo, Sin embargo, el ser humano es fisiolégicamente capaz de gmodarse a las nuevas sitaciones que la vida nos depers, y es por ello que lo tsperado es que este duelo sea superado en wn tiempo no demasiado protongado Es tinicamente cuando una persona perpetia su crisis emocional durante un perodo muy lnrgo y esto le impide conseguir sus metas de felicidad personaly el Romo @ una conveniente calidad de vida que debemos planteamos el hecho ‘nico de encontramos ante una perturbacién emocional, por lo general con Garacteristicas depresivas y que, por consiguiente, se le haa a la persona ‘Gxtremadamente dificultoso el poder superarla por si sola. Hablamos de la neurosis de separacién. ; E) porqué de que algunas personas no logran superar satisfactoriamente su siuacién de duclo ante la ruptura de una relacién depende de varios factores, Siendo el estilo de amor que se tenia antes de la ruptura uno de ellos. El término Gbsesivo- compulsive hace referencia en Ia clinica a aquella alteracién ccaracterizada por [a persistencia, Ia repeticién de ideas, de pensamientos de contenido desagradable para el sujeto, el cual, aunque tiene conciencia de lo improductivo que para su bienestar ello representa, no logra erradicar a voluntad textos pensamientos sino que, por el contrario, pasa a set controlado por los mismos, debiendo en muchos casos establecer rituales conductuales para su evitacion que solo logran aliviar por poco tiempo su aparicién. Asi, pues, puede quedar tiranizado por estos ntuales, denominados compulsiones, as{ como por lus peusiunicutus. El amor obsesivo compulsivo inscrito dentro del amor roméntico es una forma de presentacién de esta neurosis que a veces ha sido ensalzada dentro de la Iteratura, la cinematografia y Ia televisién. La persona poseedora de este tipo de amor tiende a presentar las siguientes caracteristicas: 1. Pensamientos altamente repetitivos e intensos acerca de la persona amada 2. Necesidad muy apremiante de que sea reciproco lo anterior. 3. Cambios de humor dependientes de la interpretacién que la pareja haga de Ja reciprocidad en la persona. 4, Intensos sentimientos de ansiedad y depresién si la persona amada no parece corresponder al amor de uno. 5. Idcalizacién de la persona amada y rechazo @ ver u observar sus deficiencias. 6. Afiin por hacer cosas temerosas para ganar o mantener los favores de la persona amada. El apego dependiente es otra de las posibilidades a tener en cuenta cuando una persona presenta marcada dificultad para encarar el duelo de una separacién. Este tipo de caracteristica limita al sujeto a poder funcionar de una manera mas o menos auténoma, por lo que Ia separacién no solo es afectiva, también lo es en cuanto 2 ‘un estilo de vida, 1o que la deja ahora en una marcada indefensién. Al terminar una4 relacién amorosa, tas personas se enfrentan basicamente a dos tipos de consecuencias * Temas de orden préctico: tienen que ver con aspectos de orden econdmica - y teadaptacién a un nuevo aprendizaje respecto de tareas y actividades que usualmente eran responsabilidades de Ia otra parte; de igual manera, incluimos asuntos relacionados con todo lo que implica el cambio de. domicilio y en si todo lo referente al cambio de roles de acuerdo con su nuevo estetus. + Temas de orden emocional: estos son los sentimientos que experimentan y se atribuyen a la experiencia de divoreio 0 separacién, como son la soledad, la ira, la depresién, los celos, etc Obviamente, en casos clinicos como los mencionados anteriormente, la posibilidad de entrar en una terapia individual es més que oportuna, casi podriamos decir que se hace necesaria, No obstante, en buena parte de las personas, un adecuado asescramiento y consejeria que le permaita identificar cusles son aquells cogniciones que condicionadas, a mitos y creencias irracionales, estén contribuyendo a la percepcién catastréfica de la situacién y no a su verdaders dimensidn, ¢s una ayuda findamental para que puedan implementar los comportamientos funcionales que le permitan ir retomando su estilo de vida habitual y, por ende, superar el estado de duo, Es importante para un asesor y consejero profesional el poder identificar y diferenciar las creencias racionales de las irracionales. Las primeras implicen supuestos légicos que facilitan la eparicién de estados emocionales proporcionades la situacién de amenaza de dominio en cualquiera de las freas que fueron mencionadas en el apartado correspondiente, por ejemplo, la tristeza ante ura pérdida, a rabia ante una injusticia, el miedo ante un peligro. Por su parte, las creencias irracionales se enmarean bajo demandas neuréticas es decir, rigidas ¢ inflexibles, las cuales generan un estado emocional desproporeionado a la situacién como tal y que atenta contra la persona en st autoestima, pues la coloca en un estado de indefensién ante las posibles| altemativas de solucién, 0 al menos, a la posibilidad de adaptarse al hecho como) tal. Estas creenciesiaclonales suponen, entances, la presencia de. eoquenaslt coanitivos que han quedado estacturados en une flsofia de vide raiment | neurética, independientemente de los factores intelectusles propios del sujeto. INFIDELIDAD Dentro del terma que nos ocupa vale le pena destacar no de los aspectos de las relaciones de pareja que ha sido fuente de controversias de cualquier indole, | incluso al punto de atentar contra la vida de otro o la propia, todo ello en funciéa del descontrol emocional causedo en aras del amor. Habiar de infidelidad supone i 15 bablar de engafio, de incumplimiento de acuerdos realizado entre partes sin ol conocimiento y participacién de que estos acuerdos van a ser incumplides y més ‘ain, con la manifestacién de comportamientos por parte de la persona infiel con el fin de hacer pensar al otro de (a) que no ha habido ninguna ruptura de los acuerdos propiamente dichos. En nuestro medio social, Ia exclusividad sexual entre los c6nyuges es una de las regias explicitas més difimdidas; en la actualidad y bajo el modelo de amor total, s2 supone que la monogamia es uno de los valores més enraizados. Sin embargo, parad6jicamente los indices de infidelidad sexual son cada vez mayores y,curiosamente, es en la mujer donde se observa una tendencia al aumento. El impacto emocional que la conduecta de infidelidad sexual puede provocar en 1a pareja afectada puede ser variable e ir desde una actitud de ignorar el hecho, de comprenderlo ¢ incluso hasta de sentir complacencia, al de provocer indignacién, descalificacién, ruptura del vinculo, depresién, ansiedad. Precisamente por las razones anteriormente sefialadas ¢s que han surgido diferentes modelos que tratan de dar una nueva visién al matrimonio 0, més ampliamente, a {as relaciones de pareja El llamado matrimonio ablerto propuesto en Ia década del 70 y en donde Nena y George O'Neill ha sido uno de los mas discutidos. Lo cierto es que muchas parejas han desarrollados los denominados “contratos sexuales extramatrimoniales”, cuyes manifestaciones han ido desde el swinging, el triolismo, las vacaciones por separado, hasta la aceptacién de que simplemente una de las partes tenga contactos extra pareja. Debe entonces quedar claro que el cumplimiento de un acuerdo sexual extra- matrimonial descarta la infidelidad y no debe verse como sinénimo. SiNTESIS El ser humano en su concepeién biopsicosocial tiene capacidades afectivas profundas que lo llevan a encontrar diferentes lazos en sus. relaciones interpersonales, El amor roméntico es una de las gratificaciones mas importantes que las personas experimentamos en alguito o varios periodos de nuestra vida, siendo Ia relacién de pareja institucionalizada por medio del matrimonio una de las metas prioritarias 2 lograr. La experiencia clinica e investigative nos revela cémo, més allé de la atraccién inicial y 1a enforia de los primeros aflos -a veces pocos- las parejas caen en situaciones de conflicto en donde elementos propios de les denominadas neurosis se encuentran presentes y contribuyen a desajustes dados por insatisfacciones e incluso perturbaciones que pueden dafiar la relacién, conflictuéndola e incluso Hevéndola a su culminacién Diferentes mitos y creencias establecidos socioculturalmente hacen que las personas no discriminen entre deseos y demandas, Esto es, en parte, consecuencia16 4e su propia filosofia de vida previamente establecida. Por supuesto, la posibilidad © de generalizar a la relacién de pareja es altamente probable. 1 Es importante la ayuda profesional que, ya sea a nivel terapéutico 0 dey consejeria, se pueda oftecer a parejas en conflicto 0 en proceso de ruptura. El” modelo cognitivo-conductual ha resultado en Ja préctice clinica e incluso de” asesorfa de muy alta utilidad. : Referencias y bibliografia Beck, Aaron (1990) Con el amor no basta. Ed. Paidés. Colina, Luzmaya (1990). Terapia cognitiva. Ed. Eykén, Dominian, Jack (1995). Matrimonio, Ed. Paidés, Ellis, Albert (1998). Vivir en rma sociedad irracional. Ea. Paidés. ‘Moles, Juan José (2007). Asesoramiento elinico. Ed, Greco. Navia, Carmen (2008). Jnfidelidad, Bad. Aguilar. O'Neill, N and G. (1972). Matrimonio abierto, Riso, Walter (1999). Amar 0 depender. Ed, Norma, oO Juan José Moles Alvarez. Doctor en Psivologfa Clinica Ex presidente de ALAMOC (1994-1999) Ex presidente de Ia Sociedad Venezolana de Psicologia Sexologica Director del Centro Investigaciones Psiquidtricas, Psicolégicas y Sexolégices de Venezuela Capitulo 2 TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Ricardo Rodriguez Biglier, Giselle Vetere, Maria B. Moyano (*) Hasta la década de 1960 se encontraba ampliamente difundida Ia nocién de que el Trastomo Obsesivo Compulsive (TOC) era un euadro poco frecuente, el cual se mostraba resistente a los tratamientos disponibles por entonces (Riggs & Fos, 1994), Actualmente, fruto de investigaciones més precisas, es considerado el cuarto trastomo psiquiétrico més frecuente (Angst, 1994; Berger, Voderhotzer, & Hotisgen, 2002; Kaplan & Sadock, 1999), Este dato propicié un verdadero giro copemicano, hasta el punto de que muchos autores comenzaron a denominar el fenémeno como “la epidemia oculta” (Hollander, 1997; Jenike, 1989; Osborn, 1999; Yaryura-Tobias & Nezirogla, 1994). Afortunadamente, en Ia actualidad contemos con intervenciones eficaces, tanto psicoterapéuticas como farmacolégicas, tas cuales posibilitan mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes, En el presente capitulo abordaremos cuestiones diagnésticas, epidemiologicas, delimitaremos el tratamiento cognitive conductual del TOC y comentaremos brevemente los principales recursos para su tratamiento farmacolégico. Al finalizar, discutiremos nuevos aportes a la conceptualizacién del cuadro asi como las Futures lineas de investigactén sobre el tema Epidemiologia Empleando los criterios diagnésticos DSM-III (American Psychiatrie Association [APA], 1980), el denominado Estudio Colaborativo Intemacional (Cross Nacional Collaborative Study) cbservé que las tasas de prevalencia a lo largo de la vida se ubicaban entre el 2 y 3% para los Estados Unidos, Canada, Puerto Rico, Alemania y Nueva Zelanda (Weissman et al., 1994), Sobre la base de siterios de la Clasificacin Intemacional de Enfermedades (CIE-10; OMS, 2000), Mettzer, Gill y Petticrew (1995) encontraron una prevalencia de entre el 1 y el 1.5% en Gran Bretaia, mientras que Bijl, Ravelli y Van Zessen (1998) hallaron una del 0.9% en los Paises Bajos.18 4 Respecto de América Latina, Yaryura-Tobias y Neziroglu (1994) situaron eqs tun 3% la prevalencia de TOC en Argentina, cifra cercana al 2.5% y 2.8%, | reportados en Brasil y México, respectivamente (Almeida et al, 1992; Caraven, 1996). Los estudios epidemiolégicos més recientes ubican la prevalencia de vida de} TOC a nivel mundial entre el 2 y el 3% de la poblacién general (Angst, 1994 Berger, Voderholzer, & Hohagen, 2002; Kaplan & Sadock, 1999; Karo, Golding, Sorenson & Burnam, 1988; OMS, 2006; Sorensen, Kirkeby & Thomsen, 2004). La prevalencia del cuadro es similar para ambos sexos, con una tata levemente superior en mujeres (Andrews, Henderson & Hell, 2001; APA, 1994), in embargo, el cuadro presenta una distribucién bimodal en cuanto a sui edad de inicio, registrando los varones una tendencia a deserrollar el cuadro en fortna més temprana (Eichstedt & Amold, 2001; March & Mulle, 1998), Cerca del 65% de los pacientes deserrolla el cuadro con anterioridad a los 25 afios de edad, siendo sdlo et 5% los que lo hacen con posterioridad a los 40 altos (Rachman & Hodgson, 1980, Rasmussen & Eisen, 1992). El curso del TOC tiende a ser crénico, observéndose en la mayoria de los casos una altemancia de periodos de atenuacién y exacerbacién de la sintomatologia, usualmente relacionados con la apancién de eventos estresantes para el paciente (Clark, 2002). Se considera que sélo un porcentaje muy bajo de pacientes, entre un 3 y 5%, presenta un curso episédico con remisién total de la sintomatologia entre periodos intercriticos (APA, 1994; Black, 1974). En relacién con el modo de inicfo, las investigaciones han identificado dos modalidades diferentes, las cuales se presentan en similares proporciones de pacientes. Por un lado, algunos sujetos con un desarrollo gradual de los sintomas, los cuales se torman més intensos a medida que transcurre el tiempo. Por otro lado, otros tantos registran un inicio agudo, muchas veces asociado a algiin evento vital traumatico (Clark, 2004; de Silva & Marks, 2001) Con el correr del tiempo, el contenido de obsesiones y compulsiones sucle variar, siendo frecuente que algunas teméticas sean reemplazadas por otras, pudiendo las primeras retomar nuevamente més tarde (Rachman & Hodgson, 1980; Tallis, 1999), | Diagnéstico y comorbilidades mis frecuentes Segin la cuarta edicién revisada del DSM (APA, 2000), el TOC forma parte de los denominados trastornas de ansiedad. No obstante, ea la actualidad dicha is couceptualizacién estésiendo eriticada desde varios sectores, los cuales sefiaan te Genveniencia de ubicar el cuadro dentro de lo que se ha denominado espectro speesivo-conpulsivo (Goldsmith, Shapira, Phillips, & McElroy, 1998; Hollander, 1c93, 1997; Hollander & Wong, 1995; Yaryura-Tobias & McKay, 2002). El pect esta conformado por un coajunto de cusdros, los cuales se consieraban telacionados entre si desde los puntos de vista diagndstico,etioldgico y terapéutico {tasomo disméfico corporal; trastome de despersonalizacién; anorexia nervosa utismo; tastorno de Gilles de la Tourette; trastomos del control de los impulsos; 10s esquizo-obsesives ¢ hipocondria). ota bien, cabre Ia base de los erterios propuestos por el DSM IV-TR (APA, 3000), el TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones, definiendo las primeras como: 1) Pensamientos, impulsos o imagenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algiin momento del trastomo como intrusos e inapropiados ¥y causan ansiedad o malestarsignificativos. 2) Los pensamientos, impulsos o imagenes no se reducen a simples preocupaciones exeesivas sobre problemas de la vida real 3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos 0 imagenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamintos 0 actos. 4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imagenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la ingercién del pensamiento) (p. 205-206). Por otro lado, las compulsiones son caracterizadas como: 1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos. comprobaciones) 0 actos mentales (p. ¢j. rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carécter repetitive que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesién 0 con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es le prevencién o reduccién del malestar o la prevencién de algrin acontecimiento o situacién negativos. Sin embargo, estos comportamientos u no estén conectados de forma realista con bien resultan claramente operaciones mentales 0 aquello que pretenden neutralizar o prevenir o excesivos. (op cit. p. 206).20 Otros de los criterios requeridos para el diagnéstico son que el paciente algin momento dal transcurso del cuadro haya reconocido lo excesivo o irracional. de las obsesiones o compulsiones (criterio no aplicable 4 nifios), y que los sintomes provoquen malestar clinicamente significativo con deteriora 0 interferencia mareada en distintos énbitos de la vida del paciente Obviamente, el diagnéstico no puede establecerse si los sintomas se deben ale presencia de otro trastomno o enfermedad médica, o si son producto de los efectos’ de una sustancia (droges, psicofarmacos, etc.) EL DSM establece que debe especificarse si el cuadto se presenta con poca conciencia de enfermedad, lo que significa que durante la mayor parte del tiempo del episodio actual el sujeto no reconoce fo excesivo o irracional de obsesiones 0 compulsiones. Sin embargo, otras conceptualizaciones consideran que el grado de.” insight de los pacientes se despegaria a lo largo de un continuum, desde la completa conciencia de enfermedad hacia ef sostenimiento de tas ideas en forma = delirante (Kozak & Foa, 1994; Nezirogiu, Stevens, Yaryura-Tobias, & McKay, 2001). Entre las polaridades del continuum existiva un punto intermedia caracterizado por la presencia de lo que se ha denominado ideas sobrevaloradss (Foa, Abramowitz, Franklin, & Kozak, 1999; Insel & Akiskal, 1986). Estas formas de TOC suelen presentar un indice menor de respuesta al tratamiento mediante . TOC (Kozak & Foa, 1994), Por otto lado, entre el 50 y el 75% de los pacientes con TOC presenta, al ‘menos otro trastomo psiquiétrico (Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Maneill, 2001), siendo el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) la comorbilidad més” frecuente (30-50%) (Clark, 2004; Swedo & Rapoport, 1989; Tallis, 1999). Dentro de los Trastomos de Ansiedad, los estudios indican que la Fobia Social, la Fobi Simple y el Trastomo de Ansiedad Generalizada son los que se asocian con mayor frecuencia (Clark, 2004). aaa one q Etiologia ' Existen distintas hipétesis sobre la etiologia del cuadro, sin bien los | mecanismos exactos de causacién de la patologia atin son desconocidos. Dentro dei los modelos de corte biolégico podemos mencionar las teorias genética y la | anatémico-funcional. La hipétesis genética sostiene que determinados genes. intervendrian en el desarrollo de ta enfermedad. Baséndose la afirmacién en los | resultados de estudios efectuados en gemelos y familias de pacientes afectados han | a — a documentado la predisposicién familiar a contraer TOC, Diferentes investigaciones reportan, por ejemplo, porcentajes de concordancia entre el 53 y el 86% en monocigotas, y del 22 al 47% para dicigotas (Nicolini et al, 1991). También se han cbservado diferencias entre pacientes con TOC y sujetos controles, espectficamente en tres genes ligados a la neurotransmisién serotoninérgica y dopaminérgica (Samuels et al, 2001). Si bien en el TOC no se ha observado un proceso concreto de deterioro neuronal, tal como sucede en la enfermedad de Parkinson o la de Huntington, los estudios de neuroimayenes sugieren que en los pacientes existe una actividad metabélica anormal en la corteza orbitofrontal, el cingulado anterior, la corteza prefrontal, el nicleo caudado, ganglios basales y estriado (Rauch & Baxter, 1998: Saxena et al., 1998). Existe evidencia de la participacién del llamado “circuito cértico-ganglios basales” en la participacién de Ia sintomatologia del TOC, sobre todo sobre la base de: 1) el ineremento del metabotismo de dichas zonas cerebrales en pacientes que sufren la enfermedad en comparacién con sujetos control, 2) ia intensificacién de dicho metabolismo durante la provocacién de sintomas (Adler et al. 2000), y 3) su disminucién luego del tratamiento exitoso (Rauch & Graybiel, 2000). Por otra parte, Laplane y colaboradores (1989) observaron que lesiones focales en el estriado pueden producir sintomatologia obseso-compulsiva y otros estudios muestran alteraciones en el temafo del niicleo caudado en los pacientes sin tratamiento. Recientemente, Gilbert y colaboradores (2000) observaron la isminucién del volumen del Télamo en pacientes pedidtricos con TOC medicados con Peroxetina, Los resultados anteriores son los expuestos por los partidarios de las hipétesis anatémico-funcionales para sostener la importancia de los factores biolégicos en la causacién del cuadto, Muchos investigadores resaltaron el papel que la serotonina tendria en la cxpresién de Ia severidad de la sintomstologia, sosteniendo el argumento sobre la base principalmente de los efectos terapéuticos que los inhibidores de ta recaplacién de dicho neurotransmisor presentan en el cuadto. Sin embargo, aunque cexisten prucbas de la participacién de alteraciones serotoninérgicas en el TOC, la evidencia de que Ja misma constituye una anomalia primaria es atin escasa (Rauch & Graybiel, 2000). En las tltimas décadas se ha prestado especial atencién a la asociacién entre la sintomatologfa del TOC y determinadas enfermedades bacterianas que se presentan 0 algunos nifios (Hamilton, 2001; Murphy, Petitto, Voeller & Goodman, 2001), Puntualmente, se ha observado el inicio abrupto de sintomas obsesivo-compulsivos en nifios que presentaban infecciones causadas por estreptococos. A dichan condicién clinica se ha denominado con al aerénimo PANDAS (sigla del inglés: Pediatric Auioinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections). Se determiné que una veriedad de estas bacterias, las del grupo AB. hemolitico (las cuales causan enfermedades como angina, neumonia y fiebre reumética), se relacionabe, en un grupo de nifios, con el inicio abrupto de sintomas obsesive-compulsives o de trastomo de Gilles de la Tourette. Los investigadores sugieren que podria ser una respuesta anormal del sistema inmune lo que dispara Jos sintomas neuropsiquistricos (Allen, Leonard & Swedo, 1995). En estos casos. el TOC es considerado de manera similar a una enfermedad autoinmune, debiendo econocerse especialmente estos casos, ya que requiere de exdmenes y tratamieatos farmacolégicos especiales. 3 ‘Mis alli de las variables expresadas anterionnente, existe un consenso entre los expertos en considerar el TOC como un cuadro en cuya génesis intervienen tanto factores biolégicos como psicolégicos y socio-culturales. Desde un modelo de distesis-estrés, se tiende a considerar que lo biolégico- innato contribuye como una predisposicién o vulnerabilidad para el desarrollo de determinadas patologias, les cuales se precipitarfan por la accién de factores | ambientales o adquiridos. En ese sentido, existe una amplia documentacién sobre la paiticipaciin de factores psicolégicos (Challacombe & Selkovskis, 2009; Cromer, Schmidt y Murphy, 2007) y socio-culturales en el inicio y mantenimiento del TOC (de Silva y Marks, 1999; Rasmussen & Tsuang, 1986). Le proporcién de factores innatos y adquiridos presentes en te aparicién de | cada cuadro varia de paciente en paciente, siendo que @ mayor vulnerabilidad se requiere menor estrés para desencadenar Ia respuesta patolégica e, inversamente, cuanto menor sea la predisposicion se requerira de un factor estresante mayor para imanifestar la misma respuesta. | panera reerer gira tre rhe consenso entre expertos en considerar el TOC como una patologia bio-psico-soci es decir, no determinada por un tinico factor causal sino por una combinaci variables que interactian entro si. ay ‘Modelo cognitivo-conductual Las primeras conceptualizaciones conductuales del TOC se basaron en le teoria del aprendizaje de Mowrer (1939), también denominada modelo bifactorial Este dltimo postula que los trastomos de ansiedad se desarroltarian en dos etapas:: 1} Ja experimentacién de temor ante determinadas circunstancias y 2) | 23 implementaciéa de respuestas de evitacién como medio de afrontamiento pera figiar con dicho temor. De esta manera, se consideraba que en el TOC, un pensamiento intrusive quedaba asociado = una respuesta ansiosa mediante condicionamiento cldsico ¥ que, posteriormente, la realizacién de rituales, al producir un descenso del malestar, reforzaria su aparicién a través de un condicionamiento operante. Posteriormente, esta conceptualizacién fue expandida mediante ta incorporacién de variables cognitivas, surgiendo asi la base de los modemos modelos cognitives conductuales del TOC, Para la TCC, experimentar on pensamiento intrusivo, es decir pensami involuntarios, es un fenémeno completamente normal y cotidiano, V investigaciones hallaron que la mayoria de la poblacién los experimenta y que incluso, los contenidos de estos pensamientos no son diferentes a los registrados por los pacientes con TOC: temiticas sexuales, agresién, religiosidad, contaminacién, enfermedades y dudas (Rachman, 1981; Rachman & de Silva, 1978; Salkovskis, 1989). Las obsesiones, no obstante, poseen algunas caracteristicas distintvas que las diferencian de los PI. En primer lugar, las mismas son repetitivas, altamenve rewurrentes y, por otro lado, goneran un malestar, ansiedad 0 dioplacer intense: (Parkinson & Rachman, 1981; Salkovskis & Harrison, 1984). Desde la TCC, los Pl van @ ser considerados como la materia prima de las obsesiones, es decir que los mismos pueden devenir obsesiones dependiendo de un factor fondamental. {Qué factor permite el pasaje de PI a obsesién? {Qué mecanismo promueve la aparicién de emociones displacenteras al registrar ur pensamiento? Dada la conexién entre pensamiento, emocién y conduct. cabs suponer que es fa interpretacién que se hace del PI la que promueve su transformacién en obsesién. Recientemente, un equipo de investigadores de todo el mundo ha conformado el denominado Grupo de Trabajo sobre Cogniciones relacionadas con Obsesiones y Compulsiones (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, [OCCWG). 2001, 2003), Fruto del trabajo colaborative, el grupo de expertos ha identi tuna serie de creencias que participarian en el proceso de adscripcién de ignificados negatives a los Pl. Las mismas serian: Responsabilidad por Datio (RD), Sobrestimacién de Peligro (SP); Perfeccionismo y Necesidad de Certeza (PNC) y las de Importancia otargada a los Ply Necesidad de Controlarios (TPC). Por su parte, otros autores también han sefialado a las creencias de Fusidn Pensamiento Accién (FPA) como centrales en el desarrollo del cuadro (Rachman, jas24 : 1997, 2003; Wells, 1997). Respecto de estas iltimas creencias, se distinguen tres vertientes fundamentales: 1) la Moral (FPA-M), que toman la forma de creenciag que sefalan que pensar en cosas ticamente reprochables es similar a realizarlas ca acto; 2) le relacfonada con Dario Si Mismo (FPA-DS), que considera que pensar | en que a uno le sucedan eventos negatives aumenta la chance de que éstos curren efectivamente; y 3) la relacionada con Daiio a Terceros (FPA-DT), en donde al > temor es idéntico al descripto en el caso anterior, sélo que los pensamientos y sus consecuenciasrecaerian en otra persona. Los estudios realizados a Ja fecha presentan resultados divergentes respecte del papel central de algunas de las creencias mencionadas. Gran parte de la variabilided de resultados puede deberse a diferencias muestrales, metodolégicas y al empleo de distintos instrumentos de evaluacién. Al respecto, resultados: preliminares de una investigacién conducida por nuestro equipo (Rodriguez Biglieri, 2008) en la que se compararon pacientes con TOG y sujetos con otros cuadros de ansiedad mostraron que no existian diferencias significativas entre los grupos respecto de las creencias de PNC SP, y la vertiente relacionada con datio a si mismo de la FPA, sefialando la posibilidad de que éstas sean factores comunes a todos Ios ouadros de onviedad, Por otro lado, sf se observaron diferenciae significativas en las creencias de RD, IPC y las vertientes moral y dafio a terceros de la FPA, en donde los pacientes con TOC registraban una tendencia mayor presentarlas en comparacién con sujetos con otros cuadros de ansiedad, Teniendo en cuenta lo anterior, en el Grafico 1 se diagrama un modelo | cognitive conductual basico del TOC. Como puede observarse en el mismo, los _ factores biolégicos y las experiencias de aprendizaje determinan una vulnerabilidad especifica, la cual se pone de manifiesto gracias a eventos que ectlan como desencadenantes de la sintomatologia. { Esto produce que los PI, que tal vez en otras oportunidades no fueran | significados como portadores de ningtin significado negativo en particular, sean | ahora interpretados disfuncionalmente bajo el tamiz de las creencias sobre RD, FPA y/o IPC. ‘ Las interpretaciones disfuncionales sobre el significado de las obsesiones .generan répidamente una respuesta de ansiedad, con su consiguiente efecto sobre el} estado de dnimo. Ante esta situacién, el paciente recurre a diferentes estrategias ae afrontamiento, las cuales generan un alivio momenténeo que a su vez refuerza el circuito de dos maneras: 1) refuerza la utilizacién de dichas conductas (flecha de guiones y puntos) y 2) afianza la interpretacién disfuncional dado que se bloquea el | acceso a informacién que desconfirmaria las creencias iniciales (flecha punteada). i dl Factores hereditarios Experiencies de aprensizale Evenios desencaderantes Phactvaclén de Greenies ‘stuncionaies RO-FPAIPC, 1 1 1 i 1 Hl ‘Cambios Fisiléjeos Respuesta de ansiecad. ‘Cambio del estas de Descenso repentina de los Conductas de ‘stontamiento ejemplos (neutros, como presencia de melodias intrusivas, pensamientos sobre’: comida, pero también “sobre teméticas relacionadas con violencia, sexo, | ‘enfermedades, ets.). Posteriormente ce dejan espacios para que cada persona) ‘marque con una cruz si ha registrado alguna vez el pensamiento en cuestién. Es ttl | que la misma planilla contenga miiltiples espacios para que varias personas puedan completarla, Asimismo, el paciente puede ubicer Is planilla de forma que) cualquiera pueda completarla en forma anénima, hecho que facilita la sinceridad de | los encuestados. | Generalmente, los resultados suministran datos que sorprenden al paciente, | promoviendo una visién menos dicotémica del fenémeno, ayudando a disminvir la | | | | i nuevamente vvergiienza que podria sentir a la hora de hablar de las obsesiones. De esta manera, se genera también un terreno fértil para la génesis de explicaciones altemativas ea ‘un paso posterior y contribuye a desarrollar el paradigma de normalizacién. : EI objetivo del tratamiento, reevaluado, debe centrarse més en que el paciente mejore sustancialmente su calidad de vida, La idea de que las obsesiones y compulsiones disminuyan al maximo posible, y que ello permita al paciente centrarse en las acciones tendientes a alcanzar sus metas vitales, suele ser azpliamente compartida por los pacientes. Se trata de transmitir la nociéa de que uno puede intentar alcanzar sus suetios, incluso aunque en el proceso experiment cierto displacer proveniente de las fluctuaciones del TOC. De esta manera el foo | 31 ge desplaza desde la preocupaciéa por le aparicién de las obsesiones hacia le & ssidoraci de que lo més relevante es qué hacer si estas aparecen ‘propa 3- Conceptualicacin de caso y soclalizaciOn del modelo Con los datos recabados de les sesiones anteriores, el terapeuta elabora una concepmuaizacin o formulacién de caso, 28 deci, un conjunto de hipétesis sobre ta principales variables intervinients en al desarrollo y mantenimiento del euadro (News, Nezt & Lombardo, 2004), Estas sirven como una teoriaespecifiea sobre el aco singuler del paciente, en donde los conceptos tedricos generales se entrelazan on las variables ‘nicas e irepetibles del sujeto. La conceptualizacién del caso feiuaré como marco que guiaré la planificacién del tratamiento. Las técnicas a stilzar, asi como cuéndo y cémo implementatlas, serén determinadas por dich formulacién. : Es pertinente que la formulaci6n sea transmitida al paciente en cardcter de hipétesis explicetivas, no como verdad absoluta. La idea de compartir tiene Ia finalidad de que el paciente la critique, sefiale incongruencias, diffcultades pare su entendimiento, opiniones contraras, ete. La conceptuslizacion debe suministrarse utlizondo longuaje comprensible para el paciente y teniendo en cuenta su propio peradigma teferencial, Debe tenerse especial consideracién de las hipétesis explicativas del peciente sobre su cuadro, de manera de incluirlas en la conceptualizacién, generando asi un modelo co-construido, Este proceso de puesta y elaboracién en comin se denomina socialicacién del modelo y tiene come ‘nalidad que el paciente se involucre activamente en el tratamiento, adquiriendo también mayor compromiso con el mismo. Etapa 4 - Bitsqueda de hipétesis alternativas ‘Como resultado del trabajo anterior, muchas veces se desprenden distintas explicaciones altemativas sobre el fenémeno obsesivo. Es fundamental que el terapeuta se muestre abjerto a cada una de ellas y no manifieste erticas ni oposicién marcada a ninguna de ellas. Tal postura es contraria al empirismo colaborativo, principio que debe guiar toda la relacién terapeuta-paciente. Siguiendo dicho principio, ambos deben trabajar en la bésqueda de alternativas como dos cientificos que no descartan a priori ninguna posibilidad, sino que bbuscan formas de ponetlas 2 prueba.32 Si el terapeuta se abstiene de dar mayor crédito a las explicaciones meno; ansiégenas, remarcando la posibilidad de que incluso las més catastroficas pueday = ser coroborades, gana sdherencia del pacionto y genera mejor alianza terepéuticc rya que éste se siente respetado y validado emocionalmente. Es importante generar varias hipstesis alternatives ya que ello conlley: muchas veces cierto descenso de Ta ansiedad gracias al cuestionamiento implicit: que ello conlleva las explicaciones més caastricas como tniea manera posibe| de interpretar la situacién, | Posterionente, deben desprenderse de cada hipétesis sus consecuencias observables. Este proceso se denomina operacionalizacién de cérmines, Results imposible conducir un adecuado testeo si no sabemos qué acontecimientos esperar” Por ejemplo, si un paciente teme “volverse loco”, debemos preguntarle sobre qué entiende por ello y, més precisamente, qué coses (acciones, ideas, actitudes, todas observables) indicarian que se volvié loco. Muchas veces los pacientes presentan’ rmiedos a consecuencias inespecificas como por ejemplo: “si no hago el ritual pesaré algo melo". También en este caso debe intentarprecisarse qué coses malay podrian suceder y también en qué plazo estas deberfan aparecer. Esto ultimo es. importante, Ya que, naturalmente, pueden ocurrir sucesos negatives, los mistnos: Forman parte de la vida misma, y es necesario reducir al méximo la posibilidad de! que cualquier hecho fortuito sea interpretado como corroboracién de la Presta También pueden emplearse algunos experimentos conductuales como el quiebre de Jos rituales como medio de prueba para ver si con ello aparecen consecuencias | temidas concretas. | ‘Algunas hipétesis tipicamente desarrolladas por los pacientes expresan «| creencia en la necesidad de controlar sus pensamientos como medio de disminuit su frecuencia. En relacién con la hipétesis anterior, también algunos atribuyen ls jnsistencia de los pensamientos a la presencia de algiin deseo oculto que puja expresarse. En estos casos es pertinente realizar experimentos que manipulen control de pensamiento intentando exacerber y nego expulsar de la concienc alguna idea determinada, Puede seleccionarse un pensamiento neutro que genere displacer en el paciente en primera instancia. Asi, por ejemplo, el mist puede intentar dejar a mente en blanco, sin pensar en algin animal, pé posteriormente intentar tenerlo en Ia mente constantemente, El resultado suele paraddjico para el paciente ya que los intentos de supresién son infructuosos, decir, la imagen lo asalta constantemente y cuando se esfuerza por pensar en ello cuesta mucho no “perder la imagen” a 33 El resultado muestra cémo las estrategias de control pueden constituir un problema en si mistno, hecho que estimula una interpretacién menos catastrofica de las obsesiones, Asimismo, es ‘itil rastrear el destino de las obsesiones pasadas, aquellas que tal vez existieron anteriormente pero que ahora no parecen. :Dejaron de aparecer gracias al control? {Por qué ahora le parecen menos importantes 0 carentes de relevancia? Si tenia melodias intrusivas 0 pensamientos intrusivos positives, zduraron para siempre? Dejaron de aparecer en algiin momento? ;Qué cosas hizo para que dejaran ce aparecer? Las preguntas tienden a resaltar que todos hemos tenido PI, incluso algunos que pueden haber resultado molestos (por gj canciones de moda que se volvieron displacenteras tras su repeticién constante), pero sin embargo han desaparecido (en mayor o menor tiempo) sin que realicemos grandes esfuerzos o sin que podamos explicamos eémo. De lo anterior se desprende la relevancia en esta instancis de conducir didlogos soctiticos con la finalidad no slo de comprender cémo el sujeto significa Ias obsesiones y compullsiones, sino como medio de buscar las pruebas a favor y en contra de dichas interpretaciones provenientes de la historia misma del sujet. Rastrear Ins bases, las evidencias sobre las que et paciente edifica su construccién del fendmeno es pertinente para busear la mejor forma de testearlas. Ademés, de esta manera podemos evaluar someramente la capacidad de flexibilidad cognitiva el paciente y descubrir a qué tipo de argumentos y/o pruebas se encuentra més permeable. Por otto lado, es necesario que en esta fase se paute con el paciente qué se busca con cada ejercicio y qué va a ser considerado prueba. Sélo as tiene sentido luego aplicar ia maniobra tendiente a fa desconfirmacién de los supuestes. De este modo el paciente estaré en condiciones de aprovechar al maxinio los beneficios de los experimentos, aumentando Ia posibilidad de generar disonancia cognitiva (Festinger, 1957). Por esta tiltima se entiende el estado de tensién producto de Ia discrepancia producida entre el sistema de creencias del paciente y cierta experiencia vivencial que parece contradecirlo, Ello genera un desequilibrio momenténeo del sistema, el cual tiene dificultades en asimilar le nueva informacin desde les reglas previas. De esta manera el paciente se ve forzado a Alexibilizar © cambiar la forma de interpreter el fendmeno para que la nueva informacién pueda ser asimilada, Nuestra percepcién de nosotros mismos y el mundo constituye una narrativa que busca coherencia interna, La idea de los experimentos es que brinden informacién que permita la reorganizaciéa del sistema desde una pauta diferente, menos disfuncional.