Acta Otorrinolaringol Esp.

2014;65(6):332---338

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ORIGINAL

Utilidad diagnóstica del reflejo acústico para predecir

audición en población pediátrica
Yolanda E. Pérez-Villa a , María E. Mena-Ramírez a , Laura E. Chamlati Aguirre a ,
Ignacio Mora-Magaña b e Ileana S. Gutiérrez-Farfán a,∗

a
Servicio de Audiología, Instituto Nacional de Rehabilitación, Distrito Federal, México
b
Instituto Nacional de Perinatología, Instituto Nacional de Pediatría, Distrito Federal, México

Recibido el 19 de agosto de 2013; aceptado el 26 de febrero de 2014

Disponible en Internet el 1 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Reflejo acústico;
Ruido de banda ancha
Introducción y objetivos: La sensibilidad de predicción del reflejo acústico determina el nivel
de pérdida auditiva, útil sobre todo en población pediátrica. Se basa en la diferencia entre el
umbral del reflejo estapedial con tono puro y con ruido blanco contralateral. El umbral con
ruido blanco es de 60 dB y con tono puro de 80 dB.
El objetivo de este estudio fue determinar la utilidad diagnóstica de la sensibilidad de pre-
dicción del reflejo acústico.
Métodos: Previo consentimiento informado, se estudió a niños menores de 10 años, de octubre
del 2011 a mayo del 2012, midiendo el reflejo estapedial con ruido blanco y tono puro. Se
realizaron pruebas de contraste con ␹2 y t de Student. La concordancia se midió con kappa. Se
consideró significativo un valor de p ≤ 0,05. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética.
En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los padres.
Resultados: Predicción de audición normal: 0,84 para el oído derecho y 0,78 en el oído izquierdo
y para hipoacusia sin especificar el grado: 0,98 para el oído derecho y 0,96 en el oído izquierdo.
Valor de kappa de 0,7 para el oído derecho y 0,6 para el oído izquierdo.
Conclusiones: La utilidad diagnóstica del reflejo acústico tiene muy poco valor para predecir
el grado de pérdida auditiva, pero predice en más del 80% la audición normal. Por lo que se
sugiere utilizar como una prueba objetiva obligada como parte del Cribado auditivo.
© 2013 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-
Facial. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: gtzfarfanileana@hotmail.com (I.S. Gutiérrez-Farfán).

http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.02.010
0001-6519/© 2013 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos
reservados.
Utilidad diagnóstica del reflejo acústico 333

KEYWORDS Diagnostic utility of the acoustic reflex in predicting hearing in paediatric populations
Acoustic reflex;
Abstract
Broadband noise
Introduction and objectives: The sensitivity of prediction of acoustic reflex, in determining the
level of hearing loss, is especially useful in paediatric populations. It is based on the difference
between the pure tone stapedius reflex threshold and contralateral white noise. The white
noise threshold was 60 dB and that of pure tone was 80 dB.
Our objective was to determine the diagnostic sensitivity of the prediction of the acoustic
reflex.
Methods: We studied children aged <10 years, from October 2011 to May 2012, by measuring
the acoustic reflex with white noise and pure tone. We used contrast tests, with X2 and student
t-test. Concordance was measured with Kappa. Results were considered significant at P≤.05.
Our protocol was approved by Institutional Ethics Committee. Informed consent was obtained
from the parents in all cases.
Results: Prediction of normal hearing was 0.84 for the right ear and 0.78 in left ear, while for
hearing loss of an unspecified grade, it was 0.98 for the right ear and 0.96 in the left ear. Kappa
value was 0.7 to 0.6 for the right ear and left ear.
Conclusions: The acoustic reflex is of little diagnostic utility in predicting the degree of hea-
ring loss, but it predicts more than 80% of normal hearing. The clinical utility of the reflex is
indisputable, as it is an objective method, simple and rapid to use, that can be performed from
birth and whose results are independent of the cooperation and willingness of the subject. It
is proposed as an obligatory part of hearing screening.
© 2013 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología
Cérvico-Facial. All rights reserved.

Introducción Cuando el umbral del reflejo acústico con ruido blanco

El Sensitivity Prediction from Acoustic Reflex (SPAR) se basa
en la diferencia entre el umbral del reflejo acústico con
tonos puros y ruido de banda ancha, del inglés Broad Band
Noise (BBN)1 . Además, se considera el aumento del umbral
del reflejo acústico con ruido blanco en hipoacusias coclea-
res o sensoriales, sin modificarse los umbrales con tono
puro2 .
Niemeyer y Sesterhenn (1974) observaron que, en la
hipoacusia neurosensorial, el umbral del reflejo estapedial
con ruido blanco era menor comparado con los umbra-
les de tonos puros y la diferencia en decibeles (dB) entre
los 2 umbrales está relacionada con el grado de la pér-
dida auditiva3,4 . Así, el umbral del reflejo estapedial con
ruido blanco se presenta 20 dB antes del umbral con tono
puro2,5 .
La diferencia tono-ruido nace del principio electrofisio-
lógico de sumación espacial. La estimulación casi total de
la membrana basilar, a partir de la suma de un número «n»
de bandas críticas de ruido blanco, genera potenciales de
acción en un número mayor de fibras preganglionares que la
banda crítica única de un tono puro, traduciendo la necesi-
dad de una menor cantidad de energía o presión sonora para
alcanzar el umbral de activación del reflejo6,7 .
Una de las formas para calcular el SPAR es el método
Jerger, en el cual se resta el umbral del reflejo con ruido
de banda ancha del promedio del umbral de tono puro en la
frecuencia de 500, 1000 y 2000 Hertz (HZ) contralateral. Un
valor de SPAR (D) de 20 se encuentra en sujetos con audición
normal1,6,7 .
es mayor a 95 dB, siempre se puede predecir una pérdida
auditiva4,6-8 .
Stach propone utilizar esta prueba como cribado que per-
mita diferenciar la población con pérdida auditiva de la que
no la tiene2 . Se pueden aplicar estas mediciones en niños
pequeños de hasta 3 semanas de edad6,8 .
Otra aplicación clínica se encuentra en el caso de simu-
ladores y disimuladores2 .
Factores que influyen en los resultados del
Sensitivity Prediction from Acoustic Reflex
La variación en las dimensiones de los conductos auditivos
externos y la pérdida auditiva sensorineural en altas fre-
cuencias introducen variabilidad en los datos de los adultos,
que no parece ser tan grande en los niños pequeños6 .
Hall y Kovall reportaron que la tasa de la exactitud
predictiva en pacientes con anormalidades en las curvas
timpanométricas era baja (20-30%)7 .
En pacientes con parálisis cerebral, Keith ha reportado
una exactitud del 97% para identificar la presencia de pér-
dida auditiva9 .
En personas con déficit mental, según Pamela B. Poole,
en 1982, las predicciones del nivel de audición tienen una
exactitud del 57%10 .
En presencia de alteración de procesamiento auditivo
central, el umbral del reflejo contralateral está elevado o
ausente. Hall, en 1980, encontró que existe una tendencia
a que se produzcan «falsos positivos» en las estimaciones;
plantea que es razonable esperar que las señales complejas
334 Y.E. Pérez-Villa et al

sean más sensibles de presentar alteración en presencia de

Tabla 1 Criterios para la predicción de la pérdida auditiva
problemas auditivos centrales5 .
El objetivo principal del presente estudio es determinar D BBN sound presion Predicción
la utilidad diagnóstica del SPAR frente a audiometría tonal level (SPL)
convencional en niños. 20 o mayor Cualquiera Normal
15-19 80 dB o menos Normal
15-19 81 dB o más Leve-moderada
Métodos 10-14 Cualquiera Leve-moderada
Menos de 10 89 dB o menos Leve-moderada
Se estudió a pacientes de 6, 7 y 8 años con hipoacusia Menos de 10 90 dB o más Severa
y audición normal bilateral, que acudieron al Servicio de Ausente Ausente Profunda
Audiología en el período de octubre del 2011 a mayo del
2012.
Se comprobó adecuada función del oído medio corrobo-
Tabla 2 Criterios de la pérdida auditiva de acuerdo con el
rada mediante curvas tipo A, As o Ad de Jerger, excluyendo a
PTA
aquellos pacientes con atresia de conducto auditivo externo,
que no hayan cooperado o no quisieran realizarse los estu- Categoría Criterio
dios audiológicos.
Normal PTA menor de 20 dB HL
Para realizar la exploración física y la limpieza del con-
Superficial-media PTA 20 a 60 dB HL
ducto auditivo externo se utilizó el otoscopio Welch Allyn y
Severa PTA 61 a 80 dB HL
la cucharilla de cerumen recta. Se evaluó la función audi-
Profunda PTA 81 dB HL o más
tiva con apoyo de impedanciómetro GSI TympstarTM versión
2 con audífonos de inserción y audiómetro Madsen Orbiter HL: perdida auditiva; PTA: promedio de tonos puros.
922 versión 2, equipado con audífono TDH-39. Los estudios
se realizaron dentro de una cámara sonoamortiguada, cali-
brada de acuerdo con la norma ANSI S3.6-1996. Cálculo del tamaño de la muestra, considerando el artí-
Previa historia clínica con enfoque sobre los aspec- culo de Tsappis-1977, y la fórmula:
tos otorrinolaringológicos, se realizó una audiometría tonal
utilizando la técnica convencional, mediante el método n = 2pq(Z ∝ 0.05 + Zˇ0.2)2
descendente, obteniendo el promedio de tonos puros en ı2
dB; realizando además logoaudiometría mediante estímu-
los monosilábicos sobre la base del promedio de tonos p = 0,74; q = 1 --- p = 1 --- 0,74 = 0,26 Z ∝ 0,05 = 1,96 Z␤
audibles 3. 0,2 = 0,84 ␦ = 0,20 n = 92
Para calcular el valor del SPAR, previa timpanometría, La base de datos se organizó en tablas en el programa
se tomaron los umbrales del reflejo estapedial contralateral Excel. Se analizó la base de datos y una vez limpia se
con ruido de banda ancha y se restaron al promedio de los procedió a llevar a cabo pruebas de contraste, umbral de
umbrales de reflejo estapedial contralateral en tonos puros reflejo acústico con tono puro y umbral con ruido blanco
para la frecuencia de 500, 1.000 y 2.000 Hz. vs. audiometría tonal con prueba de ␹2 SPAR vs. antece-
La respuesta del reflejo acústico se tomó como positiva, dentes (enfermedades exantemáticas, antecedentes heredo
cuando la intensidad de la señal provocó una deflexión de familiares de hipoacusia, uso de ototóxicos, antecedente de
0,02 ml en la curva del reflejo. otorrea, timpanograma, características del conducto audi-
Para producir un valor del SPAR exacto, se aplicó tivo externo) con t de Student o Kruskal-Wallis. SPAR vs.
un factor de corrección basado en 10 sujetos con audiometría tonal con t de Student. La concordancia se
audición normal, mediante la calibración fisiológica del midió con kappa. Siempre se consideró significativo un valor
impedanciómetro4,6---8 . de p ≤ 0,05.
El factor de corrección obtenido fue de 6 dB. Consideraciones éticas: el proyecto fue revisado y apro-
Para calcular los valores de la diferencia tono-ruido del bado por el Comité de Ética. El estudio está catalogado
SPAR, se utilizó el siguiente método descrito por Jerger et al. como de riesgo mayor que el mínimo, pues se les realizó
un timpanograma y el aseo de conducto auditivo externo
con cucharilla o lavado de conducto auditivo externo. Se
D = (l + m + n)/3 + Factor de correcció n. les presentó y explicó el consentimiento informado a cada
padre de familia; así mismo, a todo paciente se le explicó
cada procedimiento que se llevó a cabo. Una vez que estu-
En donde: vieron satisfechas sus dudas y preguntas, se les pidió que lo
D = diferencia tono-ruido; a = umbral del reflejo en firmaran.
500 Hz; b = umbral del reflejo en 1.000 Hz; c = umbral del
reflejo en 2.000 Hz; d = (a + b + c)/3; e = menor umbral entre
a, b, c; f = umbral del reflejo para BBN; l = d --- f; m = a --- f; Resultados
n = e --- f.
Los resultados se clasificaron sobre las base de las tablas Se analizó a un total de 200 pacientes (400 oídos), 97 muje-
1 y 2. res (48%) y 103 hombres (52%), con un promedio de edad de
La selección de la muestra se realizó tipo censo. 7 años.
Utilidad diagnóstica del reflejo acústico 335

Curva timpanométrica
Hipoacusia profunda

170 176

Hipoacusia severa
29 24 1

A As Ad Hipoacusia superficial a media

Oido derecho Oído lzquierdo

Audición normal
Figura 1 Tipo de curva timpanométrica de acuerdo con la
clasificación de Jerger en el total de pacientes. 0 50 100 150

La curva timpanométrica que predominó fue la tipo A, Oído lzquierdo Oído derecho
el 88% en el oído izquierdo (OI) y el 85% en el oído derecho
(OD) (fig. 1). Figura 2 Datos obtenidos por medio de audiometría tonal
El antecedente heredofamiliar de hipoacusia estuvo pre- convencional.
sente en 44 pacientes; solo en una pequeña cantidad (20
123 122
pacientes) coincidió la presencia del antecedente con el
hallazgo de hipoacusia.
El antecedente de otorrea se encontró en 14 pacientes
(7%). De estos, solo encontramos 4 pacientes con el antece-
dente de otorrea e hipoacusia (tabla 3). 30 26 21 16
El uso de ototóxicos se reportó en 28 pacientes (14%). En 4 6
17 pacientes coincidió el uso de ototóxicos con el diagnóstico
de hipoacusia, lo que resulta estadísticamente significativo Audición Hipoacusia Hipoacusia Hipoacusia
normal superficial a severa profunda
(p = 0,000) para identificar hipoacusia en los pacientes que media
alguna vez se les administraron ototóxicos.
En 106 pacientes (53%) se presentó el antecedente de
Oido derecho predicción Oido derecho confirmación
enfermedades exantemáticas (tabla 4).
La mayoría de los pacientes (83%) tuvieron el conducto Figura 3 Predicción del SPAR por grado de hipoacusia para el
auditivo externo normal y no hubo problemas para identi- oído derecho.
ficar hipoacusia o audición normal, pero en los pacientes
que presentaron alguna alteración, como conductos auditi-
de fiabilidad del SPAR al querer clasificar a los pacientes de
vos estrechos, se observó dificultad para la obtención del
acuerdo con el grado de pérdida auditiva.
SPAR.
Si se toman los valores clasificando los resultados sola-
Umbral auditivo para el OD: 55 oídos (27,5%) presentaron
mente en 2 grandes grupos, audición normal e hipoacusia
hipoacusia y para el OI: 54 (27%) (fig. 2).
sin especificar el grado de hipoacusia, se obtuvo que para
La predicción del umbral auditivo mediante SPAR por
el OD (fig. 5), de los 123 oídos que se predijo tendrían
grado de hipoacusia, confirmado mediante audiometría para
el OD y el OI, se muestra en la tablas 5 y 6 y figuras 3 y 4.
Para estos, se obtiene un valor de kappa de 0,5 para el OD Tabla 5 Predicción del SPAR por grado de hipoacusia para
y 0,4 para el OI, lo que nos hace pensar en un nivel bajo el oído derecho confirmada por audiometría
Predicción Confirmación
Tabla 3 Frecuencia otorrea por oído
Audición normal 123 122
Otorrea Número de pacientes Hipoacusia superficial-moderada 30 4
Derecha 9 Severa 26 6
Izquierda 3 Profunda 21 16
Bilateral 2 kappa = 0,5

Tabla 4 Frecuencia de enfermedades exantemáticas Tabla 6 Predicción del SPAR por grado de hipoacusia para
el oído izquierdo confirmada por audiometría
Enfermedad exantemática Número de pacientes %
Predicción Confirmación
Varicela 95 48
Sarampión 4 2 Audición normal 116 114
Rubéola 3 1,5 Hipoacusia superficial-moderada 40 4
Escarlatina 3 1,5 Severa 20 8
Parotiditis 1 0,5 Profunda 24 16
Sin exantemáticas 94 46,5 kappa = 0,4
336 Y.E. Pérez-Villa et al

116 114
Tabla 7 Utilidad diagnóstica del SPAR comparado con
audiometría tonal
SPAR oído SPAR oído
derecho izquierdo
40
Sensibilidad 0,98 0,96
24
20 16 Especificidad 0,84 0,78
4 8
Valor predictivo (+) 0,70 0,61
Audición Hipoacusia Hipoacusia Hipoacusia
Valor Predictivo (−) 0,99 0,98
normal superficial a severa profunda SPAR: Sensitivity Prediction from Acoustic Reflex.
media

Oido izquierdo predicción Oido izquierdo confirmación SPAR, mientras más pequeña es la diferencia tono-ruido más
pequeño es el valor de SPAR y viceversa.
Figura 4 Predicción del SPAR por grado de hipoacusia para el
oído izquierdo.
Discusión
audición normal, en 122 (99%) se confirmó audición normal. De acuerdo con los resultados obtenidos en este estu-
De los 77 oídos que se predijo tendrían hipoacusia, 54 (70%) dio, hubo una proporción considerable de errores por
presentaron algún grado de hipoacusia. grado de hipoacusia en sujetos normooyentes, los cuales
Para el OI (fig. 6), de los 116 oídos que se predijo tendrían aparecían con pérdida auditiva moderada. La exactitud
audición normal, esta se confirmó en 114 (98%); de los 84 en pacientes con pérdida severa es mayor, al igual que en
oídos que se predijo tendrían hipoacusia, solo en 52 oídos los pacientes normooyentes, lo que coincide con los estu-
(62%) se confirmó algún grado de hipoacusia. dios realizados por Hall y Kovall (1982) y Hall y Bleakney
Obteniendo un valor de kappa de 0,7 para el OD y 0,6 (1981)7,11 .
para el OI, lo que demuestra que el nivel de fiabilidad del Según Jerger et al., el SPAR no es útil si se quiere saber
SPAR, aumenta cuando se clasifican a los pacientes solo por el umbral exacto de la audición del paciente o clasificar la
la presencia de audición normal o hipoacusia sin clasificar el hipoacusia en los diferentes grados de pérdida auditiva6 . En
grado de ésta última. nuestro estudio, encontramos que esta prueba es sensible
Consideramos en la tabla de contingencia como positivos para diagnosticar audición normal y, en su defecto, hipoa-
la audición normal (sanos) y como negativos la hipoacusia. cusia, sin poder precisar el grado de perdida que presenta
De tal forma que la sensibilidad identifica audición normal y el paciente.
la especificidad identifica hipoacúsicos. La utilidad diagnós- De acuerdo con los resultados de nuestro estudio, la utili-
tica del SPAR, comparado con audiometría tonal, se muestra dad diagnóstica del SPAR para determinar si existe audición
en la tabla 7. normal o no en pacientes menores de 10 años es mayor del
En la figura 7 se muestra la correlación lineal directa que 80%, por lo tanto, es una prueba muy confiable para utilizarla
tiene el valor de la diferencia tono-ruido contra el valor de como cribado auditivo.
Para que la exactitud del SPAR no se modifique, es requi-
123 122 sito indispensable obtener un timpanograma normal, ya
que modificaciones en la presión disminuyen el umbral del
77 reflejo o impiden su respuesta, disminuyendo la confiabi-
99% 54 lidad de estos6---8,11 . En nuestro estudio, resultó más fácil
identificar el umbral del reflejo en pacientes con timpano-
70%
gramas normales.
Audición normal Hipoacusia Así mismo, el movimiento excesivo de los pacientes, en
el momento de registrar el umbral del reflejo, puede alterar
Oído derecho predicción Oído derecho confirmación
la respuesta del reflejo u obtener una respuesta en donde
no la hay6,11 . Durante el estudio, en los pacientes demasiado
Figura 5 Sensibilidad del SPAR; OD kappa: 0,7. inquietos no se obtuvo un resultado confiable.
El SPAR identifica a la gran mayoría de los pacientes con
116 114 el antecedente de uso de ototóxicos, esto debido a que la
84 vía del reflejo acústico se puede ver afectada por el uso
de ototóxicos al inicio de la vía auditiva, sobre todo en las
98% 52
conexiones aferentes de las células ciliadas internas12 .
62%
Se confirmó, como coincide con la literatura, que el OD
se afecta más frecuentemente y la hipoacusia se identifica
Audición normal Hipoacusia más fácilmente en comparación con el OI.
En cuanto a la diferencia tono-ruido de los umbrales del
Oido izquierdo predicción Oido izquierdo confirmación reflejo, se encontró que este valor fue menor de 20 en todos
los pacientes hipoacúsicos y en los pacientes normales fue
Figura 6 Sensibilidad del SPAR; OI kappa: 0,6. mayor, coincidiendo con los estudios de Jerger.
Utilidad diagnóstica del reflejo acústico
40,0
30,0
Diferencia tono-ruido
20,0
10,0
–10,0
–10,0
Figura 7 Correlación entre diferencia tono-ruido del reflejo estapedial contra SPAR.
A pesar de que se encuentra una correlación lineal
directa entre la diferencia tono-ruido contra el valor de
SPAR, no se puede utilizar únicamente la diferencia tono-
ruido para determinar si el paciente presenta audición
normal o hipoacusia, ya que se requiere aplicar el factor
de corrección y la fórmula específica para que el resultado
sea confiable7,8,11 .
El umbral para el reflejo estapedial con ruido blanco fue
mayor en los pacientes hipoacúsicos que en los pacientes con
audición normal, lo que coincide con Jerger, que refiere que
el umbral con ruido para los oídos hipoacúsicos es siempre
mayor6 .
En ambos oídos, la sensibilidad de la prueba es alta: OD:
0,98; OI: 0,96, lo cual indica un alta probabilidad de detectar
hipoacusia, pero en cambio la especificidad es baja: OD:
0,84; OI: 0,78, que indica la baja probabilidad de detectar
audición normal.
Sin embargo, el valor predictivo (+) es bajo (OD: 0,70;
OI: 0.61; baja probabilidad de detectar hipoacusia) y el
valor predictivo (---) es alto (OD: 0,99; OI: 0,98; probabili-
dad elevada de que el paciente en realidad tenga audición
normal).
La razón de verosimilitud positiva es de 6,17 en el OD y
4,37 en el OI (es más probable que el paciente con un valor
de SPAR alterado presente hipoacusia) y la razón de vero-
similitud negativa es OD 0,021 y OI 0,047, lo cual permite
confirmar que es una buena prueba de cribado.
Conclusiones
La utilidad del reflejo acústico estapedial es mucho más
exacta para el diagnóstico de la audición normal y de las
hipoacusias profundas, siempre que el timpanograma sea
normal; sin embargo, tiene muy poco valor para predecir
el grado de pérdida auditiva.
337
0 10,0 20,0 30,0 40,0
Spar
La utilidad clínica del reflejo acústico es indiscutible,
ya que se trata de un método objetivo, sencillo y rápido,
que puede practicarse desde el momento del nacimiento y
cuyos resultados son independientes de la colaboración y de
la voluntad del sujeto; también es aplicable para descubrir
pacientes simuladores.
Esta prueba diagnóstica debe introducirse como una más
de la batería de estudios objetivos para el diagnóstico de
audición normal-hipoacusia. Puede, de hecho, formar parte
del grupo de pruebas diagnósticas para el cribado auditivo.
Conflicto de intereses
Esta investigación no tiene conflicto de interés con ninguna
organización ni persona.
Agradecimientos
Agradecemos a las autoridades del Instituto Nacional de
Rehabilitación por permitir la realización de esta investi-
gación.
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