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Visas Injad

CONDITIONS PARTICULIERES

Wafa IMA Assistance, SA au capital de 50 000 000 DH, Casablanca Business Center – lot n°2 lotissement Mandarouna, Sidi Maarouf CASABLANCA
Entreprise régie par la loi n°17-99 portant Code des Assurances – R.C: CASA N°119935
Le présent contrat, objet de la décision du Ministre chargé des Finances N° 25201201638 D en date du 14 mai 2012, est composé des présentes conditions
particulières et des conditions générales ci-jointes.

N° de contrat :……………………….
Souscripteur : Intermédiaire d’assurance : Attijariwafa Bank
Nom et prénom / Raison sociale : 2, Boulevard Moulay Youssef, 20 000 Casablanca
Agrément n° K992535072005780 du 6 juin 2005
Adresse / Siège social :

Assuré
Nom et prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance
Adresse et code postal …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville : …………..………………………………………………………………. Pays : …….……………………………..…………………………………………………
Numéro de téléphone GSM : ……………………………………………………………………………………. Fixe : …..…………………………………………………………………………………..
Employeur :

Option véhicule assuré OUI NON


Marque ………………………………………………………… Modèle ………………………………………………………………
N° Immatriculation ………………………………………………………… Energie ………………………………………………………………
Date de mise en circulation ………………………………………………………… Remorque ………………………………………………………………

Territorialité des garanties (cocher la case de votre choix)


Espace Schengen : Monde entier (hors Arabie Saoudite en période de pèlerinage) :

Durée du contrat (cocher la case de votre choix)


6 mois 12 mois Autres à préciser : ……………………………… ans

Prime de l’assuré : …………………………………………….DH Prime option véhicule : …………………………………….DH Prime Totale : …………………………………………………..DH

Autres contrats d’assurance / d’assistance maladie couvrant les mêmes risques


Compagnie d’assurance Contrat n°

Les circonstances susceptibles d’aggraver les risques sont : ………………………………………………………………………………………………................................


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date d’effet : Date d’expiration :

Le souscripteur certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus et s’engage à régler la prime. Le souscripteur déclare que l’assuré accepte la
clause d’arbitrage prévue au paragraphe 10-"Arbitrage" du chapitre IV- « CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT D’ASSISTANCE » des conditions générales.

Fait à : ………............................................... le :................................................ Signature


Wafa IMA Assistance
Durée du contrat: …….
Signature du Souscripteur
Précédée par la mention « Lu et Approuvé »