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PROGRAMA DE MEDICINA
ENCUESTA
1. INFORMACIÓN GENERAL:
- Ingreso familiar
Primaria Secundaria
Universitaria Analfabetismo
3. CONFORMACIÓN FAMILIAR
4. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
La vivienda es:
Casa propia
Apartamento alquilado
Anexo al cuido
- Techo:
- Piso:
- Paredes:
__Basureros
__Plazas de mercado
__Mataderos
__Plantas desalinizadora
En cuanto a las partes o áreas dentro de su vivienda, ¿esta posee?
SERVICIO SI NO
Agua intradomiciliaria diaria
Luz
Gas
Acueducto
Alcantarillado
Aseo Urbano
Tanques almacenamiento
Lavado de manos siempre con agua y jabón por parte del Niño o Niña:
Antes de comer
Después de comer
Después de jugar
Cuando sale del baño
Lavado de manos siempre con agua y jabón por parte del Adulto:
Antes de comer
Después de comer
Cuando sale del baño
Desayuno merienda
Almuerzo merienda
Cena merienda
NO SI CUANTO:
Mareos Debilidad
Diarrea Estreñimiento
Nauseas Vomito
Resultados de Laboratorio
Hematología fecha:
Hemoglobina:
Hematocrito:
VCM
HCM
Cuenta blanca
Eosinofilos
Neutrófilos
Linfocitos
Plaquetas
Coproanalisis fecha:
Aspecto
Color
Consistencia
pH
Moco:
Sangre:
Observación:
Firma de Autorización