Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1. DATA UMUM
Nama : Umur : Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
Tanggal : Jam :
Nadi : kali/menit TD : mmHg Nafas : kali/menit Suhu : o
C SaO2 : %
2. Riwayat Pasien
3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Mata, Telinga, Hidung, Tenggorokan Normal
Gangguan Virus Galucoma Sulit Mendengar Gusi Kemerahan Drainase
Buta Tuli Gigi Rasa terbakar Luka Lainnya
Catatan :
Tidak nyeri (0) Ringan (1-3) Sedang (4-6) Tidak nyeri (0) Ringan (2) Mengganggu (4)
Berat (7-9) Sangat Berat (10) Menyusahkan (6) Nyeri hebat (8) Sangat hebat (10)
Lokasi nyeri :
Jenis nyeri : Akut Kronik
Frekuensi nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus
Durasi nyeri :
Menjalar : Tidak Ya, ke :
Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas/ terbakar
Faktor pemberat : Cahaya Gelap Berbaring Gerakan Lainnya:
Faktor peringan : Cahaya Gelap Sunyi Dingin Lainnya:
Efek nyeri : Mual/ muntah Tidur Nafsu makan Muntah Aktivitas
: Emosi Lainnya :
Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
□ Ya
Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh ?
□ Tidak Salah satu
1 Riwayat Jatuh
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 □ Ya jawaban Ya = 6
bulan terakhir ini? □ Tidak
Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat
□ Ya
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan
□ Tidak
daya ingat Salah satu
2 Status Mental Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan □ Ya jawaban Ya =
waktu, tempat atau orang) □ Tidak 14
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, □ Ya
gelisah, dan cemas) □ Tidak
□ Ya
Apakah pasien memakai kacamata?
□ Tidak
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan □ Ya Salah satu
3 Penglihatan
buram? □ Tidak jawaban Ya = 1
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ □ Ya
degenerasi makula? □ Tidak
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? □ Ya
4 Kebiasaan berkemih Ya = 2
(frekuensi, urgensi, inkontinesia, nokturia) □ Tidak
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam
Transfer (dari tempat tidur 1 Jumlah nilai
pengawasan
5 ke kursi dan kembali ke transfer
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
tempat tidur) dan mobilitas
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan
3
total
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 jika nilai
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik) 1 total 0 s/d 3
Menggunakan kursi roda 2 maka
skor = 0.
6 Mobilitas
Jika nilai total
Imobilisasi 3
4 s/d 6, maka
skor
=7
TOTAL SKOR
Keterangan Skor :
TOTAL SKOR
□ Resiko Rendah (12-20) □ Resiko Sedang (12-15) □ Resiko Tinggi (<12) TOTAL SKOR
Diet Khusus :
Ada Pengaruh Perawatan terhadap : 1. Pasien/Keluarga : Ya Tidak
2. Pekerjaan : Ya Tidak
3. Keuangan : Ya Tidak
Apakah Pasien Hidup/tinggal sendiri Ya
setelah keluar dari rumah sakit ? Tidak
Antisipasi terhadap masalah saat Tidak Ya, jelaskan :
pulang :
CATATAN KHUSUS :
MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Diisi berdasarkan hasil asesmen dan berurut sesusai masalah yang dominan terlebih dahulu)
( ............................................................. )
Nama Jelas dan tanda tangan