LEMBAR KERJA JSA (JOB SAFETY ANALISIS)

PT. CAHAYA TURANGGA SAKTI Tanda Tangan

Pekerjaan : No. JSA : - Nama : Mujiyono
: Kontak volume perawatan/ pemotongan rumpu dan tanaman - Jabatan : Direktur
liar, pembersihan parit-parit kecil dan perawatan taman/ penghijauan di Area - Tanggal : 27 Desember 2017
38T105-106 PT Pertamina (Persero) RU IV Cilacap
Peralatan kerja : APD yang diperlukan : Environmental Section Head Tanda Tangan
1. Mesin potong rumput 9. Batu Gerinda 1. Safety Shoes - Nama : Bambang Sarwono
2. Sabit 10. Ember Cor 2. Safety helm - Tanggal :
3. Cangkul 11. Gunting Taman 3. Coverall
4. Sekop 12. Kandi 4. Dust Masker
5. Sapu Lidi 5. Safety Gloves Environmental Section Head
6. Cakar Rumput 6. Safety Googgles - Nama :
7, Cikrak Bambu 7. Kacamata Safety - Tanggal :
8. Batu Asah 8. Ear Plung

Environmental Section Head Tanda Tangan

- Nama :
- Tanggal :

TINDAKAN PENCEGAHAN
NO URAIAN LANGKAH KERJA POTENSI BAHAYA KONSEKWENSI
KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

I Pengangkutan alat mesin potong rumpu dan Kecepatan Kendaraan - Kecelakaan Lalu Lintas - pastikan kondisi kendaraan dalam keadaan laik pakai (ban tidak gundul
peratalan lain dengan kendaraan pick up. , roda terikat kuat, semua berfunsi dengan baik
- Driver terlatih , memahami lalu lintas dalam kilang dan mempunyai SIM Pemerintah
dan SIM Kilang

Jatuh/ Meluncur dari pick up -Mesin potong rumput rusak - Dikat dengan benar sesuai kemampuan alat ikat
Muatan -Ban Pecah - Muatan tidak boleh lebih dari alat angkut

II Pekerjaan Potong Rumput

1 Mesin Potong Rumput Benda Berputar - Tergores / tersayat - Pastikan alat potong berfungsi dengan baik sudah bersafety tag
- Perhatikan Putaran alat sehingga sisa potongan tdk ada yg terlempar
- Pastikan alat telah berhenti berputar sebelum diletakan dilantai
- Pergunakan sarung Tangan, Kacamata, Earplug saat bekerja
- Pastikan Arus Listrik mati atau dalam kondisi Aman

2 Terkena Sabit Benda Tajam - Tersayat - bekerja sesuai dengan urutan langkah kerja
- Perhatikan Posisi berdiri sehingga tdk meleset pd pemasangannya
- Menggunakan sarung tangan dan kacamata

3 Terkena Cangkul Benda Tajam - Tergores - bekerja sesuai dengan urutan langkah kerja
- Perhatikan Posisi berdiri sehingga tdk meleset pd pemasangannya
- Tidak terburu-buru

Page 1 of 5
 Environmental Section Head Tanda Tangan
- Nama :

PT Cahaya Turangga Sakti

Mujiyono
Direktur

Page 2 of 5
rintah

Page 3 of 5
 DAFTAR PEMERIKSAAN PERALATAN TENAGA KERJA KONTRAKTOR
(Contractors Working Equipement Chack List)

Nama Perusahaan : PT. Cahaya Turangga Sakti Hari/ Tanggal :

Judul Pekerjaan
Kontrak volume perawatan/ pemotongan rumput dan tanaman liar, pembersihan parit-parit kecil
dan perawatan/ penghiijauan di seluruh Area 38T105-106) PT. Pertamina Persero RU IV Cilacap
LOKASI KERJA : Kilang Area 38T105 - 106 SAFETYMAN : Fathurrahman
NAMA DIREKTUR : MUJIYONO
JUMLAH PEKERJA : ………………… ORANG
PENDAMPING TEKNIK :
NO ITEM BAIK TIDAK JUMLAH KETERANGAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
1.1 Safety Shoes
1.2 Safety Gloves
1.3 Helm Safety
1.4 Coverall
1.5 Dust Masker
1.6 Ear Plung
1.7 Safety Goggles
1.8 Jas Hujan

2. HOUSE KEEPING
2.1 Letak/ Posisi Peralatan Kerja
2.2 Permukaan Lokasi Kerja
2.3 Lingkungan Kerja
3. PERALATAN KERJA (TOOLS)
3.1 Mesin Potong Rumput
3.2 Sabit
3.3 Cangkul
3.4 Cakar Rumput
3.5 Sekop
3.6 Cikrak Bambu
3.7 Gunting Taman
3.8 Sapu Lidi
3.9 Batu Asah
3.10 Batu Gerinda
3.11 Kandi
3.12 Ember

Note : Berikan tanda √ pada kondisi yang sesuai

Saferyman PT. Cahaya Turangga Sakti

FATHURAHMAN MUJIYONO
Direktor
 INSPEKSI PERALATAN & APD
PT CAHAYA TURANGGA SAKTI
Pekerjaan : Kontrak Volume/ Pemotonan rumput dan tanaman liar
di Seluruh Area 38T105-106 PT. Pertamina (Persero) RU IV Cilacap
Durasi : 12 (Dua Belas) Bulan
SPB NO :

INSPEKSI PERALATAN
STATUS
NO Jenis Alat Tanggal Jam REKOMENDASI PIC TARGET
BAIK/ TIDAK BAIK
1 Mesin Potong Rumput
2 Sabit
3 Cangkul
4 Cakar Rumput
5 Sekop
6 Cikrak Bambu
7 Gunting Taman
8 Sapu Lidi
9 Batu Asah
10 Batu Gerinda
11 Kandi
12 Ember

INSPEKSI ALAT APD

STATUS
NO Jenis Alat Tanggal Jam REKOMENDASI PIC TARGET
BAIK/ TIDAK BAIK
1 Safety Shoes
2 Safety Gloves
3 Helm Safety
4 Coverall
5 Dust Masker
6 Ear Plung
7 Safety Goggles
8 Jas Hujan

Saferyman PT. Cahaya Turangga Sakti

FATHURAHMAN MUJIYONO
Direktor