UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS ALIH JENIS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN FASE POST PARTUM DENGAN KLIEN NY.D DENGAN
DIAGNOSA P1A0POST PARTUM ATAS INDIKASI KPD)

Tanggal masuk : 29-6-2017 Jam masuk : 01.00 WITA

Ruang/kelas : Nifas/Lantai 2 Kamar No. :2J
Pengkajian tanggal : 29-6-2017 Jam : 14: 30 WITA

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. D
Umur : 12/12/1992 / 24 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Sungai Andai
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : P1AoPost Partum atas indikasi KPD
Tanggal Masuk Rs : 29 Juni 2017

2. Identitas penanggung jawab

Nama suami : Tn. A
Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sungai Andai
B. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah vaginanya.
Nyeri mulai timbul sesaat sesudah dilakukan dilakukan penjahitan luka bagain
vaginanya, timbul terutama ketika pasien bergerak. Nyeri dirasa seperti
ditusuk-tusuk (nyut-nyutan), ketika nyeri datang pasien mengatakan nyeri
menyebar disekitar daerah kemaluannya. Skala nyeri 5 dari 0-10 (sedang) dan
nyeri dirasa hilang timbul.

C. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Tipe persalinan saat ini adalah kelahiran alami (partus normal) posisi janin
kepala. Melahirakan pada tanggal 29-6-2017 dan proses persalinan
berlangsung selama 9 jam 5 menit, mulai dari jam 00.00-09.05 WITA. Tidak
ada masalah pada saat proses melahirkan. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit sebelumnya. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri bekas luka
episiotomy.

D. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dan tidak pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan di keluarga, baik
hipertensi, kencing manis (diabetes), asma dan riwayat berobat 6 bulan
(TBC).

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

Klien mengatakan ini merupakan kehamilan dan persalinan pertama (anak
pertama) tidak ada riwayat abortus sebelumnya. Ini merupakan pengalaman
pertamanya dalam menyusui. Pasien berencana memberikan ekslusif pada
bayinya.

G. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan klien spontan belakang kepala (SPT-BK) dengan episiotomi
dan heacting. Jenis kelamin bayi Laki-laki, BB/PB: 2700 gram/48 cm.
Perdarahan ±180 cc. Tidak ada masalah dalam persalinan
H. Riwayat Kontrasepsi
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi dalam jenis
apapun. Karna kehamilan ini memang direncanakan klien dengan suami.

I. Keadaan Psikologi Ibu

Klien berada pada periode taking in, pasien sudah memberikan ASI pada
bayinya meskipun masih secara bertahap, tapi asinya sedikit sekali keluar.
Klien mengatakn ini pengalamanya dalam menysui.Klien masih merasa nyeri
pada luka jahitannya pada kemaluannya.

J. Riwayat Ginekologi
Usia menarche pasien pada usia 12 tahun, siklus menstruasi teratur dengan
durasi kurang lebih 5 hari. Riwayat kelahiran P1A0, kelahiran bayi sesuai
dengan HPL (29Juni 2017). Saat hamil pasien mengeluh mual muntah di
bulan pertama sampai 3 bulan kehamilan dan pasien tidak mengalami keluhan
di bulan-bulan selanjutnya.

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kien tampak lemah dan sulit untuk bergerak, kadang Kien juga tampak
meringis menahan nyeri saat bergerak. Infus terpasang pada ekstrimitas
atas sebelah kanan. Kesadaran Compos mentis (GCS E4V5M6). BB: 64
Kg dan TB: 158 cm
TTV
TD : 130/80 mmHg N : 82 x/menit
S : 36,4oC R : 22x/menit

2. Persepsi tehadap penyakit dan manajemen kesehatan

Klien mengatakan sudah melahirkan dan mulai belajar menjadi ibu yang
baik dan berusaha memberikan asi kepada anaknya dengan belajar cara
menyusui kepada perawat.
3. Kognitif dan konseptual
Tampak klien mendengarkan penjelasan perawat tentang cara perawatan
bayi baru lahir, perawatan diri masa nifas serta gizi yang baik untuk ibu
nifas dan menyusui.

4. Persepsi diri dan konsep diri

Klien mengatakan sekarang sudah menjadi seorang ibu, dan berusaha
menjadi ibu yang baik dalam merawat anak. Klien merasa senang dengan
kelahiran anaknya.

5. Peran dan hubungan

Klien mengatakan peran suami sangat membantu dalam merawat bayinya
saat menangis suami ikut menenangkan bayinya. Klien mengatakan
sedang cuti bekerja dan akan fokus merawat bayinya terlebih dahulu.
Peran keluarga dan orang tua sangat membantu dalam merawat bayinya,
karna klien dan suami belum berpengalaman. Tampak bayi klien saat di
susukan ke ibunya menangis pada payudara dan mendekat kepayudara
ibu.

6. Seksualitas dan reproduksi

Klien mengatakan sedang menjalani masa nifas, dan ini merupakan anak
pertama tidak ada riwayat keguguran (abortus)

7. Koping dan mekanisme stress

Klien mengatakan setiap ada masalah selalu dibicarakan dirundingkan
dengan suami bahkan dengan keluarga lainnya.

8. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit

Klien mengatakan ada beberapa makanan yang tidak boleh dimakan habis
melahirkan.

9. Kepala Leher
Rambut, Kebersihan rambut cukup bersih, rambut klien tampak hitam,
panjang.
 Mata, mata klien tampak simetris, klien dapat menggerakan bola mata
kesemua arah. Fungsi penglihatan normal dan pasien tidak memakai alat
bantu penglihatan. Konjungtiva tidak anemis dan sclera anikterik.
Hidung, tampak kebersihan hidung klien cukup bersih, tidak tampak
sekret, tidak tampak pernafasan cuping hidung
Mulut, kebersihan mulut klien tampak cukup bersih, tampak tidak ada
stomatitis dan pemakaian gigi palsu.
Telinga, tampak klien tidak mengalami gangguan keseimbangan, tampak
klien mampu berkomunikasi dan mendengar percakapan perawat.
Leher, tampak tidak ada pembersaran kelenjar tiroid.

10. Pemeriksaan Dada

Jalan napas pasien bersih, tidak ada sumbatan pada jalan napas. Pasien
tidak merasa sesak saat bernapas, pasien tidak menggunakan alat bantu
atau otot-otot pernapasan saat bernapas. Frekuensi napas 24x/menit.
Kecepatan denyut apical pasien 80x/menit, irama teratur, TD 130/80
mmHg, CRT < 2 detik. Pasien tidak mengeluh sakit dada.
Payudara, klien mengatakan terjadi pembesaran pada mammae pasien,
daerah areolla tampak menghitam, papilla mammae tanpak menonjol,
colostrum keluar saat dilakukan pemencetan pada mammae. Tampak
mulai terjadi bendungan ASI pada mammae klien.

11. Pemeriksaan Abdomen

Terdapat linea negra dan striace albicans pada daerah abdomen, nyeri
tekan pada daerah abdomen. Fundus uterus pasien berada 2 jari di bawah
pusat. Kontaksi uterus terjadi kurang lebih 2 kali dalam 10 menit dengan
durasi kurang lebih 1 menit. Kandung kemih teraba kencang.

12. Fungsi pencernaan

Klien mengatakan nafsu makannya tidak bermasalah, mampu
menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit. BB: 64 kg. TB:
158 cm. kien makan 3xsehari dengan menu nasi sayur lauk pauk kadang
disertai buah, minum sekitar 2000 ml sehari.

13. Istirahat dan Kenyamanan

 Klien mengatakan kebiasaanya tidur sekitar 6-7 jam sehari bangun tengah
malam bila kontraksi.

14. Mobilitas dan latihan

Klien mengatakan mobilitasnya selama diruang nifas belum ada, karna
masih nyeri persalinan. Klien mengatakan tidak pernah menjalani senam
hamil.

15. Estremitasital
Tampak tak ada varieses pada ekstremitas bawah kiri dan kanan klien.
Tak tampak adanya edema pada ektremitas bawah kiri dan kanan klien.
Tanda homan – (negatif) antara ekstremitas kiri dan kanan tidak ada nyeri
ditekukkan kaki.

16. Perineum dan Genital

Perineum tampak ada luka episiotomi dengan jahitan kurang lebih 4
cm.tampak adanya edema diperineum, tidak tampak memar dan
hematome. Tidak ada pus pada pengeluaran cairan vagina dan pada luka
perineum. Tampak Ada lokhia pada perinem. Lokhia berwarna merah,
jumlah kurang lebih 75 cc/6 jam dan berbau amis, sebagian bergumpal.
Tidak terjadi perdarahan. Kebersihan tampak kurang bersih.
Tidak tampak ada hemoroid pada anus klien.

17. Eliminasi
Kebiasaan BAK setiap hari kurang lebih 7 kali ke kamar kecil. Saat ini
belum ada BAK kekamar kecil. Kebiasaan BAB 1 kali sehari, tidak ada
konstipasi. Saat ini klien belum ada BAB.

L. Pemeriksaan Penunjang
 1. Laboratorium
Tanggal : 29-06-2017 Jam: 01.00 wita.
Parameter Result Ref Range
WBC 6.4 4,0-10,0
Lymph# 1.8 x 0.8-4,0
Mid# 0.6 x 0,1-0,9
Gran# 4.0 x 2.0-7,0
Lymph % 28 % 20,0-40,0
Mid % 8.8 % 3,0-9,0
Gran % 63.2 % 50,0-70,0
HBG 12.5 g/dl 12,0-16,0
RBC (Eritrosit) 4.42 x 3.50-5,50
HCT (Hematokrit) 39.4 % 37,0-50,0
MCV 89.3 fL 82,0-95,0
MCH 28.2 Pg 27,0-31,0
MCHC 31.7 g/dl 32.0-36,0
RDW-CV 14.6 % 11,5-14,5
RDW-CD 49.4fL 35,0-56,0
PLT 170 x 150,0-450,0
MPD 9,3fL 7,0-11,0
PDW 15.8 15,0-17,0
PCT 0,158 % 0,108-0,282
HbsAg Negatif Negatif
Anti HbsAg Negatif Negatif
M. Terapi yang diperoleh

Rute
Waktu pemberian Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi Kontra Indikasi
Pemberian
Postpartum, pada Oxytocin IV (injeksi) 1ml (10IU) 1. Memicu kontraksi pada rahim 1. Disproporsi sefalopelvik.
tanggal 29-06-17 2. Mengatasi perdarahan setelah 2. Kelaian letak yang diperkirakan tidak dapat lahir spontan
proses persalinan pervagina.
3. Gawat janin
4. Pemakaian terus menerus pada intarsia uteria atau
toksemia yang berat
5. Kontraksi hipertonus
6. Hipersinsitivitas

29-06-17 RL IV (infuse) 20 tpm Mengembalikan keseimbangan Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis
elektrolit pada keadaan dehidrasi laktat
dan syok hipovolemik. Ringer laktat
menjadi kurang disukai karena
menyebabkan hiperkloremia dan
asidosis metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan asam
laktat yang tinggi akibat
metabolisme anaerob.
29-06-17 Asam IV (Injeksi) Fibrinolisis pada menoragia, Penderita yang hipersensitif terhadap asam
tranexamat epistaksis, traumatic traneksamat.Penderita perdarahan subarakhnoid.Penderita
hyphaemia, neoplasma tertentu, dengan riwayat tromboembolik.Tidak diberikan pada pasien
komplikasi pada dengan pembekuan intravaskular aktif.Penderita buta warna.
persalinan (obstetric
complications) dan berbagai
prosedur operasi termasuk operasi
kandung kemih, prostatektomi atau
konisasi serviks.
 Hemofilia pada pencabutan gigi dan
profilaksis pada angioedema
herediter.

29-06-17 Glukosa 5% IV (Infuse) 20 tpm Larutan nutrisi yang memberikan Hiperglikemia (keadaan kadar glukosa darah yang tinggi),
200 kKal/Liter. diabetes insipidus, sindroma malabsorpsi glukosa-galaktosa,
30-06-17 Terapi cairan pengganti selama anuria (tidak dibentuknya kemih oleh ginjal), perdarahan
dehidrasi dan syok. intrakranial dan intraspinal
29-06-17  Asam folat 1 tab Memenuhi kebutuhan vitamin B6 Pengobatan anemia pernisiosa dan anemia megaloblastik
18.00 B1 B12 lainnya dimana vitamin B12 tidak cukup (tidak efektif).
30.06-17 Oral
07.00
12.00

29-06-17  Asam Oral 500 mg Sakit kepala, sakit gigi, nyeri karena Pada penderita tukak lambung, radang usus, gangguan
18.00 mefenamat luka, nyeri post. Operasi, nyeri ginjal, asma dan hipersensitif terhadap asam mefenamat.
30.06-17 setelah melahirkan, disminore, Pemakaian secara hati-hati pada penderita penyakit ginjal
07.00 demam atau hati dan peradangan saluran cerna
12.00
29-06-17  Cefadroxil Oral 500 mg Infeksi saluran nafas, kulit, hipersensitifitas
18.00 jarigngan lunak, saluran cerna,
30.06-17 saluran kemih, dan infeksi lain yang
07.00 berkaitan organisme bersangkutan
12.00
N. Analisa Data
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 29Juni 2017/ 15.00 Subjektif : Agen cedera fisik (luka Nyeri akut (000132)
1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka jahitan di episiotomi)
kelamuannya.
O :Nyeri mulai timbul sesaat sesudah dilakukan episiotomi
P : timbul terutama ketika pasien bergerak.
Q : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
R : ketika nyeri datang pasien mengatakan nyeri menyebar
keseluruh bagian kemaluan.
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : nyeri dirasa hilang timbul

Objektif :
1. Pasien juga tampak meringis
2. Terdapat luka jahitan pada episiotomi kurang lebih 4 cm.
3. Tampak luka kemerahan

2 29Juni 2017/ 15.00 1. Tampak luka episiotomipada perineum klien Factor risiko : Risiko infeksi (00004)
2. Panjang luka tampak kurang lebih 4 cm Prosedur infasif dan trauma
3. Klien belum melakukuan vulva hygiene jaringan

4 29Juni 2017/ 16.00 Subjek Suplay ASI tidak cukup. Ketidakefektifan menyusui
1. Klien berada pada periode taking in, pasien sudah memberikan (00104: 172)
ASI pada bayinya meskipun masih secara bertahap, tapi asinya
sedikit sekali keluar.
2. Klien mengatakn ini pengalamanya dalam menysui
3. Tampak bayi klien saat di susukan ke ibunya menangis pada
payudara dan mendekat kepayudara ibu.

Objek:
1. tampakpembesaran pada mammae pasien,
2. daerah areolla tampak menghitam,
 3. papilla mammae tanpak menonjol, colostrum keluar saat
dilakukan pemencetan pada mammae.
4. Tampak mulai terjadi bendungan ASI pada mammae klien.

O. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik di tandai dengan luka episiotomi
2. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur infasif dan trauma jaringanadanya luka episiotomi
3. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan suplay asi tidak cukup

P. Perencanaan Keperawatan
Kode Diagnosa
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 000132 Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post Setelah dilakukan tindakan Pengkajian:
SC), yang ditandai dengan keperawatan dalam 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. memberikan
nyeri pasien berkurang dengan yang komperhensip meliputi informasi untuk
Subjektif : criteria hasil: lokasi, karakteristik, awitan membantu
1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka 1. Pasien tidak mengeluh nyeri dan durasi, frekuensi, kualitas, memudahkan
jahitan di kelamuannya. pada daerah bekas luka epis. intensitas atau keparahan nyeri tindakan keperawatan
O :Nyeri mulai timbul sesaat sesudah 2. Nyeri tidak timbul ketika dan factor presipitasinya.
dilakukan episiotomi pasien bergerak.
P : timbul terutama ketika pasien 3. Pasien tidak merasa nyeri 2. Observasi isyarat nonverbal 2. mengetahui tingkat
bergerak. yang seperti ditusuk-tusuk ketidaknyamanan, nyeri pasien dari
Q : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk 4. nyeri tidak menyebar ekspresi pasien.
R : ketika nyeri datang pasien keseluruh bagian abdomen Mandiri :
mengatakan nyeri menyebar keseluruh 5. Skala nyeri 4-6 (sedang) atau 1. Kendalikan faktor lingkungan 1. lingkungan yang
 bagian kemaluan. 1-3 (ringan) yang dapat mempengaruhi panas, gaduh dan
S : Skala nyeri 5 (sedang) 6. Pasien tidak meringis lagi respon pasien terhadap sebagainya dapat
T : nyeri dirasa hilang timbul ketidaknyamanan. mempengaruhi
keadaan pasien yang
Objektif : dapat berdampak
1. Pasien juga tampak meringis pada rasa nyeri.
2. Terdapat luka jahitan pada episiotomi 2. Pastikan pemberian analgesia 2. mencegah
kurang lebih 4 cm. terapi atau strategi bertambahnya rasa
3. Tampak luka kemerahan nonfarmakologi sebelum nyeri yang dirasakan
melakukan prosedur yang pasien
menimbulkan nyeri.

Penyuluhan pada pasien/

keluarga:
Ajarkan penggunaan teknik Membantu mengurangi
nonfarmakologi (misalnya : teknik nyeri dan meningkatkan
relaksasi dan distraksi, terapi kenyamanan klien.
music, kompres hangat atau dingin,
masase dan tindakan pereda nyeri
lainnya.

Kolaboratif :
Kolaborasi pemberian analgetik Penanganan nyeri dengan
seperti ketorolac jika nyeri tidak farmakologi.
berkurang dengan tindakan
mandiri atau penyuluhan.
2 00004 Risiko infeksi dengan factor risiko prosedur Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
infasif dan trauma jaringan, yang ditandai keperawatan dalam 3x 24 jam 1. Pantau tanda dan gejala infeksi 1. suhu yang meningkat,
dengan : infeksi tidak terjadi dengan (misalnya : suhu tubuh, denyut dapat menunjukkan
1. Tampak luka episiotomipada perineum criteria hasil : jantung, penanpilan luka, suhu terjadinya infeksi
klien 1. Tidak terdapat tanda-tanda tubuh,lesi kulit, keletihan dan (culor)
2. Panjang luka tampak kurang lebih 4 cm infeksi (kulor, tumor, dulor, malaise).
3. Klien belum melakukuan vulva hygiene rubor dan fungsio leasa) 2. Kaji faktor yang dapat 2. usia pasien dan
pada daerah pemasangan Dc meningkatkan reaksi terhadap kurangnya nutrisi
 dan luka post SC. infeksi (usia dan nutrisi). dapat mempengaruhi
2. Luka kering dan membaik terjadinya infeksi.
3. Pantau hasil lab. 3. Risiko infeksi pasca
melahirkan dan
penyembuhan buruk
meningkat bila kadar
hemoglobin rendah
dan kehilangan darah
berlebihan.

4. mencegah
4. Amati penampilan praktik kontaminasi
hygiene personal untuk silang/penyebaran
melindungi terhadap infeksi. organisme infeksius.

Mandiri 1. mencegah terjadinya

1. Lindungi pasien terhadap proses infeksi
kontaminasi silang. 2. mencegah
2. Bersihkan lingkungan dengan kontaminasi
benar. silang/penyebaran
organisme infeksius.

3. pengunjung yang
3. Batasi pengunjung, jika perlu. datang dapat
membawa organisme
infeksius karena telah
terpapar dengan
lingkungan luar

Penyuluhan untuk pasien/

keluarga 1. mencegah
1. Instruksikan untuk menjaga kontaminasi
 hygiene untuk melindungi silang/penyebaran
tubuh terhadap infeksi. organisme infeksius.
2. mencuci tangan
2. Ajarkan pasien teknik mencuci merupakan cara
tanagan yang benar. terbaik untuk
mencegah
kontaminasi
silang/penyebaran
organisme infeksius.

mencegah terjadinya
Kolaborasi proses infeksi.
Berikan terapi antibiotic, jika
perlu.
3 00030 ketidakefektifan pemberian asi berhubungan NOC: NIC
dengan suplay asi tidka cukup yang ditandai Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
dengan, keperawatan dalam waktu 1x 24 1. Kaji pengetahuan ibu 1. Mengarahkan
intervensi anda
jam keperawatan ketidakefektifan
Subjek Mandiri:
pemberian asi berhubungan 2. Untuk membantu
2. Ajarkan kepeda ibu tentang
4. Klien berada pada periode taking in, pasien dengan suplay asi tidak cukup meningkatkan nutrisi
teknik perawatan payudara dan
sudah memberikan ASI pada bayinya dengan kriteria hasil: yang sesuai untuk
menyusui
meskipun masih secara bertahap, tapi neonatus
1. Ibu menyatakan 3. Berikan pamflet dan alat bantu
asinya sedikit sekali keluar. 3. Untuk membantu
pemahamannnya terhadap audio visual yang tepat
5. Klien mengatakn ini pengalamanya dalam memenuhi kebutuhan
tekhnik dan praktik 4. Lakukan evaluasi mengenai
menysui pembelajaran ibu
pemberian ASI perlunya pelindung putting dan
6. Tampak bayi klien saat di susukan ke 4. Perlindungan putting
2. Tidak ada terjadinya beritahu ibu cara
ibunya menangis pada payudara dan dapat membantu
penurunan berat badan penggunaannya
mendekat kepayudara ibu. menonjolkan sebagian
3. Proses menyusui berjalan 5. Instruksikan kepada ibu untuk
lancar menggunakan teknik perawatan putting yang melesap
Objek: 5. Perawatan payudara
4. Kebutuhan nutrisi anak payudara yang tepat
5. tampakpembesaran pada mammae pasien, yang tepat dapat
terpenuhi 6. Tinjau kembali prinsip produksi
6. daerah areolla tampak menghitam, mencegah kekeringan,
asi dan identifikasi faktor-faktor
7. papilla mammae tanpak menonjol, pecah-pecah, nyeri dan
yang dapat menghambat
 colostrum keluar saat dilakukan produksi asi seperti gangguan perdarahan pada
pemencetan pada mammae. emosional dan asupan alkohol, putting yang dapat
8. Tampak mulai terjadi bendungan ASI pada obat dan makanan tertentu. menghambat
mammae klien. keefektifan menyusui
6. Semua zat yang
diingesti oleh ibu
dikeluarkan melalui
asi. Ibu harus
menyadari
kemungkinan efek
berbahaya dan
merugikan dari zat
tersebut.

Q. Implementasi, Kamis, 29 Juni 2017

Jam Nomor Daignosa
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 1. 15.20 00132 1. menganjurkan pasien penggunaan teknik 1. Klien bisa melakukan teknik relaksasi dan distraksi
nonfarmakologi (teknik relaksasi dan distraksi serta 2. Klien dan keluarga mampu mengendalikan lingkungan
masase) jika nyeri datang. 3. Klien mampu melakukan teknik relaksasi dan distraksi
2. 15.25 2. mengendalikan faktor lingkungan yang dapat 4. Perawat melakukan injeksi pemberian analgesik
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan dengan cara mengurangi
penerangan lampu, meminta keluarga untuk
tidaksampiran.
3. 15.30 3. melakukan strategi nonfarmakologi (teknik relaksasi
dan distraksi) sebelum melakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.
4. memberikan analgetik melalui peroral asam
mefenamat 3x 500mg untuk mengurangi nyeri yang
4. 18.00 dirasa pasien.
2. 1. 15.00 00004 1. memantau tanda dan gejala infeksi seperti suhu 1. Tampak terpasang diaper dan belum diganti
2. 15.02 tubuh. 2. Klien mampu melakukan cuci tangan bersih
2. melindungi pasien terhadap kontaminasi silang 3. Keluarga klien sudah menjaga lingkungan dengan benar
dengan cara mencuci tangan setiap sebelum 4. Perawat telah menyiapkan obat minum untuk klien
3. 15.15 melakukan tindakan. cefadrocil 500 mg per oral.
3. meminta keluarga pasien untuk menjaga kebersihan 5. Pengujung bersedia meninggalkan tempat
4. 15.40 lingkungan dengan benar.
4. memberikan terapi antibiotic peroral cefadroxil
5. 15.41 3x500 mg
5. membatasi pengunjung yang datang menjenguk
pasien.

3. 1. 11.10 00104 1. mengkaji pengetahuan ibu 1. tampak ibu tidak mengetahui cara perawatan payudara
2. 11.40 2. mengajarkan kepeda ibu tentang teknik perawatan agar menghasilkan asi yang banyak.
3. 11.50 payudara dan menyusui 2. Tampak ibu mendengarkan secara seksama cara
4. 12.10 3. menginstruksikan kepada ibu untuk menggunakan perawatan payudara (breast care)
5. 13.00 teknik perawatan payudara yang tepat 3. Tampak ibu mulai belajar melakukan teknik perawatam
payuara.

R. Evaluasi Jum’at, 30 Juni 2017

Jam Nomor Daignosa
NO Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi NANDA
1. 16.30 00132 Klien mengatakan masih merasa Klien tampak masih meringis Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan:
nyeri di bagian kemaluannya kesakitan 1. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan.
2. Anjurkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (misalnya: teknik
relaksasi dan distraksi, terapi music,
kompres hangat atau dingin, masase
dan tindakan pereda nyeri lainnya.
 3. Pastikan pemberian analgesia terapi
atau strategi nonfarmakologi
sebelum melakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.
4. Kolaborasi pemberian analgetik
seperti ketorolac jika nyeri tidak
berkurang dengan tindakan mandiri
atau penyuluhan
2. 16.30 00004 Tampak masih terpasang Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan:
diapers 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
(misalnya : suhu tubuh, denyut
jantung, penanpilan luka, suhu
tubuh,lesi kulit, keletihan dan
malaise).
2. Lindungi pasien terhadap
kontaminasi silang.
3. Bersihkan lingkungan dengan benar.
4. Batasi pengunjung, jika perlu
5. Berikan terapi antibiotic, jika perlu.

3. 16.50 00104 Klien mengatakan asi yang Tampak bayi menangis saat Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
keluar masih sedikit dekat payudara ibu, 4. Kaji pengetahuan ibu
Tampak bayi mengisap 5. Ajarkan kepeda ibu tentang teknik
payudara ibu. Dan kemudian perawatan payudara dan menyusui
menangis karena asi tidak 6. Berikan pamflet dan alat bantu audio
terlalu banyak. visual yang tepat
7. Lakukan evaluasi mengenai
perlunya pelindung putting dan
beritahu ibu cara penggunaannya
Instruksikan kepada ibu untuk
menggunakan teknik perawatan
payudara yang tepat
S. Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Keperawan (Catatan Perkembangan)
Kode Diagnosa
No Implementasi dan Evaluasi (SOAPIE) Paraf
NANDA
1 00132 Jum’at, 30Juni 2017 (08.30)
S : pasien masih mengeluh nyeri pada daerah bekas jahitan dengan skala 4 (sedang)
O : pasien tidak terlalu meringis lagi
A : masalah teratasi sebagian, Nyeri akut b/d Agen cedera fisik episotomi)
P:
1. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.
2. Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya: teknik relaksasi dan distraksi, terapi music, kompres hangat atau
dingin, masase dan tindakan pereda nyeri lainnya.
3. Pastikan pemberian analgesia terapi atau strategi nonfarmakologi sebelum melakukan prosedur yang menimbulkan nyeri.
4. Kolaborasi pemberian analgetik seperti asam mefenamat 3x500 mg.
I:
1. 08.35 WITA : Ners muda menganjurkan pasien penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik relaksasi) jika nyeri datang.
2. 08.40 WITA : Perawat melakukan strategi nonfarmakologi (teknik relaksasi dan distraksi) sebelum melakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.
3. 12.00WITA : Ners muda memberikan analgetik melalui asam mefenamat 500 mg untuk mengurangi nyeri yang dirasa pasien.

E: (Sabtu, 30 Juni 2017, 12.22 WITA)

S: Pasien mengeluh nyeri dengan skala hanya 3 (ringan)
O: Pasien tidak meringis lagi
A:Masalahteratasi
P: Intervensi dihentikan.

2 00004 Sabtu, 13 Mei 2017 (10.00 Wita)

S : tidak ada data subjektif
O :klien tampak masih menggunakan diapers, tampak tidak ada tanda hematome, pengeluran darah yang berba busuk, pus.
A :masalah, Risiko infeksi dengan factor risiko prosedur infasif dan trauma jaringan
P:
6. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya : suhu tubuh, denyut jantung, penanpilan luka, suhu tubuh,lesi kulit, keletihan dan
malaise).
7. Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang.
 8. Bersihkan lingkungan dengan benar.
9. Batasi pengunjung, jika perlu
10. Berikan terapi antibiotic, jika perlu.
I:
6. 10.05WITA : Ners muda memantau tanda dan gejala infeksi seperti suhu tubuh.
7. 10.10 WITA : Ners muda melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan cara mencuci tangan setiap sebelum
melakukan tindakan.
8. 10.15 WITA : Ners muda meminta keluarga pasien untuk menjaga kebersihan lingkungan dengan benar.
9. 12.00 WITA : Ners muda memberikan terapi antibiotic (Cefadroxil, 500 mg per oral)
10. 13.00 WITA Ners muda membatasi pengunjung yang datang menjenguk pasien.
E : (14.00 WITA)
S : tidak ada data subjektif
O :pasien masih terpasang diapers
A :masalah, Risiko infeksi dengan factor risiko prosedur infasif dan trauma jaringan
P : lanjutkan intervensi
1. Instruksikan untuk menjaga hygiene untuk melindungi tubuh terhadap infeksi.
2. Ajarkan pasien teknik mencuci tanagan yang benar.
3. Berikan terapi antibiotic, jika perlu.

Sabtu, 13 Mei 2017 (14.00 Wita)

3 00104 S :klien mengeluh asinya yang keluar masih belum banyak.
O :tampak putting mengeluarkan asi bening kekuningan
A : masalah belum teratasiketidak efektifan pemberian asi berhubungan dengan suplay asi tidak cukup
P:
8. Ajarkan kepeda ibu tentang teknik perawatan payudara dan menyusui
9. Berikan pamflet dan alat bantu audio visual yang tepat
10. Lakukan evaluasi mengenai perlunya pelindung putting dan beritahu ibu cara penggunaannya
11. Instruksikan kepada ibu untuk menggunakan teknik perawatan payudara yang tepat
I:
1. 14.30 WITA : Ners muda memganjurkan pasien untuk melakukan perawatan payudara
2. 14.35WITA : Ners muda menganjurkan klien untuk tetap menyusukan payudaranya keanaknya untuk merangsa air susu
Jum’at 30 Mie 2017
E :Jum; 2017 : 14.40 WITA
 S : Pasien tidak mengeluh asinya masih sedikit yang keluar.
O :Pasien tampak menyusukan bayinya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Instruksikan kepada ibu untuk menggunakan teknik perawatan payudara yang tepat
I:
 Banjarmasin, Juli 2017

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Norma Ariatie, S. Kep., Ns) (Hj. Ruslinawati, Ns., M. Kep)