BAB I

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR
Eliminasi
1. Definisi Eliminasi Urin
Eliminasi dasar merupakan proses pembuangan sisa-sisa metabolisme
tubuh pembuangan dapat melalui urin ataupun bowel eliminasi urin
normalnya. Proses ini sangat tergantung pada fungsi organ eliminasi
seperti gunjal, ureter bladder dan uretra .
2. Anatomi dan Fisiologi
a. Ginjal
Ginjal adalah organ tubuh berbentuk kacang berwarna merah tua,
panjang 12,5 cm dan tebalnya 2,5 cm. besarnya kurang lebih 125 -
175 gram pada laki-laki dan 115 gram pada perempuan.
Fungus utama ginjal :
 Mengeluarkan sisa nitrogen, toksin, ion dan obat-obatan.
 Mengatur jumlah dan zat-zat kimia dalam tubuh.
 Mempertahankan keseimbangan antara air dengan garam serta
asam dan basa.
 Menghasilkan rennin enzim untuk membantu pengaturan tekanan
darah.
 Menghasilkan hormone eritropoltin, yang menstimulasi
pembentukan sel darah merah di sumsung tulang.
b. Ureter
Setelan urin berbentuk akan dialirkan ke pelvis ginjal lalu ke bladder
melalui ureter. Panjang ureter 26 – 30 cm, diameter 4 - 6 cm. lapisan
tengah ureter terdiri dari obat yang distimulasi oleh tranmisi
impulsentrik berasal dari saraf anatomi akibat gerak peristaltic ureter,
urine akan didorong ke kandung kemih.

1
 c. Kandung Kemih
Merupakan tempat penampungan urine, terletak didasar panggul pada
daerah retroperitoneal, terdiri atas otot-otot yang dapat mengenai
kandung kemih. Kandung kemih dapat menampung 300 – 400 ml.
d. Uretra
Merupakan saluran pembuangan urin yang berlangsung keluar dari
tubuh. Control pengeluaran urin terjadi karena adanya spinter ekstema
yang dapat dikontrol oleh kesadaran kita.
3. Reflek Miksi
Kandung kemih dipersyarafi oleh saraf sacral (5-2) dan sakral 3(5-3) saraf
sensorik di kandung kemih dikirim oleh medullaspinalis bagian sakral 2
sampai sakral 4 kemudian diteruskan kepusat miksi pada susunan saraf
pusat. Miksi mengirimkan sinyal ke otot kandung kemih pada saat
kontraksi spinter interna relaksasi dan spinter eksterna akan berperan,
apakah mau miksi atau ditahan. Biasanya tidak lebih dari 10 ml urine yang
tersisa dalam kandung kemih yang disebut urine residu.
4. Pola Eliminasi Urine Normal
Pola eliminasi urine tergantung pada individu, biasanya miksi setelah
bekerja, makan atau bangun tidur, normalnya 5 kali sehari.
5. Karakteristik Urine Normal
Warna normal urine adalah kuning terang, tapi warna urine tergantung
pada intake cairan, keadaan dehidrasi, dan penggunaan obat preparat besi
maka urine akan berubah kemerahan sampai kehitaman. Bau normal urine
adalah bau khas amoniak. Jumlah urine yang dikeluarkan tergantung pada
usia, intake cairan dan status kesehatan. Pada orang dewasa sekitar 1.200 –
1.500 ml/hari atau 150 – 600 ml/sekali miksi.
6. Faktor-faktor yang mempengaruhi eliminasi urine
a. Pertumbuhan dan Perkembangan
Usia dan berat badan dapat mempengaruhi jumlah pengeluaran urine
pada usia lanjut volume bladder berkurang, demikian juga wanita
hamilsehingga frekuensi berkemih juga akan lebih sering.

2
b. Sosiokultural
Budaya masyarakat diman sebagian masyarakat hanya dapat miksi
pada tempat tertutupdan sebaliknya ada masyarakat yang dapat miksi
pada lokasi terbuka.
c. Psikologis
Pada keadaan cemas dan tress akan meningkatkan simulasi berkemih.
d. Kebiasaan Seseorang
Misalnya seseorang hanya bisa berkemih di toilet, sehingga ia tidak
dapat berkemih dengan pot urine.
e. Tonus Otot
Eliminasi urine membutuhkan tonus otot bladder, otot abdomen dan
pelvis untuk berkontraksi. Jika ada gangguan tonus, otot untuk
dorongan berkemih juga akan berkurang.
f. Intake Cairan dan Makanan
Alcohol menghambat Anti Diuretik Hormon (ADH) untuk meningkat
pembuangan urine. Kopi, the, cokelat dapat meningkatkan
pembuangan dan ekskresi urine.
g. Kondisi Penyakit
Pada pasien demam akan terjadi produksi urine karena cairan yang
dikeluarkan melalui kulit.
h. Pembedahan
Penggunaan anastesi menurunkan filtrasi glomerulus sehingga
produksi urine akan menurun.
i. Pengobatan
Penggunaan deuretik meningkatkan output urine, antikolinergik, dan
antihipertensi menimbulkan retensi urine.
j. Pemeriksaan
Cystocospy dapat menimbulkan endema local pada uretra, spasme
pada spinter bladder sehingga dapat menimbulkan urine.

3
7. Masalah-masalah Eliminasi Urine
a. Retensi Urine
Merupakan kumpulan urine dalam bladder dan ketidakmampuan
bladder untuk mengosongkan kandung kemih. Penyebab distensi
adalah urine yang terdapat dalam bladder melebihi 400 ml.
b. Inkontinensia Urine
Ketidakmampuan otot spinter eksternal sementara atau menetap untuk
mengontrol ekskresi urine. Ada dua inkontinensia pertama
stresinkontenensia yaitu stress yang terjadi pada saat tekanan intra
abdomen meningkat seperti pada saat batuk atau tertawa. Urge
inkontinensia terjadi saat klien terdesak ingin berkemih, akibat infeksi
saluran kemih bagian bawah/spasme bladder.
c. Eaurisis
Ketidaksanggupan menahan kemih yang diakibatkan ketidakmampuan
untuk mengendalikan spinter ekterna.
8. Perubahan Pola Berkemih
a. Frekuensi : Meningkatnya frekuensi berkemih tanpa intake
cairan yang meningkat biasanya terjadi pada
cystitis, stress dan wanita hamil.
b. Urgency : Perasaan ingin segera berkemih dan biasanya
terjadi pada anak-anak karena kemampuan
spinter untuk mengontrol berkurang
c. Dysuria : Rasa sakit dan kesulitan dalam berkemih
misalnya pada infeksi saluran kemih, trauma
dan striktur uretra.
d. Urinary Surpression : Keadaan dimana ginjal tidak memproduksi
urine secara tiba-tiba.

4
Eliminasi Bowel
1. Definisi Eliminasi
Merupakan proses pembuangan metabolisme tubuh. Pembuangan berupa
feses melalui anus.

2. Anatomi dan Fisiologi

a. Saluran Gastrointestinal Bagian Atas
Makanan yang masuk akan dicerna secara mekanik dan kimiawi
di mulut dan di lambung dengan bantuan enzim dan asam lambung.
b. Saluran Gastrointestinal Bagian Bawah
Saluran ini meliputi usus halus dan usus besar. Usus menerima zat
makanan yang sudah berbentuk chime dari lambung untuk
mengabsorbsi air, nutrient dan elektrolit.
3. Proses Defekasi
Adalah proses pembuangan atau pengeluaran sisa metabolism berupa feses
dan flafus dari saluran pencernaan melalui anus.
a. Reflek defekasi intrinsik
Reflex ini berawal dari feses yang masuk ke rectum sehingga terjadi
distensi rectum, yang kemudian menyebabkan rangsangan pada fleksus
masentrikus dan terjadilah gerakan peristaltik
b. Reflek defekasi parasimpatis
Feses yang masuk ke rectum akan merangsang saraf rectum yang
kemudian diteruskan ke spinal cord. Kemudian dikembalikan ke kolon
desenden sigmoid dan rectum yang menyebabkan intensifnya
peristaltic, reaksi spinter internal maka terjasi defekasi.
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi proses defekasi
a. Usia
Pada usia bayi kontrol defekasi belum berkembang, sedangkan usia
lanjut kontrol defekasi menurun.

5
b. Diet
Makanan berseras akan mempercepat produksi feses, banyaknya
makanan yang masuk ke dalam tubuh juga mempengaruhi proses
defekasi.
c. Intake Cairan
Intake cairan yang berkurang akan menyebabkan feses menyadi lebih
keras disebabkan karena absorbs cairan yang meningkat.
d. Aktivitas
Gerakan peristaltik akan memudahkan bahan feses bergerak secara
kolon.
e. Filosofi
Keadaan cemas, takut dan marah akan meningkatkan peristaltic
sehingga menyebabkan diare.
f. Pengobatan
Beberapa jenis obat menyebabkan diare dan konstipasi.
g. Gaya Hidup
Kebiasaan untuk melatih buang air besar sejak kecil secara teratur,
fasilitas BAB dan BAK.
h. Prosedur Diagnostik
Biasanya dipuasakan/dilakukan klisma dahulu agar tidak dapat buang
BAB kecuali setelah makan.
i. Penyakit
Beberapa penyakit pencernaan dapat menimbulkan diare dan
konstipasi.
j. Anastesi dan Pembedahan
Anastesi umum dapat menghalangi inpuls parasimpatis, sehingga
kadang-kadang menyebabkan iteus usus.
k. Nyeri
Pengalaman nyeri waktu buang air besar seperti adanya hemeroid,
fraktur ospubis, episiotomy akan mengurangi keinginan untuk BAB.

6
 l. Kerusakan Sensorik dan Motorik
Kerusakan spinal cord dan injury kepala akan menimbulkan penurunan
stimulus sensorik untuk defekasi.
5. Masalah-masalah umum pada Eliminasi Bowel
a. Konstipasi : Gangguan eliminasi adanya feses yang kering
dan keras melalui usus besar.
b. Fecal Infaction : Masa feses yang keras dilipatan rekktum yang
diakibatkan oleh retensi dan akumulasi
material feses yang berkepanjangan.
c. Diare : Keluarnya feses cairan dan meningkatnya
frekuensi buang air besar akibat kerusakan
fungsi spinter atau pernafasan di daerah anus.
d. Inkontinensia Alvi : Hilangnya kemampuan otot untuk menginteil
pengeluaran feses dan gas yang dilalui spiter
anus akibat kerusakan fungsi spinter atau
pernafasan di daerah anus.
e. Kembung : Flatus yang berlebihan di daerah intestinal
f. Hemoroid : Peleburan vena di daerah anus sebagai akibat
dari peningkatan tekanan di daerah tersebut.

A. PROSES KEPERAWATAN
I. Pengkajian
Eliminasi Urine
1. Riwayat Keperawatan
 Pola berkemih
 Gejala daari perubahan berkemih
 Faktor yang mempengaruhi berkemih
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
Pembesaran, pelebaran pembuluh darah vena, distensi bledder,
pembesaran ginjal, nyeri tekan, bising usus.
b. Genetalia wanita

7
 Inflamasi, nodul, lesi, adanya secret dari meatus
c. Genetalia laki-laki
Kebersiha, adanya lesi, adanya pembesaran skrotum
3. Intake dan Output Cairan
 Kaji intake dan output cairan dalam sehari
 Kebiasaan minum di rumah
 Intake, cairan infuse, oral makan, NGT
 Kaji perubahan volume urine untuk mengetahui
ketidakseimbangan cairan
 Output urine dari urinal, cateter bag, sistostomi
 Karakteristik urine
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan urine
- Warna (N : Jernih kekuningan )
- Penampilan (N : Jernih)
- Bau (N : Beraroma)
- pH (N : 4,5 - 8,0)
- Berat jenis (N : 1005 – 1030)
- Glukosa (N : Negatif)
- Keton (N : Negatif
b. Kultur Urine (N : Kuman Patogen Negatif)

Eliminasi Bowel
1. Riwayat Keperawatan
- Pola defekasi : frekuensi, pernah berubah
- Perilaku defekasi : penggunaan laksatif
- Deskripsi feses : warna, bau dan tekstur
- Diet : makanan yang mempengaruhi defekasi
- Cairan : jumlah dan jenis minuman/hari
- Aktivitas : kegiatan sehari – hari
- Kegiatan yang spesifik
- Penggunaan medikasi : obat- obatan yang mempengruhi defekasi

8
 - Stres : koping utnuk menghadapi / bagaimana
menerima
- Pembedahan / penyakit menetap

2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : distensi, simetris, gerakan perstaltik
b. Rektum dan anus : tanda – tanda implamasi, perubahan
warna
3. Keadaan Feses
Konsistensi, bentuk, bau, warna, jumlah usus abnormal dalam feses :
lender
4. Pemeriksaan Fisik
a. Anuskopi
b. Proktosigmoidoskopi
c. Rontgen dengan kontras

II. Diagnosa yang mungkin muncul

1. Gangguan pola eliminasi urine berhubungan dengan infeksi saluran

kemih

2. Gangguan eliminasi berhubungan dengan pola makan yang salah

3. Eliminasi urine berhubungan dengan tekanan dan iritasi kateter

9
Perencanaan eliminasi

Diagnosa Tujuan dan kriteria Perencanaan

No Tgl Rasional
Keperawatan hasil Tindakan
1 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Membantu
eliminasi urine tindakan keperawatan keadaan bladder mencegah
berhubungan selama 2x24 jam hasil setiap 2 jam distensi atau
dengan infeksi yang diharapkan komplikasi
saluran kemih - Tidak ada tanda – 2. Kolaborasi 2. Menguatkan
tanda refensi dan dalam bladder otot dasar pelvis
inkontinensia urine training 3. Mengurangi /
- Klien berkemih 3. Hindari faktor menghindari
dalam keadaan pencetus inkontinensia
rileks inkontinesia
urine seperti
cemas

2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor dan cek 1. Mengkaji status

eliminasi tindakan keperawatan elektrolit, intake dehidrasi
berhubungan selama 2x24 jam hasil dan output
dengan pola yang diharapkan cairan
makan yang - Pasien kembali 2. Berikan anti 2. Mempertahan
salah buang air besar diare tingkatkan kan status
kepola normal intake cairan hidrasi
- Keadaan feses
berbentuk dan
lebih keras

3 Eliminasi urine Setelah dilakukan 1. Kaji haluan 1. Retensi dapat

berhubungan tindakan keperawatan urine dan sistem terjadi karena
dengan selama 3x24 jam hasil kateter / edema area
tekanan dan yang diharapkan drainase bedah
iritasi kateter - Berkemih dengan pembekuan
jumlah normal darah dan
tanpa retensi spaseme
- Menunjukkan kandung kemih
perilaku yang
meningkatkan 2. Perhatikan 2. Kateter 2-5 hari
kontrol kandung waktu, jumlah setelah bedah,
kemih / urinaria berkemih dan tetapi berkemih
ukuran aliran dapat berlanjut
setelah kateter menjadi
di lepas masalah untuk
beberapa waktu
kerena edema
uretral dan
kehilangan
tonus

10
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto Wartonah, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Dongoes, Marilynn E, dkk. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta :

EGC.

11
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Ruangan : MELATI

2.1 Pengkajian

A. Data Dasar

1. Identitas

Nama : Tn.S

Tanggal Lahir : 04 juli 1965

Jenis Kelamin : Laki- laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Alamat : Dsn Sukarame II Haduyang Natar

Tanggal Masuk RS : 07 desember 2016, pukul 22.20 WIB

Diagnosa Masuk RS : Stroke non hemoragik

Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2016, pukul 12.00

Nomor Register : 05.01.01.201600027723

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ardi

Umur : 30 Tahun

Hubungan dengan Pasien : Anak

Pendidikan : SMA

12
 Pekerjaan : Buruh Serabutan

Alamat : DSN Sukarame II Haduyang Natar

B.Keluha Utama : Kelemahan

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Rumah Sakit Abdoel Moeloek melalui rujukan RS.Natar

Medika tanggal 07 desember 2016 dengan keluhan tubuh lemas , tubuh bagian
kiri tidak bisa digerakkan disertai penurunan kesadaran

GCS : E:3 V:4 M:6

TTV: TD:160/110 mmHG N:87x/mnt S:36.7c RR:29x/mnt

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap

makanan maupun obat, keluarga pasien mengtakan pasien pernah dirawat di
rumahsakit dengan penyakit ambien dan telah dioperasi pada tahun 2010.

Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram)

x x x x

Keterangan

: Laki- laki : Garis Tinggal Serumah

: Perempuan X : Meninggal

13
 : Garis Pernikahan : Pasien

: Garis Keturunan

E. Riwayat Psikologis Spiritual

Keluarga pasien mengatakan cara menyelesaikan masalah dengan

berkonsultasi dengan keluarga, pengambilan keputusan dengan musyawarah
keluarga untuk pengobatan pasien. Keluarga pasien mengatakan hanya ingin
sembuh. Keluarga pasien mengatakan pasien sangat senang bersosialisasi
dengan masyarakat disekitar lingkungan tempat tinggalnya ,keluarga pasien
mengatakan pasien sering bergotong royong.keluarga pasien mengatakan
pasien sangat tekun dalam agama, pasien sholat 5 waktu.

F. Kebutuhan Dasar Manusia

a. Kebutuhan Nutrisi

Klien terpasang NGT pemenuhan nutrisi pasien adalah dengan diit

SUSU NGT 3x/hari .

b. Kebutuhan Cairan
Keluarga pasien mengatakan pasien diberi minum 4-5 gelas perhari atau
kurang lebih 1200 cc ditambah pemasukan cairan infus 3botol/hari
adalah 1500cc .pasien tampak meminum air mineral dan susu NGT
dengan melalui selang NGT.
c. Kebutuhan Oksigenasi
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas. Keluarga pasien
mengatakan dahak pasien sulit dikeluarkan . suara napas pasien rongki .
terlihat penggunaan otot bantu pernapasan , retaksi dinding dada , dan
napas cuping hidung . tampak banyak sekret dimulut pasien . pasien
terpasang oksigen nasal kanul 3liter/menit , RR : 29x/mnt
G. Kebutuhan Eliminasi
a. Pola BAB
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang bab , keluarga pasien
mengatakan feses pasien kuning dan encer . keluarga pasien
mengatakan pasien terakhir bab 2 hari yang lalu
b. Pola BAK
Pasien tampak terpasang karteter , warna urine kuning kecoklatan ,
teraba distensi kandung kemih , area perinium pasien lembab ,

14
 frekuensi berkemih tidak terkontrol , volume urine di urine bag
kurang lebih hanya 1100cc/hari

H. Pola Istirahat

Keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur .keluarga pasien mengatakan

pasien tidur malam kemungkinan akan tidur jam 01.00-03.00 WIB. Mata
pasien tampak sayup dan wajahnya tampak menguap.

I. Pola Aktivitas

Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai buruh bangunan , kelurga

pasien mengatakan hobbi pasien adalah memancing .keluarga pasien
mengatakan pasien menghabiskan waktu luang nya untuk berkumpul bersama
keluarga

J. Pola Personal Hygiene

Saat melakukan segala aktivitas sewaktu sakit pasien dibantu oleh

keluarganya.saat sakit keluarga pasien mengatakan pasien mandi 1xsehari dan
hanya dilab dipagi hari. Penampilan pasien sederhana dan berpakaian rapih.
Cara berpakaian dibantu oleh keluarga.

K. Kebutuhan Rasa Nyaman

Pasien tidak berespon saat ditanya nyeri . Wajah pasien tampak bingung , fokus
pasien menyempit hanya pada diri nya.

2.2 Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : APATIS
b. Keadaan umum : Lemah
c. Tanda vital
- Pulse : 87 x menit
- Respirasi : 29 x menit
- Temperatur : 36,70 C
- TD : 160/110 mmHg
d. TB : 164 cm BB : 55 Kg
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Sistem Penglihatan
Posisi mata pasien simetris, kelopak mata pasien dapat membuka dan
menutup, konjungtiva ananemis, sklera pasien iterik, kornea pasien
bening , pupil pasien isokor serta dapat mengecil saat terkena cahaya
dan membesar saat di jauhkan dari cahaya, lapang pandang pasien
normal, ketajaman mata pada pasien baik.

15
b. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga pasien normal dan simetris, liang telinga pasien sedikit
kotor, pasien dapat mendengar dengan baik dan tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
c. Sistem Wicara
Bentuk bibir pasien normal dan simetris, mukosa bibir kering.
Terdapat sianosis di bibir . Gigi pasien tidak lengkap , warna gigi
pasien kekuningan.
d. Sistem Imunologis
Tidak ada pembesaran Kelenjar Tiroid.
e. Thorax
Bentuk dada pasien normal dan simetris, taktil fremitus pasien
normal, suara napas pasien rongki dengan irama pernapasan tidak
teratur , terjadi retaksi dinding dada , frekuensi pernapasan 29 x
permenit, bunyi jantung normal (lub dup)
f. Abdomen
Bentuk abdomen pasien normal dan simetris, turgor kulitnya elastis,
bising usus 12 x/menit.

g. Bagian Belakang Tubuh

Bentuk tulang belakang pasien simetris dan tidak ada kelainan tulang
belakang.
h. Ekstremitas
Pasien mengalami kelumpuhan pada ekstermitas bagian kiri, aktivitas
fisik pasien dibantu keluarga. Tonus otot : ka ki
5555 3333

5555 3333

16
3. Pemeriksaan Penunjang

Nama : Tn.S Tgl. Order : 08/12/2016,

00.05
No. Rekam Medik : 00484997 Specimen : Darah
Umur : 31 th 6 bln 4 hr Sample ID : 1612080004
Jenis Kelamin : Laki-laki Instalasi : IRD/Non
Bedah

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
1. Hemoglobin 15,1 L : 14,0– g/dL
18,0
2. Leukosit 9,900 P : 12,0– µL
3. Eritrosit 5,0 16,0 Juta/µL
4.800 – 10.800
4. Hematokrit 43 L : 4,7-6,1 &
P : 4,2 – 5,4
5. Trombosit 267.000 L : 42 – 52 /µL
6. MCV 85 P : 37 – 47 ƒL
7. MCH 30 150.000 – 450.000 Pg
8. MCHC 35 79 – 99 g/dL
9. Hitung Jenis 27 – 31
 Eosonofil 0 33 – 37 &
 Batang 0 &
 Segmen 71 2–4 &

 Limfosit 20 3–5 &

 Monosit 9 50 – 70 &

10. LED 16* 25 – 40 Mm/Jam

11. CT 11 2-8 Menit

12. BT 2 0 – 10 Menit

 Monosit 3 9 – 15 &
1–3

17
 2–8
Nama : Tn.S Tgl. Order : 08/12/2016,
00.05
No. Rekam Medik : 00484997 Specimen : Serum
Umur : 31 th 6 bln 4 hr Sample ID : 1612080004
Jenis Kelamin : Laki-laki Instalasi : IRD/Non
Bedah

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

- SGOT 19 < 37 U/L
- SGPT 17 < 41 U/L
- Ureum 32 13-43 mg/dL
- Creatinine 0,90 0,72-1,18 mg/dL
- Natrium 144 135-145 mmol/L
- Kalium 4,1 3,5-5.0 mmol/L
- Calsium 8,5* 8,6-10,0 mg/dL
- Chlorida 112* 96-106 mmol/L

3. Daftar Pengobatan dan DIIT

Daftar pengobatan pasien
- Ceftriaxone 1ap /12jam
- Ranitidine 1ap /12jam
- Captoprile 25gr 2x1
- Infus RL (500 cc) 20 tetes/menit
Daftar diit pasien
- Susu NGT 3x/hari
- Air Mineral

5. RESUME

Pasien datang ke Rumah Sakit tanggal 07-12-2016 pukul 09.00 WIB pasien
dibawa ke Rumah Sakit melalui rujukan Rumah Sakit Natar Medika,dengan
keluhan tubuh lemas , tubuh bagian kiri tidak bisa digerakkan dan disertai
penurunan kesadaran .

GCS: E:3 V:4 M:6

18
 Lalu saat pengkajian pasien . keluarga pasien mengatakan pasein sesak napas ,
keluarga pasien mengatakan klien batuk dan dahak sulit dikeluarkan . tampak
penggunaan otot bahu pernapasan ,napas cuping hidung ,dan terjadi retaksi
dinding dada, suara napas pasien rongki , banyak sekret dimulut . keluarga
pasien mengatakan pasien tubuh sebelah kiri pasien tidak bisa digerakkan
.tampak aktivitas pasien dibantu keluarga, pasien berbaring di tempat tidur,
keadaan pasien tampak lemah.

Tonus otot 5555 3333

5555 3333

TTV : TD: 160/110mmHg RR: 29x/mnt

S :36,7c N : 87x/mnt

6. DATA FOKUS

Data Objektif Data Subjektif

- Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak napas
- Keluarga pasien mengatakan
pasien batuk dan dahak sulit
dikeluarkan
- Keluarga Pasien mengatakan
tubuh sebelah kiri pasien tidak
bisa digerakkan
- Keluarga pasien menolak pasien -
dilakukan pemasangan karteter
- Suara napas pasien ronki
- Tampak penggunaan otot bantu
pernapasan pasien
- Tampak penggunaan napas
cuping hidung
- Terjadi retaksi dinding dada
- Banyak sekret dimulut klien
- RR : 29x/mnt
Terpasang oksigen nasal kanul
3ltr/mnt
- Pasien tampak dibantu ber
aktivitas oleh keluarga
- Tonus otot
5555 3333

5555 3333

19
- Pasien terpasang karteterisasi
- warna urine ke kuning
kecoklatan
- teraba distensi kandung kemih
- area perinium pasien lembab
- frekuensi berkemih tidak
terkontrol
- volume urine di urine bag
kurang lebih hanya 1100cc/hari

20
ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Ds :
- Keluarga pasien Ketidakefektifan Sekresi tertahan
mengatakan pasien bersihan jalan
sesak napas napas
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
batuk dan dahak sulit
dikeluarkan
Do :
- Tampak penggunaan
otot bantu
pernapasan pasien
- Tampak penggunaan
napas cuping hidung
- Terjadi retaksi
dinding dada
- Banyak sekret
dimulut klien
- RR : 29x/mnt
- Terpasang oksigen
nasal kanul 3ltr/mnt
- Suara napas pasien
ronki

2 Ds : Gangguan Kelemahan kekuatan otot

- Keluarga Pasien mobilitas fisik
mengatakan tubuh sebelah
kiri pasien tidak bisa
digerakkan

21
 Do :
- Pasien tampak dibantu ber
aktivitas oleh keluarga
- Tonus otot
5555 3333

5555 3333

3 Ds : Gangguan pola Gangguan sensori motorik

- eliminasi urin
Do :
- Pasien terpasang
karteterisasi
- warna urine ke kuning
kecoklatan
- teraba distensi kandung
kemih
- area perinium pasien
lembab
- frekuensi berkemih tidak
terkontrol
- volume urine di urine bag
kurang lebih hanya
1100cc/hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi tertahan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan kekuatan otot
3. Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensori motorik

22
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi tertahan

2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensori motorik
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan kekuatan otot

23
 RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. S

Dx. Medis : SNH

Ruang Rawat : Bougenvile

Diagnosa Rencana
No Tgl Tujuan Rasional
Keperawatan Tindakan
1 12-12- Ketidakefektifan Setelah 1. Awas 1.Perubahan pada
2016 bersihan jalan dilakukan asuhan frekuensi pernapasan
nafas berhubungan keperawatan pernafasan, penggunaan otot
dengan sekresi 3x24 jam catat aksesoris
tertahan masalah kemudahan pernapasan, dan
ketidakefektifan bernafas adanya ronki atau
jalan nafas auskultrasi menduga ada
berhubungan bunyi nafas retensi secret.
dengan sekresi selidiki Abstruksi jalan
tertahan dapat kegelisahan, napas meskipun
diatasi dengan dupnea sebagian dapat
kriteria hasil : terjadinya menimbulkan tidak
- Suara ronki sianosis efektifnya pada
hilang napas & gangguan
- Penggunaan pertukaran gas
otot bahu menyebabkan
pernafasan komplikasi
berkurang / 2. Beri pasien 2.Posisi membantu
hilang posisi semi memaksimalkan
- Pernafasan power atau ekspansi peru dan
klien teratur fowler tinggi menurunkan upaya
- Sesak hilang/ pernapasan
berkurang 3. Bantu latihan 3. Memberikan
- Tidak terjadi nafas pasien beberapa
sianosis abdomen atau cara untuk
bibir mengatasi dan
mengontrol dispnea
4. Berikan obat 4.menurunkan
sesuai kongesti lokal.
indikasi: Menurunkan
Bronkodilator spasme jalan napas
mengindari
produksi mukosa
obat-obat mungkin
peroral, injeksi,
atau inhalasi

24
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana
No Tgl Tujuan Rasional
Keperawatan Tindakan
2 12-12- Gangguan pola Setelah 1. Kaji pola 1.mengidentifikasi
2016 eliminasi urin dilakukan asuhan berkemih fungsi kandung
berhubungan keperawatan kemih dan
dengan gangguan 3x24 jam keseimbangan
sensor motorik diharapkan klien cairan
dapat mengatasi
masalah
gangguan pola 2. Bersihkan 2.menurunkan
eliminasi urin daerah resiko terjadi iritasi
berhubungan perinium dan kulit/kerusakan
dengan gangguan jaga agar tetap kulit
sensor motorik kering

3. Anjurkan 3.membantu
kelurga pasien mempertahankan
memberi fungsi ginjal
minum 2-
4l/hari

4. Berikan 4.menghambat
kolaborasi pertumbuhan
pengobatan bakteri (kuman)
sesuai indikasi
- antiseptik
urinarius

25
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana
No Tgl Tujuan Rasional
Keperawatan Tindakan
3 13-12- Gangguan Setelah 1. Kaji 1. Mengidentif
2016 mobilitas fisik dilakukan asuhan kemampuan ikasi
berhubungan keperawatan secara kekauatan /
dengan kelemahan 3x24 jam fungsional kelemahan
kekuatan otot diharapkan klien klasifikasika dan dapat
dapat mengatasi n melalui memberika
masalah skala n informasi
gangguan pemulihan
mobilitas fisik
berhubungan 2. Ubah posisi 2. Menurunka
dengan minimal setiap n resiko
kelemahan 2 jam terjadinya
kekauatan otot (terlentang, perburukan
dengan kriteria Miring) sirkulasi
hasil : yang
- Tidak terdapat menimbulk
atrofi an
- Tidak terdapat kerusakan
dekubitus pada kulit /
kuler dekubitus

3. Mulailah 3. Meminimal
melakukan kan atropi
latihan rentang otot,
gerak aktif dan meningkatk
pasif pada an sirkulasi,
semua membantu
ekstermitas mencegah
kontraktur

4. Konsultasikan 4. Program
dengan ahli yang
fisioterapi khusus
dapat
dikembangk
an untuk
menemukan
kebutuhan
yang berarti
/ menjaga
kekurangan
tersebut

26
27
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn. S

Dx. Medis : SNH

Ruang Rawat : Bougenvile

No DX Evaluasi
Tgl Wakt Implementasi Paraf Wakt
Keprwtn (S O A P)
13/12/ I 10.00 1. Mengawasi S:
2016 frekkuensi - keluarga klien
pernapasan mengatakan
2. Mencatat klien sesak
kemudahan - keluarga klien
bernapas mengatakan
dahak klien sulit
3. Mengauskultasi
dikeluarkan
bunyi nafas
4. Menyelidiki O:
kegelisahan -N: 87x/mnt
dispnea, terjadi RR: 29x/mnt
sianosis - pasien tampak
5. Memberikan gelisah
posisi semi - penggunaan otot
fowler bahu pernapasan
- suara nafas ronki
- terpasang oksigen
nasal kanul 3L/mnt

A: Masalah
belum teratasi

P :Lanjutkan
intervensi
- Berikan
terapi inhalasi
nebulizer

28
 CATATAN PERKEMBANGAN

No DX Evaluasi
Tgl Wakt Implementasi Paraf Wakt
Keprwtn (S O A P)
13/12/ II 13.00 1. Mengkaji pola S : -
2016 berkemih
2. Membersihkan O :
dan menjaga area - Terdapat
perinium pasien distensi
tetap bersih kandung
kering kemih
3. Memganjurkan - Wajah klien
keluarga untuk tampak
memberikan gelisah
minum pasien (2- - Urin klien
4L/hari) berbau khas
4. Memberikan amoniak
kolaborasi obat - warna urine
dengan dokter klien kuning
kecoklatan
- area
perinium
pasien bersih
dan kering

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi

13/12/ III 13.50 1. Mengkaji S : Keluarga klien

2016 kemampuan mengatakan
tonus otot klien tubuh bagian kiri
2. Mengubah posisi klien tidak bisa
setiap 2 jam digerakkan
3. Memulai latihan
rentang gerak O : - Klien tampak
4. Berkonsultasi dibantu
dengan ahli beraktivitas oleh
fisioterapi keluarga
- Tonus otot
Ka KI
5555 3333

5555 3333

29
 - Tidak terdapat
dikubilus kulit
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

30
 CATATAN PERKEMBANGAN

No DX Evaluasi
Tgl Wakt Implementasi Paraf Wakt
Keprwtn (S O A P)
14/12/ I 1. Mengevaluasi S :
2016 frekuensi - Keluarga klien
pernapasan mengatakan
2. Mencatat sesak klien
kemudahan mulai berkurang
bernapas - Keluarga klien
3. Mengauskultasi mengatakan
bunyi napas dahak klien
4. Menyelidiki mulai bisa
kegelisahan keluar sedikit-
dispnea, terjadi sedikit
sianosis
5. Memberikan O :
posisi fowler - N : 64x/mnt
6. Memberikan - RR : 25x/mnt
nobulizer - Pasien
tampak
tenang
- Penggunaan
otot bahu
pernapasan
mulai
berkurang
- Suaran napas
ronki
- Terpasang
oksigen
1L/mnt
-
A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
intervensi

31
II 1. Mengkaji pola S : -
berkemih O :
2. Membersihkan - Terdapat
dan menjaga area distensi
perinium pasien kandung
tetap bersih kemih
kering - Wajah klien
3. Memganjurkan tampak
keluarga untuk tenang
memberikan - Urin klien
minum pasien (2- berbau khas
4L/hari) amoniak
4. Memberikan - warna urine
kolaborasi obat klien kuning
dengan dokter kecoklatan
- area
perinium
pasien bersih
dan kering
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

III 1. Mengkaji S : Keluarga klien

kemampuan mengatakan
tonus otot tubuh bagian kiri
klien klien masih tidak
2. Mengubah bisa digerakkan
posisi setiap O : - Klien dibantu
2 jam beraktivitas oleh
3. Memulai keluarga
latihan - Tonus otot
rentang gerak
- Berkonsulta 5555 3333
si dengan
ahli 5555 3333
fisioterapi

- Klien tampak
lemah
- Tidak terdapat
dikubilus kolet

32
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

33
 CATATAN PERKEMBANGAN

No DX Evaluasi
Tgl Wakt Implementasi Paraf Wakt
Keprwtn (S O A P)
15/12 I S :
/2016 1. Mengevaluasi -Keluarga
frekuensi klien
pernapasan mengatakan
2. Mencatat klien tidak
kemudahan lagi sesak
bernapas O : - Pernapasan
3. Mengauskultasi klien tampak
bunyi napas teratur
4. Menyelidiki - Penggunaan
kegelisahan otot bahu
dispnea, terjadi pernapasan
sianosis hilang
5. Memberikan -N :
posisi semi 64x/mnt
fowler RR : 25x/mnt

- Suara ronki
hilang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan
intervensi

34
 CATATAN PERKEMBANGAN

No DX Evaluasi
Tgl Wakt Implementasi Paraf Wakt
Keprwtn (S O A P)
15/12/ II 1. Mengkaji pola S : -
2016 berkemih O :
2. Membersihkan - Terdapat
dan menjaga area distensi
perinium pasien kandung
tetap bersih kemih
kering - Wajah klien
3. Memganjurkan tampak
keluarga untuk tenang
memberikan - Urin klien
minum pasien (2- berbau khas
4L/hari) amoniak
4. Memberikan - warna urine
kolaborasi obat klien kuning
dengan dokter kecoklatan
- area
perinium
pasien bersih
dan kering
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

III 1. Mengkaji S : Keluarga klien

kemampuan mengatakan
tonus otot klien tubuh bagian kiri
2. Mengubah posisi klien masih tidak
setiap 2 jam bisa digerakkan
3. Memulai latihan O : - Klien dibantu
rentang gerak beraktivitas oleh
4. Berkonsultasi keluarga
dengan ahli - Tonus otot
fisioterapi
5555 3333

5555 3333
- Tidak terdapat
dikubilus kolet
- Tidak terdapat
atropi otot
A : Masalah teratasi

35
P : Hentikan
intervensi

36
 BAB III
Penutup

4.1 Kesimpulan
5. Pasien datang ke Rumah Sakit tanggal 07-12-2016 pukul 09.00 WIB pasien
dibawa ke Rumah Sakit melalui rujukan Rumah Sakit Natar Medika,dengan
keluhan tubuh lemas , tubuh bagian kiri tidak bisa digerakkan dan disertai
penurunan kesadaran .
6. GCS: E:3 V:4 M:6
7. Lalu saat pengkajian pasien . keluarga pasien mengatakan pasein sesak napas ,
keluarga pasien mengatakan klien batuk dan dahak sulit dikeluarkan . tampak
penggunaan otot bahu pernapasan ,napas cuping hidung ,dan terjadi retaksi
dinding dada, suara napas pasien rongki , banyak sekret dimulut . keluarga
pasien mengatakan pasien tubuh sebelah kiri pasien tidak bisa digerakkan
.tampak aktivitas pasien dibantu keluarga, pasien berbaring di tempat tidur,
keadaan pasien tampak lemah.
8. Tonus otot 5555 3333
9.
10. 5555 3333
11.
12. TTV : TD: 160/110mmHG RR: 29x/mnt
S : 36,7c N : 87x/mnt

12.1 Saran
Penulis menydari bahwa masih jauh dari kata sempurna, bagi para pembaca
untuk memberikan kitik dan saran demi kesempurnaannya Laporan Akhir ini,
semoga Laporan Akhir ini bermanfaat bagi pembaca maupun penulis.

37
 DAFTAR PUSTAKA
Dongoes, Marilynn E, dkk.2012. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : ECG
Tarwoto Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika

38
 LEMBAR KONSUL

Tanggal Keterangan Paraf

39