HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA 1RA. VEZ SUB.

Dra Luz Marina Prieto S Lazprimt SC Fecha:

Nombre*:

Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento:

Estado Civil: Ocupación:

Domicilio:

Colonia: C.P.

Ciudad: Estado:

Teléfono: ( ) Celular: ( )

Correo Electrónico:

*Nota importante: (Todos los datos aquí vertidos son de uso exclusivo de su médic@ y se sujetan a las normas de confidencialidad vigentes)

TOPOGRAFIA DESCRIPCION

Tipo Localizada o generalizada

Segmento afectado Cara, Tórax, Brazos, Tronco

Región afectada Expuesta o cubierta

Simetría Simétrica o asimétrica

Cuello, Palmas, Plantas,

Localización especial Genitales

MORFOLOGIA DESCRIPCION
Monomórfico o
Tipo
Polimórfico

Núm. Lesiones

Tamaño

Modo agrupación
Caracteristicas
Limites o bordes

Color

Comparación con
otra enfermedad
conocida

1
 DESCRIPCION
EVOLUCION Aguda o Crónica

SINTOMAS Comezon, Ardor,

Prurito, Calor, Otros

Resto de la piel,
describiendo el universo
de la piel sin considerar
las lesiones descritas
anteriormente,

PADECIMIENTO ACTUAL

FECHA Y MODO DE APARICION

CAUSA O CAUSAS APARENTES

EVOLUCION

TRATAMIENTOS PREVIOS

OTRAS DERMATOSIS PREVIAS

OTRAS ENFERMEDADES

ANTECEDENTES FAMILIARES
(Importantes de acuerdo al caso)

2
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