VEJIGA

NEUROGÉNICA
Curso de Urología HBLT
UNAB 2018 - Medicina 5to año
Gonzalo Marambio
Nicolás Reyes
ÍNDICE

§ DEFINICIÓN

§ EPIDEMIOLOGÍA

§ INTRODUCCIÓN: CONTROL NERVIOSO DE LA MICCIÓN

§ ETIOLOGÍA

§ CLASIFICACIÓN
§ HISTORIA CLÍNICA

§ DIAGNÓSTICO

§ TRATAMIENTO
§ PRONÓSTICO
DEFINICIÓN

§ Corresponde a la disfunción del mecanismo de micción,

por lesiones neurológicas primarias o traumáticas de
las vías nerviosas

Etiología
§ Congénitas

§ Adquiridas
EPIDEMIOLOGÍA

§ 90 – 97% Mielomeningocele

§ 50 – 90% Esclerosis múltiple

§ 28 – 87% Enfermedad neurológica/vascular

§ 50% Diabetes con neuropatía

§ 50% Estenosis del canal medular

§ 24% Tumor cerebral

INTRODUCCIÓN: CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN

A) CONTROL DEL SNC

§ Centro de Micción Pontino (PMC) à Recibe aferencias acerca del estado de
llenado de la vejiga. Puede enviar impulsos de estimulación o inhibición para
regular el reflejo miccional.
§ Sustancia Gris Periacueductal à Centro de integración de las señales de
vejiga, corteza cerebral e hipotálamo
§ Área Preóptica del Hipotálamo à Implicado en el inicio de la micción

B) CONTROL DEL SNP

§ A través de arcos reflejos (simpáticos, parasimpáticos, somáticos) permiten
§ Mantener vejiga en estado de relajación (almacenamiento)
§ Iniciar la micción à Relajación de la región de salida uretral y contrayendo el
Detrusor
ETIOLOGÍA
§ Lesiones Cerebrales à Traumatismos
craneoencefálicos, AVE, Tumores, Esclerosis
múltiple, Senilidad, Demencia, Arterioesclerosis,
Parkinson, Encefalitis/Meningitis

§ Lesiones Altas à Tetraplejia, Paraplejia,

Mielomeningocele, Esclerosis múltiple

§ Lesiones bajas à > Traumas

§ Lesión en los Nervios à Diabetes, Sección

traumática, Sección quirúrgica
 CLASIFICACIÓN
A.- LESIONES CEREBRALES
Pérdida de las vías que conectan la corteza con
el Núcleo de micción pontino (PMC)
§ Hiperreflexia del detrusor + Existe sinergia con
la acción de la uretra
§ Pérdida del control voluntario c/ Arcos reflejos
y PMC intactos
§ Conserva deseo/necesidad miccional y es
consiente de que va a orinarse
§ Alteraciones en el llenado vesical

VEJIGA NEUROPÁTICA SOBREACTIVA (ESPÁSTICA)

 CLASIFICACIÓN
B.- LESIONES MEDULARES ALTAS

El daño afecta fibras nerviosas entre el núcleo

pontino y los arcos reflejos
§ Arcos reflejos liberados de control: DISINERGIA

§ Hiperreflexia del Detrusor à Contracciones

involuntarias

§ Vejiga se llena y se vacía de manera

autónoma, sin que el individuo se percate

VEJIGA NEUROPÁTICA SOBREACTIVA (HIPERREFLEJA)

 CLASIFICACIÓN
C.- LESIONES MEDULARES BAJAS

Lesión sobre los núcleos medulares de la

micción
§ Arcos reflejos INTERRUMPIDO

§ Detrusor arrefléxico + Uretra hipoactiva

§ Alteración en la fase del vaciado vesical

VEJIGA NEUROPÁTICA FLÁCIDA

 CLASIFICACIÓN

D.- LESIÓN DE LOS NERVIOS

§ Nervio Pélvico à Produce arreflexia y/o hipoactividad del detrusor

§ Nervio Hipogástrico à Origina incompetencia del esfínter interno

§ Nervio Pudendo à Produce hipoactividad del esfínter externo

VEJIGA NEUROPÁTICA ATÓNICA

(Vejiga que almacena mal por la incapacidad de acomodarse al llenado)
EN RESUMEN…
VEJIGA NEUROPÁTICA SOBREACTIVA
• Capacidad Reducida
• Contracciones involuntarias del
detrusor
• Presiones elevadas de vaciado
intravesical
• Hipertrofia marcada de la pared
vesical
VEJIGA NEUROPÁTICA FLÁCIDA
• Gran capacidad
• Falta de contracciones voluntarias
del detrusor
• Baja presión intravesical
• Hipertrofia leve de la pared vesical
• Menor tono del esfínter externo

• Espasticidad del músculo estriado

pélvico
• Disreflexia autónoma en lesiones
cervicales de la médula
 HISTORIA CLÍNICA
1.- VEJIGA NEUROPÁTICA SOBREACTIVA
Gravedad de los síntomas à Sitio y extensión del daño + Duración de la lesión

§ HIPERREFLEJA
§ Micción involuntaria à Frecuente, espontánea, escasa y actividad por espasmos de
las extremidades inferiores
§ Se carece de una verdadera sensación de llenado

§ ESPÁSTICA
§ Polaquiuria, Nicturia y Tenesmo vesical
§ Dificultad para iniciar, intermitencia, doble micción y orina residual
§ Incontinencia puede variar de goteo previo o posterior a vaciado completo que el
paciente no reconoce o no puede inhibir una vez iniciado
 HISTORIA CLÍNICA

2.- VEJIGA NEUROPÁTICA ARREFLÉXICA (FLÁCIDA, ATÓNICA)

Gravedad de los síntomas à Sitio y extensión del daño + Duración de la lesión
§ Retención con incontinencia por sobreflujo
§ Varones pierden erecciones
§ Globo vesical
§ Nicturia
 COMPLICACIONES
§ ITU
§ Hidronefrosis
§ Litiasis
§ Amiloidosis renal
§ Disfunción sexual
§ Disreflexia autónoma
 DIAGNÓSTICO
Depende de
§ Anamnesis completa (¿Etiología probable?)
§ Exploración física à Reflejos/sensibilidad sacra, tono rectal
§ Laboratorio à EOC, URO, función renal
§ Imágenes à Ecografía de vías urinarias
§ Urodinamia à Herramienta diagnóstica fundamental
§ Estudios neurológicos à Electromiografía
DIAGNÓSTICO: URODINAMIA
Estudio de la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus fases de
llenado y vaciado.
1.- Uroflujometría à Medida del volumen de orina expulsado por la uretra por
unidad de tiempo (mL/s)
2.- Cistometría à Mide la cantidad de orina en la vejiga. Esa cantidad se
compara con la presión en la vejiga y con cuán llena cree el paciente que está
3.- Cistomanometría à Medición simultánea de la presión vesical y abdominal
durante la fase de llenado vesical (evaluación de vejiga sobreactiva)
4.- Presión uretral à Capacidad de la uretra para mantener la continencia e
impedir el escape de orina con la vejiga en reposo.
 TRATAMIENTO
Objetivo del Tratamiento
§ Aliviar los síntomas
§ Prevenir el daño renal (por complicaciones)

Se basa en el tratamiento de:

§ La Disinergia
§ La Hiperreflexia vesical
§ La Arreflexia vesical
 TRATAMIENTO
1.- TRATAMIENTO DE LA DISINERGIA
§ Detrusor – Cuello vesical
§ Alfabloqueadores (Urapidil, Prazosín y Tamsulosina) à Relajación del ML en vejiga

§ Detrusor – Esfínter periuretral

§ Relajantes del músculo estríado à Badofen à Mejoría poco significativa
§ Toxina botulínica à Disminuye episodios de disinergia
§ Cateterismo vesical intermitente à Previene aparición de daño renal
§ Cx: Esfinterotomía del esfínter externo

OBJETIVO à Disminuir la resistencia uretral y el residuo postmiccional

 TRATAMIENTO

2.- TRATAMIENTO DE LA HIPERREFLEXIA VESICAL

§ Farmacológico à Anticolinérgicos (Propiverina, Tolterodina) o Alcaloides (capsaicina endovesical)
§ Fisioterápico à Cateterismo vesical intermitente, electroestimulación nerviosa
§ Quirúrgico à Rizotomía sacra, Ampliación vesical con segmentos intestinales (íleon o sigma),
Urostomía (pacientes tetrapléjicos)

OBJETIVO: Prevenir deterioro renal, mantener continencia y mejorar la capacidad vesical

 TRATAMIENTO

3.- TRATAMIENTO DE LA ARREFLEXIA VESICAL

§ Farmacológico à Agonista colinérgico (Betanecol), ATB
§ Fisioterápico à Cateterismo vesical intermitente, electroestimulación raíces sacras
§ Quirúrgico à Solucionar secuelas del cateterismo vesical intermitente (estenosis uretrales)

OBJETIVO: Evacuar orina retenida y prevenir y tratar las consecuencias de esa retención
 PRONÓSTICO
§ Mayor amenaza à Daño renal por complicaciones (PNA, Litiasis, Hidronefrosis)
§ Tratamiento sintomático + Seguimiento regular de estos pacientes à Mejora
de la supervivencia a largo plazo
 BIBLIOGRAFÍA
§ Smith y Tanagho Urología General 18º Edición PDF. Autor: Jack W.
McAninch, Tom F. Lue. 18º Edición - Español. Editorial McGraw-Hil, 2014

§ Dr. Castiñeiras Libro del Residente de Urología 2007