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TRAUMA DE ABDOMEN
ABDOMINAL TRAUMA
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anamaria.pacheco@redsalud.gov.cl
Lumbar
Abdominal
Pélvica o Glútea
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Evaluación inicial: blar en forma independiente del estudio de cada uno de estos me-
Antes de reconocer la existencia o no de lesión intrabdominal, el en- canismos, ya que si bien los métodos diagnósticos son los mismos,
foque del paciente traumatizado, sea por trauma contuso o penetran- tienen diferente utilidad.
te, debe ser detectar y tratar en forma rápida las situaciones que de
inmediato ponen en peligro la vida (8-10). Para lo anterior se deben Trauma cerrado:
poner en práctica los principios de revisión primaria, resucitación y Lo primero es identificar a aquellos pacientes que tienen indicación de
restauración de funciones vitales, revisión secundaria y tratamiento laparotomía inmediata.
Life Support) Colegio Americano de Cirujanos (9). Pacientes inestables hemodinamicamente, a pesar de resucitación ini-
cial adecuada, con ultrasonido (+) o Lavado peritoneal diagnóstico (+)
A continuación, en pacientes hipotensos, la meta es determinar rápi- (LPD) (3, 6, 9, 10).
damente si existe lesión abdominal, y si ésta es o no la causa de hi- Para el resto de los pacientes es válido efectuar exámenes diagnósti-
potensión. En pacientes hemodinamicamente normales, sin signos de cos, para decidir la necesidad de laparotomía (3, 6, 8- 10).
peritonitis, se puede realizar una evaluación más detallada con el fin
de determinar si existe una lesión específica, o si se desarrollan signos El examen físico en estos pacientes, si bien puede aportar mucho, po-
de peritonitis o hemorragia durante el período de observación (9). see una sensibilidad de aproximadamente 65% en detectar lesiones
intrabdominales. Este valor aumenta con el examen físico repetido. (3)
Examen físico: La historia y el examen físico pueden sugerir posibles Diferentes autores concuerdan con lo poco confiable del examen físico
lesiones intrabdominales. La información obtenida del personal pre- inicial (3, 6, 10, 11). Los exámenes de laboratorio son de poco valor.
hospitalario involucrado en la escena del trauma es importante. El tipo Un hematocrito bajo asociado a inestabilidad hemodinámica sugiere
de fuerza aplicada, la posible área de impacto, altura de una caída, la presencia de sangrado, sin especificar la ubicación; y un valor dentro
deformidad del vehículo, uso de cinturón de seguridad u otro dispo- de rangos normales, no excluye lesión. Así mismo los niveles de ami-
sitivo de seguridad, pueden despertar sospechas sobre posibles lesio- lasa o lipasa poseen poca sensibilidad y especificidad. Pueden estar
nes intrabdominales (3, 9). Información sobre signos vitales, lesiones normales o alteradas, sin significar o excluir daño pancreático (3, 10).
obvias y respuesta al tratamiento pre-hospitalario también puede ser Los gases arteriales y déficit de base pueden sugerir acidosis producto
obtenida del personal que dio el manejo pre-hospitalario (9). Por lo del shock, e indican necesidad de resucitación (3, 10). La alcoholemia
general no es confiable el examen físico del abdomen después que el debe tomarse del punto de vista médico-legal.
paciente ha sufrido un trauma contuso, puesto que casi la mitad de
los pacientes que no presentan signos en el examen físico, tienen la- Los exámenes diagnósticos se realizan según el mecanismo de la le-
parotomías positivas. La alteración del nivel de conciencia, lesiones en sión, las lesiones relacionadas y la estabilidad hemodinámica (10).
la médula espinal u otras lesiones distractoras, además de los efectos
de algunos medicamentos u otras sustancias como alcohol, pueden Estudios radiológicos simples: son parte del protocolo de manejo
entorpecer aún más el examen clínico (6, 10). Incluso en muchos cen- y puedan dar información directa como ruptura de un hemidiafragma o
tros, el examen físico no es lo primero efectuado durante un abordaje neumoperitoneo, o indirecta como fracturas de columna lumbar o de las
multidisciplinario, sino lo es el Ultrasonido (6). Al examen: el paciente costillas inferiores, que nos orientan hacia algunas lesiones (3, 8-11).
debe estar completamente desnudo y la inspección debe incluir todo
el torso posterior, las axilas y el periné. No se debe olvidar registrar los
pulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital (8, 9). Visualizar
todas la “huellas” sugerentes de lesión, equimosis en el abdomen o
periné, que puedan sugerir fractura pélvica. Distensión abdominal y
signos de irritación peritoneal. En las heridas penetrantes pueden en-
contrarse evidencias de evisceración de intestino o epiplón. Investigar
el estado de gravidez. No olvidar colocar sonda gástrica y urinaria, que
nos pueden entregar información relevante. La sonda gástrica evita
la distención gástrica y disminuye el riesgo de bronco aspiración. La
sonda urinaria ayuda en la reanimación, pero la colocación transure-
tral está contraindicada en quienes se sospecha lesión uretral. Estos
son pacientes con fractura de pelvis, que tienen sangre en el meato
urinario, equimosis perineal, sangre en el escroto o próstata elevada o
no palpable en el tacto rectal (9).
Estudio y manejo: De una manera didáctica, es más adecuado ha- Figura 2. Radiografía de hernia diafragmática traumática.
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Lavado peritoneal diagnóstico: Descrito en 1965, por Root et Laparoscopia diagnóstica: Su aplicación en el trauma abdominal
al. vino a reemplazar la punción abdominal, que tenía muchos falso cerrado es limitada, debido al alto costo (3, 9). Sin embargo revela
negativos y positivos (11). Es un procedimiento rápido y preciso para utilidad en disminuir el número de laparotomías no terapéuticas y evi-
diagnosticar lesiones intrabdominales en pacientes con trauma con- tar las laparotomías tardías (13, 14). Es útil cuando el estudio inicial
tuso (10), sin embargo con el advenimiento del ultrasonido se realiza del paciente revela lesiones, pero no tan severas como para justificar
cada vez con menos frecuencia (3). Su uso precoz ayuda a realizar la laparotomía rutinaria (15). En nuestra experiencia además tiene uti-
laparotomía más pronto, más expedita, con menos pérdida de sangre,
-
do invasivo, con una baja especificidad (9). En nuestro centro, nun-
ca ganó adeptos. Sigue siendo útil cuando el paciente no responde
adecuadamente a la resucitación y el ultrasonido es negativo (3). No
detecta lesiones de diafragma y retroperitoneales (9, 10).
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Figura 6. Lesión del sistema colector con urinoma de la pared. El daño al riñon es
en el sistema colector urinario, por lo tanto la fase tardía revela la extravasación
del contraste y la orina, hacia alrededor del riñón y la pared abdominal. Gentileza
lidad cuando el paciente está en pabellón por otra causa derivada del del Dr. Oscar Orellana, radiólogo HUAP.
traumatismo, por ejemplo fracturas expuestas, hematoma extradural, Examen físico: Se debe examinar cuidadosamente al paciente para
etc., y presenta hipotensión de origen no conocido. Las otras aplica- no pasar por alto ninguna herida. Las balas que no atraviesan huesos
ciones son terapéuticas. u otros objetos sólidos, generalmente se desplazan en línea recta, sin
embargo debemos recordar que el trayecto es impredecible (3). Poner
Estudios radiológicos especiales: una pielografía I.V. es de utili- atención a irregularidades en el cuerpo, periné y recto. Las heridas a
bala deben contarse y evaluarse. Un número impar significa que hay
pabellón, cuando nos vemos enfrentados a la necesidad de extirpar un una bala alojada dentro del cuerpo del paciente.
riñón y queremos saber la funcionalidad del contralateral. Una uretro-
cistografía debe realizarse en sospecha de fractura de uretra, frente a Se debe palpar el abdomen en búsqueda de sensibilidad y realizar un
un trauma abdominopélvico (9). examen neurológico para descartar que la médula espinal se haya da-
ñado (10).
TRAUMA PENETRANTE En las heridas penetrantes por arma blanca u otro objeto cortopunzante,
Después de excluir a los pacientes con clara indicación quirúrgica, se puede explorar la herida, cuando existe duda de penetración, siempre
como son: Pacientes en shock, eviscerados, con signos de peritonitis, o y cuando esté localizada bajo el reborde costal y anteriores a la línea
con sangre en estómago (detectada al colocar la sonda gástrica), recto, axilar anterior (8-10). No se deben explorar las heridas en los pacientes
(detectado por tacto rectal) o en vejiga, (detectado por sonda urinaria), con inminencia de muerte, heridas técnicamente imposibles de explorar
es aceptable efectuar estudios posteriores (5). Podría incluirse, como (ej: heridas por arma de fuego de carga múltiple), heridas con penetra-
otra indicación, a los pacientes con heridas por bala, tal como está ción obvia (ej: evisceración), y heridas “soplantes” (4). No tiene valor en
propuesto por múltiples autores, incluso en la guías Auge. Las razones las heridas abdominales posteriores, debido al grosor muscular en dicha
citadas son: una incidencia de más de 90% de lesiones significativas, zona. Esta exploración se realiza con anestesia local, introduciendo el
que una laparotomía innecesaria es un procedimiento inofensivo y que dedo enguantado. Si se confirma penetración de la fascia posterior de los
el examen físico es poco fiable. (16) Sin embargo existen algunas ex- rectos abdominales, el paciente debe quedar hospitalizado, para conti-
cepciones, como son heridas por proyectiles de baja velocidad, heridas nuar su estudio, ya sea con examen físico seriado, (cuyo valor es variable
tangenciales o de los flancos, en pacientes hemodinámicamente esta- (3, 5, 8), pero que sigue siendo muy útil si no se dispone de otros méto-
bles, en que estaría permitido, según diferentes autores, el uso de otros dos diagnósticos), o con los métodos que se describen a continuación.
métodos diagnósticos (5, 15-17). La evisceración del omento no es
una clara indicación de laparotomía, según Demetriades et al., criterio Radiología simple:
que compartimos, pero que debe ponernos en alerta, ya que se asocia Ayuda a determinar la trayectoria de las balas, lo que se facilita mar-
a lesión del intestino subyacente. En dicha serie, de los 24 pacientes
con evisceración de epiplón, (el cuál fue aseado, ligado y retornado ayuda a ubicar el proyectil si no hay salida, lo que hace sospechar las
a la cavidad), todos los cuales fueron hospitalizados, solo 1 requirió lesiones causadas. Debemos recordar que el proyectil puede ingresar
laparotomía (18). Consideración especial requieren los pacientes con al cuerpo por un área distinta al abdomen y sin embargo lesionarlo.
arma “in situ”, la cuál debe ser extraída en pabellón, con el abdomen Se debe sospechar de los proyectiles que ingresan en cualquier área
abierto y con visualización directa (10). desde el cuello hasta la porción media de los muslos (3). Ayuda a de-
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tectar neumoperitoneo, fracturas de columna, neumo o hemotórax estos pacientes (17). Se siguen considerando como reportes anecdóti-
(9, 10). cos, pero que deben tenerse en consideración (3).
TC:
El uso de esta modalidad diagnóstica es más común en la actualidad, TRATAMIENTO
debido a la mejor definición de imágenes y rapidez del estudio. Este Como ya se ha esbozado previamente, el paciente víctima de trauma ab-
estudio requiere la estabilidad hemodinámica del paciente (3). Existen dominal, que se encuentra inestable hemodinamicamente o con claros
publicaciones que revelan la utilidad en heridas de los flancos y poste- signos de peritonitis debe ser resucitado rápidamente en la sala de emer-
riores, excluyendo la violación peritoneal y la injuria visceral, realizando gencias y llevado de inmediato a cirugía. Dependiendo de la magnitud y
este examen con triple contraste, oral, i.v. y rectal (10, 21), como tam- gravedad de las lesiones encontradas, puede realizarse una cirugía con-
bién en heridas por arma de fuego, en que entrega valiosa información vencional, es decir, identificar y tratar en forma primaria cada una de las
para ayudar al cirujano experimentado en el tratamiento selectivo de lesiones, o bien, ser sometido a una cirugía de control de daños. Esta úl-
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(-) Observación
PACIENTE ESTABLE SOSPECHA CLÍNICA
HEMODINÁMICAMENTE TAC-ECO
LPD (?) Laparoscopia
(+)
Laparotomía
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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La autora declara no tener conflictos de interés, en relación
17. Múnera F, Morales C, Soto J, et al. Gunshot wouns of abdomen: evaluation of
a este artículo.
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