Keluhan utama: Pasien masuk melalui IGD RSUP Dr. .

Djamil padang melalui rujukan RS

dharmasraya pada tanggal 22-05-2017 ada jam 23.13 wib. Dengan keluhan utama nyeri
pada dada meningkat sejak sejak 8 hari yang lalu, batuk Seorang laki-laki, Tn.S, 56 th, status
kawin, agama islam, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan wiraswasta, alamat jorong padang
tangah horo salah dharmasraya. Penanggung jawab: Ny.D, pekerjaan IRT, alamat di jorong -
batuk yang disertai dahak yang kental berwarna putih, sesak nafas sejak 7 hari yang lalu
sebelum masuk RS

Riwayat Kesehatan Sekarang: Saat dilakukan pengkajian pada hari kamis tanggal 25-05-2017
ditemukan keluhan pada pasien nyeri dada sebelah kanan, nyeri terkadang enjalar sampai ke
leher serta belakang telinga, nyeri dirasakan karna beraktifitas, nyeri yang dirasakan
berdenyut dan tertusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri yang di rasakan ilang imbul, durasi nyeri
lama sekitar 1 jam TD:130/90, N: 92x/i, RR:20x/i, suhu:36oc

Riwayat Kesehatan Dahulu: Pasien sebelumnya sudah pernah di rawat di umah sakit
dengan penyakit yang sama dan pasien sebelumnya juga memiliki kebiasaan merokok klien
sudah merokok sejak SMA. Konsumsi rokok pasien dalam sehari sekitar 2 bungkus. Klien
baru berhenti merokok 8 bulan terakhir.

Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan saudaranya memiliki penyakit yang sama
seperti klien dan pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, DM dan TB.

Pola Aktifitas:

Pola nutrisi pasien saat sehat makan sebanyak 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur dengan porsi
sedang dan klien inum air putih sebanyak 8 gelas sehari, saat sakit pasien mendapat diit
ML dari rumah sakit 3x sehari, pasien menghabiskan 1 porsi makanannya dan pasien minum
sekitar 8 gelas sehari

Pola eliminasi ketika sehat pasien BAK 6-8x sehari dan BAB 1x sehari, saat sakit klien BAK
5-7x sehari dan BAB dalam sehari kadang tidak ada

Pola istirahat dan tidur saat sehat, pasien tidur 7-8 jam perhari, kualitas tidur baik. Saat
sakit ,pasien tidur 8-10 jam perhari. Pasien sering terbangun dimalam hari.

Pola aktifitas dan latihan saat sehat pasien jarang berolah raga dan banyak melakukan
pekerjaan saja, saat sakit pasien banyak tidur dan istirahat.
Pemeriksaan fisik: Dari hasil pemeriksaan yang didapatkan TD:130/90, N: 92x/i, RR:20x/i,
suhu:36oc, kesadaran compos mentis. Kepala bersih, pembengkakan(-), konjungtiva
anemis(-), sclera ikterik(-), hidung simetris, tampak bersih, pernapasan cuping hidung(-),
lesi(-), kesimetrisan kanan lebih cembung dari kiri, pergerakan dinding dada kanan tertinggal
dari kiri, fremitus kanan lemah dari yang kiri, perkusi kanan edup kiri sonor, auskultasi
bronkovesikuler. Pemeriksaan kardiovaskuler di dapatkan ictus kordis tidak terlihat dan
teraba, serta irama jantung teratur. Hasil pemeriksaan sistem pencernaan : Mukosa mulut
kering, bibir pucat, buncit(-), Bising usus 15x/menit, Hepar teraba (-), nyeri tekan hepar(-),
perkusi Timpani. Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening(-). Turgor kulit buruk.
Tangan kanan dan kiri mengalami oedema. Pada ekstermits kanan bawah terpasang IVFD
RL.

Data psikologis: Kondisi emosional pasien baik saat di lakukan pengkajian. Selama dirawat
di RS pasien dapat menerima keadaannya dan penyakit yang di deritanya. Pasien
berkomunikasi dengan keluarga menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.

Data penunjang:

Pada tanggal 27-05-2017 didapatkan hasil laboratorium :

Hb= 9,8 g/dl (laki- laki 14-18 g/dl)

leukosit= 31.570/mm3 (5000-10.000)

trombosit 93.000/mm3 (150.000- 400.000)

hematokrit= 31% (laki- laki 40-48)

basofil= 0% (0-1)e

osinofil=0% (1-3)

N. batang=2% (2-6)

N. egmen= 90% (50-70)

limfosit=2% (20-40)

monosit= 0% (2-8)
Glukosa sewaktu= 140 mg/dl (<200)

Terapi pengobatan yang di dapat Tn.S infuse RL 12 jam/kolf, injeksi ceftriaxon 1x2gr,
injeksi ranitidine 2x1 ampul, dexsametason 3x1 ampul, lasix 1x1 ampul, levofloxacin
infuse 1x750 mg, durogesic pact 50g, mst 2x15g, prodota 2x110g.

2. Diagnosa keperawatan

1. Diagnosa pertama nyeri kronik berhubungan dengan sel kanker pada paru kanan.
Ds: pasien mengatakan nyeri P (pemicu): nyeri terasa saat beraktifitas, Q (kualitas nyeri):
nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan berdenyut, R (lokasi): nyeri pada dada
kanan, S (intensitas): skala nyeri 6, T (waktu): nyeri terasa hilang timbul dan durasi nyeri
lama sekitar 1 jam
Do: pasien tampak meringis, pasien tampak memegang dada kanan, TD:130/90, N: 92x/i

2. Diagnosa kedua kelebihan volume cairan berhubungan dengan penumpukan cairan

Ds: pasien mengatakan tangan kanan dan kiri bengkak
Do: tangan kanan dan kiri tampak bengkak, di tekan kembali lama

3. Diagnosa ketiga intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Ds: pasien mengatakan pusing, pasien mengatakan tidak memiliki tenaga
Do: pasien tampak lemah, wajah pucat, pasien banyak tidur