+Model

REML-224; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Med Legal. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales

Amadeo Pujol-Robinat a,b,∗ y Manel Salas-Guerrero a

a
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Cataluña, Barcelona, España
b
Universidad Internacional de Cataluña , Sant Cugat, Barcelona, España

Recibido el 22 de septiembre de 2017; aceptado el 20 de octubre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La muerte súbita del deportista es un acontecimiento infrecuente, pero causa un
Muerte súbita; impacto tremendo en la comunidad. Su incidencia es muy variable, siendo la cardiopatía coro-
Deporte; naria la causa más frecuente en sujetos mayores de 35 años. En los jóvenes las más habituales
Muerte súbita son las miocardiopatías y la anomalía congénita de las arterias coronarias. En muchos casos se
inexplicada; realiza la autopsia judicial. Se practicará el levantamiento de cadáver y una autopsia detallada,
Muerte en custodia; solicitando análisis toxicológicos e histopatológicos. Si la autopsia es negativa, se solicitarán
Delirio agitado; análisis genéticos para descartar enfermedades que pueden causar arritmias cardíacas. Las
Asfixia posicional muertes súbitas en custodia, incluyendo las que ocurren en el contexto de la reducción y
contención, tienen un especial interés en medicina forense tanto por la pluralidad de cau-
sas intervinientes como por las circunstancias en que se producen, así como la repercusión
mediática y médico-legal que suponen. Este artículo realiza una revisión desde un enfoque
pragmático para el médico forense.
© 2017 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

KEYWORDS Sudden cardiac death in special circumstances

Sudden death;
Sport;
Unexplained death;
Death in custody;
Agitated delirium;
Positional asphyxia
Abstract Sports-related sudden death is an unusual event. It causes a great social impact.
The incidence has been heterogeneous, and coronary artery disease is the most frequent cause
in subjects over 35 years-old. Cardiomyopathies and congenital coronary artery anomalies are
more usual in younger people. The performing of a medicolegal autopsy is necessary in most
cases. A detailed death scene investigation has to be performed, along with a full autopsy with
toxicological and histopathological investigation. If the autopsy is negative, genetic studies are
requested to rule out disease that may cause cardiac arrhythmias. Sudden deaths in custody,
including those occurring in a restraint and containment context, have a special interest in

∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: amadeo.pujol@xij.gencat.cat (A. Pujol-Robinat).
https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
0377-4732/© 2017 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Pujol-Robinat A, Salas-Guerrero M. Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales. Rev Esp
Med Legal. 2017. https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
+Model
REML-224; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
2 A. Pujol-Robinat, M. Salas-Guerrero

Forensic Medicine, for the multifactorial causes as for the circumstances in which they occurred,
as well the social media and medicolegal repercussions. This article presents a review, using a
practical approach, for the forensic physician.
© 2017 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introducción que depende de la definición empleada, la edad del depor-

En este trabajo vamos a revisar 2 tipos de muerte súbita
que denominamos en circunstancias especiales. En primer
lugar abordaremos la muerte súbita en el deporte, que es
una situación poco frecuente, pero habitualmente trágica
en la comunidad, porque es difícil de comprender que un
sujeto en general joven, en principio sano y que realiza
deporte pueda fallecer de una forma inesperada y en muy
poco tiempo. A continuación nos ocuparemos de las muertes
súbitas en custodia, que tienen un gran interés en medi-
cina forense debido a las diferentes causas que la pueden
producir así como por las situaciones en que acontece, pue-
den tener también una gran repercusión en los medios y por
lo tanto con importantes repercusiones jurídicas y médico-
legales.
Muerte súbita en el deporte
Podemos definir la muerte súbita como una muerte natu-
ral, inesperada, que acontece en la primera hora del inicio
de los síntomas en un sujeto previamente sano o con una
enfermedad que se encontraba clínicamente controlada1 . La
muerte súbita realizando una actividad deportiva (MSD) es
una situación inesperada, trágica y que tiene efectos desola-
dores en las familias, en los equipos deportivos, en su caso,
y en el público en general al ocurrir en sujetos que al prac-
ticar deporte se cree que tienen un buen estado de salud.
La muerte súbita se considera relacionada con el deporte
cuando ocurre durante la práctica deportiva o en la hora
siguiente a ella2 . Como es bien conocido, la realización de
ejercicio moderado es una indicación establecida para el
tratamiento y prevención del desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, por lo que se recomienda su práctica en
la población general3 . Sin embargo, cuando se practica un
ejercicio de forma vigorosa, se ha demostrado que puede
incrementarse el riesgo de una muerte súbita durante o poco
tiempo después del ejercicio, sobre todo en pacientes con
una cardiopatía previa4,5 .
En el presente estudio haremos una revisión de la inci-
dencia, causas de muerte y conducta a seguir ante el caso
de una muerte súbita en sujetos que practican deporte.
Incidencia
La incidencia de MSD es baja, y al igual que acontece en
la población general, su frecuencia varía notablemente ya
tista, la población estudiada y la posible pérdida de casos
por falta de que sea obligatorio comunicarlos2 . En general
aumenta con la edad, es más frecuente en el sexo masculino
y en deportistas de raza negra6 . Los deportes más implicados
son el baloncesto, el fútbol y el ciclismo, aunque esto varía
según las series y los países2 . Además, no hay en general
deportes más peligrosos que otros. El riesgo lo determinan
la existencia de patología susceptible de provocar MSD y
la intensidad del esfuerzo. Por lo tanto, la frecuencia de
MSD viene marcada por el número de participantes en cada
actividad deportiva7 .
La incidencia es variable según las series, pero en gene-
ral oscila entre 0,16 y 3,76 casos/100.000 habitantes/año8 .
De los diferentes trabajos publicados, queremos destacar
el estudio de Van Camp et al.9 en un registro nacional
en EE. UU., en el que estimaron una prevalencia de MSD
en deportistas infantojuveniles del 0,4/100.000 deportis-
tas/año. Maron et al., en un estudio de prevalencia de
muerte súbita por enfermedad cardiovascular en depor-
tistas jóvenes de competición en Minnesota de entre 13
y 19 años, demostraron una prevalencia del 0,35/100.000
participaciones deportivas y del 0,46/100.000 deportistas
participantes/año10 . En otro estudio prospectivo realizado
en la región italiana del Véneto se demostró una incidencia
de MSD del 2,3 (2,62 en varones y 1,07 en mujeres)/100.000
deportistas/año, de todas las causas, y del 2,1/100.000
deportistas/año de causa cardiovascular11 .
Causas de la muerte súbita en el deporte
La mayoría de los jóvenes atletas o deportistas que presen-
tan una MSD tienen una enfermedad cardíaca estructural
no sospechada, que constituye el sustrato para presentar
una arritmia ventricular que puede derivar en una parada
cardíaca12 . Las miocardiopatías están entre las causas más
frecuentes de la muerte súbita en deportistas jóvenes y la
enfermedad arteriosclerótica coronaria entre aquellos que
tienen una edad superior a los 35 años2,8,13 . La miocar-
diopatía hipertrófica se ha demostrado como la causa más
frecuente en más de un tercio de las MSD en EE. UU.13 . En el
registro de casos de la región italiana del Véneto, la displa-
sia arritmogénica del ventrículo derecho se pudo demostrar
como causa de MSD en alrededor de la cuarta parte de los
casos12,14 . Otras cardiopatías descritas como causa de una
MSD son las anomalías congénitas de las arterias coronarias,
la miocarditis, la hipertrofia ventricular izquierda idiopá-
tica, la miocardiopatía dilatada, el prolapso de la válvula

Cómo citar este artículo: Pujol-Robinat A, Salas-Guerrero M. Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales. Rev Esp
Med Legal. 2017. https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
+Model
REML-224; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales
mitral y el síndrome de Wolff-Parkinson-White6 . En un por-
centaje valorable de sujetos jóvenes que fallecen por una
MSD no se encuentra evidencia en la autopsia de una car-
diopatía estructural y pueden presentar una canalopatía. Se
trata de una patología causada por anomalías en algunos de
los genes que codifican para canales iónicos (sodio, potasio o
calcio) o bien sus proteínas asociadas, como el síndrome de
QT largo, el síndrome de QT corto, el síndrome de Brugada
o la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica15 .
De hecho se acepta que en entre un 2% y un 42% de los
casos estudiados, según las series de MSD, no se encuentra
una cardiopatía estructural u otras causas que justifiquen
la muerte (sobre todo en los sujetos más jóvenes)16,17 . En
estos casos hablamos de muerte súbita inexplicada18 y se
encuentra indicado realizar un estudio genético posmórtem
o la denominada autopsia molecular15,16,19 .
Hay otras causas de muerte inesperada que siempre
deben tenerse presente en casos de una MSD, como los
traumatismos cardiotorácicos, el golpe de calor, muertes
relacionadas con drogas u otras causas no cardíacas de
muerte súbita, como la enfermedad aórtica (p. ej., sín-
drome de Marfan), el asma bronquial, una embolia pulmonar
o una hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma
cerebral, entre otras12 .
La commotio cordis o conmoción cardíaca es el resul-
tado de un traumatismo no penetrante y cerrado en el tórax
que produce una fibrilación ventricular y que no se asocia
con una lesión estructural en el esternón, las costillas o
el corazón6,20 . La frecuencia exacta de la commotio cordis
durante la práctica deportiva es desconocida, pero puede
ser una causa más que infrecuente de MSD y más prevalente
que algunas causas cardiovasculares6 .
Conducta a seguir por el médico forense en estos
casos
En estas situaciones, lo más probable es que si se produce
una MSD, por ejemplo corriendo una carrera de maratón o
en otra competición deportiva, si la muerte es instantánea
y no ha sido posible reanimar a la persona, habitualmente
al tratarse de una muerte inesperada lo que ocurre es que
ningún médico firma el certificado de defunción y tiene
que intervenir el juzgado de guardia. En estos casos se
realiza la diligencia de inspección ocular y levantamiento
del cadáver por la comisión judicial. Es importante que el
médico forense realice una revisión cuidadosa del lugar de
los hechos, conocer a través de los testigos presenciales los
datos completos de las circunstancias de la muerte, descar-
tar cualquier tipo de violencia y realizar una inspección del
cadáver in situ. Posteriormente, debe ser trasladado al Ser-
vicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal
y Ciencias Forenses correspondiente a la zona donde se ha
encontrado el cadáver.
Dado que la muerte súbita, sobre todo en sujetos menores
de 35 años, frecuentemente es la primera y última manifes-
tación de una enfermedad, la autopsia es la única manera
de establecer su causa21 . Por lo tanto, debería realizarse
siempre, no solamente por ser muchas veces un requisito
legal, así como un derecho de la familia y de la comuni-
dad de saber su causa y circunstancias, sino también por las
posibles implicaciones médicas en los familiares directos21 .
Cómo citar este artículo: Pujol-Robinat A, Salas-Guerrero M. Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales. Rev Esp
Med Legal. 2017. https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
3
Tabla 1 Información clínica relevante para la autopsia de
un caso de muerte súbita
Edad, sexo, ocupación, hábitos tóxicos (consumo de
drogas y sustancias dopantes) y ejercicio/actividad
deportiva
Circunstancias de la muerte: hora, intervalo de tiempo
(instantánea o número de horas después del inicio de
los síntomas), síntomas premonitorios. Lugar de la
muerte (en casa, en la calle, centro deportivo, otros),
circunstancias (durante ejercicio o prueba deportiva,
después de actividad deportiva), con o sin testigos y si
hay circunstancias sospechosas (sumersión, accidente
de tráfico, intoxicación, etc.)
Antecedentes patológicos de interés: hipertensión,
diabetes mellitus, epilepsia, asma bronquial, etc.
Síncope, dolor torácico y palpitaciones
particularmente durante el ejercicio. Intervenciones
quirúrgicas. Cardiopatías previas, anomalías
electrocardiográficas detectadas en vida u otras
pruebas cardiológicas
Intervenciones quirúrgicas anteriores
Tratamiento médico habitual
Historia familiar cardíaca: cardiopatía isquémica,
muerte súbita prematura, arritmias, enfermedades
cardiovasculares hereditarias, síncopes no explicados,
epilepsia, necesidad de un marcapasos o desfibrilador
implantable
Electrocardiograma realizado durante la reanimación,
enzimas y troponinas
Fuentes: Thiene et al.21 y Basso et al.23 .
Alrededor de un 30-40% de las muertes súbitas en sujetos
jóvenes pueden ser atribuidas a una enfermedad cardíaca
de origen genético, muchas transmitidas por un patrón
autosómico dominante y ello implica que los familiares de
primer grado pueden ser portadores o estar expuestos a
presentarla21,22 .
Según la Guía de la Asociación Europea de Patología Car-
diovascular, el papel de la autopsia en casos de muerte
súbita es establecer o considerar: 1. Si la muerte es atribui-
ble a una enfermedad cardíaca o a otras causas de muerte
súbita. 2. La naturaleza de la enfermedad cardíaca, y si el
mecanismo de muerte fue arrítmico o mecánico. 3. Si la con-
dición causante de la muerte súbita puede ser hereditaria,
requiriendo por lo tanto un estudio y asesoramiento de los
familiares directos. 4. La posibilidad de tóxicos o abuso de
drogas, traumatismo y otras causas no naturales. 5. Excluir
el papel de terceras personas en la muerte23 .
Es necesario disponer de información clínica relevante
si puede ser antes de la autopsia, obtenida en la diligen-
cia del levantamiento del cadáver o posteriormente de los
familiares, amigos o de su médico. En la tabla 1 se muestra
la información clínica que se debería obtener en estos casos.
Todas las autopsias deberían descartar en primer lugar
cualquier tipo de muerte violenta y luego las causas prin-
cipales de muerte súbita extracardíaca y cardíaca21,23 . Los
aspectos del procedimiento de autopsia deben seguir la
«Recomendación n.o 99 (3) del Consejo de Ministros de los
Estados Miembros para la armonización metodológica de las
autopsias médico-legales»24 .
+Model
REML-224; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
4 A. Pujol-Robinat, M. Salas-Guerrero
En la autopsia básicamente realizaremos un detallado
examen externo, autopsia completa con una aproximación
secuencial de las causas de muerte súbita, exclusión de
las causas no cardíacas y luego realizaremos el procedi-
miento habitual del examen macroscópico y microscópico
del corazón siguiendo las guías publicadas21,23,25,26 . En algu-
nos casos es recomendable fijar el corazón entero en
formol y remitirlo a un centro especializado de patolo-
gía forense, sobre todo en casos complejos, cardiopatías
congénitas y después de cirugía cardíaca o intervenciones
percutáneas23 . Posteriormente se deberán mandar muestras
(sangre y otros fluidos) para el laboratorio de toxicología
forense (solicitar drogas tóxicas, medicamentos y nuevas
drogas de diseño), bioquímica en su caso (para descartar
muertes por trastornos metabólicos y alérgicos: cetoa-
cidosis diabética y alcohólica, trastornos electrolíticos y
anafilaxia), microbiología en algún caso (en situaciones de
miocarditis, sepsis o endocarditis) y para el laboratorio de
genética molecular19,21,23 . Finalmente se realizará un resu-
men clínico-patológico, una formulación del diagnóstico y
las conclusiones de la autopsia23 .
En cuanto a los análisis genéticos posmórtem que están
claramente indicados en casos de MSD con autopsia negativa
(muerte súbita inexplicada), pueden ser de gran ayuda sobre
todo para el diagnóstico de las enfermedades cardiovas-
culares de causa genética: 1. Miocardiopatía hipertrófica,
dilatada, arritmogénica, restrictiva y no compactada. 2.
Canalopatías. 3. Enfermedades de la aorta: síndrome de
Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, entre otras27 .
En estos casos sería deseable la constitución de un equipo
multidisciplinar que incluyera un patólogo forense, un car-
diólogo (unidades hospitalarias de cardiopatías familiares),
un especialista en medicina deportiva y un genetista clínico
para evaluar y discutir de forma global el caso, llegar a unas
conclusiones sobre la causa y circunstancias de la muerte y
valorar la necesidad de aconsejar un cribado genético a los
familiares de la víctima19,27---30 .
También representa un avance importante en la MSD la
creación del Registro Español de Muerte Súbita del Deporte,
para incluir los casos de MSD en deportistas jóvenes tanto de
competición como recreacionales y con independencia del
resultado (paro cardíaco recuperado o no)2,28 . Finalmente,
es fundamental la prevención mediante la evaluación clínica
de los deportistas para detectar cardiopatías no diagnosti-
cadas, realizar un tratamiento y estrategias de prevención
de la MSD31 .
Muerte súbita en custodia
El concepto de muerte súbita en custodia o en privación
de libertad abarca todas las situaciones en que se produce
un fallecimiento inesperado mientras un sujeto queda bajo
el cuidado y vigilancia de alguna institución u organismo32 ,
englobando las siguientes situaciones:
a. Muerte durante la reducción y contención policial.
b. Muerte del sujeto detenido, encarcelado o en intentos
de fuga.
c. Muertes de personas ingresadas involuntariamente en
centros de menores, hospitales psiquiátricos, centros de
Cómo citar este artículo: Pujol-Robinat A, Salas-Guerrero M. Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales. Rev Esp
Med Legal. 2017. https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
internamiento de extranjeros o fallecimientos en insti-
tuciones geriátricas por contención mecánica.
Todas estas situaciones, por sus circunstancias, son muer-
tes sospechosas de criminalidad y atendiendo a los artículos
340 y 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal son tributa-
rias de una autopsia judicial.
Una vez realizado el estudio de los datos obtenidos en la
inspección ocular y el levantamiento de cadáver, la autopsia
medicolegal y las pruebas complementarias, así como de
toda la información disponible, se catalogará su origen en:
- Causas naturales, ya sean muertes súbitas o inesperadas,
por su evolución.
- Causas violentas de etiología medicolegal accidental,
suicida, homicida o indeterminada, si no fuese posible
integrarlas en alguna de las primeras. Para su conoci-
miento y por su repercusión social hay que poner especial
relevancia en la presencia de posibles episodios de tor-
tura, malos tratos y a las muertes derivadas de una huelga
de hambre33 .
Frecuencia
Es muy complejo establecer unas cifras comparables de
este tipo de muertes en los diferentes países, si bien se
estima una ratio aproximada de 0,1/100.000 habitantes34 ;
otros estudios otorgan cifras dispares por la heterogenei-
dad de criterios. A modo de ejemplo, Alemania arroja una
ratio de 0,14, Finlandia de 2,02, Canadá de 0,87 y Austra-
lia 0,89/100.000 habitantes35 . En la tabla 2 se muestran las
causas de muerte por este mecanismo en Alemania35 .
En nuestro país, en 2014 se produjeron 128 fallecimientos
en instituciones penitenciarias36 , de los cuales los relacio-
nados con causas naturales no atribuibles a una infección
por el virus de inmunodeficiencia humana se elevaron a
un 47,7%. El origen cardiovascular fue la causa mayoritaria
(49,2%) y la mitad de estas fueron ocasionadas por una car-
diopatía isquémica. Un 19,5% fueron causadas por drogas,
un 18,8% fueron suicidios, un 3,1% muertes accidentales y el
1,5% fueron homicidios. Estas cifras no incluyen muertes en
reducción policial o en centros sociosanitarios. Sobre estos
últimos, el informe del Comité de Bioética Español de 7 de
junio de 2016, detalla una cifra de un 40% de contenciones
mecánicas permanentes en centros geriátricos, datos muy
superiores a otros países (15% en Francia, Italia y EE. UU.
o 10% en Suiza, Dinamarca o Japón)37 , con el consiguiente
Tabla 2 Causas de muerte en contención
Alcohol 25%
Drogas o fármacos 18,3%
Traumatismos craneoencefálicos 18,3%
Causas naturales 18,3%
Muertes asfícticas por estrangulamiento o 15%
ahorcadura
Otros traumatismos 3,3%
Estrangulamiento homicida 1,7%
Fuente: Heide35 .
+Model
REML-224; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales
riesgo de posibles fallecimientos por complicaciones de la
contención mecánica.
Tipos y situaciones posibles
Muertes naturales
Las muertes en custodia se pueden originar por enferme-
dades previas igual que en el ámbito extrapenitenciario y
pueden ser causa de denuncias por posible negligencia. Pero
los fallecimientos que más interesan en el ámbito forense
son las muertes súbitas, destacando las causas cardíacas,
pulmonares y cerebrales (cardiopatía isquémica, miocardio-
patías, tromboembolismo pulmonar, agudización de crisis
asmáticas o roturas aneurismáticas, entre otras), en un con-
texto estresante.
Relacionado con el delirio agitado, se han descrito casos
de fallecimiento por estrés agudo38 , variedad de muerte
natural en la que el factor influyente principal no es la
patología previa sino los factores de ansiedad extrema. En
algunas ocasiones los únicos antecedentes son psiquiátricos,
como estados maníacos o estrés crónico, presentando un
estado conductual similar al delirio agitado sin la participa-
ción de droga alguna, pero con el mismo mecanismo mortal.
Estas situaciones pueden acompañarse de las lesiones pro-
pias de una contención sin que sean de suficiente entidad
para ser las causantes de la muerte38 .
Muertes violentas
Drogas. Esta tipología de muerte se puede dar tanto
durante la reducción del sujeto como en fases posterio-
res. Las drogas implicadas habitualmente son el alcohol,
cocaína, opiáceos, derivados anfetamínicos, alucinógenos
y psicofármacos, de forma aislada o combinados. Uno de
los mecanismos a descartar es la rotura de alguno de los
dispositivos en los denominados body packer o correos de
droga.
Delirio agitado. Se trata de la causa de fallecimiento para-
digmática en estos contextos. Se presenta en sujetos con un
comportamiento extremadamente violento que ofrecen una
extrema e irracional resistencia a la reducción policial. Estas
muertes son debidas a una combinación de efectos fisiológi-
cos del estrés y la acción de drogas, principalmente cocaína,
anfetamínicos y ocasionalmente alucinógenos. El sujeto una
vez reducido, se tranquiliza y al poco tiempo fallece ya sea
en el lugar de los hechos, durante el transporte o en la
comisaría39 .
Además del contexto explicado, destaca una situación de
hipertermia, extraordinaria fuerza, resistencia, hiperactivi-
dad, incoherencia y ausencia de respuesta al dolor. Se estima
que aproximadamente el 10% de los casos de delirio agitado
acaban falleciendo40,41 .
Aunque el mecanismo exacto es desconocido, se rela-
ciona con una intensa descarga catecolaminérgica tanto por
el estrés como por las drogas estimulantes, con el consi-
guiente aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria,
hipertensión, con un mayor consumo de oxígeno del miocar-
dio, hiperpotasemia y aumento de las enzimas musculares
por la rabdomiólisis, que junto a la inhibición de la recapta-
ción de catecolaminas producida por las drogas favorece el
vasoespasmo coronario. Una vez contenido, el sujeto dismi-
nuye bruscamente su actividad física, pero la liberación de
Cómo citar este artículo: Pujol-Robinat A, Salas-Guerrero M. Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales. Rev Esp
Med Legal. 2017. https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
5
catecolaminas persiste durante 1-3 min, lo que unido a una
posterior hipopotasemia y al vasoespasmo coronario deja al
detenido muy vulnerable a una isquemia y posibles arritmias
cardíacas39 .
Las investigaciones de Ruttenber orientan a la impli-
cación de la dopamina40 . Los consumidores crónicos de
cocaína tienen una respuesta adaptativa (tolerancia) al faci-
litar la recaptación de dopamina en las sinapsis neuronales,
mediante una disminución de los subtipos de receptores
dopaminérgicos D1 pero manteniendo los niveles de D2. Los
sujetos con delirio agitado tienen una depleción de recep-
tores D2, principalmente a nivel de centros hipotalámicos.
Esta vulnerabilidad posiblemente es la causante de la hiper-
termia, la disregulación autonómica y el comportamiento
psicótico o delirio agitado40 .
Reducción mediante inmovilización cervical. Compresión
cervical antebraquial (Choke hold). Se inmoviliza al sujeto
mediante una presión del antebrazo sobre la cara anterior
cervical causando un compromiso de la vía aérea. La com-
presión se puede realizar igualmente utilizando un objeto
rígido alargado como una porra39 .
Compresión cervical bilateral (Carotid sleeper hold). La
inmovilización del sujeto se produce desde su espalda con el
codo flexionado sobre la zona traqueal ejerciendo la presión
bilateralmente sobre carótidas y yugulares que disminuye la
circulación sanguínea cerebral con la consiguiente isquemia
e hipoxemia encefálica42 .
Contención mediante hombro elevado (Shoulder pin
restraint). Variedad de compresión cervical bilateral de
abordaje lateral en la que se interpone el hombro del pro-
pio sujeto reducido en abducción a 180 grados al tiempo
que con el antebrazo se presiona sobre la zona contralateral
cervical43 .
Estimulación del seno carotídeo o inhibición vagal.
Este mecanismo ha sido postulado como posible etiología
mediante una descarga refleja del nervio vago, con la consi-
guiente bradicardia y fallecimiento del sujeto sin presión
mecánica suficiente para obstruir la circulación ni la vía
aérea43 .
Asfixia posicional. El sujeto queda en decúbito prono
ligado de manos a la espalda y las extremidades inferio-
res en flexión forzada con los talones muy cerca de las
manos (Hogtie prone)44 . Una variedad menos restrictiva
en cuanto a la ventilación, y por tanto con menor riesgo
vital, se da en la misma posición pero con las piernas fle-
xionadas únicamente a 90 grados (Hobble prone). Ambas
pueden ocasionar una claudicación de los mecanismos
ventilatorios44 .
No son prácticas habituales de retención de los cuer-
pos policiales, pero ocasionalmente la inmovilización puede
producirse en un terreno con pendiente quedando la parte
superior del organismo más caudal que el resto durante un
tiempo excesivamente prolongado.
En pacientes ingresados en centros psiquiátricos o geriá-
tricos, las camisas de fuerza o las contenciones mecánicas
toracoabdominales pueden producir, por los movimientos
del sujeto, posiciones similares a las descritas o quedar
suspendidos por la sujeción, que pueden provocar el falle-
cimiento del sujeto45 . Todas estas situaciones de restricción
ventilatoria vienen favorecidas por enfermedades respirato-
rias previas, intoxicación alcohólica o drogas que disminuyan
el nivel de conciencia.
+Model
REML-224; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
6 A. Pujol-Robinat, M. Salas-Guerrero
Sumersión. En abordaje de pateras por inmigración ilegal
o en caso de lanchas utilizadas para el trasporte de droga.
Utilización de armas no contundentes. Armas de fuego:
con proyectiles habituales en los que se objetivará la herida
por arma de fuego típica o mediante el uso de proyecti-
les blandos, como pelotas de goma o de foam, que pueden
ocasionar conmotio cordis con la consiguiente arritmia por
impacto directo en zona precordial o mediante trauma-
tismo directo en otras zonas sensibles, pudiendo causar una
muerte por inhibición en sujetos predispuestos, entre otras
lesiones.
Pistolas táser: son instrumentos que ocasionan una
descarga eléctrica de considerable voltaje (50.000 hasta
250.000 voltios)32 . Están descritas lesiones asociadas a
su utilización, como quemaduras superficiales al pasar la
descarga eléctrica a través de la piel, lesiones músculo-
esqueléticas por la intensa contracción muscular, lesión en
la cabeza con caídas inducidas y puede desencadenar crisis
epilépticas46 . También al provocar una contracción involun-
taria de la musculatura esquelética, ocasionalmente, según
la intensidad, el tiempo de duración de descarga y la vul-
nerabilidad del sujeto a esta, puede conducir al óbito por
alteraciones de la mecánica ventilatoria debido a efectos
sobre la musculatura torácica, la inducción de un estatus
epiléptico o arritmias mortales46 .
Diferentes aerosoles o pulverizadores como los de
pimienta u otros irritantes: la pulverización de sustancias
irritantes no es habitualmente causa de fallecimiento. Sin
embargo, en algunas circunstancias pueden generar, en suje-
tos sensibles o alérgicos al irritante, una crisis asmática
aguda o edema de glotis. Al mismo tiempo, pueden produ-
cir una tos espasmódica, disminución temporal de la visión
y ocasionar la muerte de forma indirecta por estados de
pánico y huida sin control con caídas aceleradas, precipita-
ciones o atropellos.
Traumatismos. De diversa índole ya sean de carácter acci-
dental durante la huida como las caídas, precipitaciones,
y atropellos, ya de carácter voluntario, auto- o heteroapli-
cado como método para disminuir la resistencia del sujeto
y facilitar la reducción. También se incluyen las armas de
defensa como porras o cualquier objeto contundente. Hay
que diferenciar de las anteriores las lesiones originadas por
una actuación de reducción habitual que no son significativa-
mente importantes en el desencadenamiento de la muerte.
Suicidio. En cualquiera de sus múltiples variedades, ya sea
mediante arma blanca, precipitación, ahorcadura o cual-
quier mecanismo; la población penitenciaria se considera
potencialmente de riesgo, alcanzando cifras del 18,8% en
instituciones penitenciarias36 . En la tabla 3 se hace un
resumen de los diferentes tipos y causas de muerte en situa-
ciones de custodia.
Conducta a seguir
La investigación medicolegal va dirigida principalmente a
averiguar si se trata de una muerte natural o violenta, y en
este último caso, su etiología (accidental, suicida u homi-
cida), así como todas las circunstancias que hayan podido
concurrir.
Seguiremos la diferente normativa nacional e inter-
nacional como el Protocolo Minnesota47 , Estambul48 y la
Cómo citar este artículo: Pujol-Robinat A, Salas-Guerrero M. Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales. Rev Esp
Med Legal. 2017. https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
Tabla 3 Posibles tipos y causas de muerte en contención y
custodia durante las diferentes fases de éstas
Durante la reducción
Naturales
Violentas
Reacción adversa a drogas de abuso y sustancias
psicótropas
Delirio agitado
Reducción mediante inmovilización cervical
Utilización de armas
Traumatismos
Sumersión
Asfixia posicional
Suicidio como etiología individual aunque pueda
englobarse en apartados anteriores atendiendo al
método utilizado
Traslado
Naturales
Violentas
Reacción adversa a drogas de abuso y sustancias
psicótropas
Delirio agitado
Traumatismos (accidentes de tráfico, caídas
aceleradas)
Estancia en comisaría o dependencias judiciales
Naturales
Violentas
Consecuencia de reacción adversa a drogas de
abuso o sustancias psicótropas
Traumatismos auto- y heteroaplicados
Suicidios (principalmente ahorcaduras)
En prisión, centros de reclusión infantojuvenil o
centros sociosanitarios
Naturales
Violentas
Reacción adversa a drogas de abuso o sustancias
psicótropas
Traumatismos
Suicidios (precipitaciones, arma blanca, consumo
de sustancias tóxicas o mecanismos asfícticos
principalmente ahorcadura)
Homicidios (arma blanca, mecanismos asfícticos
como estrangulación manual o a lazo)
En centros psiquiátricos o geriátricos asfixia
posicional o compresión toracoabdominal por
contención mecánica
recomendación n.o 99 (3), para la armonización meto-
dológica de las autopsias medicolegales24 , así como los
protocolos de los diferentes Institutos de Medicina Legal y
Ciencias Forenses acorde a dicha legislación49 .
Diligencia de inspección ocular y levantamiento de
cadáver
Se realizará un exhaustivo levantamiento de cadáver,
recogiendo todos los indicios y datos posibles sobre los
hechos, cronología lo más ajustada posible, declaraciones
de testigos e intervinientes, situación y posiciones relati-
vas o si se han efectuado maniobras de reanimación. Se
describirá el tipo y mecanismo de contención, grado de
+Model
REML-224; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales
resistencia y agresividad así como los antecedentes del
fallecido, incluido consumo de fármacos y drogas, dosis y
vías de administración.
Autopsia macroscópica
Se aconseja su práctica por 2 médicos forenses y un minu-
cioso examen externo ayudado de luz ultravioleta para
visualizar restos de material pulverizado, biológico o lesio-
nes no objetivadas macroscópicamente49 .
Se buscarán marcas eléctricas, lesiones contusas y de
presión, principalmente a nivel cervical, y erosiones o
pequeñas equimosis que orienten las posiciones del fallecido
durante la contención.
Se procederá a la disección subcutánea de los tejidos
mediante técnicas como «pell-off», incluida la región facial
y cervical49 . Todo ello acompañado de medios gráficos (foto-
grafía/video) del estado inicial del cadáver y de todas las
fases de la autopsia, pues es tan importante el hallazgo de
lesiones como la ausencia de estas.
El examen interno será completo incluyendo la vía
laringotraqueal, hueso hioides, cartílago tiroides, senos
carotideos y médula espinal, así como la región testicular,
entre otros.
Pruebas complementarias49
Es conveniente un estudio radiológico completo del cadá-
ver antes de realizar la autopsia. Se recogerán muestras de
orina, sangre, bilis, humor vítreo y torunda ocular, nasal y
bucal, muestras de hígado, riñón, cerebro y pulmón para el
estudio toxicológico junto al estómago y contenido.
Para análisis bioquímicos se recogerán muestras de humor
vítreo, sangre y orina. Para estudios biológicos las muestras
subungueales y una muestra de sangre indubitada del falle-
cido para la posible práctica de pruebas de ADN y cotejar con
otros fluidos biológicos del lugar de los hechos o de presuntos
agresores.
Con relación a los análisis histopatológicos, se ha de rea-
lizar un estudio de los principales órganos, como encéfalo,
incluyendo hipófisis, hueso hioides y cartílagos del cuello,
pulmón, corazón, hígado, bazo, páncreas, riñón y suprarre-
nales, aorta y carótidas y todas las oportunas según los
hallazgos necrópsicos.
Finalmente hemos de mencionar que, en muchas oca-
siones, la muerte súbita de varones jóvenes tras detención
policial son casos complejos, difíciles de valorar y a veces
multifactoriales50 .
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Thiene G, Corrado D, Basso C. Definition, epidemiology and pat-
hophysiologic mechanisms. En: Thiene G, Corrado D, Basso C,
editores. Sudden cardiac death in the young and athletes. Text
atlas of pathology and clinical correlates. Milan: Springer; 2016.
p. 3---20.
2. Boraita A. La muerte súbita del deportista. Rev Esp Med Legal.
2011;37:146---54.
Cómo citar este artículo: Pujol-Robinat A, Salas-Guerrero M. Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales. Rev Esp
Med Legal. 2017. https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
7
3. Lee IM, Skerrett PJ. Physical activity and all-cause mortality:
What is the dose-response relation? Med Sci Sports & Exerc.
2001;33:S459---71.
4. Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of
primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med.
1984;311:874---7.
5. Albert CM, Murray MPH, Mittleman A, Chae CU, Min Lee I, Hen-
neckens CH, et al. Triggering of sudden death from cardiac
causes by vigorous exertion. N Engl J Med. 2000;343:1355---61.
6. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med.
2003;349:1064---75.
7. Manonelles Marqueta P. Muerte súbita del deportista. JANO.
2011:49---54, mes de julio.
8. Arimany-Manso J, Bayés de Luna A. Muerte súbita en el deporte.
Rev Esp Med Legal. 2011;37:131---3.
9. Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, Cantu RC, Olson HG. Non-
traumatic sports death in high school and college athletes. Med
Sci Sports & Exerc. 1995;27:641---7.
10. Maron BJ, Gohman TE, Aeppli D. Prevalence of sudden cardiac
death during competitive sports activities in Minnesota high
school athletes. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1881---4.
11. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene
G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive
athletes after implementation of a preparticipation screening
program. JAMA. 2006;296:1593---601.
12. Corrado D, Zorzi A, Basso C, Thiene G. Muerte súbita en
deportistas y su prevención mediante el reconocimiento pre-
participación. En: Asín Cardiel E, Boraita Pérez A, Serratosa
Fernández L, editores. CardioDeporte. Madrid: CTO Editorial;
2016. p. 167---79.
13. Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, Murphy CJ, Garberich RF.
Demographics and epidemiology of sudden deaths in young com-
petitive athletes: From the United States National Registry. Am
J Med. 2016;129:1170---7.
14. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sport
activity enhance the risk of sudden death in adolescents and
young adults? J Am Coll Cardiol. 2003;42:1959---63.
15. Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Eligibility and
disqualification recommendations for competitive athletes with
cardiovascular abnormalities: Task Force 10: The cardiac chan-
nelopathies. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2424---8.
16. Suárez-Mier MP, Aguilera B, Mosquera RM, Sánchez de León MS.
Pathology of sudden death during recreational sports in Spain.
Forensic Sci Int. 2013:188---96.
17. Finocchiaro G, Papadakis M, Robertus JL, Dhutia H, Steriotis
AK, Tome M, et al. Etiology of sudden death in sports, Insights
from a United Kingdom Regional Registry. J Am Coll Cardiol.
2016;67:2108---15.
18. Ackerman MJ, Tester DJ, Driscoll DJ. Molecular autopsy of sud-
den unexplained death in the young. Am J Forensic Med Pathol.
2001;22:105---11.
19. Tester DJ, Medeiros-Domingo A, Will ML, Haglund CM, Acker-
man MJ. Cardiac channel molecular autopsy: Insights from
173 consecutive cases of autopsy-negative sudden unexplained
death referred for postmortem genetic testing. Mayo Clin Proc.
2012;87:524---39.
20. Maron BJ, Gohman TE, Kyle SB, Estes NA, Link MS. Clinical profile
and spectrum of commotio cordis. JAMA. 2002;287:1142---6.
21. Thiene G, Corrado D, Basso C. How to study sudden death at
autopsy: Protocol of investigation. En: Thiene G, Corrado D,
Basso C, editores. Sudden cardiac death in the young and ath-
letes. Text atlas of pathology and clinical correlates. Milan:
Springer; 2016. p. 149---64.
22. Thiene G. Sudden cardiac death and cardiovascular patho-
logy: From anatomic theater to double helix. Am J Cardiol.
2014;114:1930---6.
23. Basso C, Aguilera B, Banner J, Cohle S, D’Amati G, Henri-
ques de Gouveia R, et al. Guidelines for autopsy investigation
+Model
REML-224; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
8 A. Pujol-Robinat, M. Salas-Guerrero
of sudden cardiac death: 2017 update from the Association
for European Cardiovascular Pathology. Virchows Arch. 2017,
Doi.org/10.1007/s00428-017-2221-0.
24. Donat Laporta E. Recomendación n.o 99 (3) del Consejo de
Ministros de los Estados Miembros para la armonización meto-
dológica de las autopsias médico-legales. Rev Esp Med Legal.
1999;23:86---97.
25. Morentin-Campillo B, Suárez-Mier MP, Aguilera-Tapia B. Autop-
sia cardiaca en patología forense. Rev Esp Med Legal.
2013;39:106---11.
26. Borondo Alcázar JC, Castellá García J, Marrón Moya MT, Pujol
Robinat A, Rebollo Soria MC. Muerte súbita cardíaca del adulto
[Libro electrónico]. En: Castellá García J, Marrón Moya MT, Recio
Andrés I, editores. Recomendaciones específicas para la unifica-
ción de la autopsia judicial en el Instituto de Medicina Legal de
Cataluña. Barcelona: Centre d’Estudis Jurídics i Formació espe-
cialitzada. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya;
2013. p. 140---52 [consultado 8 Ago 2017]. Disponible en: http://
justicia.gencat.cat/web/.content/documents/publicacions/
recomendaciones autopsia judicial.pdf.
27. Stein R, Trujillo Quintero JP, Montserrat Iglesias L. Valoración
genética y estudio familiar. En: Asín Cardiel E, Boraita Pérez A,
Serratosa Fernández L, editores. CardioDeporte. Madrid: CTO
Editorial; 2016. p. 113---22.
28. Cañadas Godoy V, Aguilera Tapia B, Suárez Mier MP, Pérez Villa-
castin J. Registro de muerte súbita asociada al deporte. Papel
de la autopsia medicolegal. En: Asín Cardiel E, Boraita Pérez A,
Serratosa Fernández L, editores. CardioDeporte. Madrid: CTO
Editorial; 2016. p. 181---91.
29. Oliva A, Grassi VM, Campuzano O, Brion M, Arena V, Partemi
S, et al. Medico-legal perspectives on sudden cardiac death in
young athletes. Int J Legal Med. 2017;131:393---409.
30. Stattin EL, Westin IM, Cederquist K, Jonasson J, Jonsson BA,
Mörner S, et al. Genetic screening in sudden cardiac death in the
young can save future lives. Int J Legal Med. 2016;130:59---66.
31. Sitges M, Brugada J. Muerte súbita en el deportista. Med Clin
(Barc). 2016;147:540---2.
32. Palomo Rando JL, Ramos Medina V, Santos Amaya IM. Muerte en
privación de libertad. Cuad Med Forense. 2004;35:37---50.
33. Medallo Muñiz J, Martí-Fumadó C, Nuno Vieira D. Actuación
medicolegal en personas en custodia judicial o policial. Med
Clin. 2014;142 Supl 2:12---5.
34. Chan TC. Medical overview of sudden in-custody deaths. En:
Ross DL, Chan TC, editores. Sudden deaths in custody. Totowa,
New Jersey: Humana Press; 2006. p. 9---14.
35. Heide S. Deaths in custody. En: Houck MM, editor. Forensic pat-
hology. London: Elsevier; 2017. p. 379---84.
36. Ministerio del Interior (internet). Madrid. Informe epide-
miológico sobre mortalidad en instituciones penitenciarias
de la Secretaria General de Instituciones Penitenciarias año
2014 [consultado 20 Jun 2017]. Disponible en: http://www.
institucionpenitenciaria.es/web/export/sites/default/datos/
descargables/saludpublica/Mortalidad en IIPP 2014.pdf.
37. Comité de bioética de España (internet). Madrid. Conside-
raciones éticas y jurídicas del uso de contención mecánica
y farmacológica en el ámbito social y sanitario del Comité
de bioética de España de 7 junio 2016 [consultado 19
Cómo citar este artículo: Pujol-Robinat A, Salas-Guerrero M. Muerte súbita cardíaca en circunstancias especiales. Rev Esp
Med Legal. 2017. https://doi.org/10.1016/j.reml.2017.10.003
Jul 2017]. Disponible en: http://assets.comitedebioetica.es/
files/documentacion/Informe%20Contenciones-CBE.pdf.
38. Laposata EA, Restraint stress. En: Ross DL, Chan TC, editores.
Sudden deaths in custody. Totowa, New Jersey: Humana Press;
2006. p. 59---80.
39. Di Maio VJM, Dana SE. Muertes que ocurren durante la deten-
ción y la custodia policial. En: Di Maio VJM, Dana SE, editores.
Manual de Patología Forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003.
p. 151---5.
40. Wetli ChV. Excited delirium. En: Ross DL, Chan TC, editores.
Sudden deaths in custody. Totowa, New Jersey: Humana Press;
2006. p. 99---112.
41. Vilke GM, Payne-James JJ. Excited delirium syndrome: Aetio-
logy identification and treatment. En: Gall JAM, Payne-James
JJ, editors. Current practice in forensic medicine, Volume2.
Chichester, West Sussex: John Wiley & Sons; 2016. p. 97---117.
42. Spitz WU. Asphyxia. En: Spitz, Fischer’s, editores. Medicolegal
investigation of death. Guidelines for the application of pat-
hology to crime investigation. 3 th ed. Springfield: Charles C.
Thomas; 1993. p. 444---97.
43. Vilke GM. Neck holds. En: Ross DL, Chan TC, editores. Sudden
deaths in custody. Totowa, New Jersey: Humana Press; 2006. p.
15---37.
44. Neuman T. Positional and restraint asphyxia. En: Ross DL, Chan
TC, editores. Sudden deaths in custody. Totowa, New Jersey:
Humana Press; 2006. p. 39---57.
45. Quintero-Uribe LC, Blanco-Arriola L, Zarrabeitia MT. Muertes
provocadas por cinturones de contención en ancianos encama-
dos. Rev Esp Med Legal. 2012;38:28---31.
46. Sheridan RD. Conducted energy devices. En: Gall JAM, Payne-
James JJ, editors. Current practice in forensic medicine,
Volume2. Chichester, West Sussex: John Wiley & Sons; 2016.
p. 67---79.
47. Naciones Unidas. Nueva York 1991. Protocolo de Minne-
sota. Manual sobre la prevención e investigación eficaces de
las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias [consul-
tado 25 Jul 2017]. Disponible en: http://www.derechos.org/
nizkor/peru/libros/fosas/cap1.html.
48. Oficina del alto Comisionado de las Naciones Unidas para los
Derechos Humanos. Nueva York y Ginebra 2004. Protocolo de
Estambul. Manual para la investigación y documentación efica-
ces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o
degradantes [consultado 20 Jun 2017]. Disponible en: http://
www.ohchr.org/Documents/Publications/training8Rev1sp.pdf.
49. Castellá J, Marrón T, Matas G. Muerte en reducción y
contención. En: Castellá J, Marrón T, Recio I, editores. Reco-
mendaciones específicas para la unificación de la autopsia
judicial en el lnstituto de Medicina Legal de Catalunya.
Barcelona: Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada.
Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya; 2013.
p. 131---6 [consultado 20 Jun 2017]. Disponible en: http://
justicia.gencat.cat/web/.content/documents/publicacions/
recomendaciones autopsia judicial.pdf.
50. Barbería-Marcalain E, Castellá-García J, Medallo Muñiz J.
Síndrome de muerte súbita de varones jóvenes tras deten-
ción policial. Otros factores de riesgo. Rev Esp Cardiol.
2009;62:1.202---3.