MODELO DE SOLICITUD DE SOLICITUD PARA EVALUACION DE PROTOCOLO

DE INVESTIGACION

Ciudad, Juliaca

Edwin Vilca Achata:

Jefe de la IEAI del OD/OP

PRESENTE.-

Asunto: solicitud de avaluación y aprobación de protocolo de investigación de mi

consideración.

Es grato dirigirme a usted para saludarlo cordialmente y a su vez solicitarle la evaluación

y aprobación del protocolo de investigación denominado ¨FACTORES ASOCIADOS EN
LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES
HIPERTENSOS, SERVICIO DE CARDIOLOGIA DEL HOSPITAL BASE III ESSALUD
JULIACA ENERO-MARZO 2018¨, por parte del comité de investigación y el comité de
ética en investigación; así como la autorización respectiva de la Gerencia/Dirección.

Se trata de un estudio tipo (observacional/ ensayo clínico), cuyo investigador principal

pertenece al departamento/ servicio de: Farmacia del hospital/ EESS Base III ESSALUD
de la red asistencial Juliaca.

Sin otro particular, hago propicia la ocasión para renovarle lo sentimiento de mi especial
consideración.

Atentamente.

Monge Araujo Lademir Limahuaya Apaza Josoe Fidel

Investigador 1 Investigador 2

DNI: 45448378 DNI: 48464823

 FORMATO DE PROTOCOLO DE INVESTIGACION:

1. TITULO DE LA INVESTIGACION:

¨FACTORES ASOCIADOS EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO EN PACIENTES HIPERTENSOS, SERVICIO DE
CARDIOLOGIA DEL HOSPITAL III ESSALUD JULIACA ENERO MARZO
2018¨

2. TIPO DE PROTOCOLO.

Tesis pre-grado

3. LUGAR

Establecimiento de salud: hospital base III Juliaca.

Departamento: Puno
Provincia: San Román
Distrito: Juliaca
4. CENTRO DE INVESTIGACIÓN:
Centro Cardiológico.
5. ESPECIALIDAD
Cardiología.
6. INVESTIGADORES.
Investigador 1:
a. Nombres y apellidos: lademir Monge Araujo
b. Dirección: Av. Manco capac N° 424
c. Teléfono celular: 952920925
d. Correo electrónico: Lucassnab0906@gmail.com

Investigador 2:

a. Nombres y apellidos: Josoe Fidel Limahuaya Apaza

b. Dirección: av. Triunfo N° 775
c. Teléfono celular: 910139858
d. Correo electrónico :LaTi2_os@hotmail.com
 DECLARACION JURADA DE CONOCER LAS DIRECTIVAS
RELACIONADAS A INVESTIGADORES DE ESSALUD

Ciudad, Juliaca
Jefe de la IEAI del OD/OP: Vilca Achata Edwin.

Los que suscriben los investigadores del protocolo de investigación ¨ para la

ejecución de la Tesis Pre-grado¨, a realizarse en el centro de
investigación/servicio/departamento, de Cardiología del hospital base III
ESSALUD, de la red asistencial Juliaca, declara conocer en su integridad la
¨Directiva que establece los lineamientos de regulación y fomento de la
investigación en Es Salud¨ y la ¨Directiva que regula la utilización del fondo
de desarrollo de la investigación de salud en Es Salud¨.

Así mismo declara conocer en su integridad el Reglamento de Ensayos

Clínicos del Perú vigente (en caso de ensayos clínico).

Atentamente,

Monge Araujo Lademir Limahuaya Apaza Josoe Fidel

Investigador 1 Investigador 2
DNI: 45448378 DNI: 48464823
 CARTA DE COMPROMISO DE LOS INVESTIGADORES

Jefe de la IEAI del OD/OP: Vilca Achata Edwin

Los que suscriben, Limahuaya Apaza Josoe Fidel y Monge Araujo Lademir,
investigadores del protocolo de investigación ¨FACTORES ASOCIADOS EN LA
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES
HIPERTENSOS, SERVICIO DE CARDIOLOGIA DEL HOSPITAL III ESSALUD
JULIACA ENERO- FEBRERO 2018¨, a realizarse en el centro de
investigación/Departamento de Cardiología del hospital III Es Salud, De La Red
Asistencial Juliaca.

Nos comprometemos a cumplir con la ejecución del proyecto de investigación de

acuerdo al protocolo de investigación aprobado siguiendo el cronograma
propuesto y a enviar oportunamente los informes de avance al final en los plazos
establecidos, así como respetar los aspectos éticos inherentes.

Así mismo, nos comprometemos a realizar las acciones necesarias para la

publicación de los resultados de la investigación en una revista científica e
informar a su oficina de dichas acciones.

Atentamente

Monge Araujo Lademir Limahuaya Apaza Josoe Fidel

Investigador 1 Investigador 2
DNI: 45448378 DNI: 48464823
CARTA DE ACEPTACION PARA LA REALIZACION DE LA INVESTIGACION
POR EL JEFE DEL DEPARTAMENTO:

GERENTE de la OD/OP:

De nuestra consideración:

El jefe del departamento de ________________ del establecimiento de salud

hospital base III EsSalud de la red asistencial Juliaca, a la cual pertenece el (la)
Dr. (a) ____________________

Investigadores del protocolo¨ Tesis pre-grado¨, tiene el agrado de dirigirse a

usted para manifestarle mi visto bueno para la realización del proyecto señalado
previamente. Este proyecto deberá contar además con las evaluaciones del
comité de investigación y el comité institucional de ética en investigación y la
autorización correspondiente por su despacho antes de su ejecución.

Sin otro particular, quedo de usted.

Atentamente.

Firma, sello, nombre del jefe de departamento: