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TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA 55
8. Análisis causa‐efecto
Antecedentes
Es una técnica gráfica sencilla y muy usada para la identificación y análisis de las causas de situaciones indeseadas que se
presentan en cualquier área. Es conocida también como diagrama Ishikawa o de espina de pescado por su apariencia
como esqueleto de pescado (Sánchez Guerrero, 2003).
Esta técnica fue inicialmente desarrollado por el profesor Kaoru Ishikawa de la Universidad de Tokyo, experto en control
de calidad y fue utilizado por vez primera en 1953 en Japón por la Compañía Acerera Kawasaki.
Con la práctica se ha venido modificando y actualmente esta técnica es ampliamente citada y usada durante el proceso
de análisis y solución de problemas, utilizando diferentes categorías, que comunmente se relacionan con las emes (M’s):
mano de obra (hombre), maquinaria, medio ambiente (entorno), materlal, método, medida, etc (ver Figura 5).
Figura 5. Esquema de un diagrama de causa ‐ efecto.
Algunas de las ventajas de la técnica son: elimina el síndrome de la causa única, produce un entendimiento uniforme del
problema al p resentar la misma información a todos los involucrados y algo muy importante, los hace corresponsables
del problema.
El diagrama tiene las limitantes de las cadenas causales: las causas son mutuamente excluyentes, no hay relación entre
ellas y se mantiene un pensamiento determinista y mecánico. Sin embargo se pueden mitigar estas insuficiencias
realizando relaciones entre las causas y dibujándolas en el diagrama empleando una nomenclatura consistente.
Esta técnica demanda un conocimiento más o menos profundo de la organización y de los problemas que se presentan y
sólo se aplica a un problema a la vez, aunque se detecten otros vinculados con el problema analizado.
Una de las principales limitantes de esta técnica es que el diagrama por sí mismo no califica el grado de influencia o peso
que tienen las causas individuales sobre el efecto. Esto tiene que determinarse con la ayuda de otras técnicas asociadas
como el Diagrama de Pareto.
Además, es importante señalar que la técnica se puede realizar no sólo para determinar las causas, como inicialmente
fue creada, sino que también puede realizarse una extensión del diagrama, colocando en el lado derecho del problema,
los efectos del mismo.
56 ANÁLISIS DE SISTEMAS. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA
Procedimiento
Paso 0. Formación del grupo de trabajo. Lo ideal es que este tipo de ejercicios se realice de manera participativo con los
involucrados en la situación problemática. Por ello, se integra un grupo de trabajo, el cual se reúne en un lugar
tranquilo y adaptado para trabajar en grupos. Se recomienda que el número de participantes (los involucrados
en el problema o los expertos en caso de ser un comité asesor), sea de cinco a quince. Habrá un facilitador quien
dirigirá al grupo.
Paso 1. Planteamiento de la situación indeseada. El facilitador explica brevemente la dinámica de trabajo y pide al
grupo que conjuntamente precisen la situación ideseada que será analizado. Hay que tener presente que,
mientras más se especifique y se cuantifique el problema y se trate de minimizar la ambigüedad de sí es causa o
es efecto, mejor provecho se obtendrá del análisis. Hasta tener satisfecho lo anterior, conviene iniciar el
ejercicio.
El problema se escribe dentro de un rectángulo y se dibuja una flecha horizontal del lado izquierdo, entrando al
rectángulo. Ver Figura 5.
Como en todas las técnicas participativas, el facilitador debe tratar de romper de manera natural la tensión
inicial y estimular la confianza entre los participantes.
Paso 2. Identificación de las posibles causas. En este paso, el facilitador invita a los miembros del grupo a realizar una
lluvia de ideas, que ayuden a identificar todas las posibles causas del problema. Para esto, va elaborando en un
pizarrón o rotafolio una lista con las ideas que van enunciando los participantes (de preferencia apoyado por un
miembro del grupo). La lista se interrumpe cuando los participantes esporádicamente emiten alguna idea. Debe
cuidarse que las causas anotadas realmente sean causas y no soluciones.
Otra manera de realizar este paso es entregando tarjetas a los participantes y pedir que escriban las causas que
ellos consideran relevantes. Se recogen las tarjetas y se procede a escribirlas o pegarlas en un pizarrón.
Paso 3. Agrupación de las causas y categorización. Hasta este punto se ha logrado reunir un conjunto de posibles
causas, las cuales hay que agrupar para la identificación de las causas mayores. Aquí el facilitador invita al grupo
a identificar cuáles son las causas mayores o factores básicos que influyen en el problema. Esto es, se busca
realizar un ejercicio de categorización de manera participativa.
El grupo identifica de entre las causas señaladas las similares o repetidas, las agrupa o las elimina. Después de la
depuración se realiza una segunda agrupación por clases, las cuales serán las causas mayores. Se revisa que en
la medida de lo posible éstas sean mutuamente excluyentes, que representen causas vitales (las necesarias) y
que estén en un mismo nivel de complejidad.
Otra manera de construir el diagrama sin recurrir a la categorización es directamente proponer como causas
mayores las emes (M´s) que varios autores utilizan: mano de obra, métodos, maquinaria,materiales, mediciones,
medio ambiente, gestión (management), dinero (money), etc.; asignando a cada una de ellas las causas
identificadas. Se pueden agregar otras causas mayores: manejo de gente, materiales, medio ambiente, etc.
También, el facilitador puede apoyarse en la construcción de una gráfica de Pareto a partir del análisis de la
frecuencia de las causas señaladas por el grupo, teniendo el cuidado de vigilar la consistencia entre las causas
mayores.
Una manera más de agrupamiento de las causas es identificando cuáles son causas controlables e incontrolables
y observables e inobservables.
Paso 4. Construcción del diagrama. Finalmente, el resultado de la agrupación es la construcción del diagrama, donde
las causas mayores agrupan jerárquicamente las causas menores y subcausas. Ver Figura 5.
Las causas y las subcausas se anotan en el diagrama uniéndose con flechas a las causas mayores. No debe
preocupar si se encuentra que alguna causa menor puede asociarse a más de una causa mayor, o bien, si no se
tiene erteza respecto a la causa mayor en la que se debe ubicar alguna causa menor. Lo importante, por el
momento, es incluirla en el diagrama.
En ocasiones, el grupo puede optar por presentar las causas mayores de acuerdo con la cercanía de éstas con el
rectángulo que contiene el problema, mientras más cerca se ubiquen, serán más importantes. El grupo debe
quedar convencido de que las causas anotadas en el lado izquierdo del diagrama, han producido el problema
analizado.
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En el caso de haber trabajado con causas y efectos, debe estar convencido de que las causas identificadas han
derivado los efectos anotados en el lado derecho del diagrama, resultando así un diagrama en equilibrio. Debe
tenerse precaución de no estructurar los efectos como un espejo de las causas.
Paso 5. Determinación de las causas con mayor impacto o mayor probabilidad. Una vez detallado el diagrama, cada
integrante del grupo vota, a través de tarjetas o directamente, por las tres causas que considere más probables.
Se tabulan los resultados y se eligen las tres causas que más votos obtuvieron. Los integrantes debe estar de
acuerdo con la elección. Si existe duda del impacto o importancia de una causa, el grupo puede suspender el
ejercicio y reunir la información necesaria. Este paso se puede realizar más objetivamente a partir del análisis de
las frecuencias de las causas con una gráfica de Pareto.
Paso 6. Elaboración de propuestas de solución. A partir de aquí, los integrantes del grupo desarrollan propuestas de
solución para mejorar el proceso, respaldadas por una hipótesis sólida. Posteriormente, el grupo reúne, procesa
y gráfica datos con el propósito de medir el comportamiento del proceso, identificar oportunidades de
mejoramiento y probar las hipótesis establecidas.
Ejemplo
El caso de la secretaria "distraída"
El Lic. Rodolfo Betano socio de un Buffete Jurídico mantiene la duda de suspenderle el contrato a la señorita Guadalupe
Ramírez debido al gran número de errores que comete diariamente al realizar el llenado de las actas. La señorita
Ramírez es muy estimada por los empleados y en especial por el Lic. Navarro, presidente de la empresa, por su gran
capacidad y compromiso con la empresa. En la última junta, ambos decidieron mantener su contrato pero indagar más
acerca del problema. En caso de no haber una buena justificación o una mejor actitud de la señorita Ramírez su contrato
no se le renovaría.
Al día siguiente se le solicitó al Ing. Rafael Herrera, Jefe del área operativa, que llevara a cabo una indagación del
problema. A continuación se presenta el análisis del Ing. Herrera.
El Ing. Herrera decidió primero indagar si había otros empleados con los mismos problemas que la señorita Ramírez.
Revisó los trabajos realizados por los empleados del departamento donde laboraba la señorita y además personalmente
los fue entrevistando a cada uno de ellos. Después de su primer análisis concluyó que había otros empleados con
problemas similares a los de la señorita Ramírez, por lo que se dio a la tarea de analizar la situación del departamento.
Siguiendo los pasos de la procedimiento para realizar un análisis causa‐efecto, se realizó lo siguiente:
El Ing. Herrera se reunió con los empleados para que juntos identificaran las principales causas por las cuales las actas
tenían errores y en consecuencia eran rechazadas en los juzgados (paso 0). Al día siguiente en la sala de juntas los
empleados y el Ing. Herrera aplicaron la técnica de causa‐efecto para identificar problemas participativamente.
La situación indeseada que se deseaba analizar se definió de la siguiente manera: "ERRORES EN LA ELABORACIÓN DE
ACTAS" (paso 1).
Una vez definida la situación indeseada, los empleados expresaron una serie de datos y hechos que consideraban como
causantes de los errores (paso 2) y el Ing. Herrera se encargó de anotarlos en el pizarrón de la sala de juntas. La lista
derivada se muestra a continuación:
El cartucho de toner de la impresora está gastado.
Se cambia constantemente al encargado del área.
El dictado se realiza muy rápido.
Hay exceso de trabajo y están muy cansados.
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No se le ha dado mantenimiento al equipo de cómputo.
La luz del sol se refleja en el monitor y dificulta la visión.
Los empleados del departamento tienen el radio con alto volumen todo el día.
No han recibido un adecuado entrenamiento.
No se realiza una revisión efectiva del trabajo.
No hay iluminación suficiente.
No se reconoce cuando el trabajo está exento de fallas.
Algunas teclas fallan al pulsarlas.
Los salarios no son muy buenos.
El papel que se usa es muy delgado y se atasca la impresora.
Durante el último mes la Srita. Ramírez ha tenido muchos problemas familiares.
Hay un falso contacto en el teclado.
Con la lista anterior, se dedicaron a la tarea de agrupar las posibles causas (paso 3) y auxiliándose de la categorización
propuesta para causas mayores (Métodos, Mano de obra, Maquinaria y Materiales), lograron establecer los siguientes
grupos:
Métodos Mano de Obra
No se realiza una revisión efectiva del trabajo. No han recibido un adecuado entrenamiento.
No hay iluminación suficiente. Los salarios no son muy buenos.
La luz del sol se refleja en el monitor y dificulta la visión. No se reconoce cuando el trabajo está exento de fallas.
El dictado se realiza muy rápido. Durante el último mes la Srita. Ramírez ha tenido muchos
Los empleados del departamento tienen el radio con alto problemas familiares.
volumen todo el día. Se cambia constantemente al encargado del área.
Maquinaria Materiales
Hay un falso contacto en el teclado. El papel que se usa es muy delgado y se atasca la
Algunas teclas fallan al pulsarlas. impresora.
No se le ha dado mantenimiento al equipo de El cartucho de toner de la impresora está gastado.
cómputo.
Se procedió de igual forma para determinar los efectos y se construyó el diagrama (paso 4). En la Figura 6 se muestra el
diagrama construido por los empleados con el apoyo del Ing. Herrera.
Después del análisis y cuantificación de las causas (paso 5) concluyeron que los errores eran originados básicamente por
tres causas: en primer lugar, había dos teclas del teclado de la computadora personal que utilizaba la señorita Ramírez,
que no se accionaban correctamente, segundo, que varios de los empleados se sentaba junto a las ventanas donde el
reflejo del sol impedía ver con claridad el monitor de la computadora y tercero, que no se realizaba una supervisión
efectiva del trabajo.
La señorita Ramírez parecía ser la culpable de todo por que era la última persona del proceso, y no había una
supervisión efectiva previa del trabajo. El jefe de la señorita revisaba con detenimiento su trabajo y detectaba múltiples
errores en cada acta. La solución fue cambiar el teclado, reubicar las computadoras del departamento y solicitarles a los
responsables de las oficinas que realizaran una mejor revisión del trabajo (paso 6).
Es importante señalar que este tipo de problemas, pequeños y sencillos y que representan altos costos, es frecuente en
las organizaciones y que en ocasiones, por no realizar un análisis cuidadoso de la situación, se toman decisiones
erróneas, tales como suspender a los empleados, transferirlos o realizar inversiones innecesarias.
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Figura 6. Diagrama de causa ‐ efecto para el análisis de la situación indeseada: " errores en la elaboración de actas".
Ejercicio de aplicación
Situación indeseada: Como muchas otras empresas mexicanas, una empresa mediana familiar procesadora de piña que
exporta a Canadá, Estados Unidos y Europa estaba deseosa de incrementar sus exportaciones, pero era consciente que
esto sería realidad en la medida que su calidad y productividad mejorara. Del mercado interno cubría cerca del 15 % y
sus clientes eran importantes empresas productoras y comercializadoras de jugos en lata. La planta se ubica en un
poblado del Estado de Oaxaca, México.
Ante esta situación, la Dirección General inició un proceso de análisis de la producción, involucrando a siete
participantes: el director general, el gerente de la planta, el jefe de mantenimiento, la jefa de calidad, un supervisor, un
empleado que era representante sindical y un cliente, representante de una compañía de jugos en lata.
El problema general planteado por los participantes fue "estancamiento de la productividad (50% de productividad en la
planta)". Y los hechos que se identificaron como resultado de una lluvia de ideas fueron los siguientes.
1. Las lámparas están sucias desde hace casi cinco años.
2. Hay cuando menos 15 motores y algún otro equipo abandonados sin uso.
3. Los señalamientos no están acordes con las necesidades.
4. El pago de deudas inhibe la inversión en la planta.
5. Las cuchillas se desafilan continuamente.
6. No se lleva el control de los costos unitarios.
7. La planta tiene cerca de 30 años de estar produciendo con el mismo equipo.
8. Cuando se les llama la atención a los empleados se protegen con el contrato colectivo de trabajo.
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9. Las fugas de vapor llenan la planta.
10. Las urgencias impiden hacer cambios.
11. Las señoras de edad avanzada se duermen en la línea de producción.
12. Es una planta sucia.
13. El control administrativo y de la planta están ajenos.
14. Cada hora hay paro en la producción de al menos diez minutos.
15. Productos defectuosos por materiales fuera de especiación.
16. Paros en la producción por insuficiencia de materia prima.
Paso 1: Categorice los hechos en las 6 M’s: Medio ambiente, Mano de obra, Maquinaria, Materiales, Método y Medidas,
y defina si es una causa (C) o subcausa (S) de una causa. Escriba los números y letras correspondientes en la siguiente
tabla:
Métodos (procesos) ¿Causa (c) o Maquinaria (equipo y herramientas) ¿Causa (c) o
subcausa (S)? subcausa (S)?
Medio ambiente (físico y contextual) Medidas (monitoreo de indicadores)
Paso 2. Una vez categorizadas las causas del problema planteado, elabore el diagrama de causa‐efecto en el formato
siguiente para representar gráficamente la situación estructurada.
Estancamiento de la planta
(50 % productividad)
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Paso 3. Después del listar causas categorizadas, aplique la técnica de los 5 por qué’s para identificar la causa raíz que
origina el problema:
Efecto
analizado:
1 ¿Por qué?
2 ¿Por qué?
3 ¿Por qué?
4 ¿Por qué?
5 ¿Por qué?
(causa raíz)
Paso 4. Describa la causa raíz con detalle y de argumentos que sustenten su análisis:
Causa raíz Argumentos
1
Paso 5. Por último, establezca una propuesta que busque eliminar la causa raíz identificada:
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Práctica usando Tecnología de Información y Comunicación (TIC’s): Elaborar este diagrama en Visio
Paso 1: Seleccionar plantilla de diagrama: Abrir Microsoft Visio > Negocios > Diagrama causa efecto
Paso 2: Colocar el efecto y las categorías de las causas, usando las 6M’s (incluir formas de causas adicionales si la
plantilla no incluye las 6 por default).
Paso 3: Clasificar causas y subcausas, y colocarlas en la categoría correspondiente de la plantilla
Paso 4: Personalizar el diseño (poner marco de pescado, cambiar color, título, y poner su nombre dentro del diagrama)
Paso 5: Describir en texto (copiar el diagrama completo y pegarlo en un documento de Word).