ANÁLISIS DE SISTEMAS.

 TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA           55               
 
          

8. Análisis causa‐efecto 
Antecedentes
Es una técnica gráfica sencilla y muy usada para la identificación y análisis de las causas de situaciones indeseadas que se 
presentan en cualquier área. Es conocida también  como diagrama Ishikawa o de espina de pescado por su apariencia 
como esqueleto de pescado (Sánchez Guerrero, 2003). 

Esta técnica fue inicialmente desarrollado por el profesor Kaoru Ishikawa de la Universidad de Tokyo, experto en control 
de calidad y fue utilizado por vez primera en 1953 en Japón por la Compañía Acerera Kawasaki. 

Con la práctica se ha venido modificando y actualmente esta técnica es ampliamente citada y usada durante el proceso 
de análisis y solución de problemas, utilizando diferentes categorías, que comunmente se relacionan con las emes (M’s):  
mano de obra (hombre), maquinaria, medio ambiente (entorno), materlal, método, medida, etc (ver Figura 5). 

 
Figura 5. Esquema de un diagrama de causa ‐ efecto. 

Algunas de las ventajas de la técnica son: elimina el síndrome de la causa única, produce un entendimiento uniforme del 
problema al p resentar la misma información a todos los involucrados y algo muy importante, los hace corresponsables 
del problema. 

El diagrama tiene las limitantes de las cadenas causales: las causas son mutuamente excluyentes, no hay relación entre 
ellas  y  se  mantiene  un  pensamiento  determinista  y  mecánico.  Sin  embargo  se  pueden  mitigar  estas  insuficiencias 
realizando relaciones entre las causas y dibujándolas en el diagrama empleando una nomenclatura consistente. 

Esta técnica demanda un conocimiento más o menos profundo de la organización y de los problemas que se presentan y 
sólo se aplica a un problema a la vez, aunque se detecten otros vinculados con el problema analizado. 

Una de las principales limitantes de esta técnica es que el diagrama por sí mismo no califica el grado de influencia o peso 
que tienen las causas individuales sobre el efecto. Esto tiene que determinarse con la ayuda de otras técnicas asociadas 
como el Diagrama de Pareto. 

Además, es importante señalar que la técnica se puede realizar no sólo para determinar las causas, como inicialmente 
fue creada, sino que también puede realizarse una extensión del diagrama, colocando en el lado derecho del problema, 
los efectos del mismo. 
56           ANÁLISIS DE SISTEMAS. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA 
 
          

Procedimiento
Paso 0. Formación del grupo de trabajo. Lo ideal es que este tipo de ejercicios se realice de manera participativo con los 
involucrados en la situación problemática. Por ello, se integra un grupo de trabajo, el cual se reúne en un lugar 
tranquilo y adaptado para trabajar en grupos. Se recomienda que el número de participantes (los involucrados 
en el problema o los expertos en caso de ser un comité asesor), sea de cinco a quince. Habrá un facilitador quien 
dirigirá al grupo. 
Paso 1.  Planteamiento  de  la  situación  indeseada.  El  facilitador  explica  brevemente  la  dinámica  de  trabajo  y  pide  al 
grupo  que  conjuntamente  precisen  la  situación  ideseada  que  será  analizado.  Hay  que  tener  presente  que, 
mientras más se especifique y se cuantifique el problema y se trate de minimizar la ambigüedad de sí es causa o 
es  efecto,  mejor  provecho  se  obtendrá  del  análisis.  Hasta  tener  satisfecho  lo  anterior,  conviene  iniciar  el 
ejercicio. 
El problema se escribe dentro de un rectángulo y se dibuja una flecha horizontal del lado izquierdo, entrando al 
rectángulo. Ver Figura 5. 
Como  en  todas  las  técnicas  participativas,  el  facilitador  debe  tratar  de  romper  de  manera  natural  la  tensión 
inicial y estimular la confianza entre los participantes.  
Paso 2. Identificación de las posibles causas. En este paso, el facilitador invita a los miembros del grupo a realizar una 
lluvia de ideas, que ayuden a identificar todas las posibles causas del problema. Para esto, va elaborando en un 
pizarrón o rotafolio una lista con las ideas que van enunciando los participantes (de preferencia apoyado por un 
miembro del grupo). La lista se interrumpe cuando los participantes esporádicamente emiten alguna idea. Debe 
cuidarse que las causas anotadas realmente sean causas y no soluciones. 
Otra manera de realizar este paso es entregando tarjetas a los participantes y pedir que escriban las causas que 
ellos consideran relevantes. Se recogen las tarjetas y se procede a escribirlas o pegarlas en un pizarrón. 
Paso 3.  Agrupación  de  las  causas  y  categorización.  Hasta  este  punto  se  ha  logrado  reunir  un  conjunto  de  posibles 
causas, las cuales hay que agrupar para la identificación de las causas mayores. Aquí el facilitador invita al grupo 
a  identificar  cuáles  son  las  causas  mayores  o  factores  básicos  que  influyen  en  el  problema.  Esto  es,  se  busca 
realizar un ejercicio de categorización de manera participativa. 
El grupo identifica de entre las causas señaladas las similares o repetidas, las agrupa o las elimina. Después de la 
depuración se realiza una segunda agrupación por clases, las cuales serán las causas mayores. Se revisa que en 
la medida de lo posible éstas sean mutuamente excluyentes, que representen causas vitales (las necesarias) y 
que estén en un mismo nivel de complejidad. 
Otra  manera  de  construir  el  diagrama  sin  recurrir  a  la  categorización  es  directamente  proponer  como  causas 
mayores las emes (M´s) que varios autores utilizan: mano de obra, métodos, maquinaria,materiales, mediciones, 
medio  ambiente,  gestión  (management),  dinero  (money),  etc.;  asignando  a  cada  una  de  ellas  las  causas 
identificadas. Se pueden agregar otras causas mayores: manejo de gente, materiales, medio ambiente, etc. 
También,  el  facilitador  puede  apoyarse  en  la  construcción  de  una  gráfica  de  Pareto  a  partir  del  análisis  de  la 
frecuencia de las causas señaladas por el grupo, teniendo el cuidado de vigilar la consistencia entre las causas 
mayores. 
Una manera más de agrupamiento de las causas es identificando cuáles son causas controlables e incontrolables 
y observables e inobservables.  
Paso 4.  Construcción del diagrama. Finalmente, el resultado de la agrupación es la construcción del diagrama, donde 
las causas mayores agrupan jerárquicamente las causas menores y subcausas. Ver  Figura 5. 
Las causas y las subcausas se anotan en el diagrama uniéndose con flechas a las causas mayores. No debe 
preocupar si se encuentra que alguna causa menor puede asociarse a más de una causa mayor, o bien, si no se 
tiene erteza respecto a la causa mayor en la que se debe ubicar alguna causa menor. Lo importante, por el 
momento, es incluirla en el diagrama. 
En ocasiones, el grupo puede optar por presentar las causas mayores de acuerdo con la cercanía de éstas con el 
rectángulo que contiene el problema, mientras más cerca se ubiquen, serán más importantes. El grupo debe 
quedar convencido de que las causas anotadas en el lado izquierdo del diagrama, han producido el problema 
analizado. 
 ANÁLISIS DE SISTEMAS. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA           57               
 
          

En el caso de haber trabajado con causas y efectos, debe estar convencido de que las causas identificadas han 
derivado los efectos anotados en el lado derecho del diagrama, resultando así un diagrama en equilibrio. Debe 
tenerse precaución de no estructurar los efectos como un espejo de las causas. 
Paso 5. Determinación de las causas con mayor impacto o mayor probabilidad. Una vez detallado el diagrama, cada 
integrante del grupo vota, a través de tarjetas o directamente, por las tres causas que considere más probables. 
Se tabulan los resultados y se eligen las tres causas que más votos obtuvieron. Los integrantes debe estar de 
acuerdo con la elección. Si existe duda del impacto o importancia de una causa, el grupo puede suspender el 
ejercicio y reunir la información necesaria. Este paso se puede realizar más objetivamente a partir del análisis de 
las frecuencias de las causas con una gráfica de Pareto. 
Paso 6. Elaboración de propuestas de solución. A partir de aquí, los integrantes del grupo desarrollan propuestas de 
solución para mejorar el proceso, respaldadas por una hipótesis sólida. Posteriormente, el grupo reúne, procesa 
y gráfica datos con el propósito de medir el comportamiento del proceso, identificar oportunidades de 
mejoramiento y probar las hipótesis establecidas. 

Ejemplo
El caso de la secretaria "distraída" 

El Lic. Rodolfo Betano socio de un Buffete Jurídico mantiene la duda de suspenderle el contrato a la señorita Guadalupe 
Ramírez  debido  al  gran  número  de  errores  que  comete  diariamente  al  realizar  el  llenado  de  las  actas.  La  señorita 
Ramírez  es  muy  estimada  por  los  empleados  y  en  especial  por  el  Lic.  Navarro,  presidente  de  la  empresa,  por  su  gran 
capacidad y compromiso con la empresa. En la última junta, ambos decidieron mantener su contrato pero indagar más 
acerca del problema. En caso de no haber una buena justificación o una mejor actitud de la señorita Ramírez su contrato 
no se le renovaría. 

Al  día  siguiente  se  le  solicitó  al  Ing.  Rafael  Herrera,  Jefe  del  área  operativa,  que  llevara  a  cabo  una  indagación  del 
problema. A continuación se presenta el análisis del Ing. Herrera. 

El  Ing.  Herrera  decidió  primero  indagar  si  había  otros  empleados  con  los  mismos  problemas  que  la  señorita  Ramírez. 
Revisó los trabajos realizados por los empleados del departamento donde laboraba la señorita y además personalmente 
los  fue  entrevistando  a  cada  uno  de  ellos.  Después  de  su  primer  análisis  concluyó  que  había  otros  empleados  con 
problemas similares a los de la señorita Ramírez, por lo que se dio a la tarea de analizar la situación del departamento. 

Siguiendo los pasos de la procedimiento para realizar un análisis causa‐efecto, se realizó lo siguiente:  

El Ing. Herrera se reunió con los empleados para que juntos identificaran las principales causas por las cuales las actas 
tenían  errores  y  en  consecuencia  eran  rechazadas  en  los  juzgados  (paso  0).  Al  día  siguiente  en  la  sala  de  juntas  los 
empleados y el Ing. Herrera aplicaron la técnica de causa‐efecto para identificar problemas participativamente. 

La  situación  indeseada  que  se  deseaba  analizar  se  definió  de  la  siguiente  manera:  "ERRORES  EN  LA  ELABORACIÓN  DE 
ACTAS" (paso 1).  

Una vez definida la situación indeseada, los empleados expresaron una serie de datos y hechos que consideraban como 
causantes de los errores (paso 2) y el Ing. Herrera se encargó de anotarlos en el pizarrón de la sala de juntas. La lista 
derivada se muestra a continuación: 

 El cartucho de toner de la impresora está gastado. 
 Se cambia constantemente al encargado del área. 
 El dictado se realiza muy rápido. 
 Hay exceso de trabajo y están muy cansados. 
58           ANÁLISIS DE SISTEMAS. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA 
 
          

 No se le ha dado mantenimiento al equipo de cómputo. 
 La luz del sol se refleja en el monitor y dificulta la visión. 
 Los empleados del departamento tienen el radio con alto volumen todo el día. 
 No han recibido un adecuado entrenamiento. 
 No se realiza una revisión efectiva del trabajo. 
 No hay iluminación suficiente. 
 No se reconoce cuando el trabajo está exento de fallas. 
 Algunas teclas fallan al pulsarlas. 
 Los salarios no son muy buenos. 
 El papel que se usa es muy delgado y se atasca la impresora. 
 Durante el último mes la Srita. Ramírez ha tenido muchos problemas familiares. 
 Hay un falso contacto en el teclado. 

Con la lista anterior, se dedicaron a la tarea de agrupar las posibles causas (paso 3) y auxiliándose de la categorización 
propuesta para causas mayores (Métodos, Mano de obra, Maquinaria y Materiales), lograron establecer los siguientes 
grupos: 

Métodos  Mano de Obra 
No se realiza una revisión efectiva del trabajo.  No han recibido un adecuado entrenamiento. 
No hay iluminación suficiente.  Los salarios no son muy buenos. 
La luz del sol se refleja en el monitor y dificulta la visión.  No se reconoce cuando el trabajo está exento de fallas. 
El dictado se realiza muy rápido.  Durante el último mes la Srita. Ramírez ha tenido muchos 
Los empleados del departamento tienen el radio con alto  problemas familiares. 
volumen todo el día.  Se cambia constantemente al encargado del área. 
Maquinaria  Materiales 
Hay un falso contacto en el teclado.  El  papel  que  se  usa  es  muy  delgado  y  se  atasca  la 
Algunas teclas fallan al pulsarlas.  impresora. 
No se le ha dado mantenimiento al equipo de  El cartucho de toner de la impresora está gastado. 
cómputo. 
 

Se procedió de igual forma para determinar los efectos y se construyó el diagrama (paso 4). En la Figura 6 se muestra el 
diagrama construido por los empleados con el apoyo del Ing. Herrera. 

Después del análisis y cuantificación de las causas (paso 5) concluyeron que los errores eran originados básicamente por 
tres causas: en primer lugar, había dos teclas del teclado de la computadora personal que utilizaba la señorita Ramírez, 
que no se accionaban correctamente, segundo, que varios de los empleados se sentaba junto a las ventanas donde el 
reflejo  del  sol  impedía  ver  con  claridad  el  monitor  de  la  computadora  y  tercero,  que  no  se  realizaba  una  supervisión 
efectiva del trabajo. 

La  señorita  Ramírez  parecía  ser  la  culpable  de  todo  por  que  era  la  última  persona  del  proceso,  y  no  había  una 
supervisión efectiva previa del trabajo. El jefe de la señorita revisaba con detenimiento su trabajo y detectaba múltiples 
errores en cada acta. La solución fue cambiar el teclado, reubicar las computadoras del departamento y solicitarles a los 
responsables de las oficinas que realizaran una mejor revisión del trabajo (paso 6).  

Es importante señalar que este tipo de problemas, pequeños y sencillos y que representan altos costos, es frecuente en 
las  organizaciones  y  que  en  ocasiones,  por  no  realizar  un  análisis  cuidadoso  de  la  situación,  se  toman  decisiones 
erróneas, tales como suspender a los empleados, transferirlos o realizar inversiones innecesarias. 

 
 ANÁLISIS DE SISTEMAS. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA           59               
 
          

 
Figura 6. Diagrama de causa ‐ efecto para el análisis de la situación indeseada: " errores en la elaboración de actas". 

Ejercicio de aplicación
Situación indeseada: Como muchas otras empresas mexicanas, una empresa mediana familiar procesadora de piña que 
exporta a Canadá, Estados Unidos y Europa estaba deseosa de incrementar sus exportaciones, pero era consciente que 
esto sería realidad en la medida que su calidad y productividad mejorara. Del mercado interno cubría cerca del 15 % y 
sus  clientes  eran  importantes  empresas  productoras  y  comercializadoras  de  jugos  en  lata.  La  planta  se  ubica  en  un 
poblado del Estado de Oaxaca, México. 

Ante  esta  situación,  la  Dirección  General  inició  un  proceso  de  análisis  de  la  producción,  involucrando  a  siete 
participantes: el director general, el gerente de la planta, el jefe de mantenimiento, la jefa de calidad, un supervisor, un 
empleado que era representante sindical y un cliente, representante de una compañía de jugos en lata. 

El problema general planteado por los participantes fue "estancamiento de la productividad (50% de productividad en la 
planta)". Y los hechos que se identificaron como resultado de una lluvia de ideas fueron los siguientes.  

1. Las lámparas están sucias desde hace casi cinco años. 
2. Hay cuando menos 15 motores y algún otro equipo abandonados sin uso. 
3. Los señalamientos no están acordes con las necesidades. 
4. El pago de deudas inhibe la inversión en la planta. 
5. Las cuchillas se desafilan continuamente. 
6. No se lleva el control de los costos unitarios. 
7. La planta tiene cerca de 30 años de estar produciendo con el mismo equipo. 
8. Cuando se les llama la atención a los empleados se protegen con el contrato colectivo de trabajo. 
60           ANÁLISIS DE SISTEMAS. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA 
 
          

9. Las fugas de vapor llenan la planta. 
10. Las urgencias impiden hacer cambios. 
11. Las señoras de edad avanzada se duermen en la línea de producción. 
12. Es una planta sucia. 
13. El control administrativo y de la planta están ajenos. 
14. Cada hora hay paro en la producción de al menos diez minutos. 
15. Productos defectuosos por materiales fuera de especiación. 
16. Paros en la producción por insuficiencia de materia prima. 
 
Paso 1: Categorice los hechos en las 6 M’s: Medio ambiente, Mano de obra, Maquinaria, Materiales, Método y Medidas, 
y defina si es una causa (C) o subcausa (S) de una causa. Escriba los números y letras correspondientes en la siguiente 
tabla: 
Métodos (procesos)  ¿Causa (c) o  Maquinaria (equipo y herramientas)  ¿Causa (c) o 
subcausa (S)?  subcausa (S)? 
       

Mano de Obra (personal)    Materiales  (productos  utilizados  en  el   

proceso) 
       

Medio ambiente (físico y contextual)    Medidas (monitoreo de indicadores)   
       

 
Paso 2. Una  vez categorizadas las causas del problema planteado, elabore el  diagrama de  causa‐efecto  en el formato 
siguiente para representar gráficamente la situación estructurada. 

Estancamiento de la planta
(50 % productividad)

 
 ANÁLISIS DE SISTEMAS. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA           61               
 
          

Paso 3. Después del listar causas categorizadas, aplique la técnica de los 5 por qué’s para identificar la causa raíz que 
origina el problema: 
  Efecto   
analizado: 
1  ¿Por qué?   

2  ¿Por qué?   

3  ¿Por qué?   

4  ¿Por qué?   

5  ¿Por qué?   
(causa raíz) 

 
Paso 4. Describa la causa raíz con detalle y de argumentos que sustenten su análisis: 
  Causa raíz  Argumentos 
1     
 

 
Paso 5. Por último, establezca una propuesta que busque eliminar la causa raíz identificada: 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
62           ANÁLISIS DE SISTEMAS. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE UN PROBLEMA 
 
          

Práctica usando Tecnología de Información y Comunicación (TIC’s): Elaborar este diagrama en Visio 
 
Paso 1: Seleccionar plantilla de diagrama: Abrir Microsoft Visio > Negocios > Diagrama causa efecto 
 

 
Paso 2: Colocar el efecto y las categorías de las causas, usando las 6M’s (incluir formas de causas adicionales si la 
plantilla no incluye las 6 por default). 
 

 
 
Paso 3: Clasificar causas y subcausas, y colocarlas en la categoría correspondiente de la plantilla 
Paso 4: Personalizar el diseño (poner marco de pescado, cambiar color, título, y poner su nombre dentro del diagrama) 
Paso 5: Describir en texto (copiar el diagrama completo y pegarlo en un documento de Word).