Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

CASO CLINICO

Un varón de 76 años con historia significativa para colesterol alto y previo infarto
de miocardio tuvo un inicio agudo de vértigo asociado con vómitos y dificultades
de la marcha dos días antes de su admisión en el hospital.
El día de su ingreso él tuvo un inicio agudo de alteración del habla, “arrastrando
las palabras” y falta de coordinación en el brazo izquierdo, asimismo no pudo
deglutir el agua ofrecida por sus familiares antes del traslado al hospital.
Al examen físico presenta una presión arterial de 170/90, buen estado de
conciencia con una puntuación en la escala de Glasgow de 15/15, disartria,
desviación de la úvula a la derecha, voz ronca, disminución del reflejo nauseoso,
miosis izquierda, fuerza conservada, reflejos osteotendinosos normales,
hipoestesia facial izquierda e hipoestesia en extremidades derechas, dismetría
apendicular hemicorporal izquierda, marcha atáxica, controla bien sus esfínteres.
En base a sus conocimientos anatómicos y semiológicos desarrolle lo siguiente:

 Señale el diagnóstico de signos y síntomas

SIGNOS SINTOMAS

o Disfagia o Vómitos
o Hipoestesia facial o Vértigo
derecha o Alteración del habla,
o Hipoestesia en “arrastrando las palabras”
extremidades o Dificultades de la marcha
izquierdas o Disminución del reflejo
o Reflejos nauseoso
osteotendinosos o Falta de coordinación en el
normales brazo derecho
o Disartria o No pudo deglutir el agua
o Desviación de la úvula
a la izquierda
o Voz ronca
o Marcha atáxica
o Miosis derecha
o Dismetría apendicular
hemicorporal derecha
o PA 170/90
o Glasglow 15/15

Docente: Dr. Ángel Anicama Curso: Semiología – Caso clínico

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 Indique el diagnóstico sindrómico

1. SINDROME DE HORNER
2. SINDROME CEREBELOSO
3. SÍNDROME DE WALLENBERG.

 Establezca el diagnóstico topográfico

El territorio afectado comprende la formación reticular gris retro-olivar por
donde discurren las vías de la sensibilidad térmica y dolorosa, cruzadas,
ya en la médula espinal. El Núcleo Ambiguo, núcleo motor de los nervios
comprende: Glosofaríngeos (que interviene en la motricidad del velo del
paladar), Neumogástrico (el cual entre muchas otras cosas interviene en
la motricidad de las cuerdas vocales) y de la raíz bulbar del Nervio Espinal
que, posteriormente, se adosa al Vago. Otras estructuras afectadas en
dicho territorio son: la raíz descendente del Trigémino, que naciendo en
el Ganglio de Gasser, emite una prolongación que desciende por la parte
lateral y posterior de la protuberancia, hasta terminar más o menos en la
extremidad inferior y posterolateral del Bulbo.
Otras estructuras afectadas son las fibras espinocerebelosas directas,
que transitan por el pedúnculo cerebeloso inferior, y finalmente las fibras
oculosimpáticas, situadas en la formación reticular gris del Bulbo y cuya
lesión determina un Síndrome de Horner, constituido por disminución de
la hendidura palpebral, enoftalmia, miosis, rubicundez y anhidrosis en el
lado de cara correspondiente.

Docente: Dr. Ángel Anicama Curso: Semiología – Caso clínico

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 El diagnóstico nosológico es:

Lesión a nivel del bulbo raquídeo (Sindrome Bulbar Lateral)

 El diagnóstico etiológico corresponde a :

El diagnostico etiológico es vascular y debido un ACV de la arteria
cerebral inferior posterior, debido a la presión elevada o quizás a la
formación de una placa de ateroma condicionado por el elevado colesterol
del paciente.

 Desarrolle el diagnóstico fisiopatológico

Al ocurrir un déficit circulatorio en esta región (donde se encuentran los
núcleos del trigémino, abducens, facial, núcleos salivatorios, núcleos
vestibulares y cocleares, núcleo dorsal del vago, del hipogloso, núcleo del
espinal) se produce un déficit neurológico en dichos núcleos, dando así
una serie de síntomas dependiendo el tamaño de la lesión y su
localización. Un punto importante es la disfunción autonómica que puede
producirse, ocasionando taquicardia, bradicardia e inclusive muerte
súbita.
La rama lateral de la PICA, que irriga ampliamente la porción inferior del
cerebelo, recibe con frecuencia flujo colateral; de este modo, oclusiones
vertebrales pueden dejar indemne el cerebelo, principalmente si existe
flujo colateral de forma retrógrada desde la arteria vertebral contralateral
o ipsolateral, desde la arteria cerebelosa superior. El grado de
compromiso de las ramas perforantes explicaría también la variabilidad
clínica (síndromes parciales o completos) del Síndrome de Wallenberg.

Docente: Dr. Ángel Anicama Curso: Semiología – Caso clínico

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 Qué exámenes auxiliares indica

 TAC
 RM, que confirmaría el diagnostico al mostrarnos una zona
hiperintensa en el bulbo, que junto a la clínica del paciente nos
orientaría hacia síndrome de wallenberg.
 Angiografía.

 ¿Cuáles serían sus recomendaciones educativas?

El paciente presenta factor de riesgo para enfermedad coronaria y
ateromatosis, que es lo que pudo haber desencadenado el cuadro
descrito debido al alto nivel de colesterol, muestra de esto es el
antecedente de infarto que tuvo. Se recomienda que lleve una vida más
saludable: dieta restringida de grasas, sobre todo saturadas; actividad
física, ejercicios y tratamiento farmacológico para reducir los niveles de
colesterol.

Docente: Dr. Ángel Anicama Curso: Semiología – Caso clínico