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1- Introducción

2- Presentación del caso

3- Algunos antecedentes de interés

4- Historia evolutiva de Juan

5- Plan de evaluación

6- Resultados evaluación

7- Esquema propuesto de intervención

1- Introducción
Con cierta frecuencia recibimos en nuestras consultas familias que se quejan de
comportamientos muy impulsivos en sus hijos (baja tolerancia a la frustración, quejas
continuadas, fuertes rabietas, poca capacidad de autocontrol) y, a veces, desafiantes
hacia los padres y otras figuras de autoridad como maestros o educadores. Muchos de
estos niños nos llegan ya con sospecha o diagnóstico de un posible TDAH. Sea como
fuere, la cuestión es que los padres solicitan desesperadamente ayuda, especialmente
en aquellos casos en los que la impulsividad toma la forma de insultos, manipulación
emocional o amenazas de hacer o hacerse alguna lesión.

En los últimos años también hemos asistido a un aumento de estos trastornos o


síntomas con la paradoja de que cada vez acuden niños con menor edad. Así nos
hemos encontrado con niños de 4 o 5 años que se han convertido pese a su corta edad
en unos verdaderos tiranos, con la capacidad de subyugar a toda la familia hasta el
punto de producir un cambio drástico en sus relaciones sociales, amigos, salidas, etc.
En los casos más graves, la madre puede llegar a romper el vínculo afectivo con el hijo
viendo en él más un problema o la causa de muchos de sus problemas actuales que no
un hijo al que debemos querer y ayudar.
2- Presentación del caso
Este es el caso de la madre de Juan (nombre figurado), niño de 6,5 años cuando
llegaron a consulta. La madre estaba emocionalmente rota. En aquellos momentos
eran frecuentes los insultos graves hacia ella (“hija de puta”) y una constante
manipulación afectiva poniéndola a prueba a cada momento. Así era frecuente que en
determinadas situaciones sociales (aniversarios, encuentros padres, actividades varias)
su hijo la insultara o vejara en público con verbalizaciones como “Vete de aquí” “No te
quiero ver”. La madre además había tenido que soportar los inevitables comentarios
de terceras personas al respecto de la educación de algunos niños lo que aún hacia
estar más insegura en cualquier situación con su hijo.
Las relaciones en casa con la madre eran muy complicadas con episodios frecuentes de
desobediencia y desafío a su autoridad. Con el padre estas situaciones eran de menor
intensidad, si bien, era la madre quien pasaba la mayor parte del tiempo con Juan.
Juan, pese a ser hijo único, parecía alternar una gran necesidad de atención y afecto
por parte de su madre (preguntarle constantemente si le quería, interrumpir
conversaciones con otras personas, celos del padre, etc.) y al mismo tiempo iban
produciéndose episodios de menosprecio y agresividad verbal. En algunos momentos,
especialmente si la madre era capaz de mantener la calma, los menosprecios podían
volverse hacia el mismo, victimizándose de que era “muy malo” “se le iba la cabeza” o
“tengo ideas de bombero…”La madre solía responder ante estas conductas con un
gran temor e inseguridad hasta el punto de ver a su hijo como un problema para su
propia estabilidad emocional y manifestaba haber perdido el amor de madre, llegando
a odiar el período vacacional porque suponía estar más tiempo con su hijo.
Era evidente que la familia estaba desbordada y necesitaban ayuda psicológica para
cambiar todo este panorama.
En el colegio se habían empezado a producir algunas conductas impulsivas (pegar a
algún compañero) por lo que había sido castigado. A Juan no le gustaba contar estos
episodios en casa y cuando lo hacía solía victimizarse (“no me puedo controlar”, “todos
los niños me van a odiar”).

3- Algunos antecedentes de interés:


Juan pertenece a una familia normal de clase media acomodada y nivel de estudios
universitario. La familia nuclear está compuesta por los padres y Juan. Viven en el
centro de la ciudad en un amplio piso. Ambos padres trabajaban en el momento de la
evaluación del caso.
Ho hay ningún otro factor de riesgo informado por la familia.
El padre obedecía a un perfil bastante rígido e impulsivo y el niño de pequeño había
presenciado ciertos episodios hostiles (verbales) del padre hacia la madre. Estos
episodios aumentaron a raíz de que el padre sufriera un accidente de coche y estuviera
dos meses reposando en casa. Esto había deteriorado las relaciones de la pareja hasta
el punto que se planteó por parte de la madre una posible separación que no se
produjo. Cuando llegaron a consulta el padre estaba totalmente implicado en
encontrar ayuda para corregir los comportamientos de Juan, especialmente con su
madre.

4- Historia evolutiva
Nacido de parto natural pero con ayuda de fórceps. Primeras palabras a los 14-15
meses. Empezó a andar al año y medio. Percentiles de peso y talla siempre por encima
de su edad. No hay enfermedades relevantes ni ningún tipo de intervención o
accidente. Control de esfínter nocturno no asumido hasta los 6 años. Alergia a algunos
alimentos (algunos tipos de fruta).
Cuidadores habituales los padres hasta los 7 meses que empezó en la guardería.
Juan tiene cierta torpeza motriz.
Patrón de sueño bastante normalizado si bien hay días que parece muy inquieto con
despertares nocturnos.
Los primeros informes escolares (P-4, P-5) determinan una buena adaptación a la
escuela y la consecución sin ningún tipo de problema de los objetivos de aprendizaje.
Actualmente está en el ciclo de Primaria y no hay ningún tipo de problema o retraso en
su aprendizaje.
Los padres definen a Juan como desafiante e impulsivo (primero hace, luego piensa). A
nivel emocional como muy sensible y baja autoestima, si bien, puede mostrarse
también alegre en muchas ocasiones.

5- Plan de Evaluación
Tras la recogida de datos en entrevista personal a la familia y efectuado el cuestionario
evolutivo, nos planteamos evaluar el nivel de inteligencia y obtener el perfil cognitivo.
Aunque, en principio, no teníamos problemas de aprendizaje, sí creíamos necesario
determinar su CI y observar su patrón de funcionamiento durante las pruebas
estructuradas. Escogimos por edad el WPPSI-III. Aunque se trata básicamente de un
test de inteligencia nos permite observar a través de la ejecución del niño, la posible
presencia de déficit de atención, impulsividad y/o hiperactividad. Estos factores
también fueron evaluados mediante los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-IV y
posteriores.
Complementamos la recogida de información con el BASC (Padres) y aplicamos
diferentes test proyectivos (familia, árbol, casa). También el Test de Bender y el A-EP
(autoestima).
6- Resultados evaluación
Los resultados con esta prueba determinan un elevado CI Total (120) lo que lo sitúa en
una franja superior respecto a su grupo normativo. No hay diferencias significativas
interescalas aunque sí intraescalas (en Cubos p.e.=7 y Conceptos p.e.=16, dentro de la
escala Manipulativa). La mala puntuación en Cubos se explica en parte por una alta
precipitación e impulsividad. También por una tendencia a rotar las diferentes figuras.
Al ver sus dificultades en la ubicación en el espacio pasamos a comprobar su
lateralidad, mostrando una lateralidad cruzada (diestro de mano y pie pero con
dominancia ocular izquierda). Es muy habitual encontrar niños del colectivo TDAH o
con impulsividad elevada presentando mala lateralización o lateralidad cruzada.
Pese a ser precipitado en su ejecución, Juan puntúa alto en Velocidad de
Procesamiento (p.e.=15 en Bs y Cl.) con un CI en esta escala de 130. De hecho se tomó
la prueba como un reto y no paró de dar golpes con el pie al suelo mientras duró la
prueba.
Destacar también la buena ejecución, dentro de la Escala Manipulativa, en Matrices y
Conceptos (p.e.=15 y 16 respectivamente). Juan es capaz de relacionar la información
visual y ordenarla según categorías lógicas con un nivel significativamente más alto
que lo esperado por su edad.
En definitiva, Juan tiene un buen potencial de aprendizaje, no obstante tiene algunas
dificultades para situarse en las coordenadas espaciales y esto puede acarrearle ciertas
dificultades en las tareas de coordinación visomotriz como la escritura. De hecho en el
Test de Bender presentó muchas dificultades con mala distribución de los elementos,
rotaciones, distorsiones y elementos mal integrados. Curiosamente el tamaño de los
diferentes dibujos era pequeño respecto a la muestra, lo cual no era esperable en un
niño impulsivo caracterizado, en general, por el agrandamiento de las formas. Esto
podría explicarse por el hecho de que Juan intentó hacerlo bien y para ello le era más
fácil controlar una representación de figura pequeña que no hacerlas más grandes.
Contrariamente en el dibujo libre, Juan se expresaba utilizando todo el espacio.
En los test proyectivos, Juan presentó unos dibujos muy desestructurados donde
abundaban líneas expansivas sin finalidad aparente, también elementos extraños y
violentos (guerra, peleas, etc.).
En el BASC (P2) aparecían como elementos clínicamente relevantes la Agresividad
(T=78); Problemas de Conducta (T=72); Depresión (T=83). Las escalas de control
estaban dentro de la normalidad. Estas escalas, basadas en información proporcionada
por los padres, ponían en evidencia la presencia conjunta de manifestaciones
conductuales (agresividad) pero también emocionales (celos, conductas de
victimización, desesperanza: “no puedo cambiar”, “soy malo”…).
En la escala AE-P (Autoestima) obtuvo un percentil de 64 y, por tanto, según esta
prueba, Juan no estaría en un nivel bajo de autoestima, si bien, suele suceder con los
niños (especialmente los más listos) que tengan una tendencia a sesgar las respuestas
en el sentido de la deseabilidad social y respondiendo más conforme a lo que ellos
saben que tienen que hacer que no a lo que realmente sienten o hacen. Juan, muchas
veces, se negaba a hablar de lo que le pasaba o de lo que había hecho, especialmente
con su madre. Podríamos decir que había una especie de recelo y necesidad de
guardar los hechos de los que era consciente de que eran negativos y podían dañar su
imagen. Frecuentemente alegaba que formaba parte de un secreto con su madre y no
quería traicionarla. Evidentemente Juan sabía manipular muy bien los hechos para
parecer más normalizado.
Curiosamente en el colegio parecía controlarse, si bien pronto empezaron a aparecer
conductas de baja tolerancia a la frustración, especialmente a perder en juegos con sus
compañeros. En un episodio llegó a lanzar un cuaderno sobre la cabeza a un
compañero suyo que lo acababa de ganar en un juego.

Evaluados los criterios diagnósticos para el TDAH, Juan cumplía con los requisitos
formulados en el DSM-IV, si bien predominaban los factores de impulsividad e
hiperactividad versus los de atención. También apuntaba cierto oposicionismo o
desafio pero, de momento, muy centrado con la madre.
No obstante, se observan también muchos factores de tipo emocional implicados en el
caso lo que nos hizo sospechar de un posible Trastorno del vínculo.

Especialmente en Psicología infantil, debemos ser muy prudentes con los


diagnósticos prematuros y centrar nuestros esfuerzos en la persona, sus
características y entorno familiar, antes de intentar explicarlo todo mediante una
"etiqueta".

7- Esquema propuesto de intervención


Una vez recogida toda la información y desde el conocimiento que siempre nos
aportan los diferentes datos y las observaciones efectuadas in situ, pasamos a
desarrollar el programa de intervención. El primer punto lo centramos en la madre. Era
evidente que estaba desbordada por los hechos, se sentía insegura y, lo que es peor,
veía a su hijo como un problema que le impedía funcionar normalmente y ser feliz.
Juan percibía esa inseguridad y se aprovechaba de ello, estableciendo con la madre un
vínculo patológico por el que la reclamaba constantemente y solicitaba su atención, al
mismo tiempo que podía resultar muy ofensivo con insultos muy graves. Respecto al
padre no se producían este tipo de conductas, limitándose a interrumpir
constantemente cuando madre y padre hablaban. Había pues que empezar a trabajar
con la madre para dotarla de nuevos recursos para hacer frente las conductas
agresivas de Juan.
En resumen, los puntos clave de la intervención se centraron en:
 Dar a los padres, especialmente a la madre, pautas de actuación concretas
delante los comportamientos agresivos de su hijo tratando de explicarle las
posibles causas de tal conducta y su mantenimiento.

 Trabajo individual con el niño centrado en la detección y control de su


impulsividad.

 Trabajo a nivel emocional con todos los miembros de la familia para que
incorporaran nuevos espacios de comunicación y fomento de la expresión de
emociones.

 Coordinación con la escuela (bajo autorización de la familia) para explicar


resultados de la evaluación, marcar pautas de actuación y efectuar
seguimiento.

 Tratamiento farmacológico.