PCC

2
Y

5
4P
s t
MDnSiERlO
DE SALUD
,&*Pwm

Programa Salud del Adulto

Programa de Salud del Adulto Mayor
Unidad de Salud Mental
Unidad de Farmacia
Esta Publicación fue realizada
por la Division de Salud de las Personas
Programas Salud del Adulto
Adulto Mayor y Unidad de Farmacia
durante la Gesiián del Ministro de Salud
Dr Alex Figueroa Munoz
 INDICE

Depresión 5
Monografía de medicamentos antidepresivos 17
- Fluoxetina
 GUlA PARA LA DETECCION,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO POR
MEDICO GENERAL Y EQUIPO DE SALUD
DE ATENCION PRIMARIA

La depresión es el trastorno psiquiatrico mas frecuente en la vejez.

A nivel de los consultorios de atención primaria. aproximadamente uno
de cada tres usuarios mayores de 60 anos sufre de sintomatoiogia de-
presiva, siendo esta subdetectada por los medicos no especialistas.
Esta situación debe ser resuelta, a fin de contribuir a mejorar el bienec-
tar de los adultos mayores.

Entre las variables que se han asociado con la depresion en la

tercera edad, encontramos el sexo femenino, el estado civil separadaio).
la viudez. el nivel socioeconómico bajo, un apoyo social pobre y la ocu-
rrencia de eventos vitales recientes adversos e inesperados (crisis bio-
gráfica). Un factor de riesgo importante lo constituye la discapacidad
producida por enfermedades fisicas. Es frecuente encontrar pacientes
con alguna patologia crónica y, simultáneamente,con una enfermedad
depresiva.

La depresión es una enfermedad que afecta los sentimientos. los

ritmos vitales, la concentración, la memoria y la psicomotilidad de las
personas. Pese a que afecta el funcionamiento cotidiano de éstas, no
constituye un motivo frecuente de consulta en la atención primaria, ra-
zón por la cual debe ser buscada en forma activa por el equipo de salud
para ser tratada, ya que, a diferencia de la demencia senil, es una enfer-
medad de buen pronóstico.
r ELEMENTOS PARA EL DIAGNI

Motivos de consulto

Los pacientes pueden quejarse de síntomas fisicos vagos y consultar

por dolores, astenia, disminución de peso, trastorno del sueño o nervio-
sismo. La familia puede buscar ayuda por incapacidad funcional y10
falta de energias para seguir viviendo.

PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO

Sintomor principales

Estadode ánimo bajo o tristeza.

Pérdida de interés o capacidad para disfnrtar de la vida (anhedonia).
Astenia o pérdidade energia.

Sintomas asociados

Trastorno del sueno (insomnio o hipersomnia).

Culpabilidado baja autoestima.
Alteración de concentración o memoria.
Trastorno del apetito (aumentoo disminución).
Penmientosoactossuicidas.
Agitación o enlentecimiento de los movimientoso del habla.
Disminuciónde la libido.
Ansiedad o nerviosismo.

AI examen físico puede llamar la atención una tendencia al llanto fácil y/

o una alteración de la psicomotilidad, ya sea con tendencia a la agita-
ción o con una disminución de ella con falta de gesticulación facial y
disminución del flujo verbal o una disminución de peso.

Se puede iniciar la entrevista con preguntas como:

1 jse ha sentido triste o deprimido ?

* ¿tiene usted Io impresión que yo no disfruta de corasque antes disfrutaba ?
Una respuestaafirmativaa una de estas preguntases sugerentede enfermedad
depresiva y se debe continuar el interrogatorioa fin de chequearla presencia de
los sintomasasociadosarriba mencionados.
El diagnósticode depresión puede ser realizadocon la ayuda de la Escala de
Evaluación Genátrica Abreviada de Yesavage publicada en el Anexo 5 del libro
"Cuidado de la Salud del Adulto Mayor en el Nivel Primario" (2).

Una vez realizado el diagnóstico, es necesario precisar su forma clínica y la

severidaddel cuadro depresivo.

Formas clínicas de presentación de Io depresión

depresión ansiosa (agitada)

depresión inhibida (pasiva)

Gmdos de severidad del cuodro depresivo

(F32, según la ClasificaciónInternacionalde Enfermedades):

Episodio Depresivo Leve

Por lo común están presentes dos o tres de los síntomasantes descritos. El
pacientegeneralmenteestá tenso, pero probablementeestará apto para conti-
nuar con la mayoríade sus actividades.

Episodio Depresivo Moderado

Por lo común están presentes cuatro o más de los síntomasantes descritos y el
paciente probablementetenga grandesdnícultades para continuar realizando
sus actividades habituales.

Episodio Depresivo Grave sin Síntomas Psicoticos

Episodio de depresión en el que varios de los sintomas característicos son
intensos y angustiantes, especialmente la pérdida de la autoestima y las ideas
de inutilidad y de culpa. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y suelen
presentarsemayoressíntomassomáticos.

Una vez realizado el diagnóstico clínico, es necesario indagar:

Si la persona o la familia perciben que la sintomatologíadepresiva está aso-

ciada a factores psicosociales,como algún evento vital, una problemáticafa-
miliar o social.
Si la personatiene antecedentesprevios de episodio depresivo.
Si la personatiene antecedentesfamiliares de enfermedad depresiva, de de-
mencia senil o de algún otro trastorno psiquiátrico.
El riesgo de suicidio.
I DlAGNOSTlCO DIFERENCIAL
1
, ‘Siexistesintornatologgia psicótica,se puede estar en presenciade una Psicosis
Aguda.
Si hayconsumode alcohol, se puede estar en presenciade un Trastornopor
Consumode Alcohol.
Si hay antecedentesde un EpisodioManíaco,entoncesse trata de un Trastor-
no Afectivo Bipolar.
Si la personasufrió la muertede una personacercanahace dos meses, se trata
de un duelo.
Si existen sintomas cognitivosmarcados, se debe evaluar la posibilidadde
una DemenciaSenil y, eventualmente,llevar a cabo una prueba diagnostica
con medicaciónantidepresiva.
Algunos medicamentos,como loc 5-bloqueadores.puedenprovocar síntomas
depresivos(ver Anexo 1).
Algunas enfermedadesorgánicas, como el hipotiroidismo,producensíntomas
depresivos(verAnexo 2).

TRATAMIENTO

El tratamientode la deprecio!?se basaen tres pilares fundamentales

1 Pcicoterapico
2 Social
3 Biologico
- Famacoterapia(usode antidepresivos)
Electroterapia(electroshock)

El medico de atencionprimariasolo debe tratar las depresionesde grado leve a

inoderado denvando a la atencion secundanalas depresiones de grado severo

Si el episodio depresivo es leve es decir. si la sintomatologia presente no

produceincapacidadfunciona) solo estanpresentesdos sintomas acociados y
liay factores psicosocialecque explican la patologia entoncesse debe llevar a
cabo un asesoramientopsicosocial por parte de algun niiembrodel equipo de
salud mentaly controlar la evolucionen cuatro semanas Los grupos de apo
yo emocional son una buena alternativa de apoyo psicosocialen la tercera
&

Si el episodio depresivoes de intensidad moderadaa grave hay una incapaci

dad funcionalimportantey variados sintomasasociadosy/o la personatiene
antecedentes de depresiones prewas es n e c m o
 planificar un tratamiento combinado con asesoramiento psicosocial y
farmacoterapia.

El asesoramiento psicosocial puede ser individual o grupa1 y puede

ser llevado a cabo por cualquiera de los profesionales del equipo de
atención primaria capacitado para tales efectos. Debe estar orienta-
do al enfrentamientoo resolución de problemas sociales y familiares
frecuentes en esta etapa de la vida.

FARMACOTERAPIA

Entre los fármacos antidepresivos existen dos grupos que deben ser
manejados en la atención primaria :

Los antidepresivos triciclicos (ATC), principalmente amitriptilina e

imipramina El tratamiento debe comenzar con dosis de 25 miiigrarnos
y aumentar cada dos dias hasta alcanzar dosis de 75-250miligramos
en un lapso de una a dos semanas El inicio de la accion antidepresiva
se produce el decimo dia Pueden ser administrados en una soia
toma diaria La amitriptilina tiene un efecto sedante en tanto que la
imipramina mas activante (ver Anexo 3 para efectos secundarios)

Los antidepresivosinhibidores de la recaptacion de serotonina (ISRS)

principalmentela fluoxetina la sertralina la paroxetinay el citalopram
Son menos potentes que los anteriores mas seguros en caso de
sobredosis y mejor tolerados por los pacientes Deben administrarse
una vez al dia Ver Anexo 4 para efectos secundarios y dosificacion
De este grupo de farmacos la fluoxetina es de menor costo sin em
bargo, tiene el inconvenientede tener una vida media de 2 a 3 dias
lo que puede llevar a la acumulacion del medicamento y la aparicion
de serios efectos colaterales

Los criterios para la elección de uno u otro tipo de antidepresivos

debe realizarse de acuerdo a la forma de presentación de la depre-
sión (ansiosa o inhibida) y al perfil de los efectos secundarios. El
paciente debe ser informado acerca de éstos. En caso necesario, se
puede aumentar más lentamente la dosificación a fin de aumentar la
adherencia al tratamiento. La Única contraindicación absoluta para
los antidepresivostricíclicos es el infarto agudo del miocardio.

Si la persona tiene antecedentes de haber sufrido más de un episo-

dio previo al actual en los últimos cinco años, se recomienda trata-
miento preventivo con una dosis menor a la de la fase aguda.

1
Duración del tratamiento:

Tratamientode la crisis aguda para lograr remisiónde los síntomas:

1 a3meses.
Tratamiento de mantenciónparaevitar recaídas: 6 a 12 meses.
Tratamiento profiláctico para evitar recurencia: 3 años.

INDICADORES DE DERNACION AL NIVEL SECUNDARIO

Riesgo de suicidio, presenciade ideas y10 intentossuicidas
Episodiodepreswo grave, aunque no presentesintomas psicoticos
Enfetmedadmentalconcomitante
Sintomascognitwos que no ceden al tratamientoantidepresivo
Resistenciaai tratamiento
Antecedentesfamiliares de trastorno mentalde grado severo a grave
Intoleranciaa los antidepreswosdisponibles
Estar en presenciade un trastorno depreswo recurrente
Sintomatologiapsicotica
Trastorno Afectivo Bipolar
cansancio
Quejascorporales
lncapacidadíuncional
~

-W
'
b ' Sospecha
de depresión
~

Chequear
4
4
4
Tristeza
cefaleas
VApetito

v
Alteraciónde sueño
Alteracionescognitivas
Alteracion del apetito
Estreñimiento
VAnimo
Angustia
Faltade interes
V Flujo verbal
v Actividad

Cambios
conductuaies sí
recientes

v _ _ ~
1 Eventos 4 Hablar con + Sin mejoria
DG. Depresión ' esbesantec familiar en4semanas
1 -- apoyo
1-- emocional
1 chequear control

, Alteracion
7-
p -I dememona

Iniciar '
tratamiento') Ideaso intentos v
control-/ Ausencia
F

Síntornos Factores de wlnembilidod

Sensación de insatisfacción Antecedentes previos de
de la vida depresión
Pensamientos de que la Aislamiento social
vida está vacía Presencia de enfermedad
Sensación de que algo cardíaca
malo va a suceder Perdidas en el último año
Sensación de infelicidad

1 omás
+ EVALUACI~N
CL~NICA
Historia Clínica
Examen ñsico-mental
. 1 o más

hebascomplementarias

DIAGNÓSnCO DEPRESIÓN
Síntomas Típicos Síntomas Frecuentes
Leve 2 2
Moderado 2 3-4
Grave 3 4

TRATAMIENTO

Leve o moderada ~ _._~ ---.+ Atención Primaria

Grave ___- Atención Secundaria

 ANEXO N 1
FARMACOS DEPRESOGENOS

Analgésicos: narcóticos, indornetacina.

Hipotensores: rnetildopa, reserpina, clonidina. guanitidina, beta-

bloqueadores (Propanalol).

Cardiovasculares:cardiotónicos, diuréticos

Antiparkinsonianos:L-Dopa, amantadina, bromocriptina.

Antimicrobianos: sulfamidas, ácido nalidíxico, cicloserina.

isoniacida, etionarnida.

Otros: corticoides, citostáticos, barbitúricos, neurolépticos,

benzodiazepinas de vida media larga
 ANEXO N 2
CAUSAS ORGANICAS DE DEPRESION

Enfermedadesneurológicas:demencias, enfermedadcerebrovascular,En-
fermedad de Pah’nson.

Enfermedadesmetabolicocarenciales:anemia, diabetes mellitus

Enfermedadesendocrinas: hipo o hipertiroidismo,disfunción suprarrenal

(hipoo hiperfunción).

Tumores: cáncer de páncreas, pulmón, intestino,tumorescerebrales.

Enfermedadescardiovasculares : insuficienciacardíaca,hipertensiónartenal.

Insuficiencias: renal, hepatica,respiratoria.

ANEXO N 3
EFECTOS SECUNDARIOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.

Bocaceca
Temblor fino de manos
Estreñimiento
Comnolencia hipersomnia.sedacion,aumentode peso
Confusion
Hipotensionortostatica(peligrode caidas)
Trastornosde la acomodacion vlsual
Retencionunnana
Arritmias (extrasistolesventriculares)
Taquicardia (sinusai)
Delirium
lleo paralitico
Ictericiaobstructiva
 ANEXO N 4
EFECTOS SECUNDARIOS ANTIDEPRESIVOS IRSS.

Cefalea.
Temblor.
Hipersudoración.
Náuseas.
Vómitos.
Deposicionesblandas,diarrea.
Ansiedad, nerviosismo,inquietudpsicomotora
Insomnio.
Inapetencia.
Somnolencia.
Impotencia,disíunción sexual.

Droga DOSISInicial DOSIS

Recomendada
’9 1 ímg i
~~ ~ ~ ~~~

3 mg 20 - 40
impnmido)
~~ ~

3 mg 20 - 40
imprimido)
~~ ~ _ . ~

“3 mg 50 - 100
(1/2 comprimido)
~

Citalopram 10mg. 20 - 40
(1/2 comprimido)
 BlBLlOGRAFlA

1 OrganizacionMundial de la Salud, OMS, CIE-1O Trastornos Mentales

y del Comportamiento en Atencion Primaria Manual de estudio de
campo

2 Ministerio de Salud, Chile "Cuidado de la Salud del Adulto Mayor en

el Nivel Primario', 1996

3 Murthy R Wig Narendra The WHO Collaborative Study on Strategies

for Extending Mental Health Care, IV A Training Approach to
Enhancingthe Availability of Mental Health Manpower in a Developing
Country A n J Psychiatry 140 1486.1490 (1983)
 (t f f
‘i. AA.,-
MONOGRAFIA
MEDICAMENTOS ANTlDEPRESlVOS

FLUOXETINA

Categoría terapéutica:
antidepresivo, antagonista serotoninérgico. inhibidor de la recaptacion de
serotonina.

uso
Tratamientode la depresion mayor

Contraindicaciones
hipersensibilidad a la fluoxetina
pacientesque recibenIMAO o que discontinuaronsu uso hace menos de dos
m
Precauciones:
usar con precauciónen pacientescon daño renalo hepático,desórdenesepilép-
ticos,diabetes mellitus.Máxima precauciónen pacientescon alto nesgode sui-
cidio.
F
Cardiovasculare: Dolor de pect10

Sistemanewioso Dolor de cabeza,newiosismo.insomnio,

central sueños anomales.ansiedad,fatiga.
sedación. reaccionesextrapiramidales (raras),vérti-
90.
Dermatológicos Rash cutáneo, prurito.

Endocrinos Hipoglicemia. hiponatremia.

y metabólicos

Gastrointestinalies Náuseas,diarrea, bocaseca, anorexia,

dispepsia,constipación,vómitos,
perdida de peso.

Génito-urinario:C Poliaquiuria. problemasde eyaculación.

Oculares Problemas de visión

Respiratorios Congestión nasal.

Mincdánnnn

Sobredosis.
los sintornas de sobredosisincluyen náuseas, vómitos, agitación, hipornania,
convulsiones

Tratamiento de la sobredosis
utilizarmanejotradicional de sobredosis(lavado emesis. carbon activado),lue-
go tratar la sintornatologiade la sobredosis Las convulsionesusualmenteres-
pondena diazepamIV en bolo en dosis de 1 a 5 mg hasta30 mg Si las convul-
siones no cesan debe recumrsea fenitoina o fenobarbital

Aumenta el efecto Disminuye el efecto

Imipramina(aumentarhasta Ciproheptadina(puededisminuii
dos veces el nivelplasmatico) o revertirel efecto)
 La fluoxetina disminuye el clearance de terfenadina potencialmente
el de astemizol loratadina y cisaprida
Puede aumentar o disminuir el efecto del Iitio
Aumenta la toxicidad del diazepam. alprazolam clonazppam y
trazodona via disminucion de su clearance
Desplaza la union a proteinas de drogas acidas
Aumenta los niveles plasmaticos de haloperidol hidantoinas y
carbamazepina. lo que aumenta el efecto farmacologico y el riesgo
de toxicidad de estas drogas

Mecanismode accion
inhibe la recaptacion de serotonina a nivel neuronal en el SNC minim0 efecto
en la recaptacion de norepinefrinao dopamina no se une significativamente a
receptoresalfa adrenergicos.histaminergicoso colinergicos Puede por lo tanto
ser uti1en pacientesen nesgo de sedacion hipotensiony anticoiinergicosde los
antidepresivostriciclicos

Peak de efecto Usualmenteno ocurreantes de 4 semanas de uso.

antidepresivo debido a su larga vida media, la resolucion de los
efectosadversos debe hacerse lentamente antes
de discontinuarel fármaco

I a
Absorción oral mm.
Vida media 2 a3 días.
plasmática (adultos)

Metabolismo Se metaboliza a nomuoxetina (activo)

Eliminación En orina como fluoxetina (2,5 a 5%) y

noríluoxetina (10%).

Tiempo para alcanzar 2 a 3 dias.

el peak sérico
 -~ I__--- -

Dosis genatrica Alqiinos pacientes piieclenreqirenruna

usual dosis inicial de 10 mqidia con incrementosde
10 y 20 nig cada semana segiin la tolerancia

Aluste de dosis Ciirosishepatica administrar dosis menoreso en

pacientes menor frecuencia
con falla Cirrosishepaticacompensadasin ascitic
hepatica administrar un 5Oobde la dosis normal

Sso,ios, w t m i a s de ow'Psio11
Ansiedad.
sue?o
Apetito.
Peso.

Test ib4 o d i f i ca cio n

Albuminuria Aumento

Inforrnacion al paciente
Usar caramelos sin azuw parala boca seca
No beberbebidasalcoholicas.ya que puedencausarinsomnio

Consideracionesgeriatricasespeciales
la fluoxetinaes uti1como alternativa a los antidepresivostnciclicos dado que no
tiene efectossobre el sistema cardiovascular,sin embargo, puede causar ano-
rexia que implica discontinuarel tratamiento
 BIBUOGRAFIA

1 Abramson R. Documento "Guía para el uso de fármacns en el a d tito

mayor". 1999.
2 American PharmaceuticalAssociation. "Geriatric Dosage Handhriok"
3" ed. 1997-1998.
3 Domecq C.Documento "Consideracionesen el uso de medicamen
tos en Adultos Mayores". 1998.
4 Salgado A.. Guillén F. "Manual de Geriatría". Ed Massor- 2 N I C I O ~
1994.
5 Formulario Nacional. Medicamentos i994.
 DepiesiÓn en el Adulto Mayor
Dra GracielaRojas psiquiatra
HospitalJose JoaquinAguine
Universidadde Chile

Monogmfia Medicamentos Antidepresivos

Qf GracielaGarcia M
Instituto Nacionalde Geriatria ,
Revisión y actualización 6
Dr JuanJerez N
HospitalGeriatric0
Serviciode Salud
MetropolrtanoOriente
Unidadde SaludMental
Divisionde Saludde las Personas
Ministeriode Salud

Editores
ProgramaSalud del Adulto
Unidadde Farmacia
ProgramaSaluddel Adulto Mayor
Divisionde Saludde las Personas
Ministeriode Salud

Diseno y diagramoción
Luz Maria Gonraiez Silva

Corrección de Textos
E U PatriciaMorgado A
ProgramaSaluddel Adulto
Divisionde Saludde las Personas
Ministeriode Salud

Santiago.
Septiembre 1999.

Elpreseniedocumento es una v e ~ i 6 n
revisada y aclualizada
del Caoíiulo "0epresidn"dela Guía Clinica "3, 'Depresibn, Demencia e Insomnio',
de la Serie de Gulas Clínicasdel Aduno Mayor editadaspor el
Proqrama Salud del Adulto de la DNisiidn de Salud de las Personas del
Minnieno de Salud en Abril 1999.
 2709

CENTRO DE DOCUMENTACION

MINSAUOPSIOMS