BAB 1

CAUSE OF DEATH

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Tegal Binangun RT 08/03 No. 369 Plaju Darat Kota
Palembang

Tanggal masuk : 10 Desember 2017 (00.00 WIB)

Tanggal meninggal : 11 Desember 2017 (09.00 WIB)

Lama Rawatan : 1 hari 9 jam 0 menit

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Mual dan muntah sejak ±3 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit

Riwayat Perjalanan Penyakit

Muntah berisi apa yang dimakan dan air. Os juga mengeluh badan lemas dan nafsu
makan menurun dalam 3 hari ini. Selama ini os mengeluh sering lapar dan sering haus.
Badan mudah lelah dijumpai. Berat badan menurun dalam setahun ini dijumpai. Kedua
tangan dan kaki sering terasa kesemutan dijumpai.
Demam dijumpai sejak ±3 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit. Demam sifatnya naik pada
malam hari dan turun pada pagi hari. Os sudah minum obat penurun panas namun panas
badan tidak turun ke suhu normal. Batuk dan pilek tidak dijumpai. BAB dijumpai
frekuensi 5x per hari dengan konsistensi cair dimana air >> ampas tanpa dijumpai darah
dan lendir. BAK terasa anyang-anyangan dijumpai.
Dalam ±1 tahun terakhir os pernah melakukan pemeriksaan gula darah dan dinyatakan
menderita kencing manis namun os tidak mau minum obat dan hanya berobat herbal saja.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol

Riwayat Pemakaian Obat

Obat herbal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Jelas

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

Status Generalisata
Keadaan umum : Sakit Berat

Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 120 kali/menit, reguler, t/v kurang

Nafas : 28 kali/menit bau khas keton (+)

Suhu : 39,7oC (axilla)

SpO2 : 90%

Keadaan Gizi :
BB
RBW = TB−100 × 100% TB : 160 cm

RBW = 100 % BB : 60 kg
BB
IMT = (TB)2 = 23,43 kg/m2

Kesan : Overweight

Status Lokalisata
KEPALA
Mata : Konjungtiva palp. inf. pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
ki=ka, diameter ±3 mm, reflex cahaya direk (+/+), indirek(+/+), kesan =
anemis
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Bau khas keton (+)

LEHER
Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea: medial, TVJ : R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)

THORAX
Paru
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Dalam batas normal
Palpasi
Nyeri tekan :-
Fremitus suara : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru (+/+)
Batas paru-hati R/A : R: ICS V; A: ICS VI
Peranjakan : 1 cm
Auskultasi
Suara Pernapasan : Vesikular (+/+)
Suara Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi :-
Palpasi
Iktus : tidak terlihat, iktus teraba (+) di ICS V 1cm medial
LMCS
Perkusi
Batas atas jantung : ICS III LMCS
Batas kiri jantung : 1 cm medial LMCS, ICS V
Batas kanan jantung : Linea Parasternalis dekstra
Auskultasi
M1>M2,P2>P1,T1>T2,A2>A1, desah sistolis(-), desah diastolis(-), HR : 120 x/i,
regular, murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Gerakan lambung/usus : tidak terlihat
Vena kolateral : (-)
Caput medusae : (-)

Palpasi
Dinding Abdomen : soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba, Nyeri tekan
region epigastrium (+)
HATI
Pembesaran : (-)
Permukaan : (-)
Pinggir : (-)
Nyeri tekan : (-)
LIMFA
Pembesaran : (-)
GINJAL
Ballotement : (-)
UTERUS/OVARIUM : (-)
TUMOR : (-)

Perkusi
Pekak hati : (+) Normal
Pekak beralih : (-)
Auskultasi
Peristaltik usus : Normoperistaltik
Lain-lain :-
PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-), Kiri/kanan (-)
INGUINAL : Tidak dilakukan pemeriksaan
GENITALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaan
 ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH
Kiri Kanan
Deformitas Sendi :- Edema : - -
Lokasi :- Arteri Femoralis : + +
Jari tabuh :- Arteri Tibialis Posterior : + +
Tremor Ujung Jari :- Arteri Dorsalis Pedis : + +
Telapak Tangan Sembab :- Refleks KPR : + +
Sianosis :- Refleks APR : + +
Eritema Palmaris :- Refleks Fisiologis : + +
Lain-lain :- Refleks Patologis : - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Lab Tgl 10/12/17 Pukul 00.15 WIB (UGD)

KGDs stik = 476 mg/dL

Diagnosis Kerja

Stress Hiperglikemia + Diabetes Mellitus tipe 2 tidak terkontrol + Hiperpireksia

Diagnosis Banding

Suspek Ketoasidosis Diabetikum + Hiperpireksia

Suspek Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik (HONK) + Hiperpireksia

Tatalaksana di IGD

- O2 2-3 lpm via Nasal kanul

- Loading IVFD NaCl 0.9% 500 cc selama 1 jam pertama
- Paracetamol 500 mg
- Inj. Ranitidine 1 amp
- Konsul dr. Edi S., SpPD (pukul 00.15 WIB) dengan saran terapi:
o Loading NaCl 0,9% 500 cc di cor selama 1 jam  dilanjutkan
NaCl 0,9% 500 cc 40 gtt/i makro
o Inj. Lantus 12 IU/ 24 jam via subkutan malam ini  besok pagi
cek ulang BSS
(Inj. Lantus tidak dapat karena barang kosong)
o Magtral syr 3 x CII
o Paracetamol 3 x 500 mg
o Cek laboratorium Darah Rutin, Urin Rutin, dan Tes Widal

Penanganan dan Penilaian Ulang IGD (01.00 WIB)

- KGDs = 449 mg/dL

- Suhu = 39o C (Aksila)
Follow Up

Tanggal Pukul Hasil

10-12-17 10.40 Penurunan Kesadaran (+)
S
Demam (+)
O Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (+)
Kesadaran : Delirium GCS 11 (E2V4M5)
TD : 110/80 mmHg
HR : 133 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 38,9oC
SpO2 : 98%
GDS : 361 mg/dL (GDS pukul 06.00 WIB = 342 mg/dL)
1. Obs. Penurunan Kesadaran ec Stress Hiperglikemia
A 2. Diabetes Mellitus tipe 2 tidak terkontrol
3. Hiperpireksia
Konsul dr. Edi, SpPD saran:
O2 8 lpm via NRM
Inj. Novorapid 16 IU via subkutan ekstra (sebelumnya disuntik pukul
P
06.00 WIB)
Menunggu hasil Lab
Observasi Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
14.50 Penurunan Kesadaran (+)
S Demam (+)
Muntah 2 kali, isi campur makanan
O Keadaan Umum : Tampak sakit berat (+)
Kesadaran : Somnolen GCS 7 (E2V2M3)
TD : 80/60 mmHg
HR : 130 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 38,5oC
SpO2 : 95% dengan NRM 8 lpm
GDS : 145 mg/dL pukul 13.00 WIB
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera anikterik
Mulut : Lidah jatuh (+)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thorax : S1-S2 (+) reguler, Murmur (-), Gallop (-), SP: Vesikular
(+/+), ST: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : simetris, soepel, H/R/L tidak teraba, peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Akral ekstremitas superior et inferior pucat (+/+)
Refleks Fisiologis (+/+)
Refleks Patologis (-/-)
 Kaku kuduk (-)

Hasil Lab Tgl 10/12/17 Pukul 11.00 WIB (Hasil keluar pukul 13.30 WIB)
Pemeriksaan Hasil Reference Range
Darah
Hemoglobin 10,4 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 29 % 35 – 48
Leukosit 6.480/mm3 4000 – 10000
Basofil 0% 0–1
Eosinofil 1% 2–4
Neutrofil 88% 50 – 70
Limfosit 9% 25 – 40
Monosit 2% 2–8
Trombosit 148.000/mm3 150.000 – 450.000
Glukosa Sewaktu 259 mg/dL <120 mg/dL
Ureum 1 mg/dL 8 – 50
Kreatinin 2,8 mg/dL 0,5 – 1,3
Asam Urat 10,6 mg/dL 2,0 – 6,0
Na 131 mmol.L 135 – 153
K 3,6 mmol/L 3,5 – 5,3
Widal
S. Typhi H (+) 1/160 Negatif

S. paratyphi AH (+) 1/80 Negatif

S. tyhypi O (+) 1/160 Negatif
S. paratyphi AO (+) 1/80 Negatif
Urin Rutin
Warna Kuning Kuning
Berat Jenis 1.020 1.010 – 1.030
pH 5,5 4,6 – 8,0
Albumin 3+ Negatif
Reduksi 1+ Negatif
Urobilin (+) Positif
Keton (Aseton) (-) Negatif
Bilirubin (-) Negatif
Sedimen
Leukosit ±100/LPB 0–5
Eritrosit ±25/LPB 0–2
Sel Epitel (+) Positif
Silinder (-) Negatif
Kristal (-) Negatif
1. Obs. Penurunan Kesadaran ec Stress Hiperglikemia
dd/ CVD Hemoragik
2. DM Tipe 2 Uncontrolled
A
3. Anemia penyakit kronis
4. Urosepsis
5. Acute Kidney Injury
O2 8 lpm via NRM
P IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i makro
Konsul dr. Edi, SpPD via telepon, saran:
 - MRS ICU
- Konsul dr. SpS
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV)  skin test dulu
- Inj. Metronidazole 2 x 1 amp (IV)
- Inj. Dexamethasone 2 x 1 amp (IV)
- Pasang OPA, kateter urin, dan NGT
Konsul dr Ardhe, SpS via telepon, saran:
- MRS ICU
- IVFD NaCl 0,9 %
- O2 via NRM
17.25 Penurunan Kesadaran (+)
S
Mual (+)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (+)
Kesadaran : Delirium GCS 11 (E3V2M6)
TD : 50/20 mmHg
HR : 147 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 40oC
SpO2 : 95% dengan NRM 8 lpm
KGD : 234 mg/dL (pukul 17.05 WIB)
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera anikterik
O
Mulut : Lidah jatuh (+)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thorax : S1-S2 (+) reguler, Murmur (-), Gallop (-), SP: Vesikular
(+/+), ST: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : simetris, soepel, H/R/L tidak teraba, peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Akral ekstremitas superior et inferior pucat (+/+)
Refleks Fisiologis (+/+)
Refleks Patologis (-/-)
Kaku kuduk (-)

1. Obs. Penurunan Kesadaran ec Stress Hiperglikemia

dd/ CVD Hemoragik
2. DM Tipe 2 Uncontrolled
A
3. Urosepsis
4. Acute Kidney Injury
5. Anemia penyakit kronis
- Loading IVFD NaCl 0,9% 500 cc  lanjutkan IVFD NaCl
0,9% 30 gtt/i makro
- Drip Dobutamine mulai dari 5 cc/ jam via syringe pump
(titrasi)
P
- Drip norephineprin mulai dari 5 cc/ jam via syringe pump (jika
TD masih <<<)
- Drip PCT 1 fls 30 gtt/i makro
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV)
 - Inj. Metronidazole 2 x 1 amp (IV)
- Inj. Dexamethasone 2 x 1 amp (IV)
- Diet cair 1900 kkal
Penurunan Kesadaran (+)
22.00 S
Keluar cairan coklat kemerahan dari selang makan (+)
Keadaan umum : Tampak sakit berat (+)
Kesadaran umum : Delirium GCS 11 (E3V3M5)
TD : 99/47 mmHg
O HR : 167 x/i
RR : 10 x/i
T : 38,7
NGT : cairan warna coklat kemerahan (+)
1. Obs. Penurunan Kesadaran ec Stress Hiperglikemia
dd/ susp. CVD Hemoragik
2. DM Tipe 2 Uncontrolled
3. Urosepsis
A
4. Acute Kidney Injury
5. Anemia penyakit kronis
6. Hematemesis ec susp. Stress Ulcer
dd/ susp. Gastritis Erosiva
- IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i makro
- Drip Dobutamine 15 cc/ jam via syringe pump (dosis titrasi)
- Drip Norepinefrin 20 cc/ jam via syringe pump
P - Inj. Ondansetron 1 amp / 8 jam (IV)
Konsul dr. Edi, SpPD via telepon, saran terapi:
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg (IV)
- Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam (IV)
11-12-17 08.00 S Penurunan kesadaran (+)
Keadaan Umum : Tampak sakit berat (+)
Kesadaran : GCS 11 (E3V2M6)
TD : 109/47 mmHg
HR : 97 x/menit
RR : 32 x/menit
T : 37,8oC
SpO2 : 95% dengan NRM 8 lpm
KGD : 474 mg/dL
O
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera anikterik
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thorax : S1-S2 (+) reguler, Murmur (-), Gallop (-), SP: Vesikular
(+/+), ST: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : simetris, soepel, H/R/L tidak teraba, peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Akral ekstremitas superior et inferior pucat (+/+)
Urin output: 40 cc / jam
1. Obs. Penurunan Kesadaran ec susp. Ketoasidosis Diabetikum
A
dd/ susp. CVD Hemoragik
 2. Urosepsis
3. Acute Kidney Injury
4. Anemia penyakit kronis
5. Hematemesis ec susp. Stress Ulcer
dd/ susp. Gastritis Erosiva
Loading IVFD NaCl 0,9% 500cc dalam 1 jam
Drip Novorapid 50 IU + 50 cc NS mulai 6 cc/jam s/d BSS < 250
mg/dl —> stop
Inj. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam (IV)
P
Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam (IV)
Inj. Metronidazole 1 fls / 8 jam (IV)
R/Cek BSS tiap jam
R/Cek Hb dan WB (Cito)
09.00 S Apneu (+)
Keadaan Umum : Tampak sakit berat (+)
Kesadaran : Koma GCS 3 (E1V1M1)
TD : 79/42 mmHg via monitor
HR : 53 x/menit via monitor
RR : 5 x/menit via monitor
T : 40 C
o

O SpO 2 : 56% dengan NRM 8 lpm

Pemeriksaan fisik
Mata : pupil mid dilatasi (+/+), RC (-/-)
Leher : Nadi Karotis tidak teraba
Thorax : Auskultasi Suara nafas dan jantung (-/-)
Ekstremitas : Akral suprerior et inferior dingin dan pucat(+/+)
Nadi tidak teraba (+/+)
A Henti Nafas + Henti Jantung
Pukul 09.05 WIB
RJPO 30 : 2 5 siklus
Cek Nadi Karotis (-)
TD tidak terukur (+)
SpO2 26%
Inj. Epinefrin amp (IV)
Pukul 09.10 WIB
RJPO 30 : 2 5 siklus
P
Cek Nadi Karotis (-)
TD tidak terukur (+)
SpO2 sulit dinilai
Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya (-), EKG Flat
Pukul 09.15 WIB
RJPO dihentikan
Pasien dinyatakan meninggal pukul 09.15 WIB didepan dokter,
keluarga dan perawat ICU
COD :
1. Ketoasidosis diabetikum
2. Urosepsis
3. Stress Ulcer dd/ Gastritis Erosiva