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Comité Editorial
Antonio Campos, MD, PhD, Brasil Yadyra Cortés, ND, MSc, Colombia José Félix Patiño, MD, FACS, Colombia
Diana Cárdenas, MD, MSc, Colombia Ana María Menéndez, QF, PhD, Argentina Saúl Rugeles, MD, Colombia
María Clara Casas, MD, Colombia Rami Mikler, MD, Colombia Sonia Echeverri Serrano, RN, MSc, Colombia
Isabel Cerebelli, RN, PhD, Brasil Ilvar Muñoz, QF, M.Sc, Colombia Gustavo Tovar, MD, Colombia
Comité Científico
Francisco Ayola, MD, Colombia Jaime Escallón, MD, FACS, Canadá Laura Materese, ND, USA
Gertrudis Baptista, ND, Venezuela Humberto Faín, MD, FACS, Argentina Remy Meier, MD, Suiza
Alexis Bolio, MD, México Eduardo Ferrarresi, MD, Argentina Merce Planas, MD, España
Erix Bozón, MD, Colombia Rafael Figueredo, MD, Paraguay Luis Nin, MD, Uruguay
Adriana Cribelli, MD, Argentina María Inés Hartman, MD, Venezuela Lee Varela, RN, USA
José Culebras, MD, España Óscar Jaramillo, MD, Colombia
Stanley Dudrick, MD, USA Gustavo Kliger, MD, Argentina
Sergio Echenique, MD, Perú
Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica (RMNC), publicación de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. La Asociación
se reserva todos los derechos, inclusive los de traducción. Se prohibe la reproducción y reimpresión, total o parcial de los artículos sin el permiso
previo del Editor bajo las sanciones establecidas en las leyes, por cualquier medio o procedimimiento, comprendidas la reprografía y el tratamiento
informativo, y la distribución de ejemplares de ella, mediante alquiler o préstamo público.
Publicación semestral de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica - Avenida 15 No. 118-03 Oficinas 512 / 514
Bogotá, Colombia - Visite: www.nutricllinicacolombia.org - E-mail: rmnc@nutriclinicacolombia.org
Traducción:
Corrección de estiloGuías ASPEN: Sonia Echeverri, RN, MSc
Traducción Guías ESPEN ; Ana María Ternet
Asistente editorial: Beatriz E. Muñoz
I
Asociación Colombiana de Nutrición Clínica
Junta Directiva
2014 - 2016
Presidente
Adriana Amaya, ND
Vicepresidente
Rafael Guerrero, MD
Secretaria Ejecutiva
Lilian Osorio, ND
Tesorera
Milena Puentes, QF
Comité de Expresidentes
Patricia Savino Lloreda, ND, MBA, CNSD
Jaime Escallón Mainwaring, MD, MACC, (Hon), FACS
Saúl Rugeles Quintero, MD
Stella Moreno Vélez, ND
Óscar Jaramillo Robledo, MD
Álvaro Valencia, MD
Julián Sotomayor Hernández, MD
Mauricio Chona Chon, MD
Arturo Vergara Gómez, MD
Claudia Angarita Gómez, ND
Josef Kling, MD, CNSC
II
Contenido
EDITORIAL EDITORIAL
– Soporte nutricional en cuidado crítico, demencia 4 – Nutritional Support in the critical ill patient, 4
y paciente terminal dementia, and in the terminal patient.
Patricia Savino Patricia Savino
IN MEMORIAM 7 IN MEMORIAM 7
George L. Blackburn, MD, PhD. George L. Blackburn, MD, PhD.
Daniel Teitelbaum , MD, FASPEN Daniel Teitelbaum , MD, FASPEN
ARTICULOS ARTICLES
– Nutrición en pacientes con abdomen abierto 9 – Nutrition in patients with open abdomen 9
Pérez N Pérez N
III
Indicaciones a los autores • Guías clínicas de manejo. Recibe artículos de revisión y dere-
flexión basados en evidencia científica que orienten el diagnóstico
Descripción general o manejo nutricional de patologías clínicas de diversa índole.
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica • Reseñas. Recibe reseñas de los libros, manuales, foros, reuniones
(RMNC) es una revista de acceso abierto arbitrada por pares y editada o congresos en temas afines a los intereses de la publicación de la
por la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. RMNC está revista. Una reseña es una narración sucinta de un libro, manual
inscrita en el Centro Nacional de ISSN (International StandardSerial o congreso y pone en evaluación de forma cordial y respetuosa
Number): 2145-9525 versión impresa, ISSN: 2248-6127 versión virtudes o falencias en la descripción de estos; además, precisa
electrónica). En el momento el Comité Editorial está trabajando en la inquietudes que pueden ser interpretadas como sugerencias o
indexación nacional e internacional; sin embargo, destacamos que en propuestas. No se publicará más de tres reseñas de libro o manual
Colombia es una revista única y especializada en un área de la salud por número de la revista a diferencia de las reseñas de congresos.
tan importante como la nutrición. La URL de la revista es http:// Estas reseñas no deben exceder tres páginas tamaño carta a 1,5
www.nutriclinicacolombia.org/publicaciones/revista.html. espaciado en letra Arial 12. La reseñas son de autoría unipersonal
Con esta publicación la Asociación Colombiana de Nutrición y aunque tienen un formato libre debe ser coherente.
Clínica pretende divulgar información científica actualizada de temas • Seguridad alimentaria. Recibe artículos originales, cortos, de
relacionados con el metabolismo y la nutrición clínica, dar a conocer revisión, de reflexión y reporte de casos relacionados con guías
la investigación que sobre esta áreas del conocimiento se generan en de alimentación, actividad física y estilos de vida saludables, en
las diferentes disciplinas y favorecer el intercambio científico entre la función de la epidemiología de poblaciones y la disponibilidad,
comunidad interesada en estos temas específicos en el ámbito nacional calidad, etiquetado y bioseguridad de alientos; incluyendo normas
e internacional; al ser una revista científica, está abierta a cualquier de producción, control, registro e importación de alimentos e
tema científicos de interés, siempre y cuando estén relacionados en insumos médicos empleados en nutrición básica, clínica y
alguna medida con los aspectos cruciales de la nutrición. terapia nutricional.
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica • Traducciones. Traducciones legalmente autorizadas de guías
recibe artículos en español e inglés en las siguientes modalidades: de manejo, artículos origin ales, cortos, de revisión, de reflexión y
artículos originales, artículos cortos, artículos de revisión, artículos reportedecasos,publicadosenrevistasnacionaleseinternacionales
de reflexión y reporte de casos; relacionados con la nutrición clínica que a juicio del Comité Editorial sean de interés para los lectores de
en las disciplinas de medicina, nutrición y dietética, farmacia RMNC. El Comité Editorial se encargará de solicitar los permisos
y rehabilitación que contemplen aspectos relacionados con la correspondientes y derechos a los dueños de los Copyright.
evaluación, la prevención de la malnutrición hospitalaria así como • Técnicas en nutrición. Recibe artículos originales, cortos,
efectos nutricionales y metabólicos en las enfermedades agudas de revisión, de reflexión y reporte de casos relacionados con
y crónicas. El Comité Editorial de la RMNC se interesa además aplicación de procedimientos y avances tecnológicos que
en el manejo de la obesidad, en las implicaciones nutricionales y tengan impacto en la prevención, diagnóstico y tratamiento de
metabólicas de las cirugías bariátricas y cubre en todas estas áreas las condiciones que afectan el estado nutricional.
dos grandes clasificaciones por edad de los pacientes: la nutrición
pediátrica y la nutrición en adultos. Sub-secciones de la RMNC
Cada una de las secciones antes descritas publicará artículos
Secciones de la RMNC relacionados con las dos grandes áreas o subsecciones (para el caso
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica consta de la RMNC):
de las siguientes secciones a la cuales deben ser sometidos las • Nutrición pediátrica. Esta subsección recibe artículos originales
diferentes modalidades de artículos. cortos, de revisión, de reflexión y reporte de casos de población
• Alimentos y nutrición. Esta sección de la RMNC recibe artículos entre 0 y 17,9 años de edad.
originales, cortos, de revisión, de reflexión y reporte de casosrelacio- • Nutrición en adultos. Esta subsección recibe artículos originales,
nados con la alimentación humana (no artificial) de interés para la cortos, de revisión, de reflexión y reporte de casos de individuos
actualización del conocimiento y aplicación en el área clínica. de 18 años en adelante.
• Bioquímica y metabolismo. Recibe artículos originales, cortos,
de revisión, de reflexión y reporte de casos relacionados con el Otras secciones
conocimiento de las estructuras químicas de los alimentos, De manera adicional la RMNC publicará editoriales y cartas
nutrientes y su metabolismo. dirigidas al editor.
• Ciencias básica aplicadas a la nutrición. Recibe artículos • Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del
originales, cortos, de revisión y de reflexión en campos como Comité Editorial o un investigador invitado sobre orientaciones
la bioquímica, la fisiología y la genética, entre otros, que tengan en el dominio temático de la revista. Debe llevar referencias
impacto o se relacionen con el área del conocimiento en (máximo 10). No será sometido a la revisión por pares y
nutrición y metabolismo, fisiología, trastornos nutricionales, su publicación dependerá de la utilización de un lenguaje
metabólicos y de la conducta alimentaria. profesional y ético. Su publicación debe ser avalada por el
• Controversias en nutrición. Recibe artículos originales, cortos, Comité Editorial.
de revisión, de reflexión y reporte de casos que generen o agreguen • Cartas al Editor. Documento de formato libre que presenta
elementos de discusión o ayuden a esclarecer un tema contro- posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los
versial relacionado con la nutrición clínica y soporte nutricional. documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité
• Ética y humanidades. Recibe artículos originales, cortos Editorial constituyan un aporte importante a la discusión del
de revisión y de reflexión, donde se muestre el manejo ético tema por parte de la comunidad científica de referencia. Puede
del soporte nutricional artificial, desarrollo y evolución llevar referencias o no (máximo 10) y deben ser firmados.
antropológica de la nutrición, análisis de casos y dilemas éticos. No será sometida a la revisión por pares y su publicación será
IV
Indicaciones a los autores
obligatoria siempre y cuando se utilice la crítica respetuosa y e inglés), Palabras clave y fuente (español e inglés), Introducción,
constructiva, un lenguaje profesional y ético. Demás aspectos de la revisión (con títulos en negrillas y
• Lecturas sobre nutrición. Reimpresión autorizada de artículos subtítulos en cursiva), Conclusiones, Agradecimientos (no son
clásicos publicados con anterioridad en la revista Lecturas Sobre obligatorios), Conflictos de intereses (obligatorio), Financiación
Nutrición. La selección de los artículos está a cargo del Comité (obligatorio) y Referencias bibliográficas (la mayoría de las
Editorial cuales no debe tener más de cinco años de publicación).
4. Artículo de reflexión (entre 8 y 12 páginas a 1,5 espacios, Arial
Características de la publicación 12, incluidas las referencias, excluyendo tablas y figuras).
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica Documento que presenta resultados de investigación terminada,
(RMNC) acoge la tipología del Índice Bibliográfico Nacional propia o no, desde una perspectiva analítica, interpretativa o
Publindex de Colciencias y somete los escritos a revisión por pares crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes
o árbitros. originales. Este tipo de documento constará de máximo de 20
1. Artículo original (entre 10 y 20 páginas a 1,5 espacios, Arial referencias bibliográficas. La estructura utilizada generalmente
12, incluidas las referencias bibliográficas, excluyendo tablas y debe contener las siguientes partes: Título (español e inglés,
figuras). no mayor a 18 palabras), Autores y afiliación de los mismo
Documentos que presenta de manera detallada los resultados (Nombre completo, profesión, nivel académico, afiliación
de investigaciones terminadas. La estructura utilizada contiene institucional y correo electrónico), Resumen (español e inglés),
los siguientes aspectos: Título (español e inglés, no mayor a 18 Palabras clave y fuente (español e inglés), Introducción, Demás
palabras), Autores y afiliación de los mismos (nombre completo, aspectos de la revisión (con títulos en negrillas y subtítulos en
profesión, nivel académico, afiliación institucional y correo cursiva), Conclusiones y Referencias bibliográficas (la mayoría
electrónico), Resumen (español e inglés), Palabras clave y fuente de las cuales no debe tener más de cinco años de publicación).
(español e inglés), Introducción, Metodología, Resultados, 5. Reporte de caso (máximo 10 páginas a 1,5 espacios, Arial 12,
Discusión, Conclusiones, Agradecimientos 148 (no son incluidas las referencias bibliográficas, excluyendo tablas y
obligatorios), conflictos de intereses (obligatorio), Financiación figuras).
(obligatorio) 149 y Referencias bibliográficas (la mayoría de las Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una
cuales no debe tener más de cinco 150 años de publicación). situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias
2. Artículo corto (entre 8 y 15 páginas a 1,5 espacios, Arial 12, técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico,
incluidas las referencias bibliográficas, excluyendo tablas y incluye una revisión sistemática breve y comentada de la literatura
figuras). sobre casos análogos, así como los resultados obtenidos. Estos
Docume nto que presenta los resultados preliminares o parciales trabajos deberán tener como máximo 30 referencias que en su
de una investigación, validación o estandarización de técnicas mayoría deben oscilar alrededor de los 5 años a partir de la fecha
cuya divulgación rápida sea de gran importancia. Este artículo en que es sometido el artículo a la revista. La estructura contiene
debe tener un máximo de 20 referencias bibliográficas que en los siguientes aspectos: Título (español e inglés, no mayor a 18
su mayoría no debe tener más de cinco años de publicación. palabras), Autores y afiliación de los mismos (Nombre completo,
La estructura contiene los siguientes aspectos: Título (español profesión, nivel académico, afiliación institucional y correo
e inglés, no mayor a 18 palabras), Autores y afiliación de los electrónico), Resumen (español e inglés), Palabras clave y fuente
mismos (Nombre completo, profesión, nivel académico y (español e inglés), Introducción, Metodología, Resultados y
correo electrónico), Resumen (español e inglés), Palabras discusión (involucra conclusiones parciales), Conclusiones,
clave y fuente (español e inglés), Introducción, Metodología, Agradecimientos (no son obligatorios), Conflictos de intereses
Resultados y discusión, Conclusiones, Agradecimientos (no son Financiación y Referencias ( la mayoría de las cuales no debe tener
obligatorios), Conflictos de intereses (obligatorio), Financiación más de cinco años de publicación).
(obligatorio) y Referencias bibliográficas (la mayoría de 164 las
cuales no debe tener más de cinco años de publicación). Criterios y procesos para la aceptación de los trabajos
3. Artículo de revisión (entre 20 y 25 páginas a 1,5 espacios, Arial Los criterios para la publicación de trabajos incluyen originalidad
12, incluidas las referencia bibliográficas, excluyendo tablas y y validez de los datos, estructura gramatical y claridad del escrito,
figuras). significancia de las conclusiones e importancia del trabajo en la
Este tipo de artículo permite la presentación en dos práctica de las áreas cobijadas por la revista. Los trabajos deben ser
modalidades, la Revisión invitada y la Revisión. La primera de inéditos y enviados con exclusividad a la Revista Colombiana de
éstas se hace por encargo del Comité Editorial a un autor con Metabolismo y Nutrición Clínica, para lo cual deben diligenciar el
vasto reconocimiento y conocimiento en determinada área de formato F001-RMNC.
las cubiertas por la RMNC. La segunda son trabajos de revisión Los escritos deben ajustarse de manera estricta e irrevocable a
realizados por profesionales interesados en revisar cierto tema las NORMAS PARA AUTORES (F0005-RMNC) y a las normas
aunque no sean especialistas en el mismo. del “International Committee of Medical Journal Editors” publicadas
De manera general las revisiones analizan, sistematizan e en: “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
integran los resultados de investigaciones publicadas o no Publication” y conocidas usualmente como normas de Vacouver.
publicadas sobre un campo del saber, para dar cuenta de los Manuscritos que no cumplan este requisito no iniciarán el
avances y tendencias prevalecientes. La revisión constará proceso de evaluación por pares.
de 50 a 80 referencias bibliográficas. La estructura utilizada Cada trabajo deberá adjuntar una carta del autor principal
generalmente debe contener las siguientes partes: Título donde exprese la aprobación de los coautores ya que cada autor
(español e inglés, no mayor a 18 palabras), Autores afiliación debe haber participado de manera significativa en el trabajo de
de los mismos (Nombre completo, profesión, nivel académico, tal manera que pueda asumir responsabilidad intelectual. En
afiliación institucional y correo electrónico), Resumen (español el caso de incluir material tomado de otras fuentes se deben
V
certificar la autorizaciones que permitan su publicación en la acompañando su nombre con un asterisco superior, debajo deberá
Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica. En aparecer la afiliación de cada uno de los autores y su respectivo
esta comunicación los autores deben informar cualquier conflicto correo electrónico institucional. La afiliación se escribirá de
de interés relacionado con el patrocinio por parte de compañías, menor a mayor y deberá incluir dirección, ciudad y país.
vinculación laboral o cualquier tipo de interés distinto al académico. 3. Los artículos originales, cortos y el reporte de caso de en
En caso de no existir conflicto deberá declararse. contener un resumen estructurado (Introducción, Objetivo,
El material deberá ser remitido vía electrónica a los Editores de Metodología, Resultados, Conclusión) de máximo 250 palabras
la Revista (Editor, E-mail: editor-rmnc@nutriclinicacolombia.org) en español y en inglés (sin contar las palabras clave). Incluir entre
o (Editor Asociado, E-mail: editorasociado-rmnc@nutriclinica. tres y seis palabras claves tomadas del Medical Subject Heading,
org); se le asignará un código para su seguimiento y será sometido 4. Los artículos de revisión y de reflexión deben contener un
a una revisión inicial para determinar si el tema está dentro de los resumen de máximo de 250 palabras en español y en inglés.
alcances de la revista y verificar el estricto cumplimiento de las Incluir entre tres y seis palabras clave tomadas del Medical
normas de presentación, así como aspectos de redacción y forma. Subject Heading, MeSH, National Library of Medicine
Adicionalmente el Comité editorial decidirá si el artículo es de disponible en: www.ncbi.nlm.nig.gov/mesh.
interés para la revista. De resultar de interés y cumplir las normas 5. Los artículos en español deberán ser escritos en tercera persona
de presentación se le informará al autor principal vía electrónica vos pasiva y los artículos en inglés en vos activa. Los números
el código asignado, el cual servirá para conocer la evolución del decimales serán separados por comas en español y por punto en
proceso de revisión por pares. inglés. Para las unidades de medidas se utilizará la simbología del
Los editores seleccionarán al menos dos pares evaluadores por Sistema Métrico Internacional.
artículo, los cuales una vez acepten la responsabilidad (adhonórem) 6. Las tablas, cuadros, listas y estadísticas se denominan tablas y
tendrán 15 días para emitir sus observaciones en el formato que les deben llevar numeración arábiga, de acuerdo con el orden de
será enviado (F002-RMNC). aparición y se presentarán dentro del texto ocupando una página
Una vez revisado los comentarios de los evaluadores, los única independiente del tamaño (estas páginas no cuentan en el
editores enviarán de manera anónima a los autores los comenta- tamaño del manuscrito) y deberán esta debidamente citadas en
rios para las correcciones, para lo cual tendrán entre dos y ocho el texto, antes de su aparición. El título correspondiente debe estar
días para dar respuesta a las observaciones de los árbitros. Los en la parte superior de la tabla y las notas en la parte inferior. Las
editores se reservan el derecho a considerar si el trabajo amerita las tablas deben ser insertadas utilizando Excel o el editor de tablas
correcciones o si rechazan la publicación, lo cual será notificado por de Word, no se admitirán tablas dibujadas en Word. El formato de
carta a los autores indicando los motivos. tabla a utilizar será tabla con cuadrícula (sin fondos ni colores),
Las correcciones realizadas por los autores serán enviadas disponible en la herramienta de tablas de 407 Word.
nuevamente a los revisores quienes tendrán hasta 10 días para 7. Los dibujos, esquemas, fotografías, microfotografías y gráficas
aceptar, rechazar o sugerir nuevas correcciones a los autores. De se denominan Figuras, se numeran con números arábigos
existir nuevas correcciones los autores tendrán hasta tres días para según el orden en el que se citan en el texto. Deben incluir
hacerlas llegar a los editores. un título o leyenda en la parte inferior de la figura y envidas
Una vez aceptado el artículo cada autor deberá firmar la cesión en hojas separadas en el artículo (estas páginas no cuentan en
de derechos de reproducción (formato que será enviado por los el tamaño del manuscrito). Éstas deben ser inéditas. En caso
editores) y devolverla a los editores en los tres días siguientes, para de no serlo, debe acompañarse del respectivo permiso para
proceder a la corrección de estilo y diagramación. su reproducción y explicitar la fuente (tomado de:______).
Diagramados los artículos serán enviados a los autores los Las figuras compuestas deberán ser realizadas en programas
cuales tendrán 48 horas para indicar las correcciones de forma y auxiliares (Paint, Photoshop, Powerpoint, etc.) e insertadas en el
equivocaciones menores ( no se aceptarán cambios sustanciales; de texto después de ser agrupadas de forma tal que no pierdan su
ser necesarios el artículo podrá ser enviado nuevamente a revisión configuración en el proceso de edición. Cerciórese de utilizar
de pares o rechazado por los editores). Los autores son responsables el tipo de figura adecuada y no emplee colores ni sombras
de revisar minuciosamente el documento fina; el Comité Editorial innecesarias.
no se responsabiliza de los errores que no hayan sido detectados 8. Las fórmulas serán denominadas Ecuaciones y deben ser
por los autores. enumeradas (a la izquierda de la ecuación entre corchetes) de
manera consecutiva, citadas como (Ecuación 1) dentro del
Presentación de manuscrito texto y serán diagramadas empleando el editor de ecuaciones
1. Los manuscritos deben ser presentados en formato Word(2003, de Word. Debajo de la ecuación se debe indicar el significado de
2007 o 2010 en Arial 12 puntos, a 1,5 espacios, formato carta, cada una de las variables incluidas en las ecuaciones.
con márgenes de 2,5, las páginas deben ser enumeradas (parte 9. Las referencias deben ser escritas conservando el formato
superior derecha) de manera consecutiva, las líneas deben ser Vancouver, no se aceptarán como sitas trabajos de pregrado,
enumeradas de manera consecutiva (margen izquierdo) para sólo trabajos de maestría y tesis doctorales. No se aceptarán
facilitar la revisión y las correcciones; para ello use el sistema documentos electrónicos sin fecha de búsqueda y dirección.
de configuración de Word (estas normas son ejemplo de este No se aceptarán trabajos que no refieran artículos científicos.
aspecto). Es importante que los autores consideren el uso de referencias
2. En la primera página del documento debe ir la sección y sub- con antigüedad al momento de sometimiento del artículos no
sección a la que el autor somete el artículo, el título centrado (en superiores a 5 años, a menos que sean clásicos en el área. Se velará
negrilla) en español e inglés (no utilice mayúsculas sostenida), estrictamente por la actualidad de las referencias utilizadas por los
nombre y profesión de los autores en el orden de aporte al autores. Información más detallada de cómo citar referencias se
trabajo, el líder o responsable de la publicación (a efecto de puede encontrar en: Requisitos de Uniformidad para Manuscritos
la correspondencia) irá al final de la lista e indicará su papel enviados a Revistas Biomédicas http://www.icmje.org
VI
RMNC 2017; 7:1-3
1
Amaya A
Durante mi presidencia, hemos mantenido la iniciati- y estilos de vida saludable. Este último lo lanzamos
va de realizar el nutritionDay. Un gran esfuerzo debido recientemente y ha tenido una excelente acogida.
a las necesidades económicas y administrativas reque- La revista sigue adelante logrando los derechos de
ridas para llevarlo a cabo con éxito. Contamos con el traducción de guías y artículos provenientes tanto de la
apoyo de muchas instituciones que fielmente y en for- Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral
ma altruista contribuyen con la ACNC y que vieron una ( ASPEN) como de la Sociedad Europea de Nutrición
gran oportunidad para medir y conocer la evolución en Clínica y Metabolismo (ESPEN). Estas guías de manejo
la atención y en el estado nutricional de los pacientes o artículos específicos, se seleccionan con el objeto de
que asisten a su institución. A este grupo también se que contribuyan con el manejo del día a día de nuestros
unieron un número importante de nuevas instituciones pacientes. Además, se ha logrado la publicación de los
de diferentes sectores del país. Desde el año 2014 el resúmenes de los trabajos de investigación presentados
compromiso de la actual junta y de esta presidencia fue en los dos últimos congresos de la ACNC. Seguimos
ampliar la muestra y con ello el número de instituciones solicitando a los profesionales de nutrición clínica que
con el fin de tener un mapeo más completo de Colom- contribuyan con escritos locales sobre los diferentes
bia. El objetivo se logró ampliamente. El crecimiento en temas o casos estudio para enriquecer nuestra Revista
número de participantes es del 84%! Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica
El nutritionDay nos permite presentar ante el MSPS En educación continuamos apostándole a los cursos
la problemática de la malnutrición hospitalaria. Con LLL, estrategia de educación de ESPEN. Durante el año
gran esfuerzo, hoy en día, el programa se ha desarro- 2016 se realizaron 8 cursos, 6 durante el congreso y 2
llado con recursos propios con el objetivo de mantener en actividades realizadas por la ACNC. Participaron
un criterio independiente y poderlo utilizar como una alrededor de 400 profesionales de diferentes áreas nutri-
herramienta que favorezca exaltar la necesidad de una ción, químicos farmacéuticos, enfermería y medicina.
adecuada nutrición para nuestros pacientes hospi- Esta actividad ha sido posible gracias a la dedicación de
talizados; no solamente con fórmulas nutricionales Patricia Savino, quien como coordinador local ha estado
adecuadas , sino con la asignación adecuada en las ins- desde su implementación desde el 2012 . En nombre
tituciones del recurso humano. Es estimulante ver que propio y de todos los que hemos recibido los cursos
hospitales o clínicas año tras año realizan juiciosamente nuestro sentimiento de gratitud. La importancia de los
esta actividad en forma seria y entusiasta. Por otro lado LLL radica en la actualización permanente generada
es gratificante observar que el acompañamiento que por ESPEN tanto a nivel presencial como en línea, de
hace la ACNC redunda en cambios importantes y que un importante número de cursos, que al cabo de ser
muchos servicios y departamentos de nutrición se han completados los créditos requeridos y la presentación
constituido en unidades rentables, han logrado llegar de un examen final, se puede optar por una maestría en
al área administrativa y mostrar diversas necesidades, nutrición clínica.
tales como : instaurar grupos de soporte nutricional, Los LLL pueden ser o no patrocinados por la indus-
obtener un mayor número de nutricionistas, mostrar la tria, sin embargo esta decisión es netamente económica,
necesidad de implementar la tamización nutricional y ya que esto no tiene injerencia sobre su contenido aca-
evidenciar cambios positivos en la alimentación logra- démico.
dos en la institución en pro de los pacientes. Los invito Apoyados por ASPEN y en especial por su presidenta
a todos a revisar en nuestra página web el resumen del Charlene Compher, quien nos acompañará en nuestro
nutritionDay año 2015 y el análisis del mismo a través próximo congreso en Julio del 2017, trajimos a nuestro
de estos 7 años. país el curso de “ Taller de Habilidades - Examen Físico
Nuestra página web hoy tiene un gran reconocimien- centrado en el Estado Nutricional”, con la presencia de
to. Se observa un importante número de visitas que se las profesoras de ASPEN: Ainsley Malone, Beth Taylor y
han ido incrementando a medida que el tiempo transcu- Kris Mogensen . Este curso se realiza de manera rutina-
rre. Éxito debido a la tenacidad de Milena Puentes QF. ria como pre-congreso del Congreso Anual de ASPEN.
miembro activo de nuestra ACNC y responsable del Igualmente realizamos un convenio con ASPEN para
manejo de la misma. unirnos a la iniciativa de la semana de la malnutrición y
En la actualidad, contamos con dos cursos virtuales: pudimos llevar a nuestros asociados los webinar, mate-
obesidad y cirugía bariátrica y el de actividad física rial educativo y las estrategias para la reducción de la
malnutrición.
Para el año 2017, regresamos a la ciudad de Bogotá actualización en el sistema de salud colombiano: reto
a realizar el congreso anual de nuestra Asociación. al cambio con liderazgo. Los temas son de vital impor-
Esta decisión se tomó luego de haber hecho un análisis tancia ya que si desconocemos estas dos situaciones
financiero de costos para la ACNC, los participantes y no podremos asumir los cambios del sistema y mucho
la industria farmacéutica. menos las implicaciones que tienen para nuestro ejerci-
Infortunadamente, tuvimos que hacer un cambio de cio profesional.
fecha debido al incumplimiento por parte del Centro En el momento actual, se encuentran aprobados
de Convenciones Agora, que no estuvo listo a tiempo; los nuevos estatutos que permitirán la modernización
como sucede con muchas de las obras de nuestro país… de los objetivos estratégicos de la ACNC; igualmente
Finalmente nos decidimos por el Centro de Conven- se desarrollaron acorde a la normatividad vigente, a la
ciones Habitel, que nos ofrece unas garantías de servicio implementación de la contabilidad bajo la normas de
y seguridad que nos parecieron aptas para el desarrollo información financiera (NIF) y el programa de salud y
de nuestro evento científico. seguridad en el trabajo.
Este congreso busca una línea de trabajó centrado en Quiero agradecerles el voto de confianza que depósi-
Nutrición: ciencia, salud y estilo de vida. Para el desa- to la asamblea en la junta directiva y en esta presidencia.
rrollo del mismo , contaremos con la participación de También a todos nuestros asociados quienes hoy llega-
8 conferencistas internacionales: Charlene Compher, mos a un numero de 600 con un crecimiento del 25%
Mette Berger, Jaume Jiménez, Cristina De La Cuerda, durante el periodo 2014-2017. Es también una oportu-
Joseph Boullata, Gordon Jensen, Timothy Sentongo nidad para agradecer a las clínicas, hospitales y entida-
y Michael Hiesmayer. Además están invitados 70 con- des que ven en el nutritionDay una gran oportunidad
ferencistas nacionales para desarrollar la temática. El de autoevaluación y contribución con la información
programa académico ha sido trabajado por el comité tanto a nivel local, regional y global y a cada uno de los
científico que ha logrado una diversidad de temas de profesionales de la salud, que asisten a nuestros cursos
interés requeridos para la práctica diaria de la nutrición. ya sea virtuales o presenciales y a nuestra asistente admi-
Contaremos con cuatro LLL , que brindan la oportuni- nistrativo, María de los Ángeles Martínez y a cada una
dad de profundizar en los temas de interés particular. de las personas que durante estos tres años hicieron
Estos son: nutrición en el periodo perioperatorio, posible el crecimiento de nuestra Asociación.
soporte nutricional en enfermedad pulmonar, soporte A nivel institucional, al Ministerio de Salud y Protec-
nutricional en síndrome metabólico, soporte nutricional ción Social, al INVIMA y a la industria farmacéutica y
en enfermedad pancreática y hepática. Las inscripcio- de alimentos quienes han apoyado nuestras actividades.
nes se encuentran abiertas para quienes deseen iniciar o Los invito a asumir estos cambios que impactan en
extender su proceso de educación continuada. nuestra labor diario con liderazgo, compromiso y ética,
Especialmente quiero invitarlos a dos simposios: cuento con su presencia en nuestra cita anual, 31 con-
el primero es el de malnutrición y el segundo es el de greso anual “Ciencia, salud y estilos de vida”.
Editorial
Entre algunas de las recomendaciones que cambian considerados cambiantes hoy, dependiendo de la fase
con respecto a lo que tradicionalmente se venía del estado crítico que se encuentre el paciente. Por otro
haciendo, está la indicación de fórmulas altas en grasa lado, es inminente la necesidad del empleo rutinario
y bajas en carbohidratos, utilizadas para reducir el
de calorimetría indirecta, además de considerar que lo
cociente respiratorio (RQ). Hoy día no existe una
justificación para su empleo debido a que es más importante no es que el paciente sobreviva a los treinta
importante controlar el aporte calórico total para evitar días, sino qué tan útil será para él mismo y para la
que el RQ se eleve 3,4. sociedad después de un año de sobrevida. El ejercicio
En pacientes con síndrome agudo de dificultad pasivo o activo durante el tiempo de estadía en la UCI
respiratoria (ARDS, por sus siglas en inglés) o con se convierte en una necesidad imperativa demandará
trauma pulmonar agudo (ALI, por sus siglas en inglés); ideas creativas para lograrlo en un paciente debilitado
no se recomiendan las fórmulas enterales con ácidos y muchas veces sedado. La heterogeneidad y la nece-
grasos omega 3, aceite de borraja y antioxidantes, pues no sidad de hacer estudios con un importante número
reducen el tiempo de estancia y mortalidad hospitalaria, de pacientes seguirá dificultando el proceso de tener
ni la duración de la ventilación mecánica, ni reducen la
guías unificadas. Mientras tanto, lo más importante es
falla orgánica en comparación con las fórmulas estándar.
el seguimiento metabólico y clínico diario, que permite
Tampoco existe un motivo racional para el empleo
las modificaciones necesarias e individuales en la diver-
generalizado de fórmulas inmunomoduladoras (arginina,
sidad de paciente en estado crítico que se encuentran en
ácido eicosapentaenoico, docosahexaenoico, glutami-
las UCI de nuestros hospitales.
na y ácidos nucleicos); considerándose únicamente en
Los temas de las guías de ESPEN son la nutrición
situaciones perioperatorias y en trauma craneoencefálico. en pacientes con demencia y los aspectos éticos de la
Igualmente, no se recomienda el empleo de fórmulas nutrición e hidratación artificial. Estos asuntos fueron
especiales para casos de falla hepática, mientras que seleccionados debido al incremento de la población
en falla renal, solamente en los casos de desequilibrios adulta tanto en la población general como en la pobla-
hidroelectrolíticos importantes. ción hospitalaria. Según el Departamento Administra-
Es de resaltar que ASPEN empieza a considerar la tivo Nacional de Estadística (DANE) 6, en Colombia,
nutrición parenteral suplementaria cuando el paciente entre 1985 al 2005, el número de personas ≥ 60 años
no recibe al menos el 60 % de sus requerimientos protei- incrementó 78 %, mientras que entre el 2005 y el 2020
co-calóricos y recomienda el empleo de emulsiones de se espera un crecimiento del 200 %. Por otro lado, entre
1985 al 2005, para la población < 60 años, el incremento
lípidos con la mezcla de aceite de soya, aceite de oliva,
de la población fue del 36 % y se espera que entre 2005 el
triglicéridos de cadena media y aceite de pescado desde
2020 el aumento de población sea del 55 %. Estos datos
el primer día, pero veta la utilización de las emulsiones nos muestran claramente la importancia de conocer más
de lípidos a base de aceite de soya, restringiéndolas a sobre el manejo nutricional de pacientes con demencia
máximo 100 g por semana divididas en dos infusiones y el manejo ético del paciente en estado terminal.
y únicamente cuando se observe deficiencia de ácidos Según Amaya et al 7, en los países en vía de desarrollo,
grasos esenciales. el riesgo de demencia en los próximos 50 años incre-
Los objetivos de niveles de glucemia se encuentran mentará rápidamente, precisamente por el aumento en
entre 150-180 mg/dl, por lo que la NP con cargas exce- la población ≥ 60 años. En el 2013 se estimó que 44
sivas de glucosa no se recomienda. Este concepto de millones de personas padecían demencia a nivel mun-
dial; para el 2030 serán 76 millones y en el 2050, 135
nutrición hipoglúcida pero normocalórica, se encuentra
millones 6. La prevalencia global de demencia en perso-
bien descrito en el artículo de “Metabolismo y nutrición
nas ≥ 60 años se calcula entre 5-7 %. En América Latina
en el paciente en estado crítico” recientemente publica- y el Caribe hay mayor prevalencia de demencia (8.5 %
do en la Revista Colombiana de Cirugía 5. en ≥ 60 años) comparado con Estados Unidos (6.4 %)
Sin embargo, estas guías van a ser modificadas en un y, además, en América Latina y el Caribe sucede en per-
futuro cercano, debido a que se han planteado varios sonas más jóvenes 5. En Colombia, en un trabajo de la
estudios controlados aleatorios con el objeto de estudiar Universidad de Antioquia que data de 1987, se encontró
los aportes ideales de proteínas y calorías, los cuales son una enfermedad similar al Alzheimer en una población
Artículo de reflexión
INTRODUCCIÓN DISCUSIÓN
1. Cirujano general, sub especialista en medicina crítica y cuidado Hospital Departamental de Villavicencio, Universidad Cooperativa de
intensivo. Ex decano de medicina. Director del Grupo de Investigación de Colombia,
Villavicencio – GRIVI.
Otras medidas con la asistencia de sistemas de presión del cierre de la aponeurosis con un promedio de 3,83
negativa fueron adicionadas posteriormente 10–13. Una días de la laparotomía inicial. El cierre de la aponeurosis
premisa que no debe ser olvidada es que la estrategia no fue más tardío (7,1 vs 3,4 días; p = 0,003) y se encon-
excluye totalmente que el síndrome compartimental se tró mayor riesgo de neumonía (16,7 vs 9%), pero sin
presente, tal como lo han advertido algunos autores 14. diferencia significativa (p = 0,59). No hubo fuga de la
Parece haber una mayor conciencia sobre el riesgo anastomosis ni formación de fístula en ninguno de los
de síndrome compartimental abdominal, especialmente dos grupos intervenidos.
en pacientes de cirugía, pero menos en los pacientes no La nutrición entérica ha demostrado ser segura en
quirúrgicos 15,16. La estrategia no está exenta de riesgos, pacientes con abdomen abierto para control de daño en
desventajas y secuelas, pero no es el objetivo profundizar pacientes por shock hemorrágico por lesiones en trau-
en ellas. Entre esas dificultades se encuentra el manejo ma y sin lesión de víscera hueca. En un estudio clínico
nutricional del paciente con abdomen abierto. se demostró disminución de infecciones nosocomiales
con una estrategia de inicio de nutrición entérica por
Terapia de presión negativa 17.
sonda en lasa primeras 36 horas de haber completado
La nutrición en el paciente crítico, con sepsis y abdo- la reanimación 18. Este estudio contradice la creencia de
men abierto 5,18–22 que el íleo paralítico y el edema de las asas impide la
El soporte nutricional es esencial en el paciente nutrición entérica temprana y por lo tanto la costumbre
crítico, y especialmente en el séptico, con altos requeri- de ordenar “nada vía oral” (NVO) en estos casos queda
mientos metabólicos en la fase aguda que puede llevar a sin soporte. La frecuencia de neumonía en los pacientes
rápidas pérdidas de nitrógeno. con nutrición entérica temprana fue 43,8 vs 72,1% (p =
Hay una pérdida considerable de líquidos en el 0,008) en los que no recibieron nada. La mortalidad fue
paciente con abdomen abierto, pero las pérdidas de 12,5 vs 23,5% (p=0,29). El 94% de los pacientes fueron
nitrógeno por esta vía son insensibles y pocas veces llevados a cierre de la laparostomía en ambos grupos
medida. En un estudio se realizó medición del nitróge- entre 6,5 y 8,6 días respectivamente.
no en orina de 24 horas, así como de las pérdidas por Algunos han usado la nutrición trófica, a bajas dosis
laparostomía a fin de evaluar el balance nitrogenado, (10 - 15 cc/hora) previamente a fin de mejorar la tole-
encontrando que la medición estándar de balance rancia. Un estudio observacional evaluó el aporte y
nitrogenado tiene un déficit de 2 g/L de líquido peri- beneficios de la nutrición entérica en pacientes críticos
toneal perdido, o 3,5 g/día de nitrógeno que debe ser 24
. Fueron estratificados en 5 grupos según el aporte
suplementado a las pérdidas calculadas de forma tradi- recibido entre 0 – 30 kcal/kg/día. El 21% de ellos fue
cional 23l. Estos autores proponen un ajuste a la fórmula manejado con abdomen abierto y 23% recibió NPT. Si
del cálculo del balance nitrogenado así: bien aquellos con mayor aporte nutricional tuvieron
más días de estancia en UCI y hospitalaria y mayor
En donde, NUU = nitrógeno en orina/24 horas.
riesgo de infección nosocomial, fue a costa de la sobre-
El objetivo de la nutrición en el paciente con abdo- vida, ya que la mortalidad fue menor (14 vs 6%; OR
men abierto es mitigar la pérdida proteica y mantener la 1,4; IC95 0,8 – 2,25; p = 0,3). El menor riesgo de mor-
masa magra 5. Aun así, existen múltiples obstáculos para talidad lo tuvo el grupo 5, con mayor aporte calórico
su administración debido a reticencia, principalmente (OR 0,5; IC95 0,2 – 1,1; p = 0,08) y el mayor riesgo de
entre el grupo quirúrgico, y no todos los pacientes reci- infección fue asociado al tipo de trauma (neurológico)
ben a pesar de haber demostrado su superioridad en los y la nutrición parenteral.
desenlaces quirúrgicos e infecciosos. En este estudio El soporte nutricional entérico es factible, incluso
se incluyeron pacientes con traumatismo penetrante en América Latina, como lo demostró un estudio en
(61%) y 56,5% tuvieron lesión de víscera hueca. La Venezuela, alcanzando el 80% de las metas calóricas en
nutrición entérica se inició en el 52% de los casos antes los primeros 4 días en el 69% de los pacientes 19.
CONCLUSIONES
Las estrategias de nutrición son conveniente y nece- 11. Castellanos G, Piñero A, Ángel Fernández J. La
sarias para el paciente crítico. Deben implementarse de hipertensión intraabdominal y el síndrome compar-
forma temprana, por vía entérica preferiblemente, y con timental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe
un cálculo de las necesidades calóricas y proteicas a fin tratarlos el cirujano? Cir Esp. 2007;81(1):4–11.
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Artículo de reflexión
1.- Cirujano general, sub especialista en medicina crítica y cuidado intensivo. Hospital Departamental de Villavicencio, Universidad Cooperativa de Colombia
Ex decano de medicina. Director del Grupo de Investigación de
Villavicencio – GRIVI
(Sistema Nacional de Información de la Educación La labor educativa en las IES no debe seguir siendo
Superior). La inversión que se hace investigación es limitada a la preparación de la mano de obra en la
muy baja todavía, en comparación con lo que hacen mecánica laboral, sino en personas creativas que tengan
otros países de Europa (0,16 vs 3-4 del producto inter- capacidad de innovación y cambio para el desarrollo del
no bruto (PIB), 8. país 14,15. Se requiere la transferencia del conocimiento
Una de las formas más sencillas de iniciar en el tema desde las universidades y el sector público al privado
de la investigación es con los estudios descriptivos para la generación de nuevas tecnologías, especialmente
(Ver Tabla 1), y entre ellos se destaca la publicación de en el área de la salud 16.
reportes de casos que son poco frecuentes y de interés La Asociación Colombiana de Nutrición Clínica
para la comunidad científica y académica, en donde (ACNC) cuenta con un medio de divulgación de las
no se puede aplicar un estudio controlado y que pro- iniciativas investigativas de sus miembros, cual es la
pician un escenario de exploración en el primer nivel Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición
investigativo 9. Si bien este nivel de complejidad debe Clínica (RCMNC) que vio luces desde el año 2010.
ir mejorando con la formación, especialmente en el Ha sido precedida por una historia de 10 años de
nivel de postgrado y culminando con la maestría y el divulgación de la revista Lecturas sobre Nutrición y
doctorado, no está limitado a ellos y en varios países la desde su primer número se ha caracterizado por la
investigación se desarrolla desde el nivel tecnológico 10. excelencia de sus artículos, dignos de una publicación
de talla internacional 17. Es una oportunidad única
Tabla 1. Tipos de estudio según el nivel de investigación. para la circulación de las ideas innovadoras de autores,
investigadores, estudiantes de todos los niveles de la
Tipo de Nivel de TIPO DE ESTUDIO educación, docentes, etc. y la difusión del conocimiento
evidencia investigación
sobre temas de nutrición y metabolismo explorados
Estudios clínicos en los miembros de la asociación, sus invitados
aleatorizados internacionales, por medio de sus eventos y cursos lo
I Experimental
Meta-análisis cual llevará a la categorización de la revista a un siguiente
Revisión sistemática
nivel de reconocimiento.
Estudios de cohorte
Al respecto, se puede comentar que las oportunidades
Casos y controles
II Analítico de investigación en este campo son muchas, tantas como
Estudios de corte
transversal permita la imaginación, pero se destacan en los últimos
Estudios de incidencia años, las iniciativas con el nutritionDay, en el que han
Estudios de prevalencia participado 6.000 instituciones en 62 países y liderado
III Descriptivo Reporte de caso(s)
desde Vienna por el doctor Michael Hiesmeyer 18; el
Estudio descriptivo
Estado del arte International Nutrition Survey 19 liderado desde Canadá
por el doctor Daren K. Heyland; y otras oportunidades
En momentos en que el mundo desarrollado está de financiación como el concurso promovido por el
proyectando su política de investigación hacia la Instituto de Nutrición y Salud Kellogg’s, los trabajos de
nanotecnología, Colombia tiene aun mucho camino por grado (Pregrado y postgrado) de las IES, los encuentros
recorrer, incluyendo la formación de recurso humano de semilleros de investigación de la RedCOLSI y las
suficiente para la investigación 11. La producción convocatorias de Colciencias y de la ACAC (Asociación
intelectual escasea y las revistas científicas se ven en Colombiana para el Avance de la Ciencia). Todas estas
dificultades de encontrar artículos para la publicación son oportunidades de investigación con resultados de
de sus próximos números 12. Esta labor debe empezar investigación que pueden ser divulgados en la revista de
desde el aula de clase y no en las de postgrado, ni la asociación.
siquiera el pregrado, sino desde la educación básica En la cita anual en el evento científico de la ACNC
primaria 13. se busca traer la actualidad en los conceptos a la mayor
cantidad de profesionales de la salud interesados en el 11. Heath JR. Nanotechnologies for biomedical science
tema nutricional, lo cual también puede ser una fuente and translational medicine. PNAS. 2015;112
de producción intelectual por parte de los conferencis- (47):14436–43.
tas nacionales e internacionales que nutran la revista a 12. Taype-Rondán Á, Palma-Gutiérrez E, Palacios-
fin de cumplir con los objetivos que la vieron nacer. Quintana M, Carbajal-Castro C, Ponce-Torres C.
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Artículo de reflexión
Nutrición en sepsis
Conferencia presentada en el XXX Congreso Anual 2016: “Hacia la
nutrición integral”, Cartagena, Colombia
Norton Pérez Gutiérrez1, MD
1.- Cirujano general, sub especialista en medicina crítica y cuidado intensivo. Hospital Departamental de Villavicencio, Universidad Cooperativa de Colombia
Ex decano de medicina. Director del Grupo de Investigación de
Villavicencio – GRIVI
La necesidad del soporte nutricional como estrategia La nutrición entérica ha demostrado ventajas meta-
terapéutica, es fundamental en el paciente séptico 3. Des- bólicas y menos complicaciones infecciosas y es la vía
de la descripción magistral de Sir David Cuthbertson en usada con preferencia en los pacientes donde el acceso
la respuesta metabólica al stress, este tema ha sido explo- está disponible 13. La NPT está indicada cuando la vía
rado por varios autores 4,5. entérica no está disponible 27–29, esto es:
El desarrollo de esa discusión ha dejado respuestas
• En pacientes con obstrucción intestinal.
a las preguntas que se han suscitado. Hoy en día no se
discute la necesidad del soporte nutricional en estos • Cuando el paciente no ha tolerado la vía entérica y se
pacientes, ya que los estudios han demostrado los efec- prevé un ayuno mayor a 5-7 días.
tos deletéreos en la inanición y la mejoría en la mortali-
• En pacientes cuyo aporte entérico es insuficiente
dad y morbilidad con el soporte nutricional 6,7. Aun así,
(mixta).
la desnutrición hospitalaria no es asunto del pasado 8,9 y
cuando se revisa la lista de actitudes que promueven la • En pacientes con fístulas de alto gasto.
desnutrición hospitalaria, se encuentra que todavía está
• De forma pre-operatoria (10 días) en pacientes con
vigente 10,11. La discusión sobre la vía de administración
ayuno prolongado y/o desnutrición que van a ser
también ha sido resuelta a favor de la vía entérica 12–16,
llevados a cirugía gastrointestinal.
incluyendo los pacientes con pancreatitis 12,14,17,18. El
tiempo de inicio ha sido evaluado en varios estudios, Persiste aún la discusión sobre cuál es la cantidad
pero su implementación temprana aun es motivo de óptima de calorías y proteínas que requiere, al igual que
temor por el cirujano y en cuidado intensivo, a pesar de el papel de la inmuno-nutrición, con resultados discor-
haber demostrado sus ventajas 16,19–25. dantes, probablemente por el diseño de los estudios .
Existen barreras conceptuales y actitudinales para Aun así, la mayoría de los estudios demuestran que se
el adecuado aporte de la nutrición, especialmente en debe ajustar la cantidad adecuada de calorías, sin exce-
el paciente con abdomen abierto. De un lado, la poca derse, con un buen aporte proteico 19, 22, 30–42. Hay mayor
relevancia que se le da a la nutrición desde el enfoque de consenso sobre la necesidad del aporte adecuado y sufi-
su importancia terapéutica tanto por los clínicos, como ciente de proteínas 43, 44.
desde el nivel administrativo y regulatorio, que limita su Las metas calóricas establecidas deben cumplirse a
uso suficiente. Por otro lado, los mitos sobre la vía de fin de impactar los desenlaces, especialmente la mor-
aporte, considerando que la entérica no da los aportes talidad 45. Se ha encontrado que los aportes calóricos
necesarios o que son deletéreos para el paciente. Es así, excesivos son dañinos en la fase inicial 32, aunque esto
que ningún clínico olvida iniciar el antibiótico en un ya había sido advertido por autores colombianos desde
paciente séptico ni lo prescribe con dosis insuficientes hace varias décadas 30, 35, 46.
como ocurre con la nutrición. También están las estra- Algunos estudios han fallado en demostrar dife-
tegias de suspender la nutrición de acuerdo al residuo rencias en la mortalidad con bajos aportes calóricos y
gástrico o cuando el paciente va a ser llevado a cirugía, proteicos, debido a fallas en el seguimiento al protocolo
aun cuando el paciente está con ventilación mecánica, de investigación, con aportes calóricos muy debajo de lo
lo cual limita considerablemente el aporte diario en una planeado en los grupos de estudio (46 y 71%) al igual
condición en que no existe riesgo de bronco-aspiración que el aporte proteico (68 y 69%), 41. Estos estudios
porque el paciente ya está intubado. Otra situación dejan algunas conclusiones, aun por demostrar como:
inexplicable es cuando el cirujano decide no iniciar ¿Los pacientes con aporte calórico <1.000 kcal/día y
nutrición entérica por miedo a que esta ocasione rup- con bajos aportes proteicos tienen mayor morbilidad o
tura de la anastomosis intestinal. Estos argumentos van mortalidad? El término underfeeding usado en el estudio
en contravía de los programas de mejoría de la calidad es confuso y denota un menor estándar de cuidado,
y seguridad de los pacientes en cirugía gastrointestinal cuando lo que se busca es una estrategia con bajo aporte
propuesto por otros autores 20,26. de calorías y alto aporte de proteínas.
A pesar de ello, los estudios han demostrado que en 7. La NET está contraindicada en pacientes con íleo
muchos sitios del mundo, las metas nutricionales esta- post-operatorio o sin ruidos intestinales.
blecidas se cumplen en solo el 40 – 70% de los casos 34. 8. La NET está contraindicada después de cirugía
El éxito alcanzado por las UCI colombianas que han gastrointestinal.
reportado sus datos en el International Nutritional Sur-
9. La NET está contraindicada en pacientes con
vey (47,48) en varias oportunidades ha involucrado:
abdomen abierto.
un equipo de nutricionistas, enfermeras e intensivistas,
convencidos y comprometidos con la nutrición 43. 10. La NET está contraindicada en pacientes con
Igualmente se debe establecer un aporte proteico pancreatitis.
adecuado para las necesidades del estado del paciente . Finalmente, la implementación y seguimiento de un
El paciente crítico y especialmente el paciente séptico protocolo de nutrición basado en la evidencia con un equi-
tiene necesidades altas de aporte proteico y los desenla- po multidisciplinario de intensivistas, cirujanos, anestesió-
ces son mejores entre más se acerque a las metas calóri- logos, nutricionistas y enfermeras, permiten alcanzar un
cas adecuadas 39. En Colombia se ha demostrado que es aporte adecuado con metas nutricionales y los beneficios
posible el cumplimiento de estas dos metas en más del que estas conllevan en los desenlaces clínicos 42.
90% de los casos 43.
Un estudio planteaba la ventaja de iniciar nutrición CONCLUSIONES
parenteral (NPT) temprana a fin de alcanzar las metas
El paciente séptico, al igual que otros pacientes críticos,
calóricas y proteicas establecidas 16. Sin embargo, los
requiere terapia nutricional adecuada para el sosteni-
resultados demostraron que los pacientes que no se les
miento de sus necesidades metabólicas (38,52,53). Esto
inició tempranamente la NPT tuvieron menor mortali-
también aplica al paciente pediátrico 54. El aporte excesivo
dad a los 8 días de UCI, menor tiempo de estancia en UCI,
o inadecuado de calorías es deletéreo y se recomienda
menos días de ventilación mecánica, menos estancia
su inicio temprano con el aporte necesario de proteína.
hospitalaria, menor riesgo de infección, opero mayor
riesgo de hipoglicemia 23.
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Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society norton.perez@hotmail.com
of Critical Care Medicine (SCCM) and Ameri-
Stephen A. McClave, MD1*; Beth E. Taylor, RD, DCN2*; Robert G. Martindale, MD, PhD3; Malissa M. Warren, RD4;
Debbie R. Johnson, RN, MS5; Carol Braunschweig, RD, PhD6; Mary S. McCarthy, RN, PhD7; Evangelia Davanos,
PharmD8; Todd W. Rice, MD, MSc9; Gail A. Cresci, RD, PhD10; Jane M. Gervasio, PharmD11; Gordon S. Sacks,
PharmD12; Pamela R. Roberts, MD13; Charlene Compher, RD, PhD14; y Society of Critical Care Medicine† y American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition†
Palabras Clave: nutrición; cuidado crítico; unidad de Keywords: nutrition; critical care; intensive care unit;
cuidado intensivo; enteral; parenteral; medicina basada en enteral; parenteral; evidence-based medicine; Grading of
evidencia; grado de recomendación, valoración, desarrollo y Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation
criterios de evaluación; guía de manejo. criteria; guidelines.
Observaciones Preliminares (Intención de la Guía) Limitaciones de la Guía
La A.S.P.E.N y la SCCM son organizaciones sin ánimo de Estos lineamientos de la A.S.P.E.N y la SCCM están basados
lucro compuestas por profesionales de diversas disciplinas del en conclusiones generales de profesionales de la salud, quienes
área de la salud. La misión de la A.S.P.E.N es mejorar el cuidado al desarrollarlos han puesto en la balanza los beneficios
de los pacientes por medio del avance en la ciencia y práctica potenciales derivados de esta terapia médica especializada
de la nutrición clínica y el metabolismo. La misión de la SCCM contra riesgos inherentes a dicha terapia. Aunque esta guía
es asegurar el cuidado de la más alta calidad a pacientes de manejo no pretende ser una recomendación o imposición
críticamente enfermos. absoluta. El uso de esta guía de manejo no pretende ni garantiza
beneficios específicos en los resultados o en la supervivencia.
1. Departamento de Medicina, University of Louisville, Louisville, Kentucky; 7 Enfermera investigadora senior, Centro de Enfermería e Investigación
2. Especialista en Soporte Nutricional, Barnes Jewish Hospital, St Louis, Clínica, Madigan Healthcare System, Tacoma, Washington;
Missouri; 8 Especialista en Farmacoterapia, Soporte Nutricional, The Brooklyn Hospital
3 Jefe de la División de Cirugía General, Oregon Health and Science University, Center, Brooklyn, New York;
Portland, Oregon; 9 Profesor Asistente de Medicina, División de Medicina de Alergias,
4 Dietista de Cuidado Crítico, Portland VA Medical Center, Portland, Oregon; Pulmonar y Cuidado Crítico, Vanderbilt University School of Medicine,
5 Enfermera Clínica Especializada en Heridas, Piel y Ostomías, UW Health Nashville, Tennessee;
University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, Wisconsin; 10 Investigadora de Proyecto, Digestive Disease Institute, Gastroenterology
6 Profesora, Departamento de Kinesiología y Nutrición y División de and Pathobiology, Cleveland, Ohio;
Epidemiología y Bioestadística, University of Illinois at Chicago, Chicago, 11 Jefe de Departamento y profesor de Práctica Farmacéutica, Butler
Illinois; University College of Pharmacy and Health Science, Indianapolis, Indiana;
12 Profesor y Jefe, Departamento de Práctica Farmacéutica, Harrison School La doctora Gervasio declaró haber sido miembro del comité de A.S.P.E.N. El
of Pharmacy, Auburn University, Auburn, Alabama; doctor Sacks declaró otras relaciones con Fresenius Kabi USA, LLC (beneficiario
13 Profesor y vice director, Jefe de División de Medicina de Cuidado Crítico, de beca para investigación) y A.S.P.E.N. (presidente y miembro de la Junta
Director de Investigación John A. Moffitt, Departamento de Anestesiología, Directiva de A.S.P.E.N. Junta asesora de Rhoads Research). La doctora Roberts
Oklahoma City, Oklahoma; y declaró otras relaciones como miembro del comité de la Sociedad Americana
14 Profesor de Ciencias de la Nutrición, University of Pennsylvania School of de Anestesiólogos (Cuidado Crítico) y como miembro del comité de A.S.P.E.N.
Nursing, Philadelphia, Pennsylvania. (revisión de abstracts). La doctora Compher recibió financiación de March of
Dimes Foundation (beneficiaria de beca para investigación) y declaró otras
Declaraciones de conflictos de interés: la doctora Taylor declaró haber sido relaciones con A.S.P.E.N. (Junta Directiva y presidente-electa).
miembro del comité de A.S.P.E.N. y director de Dietistas de Terapia Nutricional. *Beth Taylor y Steven McClave son primeros co-autores de este artículo.
El doctor McClave declaró tener otras relaciones con Nestlé (consultoría), †
A.S.P.E.N. y SCCM son últimos co-autores.
Abbott (conferencista), Metagenetics (consultoría), Covidien (consultoría) y Journal of Parenteral and Enteral Nutrition y Critical Care Medicine se
A.S.P.E.N. El doctor Martindale declaró otras relaciones con Davol, LifeCell, y han organizado para divulgar este artículo de manera simultánea en sus
Metagenics (consultoría) y recibió financiación de Metagenics (beneficiario publicaciones. Pueden aparecer diferencias menores de estilo en ambas
de beca para investigación). La doctora Warren declaró ser co-directora publicaciones, pero el artículo es sustancialmente el mismo en cada revista.
del Comité de Suplementación Dietaria de la Administración de Salud de El artículo apareció en las ediciones de febrero de 2016 del Journal of
Veteranos y directora del comité de Dietistas para planeación de seminarios Parenteral and Enteral Nutrition y Critical Care Medicine.
web de apoyo nutricional. La doctora Johnson declaró que no tiene ningún Recibido para publicación julio 25, 2015, aceptado para publicación
potencial conflicto de interés. La doctora Braunschweig declaró haber servido noviembre 5, 2015.
como editor de A.S.P.E.N. para lineamientos clínicos. La doctora McCarthy
Descargue un lector QR en su teléfono inteligente, escanee esta
declaró haber sido miembro del comité de investigación y de revisión de
imagen y escuche de inmediato el podcast de este artículo. O
abstracts, miembro de la sección de Enfermería de A.S.P.E.N. y miembro de la
escuche este y otros podcasts de JPEN en http://pen.sagepub.
sección de Enfermería de SCCM. La doctora Davanos declaró otras relaciones
com/site/misc/Index/Podcasts.xhtml.
con Baxter Healthcare (enlace médico-científico y empleado) y el capítulo NY/
LISPEN (presidente-electa). El doctor Rice declaró otras relaciones con Avisa, Autores para correspondencia
LLC (consultor) y GSK (Junta de monitoreo de datos y seguridad) y testigo Charlene Compher, RD, PhD, Profesora de Ciencias de la Nutrición, University of
experto. El doctor Cresci declaró otras relaciones con Metagenics, Advocare, Pennsylvania School of Nursing, Philadelphia, PA, USA.
y Covidien; recibió financiación de Metagenics (beca para investigación, Dirección de correo electrónico: compherc@nursing.upenn.edu
conferencista); y miembro del comité de investigación de A.S.P.E.N. y Dietistas Stephen A. McClave, MD, Departamento de Medicina, University of Louisville,
para Apoyo Nutricional (director del Comité de Planeación de Simposios). Louisville, KY.
Dirección de correo electrónico: stephen.mcclave@louisville.edu
que después fueron utilizadas para derivar una recomendación Clearinghouse, y una búsqueda en internet usando el motor de
de tratamiento. La búsqueda de literatura MEDLINE, PubMed, búsqueda Google para encontrar artículos académicos hasta el
Cochrane Database of Systemic Reviews, National Guideline 31 de diciembre de 2013 (incluyendo publicaciones de ePub).
Aunque se dio prelación a los Estudios Controlados 1). Cuando no existía un RCT o estudio observacional
Aleatorizados, RCT, se utilizaron otros tipos de recur- para responder directamente una pregunta, se utilizó el
sos para apoyar las respuestas, incluyendo estudios de consenso del grupo de autores sobre el mejor enfoque
cohorte no aleatorizados, estudios observacionales de práctica clínica, y la recomendación se denominó:
prospectivos, y series de caso retrospectivas. El uso de “basada en el consenso de expertos”.
publicaciones se limitó a artículos completos disponi- Una recomendación para la práctica clínica se basó
bles en inglés, sobre humanos adultos. Para todos los tanto en la mejor evidencia disponible como en los
RCT incluidos, dos lectores completaron los formatos riesgos y beneficios para los pacientes. Aunque fueron
de abstracción de datos (DAF, por su sigla en inglés) equipos pequeños de autores los que desarrollaron
examinando los datos y evaluando la calidad de la meto- cada recomendación y suministraron las razones que la
dología de investigación para producir una evaluación soportaban, este proceso fue seguido de una discusión
conjunta por consenso de cada estudio (se provee un por parte del grupo completo de autores y cada miem-
ejemplo de DAF en el material suplementario en línea). bro del comité fue encuestado de manera anónima para
Los DAF se construyeron solo para los RCT. Cuando la obtener su acuerdo con la recomendación. Se definió
evidencia más sólida disponible era un metaanálisis se en forma arbitraria que el consenso se lograba con el
utilizaron los estudios del metaanálisis para determinar acuerdo de 70 % de los autores para cada recomenda-
la calidad de la evidencia los cuales fueron evaluados ción. Solamente una recomendación (H3a) no logró
por dos asesores de evidencia. Los datos de las pruebas este nivel de acuerdo, con un consenso final de 64 %. Las
incluidas se ingresaron al software Review Manager 5.2 demás recomendaciones basadas en consenso llegaron
para crear gráficas de Forester (blobbogramas) agre- a un nivel de acuerdo de 80 % o más. Al igual que otras
gando la importancia del efecto para cada intervención guías clínicas de A.S.P.E.N y SCCM, este manuscrito fue
y resultado.3 Los blobbogramas claves que apoyan una sometido a una revisión de contenido rigurosa de pares
recomendación se incluyen a lo largo del texto y en el por parte de expertos clínicos en todas las disciplinas de
suplemento en línea. No se crearon gráficas nuevas práctica que utilizarían estos lineamientos, tanto dentro
cuando se evaluó un meta análisis. como fuera de las organizaciones. Un resumen de los
lineamientos se presenta en el suplemento en línea. En la
Después de la publicación de la Guía A.S.P.E.N. y
Tabla 2 se presenta un listado de procesos nutricionales
SCCM en 2009, fueron adoptados los conceptos del
imperativos basados en las recomendaciones principales
grupo de trabajo de calificación, valoración, desarrollo
(establecidos por votación del comité) para los profesio-
y evaluación de las recomendaciones (GRADE, por
su sigla en inglés),4–7 su metodología fue descrita en nales asistenciales.
forma completa y extensa en una publicación previa.4 Conflicto de Interés
Los datos del análisis del Review Manager se subieron
al software GRADEPro,8 en éste se evaluó la calidad Todos los autores completaron los formatos de
general del núcleo de evidencia para cada intervención y conflicto de interés para cesión de derechos de autor y
resultado. Un analista creó cada tabla GRADE que des- declaración financiera tanto de A.S.P.E.N. como de la
pués fue confirmada de manera independiente por un
SCCM. No hubo aportes ni financiación de la industria
segundo analista. Las tablas GRADE se encuentran en
el suplemento en línea. Debido al número inusualmente ni hubo presencia de representantes de la industria en
grande de RCT evaluados, los estudios observacionales ninguna de las reuniones del Comité.
fueron objeto de revisión crítica pero no se usaron para
construir tablas GRADE. Sin embargo, en los pocos
casos en los cuales los estudios observacionales eran la
única evidencia disponible para una población, la cali-
dad de evidencia fue revisada usando GRADE (Tabla
Sesgo de publicación
Alta probabilidad de sesgo en el reporte (– 1)
GRADE, Calificación de Valoración, Desarrollo y Evaluación de las recomendaciones. Adaptado de GRADE Working Group. Guyatt et al.7
Valoración de la Calidad de la Evidencia y la solidez de las recomendaciones. BMJ. 2004;328(7454):1490-4.
• Valorar el riesgo nutricional de los pacientes al admitirlos a la unidad de cuidado intensivo (UCI) y calcular los requerimientos
calóricos y proteicos para determinar la meta de la terapia nutricional.
• Iniciar la nutrición enteral (NE) entre 24 y 48 horas después de la aparición de la enfermedad crítica y la admisión a la UCI
y aumentar hasta alcanzar la meta durante la primera semana de estancia en la UCI.
• Tomar los pasos necesarios para reducir los riesgos de aspiración o mejorar la tolerancia a la alimentación gástrica (utilizar
un agente procinético, infusión continua, enjuague bucal con clorhexidina, elevar la cabecera de la cama, y avanzar el sitio
de alimentación en el tracto gastrointestinal)
• Implementar los protocolos de alimentación enteral con estrategias específicas de la institución para promover el
suministro de la NE.
• No utilizar el control de residuo gástrico para monitorizar la tolerancia de la NE de pacientes de la UCI.
• Iniciar nutrición parenteral temprana cuando la NE no es factible o suficiente en pacientes de alto riesgo o con desnutrición.
Terapia nutricional se refiere específicamente al sumi- Pregunta: ¿El uso de un indicador de riesgo nutricio-
nistro de nutrición enteral (NE) por medio de un dis- nal identifica a los pacientes que más se beneficiarán de
positivo de acceso enteral, y nutrición parenteral (NP) a la terapia nutricional?
través de un acceso venoso central. A1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
Terapia Estándar (STD, por su sigla en inglés) se mos que la determinación del riesgo nutricional
refiere al suministro de líquidos intravenosos (IV), no (como tamizaje de riesgo nutricional [NRS 2002],
NE o NP, y el avance hacia la vía oral según tolerancia. puntaje NUTRIC) puede ser realizada a aquellos
pacientes admitidos en la UCI en quienes se anti-
Introducción cipa que la ingesta voluntaria será insuficiente. El
riesgo nutricional alto indica aquellos pacientes
La importancia de la nutrición en el entorno que con seguridad se beneficiarán de la terapia
hospitalario (especialmente en la UCI), no puede ser EN temprana.
sobreestimada. Las enfermedades críticas asociadas
al estado de estrés catabólico en el cual los pacientes Justificación: Se han asociado resultados pobres a la
exhiben una respuesta sistémica inflamatoria con inflamación generada por enfermedades críticas que
complicaciones de aumento en la morbilidad infecciosa, llevan al deterioro del estado nutricional.9 Sin embargo,
disfunción multiorgánica, hospitalización prolongada, y la desnutrición en pacientes en estado crítico siempre
mortalidad excesiva. ha sido difícil de determinar. Un grupo internacional de
Durante las últimas tres décadas se han hecho avances consenso modificó la definición para reconocer el impacto
exponenciales en la comprensión de los efectos mole- de la inflamación. A.S.P.E.N. y la Academia de Nutrición
culares y biológicos de los nutrientes en el manteni- y Dietética han descrito mediciones objetivas del estado
miento de la homeostasis en enfermos en estado crítico. nutricional basal.10,11 Sin embargo, el riesgo nutricional se
Tradicionalmente, el soporte nutricional de este grupo define con facilidad y se determina de manera rápida con
de pacientes se consideraba cuidado complementario la evaluación del estado nutricional basal y la valoración
diseñado para suministrar el combustible exógeno para de la severidad de la enfermedad. Todo paciente
preservar la masa corporal magra y apoyar al paciente hospitalizado debe ser sometido a un tamizaje nutricional
durante la respuesta al estrés. En la actualidad, esta inicial dentro de las primeras 48 horas después de su
estrategia ha evolucionado hasta representar la terapia ingreso. Sin embargo, los pacientes en UCI con riesgo
nutricional, en la cual la alimentación se considera una nutricional alto requieren una evaluación nutricional
herramienta para atenuar la respuesta metabólica al completa. Se utilizan muchos instrumentos para evaluar
estrés, prevenir el daño celular oxidativo y modular la el estado nutricional como el Mini Nutritional Assessment,
respuesta inmune. La mejora en el curso de la enfermedad Malnutrition Universal Screening Tool, Short Nutritional
crítica puede lograrse por medio de una NE temprana, Assessment Questionnaire, Malnutrition Screening Tool, y
el suministro apropiado de macro y micro nutrientes, la Evaluación Global Subjetiva.12 Aunque, solo el NRS
y un control glicémico meticuloso. Suministrar terapia 2002 y el puntaje NUTRIC determinan tanto el estado
nutricional temprana, principalmente por vía enteral, se nutricional como la severidad de la enfermedad. Si bien
ve como una estrategia terapéutica proactiva que puede ambos sistemas de evaluación se basaron en análisis
reducir la severidad de la enfermedad, disminuir las retrospectivos, han sido utilizados para definir el riesgo
complicaciones, disminuir la estancia hospitalaria en la nutricional en RCT con pacientes en estado crítico.13–16
UCI e impactar de manera favorable los resultados de Los pacientes “en riesgo” se definen por un NRS 2002
los pacientes. > 3 y aquellos de “alto riesgo” con un puntaje ≥ 5 o un
puntaje NUTRIC ≥ 5 (si no se incluye la interleucina-6,
de otra forma, > 6).13–18 La interleucina-6 raramente
está disponible como un componente del puntaje ción precisa del músculo esquelético y los depósitos de
NUTRIC; por lo tanto, Heyland et al han demostrado tejido adiposo; sin embargo, es bastante costoso a no ser
que un puntaje NUTRIC ≥ 5 de todas formas indica que se utilice una tomografía tomada con otro propósito
un alto riesgo nutricional.19 Dos estudios prospectivos para determinar la composición muscular.24,25 Ambas
no aleatorizados muestran que es más probable que los pueden ser herramientas valiosas para ser incorporadas
pacientes con riesgo nutricional alto se beneficien de en la evaluación nutricional en el futuro: sin embargo,
mejores resultados de una NE temprana (disminución están pendientes los estudios de validación y confiabi-
de infecciones nosocomiales, complicaciones totales y lidad en pacientes en UCI. La valoración de la función
mortalidad) que los pacientes con bajo riesgo nutri- muscular está aún en pañales. Su medición, reproduci-
cional.13,18 Aunque el uso generalizado y la evidencia de bilidad y aplicabilidad aún están siendo valoradas para
soporte son insuficientes a la fecha, la mejora en estos uso en pacientes en estado crítico y pueden ser valiosas
sistemas de calificación puede aumentar su aplicabilidad en el futuro.
en el futuro al proveer orientación sobre el uso de NE y
Pregunta: ¿Cuál es el mejor método para determinar
NP en la UCI.
las necesidades calóricas de un paciente adulto en estado
crítico?
Pregunta: ¿Qué herramientas, componentes o mar-
A3a. Sugerimos que la calorimetría indirecta, CI,
cadores sustitutos proveen información útil cuando se
(IC, por su sigla en inglés) sea usada para deter-
realizan valoraciones nutricionales en pacientes adultos
minar los requerimientos calóricos, cuando esté
en estado crítico?
disponible y en ausencia de variables que afecten
A2. Con base en el consenso de expertos,
la precisión en la medición.
sugerimos que la Evaluación Nutricional incluya
una valoración de comorbilidad, funcionamiento [Calidad de la evidencia: Muy baja]
del tracto gastrointestinal (GI), y el riesgo de
aspiración. Sugerimos que no se usen indicadores A3b. Con base en el consenso de expertos, en
tradicionales, o marcadores sustitutos, dado que ausencia de CI, sugerimos la utilización de una
no están validados en cuidado crítico. ecuación predictiva publicada o una ecuación
simple basada en el peso (25–30 kcal/kg/d) para
Justificación: en el escenario de cuidado crítico, los determinar los requerimientos calóricos. (Ver la
marcadores tradicionales de proteína sérica (albúmina, sección Q para recomendaciones sobre obesidad).
prealbúmina, transferrina, proteína fijadora de retinol)
son un reflejo de la respuesta de la fase aguda (el aumen- Justificación: los médicos deben determinar los
to en la permeabilidad vascular y la repriorización de la requerimientos calóricos para establecer la meta de
síntesis proteica hepática) y no indica de manera precisa la terapia nutricional. Los requerimientos calóricos
el estado nutricional en la UCI.20 La antropometría pueden ser calculados con fórmulas sencillas (25–30
no es confiable en la evaluación del estado nutricional kcal/ kg/d), ecuaciones predictivas publicadas, o la
ni para determinar si la terapia nutricional es adecua- CI. La aplicabilidad de la CI puede ser limitada en la
da.21 Los niveles individuales de calcitonina, proteína mayoría de las instituciones por disponibilidad y costo.
C-reactiva (PCR), interleucina-1, factor de necrosis Las variables en la UCI que afectan la oportunidad
tumoral (FNT), interleucina-6 y citrulina aún están en y la precisión de las mediciones de la CI incluyen la
investigación y no deben ser utilizados como marcado- presencia de escapes de aire o tubos a toráx, oxígeno
res sustitutos. El ultrasonido está surgiendo como una suplementario (ejemplo: cánula nasal, doble nivel de
herramienta que puede medir de manera expedita la presión positiva en la vía aérea (BPAP, por su sigla en
masa muscular y los cambios en el tejido muscular en la inglés), niveles de ventilación (fracción inspirada de
UCI, dada su facilidad de uso y disponibilidad.22,23 Una oxígeno, presión positiva al final de la espiración), terapia
tomografía computarizada (TC) brinda una cuantifica- continua de remplazo renal (CRRT, por su sigla en
inglés), anestesia, terapia física y movimiento excesivo.26 utilizó tanto NE como NP para el logro de los objetivos
Se han publicado más de 200 ecuaciones predictivas calóricos esperados con base en la medida de CI o una
en la literatura, con niveles de exactitud que oscilan ecuación predictiva basada en el peso (25 kcal/kg/d).39
entre 40 % y 75 % en comparación con la CI, y ninguna Mientras que la meta calórica basada en CI no era
ecuación surge como la más precisa en la UCI.27–32 Las diferente del valor obtenido en la ecuación predictiva
ecuaciones predictivas son menos precisas en pacientes (1976 ± 468 vs 1838 ± 468 kcal/d, respectivamente;
obesos o de bajo peso.33–36 Las ecuaciones derivadas de P = 0,60), solamente los pacientes del estudio fueron
pruebas en pacientes hospitalizados (Penn State, Ireton- monitorizados de manera cuidadosa por un dietista
Jones, Swinamer) no son más precisas que las ecuaciones de la UCI, mientras que los del grupo control fueron
derivadas de pruebas en voluntarios normales (Harris- sometidos al cuidado estándar (menor frecuencia de
Benedict, Mifflin St Jeor).37 La baja precisión de las monitoreo por parte del dietista de la UCI), lo cual
ecuaciones predictivas está relacionada con muchas resultó en una cantidad significativamente mayor de
variables dinámicas que afectan el gasto calórico en calorías y proteína diarias en los pacientes del estudio.
pacientes en estado crítico como por ejemplo peso, La tendencia hacia reducción de la mortalidad en los
medicamentos, tratamientos, y temperatura corporal. La pacientes del estudio comparada con los de control
única ventaja de utilizar ecuaciones basadas en el peso (factor de riesgo [RR] = 0,63; intervalo de confianza
en vez de otras ecuaciones predictivas es su simplicidad. [95 % CI], 0,39 – 1,02; P = ,06) es difícil de reconciliar a
Sin embargo, en pacientes en estado crítico después de la luz de su mayor morbilidad con respecto a la estancia
una reanimación agresiva con grandes volúmenes o en hospitalaria (LOS) en UCI (17,2 ± 14,6 vs 11,7 ± 8,4
presencia de edema o anasarca, se debería usar el peso días; P = ,04) y la duración de la ventilación mecánica
corporal seco o usual en estas ecuaciones. (16,1 ± 14,7 vs 10,5 ± 8,3 días; P = ,03).38,39
La energía adicional provista por los líquidos con Independientemente de que se mida con CI o se
dextrosa y medicamentos a base de lípidos como el estime con ecuaciones predictivas, el gasto energético
propofol debería ser tenida en cuenta al indicar los se debería reevaluar más de una vez por semana y
regímenes de terapia nutricional para alcanzar las metas utilizar estrategias para optimizar la ingesta calórica y
calóricas. Es posible que se pueda lograr una ingesta proteica.39,40
nutricional más apropiada si el balance energético se Pregunta: ¿Se debe monitorizar el suministro de
hace a partir de las mediciones de CI comparadas con proteína de manera independiente del de calorías en
los resultados de ecuaciones predictivas. pacientes adultos en estado crítico?
Aunque dos RCT38,39 que cumplían con los criterios A4. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
de inclusión (con datos de 161 pacientes) mostraron que mos una evaluación permanente del suministro
una ingesta promedio mayor de calorías y proteínas fue adecuado de proteína.
suministrada a los pacientes del estudio basados en la CI
comparado con los controles cuya terapia nutricional se Justificación: en el escenario de cuidado crítico, la
basó en ecuaciones predictivas, limitaciones en el diseño proteína parece ser el macronutriente más importante
del estudio no permiten hacer una recomendación más para la cicatrización, el mantenimiento de las funciones
fuerte para el uso de la CI. En un estudio con pacientes inmunológicas y de la masa corporal magra. Para la mayoría
quemados, el uso de terapia nutricional a partir de la de los pacientes en estado crítico, los requerimientos
CI ayudó a la provisión de la ingesta mínima efectiva, de proteína son proporcionalmente mayores que los
evitando el exceso de la sobrealimentación que se vio calóricos y, por lo tanto, no pueden alcanzarse con
en los controles cuya terapia se basó en la fórmula de facilidad con el suministro de formulaciones enterales
Curreri. Las complicaciones entre los grupos (diarrea normales (las cuales tienen una alta proporción de
e hiperglicemia) no fueron diferentes, pero no se calorías no proteicas: nitrógeno [CNP:N]). Los pacientes
evaluaron los parámetros tradicionales de resultados.38 con NE deficiente debido a interrupciones frecuentes
Un segundo estudio en pacientes generales de UCI pueden beneficiarse de la suplementación proteica. La
Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H Aleatoria 95 % CI Año M-H Aleatoria 95 % CI
Total de eventos 41 66
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Heterogeneidad: Tau² = 0,00; Chi² = 7,23, df = 15 (P=0,95); I² = 0 %
Favorece la NE temprana No favorece / ninguna
Prueba del efecto general: Z = 1,97 (P= 0,05)
decisión de agregar proteínas modulares se debe basar B1. Recomendamos que la terapia nutricional
en una valoración permanente de la adecuación de la en forma de NE temprana se inicie entre 24 y 48
ingesta proteica. Las ecuaciones basadas en el peso (eg, horas para cualquier paciente en estado crítico
1,2 – 2,0 g/kg/d) pueden ser utilizadas para monitorizar que no pueda mantener la ingesta en forma
el suministro adecuado de proteínas al comparar la voluntaria.
cantidad de proteína suministrada con la formulada, en [Calidad de la Evidencia: Muy baja]
especial cuando no se dispone de estudios de balance
Justificación: la NE favorece la integridad funcional
de nitrógeno para valorar las necesidades (ver sección
del intestino al mantener las uniones entre las células
C4).41,42 Los marcadores séricos de proteína (albúmina,
epiteliales, estimular el flujo sanguíneo e inducir la
prealbúmina, transferrina, PCR) no están validados para
liberación de agentes tróficos endógenos (ejemplo:
determinar el suministro proteico adecuado y no deben
colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales biliares).
ser utilizados de esta manera en el entorno de cuidado
La NE mantiene la integridad estructural al mantener
crítico.20,43
la altura de las vellosidades y estimular la masa de los
inmunocitos productores de IgA (células B y células
B. Iniciar NE
plasmáticas) que constituyen el tejido linfoide asociado
Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de la NE temprana al intestino (GALT, por su sigla en inglés) y, a su vez
en pacientes adultos en estado crítico, comparado con contribuyen al tejido linfoide asociado a la mucosa en
negar o demorar esta terapia? sitios distantes como pulmones, hígado y riñones.44–46
Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H Aleatoria 95 % CI Año M-H Aleatoria 95 % CI
Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H Aleatoria 95 % CI Año M-H Aleatoria 95 % CI
Los cambios adversos en la permeabilidad del intes- multiorgánica.45,46 A medida que empeora la severidad
tino debidos a la pérdida de integridad funcional son de la enfermedad, incrementa la permeabilidad intes-
un fenómeno dinámico que es sensible al tiempo (los tinal y es más factible que la nutrición enteral tenga un
canales se abren horas después de un trauma o lesión). impacto favorable en los resultados teniendo en cuenta
Las consecuencias de estos cambios incluyen el aumen- los parámetros de infección, falla orgánica y estancia
to en la traslocación bacteriana (compromiso del GALT hospitalaria.47
con organismos entéricos), riesgos de infección sisté- Las razones específicas para suministrar NE son:
mica, y mayor probabilidad de síndrome de disfunción mantener la integridad intestinal, modular el estrés y la
respuesta inmune sistémica, y atenuar la severidad de [Calidad de la Evidencia: Baja a muy baja]
la enfermedad.44,47,48 Otros resultados esperados de la Justificación: en la mayoría de los pacientes en estado
terapia con NE pueden incluir el uso del intestino como crítico, es práctico y seguro usar la NE en vez de la NP.
conducto para el suministro de agentes inmunomodula- Los efectos benéficos de la NE comparada con la nutri-
dores y el uso de formulaciones enterales como medio ción parenteral están bien documentados en numerosos
efectivo para la profilaxis de úlceras por estrés. RCT (Estudios Controlados Aleatorizados) que involu-
Tres meta análisis previos agregaron datos de estu- cran una variedad de pacientes en condiciones críticas
dios controlados aleatorizados (RCT) que comparan la incluyendo trauma, quemaduras, trauma craneal, ciru-
NE temprana versus la tardía. Un meta análisis de ocho gía mayor y pancreatitis aguda.47,49,52–54
estudios hecho por Heyland y colaboradores mostró Aunque pocos estudios muestran un efecto diferen-
una tendencia hacia la reducción en la mortalidad (RR cial sobre la mortalidad, el resultado más consistente
= 0,52; 95 % CI, 0,25–1,08; P = ,08)49 cuando se inició de la NE es la reducción en la morbilidad infecciosa
la NE en las primeras 48 horas del ingreso a la UCI, (en general neumonía e infecciones de la línea venosa
comparado con una iniciación tardía de la nutrición central en la mayoría de los pacientes; y específicamente
enteral. Un segundo meta análisis de 12 estudios hecho absceso abdominal en pacientes con trauma) y en la
por Marik y colaboradores mostró reducciones signi- estancia hospitalaria (LOS) en la UCI.
ficativas en la morbilidad infecciosa (RR = 0,45; 95 % Seis meta análisis previos que comparan nutrición
CI, 0,30 – 0,66; P = ,00006) y en la estancia hospita- enteral con nutrición parenteral mostraron reducciones
laria (promedio, 2,2 días; 95 % CI, 0,81 – 3,63 días; P significativas en la morbilidad con el uso de la nutrición
= ,001) cuando se inició la nutrición enteral temprana, enteral.49,55–59 Se vieron complicaciones no infecciosas
en promedio, 36 horas después del ingreso a la UCI.50 (diferencia de riesgo = 4,9; 95 % CI, 0,3 – 9,5; P = ,04)
Un tercer meta análisis de 56 pruebas hecho por Doig et y estancia hospitalaria reducida (diferencia de medias
al mostró una reducción significativa en las neumonías ponderadas [WMD] = 1,20 días; 95 % CI, 0,38 – 2,03;
[OR] = 0,31; 95 % CI, 0,12 – 0,78; P = ,01) y mortalidad P = ,004) con el uso de NE comparado con NP en uno
(OR = 0,34; 95 % CI, 0,14 – 0,85; P = ,02), pero ninguna de los meta análisis hecho por Peter y colaboradores.57
diferencia en falla multiorgánica (MOF, por su sigla en Cinco de los meta análisis no mostraron diferencia en
inglés) cuando la NE temprana se inició dentro de las 24 la mortalidad entre las dos vías de administración de la
horas siguientes al ingreso a la UCI, al compararla con terapia nutricional.49,55–59 Un meta análisis hecho por
la nutrición enteral iniciada después de ese momento.51 Simpson y Doig mostró un nivel de mortalidad signifi-
En un meta análisis actualizado de 21 RCT que cativamente más bajo entre el uso de nutrición paren-
cumplían con los criterios de inclusión que comparaban teral comparado con nutrición enteral (RR = 0,51; 95
la provisión temprana de NE versus la tardía, todos % CI, 0,27 – 0,97; P = ,04) a pesar de una incidencia
reportaron mortalidad (Figura 1), y 13 reportaron significativamente mayor de complicaciones infecciosas
infección (Figura 2). El suministro temprano de NE (RR = 1,66; 95 % CI, 1,09 – 2,51; P = ,02).59
estuvo asociado a una reducción significativa en la En 12 estudios53,58,60–69 que involucraron 618 pacien-
mortalidad (RR = 0,70; 95 % CI, 0,49 – 1,00; P = ,05) tes y que cumplieron los criterios de inclusión, nueve
y en la morbilidad infecciosa (RR = 0,74; 95 % CI, 0,58 reportaron infecciones (Figura 3), lo cual mostró ser
– 0,93; P = ,01), comparado con la demora en iniciar la significativamente menor con NE que con NP (RR =
NE (NE tardía o STD). 0,56; 95 % CI, 0,39 –0,79; P < ,00001). La estancia hos-
Pregunta: ¿Existe diferencia entre los resultados del pitalaria en UCI también fue más corta con NE que con
uso de NE o NP para pacientes adultos en estado crítico? NP por casi un día completo (WMD = − 0,82 días; 95 %
CI, − 1,29 a – 0,34; P = ,0007). La estancia hospitalaria
B2. Sugerimos el uso de nutrición enteral (NE) en y la mortalidad no fueron significativamente diferentes.
lugar de NP (nutrición parenteral) en pacientes en Esta discrepancia en los resultados de las rutas de ali-
estado crítico que requieren terapia nutricional. mentación en su mayoría reflejan hallazgos de estudios
Estudio o Subgrupo Media SD Total Media SD Total Peso IV, Aleatorio , 95 % CI Año IV, Aleatorio, 95 % CI
Huang, 2012 90,4 20,5 50 76,2 24,9 51 12,5 % 14,20 (5,31 , 23,09) 2012
más antiguos y pueden disminuir en el futuro con el con ventilación mecánica. Los ruidos intestinales son
mejoramiento en el control glicémico, en los protocolos solo indicadores de la motilidad y no necesariamente
de manejo médico, y en las nuevas emulsiones lipídicas. están relacionados con la integridad de la mucosa, la
Pregunta: ¿Se requiere evidencia de actividad intesti- función de barrera o la capacidad de absorción.
nal (ruidos, flatos) antes de iniciar la nutrición enteral La justificación de iniciar la nutrición enteral inde-
en pacientes adultos en estado crítico? pendientemente de la existencia de ruidos intestinales
perceptibles está basada en estudios (la mayoría de los
B3. Con base en el consenso de expertos, cuales involucran pacientes quirúrgicos en estado crí-
sugerimos que, en la mayoría de los pacientes en tico) que reportan la viabilidad y seguridad de utilizar
Unidad de Cuidado Intensivo Médico (UCIM) y la NE dentro de las primeras 36 - 48 horas después del
Cuidado Itensivo Quirúrgico (UCIQ), aunque ingreso a la UCI.
los indicadores de motilidad gastrointestinal (GI) Sin embargo, los ruidos intestinales disminuidos
deben ser evaluados al iniciar la NE, el inicio de o ausentes pueden reflejar mayor severidad de la
esta no debe depender de la presencia de signos enfermedad y peor pronóstico. Se ha demostrado que
evidentes de actividad intestinal. los pacientes con ruidos intestinales normales tiene
Justificación: la literatura apoya el concepto de que los menor mortalidad en UCI que aquellos con ruidos
ruidos intestinales y la evidencia de función intestinal intestinales hipoactivos o ausentes (11,3 % vs 22,6
(por ejemplo el paso de flatos o heces) no se requieren % vs 36,0 %, respectivamente).71 Se ha demostrado
para la iniciación de la nutrición enteral. La disfunción aumento en la estancia hospitalaria en UCI cuando
gastrointestinal en el entorno de una UCI ocurre en 30 existe un mayor número de síntomas de intolerancia
% – 70 % de los pacientes, dependiendo del diagnóstico, GI (2,9 días sin síntomas vs hasta 16,8 días con 4
condición premórbida, modo de ventilación, medica- síntomas de intolerancia).72 No es sorprendente
mentos, y estado metabólico.70 que el éxito del suministro de la nutrición enteral
Los mecanismos propuestos en la UCI en la disfunción se reduzca frente a un número mayor de síntomas
GI posquirúrgica están relacionados con trastornos de de intolerancia gastrointestinal. Un gran número de
la barrera mucosa, alteración en la motilidad, atrofia de síntomas de intolerancia pueden requerir un aumento
la mucosa y reducción en la masa GALT. La intolerancia en el seguimiento al iniciar la nutrición enteral y puede
GI se ha definido de diferentes maneras (ausencia necesitar evaluación clínica adicional.
o anormalidad en los ruidos intestinales, vómito, Pregunta: ¿Cuál es el nivel de infusión preferido de
dilatación intestinal, diarrea, sangrado gastrointestinal, NE en el tracto GI en pacientes en estado crítico? ¿Cómo
altos volúmenes gástricos residuales [GRV, por su sigla afecta el volumen de infusión de la NE el desenlace de
en inglés]) y parece ocurrir en hasta 50 % de los pacientes estos pacientes?
Estudio o Subgrupo Media Total Eventos Total Peso M-H Aleatorio, 95 % CI M-H Aleatorio, 95 % CI
B4a. Recomendamos que el volumen de infusión hospitalaria, mortalidad, provisión de nutrientes e inci-
sea más abajo en aquellos pacientes con riesgo de dencia de neumonía.73 Al agregar los datos de los RCT
aspiración (ver sección D4) o aquellos que han que cumplieron con nuestros criterios de inclusión, seis
demostrado intolerancia a la nutrición enteral pruebas reportaron mejor provisión de nutrientes con
gástrica. alimentación intestinal (WMD = 11,06 %; 95 % CI,
5,82 % –16,30 %; P < ,00001) (Figura 4),73-78 y 12 estu-
[Calidad de la Evidencia: moderada a alta]
dios demostraron reducción en el riesgo de neumonía
B4b. Con base en el consenso de expertos, sugeri- en comparación con la NE gástrica (RR = 0,75; 95 %
mos que, en la mayoría de los pacientes en estado CI, 0,60 – 0,93; P = ,01) (Figura 5).73-84 Aunque la NE
crítico es aceptable iniciar la EN en el estómago. intestinal disminuye el riesgo de neumonía, no hubo
Justificación: iniciar la nutrición enteral en el estómago diferencia en la mortalidad o en la estancia hospitalaria
es técnicamente más fácil y puede disminuir el tiempo (LOS) entre la nutrición gástrica e intestinal. Por lo
de iniciación de la NE. La elección del volumen de infu- tanto, si la obtención de un dispositivo de acceso enteral
sión dentro del tracto GI (si la punta de la sonda de ali- intestinal no es viable, la NE temprana por la ruta gás-
mentación está en el estómago, en diferentes segmentos trica puede ser más benéfica que demorar el inicio de
del duodeno [D1, D2, D3, o D4], o el yeyuno) puede la alimentación mientras se espera el acceso intestinal.73
ser determinado por la selección de pacientes dentro del Pregunta: ¿Es segura la NE en los períodos de ines-
marco médico institucional de la UCI (facilidad y viabi- tabilidad hemodinámica en pacientes adultos en estado
lidad de la colocación de dispositivos de acceso enteral crítico?
en intestino, políticas institucionales y protocolos)
En el estudio controlado aleatorizado multicéntrico B5. Con base en el consenso de expertos, suge-
más grande que compara la nutrición enteral gástrica rimos que, frente a compromiso o inestabilidad
versus intestinal en pacientes en estado crítico, Davies hemodinámica, se debe detener la NE hasta cuando
y colaboradores no encontraron diferencia en los el paciente esté totalmente reanimado y estable. El
resultados clínicos entre grupos, incluyendo la estancia inicio o reinicio de la nutrición enteral se deberá
considerar con cautela en aquellos pacientes a los C1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
cuales se les está retirando el soporte vasopresor. mos que los pacientes que tienen riesgo nutricio-
nal bajo, con un estado nutricional de base normal
Justificación: en el momento más agudo de la enfermedad
y enfermedad con bajo grado de severidad (NRS
crítica, se estará administrando nutrición enteral a
2002 ≤3 o puntaje NUTRIC ≤5) que no pueden
pacientes susceptibles a la dismotilidad gastrointestinal,
mantener una ingesta voluntaria, no requieren
sepsis e hipotensión y, por tanto, con mayor riesgo de
terapia nutricional especializada durante la pri-
lesiones subclínicas a causa de isquemia/reperfusión que
mera semana de hospitalización en la UCI.
involucran la microcirculación intestinal. La isquemia
intestinal es una complicación muy rara asociada a la Justificación: los pacientes admitidos a la UCI son un
NE.85 En una revisión retrospectiva de pacientes que grupo heterogéneo con diferentes grados de riesgo
requerían bajas dosis estables de vasopresores, los nutricional y gravedad de la enfermedad. Ocasio-
pacientes que recibieron suministro temprano de NE nalmente, hay pacientes con bajo riesgo nutricional,
tuvieron menor mortalidad en UCI (22,5 % vs 28,3 %; estado nutricional de base normal y enfermedad poco
P = ,03) y mortalidad hospitalaria (34 % vs 44 %; P < severa (definidos por un NRS 2002 ≤ 3 o un puntaje de
,001) respectivamente, que aquellos que recibieron bajo grado de severidad ≤ 5) que están en la UCI por
nutrición enteral tardía. El efecto benéfico de la NE varios días. Cuando sea posible, a estos pacientes se les
fue más evidente en pacientes tratados con múltiples debe ofrecer ingesta vía oral para intentar mantener el
vasopresores (OR: 0,36; 95 % CI: 0,15 – 0,85). Al hacer estado nutricional, respuestas inmunes apropiadas y
los ajustes por confusión compensando el grado de funcionamiento orgánico óptimo. Los ensayos clínicos
propensión, la NE temprana se asoció a una disminución de terapia nutricional en pacientes en estado crítico en
en la mortalidad hospitalaria.86 general involucran la inclusión de pacientes con lesiones
Aunque se puede suministrar la NE con precaución severas; siendo así, no se ha determinado el lapso que
a pacientes que reciben bajas dosis crónicas y estables pueden pasar los sujetos de bajo riesgo sin una ingesta
de vasopresores,76 se debe evitar la NE en pacientes voluntaria adecuada antes de que haya compromiso del
hipotensos (presión sanguínea arterial media < 50 mm estado nutricional. La colocación y el mantenimiento de
Hg), en pacientes a quienes se le inician agentes cate- dispositivos de acceso enteral en pacientes que no pue-
colaminérgicos (como norepinefrina, fenilefrina, epin- den mantener una ingesta voluntaria tienen complica-
efrina, dopamina), o en pacientes con requerimientos ciones potenciales. El suministro agresivo de nutrición
crecientes de estos agentes para mantener la estabilidad enteral en el paciente de bajo riesgo en UCI puede tener
hemodinámica. poco o ningún beneficio al inicio de la primera semana
En pacientes con terapia vasopresora que reciben NE, en la UCI. Sin embargo, se puede presentar deterioro,
cualquier signo de intolerancia (distensión abdominal, y el riesgo nutricional y la severidad de la enfermedad
aumento en la secreción por la sonda nasogástrica (NG) pueden cambiar en forma rápida. Se debe valorar a los
o el volumen del residuo gástrico, disminución en el paso pacientes de bajo riesgo diariamente y si su estado meta-
de heces y flatos, ruidos intestinales hipoactivos, aumen- bólico, severidad de enfermedad o estancia hospitalaria
to en la acidosis metabólica y déficit alcalino) debe ser empeoran, la relación riesgo/beneficio de la NE puede
examinado en forma muy cuidadosa como posible señal entonces estar a favor del inicio de la terapia nutricional
temprana de isquemia intestinal, y suspender la NE hasta enteral.
cuando los síntomas y las intervenciones se estabilicen. Pregunta: ¿A qué tipo de pacientes en la UCI es apro-
piado suministrar NE trófica durante la primera semana
C. Dosificación de la NE de hospitalización?
Pregunta: ¿Qué población de pacientes no requiere C2. Recomendamos que la NE trófica o completa
terapia de soporte nutricional durante la primera semana es apropiada para pacientes con síndrome de
de hospitalización en el entorno de la UCI? dificultad respiratoria aguda (ARDS, por su sigla
en inglés) / lesión pulmonar aguda (ALI, por su deben ser llevados hacia la meta tan rápidamente
sigla en inglés) y en quienes se espera que tengan como toleren en un lapso de 24 – 48 horas, con
ventilación mecánica por ≥ 72 horas, dado que monitoreo para síndrome de realimentación. Se
estas dos estrategias de alimentación tienen debe hacer un esfuerzo por suministrar > 80 % de
resultados similares durante la primera semana la meta estimada o calculada de calorías dentro de
de hospitalización. 48 – 72 horas para lograr el beneficio de la NE en
la primera semana de hospitalización.
[Calidad de la Evidencia: alta]
Justificación: la alimentación trófica (generalmente
Justificación: en un estudio aleatorizado unicéntrico
definida como 10 – 20 mL/h o 10 – 20 kcal/h) puede
con una población heterogénea de pacientes con sín-
ser suficiente para prevenir la atrofia muscular y mante-
drome de dificultad respiratoria aguda y en otro estudio
ner la integridad intestinal en pacientes con riesgo bajo
aleatorizado multicéntrico más grande que incluyó
o moderado, pero puede ser insuficiente para lograr los
pacientes con ARDS/ALI y aquellos que se esperaba
resultados que en general se esperan para la terapia nutri-
tuvieran una ventilación mecánica de por lo menos
cional enteral en pacientes de alto riesgo. Los estudios
72 horas, la NE trófica inicial (definida como 10 – 20
sugieren que > 50 % – 65 % de la meta calórica puede ser
kcal/h o hasta 500 kcal/d) por hasta seis días resultó en
requerido para prevenir aumentos en la permeabilidad
una incidencia menor de intolerancia gastrointestinal
intestinal e infección sistémica en pacientes quemados o
durante la primera semana de hospitalización que la NE
con trasplante de médula para promover un retorno más
completa.87,88 La alimentación trófica tuvo resultados
rápido de la función cognitiva en pacientes con trauma
clínicos similares, incluyendo días sin ventilador, días
craneal y para reducir la mortalidad en pacientes hospi-
fuera de UCI, mortalidad en 60 días y desarrollo de
talizados de alto riesgo.13,46,80,89
infecciones nosocomiales, en comparación con el paso
En un estudio prospectivo no aleatorizado, Jie y
temprano a NE completa (apuntando a la metas calóri-
colaboradores demostraron que pacientes quirúrgicos
cas con base en los requerimientos calóricos). El estudio
de alto riesgo (NRS 2002 ≥ 5) quienes recibieron
multicéntrico más grande, ha sido criticado por el sumi-
suficiente terapia nutricional prequirúrgica (> 10 kcal/
nistro bajo de proteína (0,6 – 0,8 g/kg/d) y el hecho de
kg/d durante 7 días) tuvieron reducciones significativas
que los pacientes del estudio estaban en estado mode-
en infecciones nosocomiales y complicaciones en
radamente crítico y tenían menos estancia hospitalaria
comparación con pacientes que recibieron una terapia
en UCI, lo cual indica que podrían tener menor riesgo
insuficiente.18 No se encontraron diferencias entre
nutricional. Hay una falta de datos disponibles para
nutrición enteral suficiente e insuficiente en pacientes
poder determinar el beneficio de la alimentación com-
de bajo riesgo.18 En un estudio observacional grande,
pleta vs la trófica en aquellos pacientes considerados de
Heyland et al demostraron que, para pacientes de alto
alto riesgo nutricional. Estos pacientes fueron excluidos
riesgo en UCI con puntajes NUTRIC ≥ 6, aumentar
de manera intencional de los protocolos revisados. Para
el porcentaje de la meta de calorías (definiendo meta
estos pacientes, por favor ver la sección C3.
como 100 % de los requerimientos energéticos) se
Pregunta: ¿Qué población de pacientes en la UCI correlacionó de manera significativa con reducciones
requiere NE completa (tan cercana como sea posible en la mortalidad.90 La mortalidad más baja se logró
a las metas nutricionales) desde la primera semana de con nutrición enteral que proveía > 80 % de la meta
hospitalización? ¿Qué tan rápidamente deben alcanzar- energética. En pacientes con bajo riesgo, no se encontró
se las metas nutricionales en esos pacientes? correlación entre el porcentaje de la meta energética
suministrado y la mortalidad.90
C3. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que los pacientes con alto riesgo nutricional Pregunta: ¿La cantidad de proteína suministrada
(ejemplo, NRS 2002 ≥ 5 o puntaje NUTRIC ≥ afecta los resultados clínicos de pacientes adultos en
5, sin interleucina 6) o con desnutrición severa estado crítico?
C4. Sugerimos que se debe suministrar la pro- D1. Con base en el consenso de expertos, se sugie-
teína suficiente (altas dosis). Se espera que los re que los pacientes deben ser monitoreados dia-
requerimientos proteicos estén en el rango de 1,2 riamente para determinar su tolerancia a la NE.
– 2,0 g/kg de peso corporal real por día y pueden Sugerimos que se debe evitar el cese inapropiado
aun ser más altos en pacientes quemados o con de la nutrición enteral y que la indicación de nada
trauma múltiple (ver secciones M y P). por vía oral (NPO, por su sigla en inglés) cercana a
la hora de exámenes diagnósticos o procedimien-
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
tos debe ser mínima para limitar la propagación
Justificación: estudios recientes sobre enfermedad críti- de íleo y prevenir un suministro inadecuado de
ca sugieren que la provisión de proteína está más ligada nutrientes.
a resultados positivos que la provisión total de energía
(específicamente, la provisión de otros macronutrientes Justificación: la tolerancia puede ser determinada por
de lípidos y carbohidratos). Además, la dosis de proteína examen físico, el paso de flato y heces, evaluaciones
requerida por pacientes en estado crítico es, al parecer, radiológicas y ausencia de queja como dolor o disten-
más alta de lo que se había pensado anteriormente. Un sión abdominal por parte del paciente. La intolerancia
estudio observacional prospectivo en pacientes con ven- gastrointestinal, en general, está definida por vómito,
tilación mecánica, mostró que el logro de las metas tanto distensión abdominal, quejas de incomodidad, abun-
de proteína (1,3 g/kg de proteína suministrada) como la dante producción nasogástrica; alto volumen de residuo
meta energética, está asociado a una disminución de 50 gástrico, diarrea, reducción en el paso de flato y heces o
% en la mortalidad dentro de 28 días, mientras que no radiografías abdominales anormales. Metheny y colabo-
se notó disminución en la mortalidad cuando solamente radores reportaron que más de 97 % de las enfermeras
se lograban las metas energéticas (0,8 g/kg de proteína encuestadas valoraban la intolerancia únicamente con
suministrada).91 En otro estudio observacional prospec- la medición del volumen del residio gástrico (GRV, por
tivo en una UCIM/UCIQ mixta, se vio una disminución su sigla en inglés) (los umbrales más frecuentemente
progresiva en la mortalidad en 28 días con un aumento citados para interrumpir la nutrición enteral registrados
en el suministro de proteína (grupo 1: 0,79 g/kg, 27 % fueron de 200 mL y 250 mL).96
mortalidad; grupo 2: 1,06 g/kg, 24 % mortalidad; gru- Menos de la mitad de los pacientes alcanzan la meta
po 3: 1,46 g/kg, 16 % mortalidad).92 Sin embargo, dos de ingesta calórica durante la estadía en la UCI. Varios
estudios controlados aleatorizados pequeños no mos- factores impiden el suministro de la NE en el entorno
traron diferencia en la mortalidad cuando se suministró del cuidado crítico.97–99 Los profesionales de salud que
una dosis de proteína más alta.93,94 Infortunadamente, indican la NE tienden a ordenar cantidades bajas de
la determinación de los requerimientos proteicos en el energía, solo 60 % – 80 % de los requerimientos ener-
entorno de cuidado crítico es aun difícil, y la mayoría géticos. Los pacientes en general, reciben cerca de 80 %
de los médicos utiliza ecuaciones simples basadas en el de lo que se ordena. Esta combinación de órdenes bajas
peso (1,2 – 2,0 g/kg/d). El uso del balance de nitrógeno y resultados inadecuados del suministro resultan en que
o de la relación calorías no proteicas: nitrógeno (70:1 – los pacientes reciben, en promedio, solamente 50 % de
100:1) es de valor limitado en UCI.95 la meta energética esperada de un día a otro. El cese de la
NE ocurre en > 85 % de los pacientes en un promedio de
D. El Monitoreo de la tolerancia y adecuación 8 % – 20 % del tiempo de infusión (con razones para las
de la NE cuales son prevenibles en un 23 % de los procedimientos
planeados y 65 % de todas las ocasiones).97,99 La into-
Pregunta: ¿Cómo se debe monitorear la tolerancia a lerancia de los pacientes explica una tercera parte del
la NE en la población N1. de pacientes adultos en con- tiempo de cese, solamente la mitad de esto representa
diciones críticas? intolerancia real. La suspensión de la vía oral (NVO)
después de medianoche para exámenes diagnósticos y
procedimientos afecta entre 25 % y 33 % de los pacientes
Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H Fijo, 95 % CI M-H Fijo, 95 % CI
Total eventos 32 61
de la UCI y representa hasta 25 % del tiempo de cese. taminofén) mostró una pobre correlación de los GRV
Los asuntos técnicos que involucran el dispositivo de hechos cada 4 horas con el vaciamiento gástrico.106–108
acceso enteral, tal como mantener la permeabilidad o En un estudio en el que se utilizó un marcador altamente
reposicionar/reemplazar el tubo, pueden representar sensible y específico para la aspiración, los GRV (en un
hasta el 25 % de tiempo de cese. En un estudio, pacientes rango de 150 mL – 400 mL) demostraron ser monitores
escogidos de manera aleatoria para continuar NE duran- pobres para la aspiración, con una sensibilidad muy
te procedimientos quirúrgicos frecuentes (desbrida- baja de 1,5 % a 4,1 %, un valor predictivo positivo de
miento de quemaduras bajo anestesia general) tuvieron 18,2 % – 25 %, y un valor predictivo negativo de 77,1
menos infecciones que aquellos pacientes a quienes se % – 77,4 %.109 Los resultados de 4 RCT indican que
les suspendió la NE para cada procedimiento.100 El íleo aumentar el valor de corte del GRV (que conduce al cese
se puede propagar en períodos repetidos y prolongados automático de la nutrición enteral) de un número bajo
en los cuales los pacientes están NVO.101 50 mL–150 mL a uno más alto de 250 mL – 500 mL
Pregunta: ¿Se debe utilizar el volumen del residuo no aumenta la incidencia de regurgitación, aspiración o
gástrico (GRV, por su sigla en inglés) como marcador neumonía.80,102,103,109 Disminuir el valor de corte de los
de aspiración para monitorear a los pacientes de la UCI GRV no protegen al paciente de esas complicaciones.
que reciben NE? El uso de GRV conlleva aumento en obstrucciones de
los dispositivos de acceso enteral, cese inapropiado de
D2a. Sugerimos que los GRV no se utilicen como la NE, utilización de tiempo de enfermería, y asignación
parte del cuidado rutinario para monitorear a los de recursos de salud y puede afectar de manera adversa
pacientes en UCI que reciben NE. los desenlaces por la reducción en el volumen de NE
D2b. Sugerimos que, en esas UCI que todavía uti- suministrado.110
lizan los GRV, no se detenga la NE con GRV < 500 Tres estudios han demostrado que la eliminación de
mL en ausencia de otros signos de intolerancia la práctica de utilizar los GRV mejora el suministro
(ver sección D1). de nutrición enteral sin perjudicar la seguridad de
los pacientes.110–112 Los tres estudios — 2 RCT 110,112
[Calidad de la Evidencia: baja]
y 1 prospectivo antes/después del estudio de imple-
Justificación: los GRV no están correlacionados con la mentación — no mostraron diferencias significativas
incidencia de neumonía.102,103 regurgitación, o aspira- entre los grupos con respecto a neumonía. Dos de
ción.104 Aunque un estudio mostró que un GRV acumu- las pruebas mostraron aumentos significativos de
lado > 250 mL en 24 horas está correlacionado con el suministro de la NE, ya sea por el aumento en el volu-
vaciamiento gástrico en estudios de centellograma y en men de la nutrición enteral infundida o una mayor
(13) pruebas de aliento con C-octanoato,105 otras tres reducción en el déficit energético.112 Un estudio mos-
pruebas que utilizaron el estudio de paracetamol (ace- tró aumento significativo en el vómito, pero mejora
Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H, Aleatorio, 95 % CI M-H Aleatorio, 95% CI
Total eventos 27 14
Prueba del efecto general: Z = 2,75 (P= 0,006) 0,01 0,1 1 10 100
Favorece el control / Favorece agentes de motilidad
con los controles en los cuales no se usaron protocolos D4b. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
(RR = 0,59; 95 % CI, 0,43 – 0,81; P = ,001). 80,116 mos que en pacientes de alto riesgo o aquellos que
han demostrado intolerancia a la NE por bolos
Pregunta: ¿Cómo se puede evaluar el riesgo de
gástricos, el suministro de nutrición enteral se
aspiración en pacientes adultos en estado crítico que
debe cambiar a una infusión continua.
reciben NE y qué medidas se pueden tomar para
disminuir la posibilidad de neumonía por aspiración? Justificación: el daño potencial de la infusión agresiva
de nutrición enteral por bolo que lleva a un aumento en
D4. Con base en el consenso de expertos,
el riesgo de neumonía por aspiración fue demostrado
sugerimos que se valore el riesgo de aspiración de
en un estudio.123 Un estudio aleatorizado controlado
los pacientes que reciben NE y se tomen medidas
(RCT) mostró una tendencia hacia la disminución de
proactivas que reduzcan el riesgo de aspiración y
la mortalidad con NE continua (13,9 % intermitente
neumonía por aspiración.
7,4 % continua; P = ,18).124 Cinco RCT pequeños que
Justificación: la aspiración es una de las complicaciones compararon la infusión por bolos y la continua han mos-
más temidas de la NE. Los pacientes con riesgo alto de trado mayor volumen con menores interrupciones en el
aspiración se pueden identificar por varios factores inclu- suministro de la nutrición enteral con la NE continua
yendo la imposibilidad de proteger la vía aérea, presen- pero ninguna diferencia significativa entre las técnicas
cia de una sonda o tubo para acceso enteral, ventilación en cuanto a los desenlaces de los pacientes.125–129
mecánica, edad > 70 años, nivel de conciencia reducida, D4c. Sugerimos que, en pacientes con alto riesgo
cuidado oral pobre, proporción baja pacientes: personal de aspiración, se inicien agentes para promover
de enfermería, posición supina, déficit neurológico, la motilidad como medicamentos procinéticos
reflujo gastroesofágico, transporte fuera de la UCI, y (metoclopramida o eritromicina) cuando esto sea
el uso de nutrición enteral en bolos.104 La neumonía y clínicamente viable.
la colonización bacteriana del tracto respiratorio supe-
rior están asociados más estrechamente a secreciones [Calidad de la Evidencia: baja]
orofaríngeas contaminadas que por la regurgitación y Justificación: la adición de agentes procinéticos tales
aspiración de contenidos gástricos contaminados.118–120 como eritromicina o metoclopramida han demostrado
D4a. Recomendamos la colocación de un disposi- mejorar el vaciamiento gástrico y la tolerancia a la nutri-
tivo pospilórico en aquellos pacientes considera- ción enteral, pero han resultado en poco cambio en el
dos de alto riesgo para aspiración (ver también la resultado clínico en pacientes de UCI. Un total de 8 RCT
sección B5). que cumplieron los criterios de inclusión 130–137 que utili-
zaron metoclopramida y uno que combinó eritromicina
[Calidad de la Evidencia: moderada a alta]
con metoclopramida fueron revisados por meta análisis.
Justificación: cambiar el nivel de infusión de la nutri- No se encontró diferencia en términos de mortalidad
ción enteral del estómago al intestino delgado ha demos- o infección. Sin embargo, los volúmenes de residuos
trado reducir la incidencia de regurgitación, aspiración y gástricos fueron más bajos con agentes procinéticos que
neumonía.121,122 En 13 RCT,73–84 la neumonía fue signifi- con el control (RR = 1,87; 95 % CI, 1,20 – 2,91; P =
cativamente más baja en pacientes con NE en intestino ,006) en 3 RCT que cumplieron los criterios de inclu-
delgado (RR = 0,75; 95 % CI, 0,6 – 0,93; P = ,01), en sión (Figura 7). Se han utilizado dosis de eritromicina
comparación con pacientes con NE gástrica aun cuando de 3 – 7 mg/kg/d para tratar la intolerancia gástrica a
se restringieron los estudios a aquellos que utilizaron la alimentación enteral. De la misma manera, la meto-
evidencia de neumonía asociada a ventilador (VAP, por clopramida, 10 mg 4 veces al día, ha demostrado ser
su sigla en inglés) (RR = 0,72; 95 %, CI, 0,55 – 0,93; P eficaz para los residuos gástricos elevados; sin embargo,
= ,01). No hubo diferencia en la mortalidad, estancia en puede ser necesario ajustar la dosis de metoclopramida
UCI, estancia hospitalaria, duración de la ventilación en pacientes con función renal disminuida. Para ambos
mecánica, o tiempo para alcanzar la meta de la NE. agentes farmacéuticos se puede utilizar la vía oral o IV.
La eritromicina ha sido asociada a efectos indeseados, las infecciones respiratorias y la neumonía nosocomial
incluyendo toxicidad cardiaca, taquifilaxia y resistencia en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.142,143 Aunque
bacteriana, y debe usarse con cautela bajo monitoreo. los estudios que evalúan el uso de clorhexidina en pobla-
La metoclopramida también ha sido asociada a compli- ciones generales en UCI han demostrado pocos efectos
caciones adversas, incluyendo la discinesia tardía, más en los resultados, dos estudios en los cuales se incluyó
frecuente en adultos mayores. Ambos agentes han sido el cuidado oral con clorhexidina en las intervenciones
asociados a prolongación del intervalo QT predispo- imperativas mostraron reducciones significativas en
niendo a arritmias cardiacas.138,139 La terapia combinada las infecciones respiratorias nosocomiales.144,145 Otros
de eritromicina y metoclopramida mostró mejoría en pasos para disminuir el riesgo de aspiración incluirían la
los volúmenes de residuo gástrico, favoreciendo mayor reducción en el nivel de sedación/analgesia, cuando sea
éxito en la alimentación; sin embargo, ni la estancia posible y minimizar el desplazamiento fuera de la UCI
hospitalaria ni la mortalidad fueron diferentes. Además, para exámenes diagnósticos y procedimientos.104,146
la incidencia de diarrea acuosa fue estadísticamente Pregunta: ¿Los marcadores sustitutos son útiles para
mayor en pacientes que recibieron la terapia combina- determinar aspiración en el entorno del cuidado crítico?
da (54 % vs 26,3 %; P = ,01).133 Se requieren estudios
D5. Con base en el consenso de expertos, suge-
que demuestre mejoras en los resultados clínicos de la
rimos que no se utilice colorante azul ni ningún
terapia combinada que no estén asociadas a un aumento
agente colorante como marcador de la aspiración
en el riesgo de efectos adversos antes de que este trata-
de nutrición enteral. Con base en el consenso de
miento pueda ser recomendado. Fue demostrado en un
expertos, también sugerimos que no se usen las
estudio que el uso de naloxona a través del dispositivo
tiras de glucosa oxidasa como marcador sustituto
de acceso enteral (para reversar los efectos de narcóticos
de aspiración en el entorno de cuidado crítico.
opioides a nivel del intestino para mejorar la motilidad
intestinal) aumentó el volumen de infusión de la NE, Justificación: los monitores tradicionales de aspiración
redujo los GRV, y la incidencia de neumonía asociada no son efectivos. Cualquier uso de un monitor de color
a la ventilación mecánica NAV (en comparación con el (ejemplo: azul de metileno, colorante azul de alimen-
placebo).132 Los antagonistas del receptor mu-opioide tos) interfiere con otras pruebas colorimétricas como
de acción periférica, específicamente la metilnaltrexona Hemoccult, Gastroccult, y prueba de pH.147,148 Las dosis
y el alvimopan han demostrado facilitar la recuperación altas de azul de metileno pueden tener efectos similares
de la función GI después de cirugía; sin embargo, a la al colorante azul con respecto a la toxicidad mitocon-
fecha, no hay estudios que hayan investigado sobre su drial e interferencia con la fosforilación oxidativa.147 El
uso como agentes procinéticos. colorante azul para alimentos, un marcador que no es
sensible para la aspiración ha demostrado estar asociado
D4d. Con base en el consenso de expertos, suge-
a toxicidad mitocondrial y a la muerte de pacientes.147,149
rimos que se utilicen indicaciones de enfermería
La Administración de Alimentos y Drogas de los Esta-
para reducir el riesgo de aspiración y neumonía
dos Unidos (FDA, por su sigla en inglés), mediante un
asociada a ventilador (VAP). Para todo paciente
Boletín de Recomendaciones de Salud (Septiembre
de UCI que recibe NE, la cabecera de la cama debe
2003), promulgó un mandato en contra del uso de colo-
estar elevada 30° – 45° y se debe considerar el uso
rante de alimentos azul para monitorear la aspiración
de enjuague bucal de clorhexidina dos veces al día.
en pacientes que reciben NE.150 Se ha demostrado que
Justificación: en un estudio se mostró que elevar la cabe- la premisa básica para el uso de la glucosa oxidasa (que
cera de la cama 30°– 45° reducía la incidencia de neumo- el contenido de glucosa en las secreciones traqueales
nía de 23 % a 5 %, comparando la posición supina con está relacionada únicamente con la aspiración de fór-
la semi-sentada, respectivamente (P = ,018).140,141 En mulas que contienen glucosa) no es válida y no es útil
dos estudios se mostró que optimizar la salud oral con debido a sus características de pobre sensibilidad/
enjuague bucal con clorhexidina dos veces al día redujo especificidad.151
Pregunta: ¿Cómo se debe valorar la diarrea asociada a electrolitos en suero (para evaluar pérdidas excesivas de
la NE en los pacientes adultos en estado crítico? electrolitos o deshidratación), y una revisión de medi-
camentos. Se debe intentar diferenciar entre la diarrea
D6. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
infecciosa y la osmótica.157
mos que la nutrición enteral no sea interrumpida
en forma automática cuando se presenta diarrea,
E. Selección de la formulación enteral
sino que más bien se continúe el suministro
apropiada
mientras se evalúa la etiología de la diarrea en los
pacientes de la UCI para determinar el tratamien- Pregunta: ¿Qué fórmula debe utilizarse al iniciar la
to apropiado. nutrición enteral en pacientes en estado crítico?
Justificación: la diarrea en pacientes en UCI que reciben
E1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
nutrición enteral es común, pero puede ser seria, dado
mos el uso de una fórmula polimérica estándar al
que la incidencia va desde 2 % a 95 % y con frecuencia
iniciar la NE en el entorno de la UCI. Sugerimos
resulta en desequilibrio electrolítico, deshidratación,
evitar la rutina de utilizar fórmulas especializadas
daño en la piel perianal y contaminación de heridas.152
en los pacientes en estado crítico de las unidades
Si no es posible controlar la diarrea, los médicos, con
de cuidado intensido médico (UCIM) y fórmulas
frecuencia, suspenden la NE, lo cual lleva a una ingesta
para enfermedades específicas en unidades de
nutricional inadecuada. Las diferencias en la definición,
cuidado intensivo quirúrgico (UCIQ).
recolección de heces, y técnicas de muestreo explican el
amplio rango de incidencia en estudios clínicos; las defi- Justificación: en la mayoría de pacientes de UCI, una
niciones más comunes son 2 - 3 deposiciones líquidas al fórmula polimérica isotónica o casi isotónica 1 a 1,5
día o > 250 g de heces líquidas al día.153,154 kcal/mL es apropiada y será bien tolerada. Esta reco-
Los siguientes factores pueden contribuir a la diarrea mendación es de exclusión puesto que la literatura no
aguda: tipo y cantidad de fibra en la fórmula, osmola- muestra beneficios claros del uso rutinario de fórmulas
ridad de la fórmula, la forma en la que se suministra, especializadas en el entorno normal de la UCI, inclu-
contaminación de la nutrición enteral, medicamentos yendo aquellas diseñadas para ciertas enfermedades
(antibióticos, inhibidores de la bomba de protones, pro- (diabetes), o ciertas condiciones orgánicas (pulmonar,
cinéticos, agentes reductores de glucosa, medicamentos renal, hepática), semi elementales, elementales o inmu-
antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores selectivos nomoduladoras. Una excepción sería el uso de una fór-
de la recaptación de serotonina, laxantes, y preparacio- mula inmunomoduladora en pacientes posquirúrgicos
nes con sorbitol, en particular) y etiologías infecciosas en el entorno de una UCIQ (ver sección O3). El uso
incluyendo, Clostridium difficile.152 Algunos estudios han de fórmulas inmunomoduladoras no han demostrado
demostrado relación entre los carbohidratos de cadena mayores beneficios en los resultados que las fórmulas
corta oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos fer- estándar de NE en las UCIQ (ver sección E2). Se ha
mentables y los polialcoholes (FODMAPS) y la diarrea, demostrado que la justificación de fórmulas pulmo-
dado que son altamente osmóticos y son rápidamente nares (altas en grasa con relación a carbohidratos para
fermentados por las bacterias intestinales. Las formulas reducir el cociente respiratorio) está errada (solamente
con alto contenido de FODMAPS pueden contribuir se ve el efecto con alimentación excesiva) y que su alto
a la diarrea, especialmente si el paciente también está contenido de ácidos grasos omega-6 puede generar pro-
recibiendo antibióticos que tienen un efecto perjudicial cesos inflamatorios.158 Las fórmulas especializadas para
sobre la microbiota.155 La mayoría de los episodios de ciertas enfermedades y aquellas con restricción severa
diarrea nosocomial son leves y autolimitados.156 de líquidos podrían usarse muy ocasionalmente en un
La valoración de la diarrea debe incluir un examen porcentaje pequeño de pacientes según el caso, más por
abdominal, cuantificación de heces, y coprocultivo para los beneficios fisiológicos como el perfil electrolítico y
Clostridium difficile (y/o prueba de toxinas), panel de la restricción de volumen (renal).
Pregunta: ¿Las fórmulas enterales inmunomodulado- estudios, practicados en una gran variedad de pacientes
ras tienen algún impacto sobre los resultados clínicos en en la UCI, con una variedad de formulaciones experi-
pacientes en estado crítico independientemente de que mentales y comerciales. Se comercializan múltiples
se encuentren en un entorno de UCI? formulaciones enterales como inmuno o metabólico-
moduladoras que varían de manera considerable en
E2. Sugerimos que las formulaciones enterales
cuanto a su composición y son más costosas. No es
inmunomoduladoras (arginina con otros agentes,
claro si los datos de los estudios publicados pueden ser
incluyendo el ácido eicosapentaenoico [EPA],
extrapolados para promover el uso de formulaciones
ácido docosahexaenoico [DHA], glutamina, y
más nuevas con componentes similares que no han sido
ácido nucléico) no sean utilizadas de manera
evaluadas formalmente. Con base en la heterogeneidad
rutinaria en la UCIM. La consideración para estas
de las poblaciones estudiadas y la inconsistencia en los
formulaciones se debe reservar para los pacientes
resultados, el Comité de Lineamientos considera que no
con trauma craneoencefálico (TCE) y los pacien-
se justifica una recomendación de apoyo para la UCIM.
tes periquirúrgicos en la UCIQ (ver las secciones
O y M). Pregunta: ¿Se deben usar fórmulas de NE con aceite
de pescado (FO, por su sigla en inglés), aceite de borra-
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
ja, y antioxidantes en pacientes con ALI o ARDS?
Justificación: al seleccionar formulaciones enterales
E3. Dados los datos conflictivos, no podemos
inmunomoduladoras (suplementadas con arginina,
hacer una recomendación, en este momento,
EPA; DHA, glutamina y ácido nucléico) en pacientes
con respecto al uso rutinario de formulaciones
en estado crítico, el médico deberá decidir primero si el
enterales caracterizadas por perfiles lipídicos
paciente es candidato a recibir una formulación inmu-
anti-inflamatorios (ejemplo: aceite de pescado
nomoduladora especializada.159
con omega-3, aceite de borraja) y antioxidantes
Aunque algunos meta análisis previos sugirieron
en pacientes con ARDS y ALI severa.
resultados benéficos en la reducción de las infecciones,
la estancia hospitalaria y la duración de ventilación [Calidad de la Evidencia: baja a muy baja]
mecánica con el uso de dichas fórmulas en el entorno
Justificación: seis RCT han evaluado el uso de aditi-
de una UCI (tanto médica como quirúrgica),160,161
vos o fórmulas con perfiles lipídicos antiinflamatorios
Heyland et al demostraron solamente una reducción
(aceite de pescado con omega-3, aceite de borraja y
en la estancia hospitalaria (WMD = − 0,47; 95 % CI,
antioxidantes) en pacientes con ARDS, ALI, y sepsis.
− 0,93 to – 0,01; P = ,047), específicamente en una
Estos estudios son significativamente heterogéneos con
UCIM.162 Un meta análisis de 20 estudios aleatorizados
base en el método de infusión (continuo o por bolos).
controlados que cumplió con los criterios de inclusión
Adicionalmente, la fórmula placebo utilizada en el
sugiere que la adición de farmaconutrientes a la fórmula
estudio multicéntrico grande hecho por Rice y colabo-
enteral puede ser de utilidad en los pacientes en estado
radores contenía 16 g diarios de proteína más que los
crítico hiperdinámicos, pero los datos con poblaciones
pacientes del estudio (20 vs 4 g de proteína, respecti-
de la UCIM no apoyan ninguna recomendación de uso
vamente).179 Además, la comparación con fórmula rica
en términos de mortalidad (17 estudios, 2.160 pacien-
en ácidos grasos omega 6, aumentó el riesgo del efecto
tes),52,160,163–177 complicaciones infecciosas (9 estudios,
de un control negativo en 2 de los estudios.180,181 Agre-
1.522 pacientes),*2o estancia hospitalaria (11 estudios,
gar todos los estudios179–184 con base en los resultados
147 pacientes).**3
reportados sugiere que el uso de ácidos grasos omega-3,
Desafortunadamente, pocos estudios se han enfo-
aceite de borraja, y antioxidantes enterales no reduce de
cado en farmaconutrientes determinados, sus efectos
manera significativa la estancia hospitalaria en UCI, la
específicos o su dosificación apropiada. Se ha critica-
duración de la ventilación mecánica, la falla orgánica o
do el corpus de literatura por la heterogeneidad de los
la muerte hospitalaria en comparación con el uso de una
* Referencias 52, 165, 167, 168, 171–173, 175, 178
** Referencias 52, 65, 163, 167–171, 174, 177, 178
fórmula enteral estándar. En este momento, a la luz de Aunque se ha demostrado que el uso de fórmulas
los datos contradictorios, el Comité de Lineamientos no de fibra mixta puede reducir la diarrea en pacientes en
puede recomendar que una fórmula con un perfil lipídi- estado crítico que reciben antibióticos de amplio espec-
co antiinflamatorio sea utilizada de manera rutinaria en tro,187 los resultados han sido inconsistentes. Un RCT
pacientes con ARDS/ALI hasta tanto no haya más datos con pacientes en la UCIQ con sepsis, encontró que los
disponibles. puntajes acumulados de diarrea en un período de 14
días eran significativamente más bajos en un grupo que
Pregunta: ¿Existe alguna indicación para pacientes
recibía una dieta con fibra mixta.187 En contraste, un
adultos en estado crítico en cuanto a formulaciones ente-
estudio aleatorizado controlado realizado en Australia
rales que contienen fibra soluble o péptidos pequeños?
con pacientes en la UCI que comparaba una alimenta-
E4a. Sugerimos que no se utilicen de manera ción enteral que contenía fibra mixta con una fórmula
rutinaria en pacientes adultos en estado crítico estándar sin fibra encontró que los polisacáridos de soya
las fórmulas comerciales de fibra mixta para como la metilcelulosa no disminuía la diarrea en esta
prevenir el estreñimiento o la diarrea de manera población.188
profiláctica. Los datos de laboratorio, los conceptos teóricos y la
opinión experta apoyarían el uso de fórmulas enterales
[Calidad de la Evidencia: baja]
con péptidos pequeños, pero no existen estudios
E4b. Con base en el consenso de expertos, suge- prospectivos grandes en la actualidad que permitan
rimos considerar el uso de formulaciones comer- hacer esta recomendación de manera contundente.154
ciales que contienen fibra mixta si hay evidencia La adición de un suplemento de fibra soluble a una
de diarrea persistente. Sugerimos evitar la fibra, fórmula enteral estándar sería una tercera alternativa
tanto soluble como insoluble, en pacientes con (ver sección F1).
alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad
severa. Sugerimos que se considere el uso de for-
F. Terapia Complementaria
mulaciones de péptidos pequeños en pacientes
con diarrea persistente, con sospecha de malab- Pregunta: ¿Se debe usar un aditivo de fibra en forma
sorción o falta de respuesta a la fibra. rutinaria en pacientes hemodinámicamente estables en
Justificación: aquellos pacientes con diarrea persis- UCI que reciben fórmulas enterales estándar?
tente (en quienes han sido excluidos otro tipo de dia- F1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
rrea, tales como la causa por medicamentos y C difficile) mos que se considere un aditivo de fibra soluble
pueden beneficiarse del uso de fórmulas que contienen fermentable (como los frutooligosacáridos
fibra mixta, fórmulas semielementales de péptidos [FOS], la inulina), con una formulación enteral
pequeños, o de suplementos de fibra soluble añadidos a estándar, para uso rutinario en todos los pacientes
una fórmula estándar (ver sección F1). hemodinámicamente estables en UCIM/UICQ.
Las fórmulas que contienen fibras mixtas tienen Sugerimos que se suministren, como terapia com-
fibra soluble e insoluble. El suministro rutinario de plementaria, 10 – 20 g de un suplemento de fibra
formulaciones de fibra mixta disponibles en el mercado soluble fermentables en dosis divididas durante
en pacientes que no están en UCI, puede ser útil para 24 horas si hay evidencia de diarrea.
promover la regularidad intestinal. Sin embargo, en el
entorno del cuidado crítico, existe preocupación por el Justificación: la fibra soluble tiene efectos positivos
uso de formulaciones de fibra mixta en pacientes con sobre la absorción de nutrientes, el metabolismo de
alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa esteroles, el metabolismo de carbohidratos y lípidos,
debido a reportes de obstrucción intestinal en pacientes la motilidad intestinal y las características de las heces.
quirúrgicos y de trauma que recibían dichas formulacio- Las fibras prebióticas también tienen impacto sobre la
nes con fibra insoluble.185,186 microbiota intestinal y la función de barrera intestinal.
Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H, Aleatorio, 95 % CI M-H, Aleatorio, 95 % CI
Prueba del efecto general: Z = 3,27 (P= 0,001) Favorece antioxidante Favorece el estándar
Los FOS son carbohidratos indigestibles fermentados biota comensal y promover la salud intestinal. Una dosis
en el colon para producir ácidos grasos de cadena corta apropiada sería 10 – 20 g/d dividida en 24 horas.193
(SCFA, por su sigla en inglés). Los SCFA (especialmen- Para el paciente en estado crítico que presenta diarrea,
te el butirato) nutren el colonocito, aumentan la circula- el uso de un suplemento prebiótico de fibra soluble
ción sanguínea en el colon, y estimulan las secreciones parece demostrar un beneficio más consistente en la
pancreáticas.189–191 Los prebióticos (por ejemplo, FOS, reducción de la diarrea que las fórmulas comerciales de
inulina) estimulan el crecimiento de Bifidobacterias fibra mixta. El principal mecanismo antidiarreico para
y Lactobacillus, comúnmente denominadas bacterias este tipo de suplemento viene de la fermentación de la
“saludables”. En un estudio observacional de 63 pacien- fibra soluble (como pectina, FOS, inulina, y goma guar)
tes en UCI con síndrome de respuesta inflamatoria y la producción de SCFA. El efecto trófico de los ácidos
sistémica (SIRS, por su sigla en inglés), el coproanálisis grasos de cadena corta sobre el colonocito estimula la
reveló que aquellos con intolerancia alimentaria (14 absorción de agua y electrolitos.191 El uso de un aditivo
pacientes) tenían cantidades significativamente meno- de fibra soluble puede, en teoría, acarrear un menor
res de microorganismos anaerobios, incluyendo Bifi- riesgo de obstrucción intestinal que una fórmula de
dobacterias, y cantidades mayores de Staphylococus que fibra mixta.
aquellos sin intolerancia alimentaria (49 pacientes; P ≤ Cinco RCT pequeños que cumplieron con los cri-
,05). Los pacientes con intolerancia alimentaria tenían terios de inclusión establecidos evaluaron el uso de un
una mayor frecuencia de bacteriemia (86 % vs 18 %; P suplemento de fibra soluble adicionado a las fórmulas
< ,05) y mayor mortalidad (64 % vs 20 %; P < ,05).192 enterales estándar.153,194–197 De los cuatro estudios que
Así, el uso rutinario de un aditivo de fibra soluble debe incluyeron la diarrea como criterio de valoración clínica,
ser considerado en todos los pacientes en UCI como tres mostraron reducciones significativas en la diarrea
medida profiláctica para ayudar a mantener la micro- de pacientes en estado crítico.153,195,196 No se reportaron
Even-
Estudio o subgrupo Total Eventos Total Peso M-H, Fixed, 95 % CI Año M-H, Fixed, 95 % CI
tos
Total eventos 4 5
Total eventos 37 39
1.1.3 Burns
Total eventos 2 12
Heterogeneidad: No aplicable
Total eventos 43 56
Prueba del efecto general: Z = 1,36 (P= 0,18) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Prueba de diferencias subgrupales: Chi² = 4,83, df = 2 (P =0,09). I² = 58,6 % Favorece en NE con Glutamina Favorece solo en NE
Figura 9. Nutrición enteral (EN) con glutamina vs EN sin glutamina, resultados de mortalidad. UCI, unidad de cuidado intensivos.
diferencias en la duración de la ventilación mecánica, F2. Sugerimos que, aunque el uso de especies y
la estancia en UCI o la falla multiorgánica.188,195 Un cepas probióticas estudiadas parece ser seguro
RCT doble ciego prospectivo anterior en pacientes con para pacientes en ICU general, solamente debe-
sepsis severa y shock séptico, mostró que la frecuencia rían ser utilizados en las poblaciones específicas
promedio de los días con diarrea fue significativamente de pacientes de UCIM y UCIQ para quienes los
menor en los pacientes que recibían suplemento de fibra RCT han documentado que se pueden suminis-
soluble que aquellos que solamente recibían nutrición trar con seguridad y resultados benéficos. No
enteral estándar.195 podemos recomendar, en este momento, el uso
rutinario de probióticos en la población general
Pregunta: ¿Tiene alguna función la administración de
de pacientes en la UCI.
probióticos en pacientes en estado crítico? ¿Es perjudi-
cial suministrar probióticos a este tipo de pacientes? [Calidad de la Evidencia: baja]
Justificación: los probióticos han sido definidos por la diadas, la diferencia en las cepas bacterianas y la varia-
Organización Mundial de la Salud y la Organización de bilidad en la dosificación. En una revisión Cochrane,
las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultu- ninguno de los probióticos estudiados tuvieron efectos
ra como “microorganismos viables que, al ser ingeridos sobre la mortalidad en UCI ni la incidencia de diarrea.205
en cantidades adecuadas, pueden ser benéficos para la El mejoramiento de la clasificación taxonómica y la
salud.” Múltiples factores de la UCI inducen cambios investigación futura enfocada en la suplementación pro-
rápidos y persistentes en la microbiota comensal, inclu- biótica específica para la phyla bacteriana alterada deben
yendo alteración metabólica, isquemia/reperfusión eventualmente conducir a recomendaciones más sólidas
intestinal, administración de antibióticos de amplio para su uso en poblaciones específicas de pacientes en
espectro, profilaxis para la gastropatía por estrés, agentes estado crítico. Con respecto a cuestiones de seguridad
vasopresores, alteraciones en la motilidad, y suministro en el suministro de la suplementación probiótica en
subóptimo de nutrientes luminales.198,199 Los agentes pacientes en estado crítico, se han reportado casos de
probióticos tienen mecanismos de acción específicos fungemia asociada al uso de Saccaromyces boulardii, en
por especie, incluyendo la inhibición competitiva al cre- pacientes en UCI así como deterioro en los resultados
cimiento de bacterias patógenas y la adhesión epitelial clínicos en pacientes con pancreatitis severa.206,207
a patógenos invasivos, la eliminación de toxinas pató- Aunque no se ha reportado ninguna otra infección o
genas, el mejoramiento de la barrera epitelial intestinal bacteriemia debido a cepas probióticas y ningún estu-
y la modulación favorable de la respuesta inflamatoria dio ha descrito la ocurrencia de enfermedad intestinal
del huésped.200–202 Aun cuando la suplementación pro- isquémica, en este momento no se puede recomendar su
biótica es válida, desde el punto de vista teórico, no se uso rutinario.208 Los probióticos estudiados pueden ser
han presentado resultados benéficos consistentes para considerados en poblaciones seleccionadas (como en
la población general de pacientes en UCI. Parece haber el trasplante de hígado, trauma, pancreatectomía),209–212
algún efecto benéfico del uso de ciertas especies probió- en las cuales se han documentado la seguridad y los
ticos (principalmente Lactobacillus GG) para disminuir resultados benéficos (prevención de neumonía asocia-
la incidencia de complicaciones infecciosas generaliza- da a ventilación mecánica, colitis pseudomembranosa, y
das y neumonía asociada a ventilador203 dependiendo diarrea asociada a antibióticos).203,205,213–215
de la población de pacientes y la cepa de probióticos
Pregunta: ¿El suministro de antioxidantes y oligoele-
estudiada.
mentos afecta los desenlaces de pacientes adultos en
En pacientes sometidos al procedimiento Whipple
estado crítico?
para preservación del píloro, Raynes y colaboradores
demostraron que el uso del producto comercial Syn- F3. Sugerimos que se suministre una combinación
biotic-Forte 2000 (Medifarm, Suecia), con 1010 CFU de vitaminas antioxidantes y oligoelementos que
(unidades formadoras de colonias) de cada uno de los han sido reportados como seguros en pacientes en
siguientes microorganismos: Pediococcus pentoseceus, estado crítico que requieren terapia nutricional
Leuconostoc mesenteroides, Lactobacillus paracasei subsp especializada.
paracasei, y Lactobacillus plantarum, así como 2,5 g de
[Calidad de la Evidencia: baja]
inulina, salvado de avena, pectina y almidón resistente
– mostró una disminución significativa de infección Justificación: las vitaminas antioxidantes (incluyendo
cuando la preparación probiótica se inició una hora las vitaminas E y C [ácido ascórbico]) y oligoelementos
después de cirugía, inmediatamente debajo de la anas- (incluyendo selenio, zinc y cobre) pueden mejorar los
tomosis con Y de Roux, comparado con los controles desenlaces en los pacientes, especialmente en quema-
que recibieron placebo (40,0 % vs 12,5 %, respectiva- duras, trauma y enfermedades críticas que requieren
mente; P < ,05).204 ventilación mecánica.216,217 Los resultados agregados de
La estimación del tamaño del efecto es difícil debido 15 estudios que cumplieron los criterios de inclusión
a la heterogeneidad de las poblaciones de UCI estu- (Figura 8) demostraron que la suplementación con
antioxidantes y oligoelementos estuvo asociada a una ingreso a la UCI si el paciente no puede mantener la
reducción significativa en la mortalidad general (RR = ingesta voluntaria y si la nutrición enteral temprana
0,8; 95 % CI 0,7 – 0.92; P = ,001).218–232 Las complica- no es factible.
ciones infecciosas, la estancia en UCI y hospitalaria,
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
y la duración de la ventilación mecánica no fueron
significativamente diferentes entre pacientes a quienes Justificación: la relación riesgo/beneficio para el uso de
se les suministraron los suplementos con multivita- NP en el entorno de UCI, es mucho más baja que la del
mínicos antioxidantes/oligoelementos y los controles uso de NE. En un paciente bien nutrido, el uso de la PN es
que recibieron placebos. La mayoría de las cuestiones de poco beneficio durante la primera semana de hospita-
relacionadas con el suministro como la dosis, la frecuen- lización en la UCI.240 Aquellos pacientes con diagnósticos
cia, la duración y la vía de la terapia no han sido bien que los hacen dependientes de la nutrición parenteral
estandarizados. La función renal debe ser considerada al (como en el caso de intestino corto) deben continuar la
suplementar con vitaminas y oligoelementos. PN al ser admitidos a la UCI salvo que se sospeche una
bacteriemia.241 Dos estudios han considerado el tiempo
Pregunta: ¿Se debe suministrar glutamina enteral a
de iniciación de la terapia exclusiva con NP. En un gru-
algún grupo de pacientes adultos en el entorno de una
po de pacientes del estudio EPaNiC en los cuales había
UCI?
contraindicaciones absolutas para el uso de NE (como
F4. Sugerimos que no se agregue glutamina enteral la discontinuidad intestinal), Casaer y colaboradores
suplementaria de manera rutinaria a un régimen de demostraron que aquellos pacientes a quienes se les inició
nutrición enteral para pacientes en estado crítico. la NP en el día 3 tuvieron peor morbilidad infecciosa y
[Calidad de la Evidencia: moderada] menor posibilidad de ser dados de alta vivos que aquellos
Justificación: un estudio pequeño de alta calidad pacientes en los cuales, por el contrario, se inició la NP
hecho por Garrel y colaboradores mostró que la adición el día 8. 240 En un RCT grande con pacientes en estado
de glutamina enteral a un régimen de NE (que no con- crítico con una contraindicación para la NE, el uso de la
tenga ya glutamina suplementaria) redujo la mortalidad nutrición parenteral en las 24 horas siguientes al ingreso
en pacientes con quemaduras.233 Al agregar los datos de mostró beneficios mínimos sobre la terapia estándar
cinco RCT que cumplieron los criterios de inclusión (STD, por su sigla en inglés) en el cual no se suministró
(Figura 9) con 558 pacientes con quemaduras, trauma o terapia nutricional (menor duración de la ventilación
en poblaciones mixtas en ICU no se mostraron efectos mecánica, WMD = − 0,47 días; 95 % CI, − 0,82 to – 0,11;
benéficos significativos en la mortalidad, infecciones o P = ,01), con ninguna diferencia entre los grupos con
duración de la estancia hospitalarias.233–238 Aunque la respecto a infección, falla orgánica, complicaciones tota-
glutamina ejerce un efecto trófico en el mantenimiento les o mortalidad.242 Debido a las variaciones amplias en
de la integridad intestinal, su incapacidad para generar el riesgo nutricional en estas poblaciones, se debe usar el
un efecto antioxidante sistémico podría explicar parcial- juicio clínico para determinar aquellos que tienen menos
mente la falta de resultados positivos.239 probabilidad de beneficiarse de la NP.
Un meta-análisis anterior hecho por Braunschweig y
G. Cuándo utilizar la Nutrición Parenteral colaboradores de pacientes con diagnósticos desde pan-
creatitis, trauma y enfermedad inflamatoria intestinal
Pregunta: ¿Cuándo se debe iniciar la NP en pacientes
hasta falla orgánica múltiple, comparando el uso de NP
adultos en estado crítico con bajo riesgo nutricional?
con la terapia estándar apoya la demora en el inicio de
G1. Sugerimos que en los pacientes con bajo NP en pacientes bien nutridos.55 En pacientes hospita-
riesgo nutricional (ejemplo, NRS 2002 ≤ 3 o puntaje lizados sin desnutrición preexistente (cuando la NE no
NUTRIC ≤ 5), se debe evitar el uso de de manera está disponible), al agregar siete estudios,243–249 se mos-
exclusiva durante los primeros siete días después del tró que el uso de terapia estándar estaba asociada a una
reducción significativa en la morbilidad infecciosa (RR G2. Con base en el consenso de expertos, en un
= 0,77; 95 % CI, 0,65 – 0,91; P < ,05) y una tendencia paciente considerado de alto riesgo nutricional
hacia la reducción en las complicaciones generalizadas (NRS 2002 ≥ 5 o puntaje NUTRIC ≥ 5) o con des-
(RR = 0,87; 95 % CI, 0,74 – 1,03; P valor no suministra- nutrición severa, cuando la nutrición enteral no
do) en comparación con el uso de NP. En circunstancias sea posible, sugerimos iniciar la NP exclusiva, tan
similares (estado crítico, sin disponibilidad de NE, sin pronto como sea posible después de la admisión
evidencia de desnutrición), Heyland agregó los datos a la UCI.
de cuatro estudios, 247,250,251 que mostraron un aumento
Justificación: cuando la NE no esté disponible y exista
significativo en la mortalidad con el uso de PN (RR =
evidencia de alto riesgo nutricional (ver sección A), se
0,1,78; 95 % CI, 1,11 – 2,85; P < ,05) y una tendencia
reversan las prioridades iniciales y el uso de la NP tiene
hacia un mayor número de complicaciones (RR = 2,40;
resultados más favorables que la terapia estándar. En el
95 % CI, 0,88 – 6,58; P valor no fue suministrado), al
meta análisis realizado por Heyland y colaboradores, el
compararla con terapia estándar.252
uso de nutrición parenteral en pacientes desnutridos en
A medida que aumenta la duración de una enferme-
UCI se asoció a un número significativamente menor
dad severa, aumenta el riesgo del deterioro en el estado
de complicaciones (RR = 0,52; 95 % CI, 0,30 – 0,91;
nutricional, y se reversan las prioridades entre la terapia
P < ,05) que la terapia estándar.252 En el meta análisis
estándar y nutrición parenteral. Existe poca información
de Braunschweig y colaboradores, el uso de terapia
que permita orientar el momento de iniciación de la
estándar en pacientes desnutridos en UCI se asoció a
nutrición parenteral en la UCI. Sandstrom y colabora-
un riesgo significativamente mayor de mortalidad (RR
dores fueron los primeros en demostrar que, después
= 3,0; 95 % CI, 1,09 – 8,56; P < ,05) y a una tendencia
de que han transcurrido los primeros 14 días de hospi-
hacia una mayor tasa de infección (RR = 1,17; 95 % CI,
talización, continuar sin suministrar terapia nutricional
0,88 – 1,56; P valor no suministrado) en comparación
estaba asociado de manera significativa con mayor mor-
con el uso de nutrición parenteral.55 Para estos pacien-
talidad (21 % vs 2 %; P < ,05) y estancia hospitalaria más
tes, cuando no hay disponibilidad de nutrición enteral,
larga (36,3 días vs 23,4 días; P < ,05) al comparar con
debe haber poca demora para el inicio de la nutrición
el uso de nutrición parenteral.246 Aunque la literatura
parenteral luego de la admisión a la UCI.
citada recomienda no suministrar NP de 10 a 14 días, el
Comité de Lineamientos manifiesta preocupación con Pregunta: ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar
respecto a que continuar la terapia estándar más de 7 NP suplementaria cuando la NE no cubre las metas
días podría llevar a un deterioro en el estado nutricional energéticas y proteicas en pacientes con riesgo nutricio-
y a efectos adversos en el resultado clínico. nal bajo o alto?
Pregunta: ¿Cuándo se debe iniciar la NP en pacientes G3. Recomendamos que en pacientes con riesgo
en estado crítico con alto riesgo nutricional? nutricional bajo o alto, se considere el uso de
Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H Fijo, 95 % CI Año M-H Fijo, 95% CI
Total eventos 23 11
Figura 10. Con o sin emulsión lipídica a base de soya, complicaciones infecciosas.
nutrición parenteral suplementaria después de 7 No es claro cuál es el momento óptimo para iniciar
a 10 días si no se puede lograr > 60 % de los reque- la NP suplementaria en un paciente que continúa reci-
rimientos energéticos y proteicos por vía enteral biendo NE hipocalórica. En algún momento de la pri-
en forma exclusiva. El inicio de NP suplementaria mera semana de hospitalización, si el suministro de NE
anterior a este período de 7 a 10 días en pacientes no es suficiente para cubrir los requerimientos, se debe
en estado crítico con alguna nutrición enteral no considerar la adición de NP suplementaria. La decisión
mejora los resultados y puede ser perjudicial para se debe tomar de acuerdo con cada caso.
el paciente.
H. Cuando esté indicada, maximizar la
[Calidad de la Evidencia: moderada] eficacia de la nutrición parenteral
Justificación: la nutrición enteral temprana se orienta a
Pregunta: ¿Qué estrategias pueden ser adoptadas para
mantener la integridad intestinal, reducir el estrés oxi-
mejorar su eficacia, cuando se requiere nutrición paren-
dativo y modular la inmunidad sistémica. En pacientes
teral en pacientes adultos en estado crítico?
que ya reciben algún volumen de nutrición enteral, el
uso de NP suplementaria durante los primeros 7-10 días H1. Con base en el consenso de expertos, suge-
puede aumentar el suministro de calorías y proteína.253 rimos el uso de protocolos y equipos de soporte
Sin embargo, la NP suplementaria es una terapia costosa nutricional para ayudar a la incorporación de
con beneficios mínimos cuando se suministra de manera estrategias que maximicen la eficacia y reduzcan
temprana durante la estancia en la UCI.254 Un estudio el riesgo asociado con la NP.
observacional multicéntrico grande, no encontró resul- Justificación: después de que se ha definido que un
tados benéficos adicionales cuando a los pacientes se le paciente de la UCI es un candidato apropiado para NP,
suministró nutrición parenteral suplementaria temprana se debe tener cuidado para reducir el riesgo de hiper-
(< 48 horas).255 En un RCT en dos centros, la NP suple- glicemia, desequilibrio electrolítico, inmunosupresión,
mentaria que se agregó el día 3 después del ingreso a aumento en el estrés oxidativo y la posibilidad de morbi-
pacientes que recibían < 60 % de la meta energética y lidad infecciosa.256–259 El manejo de la NP debe incluir la
proteica por NE produjo pocos resultados benéficos atención al grado de avance en la alimentación, control
en comparación con los controles que continuaron reci- glicémico, monitoreo de electrolitos y llenura (eviden-
biendo NE hipocalórica (solamente alcanzó niveles de cia de realimentación), duración de la NP, y el tránsito
significancia la disminución en otras infecciones ocurri- a la nutrición enteral en la medida que sea posible. Es
das después del día 9 en los pacientes estudiados compa- especialmente importante la atención al síndrome de
rados con los controles).256 En otro RCT multicéntrico realimentación en pacientes con factores de riesgo
llevado a cabo por Casaer y colaboradores, los pacientes (alcoholismo, pérdida de peso, bajo índice de masa
con NE hipocalórica a quienes se les suministró PN corporal [IMC], períodos prolongados de ayuno o nada
suplementaria tardía, iniciada el día 8 después de ingreso vía oral). Aunque se puede presentar el síndrome de
a UCI, tuvieron una mayor probabilidad de ser dados de realimentación con nutrición enteral, el riesgo es mayor
alta vivos de la UCI (HR = 1,06; 95 % CI, 1,00 – 1,13; P = con el inicio de nutrición parenteral. En esos pacientes,
,04) en comparación con aquellos a quienes se les inició se debe avanzar más lentamente en el inicio de NP. En
la NP de manera temprana el día 3.240 Aquellos pacientes esos pacientes, el progreso debe ser más lento, tomando
asignados de manera aleatoria a la nutrición parenteral 3 – 4 días para alcanzar la meta. Se ha demostrado que
suplementaria tardía tuvieron estancia hospitalaria más el uso de protocolos y equipos de soporte nutricional
corta en la UCI (P = ,02), menos infecciones (22,8 % vs disminuye las complicaciones asociadas a la nutrición
26,2 %; P = ,008) y una reducción promedio mayor en parenteral (ver sección H2).260–262 También se ha visto
costos de cuidado en salud de alrededor de U.S. $1600 que la subalimentación permisiva tiene un potencial de
(P = ,04) en comparación con los pacientes asignados en corto plazo para evitar algunas de estas complicaciones
forma aleatoria a la nutrición parenteral temprana.240 (ver sección H2). 263–266
Pregunta:¿Se debe ajustar la dosis durante la primera aceite de pescado, mezcla de aceites) sobre las emulsio-
semana de hospitalización en la UCI a un candidato nes lipídicas tradicionales a base de aceite de soya en
apropiado para NP (alto riesgo o desnutrición severa)? pacientes adultos en estado crítico?
H2. Sugerimos que, inicialmente, durante la H3a. Sugerimos no suministrar o al menos limitar
primera semana de hospitalización, la dosis la IVFE a base de aceite de soya durante la primera
hipocalórica de NP (≤ 20 kcal/ kg/d o 80 % de las semana después de la iniciación de PN en pacien-
necesidades energéticas estimadas) con cantidad tes en estado crítico a un máximo de 100 g/sema-
de proteína adecuada (≥ 1,2 g proteína/kg/d) sea na (con frecuencia dividida en 2 dosis/semana) si
considerada en pacientes apropiados (alto riesgo existe preocupación sobre deficiencia de ácidos
o con desnutrición severa) que requieran NP. grasos esenciales.
[Calidad de la Evidencia: baja] [Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: los pacientes que requieren NP en la UCI H3b. Los IVFE alternos pueden producir
pueden beneficiarse de una estrategia de alimentación resultados más benéficos que las IVFE a base
hipocalórica (≤ 20 kcal/kg/d o no más de 80 % de las de soya; sin embargo, no podemos hacer una
necesidades energéticas estimadas) pero que provee recomendación en este momento debido a la
cantidades adecuadas de proteína. Esta estrategia puede falta de disponibilidad de estos productos en
optimizar la eficacia de la NP en las fases tempranas de los Estados Unidos. Cuando estas IVFE alternas
una enfermedad crítica al reducir el potencial para pro- (SMOF [emulsión de aceite de soya, TCM, aceite
ducir hiperglicemia y resistencia a la insulina. En algunos de oliva y aceite de pescado], TCM, aceite de
grupos de pacientes, evitar el consumo excesivo de calo- oliva y aceite de pescado) estén disponibles en
rías puede reducir la morbilidad infecciosa, la duración los Estados Unidos, con base en la opinión de
de la ventilación mecánica, y la estancia hospitalaria.266 expertos, sugerimos que su uso sea considerado
Un meta análisis previo de cinco estudios con pacientes en los pacientes en estado crítico que sean
con trauma, pancreatitis o cirugía abdomino/torácica candidatos apropiados para la NP.
mayor mostró reducción significativa en la infección, Justificación: en los Estados Unidos, en este momento,
y la estancia hospitalaria con esta estrategia (20 kcal/ la elección de la emulsión lipídica intravenosa para NP
kg/d) en comparación con la meta energética completa está limitada a una preparación de ácidos grasos carbo-
(25 kcal/ kg/d).267 Un meta análisis de cuatro estudios no-18 omega-6 a base de soya. Algunos RCT han inves-
que cumplían los criterios de inclusión no demostró tigado la pregunta sobre si la NP debe ser suministrada
una reducción significativa en la mortalidad (RR = 0,61; con o sin emulsiones lipídicas intravenosas a base de
95 % CI, 0,20 – 1,85; P = ,38) o en las complicaciones aceite de soya durante la primera semana de hospitali-
infecciosas (RR = 0,68; 95 % CI, 0,30 – 1,57; P = ,37) zación. La respuesta aun no es clara. El grupo operativo
con la NP hipoclórica.266,268–270 Sin embargo, la NP hipo- solamente llegó a un acuerdo del 64 % (9 a favor y 5 en
calórica estuvo asociada a la disminución en la hipergli- contra) de “no suministrar o limitar” la emulsión a 100
cemia 0 % (95 % CI, 0 % – 0,5 %) versus 33,1 % (95 % g/semana en oposición a sencillamente “no suminis-
CI, 0 % – 58,4 %; P = ,001).270 Una vez que el paciente trar”. Los pacientes con trauma a quienes se les sumi-
se estabiliza, la cantidad de energía en la NP se puede nistró NP sin emulsiones lipídicas intravenosas (IVFE)
aumentar para alcanzar 100 % de los requerimientos durante los primeros 10 días de hospitalización tuvieron
calóricos. una reducción significativa en la morbilidad infecciosa
Pregunta: ¿Se deberían suministrar emulsiones lipídi- (neumonía, P = ,05; sepsis relacionada al catéter, P = ,04)
cas intravenosas a base de soya (IVFE, por su sigla en (Figura 10),266,268 disminución en la estancia hospitalaria
inglés) en la primera semana de estancia en UCI? ¿Tiene y en UCI (P = ,03 and P = ,02) y una menor duración
alguna ventaja sobre el uso de otras IVFE (por ejemplo, de la ventilación mecánica (P = ,01) en comparación
triglicéridos de cadena media [TCM], aceite de oliva, con quienes recibieron NP con emulsión lipídica IV a
base de soya.268 Sin embargo, la formulación sin IVFE otras fuentes de grasas, pero no se vio diferencia entre
era hipocalórica (21 kcal/kg/d vs 28 kcal/kg/d) debido los grupos en cuanto a la estancia hospitalaria en UCI,
a la eliminación de los lìpidos.268 Un estudio similar que complicaciones infecciosas ni mortalidad.274
comparó un régimen hipocalórico sin IVFE (1000 total La señal más fuerte de los efectos benéficos del uso de
kcal/d y 70 g de proteína/d) versus IVFE con una mez- IVFE a base de aceite de pescado se ha visto en estudios
cla estándar a base de aceite de soya (25 kcal/kg/d y 1,5 observacionales. Datos de una Encuesta Internacional
g de proteína/d) no encontró diferencias significativas de Nutrición mostró estancias hospitalarias en UCI
en las complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria significativamente más cortas (HR = 1,84; 95 % CI, 1,01
y mortalidad.266 Este hallazgo fue confirmado por un – 3,34; P = ,05), y una tendencia hacia la disminución
estudio observacional grande que revisó resultados en en la ventilación mecánica (HR = 1,67; 95 % CI, 1,00
pacientes que recibieron NP por ≥ 5 días en unidades de – 2,81; P = ,051), y una probabilidad significativamente
cuidados intensivos de diferentes países. No se encontró mayor de ser dados de alta vivos de la UCI (HR = 2,40;
diferencia estadística entre los resultados con NP libre 95 % CI, 1,43 – 4,03; P = ,001) con un producto a base
de emulsiones lipídicas intravenosas (IVFE) y NP con de aceite de pescado al compararlo con una a base de
IVFE a base de soya.271 aceite de soya.275
Aunque la recomendación de eliminar los lípidos Pocos estudios han comparado en forma específica
durante la primera semana está basada primordialmente emulsiones lipídicas IV a base de aceite de oliva
en el estudio de Battistella,268 es importante anotar las (ácidos grasos omega-9 en forma de ácido oleico)
críticas serias que se han hecho a ese estudio. El estudio con IVFE a base de aceite de soya, en pacientes
se completó hace 20 años, y los resultados no han sido en estado crítico. Un análisis de subgrupo dentro
replicados. 266,271,272 Las metas calóricas se basaron en las del meta análisis de Manzanares y colaboradores
calorías no proteicas (no calorías totales) de tal forma que encontró una reducción significativa en la duración
las calorías suministradas fueron mayores que las que se de la ventilación mecánica (WMD = − 6,47; 95 %
presentan en el documento. Las velocidades mayores de CI, − 11,41 a – 1,53; P = ,01) a favor de la IVFE a
infusión en 12 horas podrían taponar el sistema reticu- base de aceite de oliva, aunque no hubo diferencias
loendotelial, reduciendo así el vaciamiento y llevando a en la mortalidad ni en la estancia hospitalaria en
la hipertrigliceridemia (sin embargo, esos niveles no se UCI.273 Los datos observacionales de la Encuesta
midieron). Entonces, esta sobrealimentación puede haber Internacional de Nutrición mostraron que el uso de
contribuido a los pobres resultados que se observaron. IVFE a base de aceite de oliva, comparado con un
Las IVFE alternas, derivadas de fuentes diferentes producto a base de aceite de soya, estaba asociado
al aceite de soya suministran un componente que a una reducción significativa en la duración de la
puede mejorar la relación riesgo/beneficio para la NP. ventilación mecánica (cociente de riesgo [HR] =
Manzanares y colaboradores hicieron una revisión 1,43; 95 % CI, 1,06 – 1,93; P = ,02) y que era más
sistemática de 12 RCT con 806 pacientes, evaluando probable que los pacientes fueran dados de alta
los resultados clínicos de IVFE a base de soya sola vivos de la UCI (HR = 1,76; 95 % CI, 1,30 – 2,39; P
o combinada con TCM, aceite de oliva y aceite de < ,001).275 Umpierrez y colaboradores encontraron
pescado.273 No se demostraron diferencias significativas resultados contradictorios en un RCT doble ciego
en cuanto a los beneficios de los resultados..273 El meta que no mostró resultados benéficos del uso de
análisis de Palmer y colaboradores de 8 RCT con 391 IVFE a base de aceite de oliva, comparado con un
pacientes comparó los efectos de NP con aceite de producto a base de aceite de soya, en pacientes de
pescado omega 3 con IVFE a base de soya o a base de UCIM/UCIQ que requerían NP.276 La sustitución
aceite de soya + TCM.274 Los resultados mostraron una de una IVFE alterna a la NP, particularmente un
reducción significativa en la estancia hospitalaria de casi preparación a base de aceite de oliva, puede mejorar
10 días (WMD = 9,49; 95 % CI, – 16,5 a 2,5; P = ,008) los resultados en comparación con el producto
en el uso del régimen basado en aceite de pescado vs estándar a base de aciete de soya; sin embargo, el
comité no puede hacer una recomendación en este un descenso significativo en las infecciones en sangre,
momento sobre sustituir IVFE alternativa por la de pero no encontraron diferencia en la mortalidad a 28
aceite de soya debido a la falta de disponibilidad días, estancia en ICU y hospitalarias, falla orgánica, y
de estos productos en el mercado en los Estados eventos hipo e hiperglicémicos en pacientes en UCI que
Unidos, a pesar de su aprobación por la FDA en recibían NP estandarizada, disponibles en el mercado
octubre de 2013. frente a aquellos con mezclas compuestas de NP.277 No se
Pregunta: ¿Existe alguna ventaja en el uso de la incluyó información sobre los estándares para la compo-
NP estandarizada disponible en el comercio (NP sición de las mezclas utilizadas por los centros. La Reco-
premezclada) versus las mezclas compuestas de nutrición mendación de Lineamientos Clínicos de A.S.P.E.N. para
parenteral? la Formulación, Revisión de Fórmula, Mezcla, Marca y
Dispensación de NP recomiendan que se consideren los
H4. Con base en el consenso de expertos, el uso de
productos estandarizados comercialmente disponibles
la PN estandarizada disponible comercialmente
como opción para los pacientes junto con las formula-
versus las mezclas compuestas de NP en pacientes
ciones compuestas de NP (ajustadas o estandarizadas)
en UCI no tienen ventajas con respecto a los
para atender de la mejor manera las necesidades de los
resultados clínicos.
pacientes en la organización.278 El uso de una NP estan-
Justificación: la NP estandarizada disponible comer- darizada comercialmente disponible puede considerarse
cialmente es una bolsa estéril manufacturada que está en pacientes en UCI cuando la formulación cumple con
disponible tanto en formulaciones para línea central las necesidades metabólicas del paciente.
como periférica, con y sin electrolitos. Los productos
Pregunta: ¿Cuál es el rango deseado de glucosa en
estandarizados para NP disponibles en el mercado
sangre en adultos en UCI?
son regulados por la FDA, siguen buenas prácticas de
manufactura, y cumplen con el capítulo 797 de la Farma- H5. Recomendamos un rango deseado de 140
copeia General de los Estados Unidos. Dicho producto o 150 – 180 mg/dL de glucosa en sangre para
puede ofrecer ventajas en cuanto a mejor seguridad la población general de UCI; los rangos para
sobre las mezclas compuestas para NP; sin embargo, poblaciones específicas de pacientes (poscirugía
debido a la limitación de productos estandarizados cardiovascular, trauma craneal) pueden diferir y
para NP disponibles en el mercado, la adaptación para no son del alcance de esta guía.
los requerimientos específicos de macro y micronu- [Calidad de la Evidencia: moderada]
trientes y parámetros clínicos puede ser difícil. Esto Justificación: la hiperglicemia es una respuesta común
es especialmente cierto en pacientes en estado crítico en enfermedad aguda y sepsis severa y puede llevar a
con complicaciones adicionales incluyendo disfunción desenlaces pobres. Persiste la controversia con respecto al
renal/hepática, restricción de líquidos y desequilibrio valor inferior del rango; la SCCM recomienda 150 – 180
de electrolitos. Adicionalmente, existen críticas a estos mg/dL,279 mientras que A.S.P.E.N. recomienda 140 – 180
productos en cuanto a que su alto contenido de dextro- mg/dL. En 2001, un estudio destacado mostró que un
sa puede llevar a hiperglicemia e infección. Los datos control de glucosa estricto (TGC, por su sigla en inglés)
sobre el uso de productos estandarizados disponibles (80 – 110 mg/dL) con terapia insulínica intensiva (IIT)
comercialmente para NP son limitados, y la mayoría de estaba asociada con disminución en la sepsis, menor
la investigación es de tipo retrospectivo u observacional. estancia en UCI y mortalidad hospitalaria más baja en
Solamente se ha completado un estudio internacional comparación con la terapia insulínica tradicional (man-
multicéntrico.277 Se utilizó una NP estandarizada de tener los niveles de glucosa < 200 mg/dL).280 El efecto
emulsión lipídica de TCM/triglicéridos de cadena larga fue más pronunciado en pacientes de la UCIQ que en
y emulsión lipídica de aceite de oliva que no se consigue los de la UCIM.280,281 Sin embargo, los resultados de los
en la actualidad en los Estados Unidos, lo cual dificulta la estudios fueron controversiales porque es un estudio no
extrapolación de los resultados. Los autores reportaron ciego unicéntrico con alta mortalidad en ambos brazos y
los pacientes recibieron 200 – 300 g de dextrosa IV en el Justificación: varios estudios recientes y meta análisis
régimen posquirúrgico temprano.280 El estudio La Efica- han cuestionado la seguridad y eficacia del suministro
cia de la Terapia por Sustitución de Volumen e Insulina de glutamina parenteral en pacientes en estado crítico.
en Sepsis Severa (VISEP)282 con 535 pacientes llevado En el estudio REDOX, un gran RCT con diseño
a cabo en 18 UCI en Alemania y el estudio Tratamiento factorial 2 × 2 con 1.223 adultos en estado crítico en
con Corticosteroides y Terapia Intensiva de Insulina para 40 UCI alrededor del mundo, los pacientes fueron
el Shock Séptico (COIITSS)283 con 509 pacientes llevado asignados de manera aleatoria a 1 de 4 grupos: placebo,
a cabo en 11 UCI en Francia estudiaron el efecto de TGC glutamina (enteral y parenteral), antioxidantes (selenio
en combinación con otra terapia comparada con el control IV con selenio oral, zinc, beta caroteno, vitamina E y
moderado de glucosa (MGC, por su sigla en inglés) en un ácido ascórbico), y una combinación de glutamina con
rango de 140 – 180 mg/dL en un diseño factorial 2 × 2. antioxidantes.288 La mortalidad, hospitalaria y a los
El estudio VISEP se detuvo de forma prematura debido seis meses, fue significativamente más alta en aquellos
a un aumento potencialmente dañino en la incidencia de pacientes que recibieron glutamina en comparación
hipoglicemia y el hecho que no se mostró ningún bene- con quienes no la recibieron (37,2 % vs 31 %; P =
ficio con respecto a la mortalidad. En el estudio COI- ,02; 43,7 % vs 37,2 %; P = ,02, respectivamente).288 La
ITSS, el grupo TGC mostró una prevalencia más alta de mayor preocupación con respecto al efecto adverso
hipoglicemia y una tendencia hacia mayor mortalidad en potencial de la glutamina se vio en aquellos pacientes
comparación con el grupo MCG. El estudio más grande, que recibieron una dosis más alta (por ejemplo > 0,5
Normoglicemia en la Evaluación y Supervivencia en Cui- g/kg/d) en las etapas tempranas de enfermedad crítica
dado Intensivo Utilizando el Algoritmo de Regulación con falla orgánica múltiple o de shock con requerimiento
de Glucosa (NICE-SUGAR), asignó a 6.104 pacientes en de soporte vasopresor. Otro estudio grande sobre el uso
42 hospitales quienes eran alimentados primordialmente de glutamina parenteral en pacientes en UCI, el estudio
por vía enteral de manera aleatoria a una meta de glucosa SIGNET no logró demostrar resultados positivos en
de 80 – 100 mg/dL (TGC) o < 180 mg/dL (MGC). términos de complicaciones infecciosas y mortalidad.289
Los pacientes en el grupo TGC tuvieron un aumento Una mejor supervivencia con suplementación de glu-
en el riesgo de mortalidad a los 90 días.284 Preocupó que tamina se asoció con algunos estudios clínicos unicén-
la hipoglicemia severa en este estudio podría exacerbar tricos y aquellos estudios publicados antes de 2003.290
lesiones cerebrales. Una revisión de 3 RCT285–287 repre- En contraste, la mortalidad no es diferente o puede ser
sentando a 773 pacientes, encontró que, aunque el TGC mayor en estudios multicéntricos o aquellos publicados
llevó a una incidencia mayor de hipoglicemia comparado después de 2003. Un meta análisis de cinco pruebas
con el MGC más convencional, el TGC disminuyó las multicéntricas con 2.463 pacientes mostró una mortali-
tasas de infección sin tener efecto en la mortalidad. dad significativamente mayor en aquellos pacientes que
Para poblaciones específicas (por ejemplo, poscirugía recibían glutamina que aquellos asignados de manera
cardiovascular, trauma craneal), nos remitimos a los aleatoria al placebo (35 % vs 31 %, respectivamente; P
lineamientos publicados por la SSCM sobre control = ,015). Esto contrasta de manera marcada con el meta
glicémico.279 análisis de estudios unicéntricos con 1.645 pacientes en
los cuales se observó una disminución significativa en la
Pregunta: ¿Se debe usar glutamina parenteral en
mortalidad de los pacientes que recibían glutamina en
pacientes adultos en UCI?
comparación con los controles.291 Otros han propuesto
H6. Recomendamos que la suplementación que el desequilibrio de amino ácidos creado por la glu-
parenteral con glutamina no sea utilizada de tamina suplementaria (suministrando 60 % del total de
manera rutinaria en el entorno de cuidado crítico. la ingesta exógena de proteínas) conjuntamente con la
severidad de la enfermedad (como la falla orgánica múl-
[Calidad de la Evidencia: moderada]
tiple y el shock) explican el aumento en la mortalidad.292
Además, estudios más recientes que midieron niveles
basales de glutamina no pudieron demostrar una defi- de (50 pacientes) del mismo estilo.295 Los resultados
ciencia de glutamina en el momento de iniciar la terapia de estudios no controlados sugerirían que aumentar la
suplementaria.293 relación compuesta de macronutrientes entre lípidos
Pregunta: en alimentación de transición, a medida y carbohidratos solo es significativo clínicamente para
que un volumen mayor de nutrición enteral es tolerado reducir la producción de CO2 en un paciente sobrea-
por un paciente que ya recibe nutrición parenteral, ¿en limentado. Es menos probable que la composición de
qué momento se debe descontinuar la NP? macronutrientes afecte la producción de CO2 cuando el
diseño del régimen de soporte nutricional es cercano a
H7. Con base en el consenso de expertos,
los requerimientos de energía.296 Se deben hacer esfuer-
sugerimos que, a medida que mejore la tolerancia
zos para evitar un suministro total de energía que exceda
a la nutrición enteral, la cantidad de calorías
los requerimientos energéticos, ya que la producción de
provistas por la NP debe reducirse y finalmente
CO2 aumenta de manera significativa en la lipogénesis
descontinuarse cuando el paciente esté recibiendo
y puede ser mal tolerada en los pacientes susceptibles a
> 60 % de la meta de requerimientos energéticos
la retención de CO2.294,296,297 Se debe evitar la infusión
de la NE.
rápida de emulsiones lipídicas intravenosas (en especial
Justificación: debido a los beneficios marcados de la NE a base de soya) en pacientes con falla pulmonar severa,
para el paciente en estado crítico estabilizado con NP, se independientemente de la cantidad total suministrada.
deben hacer esfuerzos repetidos para pasar al paciente a
Pregunta: ¿El uso de fórmulas enterales hipercalóricas
terapia enteral. Para evitar las complicaciones asociadas a
para restringir el suministro de líquidos es benéfico para
la sobrealimentación, la cantidad de energía suministrada
pacientes adultos en UCI con falla respiratoria aguda?
por vía parenteral se debe reducir de manera apropiada
para compensar el aumento de energía suministrado por I2. Con base en el consenso de expertos, suge-
vía enteral. Una vez que el suministro de NE excede 60 rimos que se consideren formulaciones caló-
% de la meta de requerimientos energéticos y continúa ricamente densas que restringen líquidos para
avanzando hacia la meta, se puede descontinuar la NP.253 pacientes con falla respiratoria aguda (en especial
en estado de sobrecarga de volumen).
I. Falla Pulmonar
Justificación: la acumulación de líquidos, el edema
Pregunta: ¿Cuál es la relación óptima de carbohi- pulmonar y la falla renal son comunes en los pacientes
dratos/grasa para el paciente adulto en UCI con falla con falla respiratoria aguda y han sido asociados a
pulmonar? desenlaces clínicos pobres. Por lo tanto, se sugiere que
una formulación calóricamente densa, con limitación
I1. Sugerimos que no se utilicen formulaciones
de líquidos (1,5 – 2 kcal/mL) sea considerada para
especiales altas en grasa/bajas en carbohidratos
pacientes con falla respiratoria aguda que necesitan
diseñadas para manipular el cociente respiratorio
restricción de volumen.297
y reducir la producción de CO2 en pacientes en
UCI con falla respiratoria aguda (no se debe con- Pregunta: ¿Se deben monitorear las concentraciones
fundir con la recomendación E3) de fósforo sanguíneo cuando la nutrición enteral o
parenteral se inicia en los pacientes de UCI con falla
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
respiratoria?
Justificación: un estudio anterior muy pequeño (20
I3. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
pacientes)294 mostró que el uso de fórmulas enterales
mos el monitoreo cercano de las concentraciones
altas en grasas/bajas en carbohidratos en pacientes con
de fosfato en suero y su reemplazo de manera
falla respiratoria reducían la duración de la ventilación
apropiada cuando se requiera.
mecánica en comparación con la fórmula estándar. Sin
embargo, estos hallazgos no se pudieron reproducir en
un estudio aleatorizado controlado posterior más gran-
Estudio o Promedio SD Total Promedio SD Total Peso M-H Fijo, 95 % CI Año M-H Fijo, 95 % CI
Subgrupo
2.1.1 L
Sathiaral, 2008 4,18 2,00 49 8,75 3,37 52 38,6 % -2,57 (-3,79 , -1,35) 2008
Rajkumar, 2013 4,26 2,08 30 6,91 2,43 60 61,8 % -2,65(-3,62 , -1,68) 2013
Figura 11. Dieta blanda/baja en grasas vs dieta líquida clara en pancreatitis aguda leve, duración de estancia hospitalaria.
del peso corporal en pacientes con peso normal y el K1. Con base en el consenso de expertos, sugerimos
peso ideal para pacientes obesos o en estado crítico. que se utilice el peso seco o usual en vez del peso
Las necesidades calóricas se pueden determinar con real en las ecuaciones predictivas para determinar
la calorimetría indirecta, con ecuaciones predictivas las calorías y proteína en pacientes con cirrosis
publicadas o con una ecuación simple basada en el peso y falla hepática, debido a las complicaciones de
(25 – 30 kcal/kg/d).306–310 Las fórmulas especializadas ascitis, hipovolemia, edema, hipertensión portal
bajas en ciertos electrolitos (como el fosfato y el potasio) e hipoalbuminemia. Sugerimos que los regímenes
en comparación con los productos estándar pueden ser nutricionales eviten la restricción de proteína en
benéficas para pacientes con insuficiencia renal aguda pacientes con falla hepática y que se use la misma
en la UCI. 306,308 recomendación que se utiliza para otros pacientes
Pregunta: ¿Cuáles son las metas apropiadas de ingesta en estado crítico (ver sección C4).
de proteína en adultos en estado crítico con AKI que Justificación: el aumento en el riesgo nutricional y el
reciben hemodiálisis o CRRT, para apoyar el aumento deterioro en el estado nutricional son muy prevalentes
en la pérdida de nitrógeno? entre los pacientes con enfermedad hepática crónica y casi
J2. Recomendamos que los pacientes que reci- universal entre los pacientes en espera de trasplante de
ben hemodiálisis continua o Continuous Renal hígado. El grado de riesgo nutricional está directamente
Replacement Therapy (CRRT) reciban mayor can- relacionado con la severidad de la disfunción hepática.
tidad de proteína, hasta un máximo de 2,5 g/kg/d. La hipertensión portal y el deterioro en la síntesis
La proteína no se debe restringir en pacientes con proteica asociados a la falla hepática contribuyen a la
insuficiencia renal como mecanismo para evitar o ascitis y el edema, lo cual hace inexactas y poco fiables
demorar el inicio de terapia de diálisis. las herramientas de valoración nutricional basadas en
peso. El peso usual o seco con frecuencia son difíciles de
[Calidad de la Evidencia: muy baja] determinar por el carácter crónico de la enfermedad. La
Justificación: existe una pérdida significativa de ami- etiología principal de la desnutrición en enfermedades
noácidos (10 – 15 g/d) asociada a la terapia continua de hepáticas es la pobre ingesta oral por múltiples
reemplazo renal (CRRT).310 El catabolismo de masa cor- factores, incluyendo alteraciones en el gusto, saciedad
poral magra inferido de la tasa catabólica de proteína está precoz, disfunción autonómica con la consiguiente
entre 1,4–1,8 g/kg/d en pacientes con insuficiencia renal gastroparesia, motilidad y tránsito intestinal lentos. La
aguda que reciben CRRT.306,310 Así, los pacientes que desnutrición en pacientes con cirrosis contribuye al
reciben esta terapia pueden requerir por lo menos 0,2 g/ aumento en la morbilidad y la mortalidad.314 Aquellos
kg/d311 adicionales hasta un total de 2,5 g/kg/d.94,312 No pacientes con desnutrición crónica antes de cirugía de
se han demostrado ventajas mayores con ingestas muy trasplante tienen una mayor tasa de complicaciones
altas de proteínas (> 2,5 g/kg/d), ya que la ingesta muy y una tasa general de supervivencia disminuida
alta de nitrógeno sencillamente puede aumentar la tasa después del trasplante de hígado.315–318 Las necesidades
de producción de urea.94,313 Por lo menos un estudio alea- energéticas de los pacientes en estado crítico con
torizado controlado (RCT) ha sugerido que se requiere enfermedad hepática son muy variables, difíciles de
una ingesta de 2,5 g/kg/d para lograr un balance positivo predecir con ecuaciones simples y, consecuentemente,
de nitrógeno en esta población de pacientes.94 son mejor determinadas por calorimetría indirecta.319
Históricamente, se usaba la restricción proteica para
K. Falla Hepática ayudar a reducir el riesgo de encefalopatía hepática, pero
dicha estrategia puede empeorar el estado nutricional,
Pregunta: ¿Se deben determinar los requerimientos reducir la masa muscular magra e, irónicamente llevar
calóricos y proteicos de manera similar en pacientes en a una menor remoción de amoníaco. Por lo tanto,
estado crítico con y sin falla hepática? la proteína no debe ser restringida como estrategia
Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H, Fixed, 95 % CI Año M-H, Fixed, 95 % CI
Total eventos 29 10
Prueba del efecto general: Z = 2,32 (P= 0,02) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
NP Postpilórica
Figura 12. Nutrición parenteral (PN) vs nutrición enteral en pancreatitis aguda severa, mortalidad
Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H, Fixed, 95 % CI M-H, Fixed, 95 % CI
Total eventos 52 20
Prueba del efecto general: Z = 4,16 (P= 0,0001) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
NP Pospilórica
Figura 13. Nutrición parenteral (PN) vs nutrición enteral en pancreatitis aguda severa, mortalidad
la UCI. La NE mejora el estado nutricional, reduce las recibiendo terapia de primera línea (antibióticos y
complicaciones, y aumenta la supervivencia en pacientes lactulosa), resulte en mejoría adicional del estado
con enfermedad hepática y, por lo tanto, se sugiere como mental o grado del coma.325,326
la vía óptima para el suministro de nutrientes. En pruebas
clínicas, la NE se ha asociado a disminución en tasas de L. Pancreatitis Aguda
infección y menores complicaciones metabólicas en
enfermedad hepática y después del trasplante de hígado Pregunta: ¿La severidad de la enfermedad en pancrea-
cuando se compara con NP y terapia nutricional no titis aguda tiene influencia en las decisiones de suminis-
especializada.322–324 trar terapia nutricional especializada?
La encefalopatía ocurre en pacientes con disfunción L1a. Con base en el consenso de expertos,
hepática debido a los procesos complejos multifactoria- sugerimos que la valoración nutricional inicial
les producto del metabolismo proteico y es exacerbada en pancreatitis aguda evalúe la severidad de la
por la inflamación, la infección y el estrés oxidativo. enfermedad para orientar la terapia nutricional.
Pregunta: ¿Se requiere una fórmula enteral específica Dado que la severidad de la enfermedad puede
para pacientes en críticos con enfermedad hepática? cambiar en forma rápida, sugerimos revaloraciones
frecuentes de la tolerancia a la alimentación y la
K3. Con base en el consenso de expertos, suge- necesidad de terapia nutricional especializada.
rimos que se utilicen formulaciones enterales
estándar en pacientes de UCI con enfermedad Justificación: la pancreatitis leve se define por la ausencia
hepática aguda y crónica. No existe evidencia en la de falla orgánica y complicaciones locales. La pancrea-
obtención de beneficios adicionales con fórmulas titis aguda moderadamente severa se define por la falla
de aminoácidos de cadena ramificados (BCAA, orgánica transitoria que dura < 48 horas y complicacio-
por su sigla en inglés) sobre el grado del coma en nes locales. La falla orgánica se define por shock (presión
pacientes de UCI con encefalopatía que ya reci- arterial sistólica < 90 mm Hg), insuficiencia pulmonar
ben terapia de primera línea con antibióticos de (Pao2 /Fio2 ≤ 300), y falla renal (creatinina sérica ≥ 1,9
acción luminal y lactulosa. mg/dL).328–331 Las complicaciones en un TAC incluyen
pseudoquistes, abscesos y necrosis. La pancreatitis agu-
Justificación: no existe evidencia que sugiera que da severa se define por falla orgánica persistente de dura-
una fórmula enriquecida con aminoácidos de cadena ción > PCR 48 horas desde el ingreso.332 Los sistemas de
ramificada (BCAA) mejore los resultados de los calificación anteriores también usaban la presencia de
pacientes en estado crítico con enfermedad hepática signos de pronóstico desfavorable (puntaje APACHE II
en comparación con fórmulas estándares con proteína ≥8 [Acute Physiology and Chronic Health Assessment II],
completa. La justificación para el uso de los BCAA en el criterios Ranson > 3, y nivel de PCR > 150 mg/L) para
tratamiento de encefalopatía hepática en falla hepática identificar a los pacientes con pancreatitis aguda mode-
está basada en sus concentraciones reducidas en falla radamente severa a severa. 328,330
hepática, compitiendo con los aminoácidos aromáticos Diferenciar a los pacientes con pancreatitis aguda
por los sitios de unión en el sistema nervioso central, y moderadamente severa a severa de aquellos con enfer-
su efecto estimulante en la detoxificación del amoniaco medad leve ayuda a identificar a aquellos que requieren
en glutamina. Los hallazgos en estudios aleatorizados de ingreso a la UCI, recibir hidratación adecuada, trata-
pacientes ambulatorios sugieren que la suplementación miento para falla orgánica precoz y suministro de terapia
nutricional a largo plazo (12 y 24 meses) con gránulos nutricional.332 El valor predictivo positivo de un pacien-
orales de BCAA puede ser útil para desacelerar el te con puntajes altos, SIRS, o necrosis en el TAC que
progreso de la enfermedad hepática, la falla y prolongar progresan a enfermedad severa es < 50 %.332 Los pacien-
la supervivencia libre de complicaciones.325–327 No tes quienes se pensaba que tenían pancreatitis aguda
existe evidencia a la fecha de que la adición de BCAA leve al ser admitidos pueden, en algunas circunstancias,
en pacientes con encefalopatía hepática que ya están progresar rápidamente hacia la enfermedad severa. La
dificultad para la determinación de dónde empiezan los Justificación: la mejora en los resultados de la pancrea-
pacientes y cómo progresan en este espectro de la activi- titis aguda moderada a severa con la nutrición enteral
dad de la enfermedad ayuda a explicar por qué algunos temprana está basada primordialmente en estudios que
pacientes con enfermedad leve al ser admitidos pueden comparan la nutrición enteral con nutrición parenteral,
deteriorar y presentar intolerancia a la NE, mientras que y la NP en estos casos puede ser un control negativo. El
otros con enfermedad severa pueden pasar a dieta oral a apoyo limitado viene de algunos estudios que muestran
los pocos días. beneficios (tendencia hacia reducción en la mortalidad)
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda leve de la NE temprana en comparación con la terapia están-
requieren de terapia nutricional especializada? dar (STD)338–340 y mejores resultados de la nutrición
enteral temprana (reducción en la infección, falla orgá-
L1b. Sugerimos no suministrar terapia nutricional nica, duración de la estancia en UCI, y SIRS) versus NE
especializada a pacientes con pancreatitis aguda tardía.341,342 Lo que no se sabe es qué porcentaje de los
leve, sino más bien avanzar hacia la dieta oral según pacientes con pancreatitis aguda de moderada a severa
tolerancia. Si se desarrolla alguna complicación tolerarían avanzar hacia la dieta oral (de manera similar
inesperada o no se puede progresar hacia la dieta a los datos de pacientes con la enfermedad leve) entre
oral en 7 días, entonces se debe considerar la terapia 3 – 4 días desde la admisión y que así, no necesitaran
nutricional especializada. terapia nutricional especializada. Al no iniciar la terapia
[Calidad de la Evidencia: muy baja] con NE por > 72 – 96 horas después de la admisión de
Justificación: los pacientes con pancreatitis aguda un paciente con pancreatitis aguda moderada a severa se
leve tienen menor tasa de complicaciones (6 %) que los corre el riesgo de deterioro rápido del estado nutricional
pacientes con enfermedad más severa, tienen una tasa con sus complicaciones inherentes.
de mortalidad cercana al 0 % y un 81 % de probabilidad Pregunta: ¿Cuál es la fórmula más apropiada al iniciar
de avanzar hacia la dieta oral dentro de 7 días.247,333,334 nutrición enteral temprana en pacientes con pancreatitis
El suministro de terapia nutricional especializada no aguda moderada a severa?
parece cambiar los resultados. Estos pacientes pueden
avanzar hacia una dieta normal cuando el paciente lo L2. Sugerimos utilizar una fórmula polimérica
desee, lo cual ha demostrado ser más benéfico que la estándar para iniciar la nutrición enteral en
dieta líquida clara exclusiva en términos de duración de pacientes con pancreatitis aguda severa. Aunque
la estancia hospitalaria (WMD = −2,62; 95 % CI, − 3,38 hay datos prometedores, no son suficientes para
to – 1,86; P < ,00001) (Figura 11).335,336 No se requiere recomendar en este momento que se suministre
un protocolo de parámetros rutinarios (ausencia de una fórmula inmunomoduladora a pacientes con
dolor, nausea, vómito y normalización de las enzimas) pancreatitis aguda severa.
ni avanzar primero con líquidos claros.335–337 [Calidad de la Evidencia: muy baja]
Pregunta: ¿Qué pacientes requieren terapia nutricional Justificación: una fórmula polimérica estándar es
especializada inmediatamente después de su admisión apropiada para iniciar la nutrición enteral temprana en
por pancreatitis aguda? pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa.
L1c. Sugerimos que a los pacientes con pancrea- Aunque los resultados de tres estudios aleatorizados
titis aguda moderada a severa se les debe colocar controlados (RCT) pequeños que compararon una
una sonda naso - oroentérica y se debe iniciar fórmula inmunomoduladora (2 con arginina y aceite
NE trófica y avanzar a la meta a medida que se de pescado, FO, y uno con solo FO) con una fórmula
complete la restauración del volumen de líquidos enteral estándar sugieren que estas fórmulas de inmu-
(entre 24 y 48 horas después del ingreso). nonutrición pueden brindar beneficios adicionales en
el futuro, no hay información suficiente para dar una
[Calidad de la Evidencia: muy baja] recomendación en este momento. 176,343,344
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda entre los niveles de infusión con respecto a sensación
severa deben recibir NE o NP? de dolor, diarrea o balance energético (provisión de
L3a. Sugerimos el uso de NE en vez de NP en energía) 357
pacientes con pancreatitis aguda severa que Pregunta: en caso de intolerancia, ¿qué estrategias
requieren terapi†a nutricional. pueden tomarse para mejorar la tolerancia a la NE en
[Calidad de la Evidencia: baja] pacientes con pancreatitis severa aguda?
Justificación: se debe evitar el uso de NP como terapia L4. Con base en el consenso de expertos, sugerimos
nutricional inicial en pancreatitis aguda moderada a que se deben tomar medidas para mejorar la
severa. Se prefiere el uso de NE por encima de la NP tolerancia en pacientes con pancreatitis aguda
debido a la mejor relación riesgo/beneficio de la NE moderada a severa que presentan intolerancia a
comparada con la parenteral. Tres meta análisis previos la NE.
de 10 estudios aleatorizados,47,53,61,345–350 mostraron que Justificación: las medidas para mejorar la tolerancia a
el uso de NE comparada con NP redujo la morbilidad la NE en pacientes con pancreatitis aguda moderada
infecciosa (RR = 0,46; 95 % CI, 0,29 – 0,74; P = a severa incluyen minimizar el período de íleo empe-
,001),338 duración de la estancia hospitalaria, LOS, zando la NE tan pronto como sea posible dentro de
(WMD = −3,94; 95 % CI, − 5,86 to −2,02; P < ,0001),338 las primeras 48 horas de ingreso a la UCI,358 desviar el
reducción en la necesidad de intervención quirúrgica nivel de infusión a una posición más distal en el tracto
(RR = 0,48; 95 % CI, 0,23 – 0,99; P = ,05),351 falla GI,359,353 cambiar de una fórmula polimérica estándar a
orgánica múltiple, MOF, (OR = 0,306; 95 % CI, 0,12 una que contenga péptidos pequeños y triglicéridos de
8–0,736; P = ,008), y mortalidad (OR = 0,251; 95 % CI, cadena media o a una formulación elemental práctica-
0,095 – 0,666; P = ,005).352 En estudios que cumplieron mente libre de grasas,360,361 y cambiar de bolos a infusión
con los criterios de inclusión, nueve demostraron continua.362,363
reducción en la mortalidad (RR = 2,17; 95 % CI, 1,13
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda
– 4,17; P = ,02),†4y siete mostraron diminución en las
severa deben recibir probióticos?
complicaciones infecciosas (RR = 2,45; 95 % CI, 1,61–
L5. Sugerimos que se considere el uso de probió-
3,74; P < ,0001)††5en pacientes que recibían NE en vez
ticos en pacientes con pancreatitis aguda severa
de NP (Figuras 12 y 13).
que reciben NE temprana.
Pregunta: ¿Se debe alimentar a los pacientes con
pancreatitis aguda severa en el estómago o el intestino? [Calidad de la Evidencia: baja]
L3b. Sugerimos que la NE sea suministrada por Justificación: una experiencia previa con 2 RCT peque-
vía gástrica o yeyunal en pacientes con pancrea- ños hecha en Europa por Olah y colaboradores mostró
titis aguda severa, ya que no hay diferencia en la beneficios con la terapia probiótica con 1 – 4 cepas de
tolerancia ni en los resultados clínicos entre estos Lactobacillus en pacientes con pancreatitis aguda seve-
dos niveles de infusión. ra.364,365 Sin embargo, un estudio multicéntrico grande
[Calidad de la Evidencia: baja] holandés hecho por Besselink et al206 con 296 pacientes
mostró aumento en la mortalidad (16 vs 6 %; P < ,05),
Justificación: tres estudios aleatorizados controlados falla orgánica múltiple (22 vs 10 %; P < ,05), y la nece-
que compararon la alimentación gástrica con la yeyunal sidad de intervenciones quirúrgicas (18 vs 10 %; P <
en pancreatitis aguda severa no mostraron diferencia ,05) en pacientes asignados en forma aleatoria a terapia
significativa entre los dos niveles de infusión de la NE prebiótica y probiótica agresiva (6 cepas de Lactobacillus
en el tracto gastrointestinal con respecto a tolerancia and Bifidobacter a > 1010 UFC/L) suministrada directa-
y resultado clínico.354–356 Un meta análisis hecho por mente en el yeyuno, en comparación con los controles
Chang y colaboradores mostró que no había diferencia que recibieron terapia prebiótica exclusivamente. Tanto
†
Referencias 47, 53, 61, 345, 347–350, 3533 en Europa como en los Estados Unidos, los probióticos
††
Referencias 47, 53, 345, 346, 348, 350, 353
se denominan GRAS (generalmente reconocidos como más largas que aquellos pacientes asignados de manera
seguros [GRAS, por su sigla en inglés) en las secciones aleatoria a STD (terapia estándar, sin nutrición).247 En
201(s) y 409 de la FD & C Act (FDA). Ningún otro contraste, un estudio más reciente, hecho por Xian-li y
RCT en pancreatitis o cuidado crítico ha mostrado un colaboradores en pancreatitis severa en la cual se inició
efecto tan nocivo debido al uso de probióticos en el la NP 24 – 48 horas después de la “resucitación com-
escenario de la UCI como lo que se vio en este estudio. pleta de líquidos”, se vieron reducciones significativas
Un meta análisis hecho por Zhang y colaboradores en las complicaciones generales, duración de la estancia
en 2010 con 507 pacientes que incluyó el estudio mul- hospitalaria y mortalidad en comparación con la STD.367
ticéntrico de Besselink, así como otros cuatro estudios El diseño de este último estudio puede haber conducido
multicéntricos y otros 4 RCT más pequeños, mostró a una demora diferencial de varios días en la iniciación
una reducción en la infección (30,7 % vs 43,0 %; P de la NP, posiblemente después del pico de la respuesta
= ,05) y duración de la estancia hospitalaria (− 3,87 inflamatoria.
días; 95 % CI, − 6,20 a −1,54; P < ,001) con el uso de
probióticos comparado con los controles que solo M. Subgrupos Quirúrgicos
recibieron un placebo. Un RCT más grande hecho por
Wang y colaboradores en 2013 con 183 pacientes y dos Trauma
organismos probióticos (Bacillus subtilus y Enterococcus Pregunta: ¿El enfoque de la terapia nutricional para
faecium) mostró reducciones significativas en la sepsis pacientes con trauma es diferente del de otros pacientes
pancreática (12,9 % vs 21,3 %; P < ,05) y la disfunción en estado crítico?
multiorgánica (11,3 % vs 24,6 %; P < ,05), sin cambios M1a. Sugerimos que, al igual que otros pacientes
en la mortalidad en los pacientes que recibieron la NE en estado crítico, la nutrición enteral temprana con
con probióticos en comparación con los que recibieron una dieta polimérica rica en proteína sea iniciada
NE sola, respectivamente.344 en el período postraumático inmediato (entre 24 –
Se usó una variedad de organismos probióticos en 48 horas después del traumatismo) una vez que el
estas pruebas. En ausencia de un producto comercial, paciente esté hemodinámicamente estable.
no se puede hacer en este momento una recomendación
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
sobre dosificación y tipos de organismos específicos.
Justificación: la valoración nutricional con el cálculo de
Pregunta: ¿Cuándo es apropiado usar NP en pacien-
los requerimientos de proteína/energía y la determina-
tes con pancreatitis severa aguda?
ción de la vía y la programación de la terapia nutricional
L6. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
para el paciente con trauma es similar a las de cualquier
mos que en pacientes con pancreatitis aguda seve-
paciente en estado crítico en UCI (ver secciones A y B).
ra, cuando no sea posible la nutrición enteral, se
La respuesta metabólica al trauma está asociada a cam-
debe considerar la nutrición parenteral después
bios dramáticos en el metabolismo, con la utilización de
de una semana de la aparición del episodio de
tejido corporal magro como sustrato gluconeogénico y
pancreatitis.
para apoyar las funciones inmunes y de reparación.368
Justificación: para pacientes con pancreatitis severa El entorno hormonal posterior al trauma suprime la
aguda, cuando no sea posible la NE, el momento de ini- respuesta natural a la inanición en la cual se preserva la
cio de la NP (y la elección entre NP y terapia estándar) masa corporal magra y más bien se promueve la pérdida
se convierte en una cuestión importante. En un estudio progresiva del músculo esquelético. 25 La descarga física
aleatorio previo, Sax y colaboradores mostraron daño de músculo debida a la inactividad, el reposo en cama
neto relacionado con el uso de NP iniciada dentro de y la inmovilidad están asociadas a la disminución en la
las primeras 24 horas después de la admisión de pacien- síntesis de proteína muscular, mediada por múltiples
tes con pancreatitis aguda de leve a moderada, con mecanismos, incluyendo la proteolisis dependiente de
duración de la estancia hospitalaria significativamente calcio y la activación de radicales oxidativos libres.369
Estos procesos fisiológicos llevan al deterioro de la masa M1b. Sugerimos que se considere la utilización de
corporal magra en trauma y se complican por la dificul- formulaciones inmunomoduladoras que contienen
tad en el suministro de la terapia nutricional. arginina y aceite de pescado, FO, en pacientes con
La programación del suministro de nutrientes en trauma severo.
trauma puede influenciar los desenlaces. Aunque se han
[Calidad de la Evidencia: muy bajo]
llevado a cabo pocos estudios en las últimas dos décadas,
datos previos apoyan la iniciación de la alimentación en Justificación: el uso de fórmulas metabólicas e inmu-
el tracto gastrointestinal una vez que se haya reanimado nomoduladoras con nutrientes como EPA, DHA, glu-
de manera adecuada al paciente (idealmente dentro de tamina, arginina, y ácidos nucleicos ha sido estudiado
las primeras 24 horas). Un meta análisis reciente hecho de manera amplia en poblaciones quirúrgicas. Aunque
por Doig y colaboradores, que incluyó tres RCT con varias líneas de evidencia apoyan teóricamente su uso
126 pacientes, reporta una reducción en la mortalidad en escenarios de trauma, falta documentación sobre los
cuando se alimentaron los pacientes en este período resultados benéficos. En un meta análisis de 8 RCT de
inmediato.370 La Guía de Nutrición en Trauma de 2008 372 pacientes con trauma, el uso de fórmulas inmuno-
recomienda iniciar la alimentación dentro de las prime- moduladoras no mostró diferencia en resultados con
ras 24 – 48 horas por vía gástrica, procediendo al acceso respecto a infecciones, duración de la estancia hospita-
pospilórico solo cuando haya evidencia de intolerancia laria o mortalidad en comparación con los controles que
a la alimentación gástrica.371 Los pacientes con trauma recibieron fórmulas enterales estándar.374 Está todavía
con frecuencia requieren múltiples traslados al quirófa- por determinarse los niveles y combinaciones óptimos
no para la atención de sus lesiones, lo cual conlleva un de estos agentes.
aumento en la interrupción de su terapia nutricional.372
Lesión Cerebral Traumática
Esta población podría beneficiarse de un enfoque nutri-
cional basado en el volumen (ver secciones A y B). Pregunta: ¿El enfoque de terapia nutricional para
Dependiendo de la extensión del trauma, estos pacientes con TCE difiere de la de otros pacientes en
pacientes pueden tener estancias prolongadas en la UCI estado crítico o pacientes con trauma sin lesión craneal?
y deben someterse a reevaluación nutricional oportuna.
M2a. Recomendamos que de manera similar a
Los requerimientos energéticos varían de acuerdo con
otros pacientes en estado crítico, se inicie la alimen-
muchos factores. El gasto energético en reposo (GER)
tación enteral temprana en el período postraumático
aumenta durante 4 – 5 días, pero se mantiene elevado
inmediato (entre 24 – 48 horas después de la lesión)
por 9 – 12 días (con alguna elevación en el gasto ener-
una vez que el paciente esté hemodinámicamente
gético persistente por más de 21 días).373 Cerca de 16 %
estable.
de la proteína corporal total se pierde en los primeros 21
días, 67 % de esa pérdida proviene de manera exclusiva [Calidad de la Evidencia: muy baja]
del músculo esquelético.373 Las metas energéticas deben
Justificación: los pacientes en estado crítico con TCE
estar en el rango de 20 – 35 kcal/kg/d, dependiendo
con frecuencia tienen otras lesiones y daño orgánico, lo
de la fase del trauma. Se sugiere un suministro menor
que hace de esta una población heterogénea. Además
de calorías en la fase temprana de reanimación, con el
de la inconsistencia de las respuestas fisiopatológicas,
incremento del suministro de energía a medida que el
inmunológicas y metabólicas individuales al trauma, la
paciente entra en la fase de rehabilitación. Los requeri-
variabilidad en el manejo alterará las demandas metabó-
mientos de proteína son similares a los de otros pacien-
licas. El momento de inicio de la terapia nutricional tie-
tes de la UCI, pero pueden estar en el rango más alto de
ne implicaciones importantes en cuanto a los desenlaces
suministro de 1,2 – 2 g/kg/d (ver sección C4).
en pacientes con TCE.368 Una revisión Cochrane anterior
Pregunta: ¿Se deben usar fórmulas inmunomodu- demostró una tendencia hacia mejores resultados en
ladoras de manera rutinaria para mejorar los resultados pacientes que recibieron terapia nutricional temprana
de pacientes con trauma severo? (entre 24 – 72 horas después de la lesión) en compara-
ción con aquellos alimentados de manera tardía (entre 3 y ácidos grasos omega 3) con formulaciones enterales
– 5 días después de la lesión), independientemente de la estándar en pacientes con TCE y mostró reducción en
vía (NE temprana vs tardía, NP temprana vs tardía, NP las infecciones.379 Recientemente ha recibido atención
temprana vs NE tardía o NE vs NP).375 Un estudio pros- significativa el uso de EPA y DHA en poblaciones con
pectivo llevado a cabo por la Brain Trauma Foundation lesiones neurológicas para acelerar la recuperación des-
mostró una relación significativa entre la cantidad de pués del TCE, y estudios futuros pueden brindar mayor
terapia suministrada de manera temprana y el riesgo de apoyo para esta estrategia.380
muerte. 376 La ingesta óptima de energía y proteína luego
Abdomen Abierto
del TCE predijo el riesgo de mortalidad después de dos
semanas, con una disminución del 30 % – 40 % en la Pregunta: ¿Es seguro suministrar nutrición enteral
mortalidad por cada incremento de 10 kcal/kg/d en la a pacientes con abdomen abierto (OA, por su sigla en
ingesta calórica, llegando a un nivel estable al alcanzar inglés)?
25 kcal/kg/d aproximadamente. M3a. Con base en el consenso de expertos, suge-
A pesar de que una revisión Cochrane y un meta aná- rimos, en ausencia de lesión intestinal, NE temprana
lisis hecho por Wang344 no mostraron diferencias signi- (24 – 48 horas poslesión) en pacientes tratados con
ficativas en los resultados entre las vías de alimentación un abdomen abierto.
(NE vs NP) en estos pacientes, el comité sugiere que la
NE es la vía preferida de alimentación en TCE, hacien- Justificación: la técnica de abdomen abierto con fre-
do alusión a los efectos benéficos de la nutrición enteral cuencia se usa en el manejo de contenidos abdominales
sobre las respuestas inmunológicas y la preservación después de laparotomía de control de daños, cuando
de la integridad intestinal vistas en otras poblaciones la cavidad abdominal no puede ser cerrada de manera
de pacientes con enfermedades críticas (ver sección primaria sin producir presión intraabdominal excesi-
M1a).374,376 Se debe instar a los médicos a iniciar la NE va.381,382 Este procedimiento se hace primordialmente
tan pronto como sea posible luego de la reanimación luego de la reanimación de trauma abdominal y en casos
para maximizar sus beneficios (pero también a tener de síndrome compartimental abdominal posquirúrgico.
un umbral bajo para cambiar de NP a NE cuando haya La técnica de abdomen abierto (OA, por su sigla en
signos de intolerancia a la nutrición enteral). inglés) también es útil en caso de peritonitis generaliza-
Los requerimientos energéticos están influenciados da, peritonitis terciaria, o necrosis pancreática infectada
primordialmente por el método con el cual se maneja cuando se empaqueta el abdomen abierto. Los factores
el TCE. La medición real del gasto calórico puede estar de riesgo que llevan a la consideración del uso de la
entre 100 % – 200 % del REE de base previsto, depen- técnica de OA se dividen en cuatro categorías diferen-
diendo de variables como el uso de agentes paralizantes tes, incluyendo la reducción en la rigidez de la pared
o inductores de coma en el manejo temprano.377 Los abdominal, aumento en los contenidos intraluminales,
requerimientos proteicos pueden estar en el rango de aumento de contenido dentro de la cavidad abdominal,
1,5 –2,5 g/kg/d.42,378 y alto volumen de reanimación con escape capilar. En
ciertas circunstancias, algunos pacientes podrán tener
Pregunta: ¿Se deben utilizar fórmulas inmunomodu- OA durante días o semanas. El desenlace ideal es un
ladoras en un paciente con TCE? pronto cierre fascial primario definitivo.
M2b. Con base en el consenso de expertos, suge- Muchos médicos son renuentes a alimentar a los
rimos el uso ya sea de fórmulas inmunomodulado- pacientes con OA por vía enteral; sin embargo, datos
ras con arginina o suplementos de EPA/DHA con retrospectivos sugieren que estos pacientes pueden ser
fórmulas enterales estándar en pacientes con TCE. alimentados de manera segura en ausencia de lesiones
intestinales. Una revisión retrospectiva multicéntrica
Justificación: solamente un estudio pequeño en adultos con 597 pacientes con OA recolectada en 11 centros de
(40 pacientes) comparó el uso de fórmulas inmuno- trauma de nivel 1 reporta el suministro de NE a 39 % de
moduladoras (con arginina, glutamina, fibra prebiótica los pacientes antes del cierre del abdomen.383 El análisis
de regresión logística de 307 pacientes sin lesión intes- M4a. Con base en el consenso de expertos, se
tinal demostró que el uso de nutrición enteral estaba debe suministrar NE a pacientes con tractos
asociado a reducciones significativas en el tiempo para gastrointestinales funcionales y para quienes la
el cierre de la fascia abdominal, en neumonía, complica- ingesta voluntaria no es la adecuada para alcanzar
ciones intraabdominales y mortalidad en comparación las necesidades energéticas estimadas. La nutri-
con STD (todas las diferencias, P ≤ ,02).383 En otro estu- ción parenteral debe reservarse para aquellos
dio retrospectivo en el cual los pacientes se agruparon pacientes quemados para quienes no es posible la
por el momento de inicio de la NE (temprana [≤ 4 días] nutrición enteral o no la toleren.
vs tardía [> 4 días]), no se encontraron diferencias en las Justificación: cuando se compara la NE con la NP, los
complicaciones o la mortalidad, pero se vieron cierres pacientes asignados aleatoriamente a la NE tienden a
de fascia más oportunos (P < ,02) y menor formación recibir menor porcentaje de la meta calórica, pero tie-
de fistulas en el grupo de alimentación temprana (P nen mejores desenlaces. Aunque hay datos mezclados
< ,05).384 En un estudio de cohorte, prospectivo, mul- dependiendo del modelo de quemaduras, el área de
ticéntrico, con 100 pacientes con OA pero sin heridas superficie corporal quemada y el momento de sumi-
a órganos o vísceras, los investigadores compararon nistro, la NE ha sido asociada con menor infección y
pacientes que recibieron NE temprana (dentro de las 36 mejora en la mortalidad en comparación con la nutri-
horas después de la lesión) con aquellos que recibieron ción parenteral.389 En un estudio previo en pacientes
alimentación tardía (> 36 horas) y encontraron que la quemados que evaluaba el papel de la nutrición parente-
NE temprana era segura y estaba asociada de manera ral suplementaria, Herndon y colaboradores demostra-
independiente a la reducción en neumonías (OR = 0,32; ron que los pacientes que recibían tanto NP como NE
95 % CI, 0,13 – 0,70; P = ,008).385 tuvieron una incidencia más alta de infección y aumento
Pregunta: ¿Los pacientes con abdomen abierto tienen en la mortalidad en comparación con los pacientes que
necesidades aumentadas de proteína o calorías? recibían solamente NE.390 Un estudio clínico hecho por
M3b. Con base en el consenso de expertos, sugeri- Lam y colaboradores comparando la NE temprana con
mos suministrar 15 – 30 g adicionales de proteína la NP en 82 pacientes quemados encontró mayor mor-
por litro de exudado perdido en pacientes con OA. bilidad infecciosa (específicamente neumonía) y mayor
Las necesidades energéticas deben ser determina- mortalidad en aquellos pacientes asignados a la NP en
das de la misma manera que las de otros pacientes forma aleatoria, aun cuando las necesidades energéticas
de UCI (ver sección A). fueron calculadas con la fórmula Curreri, y los pacien-
tes con NP recibieron una cantidad significativamente
Justificación: los pacientes con OA esencialmente tienen mayor de energía que los pacientes que recibieron NE.391
una gran herida abierta equivalente a cerca de 40 % del El suministro temprano de alimentación enteral está
total de la superficie corporal. El peritoneo que está asociado a mejoría en la estructura y funcionamiento del
expuesto produce un exudado alto en proteína que es, tracto GI, evidenciada por contractilidad significativa-
en esencia, un ultrafiltrado de suero. En consecuencia, mente mayor, menos isquemia/lesión por reperfusión,
estos pacientes pierden una cantidad significativa de pro- y reducción en la permeabilidad intestinal en pacientes
teína. Las pérdidas de proteína se basan en el volumen quemados que recibían NE en comparación con aque-
de líquido perdido a través de los drenajes y los dispo- llos que recibían nutrición parenteral.392
sitivos de presión negativa para heridas abdominales. Se
Pregunta: ¿Cómo se deben determinar los requeri-
ha reportado un rango de 15 – 30 g de proteína por litro
mientos calóricos de pacientes quemados?
de exudado.386–388 Los requerimientos energéticos son
similares a los de otros pacientes en UCIQ o de trauma. M4b. Con base en el consenso de expertos,
sugerimos que se utilice la calorimetría indirecta
Quemaduras
(IC, por su sigla en inglés), cuando sea posible, para
Pregunta: ¿Qué tipo de soporte nutricional se debe valorar las necesidades, repitiendo las mediciones
usar para pacientes quemados? semanalmente.
Justificación: al igual que otras poblaciones en estado NE en < 5 horas versus > 48 horas después de la lesión,
crítico, se recomienda la calorimetría indirecta como la mostró que los pacientes con NE temprana lograron un
forma más precisa para medir las necesidades energéti- balance de nitrógeno más pronto, tuvieron las cateco-
cas. En situaciones en las que no está disponible la calori- laminas urinarias más bajas, al igual que los niveles de
metría indirecta, se han utilizado en el pasado diferentes glucagón en plasma durante las primeras dos semanas
ecuaciones predictivas publicadas, aunque su precisión de hospitalización y demostraron niveles de insulina sig-
en pacientes quemados es pobre. En una evaluación de nificativamente mayores en comparación con el grupo
46 ecuaciones predictivas publicadas entre 1953 y 2000, de iniciación tardía.397 Las tasas de bacteriemia y dura-
Dickerson y colaboradores no encontraron ninguna ción de la estancia hospitalaria fueron similares entre los
que fuera precisa para estimar el gasto calórico medido grupos. 397 Peng y colaboradores compararon el suminis-
con calorimetría indirecta en 24 pacientes con > 20 % tro temprano (dentro de las 24 horas subsiguientes a la
de la superficie corporal quemada.393 Los cambios en el admisión) con el tardío (después de 48 horas) sobre las
cuidado de quemaduras, incluyendo la escisión tempra- tasas de infección, endotoxina sérica, y factor de necro-
na de tejidos no viables y los injertos, han reducido las sis tumoral (TNF) entre 22 pacientes chinos con un
respuestas hipermetabólicas en gasto energético que se porcentaje de superficie total quemada entre 50 % – 80
reportaban hace más de dos décadas.394 %.398 Se mostraron concentraciones significativamente
mayores de TNF y endotoxina sérica en los pacientes
Pregunta: ¿Cuál es la cantidad óptima de proteína que
que recibieron la NE tardía vs los que recibieron NE
se debe suministrar a pacientes con grandes quemaduras
temprana.398 Vicic y colaboradores compararon la NE
que requieren cuidado en UCI?
muy temprana vía sonda nasoyeyunal dentro de las
M4c. Con base en el consenso de expertos, suge- cuatro horas siguientes a la lesión y la dieta oral normal
rimos que los pacientes con quemaduras deben en 1032 pacientes con quemaduras > 20 % del total de
recibir cantidades de proteínas en un rango entre la superficie corporal. Los pacientes del estudio en el
1,5 – 2,0 g/kg/d. grupo de alimentación temprana mostraron un índice
Justificación: en un estudio cruzado con seis adultos significativamente menor de complicaciones (P = ,04),
con una media de 70 % de superficie corporal quemada, neumonía (P = ,03), y sepsis (P = ,02) que los controles
Wolfe y colaboradores evaluaron las tasas de síntesis y el con una dieta oral normal.399 El suministro temprano
catabolismo proteico corporal cuando se suministraba de NE puede facilitarse con la colocación de una sonda
proteína a razón de 1,4 g/kg/d versus 2,2 g/kg/d.395 Los nasoentérica en el intestino delgado.
resultados demostraron que las alteraciones en el cata-
bolismo proteínico no cambiaron entre estas dos dosis; N. Sepsis
sin embargo, la dosis de 2,2 g/kg/d llevó a un aumento
Pregunta: ¿Los pacientes con sepsis severa son
en la tasa del catabolismo proteico. 395 En 2001, la Aso-
candidatos para recibir nutrición enteral temprana?
ciación Americana de Quemaduras y las guías ESPEN
2013 recomendaron el suministro de 1,5 – 2,0 g de pro- N1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
teína/kg/d para pacientes con quemaduras. 389,396 mos que los pacientes en estado crítico reciban
nutrición enteral dentro de las 24 - 48 horas
Pregunta: ¿Cuándo debe iniciarse el soporte
después del diagnóstico de sepsis severa/ shock
nutricional?
séptico tan pronto se complete la reanimación y el
M4d. Con base en el consenso de expertos, suge- paciente esté hemodinámicamente estable.
rimos una iniciación muy temprana (si es posi-
Justificación: hacen falta estudios que miren de manera
ble, entre 4 - 6 horas después de la lesión) en un
específica la terapia nutricional en poblaciones de
paciente con quemaduras.
pacientes con sepsis severa/shock séptico; esta condición
Justificación: un estudio no aleatorizado con 20 pacien- típicamente se presenta en conjunción con numerosas
tes quemados, asignados secuencialmente para iniciar enfermedades críticas y los estudios a la fecha reflejan
aleatoria a la NE versus NP, los diferentes niveles de falla la suplementación con zinc en pacientes sépticos puede
intestinal pueden introducir un sesgo en este hallazgo. ayudar a prevenir la supresión inmune innata y el riesgo
secundario de infección.413
Pregunta: ¿Cuál es la suplementación óptima de
micronutrientes en sepsis? Pregunta: ¿Cuáles son los requerimientos de proteína
y calorías para el manejo de la fase aguda en pacientes
N3. No podemos hacer recomendaciones en este
sépticos?
momento con respecto a la suplementación con
selenio, zinc y antioxidantes dada la existencia de N4. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
estudios contradictorios. mos el suministro de alimentación trófica (defini-
[Calidad de la Evidencia: moderada] da como 10 – 20 kcal/h o hasta 500 kcal/d) en la
fase inicial de sepsis, avanzando, según tolerancia
Justificación: la concentración en plasma de varios después de 24 – 48 horas a > 80 % de la meta ener-
micronutrientes con capacidades antioxidantes está gética durante la primera semana. Sugerimos el
disminuida en pacientes con sepsis.408 De manera espe- suministro de 1,2 – 2,0 g de proteína/kg/d.
cífica, el selenio en plasma se ve deprimido en sepsis. Se
cree que el selenio es uno de los agentes antioxidantes Justificación: ha sido documentada una gran variabili-
más potentes en el escenario clínico (como también lo dad de gasto energético en el shock séptico avanzado.415
son el zinc, el ácido ascórbico, la vitamina E y el beta-ca- Por esta razón, se recomienda utilizar la calorimetría
roteno). Los datos de nueve estudios que se enfocaron indirecta, si está disponible, para la medición del gasto
de manera específica en el selenio parenteral y que calórico basal, haciendo mediciones de seguimiento
cumplieron con los criterios de inclusión (con 1888 cada 4 días. Si la calorimetría indirecta no está disponi-
pacientes) se agregaron y no demostraron diferencia ble o el paciente no está en condiciones para permitirlo
en la mortalidad (RR = 0,94; 95 % CI, 0,84 – 1,06; P (por ejemplo, FIO2 > 0,60), se pueden usar ecuaciones
= ,32)† † 6No se notaron diferencias entre los pacientes simples basadas en peso (25 kcal/kg/d) o ecuaciones
estudiados y los de control con respecto a duración de la publicadas para predecir el gasto energético. En una
estancia en UCI y hospitalaria o la duración de la venti- cohorte con SIRS, sepsis, y shock séptico, las estimacio-
lación mecánica. En contraste, un meta análisis de nueve nes de las ecuaciones de Harris-Benedict y Schofield se
estudios hecho por Huang et al encontró una reducción correlacionaron bien con el gasto energético medido
significativa en la mortalidad (RR = 0,83; 95 % CI, por calorimetría indirecta (los resultados tuvieron dife-
0,70 – 0,099; P = ,04) con el uso de dosis más altas de rencias de 8 % entre las ecuaciones correlacionadas).416
selenio en pacientes en estado crítico.411 La dosis óptima Estudios observacionales sugieren que puede ser
aguda de selenio para pacientes en estado crítico puede óptimo el suministro de un rango entre 25 % y 66 % de
oscilar entre 500 – 750 mcg/d, y la duración ideal de la los requerimientos energéticos calculados.417 La estrate-
suplementación sería de 1 – 3 semanas dependiendo de gia más apropiada y óptima puede ser la de suministrar
la severidad de la enfermedad.412 alimentación trófica, definida como hasta 500 kcal/d,
La magnitud de la respuesta inflamatoria luego de una para la etapa inicial de sepsis y avanzar después de 24 –
infección sistémica está inversamente correlacionada 48 horas hasta 60 % – 70 % de la meta durante la primera
con los niveles de zinc en plasma, de tal forma que entre semana.403
más bajo sea el nivel de zinc, mayor es la probabilidad de Los requerimientos de proteína en sepsis son difíciles
daño orgánico y mortalidad. 413,414 Es controversial saber de determinar. Se sugieren los niveles actuales de 1,2 –
si las concentraciones menores reflejan sencillamente la 2,0 g/kg/d, extrapolados de otros pacientes de UCI. 91,378
respuesta en la fase aguda, una deficiencia relativa o una Pregunta: ¿Hay alguna ventaja en el suministro de
disponibilidad y captación reducida por parte del cuer- fórmulas enterales inmuno o metabólico moduladoras
po. Aunque no se conoce aún la dosis óptima a utilizar, (arginina con otros agentes, incluyendo EPA, DHA,
††
glutamina, y ácido nucléico) en sepsis?
Referencias 219, 220, 225, 226, 230, 231, 288, 409, 410
N5. Sugerimos que no se utilicen fórmulas inmu- con NE estándar, no mostraron beneficios claros en la
nomoduladoras de manera rutinaria en pacientes UCIM (ver sección E2).
con sepsis severa.
O. Postoperatorio de Cirugía Mayor (con
[Calidad de la Evidencia: moderada] ingreso esperado a la UCIQ)
Justificación: en teoría, el uso de arginina puede plan-
Pregunta: ¿Es mejor utlizar un indicador de riesgo
tear una amenaza para el paciente en estado crítico
nutricional para identificar a los pacientes que se benefi-
con sepsis que presenta inestabilidad hemodinámica al
ciarían más de terapia nutricional posquirúrgica que los
aumentar la actividad de la enzima óxido nítrico sintasa,
marcadores tradicionales de evaluación nutricional?
la producción de óxido nítrico y causar mayor inesta-
bilidad hemodinámica y disfunción orgánica.418 Varios O1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
estudios clínicos en los cuales se administró arginina mos que la determinación del riesgo nutricional
a pacientes sépticos reportaron que no se presentaron (por ejemplo, NRS 2002 o puntaje NUTRIC) sea
dichos eventos adversos.419 De hecho, la arginina puede llevada a cabo en todos los pacientes posquirúrgi-
producir beneficios en sepsis al promover la perfusión cos en UCI y que los niveles proteicos viscerales
de los tejidos y aumentar el gasto cardiaco. tradicionales (concentraciones séricas de albúmi-
En un estudio aleatorizado controlado multicéntrico na, prealbúmina, transferrina) no se usen como
con 176 pacientes sépticos a quienes se les suministró marcadores del estado nutricional.
una fórmula con aceite de pescado, FO, arginina y ácidos
nucleicos, se redujeron la mortalidad (17 de 89 vs 28 de Justificación: aunque la hipoalbuminemia es útil como
87; P < ,5), la incidencia de bacteriemia, (7 de 89 vs 19 de factor pronóstico prequirúrgico válido correlacionado
87; P = ,01), y la incidencia de infecciones nosocomiales con aumento en la duración de la estancia hospitalaria,
en el grupo de estudio comparado con los controles (5 infección y mortalidad, es de beneficio limitado en el
de 89 vs 17 de 87; P = ,01).171 Los resultados benéficos, entorno posquirúrgico. Las proteínas viscerales tradicio-
sin embargo, solo se vieron en aquellos pacientes con un nales, incluyendo albúmina, prealbúmina y transferrina,
grado moderado de enfermedad crítica (puntajes APA- son proteínas de fase aguda negativas y, en el entorno
CHE II 10 – 15), lo cual limita la aplicación más amplia posquirúrgico, reflejan la respuesta dinámica y catabó-
de estos resultados a todos los pacientes con sepsis. En lica a la cirugía, estrés, lesión, infección o falla orgánica
un estudio aleatorizado controlado (RTC) pequeño con (renal, hepática). No evidencian el estado nutricional
55 pacientes sépticos, Beale y colaboradores reportaron del paciente.20,21 Aun cuando la hipoalbuminemia puede
una recuperación más rápida de la función orgánica haber inducido al médico a iniciar la terapia nutricional
valorada con el Sequential Organ Failure Assessment en un principio, no se esperaría que las concentraciones
(SOFA, por su sigla en inglés) cuando se usó una fórmu- séricas de albúmina cambiaran durante el manejo has-
la enteral con glutamina, antioxidantes, oligoelementos, ta que se reduzca el estrés metabólico. Siendo así, las
y butirato (pero sin arginina) en comparación con concentraciones de proteínas séricas no tienen utilidad
el uso de una fórmula enteral estándar.160 De manera posquirúrgica para medir la adecuación de la terapia
similar, un RCT con pacientes sépticos sin disfunción nutricional.20,21
orgánica encontró que el suministro temprano, antes de El NRS 2002 es un predictor importante de com-
sepsis severa, de una fórmula enteral con ácidos grasos plicaciones posquirúrgicas, está validado para uso
omega 3, ácido gamma linoleico y antioxidantes redujo en pacientes quirúrgicos y apoyado por evidencia de
la presentación de disfunción orgánica, aun cuando estudios aleatorizados controlados.18 Sin embargo, en
no mejoró la mortalidad ni la duración de la estancia la actualidad no hay claridad si una terapia nutricional
hospitalaria.420 Sin embargo, RCT más recientes en los posquirúrgica beneficie más al paciente de alto riesgo
cuales una proporción significativa de los pacientes eran que al de bajo riesgo según este sistema de calificación.
sépticos, que comparan fórmulas inmuno moduladoras
sinérgico del aceite de pescado (FO) con la arginina, y colaboradores, de los 26 RCT representando a 2496
dado que ambos deben estar presentes en la fórmula pacientes sometidos a cirugía abierta gastrointestinal, el
para que se perciban los beneficios en los resultados. suministro de inmunonutrición postoperatoria produjo
El momento de suministro parece ser importante y está una disminución en la infección (RR = 0,64; 95 % CI,
influenciado por el estado nutricional del paciente. En 0,55 – 0,74), una reducción en complicaciones no infec-
pacientes bien nutridos que son sometidos a cirugías ciosas (RR = 0,82; 95 % CI, 0,71 – 0,95), y disminución
electivas, el suministro pre o perioperatorio de inmuno- en la estancia hospitalaria en 1,88 días (95 % CI, − 2,88 a
nutrición es más importante para el condicionamiento – 0,84) en comparación con las fórmulas estándar. 431 No
metabólico que por el valor nutricional de la fórmula se percibió ningún beneficio estadístico con respecto a
(y el aporte posquirúrgico es menos efectivo).428 En la mortalidad.431
pacientes con mal estado nutricional, el suministro Pregunta: ¿Es apropiado suministrar NE en pacientes
perioperatorio (tanto antes como después de cirugía) y en la UCIQ con situaciones posquirúrgicas difíciles
posquirúrgico produce resultados positivos. El efecto en como abdomen abierto, edema de la pared intestinal,
estos últimos pacientes se puede perder cuando se sumi- anastomosis intestinales recientes, terapia vasopresora,
nistra la inmunonutrición solo en el preoperatorio.422 En o íleo?
un meta análisis de 35 estudios, Drover y colaboradores O4. Sugerimos la alimentación enteral para
demostraron que el uso posquirúrgico de una fórmula pacientes con situaciones posoperatorias complejas
con arginina/aceite de pescado redujo las infecciones como íleo prolongado, anastomosis intestinal, abdo-
(RR = 0,78; 95 % CI, 0,64 – 0,95; P = ,01) y la estancia men abierto y el uso de vasopresores para el soporte
hospitalaria (WMD = − 2,23; 95 % CI, − 3,80 a – 0,65; hemodinámico. Cada caso se debe tratar de manera
P = ,006) pero no la mortalidad, en comparación con individual de acuerdo con la seguridad percibida y el
una fórmula enteral estándar.429 En los mismos estudios juicio clínico.
del meta análisis de Drover y colaboradores, en los datos
generales de 2780 pacientes, durante el periodo quirúr- [Calidad de la Evidencia: baja a muy baja]
gico se redujeron las infecciones con la suplementación Justificación: cada vez más experiencia quirúrgica y
con arginina (RR = 0,59; 95 % CI, 0,5 – 0,7), y la estan- RCT están demostrando la seguridad y la eficacia de la
cia hospitalaria promedio fue 2,38 días más corta (95 % alimentación enteral bajo condiciones quirúrgicas difí-
CI, − 3,39 a −1,36), pero la mortalidad no fue diferente. ciles. La evidencia de que la NE temprana fortalece las
429
Se han visto hallazgos similares cuando se suministró anastomosis con mayores depósitos de colágeno y fibrina
la fórmula inmunomoduladora periquirúrgicamente e infiltración de fibroblastos, ha sido demostrada en un
(tanto antes como después de la cirugía). En un meta meta análisis de nutrición enteral temprana vs terapia
análisis de 21 estudios con 2005 pacientes, Osland estándar sin efecto negativo en la dehiscencia anastomó-
y colaboradores mostraron reducciones similares en tica (RR = 0,75; 95 % CI, 0,39 – 1,4; P = ,39) con la direc-
infección (OR = 0,61; 95 % CI, 0,47 – 0,79; P < ,01) y ción favorable hacia la alimentación temprana.422 En un
duración de la estancia hospitalaria (WMD = − 2,30; 95 meta análisis hecho en 2009 por Lewis y colaboradores,
% CI, − 3,71 a – 0,89; P = ,001) cuando se suministraban se demostró un descenso en la mortalidad (RR = 0,41;
en el postoperatorio fórmulas con aceite de pescado/ 95 % CI, 0,18 – 0,93; P = ,03).421 Aunque esta diferencia
arginina para aumentar la inmunidad, en comparación se perdió en el meta análisis hecho por Osland y colabo-
con las fórmulas estándares.430 Se ha visto reducción radores en 2011 (RR = 0,71; 95 % CI, 0,32 – 1,56; P =
total en las complicaciones con la utilización posquirúr- ,39), nuevamente, la dirección favoreció la alimentación
gica de fórmulas inmunomoduladoras (OR = 0,70; 95 % temprana.422 Se ha visto que la preocupación de que la
CI, 0,52 – 0,94; P = ,02), pero solo se vio reducción en NE posquirúrgica aumentaría la neumonía por aspira-
la dehiscencia anastomótica cuando la fórmula inmuno- ción no está justificada, dado que no hubo diferencia
moduladora se suministró en el perioperatorio. En otro en la neumonía con la NE temprana y terapia estándar,
meta análisis de calidad moderada hecho por Marimuthu STD, (RR = 0,76; 95 % CI, 0,36 – 1,58; P = ,46).421 La
alimentación dentro de las 24 horas subsiguientes a la de la UCIQ vieron una reducción significativa en las
cirugía ayuda a reducir el íleo posquirúrgico, atenuar la complicaciones totales con el uso de NP en compara-
dismotilidad, y prevenir el edema de la pared intestinal. ción con la STD (RR = 2,40; 95 % CI, 0,88 – 6,58; P <
Los estudios sobre el suministro de NE y la perfusión ,05), un efecto que no se vio en pacientes de la UCIM.252
intestinal en pacientes con ventilación mecánica que reci- Reportes anteriores sugieren que los beneficios del
ben agentes vasopresores para mantener la estabilidad uso de la nutrición parenteral se ven cuando esta se
hemodinámica muestran resultados inconsistentes; sin suministra en el preoperatorio durante un mínimo de 7
embargo, solamente se han documentado algunos casos a 10 días y luego se continúa durante el período posqui-
de necrosis intestinal no oclusiva. Por lo tanto, la mayoría rúrgico.434 Al usarla de esta manera, los datos agrupados
de los pacientes de UCI con dosis bajas y estables de de otro meta análisis hecho por Klein y colaboradores
vasopresores pueden ser alimentados vía gástrica con un mostró una disminución significativa del 10% en la mor-
monitoreo cercano para detectar signos y síntomas de bilidad infecciosa con la NP comparada con la terapia
intolerancia.432 La búsqueda en una base de datos grande estándar.435
de UCI de pacientes alimentados mientras recibían agen- Al parecer, los efectos benéficos de la NP se pierden
tes vasopresores encontró que, entre los 707 que recibie- si se administra solo en el postoperatorio, y, si se sumi-
ron nutrición enteral temprana en comparación con 467 nistra en el postoperatorio inmediato, está asociada a un
que recibieron NE tardía, el grupo de nutrición enteral desenlace peor.435 La agregación de los datos de nueve
temprana, tuvo menor mortalidad (22,5 % vs 28,3 %; P estudios que evaluaron la rutina de administrar NP en
= ,03).86 En un RCT con 78 pacientes con fistulas ente- el postoperatorio‡‡ mostró un aumento significativo de
rocutáneas posquirúrgicas después del procedimiento de 10 % en las complicaciones comparado con la terapia
Whipple, el uso de nutrición enteral temprana aumentó la estándar, STD.435 Debido a los efectos adversos del
factibilidad del cierre de la fistula en comparación con el inicio de la NP en el postoperatorio inmediato, Klein y
uso de NP (60 % vs 37 %, respectivamente; P = ,043).433 colaboradores recomiendan que se espere de 5 – 10 días
para iniciar la NP, después de la cirugía, si la nutrición
Pregunta: ¿Cuándo se debe usar la NP en el paciente
enteral aun no es factible. La recomendación de que se
posquirúrgico en la UCI?
requiere que la duración esperada de alimentación sea ≥
O5. Con base en el consenso de expertos, sugeri- 7 días para asegurar un efecto benéfico del uso de la PN
mos que, en pacientes sometidos a cirugías mayores posquirúrgica es extrapolada de estudios sobre la NP
del tracto gastrointestinal alto en los que no es facti- pre/periquirúrgica.434,435 Los hallazgos de Klein y cola-
ble la NE, se debe iniciar la nutrición parenteral (solo boradores en 1997 pueden haber recibido influencias
si se anticipa que la terapia sea ≥ 7 días). No se debe de los patrones de prácticas utilizados en el momento,
iniciar la NP en el período posoperatorio inmediato, incluyendo la nutrición hipercalórica y el pobre control
sino que se debe esperar de 5 a 7 días, a no ser que el glicémico, lo cual ya no es la norma en la mayoría de las
paciente tenga un riesgo nutricional alto. unidades de cuidado intensivo.435 En otro meta análisis,
los pacientes (> 60 % de las admisiones quirúrgicas)
Justificación: se han visto beneficios consistentes de
quienes tenían una contraindicación relativa a la NE
la NP sobre la terapia estándar, STD (cuando la NE no
temprana que se asignaron de manera aleatoria a NP
es factible) en pacientes sometidos a cirugía mayor del
temprana vs terapia estándar no mostraron diferencia en
tracto gastrointestinal alto (esofagectomía, gastrecto-
la mortalidad a 60 días, la estancia en ICU y hospitala-
mía, pancreatectomía, u otros procedimientos mayores
rias, o nuevas infecciones.242 En una situación en la cual
de reintervención abdominal), en especial si hay evi-
se practica cirugía de emergencia en un paciente con
dencia de desnutrición proteico-calórico o alto riesgo
alto riesgo de nutrición y sin opción para NP o NE pre-
nutricional y se suministra la nutrición parenteral bajo
quirúrgica, puede ser una estrategia razonable acortar el
condiciones específicas.55,252 En un meta análisis ante-
período antes del inicio de la NP en el postoperatorio.
rior hecho por Heyland y colaboradores, los pacientes
Referencias 243, 244, 246, 249–251, 436–438
Pregunta: ¿Se requiere avanzar a una dieta líquida factible, se utilicen programas de ejercicios de
clara como primera ingesta voluntaria en pacientes resistencia.
postoperados en UCI?
Justificación: debido a los avances en cuidado crítico
O6. Con base en el consenso de expertos, sugeri- médico y quirúrgico, un gran número de pacientes están
mos que, al avanzar en la dieta posquirúrgica, se sobreviviendo a las enfermedades críticas. Ha emergido
les permita a los pacientes consumir alimentos el síndrome de enfermedad crítica caracterizado por
sólidos a tolerancia y que no se requieren líquidos ventilación mecánica prolongada (> 6 horas) y disfun-
claros como la primera comida. ción orgánica persistente que requiere estancias largas
en UCI y una carga sintomática extrema en los sobre-
Justificación: No hay base fisiológica para el argumento
vivientes.442 En la literatura, también se identifica como
que a los pacientes se les deben suministrar líquidos claros
delimitación común para la enfermedad críticamente
primero después de cirugía, antes de que consuman
crónica la colocación de una traqueostomía electiva.
comida sólida. Aun cuando los líquidos claros pueden
Los pacientes críticamente crónicos son ahora más fre-
ser ingeridos con mayor facilidad y, si son isotónicos,
cuentes y requieren diferentes parámetros de resultados
pueden salir más rápido del estómago, también son más
y metas nutricionales. A pesar del aumento en la preva-
fácilmente aspirados.439 En un RCT anterior con 241
lencia, hay muy pocos RCT que guíen la terapia nutri-
pacientes que habían sido sometidos a cirugía abdominal,
cional en esta población en este momento. Por lo tanto,
no hubo diferencias significativas en la tolerancia
el Comité de Guías y Lineamientos presenta solamente
dietaria entre aquellos que recibieron dieta líquida clara
una breve introducción al tema.
(n = 135) o dieta normal (n = 106).440 En un RCT con >
Moore y colaboradores ayudaron a definir mejor
400 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal mayor,
el proceso de la enfermedad crítica crónica en varios
Lassen y colaboradores mostraron que el suministro de
pacientes de trauma lesionados como el “síndrome de
“comida normal” en el posoperatorio no aumentó la
inflamación persistente. inmunosupresión y catabolis-
morbilidad ni la mortalidad.441 La náusea posquirúrgica
mo”.443 En una serie de estudios, los datos genómicos
ocurre con la misma frecuencia (aproximadamente 20%)
y clínicos de pacientes de trauma y pacientes en UCIQ
si los pacientes son avanzados primero a líquidos claros
con un curso de recuperación prolongada (> 14 días)
o a comida sólida; los síntomas son transitorios; y no
demostraron inflamación crónica y respuesta inmune
hay diferencia en las complicaciones posquirúrgicas.439
maladaptativa que contribuyó a infecciones nosocomia-
Avanzar de manera precoz a la dieta oral atenúa
les secundarias y catabolismo proteico severo.443,444 Las
la dismotilidad postoperatoria y el tiempo para la
características clínicas reflejan las consecuencias de la
reanudación de las funciones intestinales (evidenciadas
enfermedad críticamente crónica e incluyen dependen-
por el paso de gas y heces con el consumo normal de
cia prolongada de la ventilación, disfunción cerebral,
comida a voluntad) puede ser más corto con el avance
debilidad neuromuscular, cambios neuroendocrinos y
precoz de la dieta.441
metabólicos, pérdida muscular, desnutrición, úlceras en
la piel, y síntomas de distrés (por ejemplo, dolor, ansie-
P. Enfermos en estado Crítico Crónicos
dad y depresión)
Pregunta: ¿Cómo se debe manejar el paciente en esta- Las recomendaciones para pacientes críticamente
do crítico crónico con terapia nutricional? crónicos han surgido de instituciones experimentadas y
se extrapolan de la literatura sobre cuidado crítico pre-
P1. Con base en el consenso de expertos, sugeri- sentada en esta guía. La alimentación enteral basada en
mos que los pacientes en estado crítico crónicos protocolos y el control glicémico son las recomendacio-
(definidos como aquellos pacientes con disfun- nes primordiales, junto con investigaciones emergentes
ción orgánica que requieren estancia en ICU > sobre protocolos de movilidad y terapia endocrina
21 días) sean manejados con nutrición enteral (como tratamiento para la reabsorción ósea y deficien-
agresiva con alto aporte proteico y, cuando sea cia de vitamina D).446–448
sueño, enfermedad pulmonar restrictiva, cardiopatía con nar total y la rigidez de la pared torácica) y hepatopatía
falla cardiaca congestiva, hipertensión, trombogénesis y (hígado graso no alcohólico, esteatosis y cirrosis).454
enzimas hepáticas anormales que sugieran enfermedad Los pacientes en estado crítico que son obesos
hepática grasa. Debe realizarse una valoración del nivel experimentan más complicaciones que los delgados
de inflamación mirando CRP, índice de sedimentación con IMC normal.455 En comparación con pacientes del-
de eritrocitos, y evidencia de SIRS. gados en UCI, se ve aumento en morbilidad en las tres
Estos factores representan comorbilidades adi- clases de obesidad, incluyendo una mayor incidencia de
cionales que hacen más difícil el manejo poniendo infección, aumento en la duración de la estancia hospi-
al paciente en mayor posibilidad de complicaciones talaria y en UCI, aumento en el riesgo de falla orgánica,
como resultado de la terapia nutricional (sobrecarga y mayor duración de la ventilación mecánica.456–459 Aun
de volumen, hiperglicemia). La atención clínica a estas cuando se pueda ver menor mortalidad en la cohorte de
comorbilidades lleva a intervenciones más oportunas y pacientes con IMC entre 30 – 40,452,459,460 aquellos con
ajustes en el régimen nutricional cuando se presenten IMC > 40 claramente tienen peores desenlaces y mayor
las complicaciones. mortalidad que los pacientes en UCI con IMC ≤ 40.459
Los factores que ponen al paciente obeso en estado
Pregunta: ¿Qué factores en la evaluación nutricional
crítico en mayor riesgo son la presencia de síndrome
identifican el alto riesgo de los pacientes obesos en UCI?
metabólico, sarcopenia y adiposidad abdominal. La adi-
Q3. Con base en el consenso de expertos, suge- posidad central, troncal o abdominal puede ser más bien
rimos que la evaluación nutricional del paciente característico de la inflamación relacionada con la obe-
obeso en UCI se enfoque en la evidencia de sidad y la acumulación de grasa visceral; así, la medición
adiposidad central, síndrome metabólico, IMC de la circunferencia de la cintura, si es posible, puede ser
> 40, SIRS, u otras comorbilidades que se corre- más relevante para los resultados clínicos que el IMC.461
lacionen con un mayor riesgo de enfermedad El aumento en la adiposidad abdominal está asociada
cardiovascular y mortalidad relacionadas con la a la resistencia a la insulina, hiperglicemia y síndrome
obesidad. metabólico y es un factor de riesgo para complicaciones
en la UCI.462 En un estudio hecho por Paolini y colabo-
Justificación: la obesidad aumenta la complejidad del radores, la presencia de adiposidad central y síndrome
manejo del paciente en estado crítico y tiene impacto en metabólico estuvieron asociados al aumento en la
la mayoría de los aspectos de la prestación del cuidado mortalidad en UCI del 44 %, en comparación con los
en salud. La obesidad cambia los patrones de las comor- delgados en la UCI, con una mortalidad de 25 %.463 En
bilidades, aumenta las dificultades técnicas del manejo un estudio de trauma con 149 pacientes en UCIQ, 47 %
(el logro del acceso vascular, la realización de una tra- de los cuales tenían sobrepeso y obesidad, se mostró que
queostomía, la interpretación de imágenes radiológicas, la sarcopenia tendía a estar asociada a desenlaces peores.
etc.) y altera el metabolismo de los medicamentos. Los La mortalidad aumentó de 14 % a 32 % y hubo menos
pacientes obesos en UCI requieren equipos especiales días libres de UCI y libres de ventilación en presencia de
y equipamiento altamente especializado para el cuidado sarcopenia en comparación con aquellos pacientes de la
rutinario, diario, de enfermería. Las consecuencias fisio- cohorte en UCIQ sin sarcopenia.464
lógicas de la obesidad impactan de manera negativa el
funcionamiento orgánico, predisponen a la falla cardiaca Pregunta: ¿En pacientes adultos obesos en UCI, el
congestiva (disminución en la contractilidad del ventrí- uso de alimentación hipocalórica rica en proteína mejo-
culo izquierdo, disminución en la fracción de eyección, ra los resultados clínicos en comparación con el uso de
y aumento en el volumen del ventrículo izquierdo al alimentación isocalórica alta en proteína?
final de la diástole), anormalidades respiratorias (apnea Q4. Con base en el consenso de expertos, suge-
obstructiva del sueño, mayor resistencia de la vía aérea, rimos que la alimentación hipocalórica rica en
disminución en la capacidad vital, la capacidad pulmo- proteína sea implementada en el cuidado de
pacientes obesos en UCI para preservar la masa facilitar el cuidado de enfermería y reducir el riesgo de
corporal magra, movilizar las reservas adiposas, comorbilidades. El suministro de 60 % – 70 % de los
y minimizar las complicaciones metabólicas de la requerimientos calóricos promueve una pérdida de peso
sobrealimentación. constante. Un estudio retrospectivo hecho por Choban
y colaboradores indicó que el suministro de proteína en
Justificación: el uso de alimentación hipocalórica rica
dosis de 2,0 g/kg de peso ideal por día era insuficiente
en proteína en pacientes obesos hospitalizados está
para lograr un equilibrio neutro de nitrógeno cuando el
asociada a resultados al menos equivalentes (y quizá
IMC es > ,0 40.269 La infusión de proteína en dosis de
mejores) a los del uso de alimentación isocalórica rica
2–2.5 g/kg del peso corporal ideal por día debe aproxi-
en proteína.455 En un estudio retrospectivo de 40 pacien-
marse a los requerimientos proteicos, preservar el balan-
tes quirúrgicos y de trauma obesos en estado crítico, el
ce de nitrógeno y permitir una cicatrización adecuada.
uso de nutrición enteral hipocalórica rica en proteína
El balance de nitrógeno fue similar con estos niveles
estuvo asociada a menor estancia en UCI, disminución
independientemente de si el consumo energético era
en la duración de los antibióticos, y menos días de venti-
hipocalórico o eucalórico. 269,465,467 El uso del IMC y el
lación mecánica en comparación con el uso de una dieta
peso corporal ideal se recomienda para estos cálculos,
isocalórica rica en proteína.465 En uno de dos estudios
mientras que se debe evitar el uso de peso corporal ajus-
aleatorizados controlados, el uso de una dieta parenteral
tado. Las recomendaciones proteicas deben ajustarse
hipocalórica rica en proteínas, produjo resultados simi-
con el uso de pruebas de balance de nitrógeno teniendo
lares (estancia hospitalaria y mortalidad) al régimen de
como meta lograr el equilibrio de nitrógeno si es posible.
nutrición parenteral isocalórica rico en proteína.269 Múl-
Las ecuaciones predictivas basadas en peso que han
tiples estudios observacionales han mostrado resultados
sido publicadas son menos precisas en la población en
nutricionales y estudios de balance de nitrógeno equi-
UCI que tiene sobrepeso u obesidad.468 La reducción en
valentes entre los dos tipos de dietas (ya sea por NE o
la precisión está relacionada con muchas variables no
NP).455 La baja ingesta de proteína en combinación con
estáticas que afectan el gasto energético del paciente en
una dieta hipocalórica puede empeorar la mortalidad en
estado crítico, como el peso, los medicamentos, los trata-
pacientes obesos, como se mostró en un estudio pros-
mientos y la temperatura corporal. En pacientes adultos
pectivo observacional de cohorte de pacientes adultos
obesos heterogéneos en UCI, ninguna de las ecuaciones
con obesidad clase 2 (IMC 35 – 39,9).466
predictivas publicadas tuvo un desempeño dentro de
Pregunta: en pacientes adultos obesos en UCI, 10 % del gasto energético en reposo (REE) medido
¿cuáles son las metas apropiadas de ingesta de energía y con los calorímetros indirectos Deltatrac o MedGem, lo
proteína para lograr un equilibrio de nitrógeno y llenar cual lleva a los investigadores a recomendar la calorime-
los requerimientos metabólicos? tría indirecta para esta población de pacientes.33,468,469
Cuando la calorimetría indirecta no está disponible; las
Q5. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
ecuaciones simples basadas en el peso proporcionan un
mos que, para todas las clases de obesidad, la meta
estimado suficientemente útil, representando 65 % – 70
del régimen de NE no debe exceder 65 % –70 % de
% de la medición del gasto calórico, usando 11 – 14
la meta de requerimientos calóricos definidos por
kcal/kg de peso corporal real para un IMC de 30 – 50
calorimetría indirecta. Si la calorimetría indirecta
y 22 – 25 kcal/kg de peso corporal ideal para IMC > 50
no está disponible, sugerimos usar la ecuación
(usar la ecuación para el peso corporal real resultará en
basada en el peso de 11 – 14 kcal/kg de peso
una sobre estimación de este valor cuando el IMC sea
corporal real por día para pacientes con un IMC
> 50).470
en el rango de 30 – 50 y 22 – 25 kcal/kg de peso
corporal ideal por día en pacientes con IMC > 50. Pregunta: ¿Qué indicaciones existen, si las hay, para el
uso de fórmulas enterales especializadas para pacientes
Justificación: lograr algún grado de disminución de
adultos obesos en UCI?
peso puede aumentar la sensibilidad a la insulina,
Q6. Con base en el consenso de expertos, sugeri- Justificación: debido a la subalimentación calóríca
mos que, si está disponible, se utilice una fórmula intencional, en el paciente obeso en UCI, es imperati-
enteral con baja densidad calórica y una relación vo valorar la eficacia nutricional y hacer seguimiento
calorías no proteicas: nitrógeno (CNP:N) reduci- al balance calórico (ingesta y gasto), confirmando la
da en el paciente adulto obeso en UCI. Aunque la formulación del régimen hipocalórico rico en proteína.
respuesta inmune exagerada en pacientes obesos Es importante repetir las mediciones de calorimetría
implica un beneficio potencial de las fórmulas indirecta y hacer seguimiento el déficit energético acu-
inmunomoduladoras, la falta de datos sobre mulado para mantener el suministro de energía entre 65
resultados impide hacer una recomendación en % – 70 % del gasto energético en reposo.
este momento.
Los pacientes obesos en UCI que reciben terapia
Justificación: la mayoría de las fórmulas enterales tienen nutricional deben ser monitoreados para evitar que
una relación CNP: N alto, lo cual requiere la adición empeoren la hiperglicemia, la hiperlipidemia, la hiper-
rutinaria de suplementos de proteína en el entorno de capnia, la sobrecarga de líquidos, y la acumulación de gra-
la UCI. Para los pacientes obesos en estado crítico, estas sa hepática, que pueden todas estar presentes al ingreso.
fórmulas tienen un diseño completamente inadecuado La mayor incidencia de diabetes mellitus que se ve en la
para proveer una dieta hipocalórica rica en proteína. obesidad se ve aumentada por la resistencia a la insulina
Por ejemplo, el suministro de 22 – 25 kcal/kg del peso a nivel posreceptor y la gluconeogénesis acelerada indu-
corporal ideal por día representa una relación CNP:N cidas por la enfermedad crítica. Los retos del control
de 30 – 50:1 lo cual sugiere que se requiere una fórmula glicémico se complican más por un soporte nutricional
con una CNP:N mucho menor para los pacientes obe- demasiado agresivo y por los medicamentos administra-
sos en estado crítico. Dado que los requerimientos de dos en el entorno de la UCI, tales como catecolaminas,
líquidos pueden ser mayores en obesidad, pueden ser glucocorticoides exógenos, y agentes adrenérgicos.473 La
más apropiadas las fórmulas de baja densidad energética tolerancia a la terapia nutricional puede monitorearse
(1 kcal/mL).454 frecuentemente mediante concentraciones séricas de
Un SIRS basal de bajo grado, con resistencia a la glucosa (particularmente para pacientes con diabetes
insulina y síndrome metabólico puede predisponer a los o hiperglicemia inducida por estrés), concentraciones
pacientes obesos a tener respuestas inmunes exageradas séricas de triglicéridos (especialmente si reciben emul-
cuando una enfermedad o lesión requiere admisión a la siones lipídicas intravenosas), gases arteriales en sangre
UCI.471 De manera intuitiva, se pensaría que los pacien- para pacientes con ventilación mecánica (para detectar
tes obesos en UCI podrían beneficiarse de diferentes hipercapnia relacionada con aportes dietarios o valorar
agentes farmaconutrientes inmunomoduladores sumi- la preparación para el retiro del ventilador), estado de
nistrados en una fórmula o como suplemento.472 Sin fluidos para detectar la sobrecarga en volumen, electro-
embargo, debido a la falta de datos sobre resultados, no litos séricos seriados, y nitrógeno ureico en sangre para
se puede hacer una recomendación para su utilización pacientes que reciben soporte nutricional hipocalórico
en este momento. rico en proteína (especialmente en presencia de com-
promiso de la función renal).
Pregunta: ¿Cuál es el monitoreo apropiado para
seguir al paciente obeso en estado crítico que recibe NE Pregunta: ¿Un paciente obeso en UCI con historia
temprana? de cirugía bariátrica u otra condición de malabsorción
requiere suplementación adicional con micronutrientes
Q7. Con base en el consenso de expertos, sugeri- al inicio de la terapia nutricional?
mos monitoreo adicional para valorar el deterioro
de la hiperglicemia, la hiperlipidemia, la hiper- Q8. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
capnia, la sobrecarga de líquidos, y la acumula- mos que el paciente obeso en UCI con historia de
ción de grasa hepática en los pacientes obesos en cirugía bariátrica debe recibir tiamina suplemen-
estado crítico que reciben nutrición enteral. taria antes del inicio de líquidos IV con dextrosa
o terapia nutricional. Adicionalmente, se deben fase terminal, aunque la reducción en la ingesta voluntaria
considerar la valoración y el tratamiento de la del paciente a menudo genera ansiedad en los cuidado-
deficiencia de micronutrientes como calcio, tia- res y la familia. 476,477 Esta ansiedad debe ser anticipada y
mina, vitamina B, vitaminas liposolubles (A, D, E, atendida de manera acertada por parte del cuidador para
K), y folato, junto con los oligoelementos hierro, ayudar a disipar las percepciones erradas y disminuir el
selenio, zinc y cobre. sufrimiento emocional. Los aspectos culturales, étnicos,
religiosos, o individuales del paciente pueden prevalecer
Justificación: los pacientes que han sido sometidos a
sobre la evidencia científica, hasta el punto, en algunas
procedimientos como gastrectomía en manga, bypass
circunstancias, de obligar al suministro de la nutrición e
gástrico, derivación biliopancreática (con o sin interrup-
hidratación artificial. En esta situación infortunada, hay
ción duodenal) tienen mayor riesgo de padecer defi-
pocos datos que definan en forma clara los beneficios
ciencia de micronutrientes. La evaluación y superación
y perjuicios de ANH en pacientes con enfermedad en
de estas deficiencias están justificadas en el paciente en
fase terminal.478 La ANH no mejora los desenlaces en
estado crítico. Los trastornos nutricionales y metabóli-
pacientes en fase terminal y puede, en ocasiones aumen-
cos se ven con mayor frecuencia en los procedimientos
tar el sufrimiento del paciente (ver la Declaración de la
malabsortivos, como la derivación biliopancreática, y el
Hospice and Palliative Nurses Association 2011 en http://
bypass gástrico en Y de Roux muy larga. Es crítico identi-
www.hpna.org, descargada noviembre 9, 2014).476 Aun
ficar una posible deficiencia de tiamina antes de la admi-
cuando es difícil llevar a cabo estudios de alta calidad en
nistración de líquidos IV con dextrosa. Adicionalmente,
pacientes con enfermedades en fases terminales, Brue-
se promueve la suplementación con multivitamínicos
ra y colaboradores publicaron un RCT multicéntrico
con hierro y vitamina B12, junto con calcio y vitamina D.
doble ciego bien diseñado en el cual se concluyó que
En la actualidad, no existe un consenso sobre el régimen
la hidratación IV, 1 litro al día, no mejoraba la calidad
óptimo para la suplementación de mircronutrientes.474
de vida, los síntomas o la supervivencia, en comparación
Una vez normalizados, los niveles de micronutrientes en
con el placebo.479
sangre deben ser monitoreados anualmente.
Las perspectivas científicas, éticas y legales indican
que no hay diferencia entre negar y retirar la alimenta-
R. Terapia Nutricional en Fases Terminales
ción e hidratación artificial.475 Numerosas organizacio-
Pregunta: ¿Cuál es el rol de la nutrición e hidratación nes profesionales han publicado guías, lineamientos
artificial (ANH, por su sigla en inglés) en fase terminal? o declaraciones para orientar a los profesionales de
la salud sobre las consideraciones éticas involucradas
R1. Con base en el consenso de expertos, suge- en decidir si se debe iniciar, continuar o renunciar a la
rimos que la ANH no sea obligatoria en casos de ANH.475,480 Varias temáticas se mantienen constantes: la
futilidad o fase terminal. La decisión de suminis- comunicación clara entre proveedores y pacientes, fami-
trar ANH debe basarse en la evidencia, buenas lias, o sustitutos en la toma de decisiones; respeto por
prácticas, experiencia y juicio clínicos; comu- la dignidad y la autonomía del paciente; la definición
nicación efectiva con el paciente, la familia o un de metas realistas para la terapia; la participación de un
sustituto autorizado para la toma de decisiones; comité de ética interdisciplinario o grupo de consulta
y el respeto por la autonomía y la dignidad del cuando los asuntos no pueden ser resueltos; cuidado
paciente. continuado mientras se resuelve cualquier conflicto con
respecto a la ANH; transferir el cuidado a profesionales
Justificación: en la definición de la NE y la NP no ha
igualmente cualificados y dispuestos si el conflicto no
sido incluida la hidratación IV básica, pero en la litera-
puede resolverse; y que en ningún momento los pacien-
tura ética, con frecuencia se considera parte del mismo
tes o las familias deben sentirse abandonados.
tipo de tratamiento denominado ANH.475
La deshidratación y la pobre ingesta oral se toleran
bien y generan poca sintomatología en los pacientes en
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10538.
Artículos de Traducción
Estimados miembros ACNC, adultos”, realizada por ambos grupos; el de Falla Intes-
tinal Crónica de ESPEN y el de Falla intestinal Aguda,
El Comité Ejecutivo ESPEN se complace en colabo- esto bajo la dirección del Profesor Loris Pironi.
rar con la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica Estamos muy orgullosos de que estos documen-
que forma parte de las sociedades que tienen membresía tos puedan ser traducidos y publicados en la Revista
en bloque con ESPEN. Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica.
Los objetivos de ESPEN son promover la investi- En un futuro próximo ESPEN va a publicar directri-
gación científica, la educación y las buenas prácticas ces sobre la nutrición en pacientes con cáncer, las cuales
clínicas en el campo del Metabolismo y de la Nutrición esperamos que puedan ser traducidas publicadas en su
Clínica. ESPEN desea crear una red internacional en revista.
este campo.
Desde hace algunos años ESPEN decidió desarrollar Esperamos seguir estrechando las relaciones entre
guías nutricionales relacionadas con la enfermedad. ESPEN y la ACNC
Recientemente, ESPEN ha desarrollado diferentes
materiales tales como: las guías de ‘Nutrición en Profesor André Van Gossum
Demencia’ con la dirección del Profesor Volkert y la Chef de La Clinique des enfermedades intestinales y
nueva definición y clasificación de “Falla Intestinal en du nutritionnel apoyo Servicio de Gastroentérologie
Hôpital Erasme
Artículos de Traducción
Resumen Abstract
Antecedentes: El debate mundial sobre el uso de nutrición e Background: The worldwide debate over the use of artificial
hidratación artificial continúa siendo controversial aun cuando nutrition and hydration remains controversial although
los hechos médicos y científicos son inequívocos. La nutrición the scientific and medical facts are unequivocal. Artificial
e hidratación artificial son intervenciones médicas que nutrition and hydration are a medical intervention, requiring
requieren una indicación, una meta terapéutica y la voluntad (el an indication, a therapeutic goal and the will (consent) of the
consentimiento) del paciente competente. competent patient.
Métodos: La guía fue desarrollada por un grupo de trabajo Methods: The guideline was developed by an international
multidisciplinario con base en los aspectos principales de la multidisciplinary working group based on the main aspects
guía sobre “Aspectos Legales y Éticos de la Nutrición Artificial” of the Guideline on “Ethical and Legal Aspects of Artificial
publicada en 2013 por la Sociedad Alemana de Medicina Nutrition” published 2013 by the German Society for Nutritional
Nutricional (DGEM) después de una revisión de la literatura Medicine (DGEM) after conducting a review of specific current
específica actualizada. El texto fue ampliado y se introdujo una literature. The text was extended and introduced a broader view
visión más amplia, en particular, sobre el impacto de la cultura in particular on the impact of culture and religion. The results
y la religión. Los resultados se discutieron en el Congreso ESPEN were discussed at the ESPEN Congress in Lisbon 2015 and
en Lisboa 2015 y fueron aceptados en una encuesta en línea accepted in an online survey among ESPEN members.
entre los miembros de ESPEN. Results: The ESPEN Guideline on Ethical Aspects of Artificial
Resultados: La guía ESPEN sobre los Aspectos Éticos de Nutrition and Hydration is focused on the adult patient and
la nutrición e hidratación artificial se enfoca en pacientes provides a critical summary for physicians and caregivers.
adultos y provee un resumen crítico para personal médico y Special consideration is given to end of life issues and palliative
cuidadores. Se da consideración especial a asuntos relacionados medicine; to dementia and to specific situations like nursing
con el final de la vida y la medicina paliativa; a la demencia y care or the intensive care unit. The respect for autonomy is an
a situaciones específicas como el cuidado de enfermería o las important focus of the guideline as well as the careful wording
unidades de cuidado intensivo. El respeto de la autonomía to be used in the communication with patients and families. The
es un enfoque importante de la guía, así como también el other principles of Bioethics like beneficence, non-maleficence
cuidado que se debe tener en cuenta en la comunicación con and justice are presented in the context of artificial nutrition
pacientes y familiares. Otros principios de la Bioética como la and hydration. In this respect the withholding and withdrawing
beneficencia, la no maleficencia y la justicia se presentan en el of artificial nutrition and/or hydration is discussed. Due to
a Titular de la Cátedra UNESCO de Bioética en la Universidad Médica de f Departmento de Cuidado Intensivo General e Instituto de Investigación
Vienna, Colecciones e Historia de la Medicina - Josephinum, Universidad en Nutrición, Centro Médico Rabin Medical, Hospital Beilinson, Petah
Médica de Vienna, Waehringerstrasse 25, A-1090 Vienna, Austria Tikva, Jean Leven Building, 6th Floor, Tel Aviv, Israel
b Departmento de Medicina, Kantonsspital Winterthur, Brauerstrasse 15, g Department of Surgery, Academic Hospital Maastricht, Peter Debeyelaan
Postfach 834, 8401 Winterthur, Switzerland 25, P.O. Box 5800, 6202 AZ Maastricht, The Netherlands
c División de Nefrología y Diálisis, Departamento de Medicina Interna III, h Departamento de Cirugía General y Cuidado Intensivo Quirúrgico,
Universidad Médica de Vienna, Waehringer Guertel 18-20, 1090 Vienna, Hospital St Georg Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig, Germany
Austria i Departmento de Medicina y Nutrición, Universidad de Hohenheim,
d Departmento de Rehabilitación Temprana, Klinik Bavaria Kreischa, An der Fruwirthstr. 12, 70599 Stuttgart, Germany
Wolfsschlucht 1-2, 01731 Kreischa, Germany
e Departmento de Química Clínica, Universidad de Liverpool, Duncan
Building, Daulby Street, Liverpool L69 3GA, UK
contexto de la nutrición e hidratación artificial. A este respecto, increasingly multicultural societies and the need for awareness
se discute acerca de la privación o el retiro de la alimentación of different values and beliefs an elaborated chapter is dedicated
y/o hidratación artificial. Debido al aumento de las sociedades to cultural and religious issues and nutrition. Last but not least
multiculturales y la necesidad de una mayor sensibilidad frente topics like voluntary refusal of nutrition and fluids, and forced
a los diferentes valores y creencias, se dedica un capítulo feeding of competent persons (persons on hunger strike) is
detallado a los asuntos culturales y religiosos y la nutrición. included in the guideline.
Finalmente, pero no menos importante, se incluyen en la guía Keywords: Artificial nutrition, Enteral nutrition, Parenteral
temas como el rechazo voluntario de alimentación y líquidos, y nutrition, Hydration, Ethics and law, Culture and religion.
la alimentación forzada de personas competentes (personas en
huelga de hambre).
Palabras Clave: Alimentación artificial, Alimentación enteral,
Alimentación parenteral, Hidratación, Ética y ley, Cultura y
religión.
el 90% de los participantes estaban de acuerdo con las Puede hacerse por sonda o administración intravenosa o
afirmaciones, era “Consenso”. No hubo menos de 75% subcutánea (= dermoclisis) 3.
de consenso. Se tomó en cuenta la retroalimentación.
El texto con las afirmaciones y comentarios fue apro- 4. Marco ético
bado finalmente por todos los miembros del Grupo de Declaración 2:
Trabajo y por los miembros de ESPEN (miembros de
Los principios éticos de “autonomía, beneficencia, no malefi-
Grupos de Trabajo de ESPEN de otras Guías y dife-
cencia y justicia” son reconocidos internacionalmente. Están
rentes comités de ESPEN) por un proceso Delphi. Se
interrelacionados y deben aplicarse en el acto de toma de
tuvieron en cuenta los comentarios. La terminología
decisiones médicas. [Consenso Fuerte]
está referida a la terminología DGEM 3 y la terminología
ESPEN que aún no ha sido publicada (Cederholm T et Comentario
al. Manuscrito en elaboración).
Estas reglas bioéticas que han sido descritas por
Los miembros del Grupo de Trabajo realizaron sus
Beauchamp y Childress al discutir cuestiones morales
actividades ad honorem; ESPEN asumió los costos de la
desde tiempos antiguos, por ejemplo, en el juramento
única reunión del Grupo de Trabajo.
hipocrático. Los cuatro principios son independientes
de cualquier teoría ética específica y pueden aplicarse
3. Requerimientos y definición
universalmente. Son un “intento por poner la moralidad
Declaración 1: común y la tradición médica en un todo coherente” 4.
Los pre-requisitos de la nutrición e hidratación artificial son 4.1. Respeto por la autonomía
1. una indicación para el tratamiento médico y Declaración 3:
2. la definición de una meta terapéutica a lograr y La autonomía no quiere decir que el paciente tiene dere-
3. el deseo del paciente y su consentimiento informado. cho a recibir cualquier tratamiento que quiere o solicita, si
Sin embargo, en todos los casos, el médico tratante tiene el tratamiento particular no está indicado medicamente.
que tomar la decisión final y asumir la responsabilidad. [Consenso Fuerte]
[Consenso Fuerte] Comentario
Comentario
El principio de autonomía reconoce el derecho y
Cuando la ingesta oral de alimentos y líquidos ya no es la capacidad de una persona en la toma de decisiones
posible o no proporciona nutrientes de manera adecua- personales. El enfoque está en la persona y su capacidad
da, y han de considerarse la alimentación e hidratación para decidir sobre el cuidado médico y la investigación,
asistida médicamente, estamos confrontados por una sobre consentimiento y negación informados. La auto-
intervención médica que requiere las reglas específicas nomía solamente puede ejercerse después de recibir
que están especificadas en la declaración. información completa y apropiada y haberla entendido
Alimentación artificial: incluye suplementos nutri- (comprensión). Esta decisión debe ser tomada sin coer-
cionales orales (SNO), alimentación enteral (AE) o ción ni presión indebida. El consentimiento puede ser
alimentación parenteral (AP). El suministro enteral revocado en cualquier momento, sin explicación alguna.
de nutrientes incluye sondas nasogástricas o nasogas- [5]. La autodeterminación incluye el derecho de rehu-
troyeyunales o gastrostomía endoscópica percutánea sarse a recibir apoyo, aun cuando esa decisión sea difícil
(PEG) o yeyunostomía (PEGJ) o sondas de alimentación de entender por parte de otras personas.
colocadas quirúrgicamente. El suministro parenteral
Declaración 4:
puede ser por acceso intravenoso periférico o acceso
venoso central 3. Después de recibir la información adecuada, un paciente
Hidratación artificial: la provisión de agua o solu- competente tiene derecho a rehusarse a recibir tratamiento
ciones de electrolitos por formas diferentes a la vía oral. aun cuando el rehusarse pueda llevar a su muerte.
Sin embargo, “la nutrición hasta el final de la vida” no no exista una enfermedad psiquiátrica o la enfermedad
difiere de manera significativa de la nutrición en el esce- psiquiátrica no pueda ser mejorada de manera significa-
nario médico agudo. La meta de la terapia y la indicación tiva por intentos terapéuticos, la iniciación tentativa o la
para iniciar y concluir la terapia se deben establecer de la continuación de la terapia nutricional debe ser justifica-
misma manera – salvaguardando la autodeterminación da por el hecho de que ofrece al paciente oportunidades
del paciente. realistas de mejorar su calidad de vida. Esto debe ser
Dado el curso típico del envejecimiento (que incluye la comunicado exhaustivamente al paciente para obtener
progresiva multimorbilidad, el compromiso psicosocial el consentimiento para el tratamiento. El cese voluntario
global, procesos que en ocasiones son imperceptibles, la de ingesta será discutido en el capítulo 8.3 Renuncia
disminución progresiva en la efectividad de la terapia), voluntaria a la alimentación y los líquidos.
durante cierto período de tiempo puede no ser posible
6.2. Nutrición, hidratación and demencia
tomar una decisión clara sobre las posibles alternativas
de tratamiento. Declaración 15:
Declaración 13: La decisión de descontinuar la alimentación artificial
En tanto no se pueda tomar una decisión bien fundamen- puede ser mal entendida como una orden de “no alimen-
tada, se aplica el mismo principio que rige en todos los casos tar” dado que la alimentación está asociada con la vida y
en los cuales la preservación de la vida alcanza su máximo su ausencia con la inanición. Deben establecerse planes de
límite: in dubio pro vida (en caso de duda, favorecer la cuidado individuales para los pacientes que requieren apoyo
vida). [Consenso] dado que tienen dificultades para alimentarse. Dicho plan
de cuidado en la alimentación se debe llamar “alimentación
Comentario para el bienestar” para evitar expresiones con connota-
La aplicación del principio definitivamente incluye ciones negativa. La terminología adecuada debe elegirse
la obligación incondicional de minimizar o eliminar la cuidadosamente especialmente, con relación a las decisiones
incertidumbre tan pronto como sea posible iniciando médicas al final de la vida. [Consenso Fuerte]
medidas diagnósticas y haciendo todos los esfuerzos Comentario
posibles para aliviar la situación.
Las etapas avanzadas de demencia con frecuencia están
Declaración 14: asociadas a una reducción en la ingesta de nutrientes,
El rechazo a la alimentación y la bebida puede ser enten- lo cual resulta en pérdida de peso. En esta situación,
dida como una expresión autodeterminada de morir por los cuidadores y las familias se enfrentan a la toma de
una decisión autónoma hacia la propia vida; pero no debe decisiones con respecto a la alimentación por sonda
confundirse con una depresión severa o la falta de apetito para suministrar una alimentación adecuada para estos
relacionada con enfermedad. [Consenso Fuerte] pacientes. Sin embargo, también aplica en esta situación
que la nutrición e hidratación son intervenciones médi-
Comentario cas y no solo la provisión básica de alimentos y líquidos.
Con frecuencia la edad avanzada se asocia con fragili- Además, la evidencia existente muestra que las perspec-
dad y aislamiento, así como con la ausencia de perspec- tivas a largo plazo para estos pacientes no mejoran, así
tivas de futuro, razón por la cual, las personas mayores como tampoco se reduce el riesgo de aspiración cuando
pierden su deseo de vivir y dejan de consumir alimentos se suministra alimentación por sonda. Otro riesgo
y líquidos para morir. considerable para los pacientes con demencia es que es
Puede ser difícil diferenciar entre la renuncia cons- factible que sean restringidos durante la alimentación
ciente a la vida por parte de una persona y una enfer- por sonda, además de estar expuestos a problemas
medad psiquiátrica u orgánica que requiere tratamiento; adicionales al retirar repetidamente la sonda y/o el acceso
esto obliga a una evaluación médica completa. Mientras vascular.
Aun así, a los pacientes con demencia cada vez más se Comentario
les suministra nutrición artificial por sonda PEG dado
El estado vegetativo persistente se define como un
que sus familiares o sus apoderados sienten que no pue-
estado de inconciencia después de trauma cerebral seve-
den permitir que “mueran de hambre” 18. En estos casos,
ro que dura más de algunas semanas 28. Los términos e
la alimentación es de “importancia simbólica”. Otra
implicaciones legales varían en países diferentes. Existe
razón es la falta de información adecuada de los médi-
una amplia discusión sobre la precisión del diagnóstico,
cos y equipos de enfermería sobre la evidencia médica,
el potencial de recuperación y la medida en la que esos
así como los antecedentes bioéticos y legales 19, 20. Por
pacientes deben recibir cuidado, que excede amplia-
consiguiente, las familias y los representantes legales
mente el alcance de este documento.
no reciben información apropiada sobre los riesgos y
Después de un año de un estado vegetativo postrau-
beneficios de este tipo de terapia y se sienten culpables
mático persistente, la recuperación es muy poco proba-
al dejar a los pacientes sin comida y líquidos.
ble. En estados vegetativos persistentes no traumáticos,
La “alimentación para el bienestar” es un término que
las posibilidades de recuperación después de 3 meses
se utiliza para evitar connotaciones negativas y definir
son extremadamente raras 28.
un plan individualizado de cuidado en alimentación 21.
Las palabras configuran nuestro pensamiento y nuestros
Declaración 18:
pensamientos guían nuestros actos. Las palabras como
“detener la nutrición artificial” se perciben de manera Una vez que se ha diagnosticado un estado vegetativo
negativa y suscitan temor aun cuando expresan hechos persistente, debe ser considerada la directriz anticipada o
basados en evidencia 22. Adicionalmente, los enfoques la voluntad presunta del paciente. Si hay evidencia que sea
pueden variar de acuerdo con el país o la cultura. Por aplicable para el caso en cuestión, se debe seguir. [Consen-
ejemplo, en los países mediterráneos hay mayor permisi- so Fuerte]
vidad sobre la alimentación enteral en demencia, donde
Comentario
se reporta aumento en la duración de la vida sin efecto
sobre la calidad de vida 22-24. Varios casos de pacientes en estado vegetativo persis-
tente han recibido atención mundial por los medios. En
Declaración 16:
todos estos casos, la cuestión en disputa era la posible
En pacientes con demencia avanzada, siempre se debe dar remoción o continuación de la nutrición e hidratación
prioridad a una asistencia cuidadosa para la alimentación artificial. Para estos pacientes, la alimentación asistida
(alimentación asistida) [Consenso] no era una opción, así que la suspensión de la nutrición
e hidratación artificial llevaría a su muerte. La presencia
Comentario
de una meta de tratamiento alcanzable y benéfico es un
Los pacientes con demencia que requieren alimen- prerrequisito para pacientes en un estado vegetativo
tación por sonda solamente por un período de tiempo persistente, además de su deseo expreso o presunto
debido a un tratamiento dirigido a una enfermedad y 6.4. Alimentación, hidratación y cuidado paliativo
con perspectivas de reiniciar la ingesta oral, tienen una
relación riesgo-beneficio aceptable. Mientras que los Declaración 19:
pacientes con demencia tengan capacidad para tomar La alimentación artificial se ha convertido en parte
decisiones, deben ser incluidos en la comunicación 25-27. del cuidado paliativo, e.g. en pacientes neurológicos o con
cáncer, con el potencial de aumentar la supervivencia y la
6.3. Alimentación, hidratación y estado vegetativo
calidad de vida en ciertos pacientes. Se deben considerar
persistente
los programas de alimentación enteral y parenteral en casa
Declaración 17: (para mayores detalles, ver los lineamientos relacionados
con enfermedades) [Consenso Fuerte]
La nutrición e hidratación artificial se debe suministrar
en cualquier caso de pronóstico incierto. [Consenso]
• existe una meta clara de tratamiento y una indica- 7.1. El derecho del paciente
ción médica
Declaración 23:
• la sonda es utilizada como medida de apoyo
El deseo de un paciente adulto que está en capacidad de
• la medida ofrece beneficios previsibles para el dar consentimiento y emitir juicios debe ser respetado en
paciente porque el tiempo que se ahorra se usa para todos los casos. [Consenso Fuerte]
el paciente mismo y así, puede recibir cuidado en
Comentario
su propio hogar.
En la terapia nutricional deben seguirse cuidadosa-
6.7. Alimentación, hidratación y la unidad de cuidado
mente los requisitos básicos para informar al paciente
intensivo (UCI)
y obtener su consentimiento 7. La nutrición artificial es
Declaración 22: una intervención médica y requiere el consentimiento
informado del paciente 48 o el consentimiento de su
La nutrición e hidratación artificial son terapias comunes
representante autorizado (padres, cuidador, acudiente o
en los pacientes críticamente enfermos. En este escenario,
abogado). En el caso que exista derecho automático de
como en otros, se aplica que cuando ya no existe una meta
representación, el representante debe ser seleccionado
de tratamiento – las terapias ya no están indicadas (inútiles)
de acuerdo con las provisiones de las leyes respectivas
deben ser negadas o retiradas. [Consenso]
en cada país. Se debe asegurar que, en ausencia de una
Comentario indicación médica para la terapia nutricional, el paciente
Desde el punto de vista ético y legal es lo mismo negar o su representante sea informado por el médico, quien
o retirar un tratamiento que no provee ningún beneficio es el responsable de establecer y justificar la ausencia de
o se ha vuelto desproporcionado. Sin embargo, se debe una indicación.
hacer énfasis en que, si una terapia se suspende, se debe Declaración 24:
mantener el cuidado estándar, o el cuidado paliativo para
el bienestar del paciente. Esto implica que aun cuando Tal como sucede para cualquier intervención médica, el
se haya suspendido la nutrición e hidratación artificial, paciente y su representante autorizado deben ser informados
debe mantenerse el cuidado estándar para mantener una sobre la naturaleza, significado y alcance de la medida,
buena calidad de vida del paciente 45. incluyendo las posibles complicaciones y riesgos. [Consenso
Fuerte]
Cuando el paciente haya perdido la capacidad de dar Las decisiones sobre nutrición artificial hechas sobre
consentimiento, se deben tener en cuenta sus deseos la base de presunto consentimiento deben preferible-
expresados con anterioridad. Estos deseos anticipados mente, ser tomadas por consenso entre todas las personas
pueden tener diversas formas. Por ejemplo, si el paciente involucradas para asegurar una aceptación generalizada
confió sus perspectivas a un miembro familiar, amigo de la medida propuesta. El punto de partida es la auto-
cercano o persona de confianza, esto se puede documen- determinación y autonomía del paciente. En caso de
tar para establecer pruebas de su voluntad (presunta). que haya desacuerdo entre las personas involucradas,
También se puede nombrar un representante que podrá el médico tratante debe decidir o debe consultarse al
dar fe y transmitir los deseos del paciente cuando esté comité de ética clínica, si existe en la institución 56.
incapacitado y no pueda expresar sus deseos. Un paciente El médico tratante y el representante autorizado
puede rehusarse a recibir tratamiento en una directriz deben verificar si la preocupación emocional o los
anticipada. No puede solicitar un tratamiento específico intereses personales han influido en la decisión sobre
si no hay indicación médica para este 52, 53. el presunto consentimiento del paciente. Se debe veri-
Las leyes sobre directrices anticipadas (documentos ficar que los representantes autorizados que tienen
legales que permiten que la persona exprese sus deseos en relaciones personales cercanas con el paciente expresan
caso de que ya no esté capacitado(a) para participar en su consentimiento o su desaprobación de acuerdo con
el proceso de toma de decisiones) se están introduciendo los intereses del paciente y no con base en considera-
cada vez más en los Estados. Esto prueba que la autonomía ciones irrelevantes. Tal como sucede con el paciente, los
está reemplazando la vieja actitud paternalista de la medi- representantes autorizados también deben comprender
cina. Entre los aspectos más importantes del contenido de los beneficios y riesgos de las intervenciones médicas
dicho documento están el uso de diálisis y respiradores, para expresar su voluntad auténtica y responsable. Si la
resucitación en caso de falla cardiorespiratoria, donación presunta voluntad del paciente se interpreta de maneras
de órganos y tejidos, alimentación por sonda y el ingreso diferentes, el médico tratante debe decidir. En algunos
a una unidad de cuidado intensivo. Los hospitales y otras países, las personas involucradas pueden solicitar una
instituciones de cuidado de la salud deben ser animados a decisión judicial.
preguntar al ingreso si el paciente tiene deseos especiales
7.6. Calidad de vida
para evitar confusiones más adelante. Se deben establecer
y promover a nivel nacional programas de planeación Declaración 29:
anticipada del cuidado 54, 55.
La calidad de vida siempre debe ser tenida en cuenta en
7.5. Presunto consentimiento cualquier tipo de tratamiento médico que incluya la nutri-
ción artificial. [Consenso Fuerte]
Declaración 28:
Comentario
En ausencia de una declaración efectiva sobre la voluntad
del paciente, en una situación específica, se debe proceder de Si bien existen herramientas bien establecidas para
acuerdo con la voluntad presunta del paciente. El represen- valorar la calidad de vida en pacientes oncológicos 57,
tante autorizado del paciente está obligado a determinar la para pacientes con deterioro cognitivo, no existen, en
voluntad presunta del paciente. [Consenso] la actualidad, instrumentos ampliamente aceptados que
se puedan utilizar de manera satisfactoria en las rutinas
Comentario
clínicas. No obstante, aun el paciente cuya competencia
Las indicaciones expresadas por el paciente deben esté considerablemente deteriorada da indicios acerca
documentarse adecuadamente por escrito. Se deben de su percepción sobre la calidad de vida con gestos o
incluir las comunicaciones con miembros de la familia, declaraciones adecuadas. Además, el paciente que no
doctores, enfermeras y otras personas cercanas al está en capacidad de dar su consentimiento o emitir jui-
paciente, cuando revelen aspectos importantes que cios debe ser informado sobre las medidas propuestas;
ayuden a clarificar la presunta voluntad del paciente. la comunicación debe ser alineada a sus capacidades
de comprensión. Las declaraciones o reacciones del ción posible para varias intervenciones médicas 58. Aún
paciente deben ser consideradas apropiadas. la voluntad presunta y el bienestar del paciente pueden
ser interpretados de diferentes maneras por las personas
Declaración 30:
involucradas en la decisión 59, 60.
El hecho de que un paciente se retire una sonda, ya sea En el evento que haya opiniones diferentes para deter-
porque el objeto extraño lo molesta o porque quiere expresar minar la voluntad del paciente, se podría acudir a las
su rechazo a la alimentación suministrada “para preservar autoridades judiciales como último recurso. Solamente
la vida”, se debe interpretar de acuerdo con las declaraciones debe usarse en casos excepcionales porque, depen-
anteriores, los valores y las decisiones de vida del paciente. diendo del caso particular e, independientemente de la
[Consenso] decisión final, puede perjudicar la relación del paciente
con sus representantes y con el personal de enfermería
Comentario
y médico. Se puede prescindir de una decisión judicial
En cualquier caso, se debe evitar una desviación de cuando no hay una indicación médica inequívoca para la
la decisión previa manifestada por el paciente cuando terapia nutricional (como la ineficacia, complicaciones
tenía una condición de autonomía sencillamente porque resistentes a la terapia, o un paciente en la fase inmediata
se está especulando que en caso de que el paciente no de muerte).
puede tomar una decisión, en la situación actual, él o
ella posiblemente tomaría una decisión diferente. Sin Declaración 32:
embargo, si un paciente que no está en capacidad de En ausencia de la indicación y el logro de la meta de
dar consentimiento o emitir un juicio, de manera clara, tratamiento o en ausencia de consentimiento, la terapia
persistente y explícitamente se rehúsa a tener terapia nutricional debe ser descontinuada. Esto puede producir
nutricional, este tratamiento no debe ser utilizado. Sin conflictos individuales, emocionales y/o éticos entre miembros
embargo, es obligatorio establecer la razón detrás de ese de la familia o del equipo (doctores, personal de enfermería
rechazo persistente. Por ejemplo, ¿se basa en síntomas y miembros de otras profesiones terapéuticas). [Consenso]
que pueden ser aliviados con otra forma de suministrar
Comentario
la alimentación?
Esta declaración está basada en evidencia científica
8. Decisiones difíciles y dilemas éticos sólida que muestra que en ciertas situaciones el apoyo
nutricional no tiene ninguna influencia benéfica en
8.1. Desacuerdo entre quienes toman decisiones la composición corporal, la función y el bienestar. Sin
Declaración 31: embargo, diversas creencias y perspectivas religiosas o
culturales pueden llevar a diferentes interpretaciones
Se deben utilizar todas las opciones para lograr una de las indicaciones, las metas y los efectos de los trata-
solución aceptable por parte de todos o una concertación. mientos en los pacientes, las personas a su alrededor
Esto incluye solicitar una segunda opción, una discusión de y los cuidadores. Esto debe ser tenido en cuenta en la
caso sobre ética, consejería en ética clínica, o la obtención de comunicación y puede aún, al menos temporalmente
recomendaciones de un comité de ética clínica. [Consenso sesgar las decisiones que se deben tomar.
Fuerte] Los cuidadores que no están de acuerdo con la
Comentario suspensión de la nutrición artificial por razones de con-
ciencia o religión no pueden ser formados a hacerlo. En
Esto aplica para los pacientes que no pueden dar estos casos, ellos deben transferir la responsabilidad a
consentimiento, cuando una declaración es difícil de otra persona para asegurar que la voluntad del paciente
interpretar o cuando el paciente demanda una terapia sea respetada.
inútil. Las decisiones complejas o el desacuerdo resultan Independientemente de estas razones de conciencia,
de interpretaciones diversas sobre una meta terapéutica se deben tomar precauciones organizacionales adecua-
apropiada o realista y, en consecuencia, sobre la indica- das en instituciones de cuidado y tratamiento intrahos-
pitalario y ambulatorio para asegurar que se brinden los En fases terminales, el propósito del tratamiento y el
cuidados terminales apropiados. También se debe prestar cuidado son, ante todo, mejorar la calidad de vida del
especial atención a la información sobre nutrición e paciente. Las decisiones sobre la negación o suspensión
hidratación artificial cuando se traslada un paciente de de un tratamiento que no produces beneficios o se ha
un hospital o institución a otro. vuelto desproporcionado son idénticas desde el punto
de vista ético y legal. Sin embargo, se debe hacer énfa-
8.2. Negar o retirar terapia de nutrición e hidratación
sis en que, si una terapia se suspende, el cuidado para
artificial
el bienestar debe ser suministrado de todas maneras.
Declaración 33: Esto implica que aun cuando se suspenda la nutrición
e hidratación artificial, el estándar de cuidado debe ser
Un tratamiento médico que no brinda ningún beneficio
mantenido (ver el capítulo 4.2). Recientemente la seda-
o se ha vuelto desproporcionado puede negar o retirarse.
ción paliativa que consiste en sedación combinada con
La limitación del tratamiento puede significar un retiro
morfina, en caso de dolor y disnea, se aplica cada vez
progresivo o la reducción de la dosis para limitar los efectos
más en situaciones terminales 38.
secundarios. [Consenso Fuerte]
Beauchamp y Childress concluyen en su capítulo
Comentario
sobre “No maleficencia” 4 con respecto a la nutrición e
Como se afirma arriba, la nutrición e hidratación hidratación artificial que en ocasiones es legítimo negar
artificial son intervenciones médicas que requieren de o suspenderlas para pacientes incompetentes en las
una indicación para el logro de una meta de tratamiento siguientes condiciones:
y el consentimiento informados de un paciente compe-
tente. La nutrición e hidratación artificial son útiles si se 1. los procedimientos seguramente no mejorarán los
brindan para mejorar la expectativa de vida y la calidad niveles nutricionales y de líquidos
de vida del paciente. La hidratación artificial se puede 2. los procedimientos mejorarán los niveles nutriciona-
suministrar para prevenir o reversar los síntomas angus- les y de líquidos, pero no beneficiarán al paciente
tiantes de la deshidratación. Es posible tomar la decisión
de negar la nutrición artificial mientras que se continúa 3. el procedimiento mejorará los niveles nutricionales
la hidratación. Hay consenso con respecto a que la nutri- y de líquidos y beneficiarán al paciente, pero la carga
ción artificial no debe ser utilizada exclusivamente para de la nutrición e hidratación artificial sobrepasan los
disminuir la carga de trabajo del personal de enfermería. beneficios (e.g. la nutrición e hidratación artificial
En algunos países, la nutrición e hidratación artificial solamente se pueden suministrar con restricciones
no se consideran como un tratamiento médico que físicas esenciales, etc.)
puede ser limitado, negado o retirado si aplican ciertas Un paciente competente puede rehusar la nutri-
condiciones. En vez de eso, se considera que suplen ción e hidratación artificial sin tener en cuenta esas
las necesidades básicas del paciente. En estas circuns- condiciones.
tancias, la nutrición e hidratación artificial solamente
se pueden retirar si el paciente está en fase terminal y 8.3. Rechazo voluntario de alimentación y líquidos
ha expresado su deseo de descontinuar la nutrición e Declaración 34:
hidratación artificial (ver el capítulo 7.4). Sin embargo,
algunos argumentan que aun “la alimentación oral no En el caso de un paciente competente, el cese voluntario de
es siempre éticamente obligatoria, y que, en las circuns- alimentación e hidratación es una decisión aceptable legal y
tancias apropiadas, los pacientes y sus representantes médicamente, cuando se elige en condiciones de enfermedad
pueden autorizar la suspensión de todas las formas de con un pronóstico frustrante y en etapa terminal. [Consenso
nutrición e hidratación, ya sea administrada por vía oral Fuerte]
o por sonda” 61. Comentario
peligrosos, extraordinarios o desproporcionados a los dente, la mayoría siente que el sufrimiento intolerable,
resultados puede ser legítima. Interrumpir estos trata- que impacta de manera significativa la calidad de vida,
mientos es rechazar el “encarnizamiento terapéutico”. podría justificar medidas que aceleren la muerte.
Con esto no se pretende provocar la muerte; se acepta En la práctica, la influencia de Lutero y el protestan-
no poder impedirla. Las decisiones deben ser tomadas tismo han llevado durante los últimos 500 años a un
por el paciente, si para ello tiene competencia y capa- enfoque bastante liberal sobre la terminación de la vida
cidad o si no por los que tienen los derechos legales, y la negación o suspensión de tratamiento, incluyendo
respetando siempre la voluntad razonable y los intereses el soporte nutricional y la hidratación. Este surgimiento
legítimos del paciente.” 69. va de la mano de los cambios seculares en los cuales la
La declaración del Papa Juan Pablo II en el 2004 que mayoría de las iglesias en Europa tienen mucha menos
a menudo es mal interpretada, estaba dirigida a la situa- autoridad directriz y poder que hace un siglo.
ción de las personas que se encuentran en un estado En la actualidad, muy pocos cuidadores entenderían
vegetativo persistente y la nutrición e hidratación artifi- el razonamiento entre conservadores católicos y de otras
cial. En dicho estado, el valor intrínseco y la dignidad del religiones en cuanto a que la alimentación y la hidra-
ser humano no cambian y la nutrición e hidratación arti- tación son parte del cuidado básico y, por lo tanto, no
ficial deben ser consideradas “en principio, ordinarias pueden ser negados en fase terminal. Los cambios en la
y proporcionadas y, como tal, moralmente obligatorias perspectiva acerca de cómo manejar la fase terminal de
en tanto y hasta que se vea que han alcanzado su finali- la vida ha llevado a la situación en la cual, en la mayoría
dad apropiada, lo cual en el caso presente [el de Teresa de los países del noroccidente de Europa, el médico
Schiavo] consiste en suministrar alimentación al pacien- tratante no tiene que adaptar el tratamiento de acuerdo
te y aliviarle el sufrimiento”. Esto significa que se debe con las creencias religiosas específicas en la mayoría de
presumir que la alimentación por sonda es ordinaria y los casos, incluso con creyentes católicos, aun cuando
proporcionada en pacientes permanentemente incons- la doctrina católica es formalmente diferente y, por
cientes quienes no están muriendo 70. El término impor- ejemplo, de obligatorio cumplimiento en otras partes
tante en esta declaración es la “finalidad apropiada” del del mundo (e.g. las Filipinas) 72. Esto aplica tanto para
paciente lo cual un médico seguramente definiría como cuestiones relacionadas con etapas tempranas de la vida
la curación de la condición patológica de la cual sufre (aborto, control de la natalidad, etc.) como las cuestio-
el paciente y el regreso al funcionamiento saludable y nes sobre la etapa terminal.
fisiológicamente normal. Esta interpretación clarifica la Una razón importante para promover estas actitudes
antigua creencia de los moralistas católicos de que todo al final de la vida en nuestro mundo es que, en la mayo-
paciente, como parte de su cuidado rutinario, debía ría de los casos, las personas mayores están sometidas
recibir alimentos y líquidos, aun de manera artificial si durante sus dos últimos años de vida y ya han padecido
fuera necesario en pacientes que no pueden deglutir. muchos tratamientos, aislamiento y sufrimiento. Esto
Adicionalmente, la declaración del Papa Juan Pablo II ha puede también aplicarse a jóvenes con cáncer terminal,
clarificado que en ciertos casos esta creencia se debilita insuficiencia cardiaca o pulmonar, etc. En estas situa-
cuando es claro que esta modalidad de tratamiento sería ciones, las personas que los rodean, los familiares etc.
inútil o muy onerosa 71. sienten que es un acto de compasión descontinuar el
8.4.1.2. El cristianismo: la iglesia protestante. A diferencia tratamiento (incluso la nutrición y la hidratación) cuan-
de la Iglesia Católica en la cual existe una doctrina única, do el paciente está sufriendo sin que haya perspectiva de
entre los muchos subgrupos de la Iglesia Protestante, mejoría y quiere morir.
hay posiciones muy diversas hacia las preguntas sobre Sin embargo, el origen étnico puede influenciar el
el final de la vida. Algunas son tan diferentes a las pre- concepto de autonomía. En algunas culturas la familia
dominantemente protestantes que difícilmente podrían y/u otras personas cercanas toman la decisión. Cuando
llamarse protestantismo. En la mayoría de las otras el médico tratante considera que la recuperación de la
iglesias protestantes y en otras poblaciones de occi- enfermedad es imposible o cuando la carga del trata-
miento no es tolerada por el paciente, las decisiones cuenta esas diferencias mejora el cuidado del paciente y
sobre la negación o suspensión del tratamiento son minimiza el conflicto 73.
tomadas por los médicos después de haber informado
8.4.1.3. La halajá judía. La Halajá o el sistema legal
y, preferentemente, haber asegurado la comprensión del
judío establece diferencias entre las acciones activas y las
paciente. El tratamiento solamente puede ser aplicado
pasivas y, por lo tanto, entre negar y suspender terapias
con el consentimiento del paciente.
de sostenimiento de la vida 74. Para los judíos conserva-
Cuando el paciente no puede expresar de manera
dores y ortodoxos, la preservación de la vida también
confiable su deseo de ser tratado y cuando no hay
es un valor prioritario y los tratamientos continuos ya
directrices avanzadas o representante legal, los médicos
iniciados no se pueden detener. Por tanto, la nutrición
deben decidir después de una consulta cuidadosa con la
e hidratación artificial no puede ser rehusada. La Halajá
pareja, la familia y otros, y registrar cuidadosamente en
permite la negación de un tratamiento de prolongación
los archivos médicos las decisiones y consideraciones
de la vida si está relacionado con el proceso de la muerte,
subyacentes. Los representantes de la iglesia protestan-
pero prohíbe el retiro de terapia de sostenimiento de
te, cuando están presentes, generalmente apoyan las
la vida si es una forma continua de tratamiento. Los
decisiones, pero no asumen un rol primario ni ponen en
líquidos y los alimentos se consideran necesidades
marcha la decisión.
básicas y no tratamiento. Negarle alimentos y líquidos
Las consideraciones son comparables cuando se trata
a un paciente en estado vegetativo o moribundo no está
de la fase terminal. Negar o suspender el tratamiento se
relacionado con el proceso de la muerte y, por ende, es
basa en la convicción de que el tratamiento no es efectivo
considerado como una forma de eutanasia. Sin embargo,
e, incluso, puede ser dañino. Existen varias medidas para
al acercarse los días finales de la vida, cuando el alimento
no prolongar innecesariamente la muerte y el sufrimien-
y los líquidos pueden estar causando sufrimiento o com-
to. La sedación paliativa consiste en la administración de
plicaciones, está permitido negarlos si se sabe que ese
dosis bajas de un sedativo apropiado y, si es necesario,
era el deseo del paciente 75.
dosis bajas de opioides cuando el paciente está con disnea
o dolor. La terapia nutricional no ofrece ningún beneficio 8.4.1.4. Islam. Aunque la literatura sobre la inutilidad
ni éxito en pacientes moribundos quienes generalmente y el daño potencial de la nutrición e hidratación artificial
no pueden alimentarse de manera normal. Se requeriría al final de la vida es conocida universalmente, desde la
una sonda nasogástrica o gastroduodenal, lo cual causa perspectiva del islam, el apoyo nutricional es considera-
incomodidad y el riesgo de aspiración y tos. La mayoría do cuidado básico y no un tratamiento médico. Si negar
de los pacientes moribundos no sufren de hambre o sed o suspender la nutrición e hidratación artificial resulta
y la hipotensión, hipoxia e hipercapnia normales en el en que el paciente muera de hambre, consideran que
curso de la fase terminal, pueden prolongarse cuando esto es más dañino que las potenciales complicaciones
el paciente recibe líquidos de rehidratación. Negar o de ese tratamiento. Se debe evitar que el paciente muera
suspender el tratamiento son consideradas medidas por inanición. Sin embargo, debe seguirse el principio
de la misma naturaleza, con base en el juicio de que el de evitar o minimizar el daño y se aplica en el suministro
tratamiento no es benéfico. Sin embargo, se requiere de de nutrición e hidratación artificial. “La decisión de
terapia de bienestar para tratar otras molestias que pue- negar o suspender la nutrición e hidratación artificial
da presentar el paciente por resequedad y costras en la de un paciente musulmán moribundo se hace con con-
boca, úlceras por presión, incontinencia y otras. A pesar sentimiento informado, teniendo en cuenta el contexto
del acuerdo generalizado en la mayoría de los casos, clínico de minimizar el daño al paciente, contando con
los médicos deben permanecer alerta a las creencias el punto de vista del paciente, los miembros de la fami-
de sus pacientes y reconocer que existen diferencias de lia, los profesionales de la salud y los estudiosos de la
creencias entre algunos grupos protestantes o de otras religión.” 76.
religiones con creencias más convencionales sobre cómo
8.5. Alimentación forzada (este capítulo no ser refiere a
tomar las decisiones y realizar el tratamiento. Tener en
pacientes que sufren de anorexia nerviosa)
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choff.stephan@unihohenheim.de (S.C. Bischoff).
Nutrición Clínica
Resumen Abstract
Antecedentes: Los adultos mayores que sufren de Background: Older people suffering from dementia are
demencia están en mayor riesgo de malnutrición debido a at increased risk of malnutrition due to various nutritional
varios problemas nutricionales y surge la pregunta sobre que problems, and the question arises which interventions are
intervenciones son efectivas que les permitan tener una ingesta effective in maintaining adequate nutritional intake and
y un estado nutricional adecuado a lo largo de la enfermedad. nutritional status in the course of the disease. It is of further
Es también de interés saber si los suplementos calóricos y/o interest whether supplementation of energy and/or specific
de nutrientes específicos pueden prevenir mayor deterioro nutrients is able to prevent further cognitive decline or even
cognitivo o aun corregirlo y en cuáles situaciones están correct cognitive impairment, and in which situations artificial
justificados los suplementos nutricionales artificiales. nutritional support is justified.
Objetivo: El propósito de estas guías es abordar estos temas Objective: It is the purpose of these guidelines to cover
con recomendaciones basadas en evidencia. these issues with evidence-based recommendations.
Métodos: Las guías fueron desarrollados por un equipo Methods: The guidelines were developed by an
interdisciplinario internacional que trabajó de acuerdo con international multidisciplinary working group in accordance
estándares oficialmente aceptados. Se utilizó el sistema GRADE with officially accepted standards. The GRADE system was used
para determinar la solidez de la evidencia. Las recomendaciones for assigning strength of evidence. Recommendations were
fueron discutidas, sometidas a rondas Delphi y aceptadas en discussed, submitted to Delphi rounds and accepted in an
una encuesta en línea entre los miembros de ESPEN. online survey among ESPEN members.
Resultados: Se presentan 26 recomendaciones para el Results: 26 recommendations for nutritional care of
cuidado nutricional de adultos mayores con demencia. Para cada older persons with dementia are given. In every person with
persona con demencia se recomienda la valoración nutricional dementia, screening for malnutrition and close monitoring of
y la monitoria regular del peso corporal. En todos los estados body weight are recommended. In all stages of the disease,
de la enfermedad, la nutrición por vía oral puede apoyarse oral nutrition may be supported by provision of adequate,
mediante la provisión de alimentación adecuada y atractiva en attractive food in a pleasant environment, by adequate nursing
un ambiente agradable, el cuidado de enfermería adecuado support and elimination of potential causes of malnutrition.
y la eliminación de causas potenciales de desnutrición. La Supplementation of single nutrients is not recommended
suplementación de nutrientes específicos no se recomienda unless there is a sign of deficiency. Oral nutritional supplements
* Autor de contacto. Instituto de Biomedicina para el Envejecimiento (IBA), Friedrich-Alexander-Universitat (FAU) Erlangen-Nürnberg, Kobergerstraße 60, 90408
Nürnberg, Germany. Tel.: þ49 911 5302 96150.
Dirección de correo electrónico: dorothee.volkert@fau.de (D. Volkert). http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2015.09.004 0261-5614/
© 2015 Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Todos los derechos reservados.1
a Instituto de Biomedicina del Envejecimiento (IBA), Friedrich-Alexander- f Unidad de Cuidado Primario en Salud, Helsinki University Central Hospital,
Universitat (FAU) Erlangen Nürnberg, Nuremberg, Germany Helsinki, Finland
b Departamento de Medicina, Aristotle University of Thessaloniki (AUTH), g Departamento de Geriatría, Escuela de Medicina, University of Antwerp,
Greece Belgium
c División de Geriatría Clínica, Departamento de Neurobiología, Ciencias h St. Marien-Hospital Borken, Departamento de Medicina Interna y Geriatría,
del Cuidado y la Sociedad, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Borken, Germany
d Departamento de Cuidado Agudo de Geriatría, Krankenhaus Hietzing, i Unidad de Apoyo Nutricional, Centre Hospitalier Universitaire de Nice,
Vienna, Austria Nice, France
e Departamento de Geriatría, Neurociencias y Ortopedia, Catholic
University of the Sacred Heart, Rome, Italy
salvo que haya signos de deficiencia. La suplementación are recommended to improve nutritional status but not to
nutricional por vía oral se recomienda para mejorar el estado correct cognitive impairment or prevent cognitive decline.
nutricional general, pero no para corregir trastornos cognitivos Artificial nutrition is suggested in patients with mild or
o prevenir el deterioro cognitivo. La nutrición artificial se moderate dementia for a limited period of time to overcome
sugiere en pacientes con demencia leve o moderada con una a crisis situation with markedly insufficient oral intake, if low
ingesta oral marcadamente insuficiente, por un período de nutritional intake is predominantly caused by a potentially
tiempo limitado para superar situaciones críticas, si dicha reversible condition, but not in patients with severe dementia
situación es causada predominantemente por una condición or in the terminal phase of life.
potencialmente reversible, pero no en pacientes con demencia Conclusion: Nutritional care and support should be an
severa o en etapa terminal. integral part of dementia management. In all stages of the
Conclusión: El cuidado y apoyo nutricional deben ser parte disease, the decision for or against nutritional interventions
integral del manejo de la demencia. En todas las etapas de la should be made on an individual basis after carefully balancing
enfermedad, la decisión en pro o en contra de una intervención expected benefit and potential burden, taking the (assumed)
nutricional debe hacerse de manera individual después de patient will and general prognosis into account.
sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y la carga © 2015 Elsevier Ltd and European Society for Clinical
potencial, tomando en consideración la voluntad (asumida) del Nutrition and Metabolism. All rights reserved.
paciente y su pronóstico general. Keywords: Guideline, Dementia, Malnutrition, Nutritional
©2015 Elsevier Ltd and European Society for Clinical support, Nutritional interventions.
Nutrition and Metabolism. Todos los derechos reservados. Abbreviations: AD, Alzheimer’s disease; APOE, apolipo-
Palabras clave: Guía, Demencia, Malnutrición, Apoyo protein E-e4 allele; DHA, docosahexaenoic acid; EPA, eicosa-
nutricional, Intervención nutricional pentaenoic acid; MCI, mild cognitive impairment; MNA, mini
Abreviaturas: AD, enfermedad de Alzheimer; APOE, nutritional assessment; MNA-SF, mini nutritional assessment
alelo de apolipoproteina E-e4; DHA, ácido docosahexaenoico; short form; MMSE, mini mental state examination; RCT, rando-
EPA, ácido eicosapentaenoico; MCI, deterioro cognitivo leve; mized controlled trial.
MNA, mini nutritional assessment; MNA-SF, mini nutritional
assessment short form; MMSE, mini mental state examination;
RCT, experimento clínico controlado aleatorizado
inconsistencias en los hallazgos, datos imprecisos o esca- sino en todo el mundo. La demencia se vuelve más y
sos, o alta posibilidad de sesgo en los reportes. El nivel más común, pero no es envejecimiento normal y no es
se aumentó si había gran consistencia en los hallazgos benigna.
o fuerte evidencia de asociación. (Tabla 1). Es una condición maligna y devastadora que siem-
pre lleva a la dependencia y, finalmente, a la muerte 4.
Tabla 1. Niveles de evidencia 3. Como síndrome clínico, se caracteriza por el deterioro
Nivel Definiciones de evidencia cognitivo global con disminución de la memoria y,
Alto Más investigación seguramente no cambiará por lo menos, de un área cognitiva adicional como el
nuestra confianza en la estimación del efecto. lenguaje, la capacitad viso-espacial o las funciones eje-
Moderado Más investigación posiblemente tendrá un cutivas. Representa un descenso en los niveles previos
impacto importante en nuestra confianza en de funcionamiento cognitivo y está asociada al deterioro
la estimación del efecto y puede cambiar la
estimación.
de las habilidades funcionales y, en muchos casos, a
Bajo Más investigación seguramente tendrá un
trastornos comportamentales y psiquiátricos 5,6. Muchas
impacto importante en nuestra confianza enfermedades pueden causar un síndrome demencial;
en la estimación del efecto y probablemente la enfermedad de Alzheimer y la demencia cerebro-
cambiará la estimación.
vascular son las dos causas más comunes y muchos
Muy bajo Cualquier estimación del efecto es muy casos de demencia involucran ambos desórdenes. Los
incierta
desórdenes de cuerpos de Lewy (enfermedad de Par-
kinson y demencia de cuerpos de Lewy) y la demencia
La solidez de la recomendación se basó en el consenso fronto-temporal son menos comunes, pero constituyen
logrado en discusiones que incluyeron la expresión de y el 8% de las remisiones a clínicas de memoria 5. Aun-
deliberación sobre opiniones expertas, la relación riesgo – que frecuentemente se piensa que algunas condiciones
beneficio de la recomendación, costos, y la revisión de la potencialmente reversibles, como el hipotiroidismo o
evidencia de soporte, seguido de rondas Delphi y votación la deficiencia de vitamina B12, pueden causar demencia,
hasta lograr una decisión. (Tabla 2). no más del 1.5% de los casos de demencia entre leve y
Tabla 2. Solidez de la recomendación moderada son completamente reversibles. La edad es el
mayor factor de riesgo para la demencia y el más estudia-
Solidez de la recomendación
do, lo cual explica el aumento en la carga que implicarán
Sólida Recomendamos/no recomendamos los desórdenes cognitivos en el futuro 7. Otros factores
Débil Sugerimos/no sugerimos
de riesgo para la enfermedad de Alzheimer incluyen fac-
tores genéticos como tener un familiar en primer grado
Finalmente, la lista de todas las afirmaciones se envió
con una historia de enfermedad de Alzheimer, tener el
a los 2611 miembros de ESPEN cuyas direcciones de
genotipo de apolipoproteína ε4 o padecer síndrome de
correo estaban disponibles, para solicitar su aproba-
Down. Los factores de riesgo cardiovasculares como la
ción/desaprobación de cada afirmación y en caso de
hipertensión están asociados a un mayor riesgo tanto de
elegir lo último, incluir su justificación. Ochenta y seis
enfermedad de Alzheimer como de demencia vascular.
miembros completaron la encuesta, con porcentajes de
Factores de estilo de vida tales como un bajo nivel edu-
aprobación entre 70 y 93%. Los comentarios basados en
cativo o antecedentes de trauma en cabeza pueden jugar
la literatura se tomaron en cuenta para la versión final
un papel importante 7.
del manuscrito.
La demencia causa una alta carga de sufrimiento para
2. Consideraciones generales los pacientes, sus familias y la sociedad 8. En los pacientes,
causa mayor ansiedad, depresión y dependencia y com-
2.1. Definición de demencia plica otras comorbilidades. En las familias también pro-
La demencia está aumentando en nuestras socieda- duce ansiedad, depresión, y mayor dedicación de tiempo
des que envejecen, no solo en Europa y Norte América al cuidado del ser amado. El costo anual de la demencia
para la sociedad es enorme, dado los costos del cuidado 2.2. Situación nutricional de personas mayores con
en salud y los costos asociados, así como la pérdida de demencia: pérdida de peso y desnutrición
ingresos para pacientes y cuidadores en la familia.
2.2.1. Pérdida de peso
En comparación con otras condiciones crónicas
y síndromes geriátricos, los procesos subyacentes al La pérdida de peso es una característica clínica
desarrollo de un trastorno cognitivo progresivo como destacada de la demencia 14-17. En comparación con las
la demencia cubren un período de tiempo mucho más personas cognitivamente saludables, los individuos con
amplio que el que se consideraba anteriormente. Los demencia suelen tener con mayor frecuencia una historia
primeros cambios ocurren en el cerebro mucho antes de pérdida de peso. Esta pérdida de peso se presenta en
de presentarse la primera queja de memoria. La enfer- los estados iniciales de la enfermedad, iniciándose aun
medad de Alzheimer autosómica dominante se asoció antes del diagnóstico de la enfermedad, y volviéndose
durante décadas con una serie de cambios patofisioló- más común con su progreso. La evidencia del estudio
gicos en los marcadores bioquímicos de la enfermedad internacional 10/66 confirma que la asociación entre
de Alzheimer en líquido cefalorraquídeo, depósitos demencia y pérdida de peso aumenta durante las etapas
amiloides cerebrales, y el metabolismo cerebral, así de mayor severidad de la demencia y que las variaciones
como con el deterior cognitivo progresivo 9. Por lo tanto, geográficas en diferentes regiones del mundo son esen-
los trastornos cognitivos menores tal como el Deterioro cialmente insignificantes 18.
Cognitivo Leve (MCI) y aun los trastornos cognitivos Los mecanismos que subyacen a la pérdida de peso en
mayores como la demencia son sencillamente etapas demencia son complejas, multifactoriales y solo parcial-
posteriores y terminales y la expresión clínica de cam- mente comprendidas 16,19. Algunos estudios han resalta-
bios cerebrales progresivos de larga data. do el papel de los procesos neurodegenerativos en regio-
Los cambios cognitivos tendrán un impacto en el nes específicas del cerebro, de los factores genéticos y de
estado funcional del individuo. La persona pasará de ser los procesos inflamatorios en los cambios nutricionales
independiente a ser frágil y finalmente discapacitado y en la enfermedad de Alzheimer. La demencia asociada a
dependiente 10. De hecho, los cambios cognitivos lenta- atrofia cerebral puede impactar las regiones del cerebro
mente volverán al individuo cada vez más vulnerable y involucradas con la regulación de apetito y el comporta-
frágil. Estos cambios funcionales, junto con la evaluación miento en la alimentación. La atrofia de la corteza mesial
de las dificultades en comunicación e interacción social, temporal se ha asociado con un bajo IMC, lo cual sugie-
determinarán la severidad de la condición. La transición re una conexión entre los daños en el sistema límbico y
del estado normal, asintomático, hacia el deterioro el bajo peso corporal en la enfermedad de Alzheimer 20.
cognitivo leve y a niveles tempranos, leves, moderados La presencia del alelo de la apolipoproteina E-epsilon4
y finalmente severos de demencia, puede evaluarse (APOE) un polimorfismo asociado con un aumento en
por el uso de instrumentos clásicos como la Escala de el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, ha
Valoración Clínica de Demencia 11,12 o la Escala Global sido relacionado con pérdida de peso y la disminución
de deterioro 13. En general, se pueden describir tres gra- del IMC en mujeres con enfermedad de Alzheimer 21.
dos amplios de severidad: demencia temprana, cuando Se ha sugerido que los procesos inflamatorios del cere-
predominan la pérdida de memoria y la desorientación, bro son de importancia etiológica en la enfermedad de
demencia leve a moderada con pérdida marcada de fun- Alzheimer 22, y se encuentran altos niveles de citoquinas
cionalidad en las actividades cotidianas instrumentales y proinflamatorias en el plasma o líquido cefalorraquídeo
finalmente, la etapa avanzada de demencia con dificulta- de pacientes con enfermedad de Alzheimer 23,24. Esto
des severas de comunicación y dependencia para la rea- también puede explicar la anorexia y la pérdida de peso
lización de actividades cotidianas básicas. En la Tabla 3 asociadas a la demencia 25.
se presenta un esquema de las diferentes etapas y su Adicionalmente, se piensa que los cambios patoló-
relación con las escalas de valoración. gicos en el sistema olfatorio que pueden suceder años
antes del inicio del deterioro cognitivo en la enfermedad
de Alzheimer pueden contribuir a la disminución en la
ingesta nutricional y la pérdida de peso 26. Los estudios lo que deben hacer con la comida y/o los utensilios que
que avalan estos hallazgos sugieren que el deterioro olfa- tienen delante de si, emergen problemas comportamen-
torio es un marcador preclínico para la demencia y que tales y se pierden las habilidades para alimentarse. La
las evaluaciones olfatorias pueden convertirse en herra- agitación y la hiperactividad pueden hacer difíciles los
mientas suplementarias para la detección temprana de la momentos de las comidas y aumentar los requerimien-
demencia 27. Los transportadores APOE-4 parecen ser tos de energía. De otro lado, los efectos sedativos de la
más susceptibles al deterioro de la función olfativa antes farmacoterapia pueden disminuir el impulso de alimen-
del inicio del deterioro cognitivo 28. tarse y la ingesta dietaria 29-34.
Finalmente, se puede desarrollar disfagia. Esta se
2.2.2. Problemas nutricionales y desnutrición
reporta en entre el 13 y el 57% de los pacientes con
Con base en estos cambios patofisiológicos, pueden diferentes tipos y en diferentes etapas de demencia y es
presentarse varios problemas nutricionales durante el más común en las etapas avanzadas de demencia fronto
curso de la enfermedad que pueden conducir a una baja temporal (FTD) y en AD 35. Los factores que pueden
ingesta dietaria y a la desnutrición (Tabla 4). contribuir con la fase oral de la disfagia en AD incluyen
la inhabilidad para reconocer la comida, la agnosia oral y
Tabla 4. Problemas nutricionales en diferentes
etapas de la enfermedad
táctil, y apraxia en la deglución y la alimentación. La dis-
Problemas Nutricionales Etapa de demencia
fasia en la fase faríngea lleva a aspiración antes, durante
Disfunciones olfatorias y del gusto Etapas preclínica y
y después de la deglución. La neumonía por aspiración
temprana ha sido reportada como una causa común de muerte en
Déficit de atención Leve a moderada pacientes con demencia 36,37.
Déficit de las funciones ejecutivas Leve a moderada Dado que la progresión de la demencia es acompa-
(compra y preparación de alimentos. ñada por una disminución más o menos continua de las
Dificultad para tomar decisiones Leve a moderada competencias, es solo cuestión de tiempo hasta que la
(disminución en la escogencia de ingesta nutricional sea insuficiente. Las habilidades para
alimentos y reducción en la ingesta)
beber, comer y deglutir generalmente son las últimas
Dispraxiaa Moderada a severa
que se pierden en los pacientes con demencia, lo cual
Agnosia b
Moderada a severa
resulta siendo fatal.
Problemas comportamentales Moderada a severa Además de estos problemas nutricionales específicos
(deambulación, agitación, trastornos de la demencia, en todas las etapas de la enfermedad las
en las conductas alimentarias)
personas mayores con demencia pueden ser afectadas por
Disfagia orofaríngea Moderada a severa
impedimentos, discapacidades y comorbilidades rela-
Negarse a comer Severa
cionadas con la edad (e.g. anorexia del envejecimiento,
problemas en la masticación, depresión) que llevan a una
a
Desorden de coordinación, pérdida de habilidades para alimentarse
b
Pérdida de la habilidad para reconocer objetos o entender el significado
disminución en la ingesta dietaria y a la desnutrición 38-40.
de objetos, lo cual puede significar que el alimento puede no distinguirse
de otros objetos y los utensilios pueden no ser reconocidos. 2.3. El papel de la nutrición en el resultado, la progresión
de la enfermedad y la carga sobre los cuidadores
En las etapas tempranas de la demencia, los indivi-
2.3.1. El papel de la nutrición en el resultado
duos pueden presentar dificultades con la compra, el
almacenamiento y la preparación de los alimentos, pue- Los efectos perjudiciales de la pérdida de peso y des-
den olvidar si ya comieron y pueden perder la habilidad nutrición en personas mayores son bien conocidos 38, 41, 42,
cognitiva para iniciar o continuar estrategias efectivas de y no hay razón para pensar que haya efectos diferentes
alimentación. Los hábitos alimentarios pueden cambiar en las personas con demencia. La pérdida de peso cor-
y resultar en una reducción en la variedad de la dieta y en poral implica pérdida de masa muscular acompañada de
una ingesta no balanceada de nutrientes. A medida que deterioro funcional y fragilidad y se asocia a un aumento
progresa la enfermedad, los pacientes pueden no saber en el riego de morbilidad y mortalidad 39,40.
La relación entre pérdida de peso y aumento en el sin embargo, estudios que indiquen que haya hábitos ali-
riesgo de mortalidad también ha sido documentada en mentarios específicos o baja ingesta de nutrientes espe-
pacientes con demencia 43,44. Entre residentes en hoga- cíficos que contribuyan al progreso de la enfermedad.
res geriátricos que padecían de demencia avanzada se Se han encontrado bajos niveles de varios nutrien-
encontró que la pérdida de peso es un predictor inde- tes en plasma en pacientes con deterioro cognitivo y
pendiente de muerte 45. demencia 52,53, que podrían ser causados por la enfer-
También existe alguna evidencia que un IMC bajo se medad, así como también ser una consecuencia de la
asocia con una reducción en la supervivencia y que los enfermedad. Tampoco hay estudios prospectivos que
pacientes mayores con demencia pueden beneficiarse al relacionen el estado de los nutrientes con la progresión
tener IMC más altos 46,47. Datos recientes de un estudio de la enfermedad.
sueco de historias clínicas sobre demencia en 11.398 En cuanto al estado nutricional general, se ha docu-
pacientes con demencia indican que un IMC más alto mentado una relación estrecha entre la pérdida de peso
está asociado con un menor riesgo de mortalidad; todas 18, 43, 54
y también el IMC 55,56 con la severidad de la enfer-
las categorías de IMC más alto mostraron riesgo reducido medad en pacientes mayores con demencia. También
comparadas con los IMC entre 18,5 y 22,9 kg/m2 y hay varios estudios observacionales prospectivos que
riesgo excesivo entre aquellos con IMC <18.5 kg/m2 48. han demostrado que la pérdida de peso 43,57,58 y la desnu-
En residentes de hogares gerátricos con demencia trición 59,60 están asociados con la progresión de la enfer-
avanzada, los trastornos de la alimentación (que se desa- medad y el deterioro cognitivo. Así, en una cohorte de
rrollaron en 86% durante un período de 18 meses) eran 414 pacientes ambulatorios, viviendo en la comunidad,
altamente predictivos de mortalidad dentro de un lapso con diagnóstico probable de enfermedad de Alzheimer,
de 6 meses 49. la pérdida de peso de 4% o más durante el primer año
2.3.2. El papel de la nutrición en la progresión de la de seguimiento fue un predictor independiente para un
enfermedad deterioro cognitivo rápido (pérdida de 3 puntos o más
El aporte calórico y varios nutrientes juegan papeles en MMSE en 6 meses) durante los próximos 3 años en
importantes en la integridad y el metabolismo del cere- un modelo de regresión de Cox multivariante (HR =
bro. La energía se requiere en cantidades relativamente 1.5, 95%-CI 1.0-2.2) 58. En pacientes con enfermedad
grandes para el funcionamiento adecuado del cerebro. de Alzheimer muy leve, se encontró que un estado
El tejido cerebral está compuesto de nutrientes y la nutricional pobre, evaluado de acuerdo con el Mini
dieta provee precursores de los neurotransmisores. El Nutritional Assessment era un predictor de progresión
daño vascular, la presión de la oxidación y los procesos en la enfermedad después de 1 año 60.
inflamatorios, los cuales son considerados como impor- Así, la desnutrición general puede desencadenar un
tantes mecanismos patofisiológicos en el desarrollo de círculo vicioso de demencia que lleva a una disminu-
la demencia son modulados por nutrientes específicos. ción en la ingesta nutricional y al deterioro en el estado
Es bien conocido que las deficiencias severas de nutricional que, en sí, contribuye a la aceleración de la
varios micronutrientes como la tiamina, el ácido fólico enfermedad (Figura 1).
y la vitamina B12 están acompañadas por desórdenes
cognitivos, y se asume también que deficiencias menos
pronunciadas de nutrientes pueden contribuir al dete-
rioro cognitivo y a agravar trastornos ya existentes 50. La
evidencia epidemiológica sugiere que ciertos patrones
alimentarios en adultos mayores saludables pueden
disminuir el riesgo de demencia y deterioro cognitivo y,
en consecuencia, por el contrario, los patrones alimenta-
rios desfavorables están asociados con el aumento en el
riesgo de demencia y deterioro cognitivo 51. No existen, Figura 1. Círculo vicioso de desnutrición y demencia
2.3.3. El papel de la nutrición en la carga del cuidador cuidador; de otra parte, el estrés y la carga del cuida-
La mayoría de las personas con demencia viven dor pueden agravar los problemas nutricionales de
en la comunidad, y su cuidado, en gran parte, es la persona con demencia. Estudios longitudinales
provisto por cuidadores de la familia, quienes con han demostrado que la carga del cuidador aumen-
frecuencia son cónyuges mayores afectados por ta el riesgo de comportamientos de alimentación
múltiples enfermedades crónicas y discapacidades adversos 74 así como el riesgo de pérdida de peso
funcionales 61.
15,75
en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
En general, la pérdida de las habilidades mentales Como consecuencia del estrés, los cuidadores
y habilidades cotidianas implican estrés y conse- mismos están en mayor riesgo de padecer problemas
cuencias psicológicas, de tiempo y financieros para nutricionales y pueden sufrir de sobrepeso, así como de
los cuidadores 62-66. desnutrición 76-78. En un pequeño estudio transversal, el
Los problemas nutricionales concomitantes con puntaje MNA de 56 personas mayores con demencia
la enfermedad contribuyen de manera sustancial a viviendo en la comunidad estaba asociado con el punta-
aumentar la carga 67. Tanto los cuidadores profe- je MNA de sus cuidadores familiares 79.
sionales como los familiares sienten la responsabi- Consecuentemente, no solo las personas con demen-
lidad de mantener un buen ambiente a la hora de cia, sino también sus cuidadores pueden requerir
las comidas y el estado nutricional de las personas atención y soporte en cuanto a una nutrición adecuada.
con demencia y tienen muchas preocupaciones con Las decisiones sobre intervenciones nutricionales para
respecto a los cambios en el peso, la ingesta inade- personas con demencia deben considerar también las
cuada y desbalanceada y la comprensión de las consecuencias potenciales para sus cuidadores.
necesidades nutricionales. La compra y preparación 2.4. El papel del apoyo nutricional en terapia de demencia
de los alimentos, la preservación de la independen- y justificación para los lineamientos
cia, la interacción social, los aspectos culturales y En resumen, los problemas nutricionales son
rituales durante las comidas, el manejo de compor- parte de la enfermedad, lo cual pone a las personas
tamientos alimentarios adversos y garantizar una con demencia en alto riesgo para desarrollar
dieta adecuada y balanceada son todos problemas desnutrición. La desnutrición está claramente
cotidianos recurrentes que experimentan los cuida- asociada con resultados pobres y contribuye a la
dores 30,68-70. Los cuidadores masculinos expresan progresión de la enfermedad. También aumenta la
mayor preocupación por la nutrición que las muje- carga del cuidador, la cual puede, a su vez, agravar
res al asumir el papel de cuidadores, dado que no los problemas nutricionales.
están familiarizados con las actividades del hogar, Las intervenciones nutricionales generalmente
frecuentemente tienen habilidades culinarias pobres ofrecen la oportunidad de contrarrestar estos proble-
y poco conocimiento sobre la nutrición 70-72. Esto mas. Romper el círculo vicioso de la desnutrición y
pone a las mujeres con demencia en mayor riesgo el deterioro cognitivo puede apoyar a las personas
de pérdida de peso y desnutrición que los hombres. afectadas y disminuir la carga de esta enfermedad
La supervisión del estado nutricional y asistencia devastadora. Con respecto a los efectos limitados
a una persona en las tareas rutinarias cotidianas es de las actuales intervenciones farmacológicas para
un reto demandante y emocionalmente estresante. pacientes con demencia, las estrategias no-farmaco-
Un problema particularmente serio que se presenta lógicas como las intervenciones nutricionales son
es que al alimentar una persona con demencia es de interés particular como parte del manejo de la
difícil interpretar y manejar los comportamientos de enfermedad.
rechazo, cuyas causas con frecuencia no pueden ser Con base en los hechos presentados arriba, el
detectadas 73. apoyo y cuidado nutricional deben ser parte integral
Así, de una parte, los problemas nutricionales son del manejo de la enfermedad. En este contexto, sin
una fuente de tensión y contribuyen a la carga del embargo, surge la pregunta sobre intervenciones que
sean realmente efectivas para mantener la ingesta aun corregir trastornos cognitivos y en qué situacio-
nutricional adecuada y el estado nutricional de las nes se justifica el soporte nutricional artificial.
personas con demencia. Además, es de interés saber El propósito de estos lineamientos es abordar estos
si la suplementación calórica y/o de nutrientes espe- temas con recomendaciones basadas en evidencia.
cíficos puede prevenir mayor deterioro cognitivo o
La Tabla 5 presenta las afirmaciones con su grado de evidencia y solidez de las recomendaciones.
10d. No recomendamos el uso de suplementos de vitamina E en personas con demencia para Moderado Fuerte
la prevención o corrección de deterioro cognitivo.
10e. No recomendamos el uso de suplementos de selenio en personas con demencia para la Muy bajo Fuerte
prevención o corrección de deterioro cognitivo.
10f. No recomendamos el uso de suplementos de cobre en personas con demencia para la Muy bajo Fuerte
prevención o corrección de deterioro cognitivo
10g. No recomendamos el uso de suplementos de vitamina D en personas con demencia para Muy bajo Fuerte
la prevención o corrección de deterioro cognitivo
11. Recomendamos el uso de suplementos nutricionales orales para mejorar el estado Alto Fuerte
nutricional.
12. No recomendamos el uso de suplementos nutricionales orales para corregir trastornos Moderado Fuerte
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en personas con demencia.
13. No recomendamos el empleo sistemático de alimentos médicos para corregir trastornos Bajo Fuerte
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en personas con demencia.
14. No recomendamos el uso de ningún otro producto nutricional para corregir trastornos Muy bajo Fuerte
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en personas con demencia
15. Recomendamos que toda decisión en pro o en contra de la alimentación o hidratación Muy bajo Fuerte
artificial en pacientes con demencia se haga de manera individual respetando el
pronóstico general y las preferencias del paciente.
16. Sugerimos alimentación por sonda durante períodos limitados de tiempo en Muy bajo Débil
pacientes con demencia leve o moderada, para superar situaciones críticas con ingesta
marcadamente insuficientes, si la baja ingesta es causada predominantemente por una
condición potencialmente reversible.
17. Recomendamos no iniciar alimentación por sonda en pacientes con demencia severa. Alto Fuerte
18. Sugerimos la alimentación parenteral como una alternativa si hay indicaciones para la Muy bajo Débil
nutrición artificial, tal como se describe en la recomendación 16, pero la alimentación por
sonda está contraindicada o no se tolera..
19. Sugerimos suministrar líquidos parenterales por períodos de tiempo limitados para Muy bajo Débil
superar situaciones críticas.
20. Recomendamos no utilizar nutrición artificial (nutrición enteral, nutrición parenteral, y Muy bajo Fuerte
líquidos parenterales) en fases terminales.
3. Recomendaciones
meses y, más frecuentemente si hay cambios en el estado • El Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia Ques-
general de salud, en la habilidad para alimentarse, o en el tionnaire (EdFED-Q) 34 es un instrumento validado
comportamiento durante la alimentación. En el caso de que ayuda al reconocimiento de trastornos en la ali-
problemas de salud agudos, es necesaria una supervisión mentación y el consumo de bebidas en pacientes con
más cuidadosa de la situación nutricional. demencia. Ayuda en la planeación de intervenciones
Instrumentos de tamización: Existen diferentes multidimensionales apropiadas.
herramientas para el tamización de desnutrición que
combinan varios aspectos de la situación nutricional y • El Eating Behavior Scale (EBS) 89 mide la habilidad
normalmente incluyen preguntas sobre el IMC, pérdida para alimentarse de manera independiente y, por lo
de peso, reducción del apetito o de la ingesta y estrés tanto, puede permitir la emisión de juicios con res-
causado por enfermedad 83-85. pecto a la necesidad de cuidado en el momento de
Ninguno de estos instrumentos ha sido diseñado o las comidas.
validado específicamente para personas con demencia.
En general, para adultos mayores, el MNA-SF ha La evaluación global del estado nutricional debe
sido desarrollado y validado y se utiliza ampliamente derivar directamente en intervenciones adecuadas
en poblaciones con y sin demencia. Consiste en 6 pre- que deben ser iniciadas de manera inmediata. Cuando
guntas fáciles de contestar y se recomienda para todas se inicia tratamiento nutricional, el proceso debe ser
las personas mayores en todo tipo de establecimientos monitorizado cuidadosamente con evaluaciones de
de cuidado en salud 84-86. Para la tamización de personas seguimiento y documentación de los cambios. Cuando
con demencia, debe mencionarse que las preguntas
sea requerido, las intervenciones deben ser ajustadas.
deben ser respondidas por sus familiares o cuidadores
En resumen, el tamizaje y la valoración nutricional
profesionales para obtener información confiable y
minimizar errores de apreciación 87. deben ser parte integral de la valoración geriátrica glo-
bal en personas con demencia y debe hacer parte de su
Evaluación: La tamización debe considerarse
proceso de cuidados. Son pre-requisitos indispensables
únicamente como el primer paso en el diagnóstico
para la implementación de estrategias de tratamiento
y manejo de la malnutrición. En quienes han sido
para evitar o retardar la desnutrición y sus consecuen-
diagnosticados con desnutrición o en riesgo de
cias severas 16.
desnutrición, el tamizaje debe ser seguido por la
Mientras que el tamizaje y la valoración estanda-
valoración individual que debe incluir una evaluación
rizadas son obligatorias en etapas tempranas, leves y
más detallada del estado nutricional, la búsqueda de
moderadas de la enfermedad, en las etapas avanzadas
causas modificables de desnutrición, monitoreo de
de demencia, el tamizaje y la valoración formal regular
la ingesta y la evaluación de trastornos específicos de
pueden crear presión innecesaria en los cuidadores y
alimentación y síntomas comportamentales.
producir más perjuicio que beneficio. En los estados
Para la identificación de trastornos específicos de
avanzados de la enfermedad, el enfoque se debe estar
alimentación y síntomas comportamentales en personas
en la identificación informal de las necesidades y los
con demencia moderada a severa, se han desarrollado
problemas individuales buscando el cuidado paliativo
instrumentos específicos que pueden ser de utilidad:
personalizado óptimo y el apoyo a la ingesta de alimen-
• La escala Aversive Feeding Behavior Inventory tos y bebidas por el tiempo que sea posible.
(AFBI) 88, también conocida como la “Escala
2. Recomendamos una monitoria cercana y la
de Blandford”, puede ser útil en la evaluación
documentación cuidadosa del peso corporal en
de causantes de los trastornos de alimentación,
todas las personas con demencia. (Nivel de evidencia:
particularmente en aquellos pacientes en estados
muy bajo)
avanzados de demencia. Este instrumento todavía
requiere validación; sin embargo, puede ser útil en el Comentario:
manejo de estos problemas en el cuidado de pacientes Dado que la pérdida de peso es el signo más importante
con demencia. de desnutrición y que ocurre en aproximadamente la
mitad de los pacientes con formas leves y moderadas el mobiliario y los acompañantes, sonidos, olores,
de enfermedad de Alzheimer 16, el peso debe ser temperatura e iluminación ambientales, acceso a la
monitorizado y registrado de manera regular. comida, tamaño de las porciones y presentación de los
La prevención de la pérdida de peso es crucial para alimentos 90,91. Se sabe que estos factores determinan La
mantener un buen estado de salud general y requiere el ingesta de manera significativa y pueden ser modificados
pesaje regular para detectar oportunamente cualquier para apoyar el consumo adecuado de alimentos en
cambio en el peso corporal y tomar las medidas personas con dificultades alimentarias.
apropiadas. Es bien sabido y se ha observado que los adultos
No existe evidencia científica con respecto a la saludables, cuando son acompañados en el momento de
frecuencia del pesaje. Dependiente de las condiciones las comidas, pueden aumentar su ingesta 92.
generales de salud y nutrición, los intervalos de Fue demostrado en un experimento controlado
tiempo entre dos mediciones de peso pueden variar aleatorizado que cambiar el ambiente durante la comi-
dependiendo de las condiciones. Sugerimos pesar al das a uno más hogareño y familiar a los residentes sin
paciente cada 3 meses y por lo menos 1 vez al mes si demencia que viven en hogares geriátricos (con mantel,
surgen problemas de nutrición, salud o peso. servilletas, comidas servidas en bandejas para que se
El peso corporal se debe medir bajo las mismas pueda escoger individualmente el tamaño de la porción,
condiciones (hora del día, ropa, defecación, micción) y el persona sentado en las mesas, hablando con los resi-
utilizando la misma báscula. Los cambios en el ACT se dentes, una distribución balanceada de los residentes y
deben tener en cuenta al interpretar los resultados. En rituales compartidos al inicio de las comidas) dio como
hospitales de cuidado agudo, en los cuales, prevalecen resultado un aumento significativo en la ingesta, en la
tanto la deshidratación como la retención de agua, se prevención de la disminución del IMC, el desempeño
requiere un control más estricto del peso corporal. físico y la calidad de vida 93,94.
En un proceso de consenso logrado entre miembros La pregunta sobre la efectividad de las intervenciones
de un panel de expertos franceses, la afirmación “cada específicas a la hora de la comida para mejorar la situación
paciente con enfermedad de Alzheimer debe ser pesado nutricional de personas con demencia fue abordada en
cuando consulta a su médico o al ser admitido a un varias pruebas observacionales que están resumidas
hospital, y debe indagarse sobre la pérdida de peso en en dos revisiones sistemáticas 95,96. Se describen
estas situaciones, recibió una calificación de “totalmente cambios positivos en los síntomas comportamentales y
de acuerdo” 14. aumento en la ingesta como resultado de mejoras en la
Mientras que el pesaje es imperativo en casos leves iluminación, música relajante, y el cambio de las comidas
y moderados de la enfermedad, en etapas severas, la servidas en bandeja a un servicio de alimentación más
evaluación y monitoreo pueden generar una carga parecido al de un hogar 95,96. En una prueba controlada,
innecesaria sobre los cuidadores y producir más la implementación de un club de desayuno resultó
perjuicio que beneficio. En esta situación, los problemas en mayor comunicación, independencia, interés y
y necesidades nutricionales individuales se deben participación 97. Otro estudio controlado en dos unidades
monitorear cuidadosamente como base para el cuidado de cuidado especial para personas con demencia en
paliativo individualizado. Francia reportó efectos positivos en el peso corporal y el
comportamiento alimentario como consecuencia de las
3.2. Estrategias para apoyar la alimentación por vía oral
comidas compartidas entre residentes y cuidadores 98.
3. Recomendamos que se genere un ambiente Además, existe evidencia anecdótica sobre los efectos
agradable y familiar en el momento de las comidas. positivos de la ingesta con intervenciones que van desde
(Nivel de evidencia: moderado) la instalación de un acuario en el comedor de unidades
especializadas de atención a personas con demencia 99
Comentario:
hasta el uso de vajillas de alto contraste para pacientes
Los factores ambientales juegan un papel importante con enfermedad de Alzheimer severa que están en uni-
durante las comidas, entre ellos, el lugar de la comida, dades de cuidado prolongado 100.
A pesar de los resultados parcialmente contradictorios, puede aumentar el deseo de comer y mantener el placer
parece obvio que la ingesta alimentaria de las personas de la alimentación.
con demencia se puede apoyar con la creación de Además de las comidas principales normales,
ambientes en los cuales los residentes pueden sentirse se deben mantener refrigerios disponibles según
relajados y cómodos, seguros y en buenas manos, durante necesidad y suministrarse en otros momentos del día
las comidas. si se solicitan, debido a que pueden ocurrir cambios
en los patrones de consume diurnos 101,102. En el
4. Recomendamos una provisión de alimentos caso de pérdida de peso y reducción en la ingesta,
adecuada de acuerdo con las necesidades individua- las comidas deben complementarse con calorías y
les, respetando las preferencias personales. (Nivel de proteínas y se deben ofrecer refrigerios altos en calorías,
evidencia: muy bajo) lo cual se ha demostrado que aumenta la ingesta en
muestras mixtas de residentes con y sin demencia en
Comentario: hogares geriátricos 103,104. Los bocadillos que se
En cuanto a los requerimientos calóricos y de nutrien- puedan comer con la mano pueden ayudar a mantener
tes, no existen indicaciones de que sean diferentes en la independencia aun cuando haya disminuido la
personas con demencia. habilidad para usar los cubiertos, y pueden permitir la
Es posible que los requerimientos calóricos dismi- alimentación de personas con demencia que deambulan
nuyan en el caso de que haya actividad física reducida constantemente 105-107. La modificación de la textura
de los alimentos, manteniéndolos agradables, puede ser
(e.g inmovilidad, apatía, somnolencia) y se pueden
necesaria y contribuir a una ingesta segura y suficiente
aumentar en casos de hiperactividad (e.g. inquietud, cuando hay problemas de masticación y deglución 108.
deambulación constante) y el consumo calórico debe Además, todo tipo de dietas que restringen la selección
ajustarse de acuerdo con estas situaciones. de alimentos (dietas restrictivas) deben ser evitadas al
Una dieta rica en frutas, verduras, leguminosas y máximo, como las hiposódicas, hipoglúcidas, o bajas en
cereales no refinados, con cantidades moderadas de colesterol que podrían reducir la ingesta y el disfrute de
lácteos, bajo consumo de carne, pero consumo de la alimentación 109 (ver la recomendación 9).
pescado frecuente (“dieta tipo mediterránea”) parece En algunos estudios observacionales con residentes
proveer todos los nutrientes en cantidades adecuadas con demencia bajo cuidado prolongado se ha
para mantener la función cognitiva y reducir el riesgo de demostrado que la adaptación individualizada de los
deterioro cognitivo en los adultos mayores saludables alimentos y las comidas y el uso de alimentos ricos
51
. Mientras no existan datos sobre los efectos de en calorías y proteínas como parte de un concepto de
patrones dietarios específicos sobre la función cognitiva cuidado nutricional integral tienen efectos positivos
de personas con demencia, las recomendaciones de en la ingesta dietaria y el peso corporal 105,110. A pesar
ingesta de alimentos y nutrientes para adultos mayores de la mínima cantidad total de evidencia científica, la
saludables se aplican de manera idéntica a personas con provisión de alimentación adecuada de acuerdo con las
demencia. necesidades individuales y la atención a preferencias
Dado el alto riesgo de desnutrición en personas con personales es un pre-requisito básico para una ingesta
demencia, se debe prestar especial atención a la provi- dietaria adecuada en todas las etapas de la enfermedad
sión de cantidades suficientes de calorías y nutrientes y, por ende, claramente recomendable.
en una presentación agradable y apetitosa para facilitar y
5. Recomendamos que se estimule una ingesta
promover la ingesta. Las características sensoriales (e.g.
adecuada de alimentos y que se provea el apoyo ade-
apariencia, gusto, sabor, colores), textura y variedad de
cuado. (Nivel de evidencia: muy bajo)
alimentos juegan un papel importante en este contexto
y es obligatorio tener en cuenta los gustos personales. Comentario:
Una alimentación basada en las necesidades, deseos y Debido a los cambios físicos, mentales y compor-
recursos individuales e incluir a los pacientes en las deci- tamentales de las personas mayores con demencia, la
siones relacionadas con la dieta, tanto como sea posible, ingesta de alimentos con frecuencia se ve disminuida y
se torna insuficiente para mantener un estado nutricio- dar apoyo emocional, supervisión, estímulos verbales,
nal adecuado. palabras de aliento y asistencia a la hora de las comidas
puede promover la auto-alimentación y mejorar el
A medida que la enfermedad progresa, se aumenta la
proceso de alimentación 116-122.
necesidad de ayuda para los asuntos nutricionales.
En las etapas tempranas, cuando la capacidad para
Tabla 6. Posibles intervenciones para apoyar una
realizar tareas complejas se está deteriorando, se pueden
ingesta adecuada de alimentos
presentar dificultades en la compra y preparación de
Etapa de la Problema Apoyo posible
alimentos y en comer de manera habitual, especialmente enfermedad
en el caso de las personas que viven solas, lo cual puede Etapas Dificultades # Ayuda en las compras
marcar la entrada al círculo vicioso de la desnutrición. Los tempranas en la compra, # Ayuda doméstica
familiares juegan un papel crucial en el reconocimiento preparación # Comida a domicilios
de comidas # Una persona que esté
de estas dificultades y en la organización del apoyo
y/o comer presente a la hora de las
adecuado para compensar estos problemas y asegurar de manera comidas
las condiciones adecuadas para comer, etc., con apoyo regularmente
para la compra de alimentos, ayuda doméstica, servicio Olvidar comer # Supervisión durante
de alimentación a domicilio y/o la presencia de otra Disminución las comidas
en la capacidad # Estímulos verbales y
persona en el momento de las comidas.
para recordar animación
A medida que progresa la enfermedad, y la disminu- comer, # Asistencia en la
ción en la habilidad para reconocer la comida y comer reconocer alimentación
de manera independiente, se vuelve necesario el apoyo la comida y # Mayor dedicación
alimentarse de tiempo en la
y la ayuda durante las comidas. La ingesta debe ser de forma alimentación por parte
supervisada, promovida y apoyada con acciones de independiente de enfermería
cuidado adecuadas. Estas acciones deben, de una parte, # Comidas ricas en
calorías
compensar los déficits de ingesta y, a la vez, promover el
mayor grado de independencia posible. Se debe proveer Etapas Problemas # Apoyo emocional
Avanzadas comportamen- # Estrategias específicas
la asistencia necesaria de acuerdo con las necesidades y tales, de comportamiento y
recursos individuales y en una manera que sea segura y deambulación comunicación
respete la dignidad de la persona afectada. Finalmente,
Disfagia # Modificación de la
todas las acciones deben estar integradas con un con-
textura
cepto de estrategias que apoyen la nutrición oral (ver
recomendaciones 3-5 y 7-9).
Las posibles intervenciones para apoyar la ingesta De manera especial, en estados avanzados de la enfer-
adecuada de alimentos se resumen en la Tabla 6. medad, el apoyo emocional y estrategias específicas de
comportamiento y comunicación se vuelven cada vez
Existen algunos estudios observacionales y cuasi-ex-
más importantes. A este respecto se ha observado en
perimentales que apoyan estas recomendaciones:
instituciones de cuidado prolongado que la calidad de
En unidades de cuidado prolongado específicas para
la interacción entre el paciente y su cuidador durante
pacientes con demencia, se ha documentado que la falta
las comidas tiene influencia en la cantidad de comida
de asistencia para la alimentación está asociada con un
consumida123. Los efectos positivos fueron reportados
bajo nivel de ingesta 111, y que un mayor tiempo dedica-
cuando pacientes con demencia severa fueron alimenta-
do por las enfermeras a la alimentación y el aumento en
dos por el mismo cuidador comparado con varios cuida-
la ayuda durante las comidas puede afectar de manera
dores 124. Tres reportes de caso 125 y un estudio pequeño
positiva el comportamiento al comer, la ingesta y el
controlado, no aleatorizado 126, demuestran que las
estado nutricional 105, 110,112-115. Estudios en residentes de
estrategias de comportamiento y comunicación afectan
hogares geriátricos también muestran alguna evidencia
de manera positiva el comportamiento de alimentación
de que acciones sencillas de enfermería como sentar en
y el aumento en la ingesta.
la mesa del comedor a los pacientes o residentes, brin-
No serían éticos los estudios controlados aleatoriza- se reportaron efectos positivos en el apetito y el peso
dos dado que no se puede negar apoyo a una persona que corporal 132, no se encontraron efectos positivos en el
peso corporal en el otro (sin grupo control, n=17) 133.
lo requiere.
En conclusión, la evidencia para el uso de estimu-
En resumen, aunque no hay gran cantidad de eviden-
lantes del apetito en pacientes con demencia es muy
cia científica, siguiendo el sentido común y principios limitada. El dronabinol y el acetato de megestrol fueron
éticos fundamentales, en la medida que sea necesario probados solamente en estudios pequeños con metodo-
para cada caso, se debe promover y apoyar la ingesta logías débiles (y no siempre enfocados en pacientes con
suficiente con medidas apropiadas en todos los estados demencia) y no lograron resultados con efectos consis-
de la enfermedad. tentes. Se desconoce el mecanismo de acción129 y varios
6. No recomendamos el empleo sistemático de esti- efectos secundarios, potencialmente dañinos, deben ser
mulantes del apetito. (Nivel de evidencia: muy bajo) tenidos en cuenta 128,129. Por consiguiente, no se puede
recomendar el empleo sistemático de estimulantes de
Comentario: apetito en pacientes con demencia y apetito disminuido.
Los medicamentos que estimulan el apetito (medi- Se requiere mayor investigación.
camentos orexigénicos) pueden ser de ayuda para Aunque no se recomienda el uso de agentes
estimular el consumo, incrementar la ingesta dietaria y estimulantes del apetito generalmente, en situaciones
mantener o mejorar el estado nutricional en pacientes clínicas específicas, la elección de los medicamentos
que presentan apetito reducido y falta de apetito de puede ser importante. Si se va a tratar farmacológicamente
manera persistente. Varios agentes, especialmente los un síndrome depresivo concomitante, los medicamentos
cannabinoides (dronabinol) y el acetato de megestrol estimulantes del apetito como la Mirtazapina pueden
se usan en diversos tipos de pacientes que sufren de ser una opción. La Mirtazapina se ha asociado al
anorexia incluyendo pacientes mayores y residentes de aumento de peso en estudios aleatorizados sobre terapia
larga estancia 127,128. antidepresiva 134.
En pacientes con demencia solamente se encuentra
un estudio pequeño controlado aleatorizado con 7. Recomendamos que se eduque a los cuidadores
placebo en 12 pacientes con enfermedad de Alzheimer, para garantizar que tengan conocimientos básicos
en el cual se encontró un aumento en el peso corporal sobre los problemas nutricionales relacionados
y el espesor de pliegue cutáneo tricipital después de 6 con la demencia y las posibles estrategias de
semanas de administración de dronabinol aun cuando intervención. (Nivel de evidencia: bajo)
no hubo variación en la ingesta calórica durante el
tiempo de estudio 129. Comentario:
Una revisión sistemática sobre los efectos de los Los conocimientos básicos sobre los problemas
cannabinoides en el tratamiento de la demencia, relacionados con la nutrición durante el transcurso de la
publicada en 2009, no identificó ningún estudio enfermedad y sobre la intervención adecuada y la comu-
adicional en ese tiempo 130. nicación por parte de los cuidadores son esenciales para
Solo recientemente, en una revisión retrospectiva el cuidado nutricional adecuado de los pacientes con
de historias clínicas de 40 pacientes neuropsiquátricos demencia. Estos conocimientos pueden ayudar a anti-
hospitalizados diagnosticados con demencia quienes cipar dificultades y enfrentarlas de manera adecuada si
recibieron dronabinol para trastornos de comporta- aparecen, lo cual podría finalmente contribuir, de una
miento y apetito, se reportan mejoras significativas en el parte, a la mejoría de la situación nutricional del paciente,
porcentaje de comidas consumidas durante los períodos y de otra a aliviar el estrés del cuidador.
de tratamiento 131. Los programas de educación y entrenamiento, ideal-
Los efectos del acetato de megestrol se probaron en
mente, deberían ser diseñados para la diada paciente y
dos estudios con residentes de hogares geriátricos con
cuidador, y podrían incluir, por ejemplo, información
pérdida de peso o que estuvieran en riesgo de pérdida
de peso, que solamente estaban parcialmente afectados sobre pérdida de peso, pérdida de apetito y pérdida de
por demencia (41% de diagnóstico de demencia en habilidades para alimentarse, necesidades nutricionales,
ambos estudios) 132, 133. Mientras que en uno de los estrategias de interacción y comunicación durante las
estudios (experimento controlado aleatorizado, n = 69) comidas y técnicas adecuada para las tareas relacionadas
con las comidas. Dado que los hombres mayores que residentes con demencia en cuidado prolongado con
son cuidadores con frecuencia no están familiarizados respecto a habilidades de alimentación específicas (con
con las tareas del hogar, cocinar, preparar las comidas actividades basadas en el método Montessori) puede
y cuidar 70,72, parece ser necesario darle entrenamiento tener efectos positivos en el comportamiento nutricio-
específico a este grupo de cuidadores. nal y la habilidad para alimentarse 140,141.
En varios estudios se han probado intervenciones para Sin embargo, la investigación en esta área es difícil
enseñar y entrenar a los cuidadores familiares y equipo de llevar a cabo y los efectos del entrenamiento son de
de enfermería domiciliaria (Tabla de Evidencia 1). difícil verificación dada la complejidad de los factores
Dos grandes estudios franceses llevados a cabo en la que afectan y los recursos muy individuales (tanto de los
comunidad – un experimento controlado no aleatoriza- pacientes como de los cuidadores) y los problemas que
do 135 y un experimento grupal controlado aleatorizado se manifiestan. Además, los efectos del entrenamiento
con buenos estándares metodológicos que incluían dependen mucho de los conocimientos y habilidades de
programas de entrenamiento complejos para pacientes base que se tenían antes del entrenamiento, los cuales
con enfermedad de Alzheimer y sus familiares cuida- podrían ser muy variados.
dores durante un año 136, encontraron algunos indicios
8. Recomendamos la eliminación de causas
de mejora en el estado nutricional de los pacientes con
potenciales de desnutrición, en cuanto sea posible.
demencia. Sin embargo, no hubo modificaciones en los
(Nivel de evidencia: muy bajo.)
comportamientos de alimentación, la independencia, la
agitación ni la cognición. Comentario:
La educación de enfermería tuvo resultados signi-
Un principio básico de la nutrición clínica en geria-
ficativos en un estudio finlandes pequeño, en hogares
tría es identificar las causas específicas de desnutrición y
para adultos mayores, la educación del personal de
eliminarlas, en cuanto sea posible. 42,142,143.
enfermería tuvo resultados significativos en la ingesta de
21 residentes con demencia moderada a severa al com- Además de los problemas nutricionales relacionados
pararlos con lo que sucedía antes del entrenamiento 137. con el deterioro cognitivo (Tabla 4), la baja ingesta de
Un programa de entrenamiento de una semana para el una persona con demencia también se puede atribuir
personal de una unidad de cuidado prologado, seguido a diferentes causas, a saber, problemas de masticación,
de una intervención de tres meses con alteraciones en enfermedades agudas, efectos secundarios de los medi-
las rutinas de alimentación, comunicación y el ambien- camentos, dolor o conflictos familiares.
te, resultó en un mejor estado del peso corporal de los En el caso de que haya ingesta oral reducida y pérdida
residentes comparados con la unidad control donde no de peso, es necesario determinar las posibles causas por
hubo entrenamiento 138, y un programa de habilidades medio de la evaluación sistemática. Posteriormente, las
de alimentación para auxiliares de enfermería en dos causas potenciales que hayan sido identificadas, deben
instituciones de cuidado prolongado para personas con ser eliminadas o tratadas; en lo posible, para crear las
demencia en el norte de Taiwán mejoró el conocimiento, precondiciones necesarias para una ingesta adecuada, e.g.
las actitudes y el comportamiento del personal – aunque el cuidado oral adecuado, mejora en la dentadura, entre-
la ingesta y el comportamiento de alimentación de los namiento en la deglución, tratamiento de enfermedades
residentes no sufrió ninguna modificación 139. subyacentes (e.g. infección, depresión, trastornos gas-
En conclusión, varios estudios brindan evidencias trointestinales) reducción de la polifarmacia o el rempla-
sobre los efectos positivos de la educación y el entre- zo de medicamentos con efectos secundarios adversos.
namiento a cuidadores con respecto al conocimiento Sin embargo, las intervenciones solamente deben
y actitudes de los cuidadores y también respecto a la llevarse a cabo mientras se considere apropiado desde
situación nutricional de personas con demencia. el punto de vista clínico. Si una intervención está aso-
Además, dos experimentos controlados aleatorizados ciada a cargas apreciables (e.g. tratamientos dentales
pueden demostrar que el entrenamiento específico para complejos o cirugías complejas en un anciano frágil con
demencia avanzada) se deben sopesar cuidadosamente alimentos y el placer al comer y de esta manera limitar
los riesgos frente a los beneficios de una mejora en la la ingesta.
nutrición. Adicionalmente, como lo han revisado recientemente
Otros ejemplos de posibles causas e intervenciones Darmon et al. 144, las dietas restrictivas como las bajas en
razonables se resumen en la Tabla 7. azúcar, sal, o colesterol para personas con diabetes melli-
tus, hipertensión o hipercolesterolemia respectivamen-
te, parecen ser menos efectivas con el envejecimiento,
Tabla 7
Causas potenciales de desnutrición en personas mayores con si bien los datos sobre sus efectos en personas mayores,
demencia e intervenciones razonables. en general, son escasos y tampoco existen para perso-
Causas Potenciales Intervenciones nas con demencia. En una declaración de posición de
Problemas de • Cuidado Oral la Sociedad Americana de Diabetes se concluye que la
• Tratamiento dental liberalización de la dieta para personas en cuidado pro-
masticación
• Modificación de la textura
longado puede mejorar el estado nutricional y la calidad
• Evaluación de deglución
de vida 109. En casos individuales, e.g. pacientes con falla
Problemas de • Entrenamiento de deglución
deglución • Modificación de la textura renal severa, los beneficios de una dieta específica deben
sopesarse ante el riesgo potencial de desnutrición. Claro
Xerostomía • Revisar medicación paraidentificar está que deben omitirse alimentos que no sean tolera-
efectos secundarios – suspender o
dos y deben respetarse las restricciones deseadas por el
modificar medicación si es posible
• Asegurar un adecuado consumo paciente, e.g. por razones culturales o religiosas.
de líquidos Generalmente, debido al alto riesgo y la prevalencia
• Usar enjuague y gel bucal de desnutrición entre las personas con demencia, y
Movilidad • Fisioterapia debido a los efectos potencialmente dañinos de las res-
• Gimnasia grupal
restringida,
• Entrenamiento con resistencia
tricciones dietarias para el desarrollo de la desnutrición,
inmovilidad • Ayuda con compras y preparación recomendamos evitar las restricciones dietarias en per-
de alimentos sonas mayores con demencia.
• Comidas a domicilio
Desórdenes • Tratamiento médico adecuado 3.3. Suplementación oral
psiquiátricos • Comer con otros/comidas
(e.g. sensación compartidas 3.3.1. Suplementación de nutrientes
de depresión, • Ambiente agradable para las
depresión, ansiedad) comidas
Varios nutrientes juegan papeles importantes en la
integridad y el metabolismo del cerebro. Son constitu-
Enfermedades • Actividades grupales, terapia
agudas dolor ocupacional yentes esenciales del tejido cerebral (e.g ácidos grasos en
(crónico) • Tratamiento médico adecuado las membranas neuronales), precursores de neurotrans-
Efectos adversos de • Revisión de medicamentos misores (e.g. amino ácidos específicos) o actúan como
los medicamentos • Reducir/reemplazar
(e.g. xerostomía, medicamentos
cofactores en procesos metabólicos (e.g. vitaminas del
náuseas, apatía) • Ayuda con compras, preparación complejo B). Debido a sus propiedades antioxidantes,
Problemas sociales de alimentos y alimentación algunos nutrientes (e.g. vitamina E, selenio, cobre) pue-
(e.g. falta de apoyo, • Comidas a domicilio, comidas
den proteger el tejido cerebral del daño oxidativo.
conflictos familiares) compartidas
• Resolución de conflictos Frente a este panorama basado en evidencia preclínica
y epidemiológico de papel protector de varios nutrientes
particulares, se han realizado pruebas de intervención
9. Recomendamos evitar restricciones dietarias para establecer la efectividad de la suplementación
(Nivel de evidencia: muy bajo) de nutrientes. Para todos los nutrientes examinados,
Comentario: la evidencia actual de estas pruebas sugiere que los
Las restricciones dietarias son una causa potencial de suplementos seguramente no serán efectivos en el
la desnutrición dado que pueden limitar las opciones de tratamiento de la demencia. Por tanto, no recomendamos
el empleo sistemático de suplementos para corregir deterior cognitivo leve o quejas sobre la pérdida de
o prevenir el deterioro cognitivo en personas con memoria. La mayoría de los estudios utilizaron una
demencia. La evidencia existente con respecto a cada combinación de DHA y EPA para la suplementación,
nutriente se resume abajo. Sin embargo, los estudios con una preponderancia de DHA. El tratamiento tuvo
existentes son limitados y heterogéneos con respecto una duración entre 13 y 81 semanas. Se reportó un alto
al tipo y etapa de demencia, la dosis del suplemento, la grado de seguridad y tolerancia. En tres de los estudios
duración y tamaño. El estado nutricional de base y la controlados aleatorizados, con 611 participantes con
ingesta, dos determinantes importantes de los efectos de demencia no se reportaron efectos sobre la cognición.
la suplementación de nutrientes, generalmente no son No hubo diferencia en los efectos secundarios entre los
considerados y puede haber circunstancias en las cuales grupos. En cuatro estudios controlados aleatorizados,
los suplementos son benéficos. que incluían 678 personas con deterioro cognitivo leve
Definitivamente, en los casos en los cuales hay o quejas sobre la pérdida de memoria, la memoria com-
deficiencias de nutrientes específicos, secundarias a puesta total no se vio afectada por la intervención, pero
enfermedades asociadas a la malabsorción, desórdenes en dos sub-dominios, recuerdo inmediato y la velocidad
metabólicos o aumentos en la excreción, y que también de atención y procesamiento, se observó una diferencia
pueden suceder en personas con dietas no balanceadas significativa en el grupo en el cual se realizó la interven-
de larga data, los nutrientes correspondientes deben ser ción. Una preocupación sobre la metodología es que
suplementados, preferiblemente en dosis normales (no no se hicieron ajustes para múltiples comparaciones.
mega-dosis). Deben considerarse los efectos potencial- Un estudio controlado aleatorizado más reciente en
mente tóxicos de las dosis altas. 36 adultos mayores malasios de bajo estrato socio-eco-
Dado que las personas con demencia están someti- nómico y con deterioro cognitivo leve, se reportaron
das a riesgos específicos, la posibilidad de que existan efectos positivos sobre la memoria (de corto plazo,
riesgos de deficiencia de nutrientes debe ser considera- de trabajo y verbal inmediata) y la memoria diferida
da en cada paciente, y los casos sospechosos deben ser después de 12 meses de suplementación con aceite de
clarificados. pescado concentrado con DHA 148.
Sin embargo, cuando no hay deficiencia, no parecería En resumen, los estudios disponibles muestran que
ser razonable la suplementación específica, y general- los n3-FA no mejoraron la cognición en personas con
mente recomendamos el suministro de cantidades ade- demencia, pero podrían ser efectivos en las primeras
cuadas de todos los nutrientes esenciales mediante una etapas de deterioro cognitivo; lo cual, sin embargo,
dieta balanceada (ver la recomendación 4). requiere confirmación. Con base en esta evidencia, no
recomendamos el uso de ácidos grasos omega -3 para
10a. No recomendamos el uso de ácidos grasos
la corrección de trastornos cognitivos ni para la pre-
omega -3 para la corrección de trastornos cognitivos
vención de mayor deterioro cognitivo en personas con
ni para la prevención de mayor deterioro cognitivo
demencia.
en personas con demencia. (Nivel de evidencia: alto)
10b. No recomendamos el uso de suplementos de
Comentario:
vitamina B1 en personas con demencia para la pre-
Los ácidos grasos Omega-3 (n3-AG) son consti- vención o corrección de deterioro cognitivo cuando
tuyentes cerebrales importantes que ejercen efectos no hay indicaciones de deficiencia de vitamina B1.
anti-inflamatorios, y la evidencia epidemiológica sugie- (Nivel de evidencia: muy bajo)
re que existe una relación entre la ingesta de n3-FA y la
Comentario:
de pescado con la función cognitiva 145,146.
Los efectos de la suplementación con n3-FA se exa- La importancia de la vitamina B1 (Tiamina) en el
minaron en una revisión sistemática con metodología síndrome de Wernick-Korsakoff no se puede extender
sólida 147. Se identificaron siete estudios controlados a pacientes con la enfermedad de Alzheimer debido a la
aleatorizados que incluían personas con demencia, falta de estudios con suficientes pacientes. Una revisión
Cochrane que examina esta pregunta incluyó 3 estudios En un ECA de excelente metodología 154, la suple-
controlados aleatorizados con un número total de 49 mentación con vitaminas B6, B12 y ácido fólico versus un
participantes 149. No se puede extraer evidencia confia- placebo fue efectiva para reducir los niveles de homo-
ble de estos estudios. cisteína, pero no desaceleró el deterioro cognitivo en
Ver también el comentario general sobre suplementa- pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada.
ción de nutrientes (al inicio del capítulo 3.3.1). Otro RCT con suplementos vitamínicos que contenían
vitaminas B6 y B12 y ácido fólico como tratamiento
10c. No recomendamos el uso de suplementos adjunto con un inhibidor de colinesterasa en pacientes
de vitaminas B6, B12, y/o ácido fólico en personas con enfermedad de Alzheimer tampoco se identificaron
con demencia para la prevención o corrección de efectos significativos 155.
deterioro cognitivo cuando no hay indicaciones Una revisión sistemática de RCTs sobre suple-
de deficiencia de vitamina B6, B12 y/o ácido fólico. mentación con ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B
(Nivel de evidencia: bajo) combinada, concluyó que no existe evidencia que la
Comentario: suplementación mejore la demencia o desacelere el dete-
rioro cognitivo en sujetos sin deficiencia vitamínica, aun
La vitamina B6 se requiere para la regulación de la cuando pueda normalizar los niveles de homocisteína 156.
función mental y el estado de ánimo. También es un En resumen, con base en la evidencia disponible, no
cofactor esencial en la remetilación de la homocisteína y recomendamos el uso de suplementos de vitaminas B6,
su deficiencia está asociada con un aumento en los niveles B12, y/o ácido fólico en personas con demencia para la
sanguíneos de homocisteína. La hiperhomocisteinemia prevención o corrección de deterioro cognitivo cuando
ha sido sugerida como causa o mecanismo del desarrollo no hay indicaciones de deficiencia de vitamina B6, B12
de le enfermedad de Alzheimer y otras formas de demen- y/o ácido fólico.
cia 150. Se ha mostrado que la suplementación con vitami- Ver también el comentario general sobre suplementa-
nas del complejo B, incluyendo la vitamina B6 reduce los ción de nutrientes (al inicio del capítulo 3.3.1).
niveles sanguíneos de homocisteína. No existen estudios
controlados aleatorizados probando la vitamina B6 en 10d. No recomendamos el uso de suplementos
pacientes con demencia 151. de vitamina E en personas con demencia para la
En cuanto a la vitamina B12, una revisión sistemática prevención o corrección de deterioro cognitivo.
Cochrane con metodología sólida incluye 3 estudios (Nivel de evidencia: moderado)
controlados aleatorizados que examinan la eficacia de Comentario:
tratar a personas con demencia y bajos niveles séricos de
La eficacia de la vitamina E en el tratamiento de la
vitamina B12 (número total de pacientes 183) con esta
enfermedad de Alzheimer y la progresión del deterioro
vitamina 152. No se encontró ningún beneficio para la
cognitivo leve a demencia fue examinado en un reciente
cognición. Dada la alta plausibilidad biológica del efec-
meta-análisis de Farina et al 157. Dos estudios en pacien-
to, el corto seguimiento entre 1 y 5 meses y los amplios
tes con enfermedad de Alzheimer (800 y 2000 UI/d)
intervalos de confianza, los datos no son concluyentes.
y un estudio con personas con deterioro cognitivo leve
Otra revisión de Cochrane examinó la pregunta sobre
(200 UI/d) cumplían con los criterios metodológicos,
si el ácido fólico (con y sin adición de B12) puede mejo-
pero no pudieron demostrar un efecto positivo de la
rar la cognición en personas con demencia 153. Aunque
suplementación con vitamina E 157. Un RTC posterior
en uno de los estudios controlados aleatorizados que
en 613 pacientes con enfermedad de Alzheimer leva a
incluía solamente personas con altos niveles de homo-
moderada que tomaron inhibidor de acetilcolinesterasa
cisteína, se mejoró la capacidad funcional del grupo
mostró que 2000 UI/d de alfa-tocoferol resultó en un
intervenido durante los 3 años del estudio, en los otros
deterioro funcional más lento comparado con un place-
cuatro estudios controlados aleatorizados en personas
bo; sin embargo, no se observaron efectos significativos
con demencia no se observaron efectos.
sobre la cognición (resultados secundarios) 158.
Por tanto, con base en la evidencia disponible, no La suplementación con vitamina D no está indicada en
recomendamos el uso de suplementos de vitamina E la demencia per se. Ver también el comentario general
para la prevención o corrección de deterioro cognitivo sobre suplementación de nutrientes (al inicio del
en personas con demencia. capítulo 3.3.1).
10e. No recomendamos el uso de suplementos de 3.3.2. Suplementos nutricionales orales (SNO)
selenio para la prevención o corrección de deterioro Suplementos nutricionales orales (SNO) son pro-
cognitivo. (Nivel de evidencia: muy bajo) ductos multinutrientes que contiene macronutrientes
Comentario: (proteínas, carbohidratos, y grasas) y micronutrientes
(vitaminas, minerales) en una composición balanceada.
Una revisión sistemática 159 de muy baja calidad
Están disponibles en una amplia gama de sabores, gene-
encontró un RCT con 31 pacientes con enfermedad de
ralmente en forma líquida pero también en polvo, como
Alzheimer en quienes la suplementación con selenio se
comparó con un placebo. No se pueden sacar conclu- postres o barras.
siones de estos datos. Por lo tanto, hay evidencia insu- Los SNO son para el manejo dietario, para mejorar
ficiente para sugerir la suplementación con selenio para la ingesta de calorías y nutrientes, en pacientes que no
prevenir o corregir el deterioro cognitivo. pueden cumplir con sus requerimientos nutricionales
solamente con los alimentos.
10f. No recomendamos el uso de suplementos
Los productos comunes varían básicamente en cuan-
de cobre en personas con demencia para la preven-
to a su aporte calórico y proteico, y no han sido desa-
ción o corrección de deterioro cognitivo. (Nivel de
rrollados con la intención de mejorar el funcionamiento
evidencia: muy bajo)
cognitivo. Si son completos nutricionalmente, puede ser
Comentario: usados como fuente única de alimentación; sin embar-
En un RCT de bajo rigor metodológico 160, 68 go, en la mayoría de los casos, los SNO se utilizan como
personas con demencia fueron designadas para recibir un suplemento de la dieta normal.
de manera aleatoria cobre o un placebo. Durante el Legalmente, los SNO son “alimentos para propósitos
seguimiento de 12 meses, el deterioro en la función médicos especiales” (APME), que deben utilizarse bajo
cognitiva fue similar en la intervención y en el grupo supervisión médica 164.
placebo. En una revisión sistemática posterior, del año En la actualidad, hay 11 experimentos que estudian
2012, no se encontraron estudios adicionales 159. Por los efectos de los SNO comparados con el cuidado
tanto, no hay evidencia suficiente para recomendar regular o placebos en personas con demencia (Tabla
el uso de suplementos de cobre para la prevención o de Evidencia 2): diez aleatorizados 165-174 y un estudio
corrección de deterioro cognitivo. controlado no aleatorizado 175. Varias revisiones recien-
tes intentaron resumir la evidencia existente 95,176-179,
10g. No recomendamos el uso de suplementos desafortunadamente, todas excepto una 177 eran de baja
de vitamina D para la prevención o corrección de calidad e.g. incluían estudios inapropiados (no todos
deterioro cognitivo. (Nivel de evidencia: muy bajo) los participantes con demencia, otras intervenciones
Comentario: diferentes a SNO) y, por lo tanto, no se tomaron en
consideración.
A la vitamina D también se le han atribuido
funciones neuroprotectoras 161-163, pero hasta el 11. Recomendamos el uso de suplementos nutri-
momento no existen ensayos clínicos sobre los efectos cionales orales para mejorar el estado nutricional
de la suplementación con vitamina D en el desempeño (Nivel de evidencia: alto)
cognitivo en pacientes con o sin deficiencia de
Comentario
vitamina D. Independientemente de la presencia o no
de demencia, una deficiencia existente de vitamina D Todos los estudios mencionados arriba incluyeron el
debe ser corregida con una suplementación adecuada. peso corporal y/o el IMC como parámetro de resultados y
todos, excepto uno, 169 reportaron mejoras significativas. Además, los SNO deben considerarse solamente
La mayoría de los estudios fueron pequeños en cuanto como una de las herramientas para el manejo nutricio-
al número de participantes que osciló entre 30 y 100. nal de personas con demencia e ingesta dietaria insufi-
La mayoría se llevó a cabo en hogares geriátricos o ciente (ver las recomendaciones 3 – 9) y su uso debe ser
pabellones psiquiátricos/geriátricos de hospitales. Las ajustado a las necesidades del paciente.
etapas de demencia variaban entre leve y severa pero no Ver también el comentario general sobre SON (al
se especificó en todos los estudios. El IMC promedio inicio del capítulo 3.3.2).
fluctuaba entre 20 y 25 kg/m2 y solamente un estudio se
12. No recomendamos el uso de suplementos
restringió a pacientes con desnutrición (IMC < 20 kg/m2)
nutricionales orales para corregir trastornos
165
). Los SNO suministraban entre 125 y 680 kcal por día
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo
y generalmente se ofrecían entre comidas, principalmente
en personas con demencia. (Nivel de evidencia:
en la mañana. El tiempo de la intervención varió entre 3
moderado)
semanas y un año. En general la tolerancia a los SNO fue
buena, con altos niveles de adherencia. Comentario:
Un reporte reciente de Alzheimer’s Disease
International (ADI) 177 incluyó 8 de los 11 estudios Función cognitiva: Los efectos de los SNO sobre
mencionados arriba y realizó dos meta-análisis, uno de la función cognitiva de personas con demencia fueron
los efectos de los SNO sobre el porcentaje de variación evaluados en solo cuatro estudios comparando los SNO
del peso corporal y uno sobre el IMC. La diferencia en con el cuidado habitual o placebo, todos usaron el Mini
la media de los efectos fijos combinados en porcentaje Mental State Examination (MMSE): tres RCTs 166,
de ganancia de peso de 5 estudios fue de 3.43 % (95%
168,169
y un estudio controlado no aleatorizado 175 (Tabla
IC 2.08 -4.78), la diferencia en la media de los efectos de Evidencia 2). Estas pruebas arrojaron resultados
aleatorizados combinados del IMC 1.15 kg/m2 (95% IC inconsistentes.
0,48-1,82). El tamaño de efecto varió en los diferentes Se reportaron efectos positivos en términos de un
estudios, e.g. por % de ganancia de peso, diferencias deterioro significativamente menor en la MMSE des-
promedio entre el grupo intervenido y el de control pués de un año en el grupo intervenido en un estudio
osciló entre 1,92% y 6,61%. El % de aumento en peso de 100 pacientes institucionalizados con enfermedad
corporal fue mayor en los estudios que suplementaban de Alzheimer (no se reportó la etapa) quienes fueron
diariamente una mayor cantidad de calorías 177. aleatoriamente asignados para recibir SNO o continuar
Además del peso corporal/IMC, tres de los estudios con su alimentación habitual. Desafortunadamente, no
usaron el Mini Nutritional Assessment (MNA) para se presentaron cifras exactas, ni para la diferencia entre
evaluar el estado nutricional. Todos notaron mejoras los dos grupos ni sobre los valores de base de MMSE y
significativas asociadas con los SNO 166.168. Una prueba los valores después de un año 169.
mostró un aumento estadísticamente significativo intra- En contraste, en otros estudios no se encontraron
grupal en la masa libre de grasa utilizando una absorcio- diferencias entre los grupos intervenidos y los de con-
metría dual de rayos x (DEXA) 168. trol 166,168 o se encontraron aún peores resultados en el
En resumen, hay evidencia contundente que los grupo intervenido 175. Gil Gregorio et al. 167 mencionan
SNO tienen efectos positivos en el aumento de peso/ que “no hay cambios cognitivos” en la discusión en su
IMC. Por lo tanto, se recomiendan los SNO en personas publicación, aun cuando tampoco se presentaron resul-
con demencia e ingesta nutricional oral insuficiente para tados.
mejorar el estado nutricional. Función física: Cinco estudios documentaron los
Dado que los SNO solamente pueden ser efectivos si efectos de los SNO en el estado funcional (función
en realidad se consumen, es importante mencionar que la física), medido como la habilidad para desempeñarse en
ingesta debe ser garantizada por una supervisión cuidado- las actividades cotidianas básicas (ADL), con las escalas
sa y con la ayuda requerida. Katz 168,175, Barthel 166,173 o Zorg 172. En ninguno de los
estudios, se encontraron diferencias significativas entre Connect: ácidos grasos poliinsaturados omega-3,
los grupos de control e intervención. uridina monofosfato, colina, fosfolípidos, vitaminas
En resumen, la evidencia disponible sobre los efectos E, C, B6, B12, ácido fólico, selenio), que se consideran
de los SNO en las funciones cognitiva y física es muy benéficos a este respecto. La composición del producto
limitada: sólo existen algunos estudios pequeños, gene- está basada en una exploración completa y rigurosa de
ralmente de baja calidad y con gran heterogeneidad en evidencia preclínica relacionada proveniente de estudios
cuanto a la duración, cantidad de SNO, tipo y grado de científicos básicos y en animales y en un concepto
demencia. En general, estos estudios no revelan efectos patofisiológicos bien fundamentado 180. Hasta ahora
benéficos. su eficacia comparada con un suplemento oral líquido
Se puede asumir que una mejora en la condición equivalente sin Fortasyn® Connect ha sido estudiado
nutricional hará que mejoren la condición y función con tres RCTs doble ciegos de alta calidad 181-183. Si bien
general también; sin embargo, esto no está comprobado se observaron algunas mejoras en dominios cognitivos
en los estudios existentes. Un número de factores – específicos, en dos estudios en pacientes con enfermedad
incluyendo la duración de la intervención, el tipo y etapa de Alzheimer leve quienes no recibían inhibidores
de la demencia, el estado nutricional, la cantidad y com- de acetilcolinesterasa ni/o memantina 181,182, no se
binación de nutrientes suministrados – pueden explicar documentaron beneficios en pacientes con enfermedad
la falta de beneficio. Estudios futuros deberán contribuir de Alzheimer leve a moderada tomando medicamentos
a clarificar los efectos funcionales de los SNO. 183
. No se logró mejoría cognitiva generalizada, ni
Con base en la evidencia disponible en la actualidad, efectos significativos en cuanto a las actividades de
los SNO no pueden recomendarse para corregir trastor- vida cotidianas, y calidad de vida 181,184. Sin embargo, el
nos cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en tratamiento fue bien tolerado con un perfil favorable
personas con demencia. de seguridad y alta adherencia al consumo 185. Se están
Ver también el comentario general sobre SON (al realizando y planeando futuras pruebas para evaluar los
inicio del capítulo 3.3.2). beneficios potenciales más amplios de Souvenaid 186.
En un pequeño estudio anterior se probó otro pro-
13. No recomendamos el empleo sistemático de
ducto SNO enriquecido con micronutrientes (vitami-
alimentos médicos para corregir trastornos cogniti-
nas E, C, B12, folatos, zinc, cobre, manganeso y arginina)
vos o prevenir mayor deterioro cognitivo en perso-
con miras a disminuir el progreso de enfermedad de
nas con demencia. (Nivel de evidencia: bajo)
Alzheimer leve 187. 43 pacientes fueron asignados alea-
Comentario: toriamente para recibir SNO estándar o enriquecidos
durante 6 meses. Los cambios bioquímicos reflejaron
Con base en la suposición que ciertos nutrientes y
un aumento en la biodisponibilidad de los nutrientes
compuestos nutricionales tienen funciones específicas
adicionados, pero ninguna diferencia significativa en
para la integridad y el metabolismo del cerebro, se han
la función cognitiva (medida con MMSE), la fluidez
desarrollado varios productos alimenticios médicos
verbal o la memoria fue observada entre los grupos.
específicos con miras a prevenir, demorar o hasta corre-
En un estudio controlado aleatorizado español, una
gir el deterioro cognitivo en personas con trastorno
fórmula dietaria nutricionalmente completa a base de
cognitivo o demencia.
alimentos liofilizados (Vegenat®-med) (Vegenat® S.A.,
Uno de estos productos es Souvenaid (Nutricia,
Madrid, Spain) fue estudiada en pacientes con enfer-
Groupe Danone, Amsterdam NL), un suplemento
medad de Alzheimer avanzada quienes requerían dietas
nutricional oral líquido diseñado para apoyar la
semisólidas o líquidas. Se reportó incremento en el peso
formación y el funcionamiento de las sinapsis en
corporal comparado con un grupo control que recibía
pacientes con enfermedad de Alzheimer leve 180.
consejos nutricionales, pero no se observaron efectos
Contiene una combinación específica de compuestos
sobre la función mental (cognición, depresión) ni even-
nutricionales adicionados a un SNO estándar (Fortasyn®
tos adversos (hospitalización, muerte) 188.
Una fórmula nutracéutica (“NF”) compuesta de evidencia existente actualmente es demasiado débil para
ácido fólico, vitamina B12, vitamina E, S-adenosilme- recomendar su uso generalizado y se requiere de investi-
tionina, N-acetilcisteína, acetil-L-carnitina (Nutricap gación futura para establecer plenamente su eficacia.
Labs, Farmingdale, New York, USA) fue desarrollada Con respecto al riesgo mínimo de efectos adversos,
para lograr efectos neuroprotectores al corregir defi- estos productos pueden brindar una opción para
ciencias de folato, disminuir la homocisteína y reducir el pacientes individuales previa discusión cuidadosa con
estrés oxidativo 189. En una prueba no controlada con 14 un médico especializado sobre la carga y los beneficios.
individuos no institucionalizados, en etapas tempranas
de enfermedad de Alzheimer 189, un RCT con 12 per- 14. No recomendamos el uso de ningún otro
sonas institucionalizadas en etapas moderadas a tardías producto nutricional para corregir trastornos
de enfermedad de Alzheimer 190 y un reciente RCT cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en
con 106 individuos diagnosticados con enfermedad de personas con demencia. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Alzheimer (no se especifica la etapa de la enfermedad) Comentario:
191
se encontró de manera consistente un retraso signifi-
cativo en el descenso en la escala de clasificación de la Con base en consideraciones patofisiológicas, estudios
Demencia Clínica y la prueba del dibujo del reloj pero preclínicos u observaciones epidemiológicas, se ha
ningún cambio en las actividades de vida diaria después sugerido que una amplia variedad de componentes
de 3 meses. Los resultados de estos estudios son nota- alimenticios (además de micronutrientes) y compo-
blemente similares y de confiabilidad dudosa. nentes derivados de nutrientes tienen efectos benéficos
Un enfoque específico fue tomado por Henderson sobre la función cognitiva de personas con demencia.
et al. 192-194 con base en la observación de la reducción Entre estos, se argumenta que los fitoquímicos como
del metabolismo de glucosa en el cerebro durante las los polifenoles, flavonoides o carotenoides tiene un gran
etapas tempranas de la demencia, que llevó a la hipótesis potencial de acción neuroprotectora 195. Por ejemplo, la
de que las fuentes de energía alternativas encaminadas cúrcuma, un compuesto fenólico natural derivado de la
a aumentar el metabolismo neuronal podrían proteger hierba perenne Curcuma longa, es bien conocida por
las neuronas. Los triglicéridos de cadena media (TCM) exhibir actividades anti-inflamatorias y antioxidantes,
se metabolizan en cuerpos cetónicos que sirven como y se dice que mejora la cognición. En una revisión
una fuente alterna de energía para las neuronas. Algu- sistemática reciente, se identificaron dos RCTs pequeños
nos datos de ensayos clínicos sugieren que una fórmula que no observaron ningún efecto sobre la cognición 196.
registrada de ácido caprílico (Axona® AC-1202, Accera, Otras sustancias han recibido atención y han sido
Inc. CO, USA) mejoró la cognición en pacientes con estudiadas ocasionalmente sin obtener resultados
demencia leve a moderada en sujetos APO-E4 negativos. significativos, e.g ácido alfa lipóico 197, N acetil-cisteína
Los efectos adversos observados fueron insignificantes 198
o fosfatidilserina 199,200.
e incluyeron problemas gastrointestinales como diarrea, Hay mayor cantidad de investigación disponible
dispepsia o flatulencia 193,194. Dado que los perfiles genó- sobre la acetil-L -carnitina. En una revisión sistemática
micos no se analizan de manera rutinaria en pacientes (Cochrane), se identificaron 16 estudios; todos incluían
con demencia, el papel de los TCM en la práctica clínica pacientes con demencia leve a moderada o deterioro
parece no ser relevantes en la actualidad. cognitivo. No se encontró evidencia de los beneficios de
En resumen, existen actualmente varios productos acuerdo con la severidad de la demencia o la habilidad
alimenticios médicos específicos que están basados, al funcional 201.
menos parcialmente, en principios nutricionales y con- No todas las sustancias son de origen natural y
ceptos patofisiológicos sólidos. Tienen el potencial de también existe una transición fluida, dependiente de la
afectar la función cognitiva y podrían ser efectivos bajo dosis, entre los compuestos nutricionales y los fármacos.
ciertas condiciones, e.g. etapas específicas de la enfer- En general hay una ausencia considerable de estu-
medad, o posiblemente en el largo plazo. Sin embargo, la dios con alto nivel de evidencia o evidencia clara para
En la gran mayoría de los casos, dar alimentación paña a los estados avanzados de demencia – la ingesta
cuidadosamente de acuerdo con las necesidades y oral no es suficiente para suplir los requerimientos 218-221.
capacidad (alimentación para el bienestar) es la mejor La suplementación intravenosa (i.v.) está indicada
alternativa. en pacientes que requieren de cánula intravenosa por
otros motivos. Si la aceptación por parte del paciente
18. Sugerimos la alimentación parenteral como
es reducida, si la ruta venosa periférica está demasiado
una alternativa si hay indicaciones para la nutrición
recargada o es imposible, y la línea central no es prácti-
artificial, tal como se describe en la recomendación
ca, o el paciente recibe atención en casa o en un hogar
16, pero la alimentación por sonda está contraindi-
geriátrico, el acceso subcutáneo (s.c.) es una alternativa
cada o no se tolera. (Nivel de evidencia: muy bajo)
favorable.
Comentario: La infusión de líquidos en el tejido subcutáneo
No existen datos sobre los efectos de la alimentación – hipodermoclisis – es una técnica de hidratación
parenteral en pacientes con demencia. efectiva y segura en la deshidratación leve a moderada,
Tal como sucede en los pacientes sin demencia, la particularmente en pacientes con deterioro cognitivo
alimentación artificial debe realizarse predominante- 219, 220, 222,223
. No hay mayor incomodidad asociada con
mente por vía enteral cuando sea posible. En caso de la inserción y el mantenimiento de la infusión s.c. y los
que existan contraindicaciones para la alimentación pacientes tienden a interferir menos con las infusiones
enteral, la parenteral podrá ser un sustito. Si se requiere s.c. que con las líneas i.v. 220. Existe evidencia que la hipo-
apoyo nutricional adicional por períodos inferiores a 10 dermoclisis es tan efectiva como la hidratación i.v. 221,222.
días o si la alimentación nasogástrica no es aceptada, la Las soluciones de electrolitos infundidas deben ser iso-
alimentación parenteral periférica podría ser de ayuda tónicas, se recomienda que el volumen de infusión no
para solventar una situación crítica de baja ingesta. El exceda los 3000 ml por día (máximo 1.500 ml. por sitio
mismo es cierto si ya hay una vía venosa central por de infusión); sin embargo, en la mayoría de los casos
otros motivos, i.e. en un período preoperatorio. reportados, los volúmenes infundidos diariamente no
En cualquier caso, se requiere indicación médica, se exceden los 1000 ml 218, 220, 222, 223. La aplicación subcu-
debe considerar la voluntad del paciente, y deben sopesar- tánea no está indicada para pacientes que requieren
se los riesgos contra los beneficios potenciales de la mejo- mayores volúmenes o soluciones hipertónicas o libres
ra en la nutrición (ver también la recomendación 15). de electrolitos. Los desórdenes de coagulación, proble-
Por tanto, la alimentación parenteral se reservará para mas dermatológicos en los sitios de infusión, falta de
casos individuales de demencia leve a moderada en los tejido subcutáneo en pacientes con desnutrición seve-
cuáles esté justificada. En la gran mayoría de los casos, ra, presentan limitaciones adicionales 221,222. No existen
dar alimentación cuidadosamente de acuerdo con las estudios sobre hipodermoclisis que incluyan solamente
necesidades y capacidad (alimentación para el bienes- pacientes con demencia, todos consideran la población
tar) es la mejor alternativa. general de pacientes, incluyendo a los pacientes geriá-
tricos en diversas etapas de deterioro cognitivo.
19. Sugerimos suministrar líquidos parenterales
por períodos de tiempo limitados para superar 20. Recomendamos no utilizar nutrición artificial
situaciones críticas. (Nivel de evidencia: muy bajo) (nutrición enteral, nutrición parenteral, y líquidos
parenterales) en fases terminales. (Nivel de evidencia:
Comentario:
muy bajo)
Generalmente, la ruta oral es la preferida para la
Comentario:
administración de líquidos. Existen, sin embargo, cir-
cunstancias clínicas (i.e. estados febriles, diarrea) en los La alimentación e hidratación nutricional (ANH)
cuales los pacientes con demencia pueden requerir de la está asociada con beneficios inciertos y riesgos conside-
administración parenteral de líquidos porque – debido a rables en pacientes que se encuentran en la fase terminal
disfasia o a una percepción alterada de la sed que acom- de vida, incluyendo a los pacientes con demencia avan-
zada 205, 224,225. Cuando la ANH se administra por una severa en la etapa terminal de su vida, con marcada
sonda de gastrostomía, se aplican cada vez con mayor discapacidad y complicaciones como infecciones recu-
frecuencia las restricciones físicas, con los riesgos inhe- rrentes, en general con está asociada con altos niveles de
rentes que conllevan. También hay aumento en el riesgo incomodidad si se provee un cuidado paliativo óptimo
de neumonía por aspiración, diarrea, incomodidad gas- 230,231
. Se requieren mayores estudios sobre este tema,
trointestinal y úlceras de presión 206, 217,226. pero las consideraciones éticas los hacen difíciles de
La ANH no se debe iniciar o continuar si está relacio- concebir e implementar 232.
nada con complicaciones y una carga adicional de sín-
tomas para el paciente moribundo con o sin demencia. Conflictos de interés
En el paciente moribundo, la ANH puede causar inco- Ninguno declarado
modidad debido al aumento en las secreciones orales y
pulmonares y la disnea debida al edema pulmonar 224. Agradecimientos
La sensación de hambre generalmente no es aparente
en los pacientes moribundos; cuando se les ofrece, reci- La revisión sistemática y evaluación de la evidencia fue-
ben muy poca alimentación. La mayor incomodidad es ron realizados por Prof Leonard Leibovici y Dr Vered
la sed, la cual puede ser manejada con sorbos de líquido, Daitch del Rabin Medical Centre, Beilinson Hospital
cubos de hielo, dulces o buen cuidado oral humede- and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University,
ciendo la cavidad bucal 224, 227,228. Existe poca correlación Ramat-Aviv, Israel.
entre la sensación de sed en pacientes en etapas termina- Estamos muy agradecidos con la BANSS Foundation
les de sus vidas y su ingesta real de líquidos, aun cuando por auspiciar la reunión en vivo del grupo en Biedenkopf
son administrados por vía intravenosa 205,224,228,229. an der Lahn, Germany.
Los estudios observacionales indican que evitar la
ANH en pacientes con ingesta insuficiente y demencia
Pivi et al. RCT Educación nutricional para cuidadores y 10 clases sobre temas de nutrición 6 meses Clínica de neurología
(2011) pacientes vs. control comportamental
[171]
Suominen Pre-post Educación para personal de 6 sesiones 6 meses Unidad de demencia en hogar
et al. enfermería (charlas, discusiones 2-3 h. cada una geriátrico
(2007) grupales, tareas,retroalimentación personal
[137]
Chang & Lin CT Entrenamiento en habilidades de alimentación 3 h. clases No se informa Cuidado prolongado especializado
(2005) para auxiliares de enfermería (AE) 1 h. entrenamiento en demencia
[139] práctico
Lin et al. RCT Residentes: entrenamiento en habilidades de Tres mini-sesiones de 35-40 minutos 8 semanas Unidadesbde cuidado prolongado
(2010) alimentación por semana especializadas en demencia
[140] por recuperación espaciada (IG1) o actividades
con métodos
Montessori (IG2)
Lin et al. RCT Residentes: entrenamiento con métodos Tres sesiones de 30 minutos por 22 semanas, Unidades de cuidado prolongado
(2001) Montessori semana durante 16 semanas de especializadas
[141] Intervención
AC= circunferencia del brazo; ADL= actividades de vida diaria; AMC = circunferencia del músculo de brazo; CC = circunferencia de la
pantorrilla; CDR = escala de clasificación de la demencia clínica, CRP = proteína c reactiva, FAST = prueba de valoración del estado
funcional; FFM = masa libre de grasa; GDS= escala de deterioro global; GI = gastrointenstina; IGF-I = factor de crecimiento similar a la
insulina; MAC = circunferencia de la mitad del brazo; MAMC = circunferencia muscular de la mitad del brazo; MMSE= mini examen del
IG 151, IG 77,3 Alzheimer IG: MNA22,9 No se informa Peso corporal MMSE ADL=,IADL=.
CG74 CG:75,4 demencia, MMSE 15,4 (ns), EBS=, CMAI=.
diagnóstico de ADL 4,4; CG: MNA 24,3 MNA (ns) ánimo/depresión =
acuerdo con NINCDS MMSE 15,4 ADL 4,7
ADRDA, GDS 2-6
IG 498, IC 79,4, Demencia Alzheimer IG: MNA 22,3 No se informa MNA ADL/IADL =, MMSE=, CDR=, NPI-Q=,
CG 498 CG; 78,6 Diagnosticada de MMSE 14,7 BMI =, EBS=, carga cuidador
acuerdo con DSM IV, ADL 3,75 Peso =
MMSE < 26 CG: MNA 24,0
MMSE 16,0
ADL4,2
IG 25, > 65, prom Alzheimer MMES: 13; No se informa BMI = No se informa
CG 27 75 Probable 40% dependientes Peso =; AC =, AMC=,
durante las comidas Proteína total =
conteo total
linfocitos=
IG 18, IG: 82,4 Diagnóstico Discapacidad severa No se informa Peso corporal No se informa
CG 15 CG: 82 de Alzheimer en funciones ADL
de acuerdo con
NINCDS_
ADRADA, DSM_
III; MMSE
67 NAs (IG 31 IG: 84,2 diagnosticados Sin información alimentos = No se informa Tiempo de alimentación EdFED
CG 36 ); CG: 72,0 con demencia Nas: más conocimiento; actitud más
20 pacientes positiva, mejores comportamientos
y AE
...
85 81,2 (66-96) Diagnósticados EdFED> 2, Cantidad MNA: IG1 EdFED ; alimentación asistida
con demencia MMSE CG: ingerida: IG2 , BMI=, tiempo de autoalimentación
10,5, IG2 10,8 IG1=, IG2 peso=
IG1 13,6
ADL CG: 55,8,
IG2 48,3 IG1:
69,5
estado mental; MNA= mini nutritional assessment; SNO = suplementos nutricionales orales; TLC = Conteo total de linfocitos; TST =
grosor de pliegue cutáneo tricipital; ZIG= índice geriátrico de Zorg. n.i.= no se informa.
Mejoría mediante la intervención (intervención vs. control o pre-post)
Tabla de evidencia 2
Suplementos nutricionales orales en personas con demencia
de Sousa et al. RCT SNO liquido 200 ml. 3 semanas Unidad de geriatría
2012 hiper-protéico y calórico 400 kcla Hospital psiquiatrico
[166] 18 g. proteina
Faxén-Irving Controlado, SON liqudo balanceado (Semper 400 ml, 6 meses Vivienda grupal
et al. (2002) no Komplett 410 kcal. para personas
[175] aleatorizado Naring) y suplemento jugoso (Addera) 18 g proteina mayores con
demencia
2 unidades
Luque et al. RCT Clinutren- sopa, postre o bebida 300 - 500 kcal 3 meses Unidades
(2004) (Nestle) 10 -20 g Geriátricas y
[168] proteina Guarderias
AC= circunferencia del brazo; ADL= actividades de vida diaria; AMC = circunferencia del músculo de brazo; CC = circunferencia de la
pantorrilla; CDR = escala de clasificación de la demencia clínica, CRP = proteína c reactiva, FAST = prueba de valoración del estado
funcional; FFM = masa libre de grasa; GDS= escala de deterioro global; GI = gastrointenstina; IGF-I = factor de crecimiento similar a la
insulina; MAC = circunferencia de la mitad del brazo; MAMC = circunferencia muscular de la mitad del brazo; MMSE= mini examen del
Tabla de evidencia 2
Suplementos nutricionales orales en personas con demencia
Pacientes Resultados
37 >60 Alhzeimer leve probable > 5% en el último año, No se informa Peso corporal MMSE=,
MNA<17 BMI , MNA ADL=
AMC TST
albumina
proteina
35 >60 No se informa BMI <23 (m), <25(w), sin No se informa Peso corporal albumina, ADL=, diarrea
enfermedades agudas CRP=; homocisteina, quejas GI=
vitaminas
34 88,2 (±3,9) Alzheimer Capacidad para auto-alimentarse o Energia Peso corporal No se informa
requiriendo solo niveles mínimos de Proteina
asistencia
estado mental; MNA= mini nutritional assessment; SNO = suplementos nutricionales orales; TLC = Conteo total de linfocitos; TST =
grosor de pliegue cutáneo tricipital; ZIG= índice geriátrico de Zorg. n.i.= no se informa.
Mejoría mediante la intervención (intervención vs. control o pre-post)
Deterioro durante la intervención ((intervención vs. control o pre-post)= no hay cambios
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Trabajos libres
Trabajos de grado
Trabajos Libres
de medición de actitud (EAT26 modificado). Se reali- Variables. Se recogieron los datos demográficos
zaron pruebas de Chi cuadrado para la asociación de las edad, peso ajustado, talla, diagnóstico principal, días
variables en estudio y un análisis de consistencia interna estancia, días soporte nutricional registrando causas de
(Alfa de Cronbach Tabla#1) para la confiabilidad del suspensión de nutrición diariamente. Los datos se reco-
instrumento adaptado. gieron en hoja de cálculo Excel y se exportaron a progra-
Variables. Intervención telefónica. Actitud frente a ma estadístico SPSS versión 22 para su cálculo, fueron
la Dieta presentados como medias, desviaciones estándar, se
Resultados. Los resultados de la medición con el utilizaron t de student y chi cuadrado, para comparar
test versus los contactos en el tiempo, sugieren diferen- variables continuas y proporciones.
cias significativas entre el grupo A y los grupos B y C, Resultados. Fueron seleccionados 32 pacientes,
confirmando la hipótesis del mejoramiento de la actitud la media del aporte calórico fue 1479 calorías, 40.6%
o “mayor preocupación por la dieta y el control oral” a tenían patología médica y 59,4% tenían patología qui-
mayor número de contactos con el nutricionista. rúrgica. La media del aporte proteico fue de 1,3 gr/
Conclusiones. El seguimiento y una buena comu- kg La media del tiempo para lograr la titulación del
nicación entre el profesional en nutrición y el paciente, aporte nutricional fue de 25.1 horas, El cumplimiento
conlleva a un mejor autocuidado del mismo, por lo que de la meta calórica se logró en el 68,15%. La causa más
este tipo de estrategias son de vital implementación común del no cumplimiento fué la falta de adherencia
en las diferentes instituciones prestadoras de salud en al protocolo nutricional por enfermería, con una media
Colombia a la luz de la evidencia. de suspensión por esto de 6,4 horas. Sumados todos los
motivos, a cada paciente se le suspendió un promedio de
TL - 03 25,8 horas la nutrición.
Conclusiones. Existe en nuestra unidad una defi-
Calidad del soporte nutricional enteral en las ciencia importante en lograr el cumplimiento de metas
unidades de cuidado intensivo del hospital nutricionales debido a falta de adherencia a protocolos y
departamental universitario Santa Sofía de suspensión por procedimientos quirúrgicos.
caldas
TL - 04
Diana Trejos, Alejandro Uribe, María Cristina
Florián Caracterización relacionada con el conoci-
miento del sodio y su uso en la alimentación,
Hospital departamental Santa Sofía de Caldas en habitantes de la ciudad de Medellín,
dtrejosg@yahoo.com; aleuribegomez@gmail.com; Colombia
florianc526@yahoo.com
Gloria Cecilia Deossa Restrepo, John Edinson
Resumen
Velásquez-Vargas, Luis Fernando Restrepo
Antecedentes. La malnutrición intrahospitalaria es
de dimensión mundial y genera repercusiones en cuanto Escuela de Nutrición y Dietetica, Nutricionista
a calidad de vida, utilidad clínica y costos al sistema de Dietista. Profesor Universidad de Antioquia
salud. La elaboración de protocolos institucionales de deossa.gloria@gmail.com; johneve911@gmail.com;
nutrición, requiere de mediciones que permitan evaluar frbstatistical@gmail.com
su cumplimiento, para adecuar estrategias para un mejor
desempeño. Resumen
Objetivos. Evaluar los factores que influyen en las Antecedentes. Conocer el uso del sodio y sus impli-
diferencias que se encuentran entre el aporte calórico caciones es de vital interés para entes de salud, a fin de
suministrado y el calculado, en los pacientes de UCI. diseñar campañas de información sobre el uso adecuado
Metodología. Estudio de tipo descriptivo, de de dicho mineral, que conduzcan a un estilo de vida
cohorte. Duración un mes. Se recolectaron consecuti- saludable con el fin de conservar la salud y prevenir apa-
vamente, de forma prospectiva, pacientes a quienes se rición de enfermedades crónicas no trasmisibles
les prescribía nutrición enteral al menos por 24 horas y Objetivos. Evaluar y comparar el conocimiento y
se excluyeron pacientes con nutrición parenteral. uso del sodio en la alimentación diaria, entre personas
de ambos sexos, en la ciudad de Medellín, Colombia.
Metodología. Se utilizó análisis multivariado de la (sum of the skinfold thicknesses) and abdominal adipo-
varianza (MANOVA) con contraste canónico de tipo sity. Schoolchildren with a high level of overall adiposity
ortogonal, análisis de correspondencia múltiple con cla- demonstrated significant differences in seven of the
sificación jerárquica indexada, pruebas de comparación 10 variables analyzed (i.e. systolic and diastolic blood
método Z, análisis de frecuencias. pressure, triglycerides, triglycerides/HDL-c ratio, total
Variables. Entre las variables analizadas se encontra- cholesterol, glucose and cardiovascular risk score).
ban: sexo y consumo y conocimiento sobre el sodio/sal Results. The ANOVA analysis showed significant
Resultados. Se detectó diferencia entre sexos en los differences (p=0.050) in the CVRI and CRF zones.
conocimientos relacionados con el riesgo que tiene con- Nevertheless, there were no significant differences in the
sumir sodio en exceso, en saber que es la sal dietética, en cardiometabolic risk factors, degree of general adiposity
conocer que es la hipertensión, anotando que el sexo and abdominal adiposity between CRF zones. The
femenino posee mayor conocimiento. ANCOVA analysis showed how schoolchildren with a
Conclusiones. La principal conclusión radica en higher level of general adiposity (Tertile 3) have higher
las personas saben que es el sodio y que conocen las levels of SBP, DBP, LDL-c, HDL-c, TG, TG/HDL-c
recomendaciones en su uso, sin embargo adicionan sal ratio, glucose and CVRI. Furthermore, schoolchildren
a las preparaciones antes de probarla, además consumen with a high adiposity adiposity demonstrated significant
alimentos fuentes de sodio como caldos concentrados, differences in nine of the 10 variables analyzed (i.e. SBP,
embutidos y sopas de sobre. DBP, HDL-c, LDL-c, TC, TG, TG/HDL-c ratio, gluco-
se, usCRP and CVRI).
TL - 05 Conclusion. Schoolchildren with high levels of both
overall and abdominal adiposity and low CRF had the
Cardiorespiratory fitness and cardiometabolic least favorable cardiovascular risk factors score. These
risk factors in schoolchildren from Colombia: findings may be relevant to health promotion in Colom-
The FUPRECOL Study bian youth.
Edna M. Gamboa Delgado, Luis Alberto López Falla intestinal en el hospital universitario de
Romero, Federico Arturo Silva Sieger Neiva en el año 2015 (serie de casos)
Universidad Industrial de Santander; Fundación Car-
diovascular de Colombia Rolando Medina Rojas, Justo German Olaya
magalygamboa@yahoo.com, alberlop25@hotmail.com, Ramírez, Jhon Erick Williamson, Roberto José
federicosilva@fcv.org Rodríguez
del 31%, se presentaron complicaciones como sepsis alto nivel de complejidad, mediante una herramienta de
asociada a catéter y peritonitis terciaria, se observó tamizaje nutricional.
una asociación entre desenlace desfavorable y albumina Metodología. Estudio transversal se llevó a cabo en
menor a 2.6 mg/dl, y entre malignidad y muerte. Méderi en el Hospital Universitario Mayor, los datos
Objetivos. Caracterizar los pacientes con falla intes- fueron recolectados a través de la herramienta de Méto-
tinal del 1 de enero 2015 al 31 de diciembre de 2015. do de Tamizaje de Ferguson dentro de las 24 horas de
Metodología. Estudio observacional analítico ingreso; se llevó a cabo un muestreo consecutivo a partir
retrospectivo tipo serie de casos del 01/01/ 2014 al 29 / 02 / de 2016. Posteriormente se
Criterios de inclusión: Pacientes con falla intestinal identificaron los pacientes con enfermedades crónicas
que hayan sido manejados en el HUN durante el 2015 no transmisibles y se les realizó educación alimentaria y
con NPT durante 7 o más días. nutricional por un profesional en Nutrición y Dietética,
Resultados. La revisión incluyó 48 pacientes que como parte de la gestión del proceso de atención.
cumplían criterios de inclusión, la principal etiología Variables.
de la falla intestinal fueron los postoperatorios con - Clasificación de Riesgo Nutricional
43/48(89%) casos, 9(18%) pacientes se asociaron con - Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
malignidad, a 4(8%) pacientes se les realizo resección - Educación Alimentaria y Nutricional
intestinal masiva y 4(8%) pacientes tenían pancreatitis. Resultados. En la presente investigación poniendo
El promedio de albumina fue de 1.4 mg/dl y el en práctica el protocolo de tamizaje nutricional en
promedio de días de uso NPT fue de 18.6 días, con un Méderi, más del 30% de los pacientes fueron clasifica-
máximo de 90 días. dos con riesgo nutricional moderado y alto. En la clasi-
Conclusiones. El principal tipo de falla intestinal ficación del riesgo por Entidades Prestadoras de Salud
presentado en nuestro estudio fue el tipo II con un 63%, (EPS), se observó que el 24% EPS concentran el mayor
la mortalidad fue del 58% principalmente por sepsis número de pacientes en riesgo medio y alto.
abdominal, se presentaron otras complicaciones como Adicionalmente, como parte del protocolo se iden-
neumonía en un 39% y sepsis por catéter en un 18% y tificaron que el 19.3% de los pacientes fueron identifi-
peritonitis terciaria en una 18% demostrando que toda- cados con enfermedades crónicas no transmisibles que
vía hay mucho por hacer para mejorar el desenlace los requirieron educación alimentaria y nutricional.
pacientes con falla intestinal en nuestra región. Conclusiones. El tamizaje nutricional forma parte
integral del manejo clínico en el marco de la gestión hos-
TL - 09 pitalaria y la prestación de servicios por parte de las EPS.
Resumen Resumen
Antecedentes. El manejo de la obesidad infantil Antecedentes. Las especies reactivas de oxígeno
requiere de la atención con programas multidisciplina- causan daños asociados con enfermedades crónicas no
rios que integren todas las dimensiones susceptibles de transmisibles. Una forma de contrarrestar estos efec-
manejo tos es con el consumo de antioxidantes de las frutas.
Objetivos. Describir los cambios clínicos y paraclí- Un estudio previo midió la capacidad antioxidante in
nicos obtenidos luego de la intervención de un progra- vitro de una mezcla de frutos tropicales, bayas andinas
ma de atención integral en obesidad infantil y frutos amarillos nativos colombianos ricos en (poli)
Metodología. Análisis de bases de datos de los fenoles y encontró que para la mezcla de frutos tropica-
indicadores clínicos y paraclínicos de impacto en les esta capacidad fue mayor.
niños y adolescentes obesos, comparando la consulta Objetivos. Determinar la capacidad antioxidante
de inicio vs la última consulta de control luego de del plasma y niveles de compuestos fenólicos totales en
intervención multidisciplinaria, incluyendo programa mujeres sanas que ingirieron una bebida a base de frutos
educativo grupal tropicales durante 14 días.
Variables. Demográficas, Clínicas: Peso, talla, IMC; Evaluar el efecto en el perfil lipídico, PCR y presión
HTA, triglicéridos, perímetro abdominal, Síndrome arterial después del consumo de la bebida. Relacionar el
metabólico estado antioxidante en plasma con la concentración de
Resultados. El 79,2% de los pacientes atendidos en fenoles totales después de este consumo.
el programa disminuyeron su IMC (DE), comparando Metodología. Estudio doble ciego, 8 mujeres sanas
la consulta de ingreso vs.el último control. consumieron diariamente 200 ml de una bebida a base
Al comparar el promedio de IMC (DE) de todos de frutas tropicales durante 14 días. Antes y después del
los pacientes al ingreso (2,75 ± 0,58) y en la última período de intervención se realizaron análisis de sangre
evaluación (2,32 ± 0,63), se encontró una disminución y plasma para medir los niveles de PCR, perfil lipídico,
significativa del IMC (Prueba T Student para muestras fenoles totales y el estado antioxidante a través de FRAP,
relacionadas, p: 0,000, IC 95%: 0,292-0,539) (Figura 4) ABTS y EROS.
Al ingreso al programa, el 36% de los pacientes Variables. Peso, IMC, PAD y PAS, fenoles totales,
cumplían con 3 criterios o más de síndrome metabólico colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL, VLDL, PCR,
(SM), cifra muy similar a la encontrada en el último FRAP, ABTS y EROS
control donde el 32% tenían ≥ 3 criterios positivos. Resultados. El consumo de una bebida a base de
Los pacientes con intervención educativa disminuye- frutos tropicales durante 14 días, reduce los niveles de
ron más su prevalencia de síndrome metabólico vs aque- colesterol total y colesterol-LDL y aumenta la capacidad
llos que no fueron educados (reducción del 15% vs 5%). antioxidante determinada por FRAP. Se encontró una
Conclusiones. La intervención a través de un pro- correlación inversamente proporcional entre el conte-
grama de atención integral para niños y adolescentes nido de fenoles totales y los niveles de triglicéridos y
con obesidad se relaciona con reducción del IMC de colesterol LDL.
manera significativa, lo cual mejora si se suma a un Conclusiones. El consumo regular de una bebida a
programa estructurado de educación. Es necesario con- base de frutos tropicales Colombianos impacta positiva-
tinuar proceso de atención y seguimiento para detectar mente en el perfil lipídico y en la capacidad antioxidante
e intervenir el riesgo de recaída. del plasma de mujeres sanas, lo cual puede ser una estra-
tegia para aumentar el aporte de antioxidantes a la dieta
TL - 11 y mejorar el daño causado por el estrés oxidativo.
Estado de la cavidad bucal: número de dientes, signos de la base de datos del estudio: “Actividad Física y Ali-
de inflamación gingival o enfermedad periodontal, mentación Saludable en adolescentes” (N=1117). Se
presencia de caries, necesidad cambio de prótesis, sín- relacionan los promedios de IMC con el uso frecuente
tomas subjetivos en la articulación temporomandibular de motocarros y otras variables, comparadas a nivel
; indicador subjetivo Geriatric Oral Health Assessment cuantitativo (t de student), y a nivel cualitativo: CHi2,
Index (GOHAI). Estado nutricional: Mini Nutritional y OR (IC95%).
Assessment -MNA Variables. IMC. Uso frecuente de Motocarro Fre-
Resultados. El 31,5% presentaron riesgo/mal- cuencia de Actividad Física Consumo frecuente de:
nutrición, valor significativamente más elevado en -Comidas rápidas
los que no realizaron actividad física, con síntomas -Frutas y verduras
depresivos, caries dental y bajo índice de salud oral -Gaseosas
-GOHAI- (p<0.05). El modelo de regresión logística Horas /día sentado (no en escuela)
ajustado por sexo, edad, consumo de bebidas alcohó- Resultados. 39,1% manifestó utilizar frecuentemen-
licas, hábito de fumar y actividad física, mostró que el te (5 días a la semana) motocarro; 26,4% tenían obesi-
riesgo/malnutrición se asoció con síntomas depresivos dad/sobrepeso. El promedio de IMC en las que usaban
(OR=6,6 IC95%: 2,1; 20,9), bajo índice de salud oral frecuentemente motocarro fue superior (t: 2,15; p:
(OR=4,1 IC95%: 1,3; 12,7), presencia de caries dental 0,031) a las que no: 19,3(DE+/-:3,3) Vs 18,6 (DE+/-:
(OR=3,1 IC95%: 1,2; 8,1) y número de medicamentos 2,9). 54,3% de las que usaban motocarro tenían sobre-
(OR=1,23 IC95%: 1,0; 1,5). peso u obesidad, frente a 45,7% de las que no (Chi2:
Conclusiones. La probabilidad de riesgo/malnu- 11,2; p: 0,000). El análisis estratificado con las demás
trición aumentó en adultos mayores con deterioro de la variables mostró que no son confusoras.
salud bucal, riesgo de depresión y mayor consumo de Conclusiones. Se encontró una relación estadística-
medicamentos. mente significativa entre el uso frecuente de motocarro
y la presencia de obesidad/sobrepeso en adolescentes
TL - 16 escolarizadas.
Metodología. Se analizaron aplicaciones para dispo- Variables. Las variables analizadas fueron, peso,
sitivos móviles que abordan la problemática dedicada al talla, estrato socioeconómico.
conteo de calorías y orientación con recetas. Resultados. Se encontró que las mujeres tenían un
Variables. FAO/WHO/UNU. La distribución calóri- IMC superior al de los hombres; en cuanto al consu-
ca se dio de acuerdo a la dieta dash. mo de alimentos se evidenció que el 66.8% de los AM
Resultados. Salúdame Nutrición ofrece un conjunto ingieren las tres comidas al día, el 21.5% incorporan
de recetas realizadas por un chef y verificadas por espe- lácteos, legumbres y pescado de manera regular, al 50%
cialistas en nutrición, le brinda al usuario el número les gustan las frutas y 16.7% consumen más de tres vasos
de calorías que debe consumir. Los consumos se irán de agua al día.
sumando y almacenando para mostrar un histórico y Conclusiones. Cerca de la mitad de los AM evalua-
evaluar la concordancia con el plan de consumo. dos presentaron un estado nutricional normal, mientras
Conclusiones. La cantidad de aplicaciones es exten- que el resto presentó riesgos o malnutrición, hallazgos
sa y en el caso de Salúdame Nutrición los datos nutricio- importantes para plantear y re- direccionar las políticas
nales son verificados por un especialista en nutrición y en alimentación y nutrición dirigidas a este grupo pobla-
fue desarrollada por un equipo multidisciplinario. cional y de este modo contribuir al mantenimiento de
Se espera realizar prueba piloto para verificar su la salud y a una mejor calidad de vida de estas personas
usabilidad. que han logrado llegar a esta etapa de la vida y que mere-
cen vivirla de manera saludable y digna.
TL - 018
TL - 019
Valoración del estado nutricional de un grupo
de adultos mayores residentes en zona rural Composición corporal de pacientes hospi-
(Antioquia-Colombia) talizados mediante impedancia bioeléctrica
octopolar
Gloria Cecilia Deossa Restrepo, John Edinson
Velásquez Vargas, Luis Fernando Restrepo, Ricardo Alfonso Merchán Chaverra, Yeraldine
Daniela Varela Álvarez Martínez Castro, Erika Dayhanna Meza Álvarez,
Leslie Gisselle Silva Orjuela, Claudia Liliana Vacca
Escuela de Nutrición y Dietética, Profesor Universidad Ramírez, María del Pilar Barrera Perdomo
de Antioquia
deossa.gloria@gmail.com, johneve911@gmail.com, Instituto Nacional de Cancerología, Hospital Univer-
frbstatistical@gmail.com, danivarelaal@gmail.com sitario Clínica San Rafael, Universidad Nacional de
Resumen Colombia
Antecedentes. El conocimiento relacionado con los ramerchan@cancer.gov.co, gmartinezca@gmail.com,
adultos mayores (AM), referente a los hábitos de ali- edmezaa@unal.edu.co, gsilva@allers.com.co, clvacca@
mentación, características antropométricas y su estado clinicasanrafael.co m.co, mdbarrerap@unal.edu.co
de salud, es de vital interés para entes gubernamentales Resumen
y privados interesados en esta población, a fin de diseñar Antecedentes. El conocimiento de la composición
estrategias que permitan elaborar diagnósticos y planes corporal es útil para un diagnóstico certero del estado
de acción. nutricional, la implementación de medidas terapéuticas
Objetivos. Evaluar el estado nutricional (EN) de un nutricionales y su seguimiento. La impedancia bioeléc-
grupo de AM del corregimiento de Güintar del Munici- trica es un método de fácil acceso y mínimamente
pio de Anzá, Antioquia-Colombia. invasivo. La exactitud de la medición de la composición
Metodología. Se utilizaron los siguientes análisis: corporal por impedancia bioeléctrica se debe al uso de
multivariado de la varianza (MANOVA) con contraste mayor número de electrodos.
canónico de tipo ortogonal, de correspondencia múlti- Objetivos. Describir la composición corporal de
ple, descriptivo de tipo unidimensional y de frecuencias pacientes adultos hospitalizados utilizando impedancia
de tipo unidimensional; para lo cual se analizó la infor- bioeléctrica octopolar.
mación recopilada mediante encuesta, de acuerdo con
los factores de discriminación por sexo.
Escuela de Nutrición y Dietética Universidad del Sinú Duración de la estancia hospitalaria según
seccional Cartagena, Escuela de Ingeniería de Sistemas tamización nutricional y el Índice de Masa
Universidad del Sinú seccional Cartagena Corporal
andresoviedofcv@gmail.co m, arenas@ingenieros.com
Claudia Liliana Vacca Ramírez, Ricardo Alfonso
Resumen Merchán Chaverra, María Paula Gutiérrez
Antecedentes. En todo el mundo, el número de
Sepúlveda, Nathaly Garzón Orjuela, María del
lactantes y niños pequeños (de 0 a 5 años) que padecen
Pilar Barrera Perdomo
sobrepeso u obesidad aumentó de 32 millones en 1990
a 42 millones en 2013. En 2010 el departamento de Bolí- Hospital Universitario Clínica San Rafael, Instituto Nacio-
var ocupaba el tercer lugar de frecuencia de obesidad en nal de Cancerología, Universidad Nacional de Colombia
menores de cinco años. La lactancia materna exclusiva clvacca@clinicasanrafael.com.co, ramerchan@cancer.
para ayudar a impedir que los lactantes se vuelvan obesos gov.co, ngarzono@unal.edu.co, mdbarrerap@unal.edu.
sin embargo el uso mal guiado de fórmulas industrializa- co, mpgutierrezs@cancer.gov.co
das sucedáneas de la leche materna a sido un favorecedor
de la obesidad infantil.
Conclusiones. El cumplimiento de las metas nutri- de abaneta. Materiales y métodos: estudio descriptivo
cionales sí es posible en recién nacidos de bajo peso. Es que evaluó 165 adultos de 50 años y más pertenecien-
necesaria una guía formulada de evaluación, interven- tes al Programa del Adulto Mayor del municipio de
ción y seguimiento diario como herramienta de cumpli- Sabaneta entre Agosto y octubre de 2015. Se midieron
miento del protocolo. características sociodemográficas, además se aplicó el
test mini nutritional assessment (MNA) para valorar el
TL- 25 estado nutricional y la escala de depresión de Beck, así
como algunas variables relacionadas con la seguridad
Estado nutricional de la población Adulta alimentaria del adulto. Se utilizaron pruebas como la T
del programa adulto mayor del municipio student, Anova o Kruskal Wallis, así como el coeficiente
de sabaneta y su relación con el riesgo de de correlación de Spearman.
depresión Resultados. Se encontró que el IMC aumentó
significativamente sólo para las variables de género y
Daniela Álvarez Roldan, María Camila Giraldo estado civil, pues las mujeres tenían IMC mayor que los
Gómez, Gloria Cecilia Deossa Restrepo, Alejandro hombres, al igual que las personas viudas; en cuanto al
Estrada Restrepo, Ángel Fabricio Henao puntaje de cribado
MNA se encontraron diferencias significativas para
Universidad de Antioquia, PAM del Municipio de los adultos casados o que vivían en unión libre, lo cual
Sabaneta indica estado nutricional normal; en cuanto al puntaje
danialvarezr88@gmail.com, mariac0593@gmail.com, de depresión de Beck no se determinaron relaciones
gloria.deossa@udea.edu.co, alejandro.estrada@udea. significativas con ninguna de las variables sociodemo-
edu.co, afabriciohenao@hotmail.com gráficas.
Conclusiones. Se encontró una población que en
Resumen
condiciones generales presentó una situación socioe-
Antecedentes. Para diseñar estrategias guberna-
conómica sostenible, un estado nutricional adecuado
mentales y privadas es de suma importancia conocer el
evaluado por IMC y por el método de cribado MNA y
estado nutricional, el riesgo de depresión y la seguridad
con porcentajes de depresión mínimos o inexistentes;
alimentaria de los adultos mayores (AM), con el fin de
lo cual indica que no hay factores de riesgo que puedan
mejorar la calidad de vida de esta población.
favorecer alteraciones en el estado de salud y bienestar
Objetivo. Describir la relación entre el estado
de los AM de dicho programa.
nutricional y el riesgo de depresión, en los adultos per-
tenecientes al Programa Adulto Mayor del Municipio
Trabajos de grado
la técnica de PCR mediante la amplificación el gen de Variables. Se midió la vasodilatación mediada por
la subunidad 16SrRNA con los primers universales flujo (VMF), la velocidad de onda de pulso (VOP), el
descritos (forward y reverse). Los productos de PCR perfil lipídico, el cociente Log TG/c-HDL, la glucosa y
fueron secuenciados en Macrogen – Corea, y posterior- presión arterial tras una ingesta estándar con alto conte-
mente se analizaron con el programa BLASTn del NCBI. nido de grasa (79% Kcal/grasa). Se calculó, el Z-score de
Igualmente se identificó la microbióta de la leche humana riesgo cardiovascular a partir de la suma de los residuos
y heces de lactantes por cultivo de superficie en agar MRS tipificados (Z) de las variables de riesgo cardiovascular.
a 37 +/-2 ºC, en condiciones de microaerofilia. Se esco- Resultados. El estado de lipemia posprandial se
gieron por morfología las colonias obtenidas de heces del midió en ayuno (0 min) y a los (60, 120, 180, y 240 min)
lactante y leche humana, y se identificaron mediante la posprandiales. El valor basal de la VMF y la VOP fue de
metodología anteriormente mencionada. Se realizó un 6,9±5,9% y 7.0±0.8 m/s, respectivamente. Se identificó
análisis filogenético de las bacterias encontradas en leche que la lipemia posprandial reducía la WMF en 19,2%
humana y en heces del lactante utilizando el programa a los 60 min (5,9±1,5%) y a los 240 min (3,7±1,2%)
BLAST del NCBI. Los resultados revelaron la presencia (p<0,04), respectivamente. Este hallazgo se acompañó
de distintos géneros que fueron agrupados en Lactobaci- con un aumento en la VOP (p<0,05). Al dividir los
llus, Bifidobacterium, otro ácido láctico, bacterias Gram sujetos en dos grupos según el IMC, los participantes en
negativas y bacterias Gram positivas. La relación filogené- exceso de pesomuestran cifras más elevadas en el Z-sco-
tica entre la leche humana y heces del lactante evidencio re de riesgo cardiovascular, la VOP, el Log TG/c-HDL y
homología con Enteroccocus faecium con una similitud el Δ-VOP, (p<0,001).
del 99,07% y Bacillus Amyloliguefaciens con 60,16 %. Se Conclusiones. Los adultos normolipemicos clasi-
encontraron las mismas cepas bacterianas en la leche y las ficados con exceso de peso muestran un perfil cardio-
heces de diferentes parejas madre-hijo, lo que confirma el metabolico asociado con un mayor riesgo cardiovas-
papel de la leche humana sobre la colonización bacteriana cular. Además, se pone de manifiesto que la lipemia
del intestino del bebé. posprandial y la disfunción endotelial son mayores en
personas con sobrepeso/obesidad que en aquellas con
TG - 03 peso saludable.
using four different definitions for this age group and to global) y 0.6 % desnutrición severa; al igual que retraso
examine the associated variables. en la talla.
Methods. A total of 673 children and 1,247 adoles- Objetivos. Determinar la situación nutricional
cents attending public schools in Bogota (54.4% girls; actual de los niños y niñas menores de 5 años de edad de
age range 9–17.9 years) were included. The prevalence un Municipio de Valle del Cauca.
of MetS was determined by the definitions provided by Metodología, Estudio descriptivo transversal, se apli-
the International Diabetes Federation (IDF) and three có una encuesta estructurada a los cuidadores principa-
published studies by Cook et al., de Ferranti et al., and les de 224 niños(as) de un municipio, Valle del Cauca.
Ford et al. Se utilizó software Anthro (OMS).
Outcomes. The prevalence of MetS and its compo- Variables. Independiente. Hábitos alimenticios y
nents were evaluated according to four definitions provi- factores socio- demográfico
ded by Cook et al. (2003), de Ferranti et al. (2004), Ford Dependiente. Situación nutricional: Peso y talla.
et al. (2007), and IDF (2007). We further examined the Resultados. El 92,7% de los niños y niñas se encuen-
associations between each MetS definition in the total tran en riesgo de presentar desnutrición por déficit y
sample and individual risk factors using robust multiple baja talla para la edad. Este riesgo se relaciona con el
linear regression adjusted for gender, age, pubertal stage 42% de población que consume diariamente cafeína,
and weight status in all participants. el 71% ingiere golosinas y frituras, un 76,8% de los
Results. The prevalence of MetS was 0.3%, 6.3%, menores consume menos de 5 porciones de fruta al día,
7.8%, and 11.0% according to the IDF, Cook et al., Ford el 73,7% no recibe micronutrientes, situación en contra
et al., and de Ferranti et al. definitions, respectively. The de la estrategia nacional para la prevención y control
most prevalent components were low high-density lipo- de las deficiencias de micronutrientes en Colombia
protein cholesterol and high triglyceride levels, whereas 2014–2021. El 22% de la población no recibió lactancia
the least prevalent components were abdominal obesity materna, y el 34% de los que si recibieron lactaron en un
and hyperglycemia. Overall, the prevalence of MetS was periodo menor a seis meses
higher in obese than in non-obese schoolchildren. Conclusiones. La población encuestada tiene un
Conclusions. Based on gender, in boys, the pre- alto riesgo de presentar bajo peso y baja talla respecto
valence of high blood pressure (according to all four a su edad, por el alto consumo de café, frituras, golosi-
definitions), fasting glucose and low HDL-c levels (all nas y un bajo consumo de frutas, lácteos y carne. Existe
definition) were significantly higher, whereas high tri- poca adherencia a la práctica de la lactancia materna
glycerides levels were more prevalent in girls. exclusiva. La administración de micronutrientes es una
Moreover, obese youth had higher prevalence rates in práctica poco fomentada en el municipio.
all components by different cut-off points.
TG - 06
TG - 05
Validación del dinamómetro de mano camry
María Eugenia Vélez Arias, Ingrid Paola Calderón para la medición de la fuerza de agarre en
Pineda, Leydi Alexandra Escobar Vinasco, Gina adultos colombianos
Paola Ortiz Santana, Ana Elizabeth Osorio Vélez,
Jennifer Ramírez Pareja Leidy Vanessa Cuesta Malagón, Paola Andrea
Callejas Martínez
Unidad Central del Valle del Cauca,Tuluá, mvelez@uceva.
edu.co,ingricita2@hotmail.com, leydiescobar-1988@hot- Universidad El Bosque
mail.com, giyi1219@hotmail.com, anelos20@hotmail.com, vanecm19@outlook.com, pacm-07@hotmail.com
cebollita912@hotmail.com Resumen
Resumen Antecedentes. La medición de la fuerza de agarre
Antecedentes. En Colombia, la desnutrición infantil, de la mano tiene utilidad en múltiples campos de la
tiene un porcentaje del 6,7% anualmente en el rango de investigación y practica en las áreas de la salud. Actual-
moderada a severa, el 3.4% de los niños y niñas menores mente no existe un dinamómetro validado en población
de 5 años presentó bajo peso para la edad (desnutrición colombiana.
La membresía en bloque se realiza en enero tanto para ESPEN como para ASPEN.
Únete a la ACNC y recibe este beneficio. Podrás obtener acceso electrónico al Journal
of Enteral and Parenteral Nutrition, Nutrition in Clinical Practice y Clinical Nutrition,
Clinical Nutrition ESPEN, Clinical Nutrition Supplements y de los descuentos para la
participación de congresos y cursos, tanto presenciales como en línea,
de estas dos asociaciones.
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PROGRAMA LLL
ESPEN
Programa Educativo de Nutrición y Metabolismo
“Life Long Learning Programme (LLL)”
Congreso ACNC - 2017
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Programa LLL
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Programa LLL
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Programa LLL
Ha participado en varios consejos de redacción para las biome Program, es Directora de la Investigación acerca
principales revistas de nutrición y como revisor ad hoc de la Evaluación de la Dieta relacionada con el Micro-
para muchas otras revistas. bioma.
Autor de más de 180 artículos de revistas, reseñas y Su investigación financiada actual examina:
capítulos de libros.
El impacto de la dieta y el microbioma intestinal
Sus contribuciones fueron reconocidas recientemente en los resultados del parto prematuro espontáneo
durante el Clinical Nutrition Week 2014 “The Jonathan (Investigador Principal), financiada por la Fundación
E. Rhoads Lectures “ el premio más prestigioso otorgado March of Dimes
por ASPEN.
Eficacia Comparativa de la Dieta Mediterránea versus
Dieta Específica de Carbohidratos en Adultos con
Profesora Charlene W Compher, PhD, RD, Enfermedad de Crohn Activa (Co-Investigador), finan-
CNSC,LDN, FADA, FASPEN ciado por el Instituto de Investigación de Resultados
Centrados en el Paciente y la Fundación de Colitis de
Crohn de América.
Autora de más de 100 publicaciones revisadas por pares,
de gran una gran influencia.
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Programa LLL
Síndrome metabólico. Profesor curso LLL sobre Sín- Autora de más de 210 publicaciones y más de 40 capí-
drome Metabólico desde 2006 tulos de libros. Reconocida oradora internacional de
temas como: Soporte antioxidante, la nutrición clínica
Nutrición en Trastornos Siquiátricos: Anorexia Nervio- y el cuidado de quemaduras.
sa, Síndrome Metabólico en Pacientes bajo tratamiento
Antipsicótico Miembro del grupo de Guías de la Sociedad Europea de
Nutrición Clínica y Metabolismo y de la Unidad de Cui-
dados Intensivos (ESPEN-ICU), profesora de los cur-
Profesora Mette Berger, MD, PhD sos educativos LLL, Miembro de la Sociedad Europea
de Medicina Intensiva - (ESICM-PACT) y de la sección
ESICM Metabolic & Nutrition. Editora asociada de la
Revista Clinical Nutrition.
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Programa LLL
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