ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN DENGAN OLIGOHIDRAMNION

DI RUANG VK BERSALIN RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : Senin / 25 Januari 2010
Pukul : 11.00 WITA
No. RMK : 86.61.12

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata Klien
Isteri Suami
1. Nama Ny. MH Tn. HZ
2. Umur 28 tahun 57 tahun
3. Suku/bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
4. Agama Islam Islam
5. Pendidikan SMA SD
6. Pekerjaan Ibu rumah tangga Wiraswasta
7. Alamat Jln. Perona 2 Gg. H. Hasan
8. Status Perkawinan : Kawin (kedua)
a. Usia saat kawin : I. 19 tahun
II. 26 tahun
b. Lama perkawinan : I. 7 tahun (2001-2007)
II. 2 tahun (2008-sekarang)
c. Isteri ke berapa dari suami sekarang : kedua

B. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mules-mules sejak pukul 08.30 WITA (25-01-2010) dan merasa
sakit detiap kali janinnya bergerak. Ibu mengeluh ada keluar plek-plek sejak ± 7
hari yang lalu, ada keluar lendir darah sejak ± 3 hari terakhir. Ibu ada periksa ke
dr Sp.OG (23-01-2010) dan dari hasil pemeriksaan USG ibu dikatakan bahwa
air ketubannya sedikit. Oleh dr Sp.OG ibu disarankan untuk melahirkan di
rumah sakit untuk dirangsang persalinan. Kemudian tanggal 24-01-2010 ibu
masik IGD kebidanan RSUD Ulin Banjarmasin.

0
 C. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. Riwayat Obstetri
a. Haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklusnya : 28 hari
3) Lamanya : 7 hari
4) Dismenorhoe : tidak
5) Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut sehari
6) Teratur/tidak : teratur
7) HPHT : 23-04-2009
8) Taksiran Persalinan : 30-01-2010
9) Usia kehamilan : 39 minggu

2. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami keputihan yang berlebihan dan perdarahan di
luar waktu haid.

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

G2P1A0
Kehamilan Persalinan Nifas
Anak
No Tahun Umur (perdarahan)
Penyulit Tempat Cara Penolong
Kehamilan JK BB Ket
Tidak Spt. 2.500
1. 2002 Aterm Rumah Bidan L Hidup Normal
ada BK gram
2. 2010 ini

E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, diabetes mellitus, jantung dan
hipertensi.
2. Riwayat kesehatan Keluarga
Dari keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit menular
(TBC, hepatitis) dan penyakit menurun (asma, diabetes mellitus dan jantung)
serta tidak ada riwayat mempunyai anak kembar.

1
F. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan KB sejak menikah kedua.

G. Keadaan kehamilan sekarang

1. Trimester I
Ibu ANC 2 kali di puskesmas, ibu mengeluh mual dan kurang nafsu makan.
Ibu dianjurkan untuk kurangi makan makanan berlemak dan berbau
menyengat karna dapat meningkatkan rasa mual. Ibu juga dianjurkan banyak
minum air hangat dan makan makanan yang bergizi dengan porsi kecil tapi
sering.
Pengobatan yang didapat : BComp 3x1 tab/hari
Calk 3x1 tab/hari
B1 3x1 tab/hari

2. Trimester II
Ibu ANC 3 puskesmas, ibu tidak ada keluhan. Ibu dianjurkan untuk istirahat
cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi serta memeriksakan
kehamilannya secara rutin.
Pengobatan yang didapat : imunisasi TT1
SF 1x1 tab/hari
Vit C 3x1 tab/hari
Calk 3x1 tab/hari

3. Trimester III
Ibu ANC 1 kali di puskesmas dan 1 kali di dr Sp.OG. Ibu mengeluh pegal
pada bagian pinggang dan paha. Di puskemas ibu dianjurkan untuk
mengurangi aktivitas berlebihan serta tetap mengkonsumsi makanan yang
bergizi tinggi, sayur dan ikan. Di dr Sp.OG ibu disarankan untuk melahirkan
di rumah sakit karna air ketuban sedikit.
Pengobatan yang didapat : imunisasi TT2
SF 1x1 tab/hari
Vit C 3x1 tab/hari

2
H. Data Biologis
1. Nutrisi
Ibu tidak diperbolehkan makan dan minum karna ada rencana untuk operasi
sesar jika tidak ada kemajuan persalinan.

2. Personal Hygiene
Ibu membersihkan diri dan mengganti pakaian dengan dibantu.

3. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 1 kali
Warna : kuning jernih
Bau : amoniak
Masalah : Ibu BAK dibantu dengan menggunakan kateter
b. BAB
Ibu tidak ada BAB.

4. Aktifitas
Ibu hanya bisa berbaring miring kiri-miring kanan karena sakit pada perut.

5. Istirahat dan Tidur

Ibu kurang tidur dan istirahat karna merasa gelisah.

I. Data Psikososial
1. Data Psikologis
Ibu merasa senang akan kehamilannya, namun agak cemas karna dikatakan
air ketubannya sedikit.
2. Data Sosial
Suami dan keluarga sangat mendukung dan ikut bahagia dengan kehamilan
ibu. Suami dan keluarga turut mendukung ibu di rumah sakit.

J. Spiritual
Ibu memperbanyak zikir dan berdoa agar proses persalinannya lancar.

3
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tinggi badan : 158 cm
4. Berat badan : 62 kg
5. LILA : 27 cm
6. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit
c. Pernafasan : 20 x/menit
d. Suhu : 36 oC
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Kepala
1) Rambut : Rambut ibu tampak bersih, tidak rontok dan tidak
ada ketombe.
2) Muka : Tidak tampak adanya cloasma gravidarum, tidak
tampak oedem dan tidak tampak pucat.
3) Mata : Konjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak
tampak ikterik
4) Telinga : Telinga ibu tampak simetris dan bersih
5) Mulut : Bibir tidak tampak pucat, tidak tampak adanya
sariawan, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih,
tidak tampak ada caries dan lubang pada gigi dan
gusi tidak berdarah
b. Leher : Tidak tampak pembengkakan kelenjar tyroid
c. Dada : Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae,
kedua puting susu ibu tampak menonjol
d. Abdomen : Perut tampak kurang membuncit, tidak ada bekas
luka operasi.
e. Tungkai : Atas bawah tidak tampak oedema dan tidak varises.

4
 2. Palpasi
a. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
b. Payudara : Tidak teraba benjolan pada payudara, colostrum
sudah keluar
c. Abdomen
1) Leopold I : Bagian fundus teraba bagian janin besar, lunak dan
tidak melenting. TFU 3 jari di bawah prx (31 cm),
taksiran berat janin 3100 gram, taksiran umur
kehamilan 38 minggu.
2) Leopold II : Bagian sisi kiri perut ibu teraba keras dan
memanjang (punggung kiri). Pada bagian sisi kanan
ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
3) Leopold III : Bagian bawah uterus teraba bulat, keras dan tidak
melenting (presentasi kepala).
4) Leopold IV : Kepala janin sudah masuk PAP U (4/5).
5) His : 2x/10’/20-25”

3. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada bagian bawah perut ibu sebelah kiri, teratur (11-12-
12) dengan frekuensi 140x/menit.

4. Perkusi
Refleks patella : kanan dan kiri (+/+), tidak ada kelainan.
Refleks ginjal : kanan dan kiri (-/-), tidak ada kelainan.

5. Pemeriksaan Dalam
Pukul 11.30 WITA : portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban positif
(+), presentasi kepala, kepala do Hodge I.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan USG (23-01-2010)
a. Janin tunggal, presentasi kepala, hamil aterm
b. BPD 9,1 cm
c. AC 31 cm
5
 d. TBJ 2900 gram
e. Plasenta grade II
f. Oligohidramnion

2. Hasil Pemeriksaan Lab (24-01-2010)

Hasil Nilai rujukan Satuan
a. Hematologi
Hemoglobin 11.6 12.0-16.0 g/dl
Leukosit 8.3 4.000-10.500 g/ul
Eritrosit 4.35 3.90-5.50 Juta/vl
Hematokrit 34 35.45 Vol%
Trombosit 255.0 150.000-450.000 /vl
RDW-CV 15.8 11.5-14.7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 78.1 80.0-97.0 Fl
MCH 26.5 27.0-32.0 Pg
MCHC 33.9 32.0-38.0 %
Hitung Jenis
Neutrofil % 65.9 50.0-70.0 %
Limfosit % 27.9 25.0-40.0 %
MID % 6.2 4.0-11.0 %
Neutrofil # 5.5 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit # 2.3 1.25-4.00 Ribu/ul
MID # 0.5
b. Hati
Albumin 3.7 3.9-4.4 g/dl
Total protein 10.8 6.3-8.3 g/dl
SGOT 17 16-40 u/l
SGPT 12 8-45 u/l
c. Ginjal
Ureum 17 10-45 mg/dl
Creatinin 0.7 0.4-1.4 mg/dl

6
III. ASSESMENT
G2P1A0, hamil 38 minggu, inpartu kala I fase laten, janin tunggal hidup intra uterin,
punggung kiri, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP (U) 4/5 dengan
oligohidramnion.

IV. PLANNING
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu:
1. Keadaan ibu baik, ibu memasuki usia kehamilan 38 minggu, ibu sudah
memasuki masa persalinan dengan pembukaan 2 cm, ibu mengalami
oligohidramnion (air ketuban sedikit) sehingga harus dilakukan persalinan
segera.
2. Keadaan janin baik, denyut jantung (+) 140 kali/menit, dan letak janin
normal.
B. Memberikan informed consent pada keluarga untuk persetujuan tindakan yang
dilakukan.
C. Memberikan asuhan sayang ibu:
1. Memberikan dukungan moril kepada ibu agar ibu tidak cemas karna
persalinan normal masih sangat mungkin terjadi.
2. Mempersilakan suami/orangtua ibu untuk turut memberikan dukungan
dengan menemani ibu di samping tempat tidur.
3. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi berbaring senyaman mungkin.
D. Melakukan observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan kemajuan
persalinan.
E. Melakukan kolaborasi dengan dokter:
1. Memasang infus RL dengan aturan 20 tetes/menit.
2. Cek darah lengkap.
3. Melakukan pemantauan dengan NST.
4. Melakukan pro induksi  pematangan serviks dengan pemberian
misoprostol 50 mg/vagina/6jam.
5. Injeksi cefotaxime 3x1 gr (IV)

7
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan

Senin, S/ Ibu mengeluh perutnya sakit saat janinnya bergerak, ibu merasa
25 Januari gelisah dan ingin mengedan.
2010
13.00 WITA O/ A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84 kali/menit
c. Pernapasan : 24 kali/menit
d. Suhu : 37,3 0C

B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi Genitalia : Vulva tidak oedema.
2. His : 3x/10’/25-30”
3. Auskultasi : DJJ 136 x/menit, teratur (10-12-
4. Pemeriksaan Dalam : 12)
(13.30 WITA) Portio tebal lunak, pembukaan 4
cm, ketuban (+), presentasi
kepala, kepala di hodge II

A/ G2P1A0, hamil 38 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal

hidup intra uterin, punggung kiri, presentasi kepala, kepala sudah
masuk PAP (U) 3/5 dengan oligohidramnion.

P/ A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu

dan janin baik, ibu sudah pembukaan 4 cm.
B. Memberikan asuhan sayang ibu:
1. Mempersilakan ibu mengambil posisi nyaman.
2. Mempersilakan suami mendampingi ibu.

8
 3. Membantu ibu agar merasa nyaman dengan memijat punggung
ibu.
C. Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his maupun saat sakit
karna gerakan bayinya dan meminta ibu untuk tidak mengedan
karna pembukaan masih 4 cm.
D. Mengajarkan ibu teknik pernafasan selama ada his yaitu dengan
menarik nafas panjang, menahan sebentar dan melepaskan dengan
meniup lewat mulut.
E. Melakukan pemantauan DJJ, his, dan frekuensi nadi ibu tiap 30
menit (partograf terlampir).

9
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan

Senin, S/ Ibu mengeluh sakit dari perut sampai pinggang, semakin lama
25 Januari semakin sering, terutama saat janinnya bergerak. Ibu mengatakan ada
2010 keluar air-air.
15.30 WITA
O/ A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : baik (ibu sedikit lelah)
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 82 kali/menit
c. Pernapasan : 28 kali/menit
d. Suhu : 37,1 0C

B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi Genitalia : Tampak keluar air ketuban
berwarna hijau keruh.
2. His : 4x/10’/30-35”
3. Auskultasi : DJJ 148 x/menit, teratur (12-12-13)
4. Pemeriksaan Dalam : Portio tebal lunak, pembukaan 7
(15.30 WITA) cm, ketuban (-), presentasi kepala,
kepala di hodge II

A/ G2P1A0, hamil 38 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal

hidup intra uterin, punggung kiri, presentasi kepala, kepala sudah
masuk PAP (U) 3/5 dengan oligohidramnion.

P/ A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan

ibu dan janin baik, ibu sudah pembukaan 7 cm.
B. Memberikan asuhan sayang ibu:
1. Memberikan ibu makan dan minum teh manis karna ibu sudah

10
 diperbolehkan makan dan minum.
2. Mempersilakan ibu mengambil posisi nyaman.
3. Mempersilakan suami mendampingi ibu.
4. Membantu ibu agar merasa nyaman dengan memijat
punggung ibu.
C. Mengajarkan ibu teknik pernafasan selama ada his yaitu dengan
menarik nafas panjang, menahan sebentar dan melepaskan
dengan meniup lewat mulut.
D. Melakukan pemantauan DJJ, his, dan frekuensi nadi ibu tiap 30
menit (partograf terlampir).

11
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan

Senin, S/ Ibu mengeluh sakit dari perut sampai pinggang, semakin lama
25 Januari semakin sering. Ibu merasa ingin mengedan dan ingin BAB.
2010
16.00 WITA O/ A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 82 kali/menit
c. Pernapasan : 28 kali/menit
d. Suhu : 37,1 0C

B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi genitalia : a. Vulva membuka
b. Perineum menonjol
c. Anus membuka
2. His : 5x/10’/40-50”
3. Auskultasi : DJJ 144 x/menit, teratur (11-12-13)
4. Pemeriksaan Dalam : Portio tidak teraba, pembukaan 10
(15.30 WITA) cm, ketuban (-), presentasi kepala,
kepala di hodge IV

A/ Inpartu kala II

P/ A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan

ibu dan janin baik, ibu sudah pembukaan 10 cm, dan sudah
memasuki proses pengeluaran janin.
B. Memberi dukungan dan semangat kepada ibu.
C. Melakukan persiapan diri, pasien, dan alat.
1. memakai celemek

12
 2. mencuci tangan
3. memakai sarung tangan steril
4. Meletakkan kain di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
5. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dan
meletakkan pada partus set dan pastikan tidak terjadi
kontaminasi pada alat steril.
6. Meletakkan duk steril yang dilipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu.
7. mendekatkan alat pertolongan persalinan.
D. Memimpin ibu untuk mengedan saat ada his dengan cara:
1. Menutup mulut, menahan suara agar tidak terlalu kelelahan.
2. Meletakkan kedua tangan di paha bagian bawah
3. Menekuk leher sambil melihat ke arah perut
4. Mengedan seperti sedang BAB dengan panjang selama perut
masih sakit.
E. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang berada di bawah
duk steril 1/3 bagian saat kepala janin terlihat berdiameter 5-6 cm
di depan vulva.
F. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis pubis sementara jari-jari
tangan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang
terlalu cepat. Kemudian lahir berturut-turut UUK, UUB, dahi,
mata, hidung, mulut, dan dagu bayi.
G. Mengusap mata, mulut dan hidung bayi untuk membebaskan
jalan nafas dengan menggunakan kasa steril.
H. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
I. Menempatkan tangan secara biparietal pada kepala bayi, tarik
secara hati-hati ke arah bawah sanpai bahu anterior lahir dan tarik
ke arah atas sampai bahu posterior lahir.
J. Menyangga leher, bahu dan lengan bayi untuk menopang lahirnya
siku dan tangan saat melewati perineum dengan menggunakan
tangan kanan.
K. Menyusuri bahu, lengan, siku, punggung, bokong dan kaki
menggunakan tangan kiri. Menyisipkan jari telunjuk tangan kiri

13
 di antara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu
jari dan ketiga jari lainnya.

Bayi lahir spontan belakang kepala pada pukul 16.30 WITA, segera
menangis, jenis kelamin perempuan, berat badan 3.000 gram, panjang
badan 51 cm, anus (+), apgar skor 7’8’9, OB/OS/OK = 40 cm/33
cm/31 cm, lingkar dada 34 cm.

L. Mengeringkan tubuh bayi dari lendir, darah dan air ketuban,

membungkus kepala dan badan bayi untuk mencegah hilangnya
panas.
M. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem ± 3 cm dari pusat
bayi.
N. Melakukan pengurutan ke arah ibu kemudian menjepit dengan
klem yang kedua ± 2 cm dari klem yang pertama.
O. Memotong tali pusat di antara 2 klem dengan perlindungan
tangan kiri.
P. Mengganti klem tali pusat bayi dengan klem plastik khusus.
Q. Mengganti kain yang basah yang dipakai bayi dengan kain yang
bersih dan kering.
R. Melakukan inisiasi dini pada bayi dengan meletakkannya di atas
perut ibu.

Manajemen aktif kala III

A. Memastikan bahwa kehamilan tunggal.
B. memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik.
C. Menyuntikkan oksitosin 10 unit intramuscular pada 1/3 bagian
paha kanan atas ibu sebelah luar, setelah mengaspirasinya terlebih
dahulu.
D. Memeriksa tanda-tanda pelepasan plasenta (dengan metode
Kustner) yaitu uterus berbentuk bulat, tali pusat memanjang, dan
keluar darah sekonyong-konyong, mendadak dan singkat.
Ternyata plasenta sudah lepas.

14
E. Memimpin pelepasan plasenta dengan melakukan peregangan tali
pusat terkendali saat uterus berkontraksi dengan cara :
1. Memindahkan klem tali pusat sekitar 5 cm dari vulva
2. Meregangkan tali pusat ke arah bawah dengan menggunakan
tangan kanan.
3. Meletakkan tangan kiri diatas simfisis pubis untuk menekan
uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial), lakukan
secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri.
4. Meregangkan tali pusat sejajar, kemudian ke bawah dan ke
atas sesuai sumbu jalan lahir.
5. Menyambut plasenta dengan menggunakan kedua tangan saat
plasenta tampak di depan introitus vagina sambil memutar
plasenta searah jarum jam secara perlahan dan hati-hati
sehingga selaput ketuban terpilin.
F. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Pukul 16.35 WITA plasenta lahir lengkap dengan selaput dan
kotiledon tidak ada yang lepas, insersi tali pusat lateralis, tali pusat
segar.
G. Melakukan massase uterus selama 15 detik secara sirkuler
(gerakan melingkar) segera setelah plasenta dan selaput ketuban
lahir dengan lembut hingga uterus berkontraksi baik.

Melakukan pengawasan kala IV

A. Membersihkan vulva dan memeriksa luka jalan lahir.
B. Memberikan kebersihan dan kenyamanan:
1. Membersihkan bokong dan paha ibu dari darah dengan air
bersih menggunakan washlap.
2. Memasangkan gurita dan pembalut, lalu menyelimuti ibu
dengan selimut yang bersih dan kering.
3. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan telentang
sambil meluruskan kakinya untuk mengurangi pegal dan
mempersilahkan ibu untuk istirahat.
C. Memberikan ibu makan dan minum untuk pemulihan energi.

15
D. Membersihkan tempat tidur dan alat partus.
E. Melakukan dekontaminasi alat-alat yang digunakan saat
menolong persalinan.
F. Mengobservasi keadaan ibu selama 2 jam post partum (partograf
terlampir)
G. Memberikan pendidikan kesehatan:
1. Memberitahu ibu bahwa rasa mules pada perut adalah normal
pada ibu dalam masa nifas karena rahim yang berkontraksi
dalam proses involusi.
2. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memassase fundus
untuk mencegah perdarahan jika perut terasa tidak ada
kontraksi (fundus tidak keras).
3. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk memberi ASI
ekslusif dan menyusukan bayinya secara on demand sesering
mungkin.
4. Memberitahukan kepada ibu untuk mobilisasi bertahap, yaitu
dengan miring kiri atau miring kanan, duduk di atas tempat
tidur dengan kaki berjuntai ke bawah, kemudian berjalan-jalan
5. mengajarkan kepada ibu cara menjaga personal hygiene,
mengganti pembalut apabila terasa penuh dan setiap habis
BAK/BAB dan mengajrkan cara menjaga kebersihan vulva
yaitu dengan cebok dari depan ke belakang, bukan sebaliknya.
6. Mempersilakan ibu untuk tidur dan beristirahat yang cukup.
7. Menjelaskan kepada ibu apabila istirahat kurang akan
menyebabkan produksi ASI kurang, proses involusi berjalan
lambat, sehingga menyebabkan perdarahan.
H. Melakukan kolaborasi medik :
1. cefotaxime 3x1 tab/hari
2. as. Mefenamat 3x1 tab/hari
3. B.comp C 1x1 tab/hari
I. Ibu diantar ke ruang nifas (cempaka) pada pukul 19.00 WITA

16
Keterangan Bayi:

Nama : By. Ny. MH

Hari/tanggal lahir : Senin/25 Januari 2010
Jam lahir : 16.30 WITA
Cara lahir : spontan belakang kepala
Berat badan : 3000 gram
Panjang badan : 51 cm
APGAR score : 7’8’9
OB : 40 cm
OS : 33 cm
OK : 31 cm
Lingkar dada : 34 cm

17
ata Subyektif
1. Biodata
Nama istri : Ny. S
Umur : 36 Th
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jalan raya Babat - jombang
Kehamilan ke : tiga

Nama Suami : Tn. M

Umur :26 tH
Agama :Islam
Suku / Bangsa :Jawa / Indonesia
Pendidikan :PT
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jalan raya Babat - jombang
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan keluar cairan berwarna kuning kehijau – hijauan dari alat kemaluan
3. Riwayat Menstruasi
§ Menarche : 12 Th
§ Siklus : 28 Hari
§ Teratur / tidak : Teratur
§ Lama : 7 Hari
§ Jumlah : 1-2 Hari habis 3 kotek penuh , hari seterusnya habis 2 kotek tidak penuh
§ Sifat Darah : Biasa cair
§ Warna Darah : Merah Tua
§ Disminorhoe : Tidak Pernah
§ Flour Albus : 5 hari sebelum menstruasi , tidak berwarna (jernih) , tidak berbau tidak gatal
§ HPHT : ibu lupa
§ HPL : tidak terkaji
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
§ TM I : periksa kebidan 1x pada usia kehamilan 3 bulan, ibu mendapatkan vitamin dan tablet
besi, ibu tidak mengeluh apa-apa, ibu mendapatkan penyuluhan tentang istiirahat yang cukup dan
anjuran control 1 bulan lagi, ibu mengatakan obat yang diberikan bidan diminum sampai habis.
§ TM II : Ibu periksa kebidan 3x pada usia kehamilan 4, 5, 6 bulan , ibu mendapatkan vitamin dan
tablet besi,ibu tidak ada keluhan, ibu mendapatkan penyuluhan istirahat yang cukup dan control 1 bulan
lagi, TT1 pada usia kehamilan 5 bulan dan TT2 pada usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin dirasakn
usia kehamilan 5 bulan
§ TM III : Ibu periksa ke bidan 1x pada usia kehamilan 7 bulan ibu mendapatkan vitamin dan tablet
besi, ibu tidak da keluhan, ibu mendapatkan penyuluhan control 1 bulan lagi,pada tgl.01 – 02 - 08 ibu
datang ke RSML ibu mengatakan keluar cairan spontan dari kemaluan berwarna keruh , kehijau –
hijauan , jumlah : tidak di kaji

18
5. Riwayat persalinan,nifas, anak, yang lalu

No KAHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS KB

Suami UK Pny Pnlg Jns Pny JK H/M Umur

KB
1. I 9 - Bidan Normal - lk Hidup 16 th - suntik 3
bln BBL: bulan
3300 lama
gram 15tahun
9 Hidup KB pil
2. I - Bidan Normal - lk 9 th -
bln BBL: lama 6
2600 tahun
gram

3. HAMIL INI

7. Riwayat kesehatan Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan ( DM, Asma, Jantung ) penyakit menular (
TBC, Hepatitis ) Penyakit Menahun ( Hipertensi, Anemia )
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan ( DM, Asma, Jantung ) Penyakit menular
( TBC,Hepatitis) Penyakit Menahun ( Hipertensi, Anemia )
9. Riwayat KB
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan selama 15 tahun , ibu mengatakan tidak ada keluhan apa – apa ,
dan pil selama 6 tahun , ibu juga tidak mengeluh apa - apa
10. Keadaan Psikis
Ibu mengatakan kehamilan diharapkan dan direncanakan,harapan keluarga dari kehamilan ini adalah
anak sehat, lahir dengan selamat, laki-laki atau perempuan sama aja, ditolong oleh bidan ditempat bidan
, ibu berdoa semoga kehamilannya normal dan bayi yang dikandungnya sehat
11. Keadaan social
Ibu tinggal bersama suami dan kedua anaknya, ibu tinggal menetap, hubungan dengan tetangga baik
12. Latar Belakang Budaya
§ Pertolongan persalinan dalam keluarga ditolong oleh bidan
§ Dalam keluarga tidak ada kebiasaan yang menghambat kehamilan seperti tarak makanan
§ Dalam keluarga biasanya mengadakan syukuran 7 bulanan
§ Kelurga dan suami mendukung atas kehamilan ibu
13. Pola Kebiasaan Sehari – hari
· Nutrisi
§ Sebelum Hamil : ibu makan 3x sehari 1 piring habis dengan komposisi nasi, lauk,bervariasi, sayur
kadang buah, minum air putih kurang lebih 6-7 gelas sehari
§ Selama Hamil :ibu makan 3x sehari ½ porsi dengan komposisi nasi, lauk bervariasi, sayur, kadang
buah, minum air putih 7-8 gelas perhari
§ Selama di RS :ibu makan 3x sehari , diit nasi dari RS , minum air putih 1 botol besar perhari
19
· Aktifitas
§ Sebelum Hamil :ibu dirumah sebagai ibu rumah tangga mengerjakan pekerjaan rumah ( memasak,
mencuci, membersihkan rumah ) dibantu oleh suami
§ Selama Hamil : ibu dirumah sebagai ibu rumah tangga mengerjakan pekerjaan rumah ( memasak,
mencuci, membersihkan rumah dibantu anak terbesarnya dan suami
§ Selama di RS : ibu hanya tidur , karena ibu tridak boleh turun dari tempat tidur atas nasehat dokter
· Personal Hygiene
§ Sebelum Hamil : ibu mandi 3x sehari dengan air dingin,memakai sabun, keramas 3x seminggu,
gosok gigi 3x sehari, ganti baju 3x sehari, ganti celana dalam 3x sehari
§ Selama Hamil : ibu mandi 3x sehari dengan air dingin memakai sabun, keramas 4x seminggu,
gosok gigi 3x sehari, ganti baju 3x sehari, ganti celana dalam 3x sehari
· Eliminasi
§ Sebelum Hamil : BAB dan BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAB 1x sehari, warna kuning
konsistensi lunak, BAK 5-6 X sehari warna kuning jernih
§ Selama Hamil : BAB dan BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAB 1X sehari warna kuning
konsistensi lunak, BAK 7-8 x sehari warna kuning jernih
§ Selama di RS : BAK tidak ada nyeri dan gangguan, BAB belum pernah, BAK 6-7 x sehari warna
kuning jernih

· Istirahat tidur
§ Sebelum Hamil : ibu tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur malam kurang lebih 7-8 jam sehari
§ Selama Hamil : ibu tidur siang kurang lebih 1 jam dan tidur malam kurang lebih 5-6 jam sehari
§ Selama Hamil : ibu tidur siang tidak pernah dan tidur malam kurang lebih 3 jam sehari

· Reproduksi
§ Seselum Hamil : ibu melakukan hub.sex kurang lebih 2x seminggu
§ Selama Hamil : ibu melakukan hub. Sex kurang lebih 1x seminggu
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TB : tidak terkaji
BB : 60 kg
LILA : 24 cm
2. Inspeksi
§ Rambut : hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok, distribusi merata, rambut
lurus
§ Kepala : bersih, tidak ada odem, tidak ada cloasma gravidarum
§ Mata : tidak adaodem, konjungtiva merah muda,sclera putih terdapat gambaran tipis
pembuluh darah
§ Hidung : bersih,tidak ada polip, tidak ada secret, terdapat rambut hidung
§ Telinga : bersih tidak ada serumen pada telinga kiri dan kanan
§ Mulut : bibir lembab, tidak stomatitis, tidak caries, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi
palsu, lidah tidak berslag, tidak ada bercak koplik

20
 § Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
§ Dada : pernafasan teratur,tidak ada tarikan intercoste, payudara bersih, terdapat
hiperpigmentasi areolammae dan papilla mamae, menonjol, terdapat kelenjar montgomery
§ Abdomen : hiperpigmentasi linea nigra dan strie lividae, tidak ada bekas operasi
§ Vulva dan vagina : tdak ada varises , tidak ada odem , tidak ada condiloma akuminata , keluar cairan
ketuban merembes sedikit warna kehijau –hijauan
§ Anus : tidak terdapat hemoroid
§ Ekstremitas atas : tidak ada odem, terdapat cairan RL + Bricasma 1 ampul 20 tetes / menit
§ Ekstremitas Bawah : tidak odem, tidak terdapat varises pada tungkai kanan dan kiri
3. Palpasi
: tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada bendungan vena jugularis
ra :tidak teraba benjolan abnormal
§ Abdomen
Leopold I :TFU 24 cm teraba bulat, lunak kurang melenting
Leopold II : bagian kanan teraba bagian datar memanjang, bagian kiri teraba bagian kecil
Leopold III : Teraba keras , bulat, bisa digoyang
Leopold IV : kepala belum masuk PAP

4. Auskultasi : DJJ 147 x / menit

5. Perkusi : Reflek pattela positif kanan / kiri
6. Pemeriksaan panggul Luar :
§ Distansia spinarum : tidak terkaji
§ Distansia cristarum : tidak terkaji
§ Conjugata Eksterna : tidak terkaji
§ Lingkar panggul luar : -
7. Pemeriksaan Penunjang
§ USG dari Dr. Suhartini SPOG Tgl. 03 – 02 - 2008
Hasil : janin tunggal , hidup , pres.kep , olygohidramnion , plasenta di fundus , umur kehamilan 27
minggu
8. Pemeriksaan Dalam
§ Tgl. 03 – 02 -2008
Tidak ada pembukaan
9. Terapi
§ Infuse RL drip Bricasma tertulis 0,5 mg
§ Injeksi Kalmenth 2 x 16 mg
§ Injeksi amox 3x 1 gr
II. INTREPRETASI DATA
DX : GIIIPII00II 27 Minggu /T/H/Intrauteri/pres kep belum masuk PAP dengan KPD dan Olygohidramnion
DS :
§ Ibu mengatakan hamil ke-3
§ Ibu merasakan gerakan janin usia 5 bulan
§ HPHT : lupa
DO :
§ HPL : tidak dikaji

21
 § TTV
· TD :100 / 57 mmHg
· Suhu :36,2 ˚C
· Nadi :107 x / menit
· RR :24 x / menit
§ Palpasi
§ Leopold I : Tfu 24 cm, teraba bulat , lunak , tidak melenting
§ Leopold II : Bagian kanan teraba bagian datar memanjang, bagian kiri teraba bagian kecil
§ Leopold III : teraba bulat, keras, bisa digoyang
§ Leopold IV : kepala belum masuk PAP
§ DJJ : 147 x / Menit
§ Pemeriksaan Penunjang
§ USG dari Dr. Suhartini SPOG Tgl. 03 – 02 - 2008
Hasil : janin tunggal , hidup , pres.kep , olygohidramnion , plasenta di fundus , umur kehamilan 27
minggu
§ Pemeriksaan Dalam
§ Tgl. 03 – 02 -2008
Tidak ada pembukaan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

-
IV. PENETAPAN KEBUTUHAN SEGERA
-
V. PERENCANAAN
§ DX : GIIIPII00II 27 Minggu / T/ H / Intrauteri / presentasi kepala belum masuk PAP Dengan KPD
dan Olygohidramnion
§ Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama kurang lebih 1 jam diharapkan ibu
menerima keadaannya, dengan criteria hasil :
§ K : Ibu mengerti dan dapat mengulang kembaliapa yang telah dijelaskan oleh petugas kesehatan
§ A : ibu dapat menerima keadaannya dan mau bekerja sama untuk dilakukan pengobatan
§ P : ibu bekerja sama untuk dilakukan pengobatan
§ P : cairan ketuban tidak keluar lagi

§ Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan asuhan kebidanan 3 x 24 jam diharapkan kehamilan dapat
dipertahankan dan tetap berjaln normal dengan criteria : KU : baik,TFU berkembang sesuai
tahapannya, tensi : sisitol 90 – 120 mmHg Diastol 60 – 90 mmHg ,suhu : > 36,5˚C - < 37,5˚C, nadi : 60
-120 x / menit, RR :18 – 20 x / menit, DJJ 120-160 x / menit
Lakukan pendekatan pada ibu
R/ ibu dapat terbuka dan lebih kooperatif
Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
R/ ibu mengetahui keadaan ibu dan bayinya
Anjurkan ibu badrest total
R/ badrest dapat mencegah air ketuban merembes
Anjukan program terapi dokter

22
 R/ merupakan fungsi independent bidan
Berikan motivasi pada ibu
R/ memberikan semangat pada ibu
lakukan pemeriksaan TTV tiap 8 jam
R/ suhu > 38 ˚C merupakan tanda infeksi
7. lakukan pemeriksaan DJJ , his , dan pengeluaran cairan ketuban
R/ DJJ < 120 - >160 merupakan tanda gawat janin
R/ his sebelum aterm dapat memacu kelakiran prematur
Observasi pengeluaran pervaginam
R/ mengetahui jumlah cairan yang keluar
Bantu ADL
R/ Mencegah ibu mobilisasi secara mandiri
Kolaborasi dengan tim gizi
R/ merupakan fungsi independent untuk pemberian diit berupa nasi

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 18 Februari 2008
jam Implementasi paraf
09.00 Melakukan pendekatan pada ibu dan membina hubungan baik dengan cara mengajak komunikasi dan
mendengar keluhan ibu
09.10 Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa air ketuban dalam kandungan ibu masih sedikit
tetapi keadaan bayi ibu masih dalam batas normal
DJJ : 124 x / menit
Anjurkan ibu untuk badrest total
09.15  Ibu tidur
Memberikan motivasi pada ibu bahwa ibu harus sabar dan dapat menerima keadaannya
09.20 Mengobservasi pengeluaran pervaginam
 Cairan ketuban merembes sedikit warna kehijau – hijauan
10.00 Membantu ibu BAK
 Ibu BAK ¼ pispot penuh
11.00 Melakuakn pemeriksaan DJJ dan HIS
 DJJ 132 x / menit
12.00  His tidak ada
Berikan diit nasi
 Ibu makan 3 sendok
13.00  Ibu minum 1 gelas kecil

VII. EVALUASI
Tanggal : 05 -02 – 2008 Jam : 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan air ketuban sudah tidak keluar
Ibu mengatakan menerima keadaanya dengan sabar
O : TTV

23
 · TD :100 / 57 mmHg
· Suhu :36,2 ˚C
· Nadi :107 x / menit
· RR :24 x / menit
DJJ : 147 x / Menit
Tampak vagina kering , tidak keluar cairan ketuban

A : GIIIPII00II 27 Minggu T / H / I ntrauteri presentasi kepala belum masuk PAP dengan KPD dan
olygohidramnion tujuan tercapai sebagian
P :
§ Lanjutkan intervensi
§ Lakukan badrest
§ Lanjutkan terapi dokter
Tanggal : 05 -02 – 2008 Jam : 16.00 WIB
S : Ibu mengatakan air ketuban keluar lagi setelah dipakai kekamar mandi
O : TTV
· TD :100 / 57 mmHg
· Suhu :36,2 ˚C
· Nadi :107 x / menit
· RR :24 x / menit
DJJ : 147 x / Menit
Tampak vagina bash, dan keluar cairan ketuban
A : GIIIPII00II 27 Minggu T / H / I ntrauteri presentasi kepala belum masuk PAP dengan KPD dan
Olygohidramnion tujuan tercapai sebagian
P :
§ Rencana dihentikan
§ Lakukan badrest
§ Lanjutkan terapi dokter oleh bidan RS
Rl + Bricasam 1 ampul 20 tets / menit
Injeksi kalmeth 2 x 16 mg
Injeksi amox 3 x 1 gr

24