EAD - Curso de Entrevista Motivacional

Programa de Educação
Continuada a Distância
Curso de
Entrevista Motivacional
Aluno:
EAD - Educação a Distância

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Curso de
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos nas Referências Bibliográficas.
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores.
SUMÁRIO
MÓDULO I
1 PRINCÍPIOS BÁSICOS
1.1 O QUE É ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1.2 CINCO PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1.2.1 Expressar Empatia
1.2.2 Desenvolver Discrepância
1.2.3 Evitar a Argumentação
1.2.4 Acompanhar a Resistência
1.2.5 Promover a Autoeficácia
1.3 AMBIVALÊNCIA
1.4 RESISTÊNCIA
MÓDULO II
2 MOTIVAÇÃO PARA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO
2.1 O QUE É MOTIVAÇÃO
2.2 COMO ESTIMULAR A MOTIVAÇÃO
2.3 AVALIAÇÃO DA MOTIVAÇÃO E ESTADO GERAL DO PACIENTE
2.4 SITUAÇÕES ESPECIAIS NA PRÁTICA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
MÓDULO III
3 O PROCESSO DE MUDANÇA
3.1 MODELO TRANSTEÓRICO
3.2 OS ESTÁGIOS DE MUDANÇA
3.2.1 Pré-contemplação: Não está pronto para mudar! Estágio da Resistência!
3
3.2.2 Contemplação: Pensando sobre mudar! Estágio da análise de riscos e
benefícios!
3.2.3 Preparação: Preparando-se para fazer mudanças! O estágio do compromisso
com a ação
3.2.4 Ação: Fazendo a mudança! O estágio da implementação do plano!
3.2.5 Manutenção: Sustentar a mudança de comportamento até que seja integrada
ao estilo de vida!
3.3 OS PROCESSOS DE MUDANÇA
3.4 BALANÇA DECISIONAL
3.5 AUTOEFICÁCIA
3.6 MANUTENÇÃO DA MUDANÇA
MÓDULO IV
4 INTERVENÇÕES BREVES, TERAPEUTA E EXEMPLO DE CASO
4.1 AS INTERVENÇÕES BREVES
4.2 O APRENDIZADO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
4.3 O EXEMPLO DE UM CASO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4
MÓDULO I
1 PRINCÍPIOS BÁSICOS
1.1 O QUE É ENTREVISTA MOTIVACIONAL
A partir do entendimento que boa parte dos problemas de saúde está

relacionada à mudança de comportamento e, que a adesão ao tratamento desses
problemas também requer a mesma atitude, a Entrevista Motivacional surge com o
um instrumento para auxiliar o terapeuta nessa difícil tarefa de construir com o
paciente a promoção da mudança comportamental.
A Entrevista Motivacional surgiu a partir da experiência clínica de seus
autores, William Miller e Stephen Rollnick, no tratamento de pacientes com
problemas com o abuso de álcool. Seu objetivo foi de auxiliar nos tratamentos
desses pacientes, pois as antigas abordagens não vinham oferecendo eficácia para
tal situação.
Até surgir essa abordagem, o dependente químico era tratado como alguém
com “falha de caráter” ou como se a dependência fosse um traço de personalidade
(se a personalidade do indivíduo é apresentada como imutável, portanto, o
dependente químico estaria fadado a sua doença, sem chances de recuperação).
Não havia, pois, um entendimento de possibilidade de mudança para esses casos e
essa mentalidade impedia os terapeutas de pensar em alternativas para melhorar a
adesão do paciente e seu comprometimento com a mudança de comportamento.
Assim, o dependente químico era visto como uma pessoa com muitas
defesas e sem motivação para mudar seu comportamento. As práticas mais
utilizadas para o tratamento desses pacientes eram as chamadas abordagens de
5
confronto, que preconizam que a confrontação das situações problema do paciente
e pressão para mudar o comportamento é a melhor forma de tratamento para esse
tipo de conflito.
Com a Entrevista Motivacional, que é uma intervenção terapêutica que visa
a ajudar as pessoas a reconhecer e modificar seu comportamento-problema, foi
possível mudar a mentalidade a respeito dos conflitos que envolvem a necessidade
de mudança no estilo de vida ou de comportamento. Assim, é uma intervenção que
pode ser utilizada no tratamento de qualquer problema que envolva motivação,
ambivalência e mudança de comportamento (como no caso de transtornos
alimentares, do jogo patológico, de dependência de substâncias psicoativas, e até
mesmo em comportamentos não patológicos com o objetivo de promover a saúde –
pré-natal, por exemplo).
É uma abordagem composta por várias abordagens já existentes, como
terapia centrada no cliente, terapias breves, terapia cognitiva e terapia sistêmica,
com alguns novos conceitos. A partir de um aconselhamento diretivo, ajuda na
resolução de problemas que envolvem sentimentos como a ambivalência e, assim, é
útil com pessoas que têm dificuldades para promover mudanças de comportamento
em suas vidas. É um método de comunicação para facilitar a mudança natural de
comportamento, ou seja, trabalha com a motivação intrínseca do paciente.
Desta forma, a Entrevista Motivacional configura-se como uma intervenção
terapêutica individualizada e direcionada para cada estágio de mudança
comportamental. Desempenha o papel de aumentar a adesão ao tratamento,
promover junto ao paciente a mudança do comportamento-problema para um novo
comportamento e mantê-lo na nova situação. Além disso, também se preocupa com
possíveis recaídas que o paciente possa ter.
Nesta abordagem, o terapeuta não assume um papel autoritário e os
pacientes são livres para aceitar ou não seus conselhos. Portanto, as estratégias da
Entrevista Motivacional são mais persuasivas do que coercitivas, mais encorajadoras
do que argumentativas. Assim, a relação terapeuta-paciente é de troca e
colaboração entre as partes, visando à autonomia e escolha do paciente. Será o
paciente quem apresentará os argumentos para mudança de comportamento, muito
6
mais que o terapeuta. A meta final do terapeuta é aumentar a motivação intrínseca
do paciente, de forma que a mudança venha de dentro em vez de imposta de fora.
Embora possa parecer que o terapeuta motivacional tenha que assumir um
papel relativamente inativo, não é o que acontece. Simplesmente ele trabalha com
estratégias muito bem focadas e tem objetivos claros quanto à meta que pretende
alcançar junto ao paciente. Além disso, é essencial que tenha noção do tempo exato
de fazer interferências em momentos cruciais ao tratamento.
Portanto, para que a Entrevista Motivacional se estruture na sessão
terapêutica e possa ser eficaz no tratamento dos pacientes, é essencial que siga
alguns conceitos que serão apresentados abaixo de forma ampla e, nos demais
módulos de forma detalhada. São eles:
 Motivação do paciente para mudança;

 A não imposição do desejo e argumentações do terapeuta;
 Ambivalência do paciente quanto a mudar ou não seu comportamento;
 Resistência do paciente quanto à mudança;
 Estágios de mudança.
Existem três outras principais abordagens que se relacionam com o objetivo

de trabalhar com a mudança de comportamento e motivação. O quadro abaixo
descreve as diferenças da Entrevista Motivacional em relação à abordagem de
confronto da negação, abordagem de treinamento de habilidades e abordagem não
diretiva.
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QUADRO 1 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM DO CONFRONTO DA
NEGAÇÃO E ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Abordagem do Abordagem da
Confronto da Negação Entrevista Motivacional
A aceitação do diagnóstico é vista A aceitação do diagnóstico é vista
como essencial para a mudança. como desnecessária para a mudança.
Ênfase na escolha pessoal e na
Ênfase na patologia da personalidade. responsabilidade pela decisão quanto
ao comportamento futuro.
O terapeuta tenta convencer o
O terapeuta faz avaliações objetivas,
paciente a aceitar o diagnóstico a
concentrando-se em eliciar as
partir das evidências do problema
preocupações do paciente.
percebidas pelo terapeuta.
A resistência é tratada com reflexão e
A resistência é vista como negação do
vista como um padrão de
problema e, assim, deve ser
comportamento interpessoal,
confrontada com correção e
influenciado pelo comportamento do
argumentação.
terapeuta.
As metas de tratamento e as
Em razão da negação, o paciente é
estratégias de mudança são
visto como incapaz de tomar decisões
negociadas entre paciente e terapeuta,
a respeito de seu problema. Assim, o
baseadas em dados e aceitabilidade.
terapeuta estabelece as metas de
O envolvimento do paciente e sua
tratamento e as estratégias de
aceitação das metas são vistas como
mudança.
essenciais ao tratamento.
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O principal problema da abordagem Confronto da Negação é a falta de
evidências em relação a sua eficácia no tratamento de comportamentos aditivos.
Inclusive, seu caráter confrontador pode ser prejudicial a indivíduos com baixa
autoestima. Além disso, por preconizar que a adição está fortemente enraizada na
personalidade do indivíduo, sendo assim um transtorno de personalidade, apoia-se
no preceito de que o indivíduo terá muitas defesas e sua recuperação ficará muito
difícil de ser tratada com terapias sem confrontação. Já que, segundo esta linha, os
transtornos de personalidade são difíceis de tratar com abordagens não
confrontacionais.
QUADRO 2 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM DO TREINAMENTO DE

HABILIDADES E ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Abordagem do Abordagem da
Treinamento de Habilidades Entrevista Motivacional
Pressupõe que o paciente esteja Emprega princípios e estratégias
motivado, nenhuma estratégia direta é específicas para estimular a motivação
usada para estimular a motivação. do paciente para a mudança.
Busca identificar e modificar cognições Explora e reflete as percepções do
desadaptadas. paciente sem rotulá-las ou corrigi-las.
Prescreve estratégias específicas de Elicia estratégias possíveis de
enfrentamento. mudança do paciente.
Ensina comportamentos de
A responsabilidade pelos métodos de
enfrentamento por meio da instrução,
mudança é do paciente, não há
da modelagem, de prática dirigida e do
treinamento, modelagem ou prática.
feedback.
Processos naturais de solução de
São ensinadas estratégias específicas
problemas do paciente e de seus
de solução de problemas.
familiares são eliciados.
9
Neste caso, é uma abordagem que também é usada com frequência com o
nome de cognitivo-comportamental e, o maior problema está em supor que o
indivíduo já está motivado à mudança quando este ainda não está. Desta forma, o
trabalho do terapeuta será focado em mudar o comportamento antes mesmo de o
paciente entender-se capaz de produzir tal mudança. Todavia, a abordagem
cognitivo-comportamental tem grande influência na Entrevista Motivacional, uma vez
que muitas de suas técnicas podem ser utilizadas, desde que o paciente esteja
pronto para isso.
QUADRO 3 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM NÃO DIRETIVA E

ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Abordagem não diretiva Abordagem da Entrevista Motivacional
Permite ao paciente determinar o

Direciona sistematicamente o paciente
conteúdo e o direcionamento ao
para a motivação para a mudança.
aconselhamento.
Evita os conselhos e o feedback do Oferece o feedback e os conselhos do
terapeuta. terapeuta quando for adequado.
A reflexão empática é usada
A reflexão empática é usada de
seletivamente, para reforçar certos
forma não contingente.
processos.
Busca criar e ampliar a discrepância do
Explora os conflitos e emoções do
paciente, de modo a aumentar a
paciente em sua forma atual.
motivação para mudança.
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Na abordagem não diretiva, o maior entrave está no fato de seguir uma
terapêutica muito passiva. Embora a Entrevista Motivacional seja centrada no
paciente (como são as abordagens não diretivas), ainda assim há um
direcionamento de objetivos e estratégias para motivá-lo à mudança, ele é instigado
a pensar sobre seu problema e resolver os conflitos que o impedem de mudar. Na
abordagem não diretiva, o terapeuta espera que o cliente se manifeste em relação à
mudança, o que pode demorar muito tempo e causar um sofrimento prolongado ao
mesmo.
1.2 CINCO PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Por se tratar de uma abordagem diretiva, a Entrevista Motivacional segue

cinco princípios essenciais que formam a base para sua aplicação, os quais serão
apresentados a seguir.
1.2.1 Expressar Empatia
Empatia pode ser confundida com simpatia, mais é importante ressaltar que
a definição de Empatia é colocar-se no lugar do outro, compreender seu sofrimento.
É, pois, o entendimento do problema que envolve a vida do paciente, é a capacidade
de partilhar dos sentimentos e emoções de outra pessoa. Enquanto simpatia trata-se
da afinidade que aproxima duas ou mais pessoas.
Outro ponto de confusão quanto ao conceito de empatia é pensar que, para
ser empático, o terapeuta tem que identificar-se com os problemas do paciente. Na
verdade, a identificação não é necessária, não é preciso ter vivências semelhantes
as do paciente para entender sua situação e seu problema. O terapeuta precisa
entender o contexto do paciente e compreender os seus significados para o
11
problema vivido. E isso não significa que o terapeuta precise aprovar ou concordar
com a forma como o paciente lida com seus problemas. É possível ser empático e
ao mesmo tempo diferir dos pontos de vista do paciente. Esta é uma questão
importante na compreensão do papel do terapeuta que, como em qualquer
abordagem terapêutica, deve desenvolver o máximo de neutralidade possível e não
confundir sua vida e valores com os do paciente. Cada pessoa tem motivações
diferentes para entender os fatos e, embora o terapeuta tenha o papel de auxiliar na
mudança de paradigmas do paciente, ele não pode conduzir a vida do mesmo como
conduz a sua.
O ponto-chave do estilo empático é a escuta respeitosa do paciente e a
intenção de compreender suas perspectivas. É fundamental na Entrevista
Motivacional, pois é a aceitação da posição do paciente em relação ao seu
problema, sem julgar ou criticar tal postura. É aplicado em todo o processo da
Entrevista Motivacional, do início ao fim da intervenção. A aceitação do
entendimento do paciente em relação ao seu problema, portanto, é o princípio que
fundamenta a empatia e, esta aceitação é trabalhada com o paciente por meio do
uso da escuta reflexiva.
A escuta reflexiva é uma técnica da Entrevista Motivacional e requer do
terapeuta treinamento e habilidade para usá-la. Escutar reflexivamente não significa
apenas ouvir o que o paciente tem a dizer, é primordialmente a forma de responder
ao que o paciente diz. O terapeuta ouve o que o paciente diz, entende, decodifica e
refaz a frase do paciente em forma de nova afirmação.
Exemplo 1:
Paciente: “Às vezes, me preocupo com a quantidade de

cerveja que bebo no final de semana”.
Terapeuta: “Você está me dizendo que tem bebido muito no
final de semana”.
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Exemplo 2:
Paciente: “Eu poderia comer um pouco menos”.
Terapeuta: “Você come demais e isso tem lhe preocupado”.
Exemplo 3:
Paciente: “Meu marido poderia estar mais em casa, me ajudar

com as crianças”.
Terapeuta: “Você quer dizer que está infeliz com o
afastamento de seu marido das atividades da família e sente-se
sobrecarregada com as atribuições de mãe”.
A escuta reflexiva deve fazer uma inferência quanto ao que o paciente quer
dizer e não diz. É preciso escutar atentamente e decodificar a mensagem que está
sendo transmitida. Existem algumas respostas que poderiam ser dadas ao paciente
que são contraproducentes, são chamadas de Obras na pista, pois atrapalham o
desenvolvimento da intervenção e da escuta reflexiva, interrompendo a direção na
qual o paciente está se desenvolvendo. Assim, o paciente terá que se ocupar de
“desviar” das obras na pista o que atrapalhará o processo da intervenção. São elas:
 Envergonhar, rotular  Ordenar
 Aprovar, elogiar, concordar  Ameaçar, advertir
 Consolar, solidarizar‐se  Fazer sugestões, oferecer soluções
 Analisar, interpretar  Moralizar, dizer o que o paciente
deve fazer
 Mudar de assunto, distrair‐se
 Julgar, culpar Usar argumentações
 Interrogar
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Exemplo:
Paciente: “Estou em dúvida quanto a me separar de meu marido”.

Terapeuta: “No seu caso, a separação seria a melhor solução, seu marido não está
lhe fazendo bem” (dizer o que o paciente deve fazer).
Paciente: “Bom, é que ainda gosto dele. E ele tem características muito boas
também”.
Terapeuta: “Você acha melhor continuar com ele desse jeito?” (criticar, julgar).
Paciente: “Não sei, mas talvez nossa relação possa melhorar”.
Terapeuta: “Você vai desperdiçar sua vida com ele por mais quanto tempo?”
(advertir, ameaçar).
Paciente: “Preocupo-me em deixá-lo, sinto-me egoísta”.
Terapeuta: “Tenho certeza que você fará a coisa certa e ficará bem” (consolar).
Esta não é a forma correta de auxiliar o paciente a explorar sua

ambivalência, e sim uma maneira de pressioná-lo a tomar uma decisão. Neste
exemplo, o terapeuta não escutou a paciente, apenas lhe impôs mais dúvidas.
Para fazer uma boa escuta reflexiva é preciso prestar atenção na forma
como fazemos a aplicação da frase ao dar o retorno ao paciente. Ao usar esta
técnica, não devemos fazer perguntas. Embora o terapeuta não tenha certeza se
sua inferência (se aquilo que entendeu do que o paciente disse está correto), a
afirmação reflexiva diminui a resistência do paciente. Perguntar distancia o paciente
da vivência e lhe impulsiona a buscar respostas para algo ainda não resolvido em
sua mente e o paciente se defende das perguntas feitas. Veja nos exemplos acima
que o terapeuta sempre retorna uma afirmativa composta pelo conteúdo dito pelo
paciente. Existe uma tendência a respondermos ao paciente com perguntas, talvez
pela necessidade de confirmar o que entendemos do que foi dito, porém a escuta
reflexiva se presta também para esta confirmação. Ao fazer a inferência do que foi
entendido pelo terapeuta sob forma de afirmação, haverá a oportunidade para o
paciente dizer se esta inferência está correta ou não.
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Então, as respostas de escuta reflexiva devem ser feitas na forma de
afirmações. Para isso é preciso ter atenção à inflexão feita ao pronunciar a frase,
veja a diferença:
Você não está feliz com os últimos acontecimentos?

(pode gerar resistência, soar como ameaçador).
Você não está feliz com os últimos acontecimentos.

(gera reflexão ao paciente sobre o que foi dito, e confirmação do
entendimento do terapeuta sobre o que ouviu).
É necessário treinar o pensamento para usar a escuta reflexiva. Pensar

reflexivamente é entender que nem sempre o que se acredita ser o que o paciente
está querendo dizer o é. Usar a escuta reflexiva é uma forma de verificar se o que o
terapeuta entendeu é realmente o que o paciente disse. Muitas afirmações dos
pacientes podem ter sentidos múltiplos, como a frase: “eu gostaria de ser mais
descontraído”.
Significados:
 Eu fico nervoso quando estou entre estranhos;
 Eu gostaria de ter mais amigos;
 Eu não me sinto amado;
 As pessoas me acham desagradável;
 Sinto-me tímido e inadequado entre pessoas de minha idade.
Um terapeuta empático saberá que a relutância em abandonar um

comportamento-problema é esperada durante o tratamento e usará a escuta
reflexiva como técnica de apoio ao estilo empático, entendendo a situação do
paciente como de imobilidade, por razões psicológicas suas.
15
1.2.2 Desenvolver Discrepância
Discrepância é demonstrar a diferença entre o comportamento atual do

paciente e o comportamento que ele gostaria de ter. Então, desenvolver a
discrepância é aumentar e evidenciar a distância que há entre seu comportamento e
suas metas mais amplas.
Esta técnica é útil para que o paciente tenha consciência das consequências
de seu comportamento atual e, assim, vendo a discrepância deste comportamento e
de seus objetivos futuros, possa ficar mais motivado a fazer mudanças. Uma pessoa
com problemas importantes, algumas vezes, não reflete sobre sua situação, apenas
segue um determinado comportamento sem perceber o quanto este pode estar indo
contra suas próprias aspirações. Quando o paciente puder entender que seu
comportamento comprometerá planos futuros de sua vida ou família, então ficará
mais fácil promover a mudança.
O desenvolvimento da discrepância, no contexto da Entrevista Motivacional,
é explorar as consequências potenciais ou efetivas de seu comportamento atual que
entram em conflito com seus objetivos de vida. Tem por objetivo trabalhar questões
de ambivalência e mudar as percepções do paciente sem criar uma sensação de
pressão ou coação. É nesse momento que o próprio paciente apresentará as razões
para mudança de comportamento.
1.2.3 Evitar a Argumentação
Este é um princípio fundamental dentro da Entrevista Motivacional, pois

fundamenta sua aplicação em fazer com que o paciente ouça a ele mesmo e
perceba suas próprias razões para mudar. Dentro desta perspectiva, a
argumentação tende a criar resistência, pois é uma forma confrontativa de encarar a
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resolução do problema. Argumentações geram discussões que são contraprodutivas
no processo de mudança, pois suscitam defesas.
1.2.4 Acompanhar a Resistência
Acompanhar a resistência significa fluir com ela, ao invés de se opor a ela. É

preciso saber qual o melhor momento para fazer uma inferência ao paciente, pois as
percepções do paciente podem mudar em relação ao tratamento. Portanto, as novas
perspectivas do paciente são bem-aceitas, mais não devem ser impostas. A
resistência deve ser percebida como algo natural no processo de mudança e,
acompanhá-la é envolver o paciente no processo de solução de problemas. É
necessário confiar no paciente e em sua capacidade de buscar soluções para seu
problema, mesmo que esta busca demore um pouco para acontecer.
Neste ponto, o terapeuta precisa ter paciência e esperar o momento exato
para auxiliar o paciente a mudar sua percepção quanto ao comportamento atual.
Assim, a própria resistência do paciente poderá ser usada ao seu favor.
1.2.5 Promover a Autoeficácia
Autoeficácia é a crença da própria pessoa em sua habilidade de executar e

ter sucesso em uma determinada atividade. Este é um elemento essencial na
motivação do paciente, já que esta tem relação direta com a capacidade do paciente
em acreditar em si mesmo. O papel do terapeuta é mostrar ao paciente que ele pode
fazer uma mudança bem-sucedida em seu comportamento-problema. Para isso, o
próprio terapeuta precisa acreditar nesta possibilidade.
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A promoção da autoeficácia está relacionada à autoestima do paciente, mas
ainda assim, mesmo que este tenha uma baixa autoestima, poderá ser orientado em
direção a sua capacidade de ter sucesso.
Uma forma de promover a autoeficácia é por meio da responsabilidade
pessoal do paciente com seu comportamento-problema. Somente o paciente poderá
fazer a mudança, ninguém poderá fazê-la em seu lugar. “Se você quiser, poderei
ajudá-lo a mudar”; “Você decidirá o que fazer com essas informações, se a mudança
ocorrer será você que terá feito”; frases como estas podem ajudar no processo.
Outra forma de encorajar o paciente a sentir-se capaz é usar exemplo de pessoas
que conseguiram alcançar objetivo semelhante ao pretendido pelo paciente.
A existência de uma gama de abordagens existentes para resolução de
problemas pode servir de alternativa para motivar o paciente a encontrar a melhor
abordagem para si. Algumas vezes, o não sucesso do paciente em outras tentativas
de mudar o comportamento, está ligado à abordagem de trabalho que está sendo
aplicada e não a sua capacidade de promover a mudança de comportamento.
1.3 AMBIVALÊNCIA
Este conceito pode ser visto como um dos mais

importantes trabalhados dentro da Entrevista
Motivacional. Toda mudança, por mais simples que seja,
envolve dúvida quanto a aspectos positivos e negativos.
É um conflito que não se restringe a problemas
terapêuticos, ao contrário, pode estar presente até
mesmo nas escolhas mais simples de nossas vidas (p.
ex.: Gostaria de fazer uma viagem, devo ir para praia ou para serra?). Para
decidirmos precisamos pensar nos aspectos positivos e negativos de irmos à praia
e, da mesma forma, nos aspectos negativos e positivos de irmos à serra. Assim, a
ambivalência é o conflito psicológico natural que se instala quando precisamos
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decidir entre duas opções. Ela existe porque em cada lado do conflito há benefícios
e prejuízos.
A ambivalência, no contexto da entrevista motivacional é o primeiro princípio
norteador do processo de mudança. Trabalhar a ambivalência é trabalhar a
essência do problema e entendê-la ajuda o terapeuta a conhecer o problema e a
forma como o paciente vive suas escolhas.
QUERO parar NÃO QUERO
de beber. parar de beber.
Há, portanto, na ambivalência, sentimentos conflitantes coexistentes. O

conflito da ambivalência existe em graus diferentes e pode aumentar e diminuir ao
longo do tempo, dependendo de como o paciente está apegado ou não ao seu
comportamento-problema. Alguns padrões de aprendizagem ou de condicionamento
podem ser fontes de apego ao comportamento-problema, ou seja, a forma como o
paciente está habituado a exercer esse comportamento o faz ter mais apego a ele.
Assim, a ambivalência torna-se um conflito mais resistente e arraigado à escolha do
paciente.
Existem três tipos de conflitos na ambivalência: o conflito aproximação-
aproximação, em que a pessoa está dividida entre duas alternativas positivas (p.
ex. decidir sobe a compra de um carro, quando há dois igualmente atraentes); o
conflito evitação-evitação, em que a pessoa deve escolher entre duas alternativas
desfavoráveis (p. ex. vender o carro ou a casa para pagar uma dívida); e o conflito
aproximação-evitação, em que a pessoa sente-se atraída e repelida pelo mesmo
objeto, sabe que há coisas boas e ruins nos dois lados.
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Uma maneira de ilustrar a ambivalência é usando a imagem de uma
balança, a Balança Decisória, em que se colocam de um lado aspectos negativos e
do outros aspectos positivos do comportamento-problema. Essa é uma forma do
paciente enxergar os dois lados de sua ambivalência.
Benefícios da
Custos da
mudança.
mudança.
LEMBRE-SE:
É preciso que esta técnica de reconhecimento de problema seja usada sem

julgamento, apenas com o objetivo de listar aspectos positivos e negativos do
comportamento-problema.
Outra forma é usar uma Folha de Balanço, que pode ser útil para criar
possibilidades positivas e negativas para cada item pensado. Veja abaixo:
20
Continuar a fumar Mudar o hábito de fumar
Benefícios Custos Benefícios Custos

Ajuda-me a relaxar. Posso ficar doente. Ficarei mais Não vou conseguir
saudável. relaxar.
Eu me sinto mais Sou mau exemplo Não terei vergonha Ficarei inseguro em
seguro quando para meus filhos. de meus filhos. alguns lugares.
estou fumando.
Gasto muito dinheiro Posso usar esse
com isso. dinheiro em outras
coisas.
Com a ambivalência, em particular, o terapeuta precisará ter alguns

cuidados:
 O terapeuta não pode esperar que seu paciente entenda um
determinado custo ou benefício da mesma forma que ele. Se para o
terapeuta um problema respiratório ocasionado pelo cigarro é motivo
suficiente para parar de fumar, para seu paciente pode não ser. Seus
valores são diferentes.
 As expectativas do paciente em relação ao tratamento também podem
ser diferentes das expectativas do terapeuta.
 A autoestima do paciente pode interferir de forma significativa no
progresso do paciente e em sua ambivalência.
 Crenças sociais e culturais afetam as percepções dos pacientes a
respeito de custos e benefícios da mudança.
 O terapeuta não deve supor que conhece os custos e benefícios da
ambivalência do paciente. Precisa trabalhar com ele tais questões e
descobrir como interferem nesse processo.
21
1.4 RESISTÊNCIA
Este é outro conceito-chave no trabalho com a Entrevista Motivacional. A

resistência é um processo inerente a qualquer pessoa e pode surgir, principalmente,
em situações de confrontação, nas quais o indivíduo terá uma tendência a defender
sua posição. Assim como acontece com a ambivalência, a resistência também pode
estar presente em situações cotidianas e não somente em situações terapêuticas.
Até mesmo em uma simples discussão sobre um jogo de futebol, por exemplo,
quando cada pessoa defende seu ponto de vista sobre a qualidade de seu time.
Neste caso, a resistência se expressa em aceitar os defeitos de seu time e enxergar
as qualidades do time do outro.
Portanto, a resistência é um comportamento que sinaliza ao terapeuta que o
paciente não está acompanhando sua linha de
trabalho e pode ser observado durante o processo
terapêutico. Pode ainda indicar que as técnicas
que o terapeuta está usando não são as mais
adequadas ao estágio de prontidão à mudança no
qual se encontra o paciente. O estágio
motivacional em que se encontra o paciente é muito importante para a escolha das
estratégias a serem usadas no tratamento (veremos os estágios motivacionais no
Módulo 3).
Na Entrevista Motivacional evitar a resistência é uma das principais metas,
pois um paciente resistente raramente irá mudar seu comportamento. Como se
considera que a resistência está ligada de forma especial ao estilo do terapeuta, é
importante mudar seu estilo à medida que encontrar resistência no paciente.
Para facilitar a identificação da resistência do paciente, existem quatro
categorias que ajudam nesta tarefa:
 Argumentar – o paciente contesta o conhecimento do terapeuta,
desafiando o que o terapeuta diz e/ou depreciando a experiência do terapeuta,
hostilizando o terapeuta.
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 Interromper – o paciente interrompe a fala do terapeuta de maneira
defensiva, sobrepondo sua fala enquanto o terapeuta ainda está falando, ou
simplesmente “cortando” a fala do terapeuta.
 Negar – o paciente nega seu problema, culpando outras pessoas,
discordando das sugestões do terapeuta. Justifica seu comportamento e diz que não
corre risco algum, minimiza sua situação e diz que o terapeuta está exagerando.
Assume uma postura pessimista em relação a si e aos outros, mostra relutância
contra as orientações do terapeuta, mostra-se sem disposição para mudar.
 Ignorar – o paciente ignora o terapeuta, ficando desatento à sessão,
não responde as perguntas do terapeuta (oferece outra informação ao invés da
resposta), não oferece reação às perguntas do terapeuta, o paciente muda de
assunto.
Estas categorias servem apenas para ajudar na identificação da resistência,

não é necessário detalhá-las no processo terapêutico.
O aparecimento de resistência durante o processo terapêutico não é motivo
de preocupação, pois é normal que o paciente a apresente no início do tratamento.
É preciso, pois, ter cuidado para trabalhá-las de forma eficaz para que não
atrapalhem o andamento do tratamento.
Será o modo como o terapeuta responderá à resistência que irá diferenciar a
Entrevista Motivacional de outras abordagens.
Como fazer isso?
Há estratégias de reflexão que podem ajudar nessa etapa. A reflexão

simples, em que o terapeuta apenas faz um reconhecimento da discordância, da
emoção ou percepção do paciente, evita a armadilha do confronto negação. A
escuta reflexiva ou uma mudança de ênfase pode ser a solução.
23
Exemplo:
Paciente: Eu não quero parar de beber.

Terapeuta: Você acha que não conseguirá.
A reflexão amplificada é uma forma de refletir o que o paciente disse de

forma exagerada. Pois fará com que o paciente recue um pouco já que o terapeuta
afirmou algo de forma mais extrema do que ele. Assim, poderá sentir-se encorajado
a pensar no outro lado e sua ambivalência.
Exemplo:
Paciente: O álcool não me afeta, ainda estou em pé quando

todos não aguentam mais.
Terapeuta: Você não precisa se preocupar, o álcool não pode
lhe afetar.
A reflexão dupla é expressa por reconhecer o que o paciente diz e

adicionar o outro lado da ambivalência dele.
Exemplo:
Paciente: Mesmo tendo alguns problemas com bebida, não

sou um alcoolista.
Terapeuta: Está difícil perceber que a bebida lhe faz mal, mas
você não quer ser rotulado como alcoolista.
Além das formas de reflexão, outras abordagens também podem ser

utilizadas. Desviar o foco do paciente daquilo que parece um obstáculo no caminho
pode evitar a resistência.
24
Exemplo:
Paciente: Não quero ser chamado de alcoolista.

Terapeuta: Ok, isso não é o mais importante realmente. Eu estou
preocupado, tanto quanto você, com outros problemas que surgiram em
sua vida a partir do uso de álcool, pode me falar um pouco sobre isso?
A resistência também pode ser acompanhada com a concordância inicial

com o que o paciente diz, seguida de uma pequena mudança de direção.
Exemplo:
Paciente: Você e minha mulher estão fixados no quanto eu

bebo. Qualquer um beberia se estivesse atormentado por ela.
Terapeuta: Você tem toda a razão. Problemas de bebida
envolvem toda a família.
A resistência está relacionada com o fenômeno de reatância (quando uma

pessoa acha que sua liberdade de escolha está sendo ameaçada, reagem
reafirmando sua liberdade), comum a qualquer pessoa ou situação. Portanto, é
importante dar ênfase a escolha pessoal do paciente. Deixar claro, logo no início,
que será o paciente quem determinará o que acontece no tratamento pode diminuir
a reatância e assim, a resistência.
Exemplo:
Terapeuta: A escolha é sua, só você decidirá se vai mudar seu

comportamento ou não.
25
Também é possível usar a estratégia de reformulação para acompanhar a
resistência. Consiste em reconhecer as informações fornecidas pelo paciente dando
uma nova interpretação a elas, com informações detalhadas do problema.
Especialmente quando o paciente está se utilizando de negação do problema.
Exemplo:
Terapeuta: Então, você bebe mais que a maioria sem sentir-se

bêbado. Algumas pessoas não sabem, talvez seja seu caso, mais o
fato de beber muito e não ficar bêbado pode ser um sinal ruim. Ao
passo que a sensação de bebedeira “avisa” as pessoas que é hora
de parar de beber, com você isso não acontece. Então, você perde
essa noção e seu organismo não avisa quando parar, quer dizer que
problemas de saúde pela frequente intoxicação exagerada podem
surgir sem que você se dê conta.
Ainda podemos utilizar a estratégia do paradoxo terapêutico. Essa é uma

estratégia que deve ser utilizada com muito cuidado para não surtir efeito contrário
ao que se pretende. O objetivo é que a oposição ou resistência do paciente resultem
em benefício próprio. Um exemplo clássico dessa estratégia é prescrever o
problema, se mais nada funcionar, o terapeuta pode recomendar que o paciente
continue tendo seu comportamento-problema, não mude. Nesse caso, o tom de voz
influenciará de forma substancial, portanto, é preciso que seja calmo e direto.
26
Exemplo:
Terapeuta: Diante de tudo que conversamos sobre seu

comportamento, suas dificuldades e problemas em relação a ele,
sobre as várias opções que há para você mudá-lo, percebo que
nenhuma delas lhe parece boa. Então, me parece que você está
feliz do jeito que as coisas estão na sua vida, pelo menos quando
pensa na possibilidade de mudar. Neste sentido, me parece que
você deve continuar como está. Não faz sentido fazer um esforço
para mudar se você realmente não quer.
A resistência pode criar alguns comportamentos em relação à sessão

terapêutica. É necessário que o terapeuta fique atento às questões como falta de
sessões, elas podem ocorrer por muitos motivos (falta de empatia do terapeuta,
ambivalência quanto a seus objetivos, etc.). Embora seja uma situação esperada, o
terapeuta pode adotar uma posição ativa e entrar em contato com o paciente para
saber por que está faltando às sessões. Isso fará com que o paciente se sinta mais
seguro quanto ao tratamento e interesse do terapeuta.
O terapeuta deve enxergar a resistência como uma oportunidade de

trabalhar questões do paciente que o impedem de mudar seu comportamento-
problema. Muitas vezes, o aparecimento da resistência é um rememorar outras
situações de tratamento já vividas pelo paciente. Alguns têm histórico de tratamentos
malsucedidos e por isso estão resistentes ao que o terapeuta vai dizer ou propor.
Seja um terapeuta diferente, não caia nas armadilhas que seu paciente impõe a si
mesmo e a você.
----------- FIM DO MÓDULO I -----------
27
Curso de
MÓDULO II
MÓDULO II
2 MOTIVAÇÃO PARA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO
2.1 O QUE É MOTIVAÇÃO
Todos os problemas que envolvem mudança de comportamento, também

envolvem a motivação do indivíduo para mudar. Sem a motivação não há como
estabelecer qualquer tipo de trabalho terapêutico com esse objetivo. Assim, a
motivação pode ser definida como a probabilidade de que uma pessoa entre no
processo de mudança, permaneça nele e o adote como novo estilo de vida. Não se
trata de uma característica estagnada, ao contrário é percebida como um estado de
prontidão, uma característica dinâmica. Ou seja, a qualquer momento - dependendo
de variáveis externas e internas ao paciente que podem influenciar suas decisões,
especialmente do entendimento dele de sua situação como problemática - o
paciente poderá produzir a mudança de comportamento, passando de um estado de
prontidão para a mudança a outro.
Não é algo mágico, só acontecerá com muito trabalho, porém é preciso
entender que a motivação está “dentro” do paciente e pode ser “acesa” quando as
questões certas para cada paciente são trabalhadas. Com uso de técnicas
adequadas e uma abordagem favorável ao desenvolvimento da motivação – como é
o caso da Entrevista Motivacional – pode-se chegar ao sucesso terapêutico. Desta
forma, a motivação não pode ser pensada como um traço de personalidade, inerente
ao caráter do indivíduo, mais sim como algo crucial na atividade do terapeuta, ele
precisa motivar para conseguir algum avanço no processo de mudança.
29
Geralmente a preocupação em torno da motivação está em avaliar o que o
paciente diz a esse respeito e não o que faz. No entanto, um paciente que faz
afirmações que levam o terapeuta a pensar que está motivado, não garante que a
mudança de comportamento seja feita. Essa mudança se dará à medida que houver
adesão ao tratamento ou ao plano terapêutico, isso está relacionado com resultados
bem-sucedidos e com a motivação do paciente. De forma geral, os quadros abaixo
descrevem como se costuma avaliar, de maneira precipitada, um paciente como
motivado ou desmotivado.
Um paciente motivado... Um paciente desmotivado...

Concorda com o terapeuta Discorda do paciente
Aceita o diagnóstico do Não aceita o diagnóstico
terapeuta Não expressa necessidade de
Expressa vontade ou ajuda
necessidade de ajuda
A partir de uma avaliação neste contexto, o terapeuta corre o risco de

trabalhar na direção errada, pois não se dará conta das dificuldades do paciente em
comunicar sua falta de motivação. Certamente ter um paciente que aceita tudo o que
é dito pelo terapeuta é mais fácil do que tratar alguém que discorda e rebate o que o
terapeuta diz. No entanto, aqui se encontra uma grande armadilha terapêutica, nem
sempre “o paciente bonzinho” é o que terá maior adesão ou sucesso no tratamento.
O fato de contestar e de se opor a colocações do terapeuta a respeito de si pode
significar um pedido de ajuda. O terapeuta tem que aprender a ler o que o paciente
diz nas entrelinhas. Assim, saber se um paciente está ou não motivado depende de
muitas variáveis e não acontecerá logo na primeira sessão terapêutica.
30
2.2 COMO ESTIMULAR A MOTIVAÇÃO
Pensando que a motivação é uma probabilidade de mudança de

comportamento, é preciso utilizar estratégias para aumentar essa probabilidade.
Existem oito estratégias descritas que representam uma compilação do que há na
literatura a respeito do que motiva as pessoas. Para serem mais bem memorizadas,
essas estratégias são descritas em ordem alfabética de A a H, a partir das palavras
em inglês. São elas:
Aconselhar (giving Advice):
O terapeuta precisa dar ao paciente uma orientação clara a respeito de seu

problema, para que isso seja feito de forma eficaz deve identificar o problema e a
área de risco, explicar a importância da mudança de comportamento e recomendar
uma mudança específica. Uma forma de fazer isso é utilizar os resultados da
avaliação pré-tratamento, com os cuidados necessários.
Remover Barreiras (remove Barriers):
Barreiras significativas a mudança comportamental devem ser rapidamente

identificadas e removidas. Essas podem estar relacionadas ao início do tratamento,
à adesão e ao próprio processo de mudança. Questões como distância da casa do
paciente até o local de tratamento, custo com transporte, espera, entre outros
empecilhos podem ser exemplos de barreiras específicas. O terapeuta deverá
identificar tais barreiras junto ao paciente e ajudá-lo a encontrar soluções práticas
para tais situações.
31
Oferecer Escolhas (providing Choices):
Sabemos que a motivação interna do paciente é estimulada pela percepção

de que ele fez sua escolha sem coerção ou influências externas. Assim, o terapeuta
deve oferecer alternativas ao paciente, sem tentar pressioná-lo para escolher um
determinado caminho. Essa é uma forma de diminuir a resistência e a desistência,
melhorando, portanto, o resultado do tratamento.
Diminuir o Aspecto Desejável do Comportamento (Decreasing desirability):
Todo comportamento que é mantido tem uma razão, ou seja, tem algo de
bom. Por isso, o terapeuta deve identificar os aspectos positivos do comportamento-
problema e buscar formas de diminuir estes aspectos e aumentar os aspectos
negativos. Nesse caso, técnicas comportamentais podem ajudar.
Praticar Empatia (practicing Empathy):
Como já descrito, trabalhar o entendimento do paciente a partir do uso da

escuta reflexiva, de forma respeitosa pode constituir um importante apoio no
processo de mudança. E para lembrar: Não se trata de identificar-se com o
paciente, mais de entendê-lo.
32
Proporcionar Feedback (providing Feedback):
É preciso manter o paciente consciente de como ele está na situação

presente. Isso será feito a partir de feedback (retornos) proporcionado aos pacientes.
Eles podem ser feitos a partir de preocupações dos familiares, resultados de testes,
pela manutenção de um diário de automonitoramento, etc. Proporcionar feedback
deve ser uma ação frequente dentro da abordagem da Entrevista Motivacional.
Esclarecer Objetivos (clariffing Goals):
O estabelecimento de objetivos claros, metas que se pretende alcançar,

ajuda ao longo do processo de tratamento, pois servem como parâmetro de
comparação entre os objetivos e onde o paciente está. Também serve para
demonstrar sucessos já alcançados, à medida que o terapeuta pode lembrar ao
paciente onde ele estava quando chegou ao tratamento e o quanto evoluiu até o
presente momento. Deve-se ter cuidado para que os objetivos sejam realistas e
atingíveis.
Ajudar Ativamente (active Helping):
O terapeuta precisa estar ativamente e afirmativamente envolvido na

mudança de comportamento do paciente. Isso pode ser feito a partir da expressão
de cuidado, como ligar quando o paciente falta a uma sessão. O paciente precisa
sentir que o terapeuta acredita no seu sucesso em mudar o comportamento-
problema e que se dedica a isso.
33
As oito estratégias descritas acima são questões amplas que devem
permear o clima terapêutico da Entrevista Motivacional em relação à motivação do
paciente. Porém, existem outras cinco estratégias mais específicas que podem ser
úteis como técnicas de apoio ao processo motivacional. A primeira delas é o uso das
perguntas abertas.
O terapeuta precisa E ajudam o paciente a

conhecer o paciente: explorar seu problema,
Perguntas abertas ajudam a favorecendo o diálogo e a
estabelecer confiança. fala do paciente.
Como podemos
fazer isso?
O paciente deve ser encorajado a falar o máximo possível. Alguns exemplos

de perguntas abertas:
Então, o que traz você aqui? Qual é seu problema?

Comece me contando como seu problema teve início?
Como você enxerga sua situação atual?
34
Perceba que em nenhuma das perguntas o paciente poderia dar uma
resposta do tipo sim ou não. Isso são perguntas abertas!
A segunda estratégia específica é o uso da escuta reflexiva. Embora esse
tópico já tenha sido explorado no Módulo 1, é importante relembrar que se trata de
uma técnica baseada na escuta sem julgamentos e seu produto é uma afirmação
feita, ao paciente, a partir do que o terapeuta ouve e infere sobre o discurso. Não
devemos usar perguntas, a escuta reflexiva pressupõe afirmações!
Embora a escuta reflexiva seja uma forma de encorajar o paciente em sua
motivação, fazer isso de forma direta também pode ser muito útil em determinados
momentos. Elogios e afirmações de compreensão e apreciação ajudam a encorajar
o paciente a não desistir e a dar espaço a sua motivação. Esta é a terceira estratégia
específica para motivar o paciente.
Exemplo:
 Tentar mudar um comportamento não é fácil. Você deu um grande

passo em vir até aqui!
 Essa é uma boa sugestão!
 Você tem convivido com esse problema por muito tempo e mesmo assim
ainda está estruturado.
A Entrevista Motivacional também supõe que o terapeuta faça resumos do

que o paciente diz ao longo da intervenção. Fazer resumos é a quarta estratégia
específica que ajudará na motivação, pois reforçam o que foi dito, mostram que o
terapeuta escutou com atenção e permitem ao paciente ouvir o que disse ao
terapeuta.
E, por fim, as afirmações automotivacionais são a quinta estratégia
específica de motivação. São essenciais ao progresso motivacional do paciente, pois
podem ser utilizadas para resolução da ambivalência. Na Entrevista Motivacional
quem apresenta os argumentos para a mudança é o paciente e não o terapeuta, por
isso, é necessário ajudá-lo na elaboração das afirmações automotivacionais. Essas
35
afirmações dividem-se em quatro categorias: reconhecimento do problema,
expressão de preocupação, intenção de mudar e otimismo. Assim, existem algumas
maneiras de auxiliar na evocação das afirmações automotivacionais. Para cada
categoria há afirmações automotivacionais que podem ser proferidas pelo paciente e
perguntas para evocar tais afirmações que podem ser proferidas pelo terapeuta.
Técnicas como perguntas evocativas, balança decisória, aprofundar tópicos
motivacionais, usar extremos, olhar para trás, olhar para frente, explorar metas, usar
paradoxo, podem ser úteis para eliciar as afirmações motivacionais.
Abaixo quadros com afirmações automotivacionais e sugestões de
perguntas evocativas de tais afirmações.
RECONHECIMENTO DO PROBLEMA EXPRESSÃO DE PREOCUPAÇÃO

Começo a perceber o quanto a bebida está
me fazendo mal Estou preocupado quanto a minha saúde
Perguntas evocativas Perguntas evocativas

 Como isso tem sido um problema em sua  Como você se sente quanto ao seu
vida? hábito de beber?
 Em que situações você se sente  Como você acredita que ficará sua vida
prejudicado ou prejudicando alguém? se você não fizer a mudança?
 Quais suas dificuldades em relação ao  O que lhe preocupa no seu
seu comportamento-problema? comportamento?
INTENÇÃO DE MUDAR OTIMISMO

Está na hora de pensar em parar de beber Eu consigo parar de beber
Perguntas evocativas Perguntas evocativas

 Que motivos você tem para fazer uma  O que lhe faz pensar que conseguirá
mudança? fazer a mudança?
 O que lhe leva a pensar em fazer uma  O que lhe dá certeza que pode mudar
mudança? se quiser?
 Quais as vantagens e desvantagens de  Se decidisse mudar, o que acha que
fazer uma mudança? funcionaria para você?
36
Mais uma alternativa para ajudar o paciente a manter sua motivação é a
técnica da Balança Decisória (ou decisional). Consiste em discutir os aspectos
positivos e negativos do comportamento-problema. Tem por objetivo resolver a
ambivalência e fazer com que o paciente sinta-se a vontade para falar. Pode-se
solicitar ao paciente que faça uma lista do que gosta e o que não gosta em seu
comportamento-problema. Depois, discutir com ele o que tem mais peso neste
momento e na sua vida futura. Esta técnica é muito boa para que o paciente pense
nos dois lados da situação em que se encontra.
Aprofundar um tópico motivacional significa aproveitar quando um tema
importante sobre o comportamento-problema do paciente surgir para falar um pouco
mais sobre ele. Pedir ao paciente que use exemplos para explicar o que acontece
(como descrever um dia típico em que o comportamento-problema é observado) e o
quanto se sente preocupado com tal situação ajudará na evocação de afirmações
automotivacionais, pois fará com que reflita sobre esta situação.
Dentro desta mesma perspectiva, podemos solicitar ao paciente que reflita
sobre o ponto mais extremo de sua preocupação, o que ele acha que poderia
acontecer de pior se ele continuar com o comportamento atual (O que mais lhe
preocupa nesta situação? Quais as piores coisas que podem acontecer?).
Duas outras formas de ajudar nesta tarefa são: pedir ao paciente que olhe
para trás, relate como era sua vida antes de ter o problema, e compare com a
situação atual; então, solicitar que pense em como será seu futuro a partir da sua
mudança de comportamento e discutam sobre isso. Em seguida, a técnica de
explorar metas pode ser uma sequência interessante ao processo motivador. O
objetivo é desenvolver discrepância entre o que o paciente quer e acredita como
valores de vida e seu comportamento atual. Consiste apenas em perguntar ao
paciente sobre seus objetivos e valores, para que ele possa fazer a reflexão sobre o
quão longe está disso tudo no momento presente.
O uso do paradoxo deve ser feito com muito cuidado e principalmente
quando o terapeuta já se sente mais seguro. À medida que se trata de uma técnica
em que o terapeuta assume uma postura do tipo “não existe problema algum em seu
comportamento atual”, pode criar uma ideia de que o terapeuta não está entendendo
37
bem o problema ou não está se importando com ele. Todavia, se o terapeuta for
habilidoso para tal técnica poderá suscitar o oposto do que está dizendo no
paciente, ou seja, o paciente evocará expressões de otimismo, preocupação e
intenção e mudar o comportamento.
Além de usar estratégias para estimular a motivação do paciente, também é
útil ter cuidado com armadilhas que podem comprometer o progresso do
tratamento.
O que acontece?
O terapeuta faz perguntas durante toda a sessão
e o paciente responde com respostas curtas do
tipo sim ou não.
Por que isso acontece?

Pode ser porque o terapeuta que saber questões
específicas do paciente; ou pela ansiedade, tanto
Armadilha da
do terapeuta (de manter o controle da sessão),
Pergunta Resposta
quanto do paciente de ficar numa posição
passiva.
Qual é o prejuízo?
Ensina o paciente a responder com respostas
curtas e simples; sugere que o terapeuta seja o
especialista ativo no processo e o paciente
passivo; diminui as oportunidades do paciente de
explorar seu problema.
Como evitar?
Uso de perguntas abertas e escuta reflexiva.
O que acontece?
O terapeuta percebe que o paciente tem um
problema e passa a afirmar que este problema é
sério. O paciente passa a se opor à ideia de que
seu problema é tão sério.
Armadilha do Por que isso acontece?
Confronto Negação Porque o terapeuta pretende alertar o paciente
para a gravidade de seu problema e esquece que
argumentações desse tipo geram relutância.
Criar resistência no paciente e este pode decidir
não mudar.
Como evitar?
Uso de escuta reflexiva e estimulação de
afirmações automotivacionais.
38
O que acontece?
O terapeuta cria a ideia de que sabe todas as
respostas.
Armadilha do
Especialista Por que isso acontece?
Porque o terapeuta pode entusiasmar-se com seu
conhecimento.
Criar uma condição de passividade para o
paciente, em que ele não explore seus problemas.
Como evitar?
Uso de escuta reflexiva e perguntas abertas,
permitindo ao paciente explorar sua ambivalência.
O que acontece?
O terapeuta rotula o paciente (ex. alcoolista).
Armadilha da Por que isso acontece?

Rotulação Porque o terapeuta acredita na importância do
uso de rótulos para o tratamento.
Pelo estigma social dos rótulos, algumas pessoas
resistem a eles e, novamente, gera resistência.
Como evitar?
Deixar de lado os rótulos.
O que acontece?
O terapeuta direciona o foco da discussão para o
comportamento-problema específico (ex.
alcoolismo), enquanto o paciente quer falar de
questões mais amplas.
Por que isso acontece?

Armadilha do Foco Porque o terapeuta quer tratar o foco do
Prematuro problema.
Desmotivar o paciente, que pode ficar na
defensiva.
Como evitar?
Iniciar pelas preocupações do paciente e não do
terapeuta.
39
O que acontece?
O paciente sente-se culpado por seu
comportamento. Terapeuta e paciente passam
muito tempo falando disso.
Armadilha da Culpa Por que isso acontece?
Porque o paciente sente-se culpado por tudo que
está acontecendo em sua vida.
Gerar defesas no paciente.
Como evitar?
Usar reflexão e reformulação das preocupações
do paciente.
2.3 AVALIAÇÃO DA MOTIVAÇÃO E ESTADO GERAL DO PACIENTE
Este tópico está especialmente direcionado para o tratamento de pacientes

com problemas relacionados ao uso de drogas.
Fazer uma boa avaliação do estado de motivação do paciente pode ser útil
na identificação dos problemas, no estabelecimento do diagnóstico, no
direcionamento das prioridades, na adequação do tratamento e no entendimento de
como o indivíduo pensa ou age em sua vida. É preciso deixar claro ao paciente que
a avaliação é um processo importante para iniciar o tratamento e que talvez seja
necessária a utilização de instrumentos para isso. Além disso, as medidas utilizadas
para avaliar motivação podem servir para ajudar o terapeuta na mudança do
comportamento-problema ou ainda como medidas de resultados.
Alguns instrumentos podem ser utilizados na avaliação de resultados de
pacientes com comportamentos-problemas. A escala SOCRATES (The Stages of
Change Readiness and Treatment Eagerness Scale), criada por Miller e Tonigan, em
1996, e a escala URICA (University of Rhode Island Change Assessment Scale),
criada por McConnaughy, Prochaska, Velicer, em1983, têm objetivos semelhantes:
40
são utilizadas para pacientes com problemas de dependência, focando no problema-
alvo do paciente. Todavia, é importante ressaltar que a escala URICA mede estágios
gerais de mudança e não apenas os relacionados aos comportamentos aditivos.
Os exames laboratoriais configuram-se em recursos fundamentais para
tratamento de dependentes químicos. O mais comumente utilizado é a análise de
urina, que detecta a presença de droga no organismo; o exame de sangue também
pode ser utilizado para detecção de intoxicação aguda de drogas e para detecção de
prejuízos causados ao fígado pelo uso crônico de álcool. Outro exame utilizado é o
screening, que avalia as enzimas no fígado por meio de provas de função hepática.
Esses tipos de avaliação podem ser necessários para que o terapeuta saiba
a frequência e a quantidade de uso da droga. Como o uso de drogas pode afetar
vários sistemas no organismo, é prudente solicitar ao paciente que vá a um médico
para fazer exames gerais de revisão. Esses exames devem incluir avaliação
neuropsicológica ou neurológica. Falar para o paciente sobre os danos já existentes
em seu organismo provenientes do uso de drogas pode ser um bom motivador à
parada, pois a motivação para a mudança se dá quando o paciente consegue
perceber a discrepância entre a posição que ele está (as condições de vida e saúde
que tem) e aquela na qual gostaria de estar.
No entanto, alguns cuidados com o feedback dos resultados de inventários
ou instrumentos devem ser observados:
 O terapeuta não deve usar os resultados como “provas” de alguma
coisa que disse ao paciente ou para pressioná-lo a aceitar o diagnóstico. Exemplos
de como iniciar o feedback no momento de ler os resultados obtidos na avaliação:
Não sei se isso vai lhe interessar, mas...

Isto pode ou não lhe preocupar...
Eu não sei o que você vai pensar sobre esse resultado, mas....
41
 O terapeuta deve cuidar para não usar um tom de advertência ao ler o
resultado da avaliação. Isso poderá gerar constrangimento e resistência no paciente.
 É preciso sempre solicitar e refletir as reações do paciente ao ouvir os
resultados. Aqui é possível eliciar afirmações automotivacionais.
Exemplo de como fazer isso:
O que você acha disso?

Como você se sente em relação a isso?
 O terapeuta deve ficar atendo às reações e manifestações não verbais

do paciente. Ele pode expressar de forma corporal o que está sentindo (fazendo
caretas, franzindo a testa, movimentando a cabeça, etc.). Aqui uma boa estratégia é
usar a escuta reflexiva.
Exemplo de como fazer isso:
Isso realmente lhe pegou de surpresa, não era o que você esperava.
É difícil acreditar.
Isso é perturbador para você.
 O terapeuta deve estar preparado para que o paciente tenha fortes

reações emocionais quando lhe for passado o resultado de avaliações.
Especialmente se houver algum prejuízo físico já instaurado.
 O terapeuta deve criar um plano específico para o processo de
avaliação, no qual é importante preparar o paciente para a avaliação, pensar em que
aspectos quer acrescentar na avaliação pré-tratamento para conseguir a avaliação
correta da motivação e, principalmente, como apresentar os achados da avaliação
de forma motivacional.
42
 O terapeuta deve lembrar-se de resumir o que foi dito no feedback.
Como esse é um resumo um pouco mais difícil de ser feito, existem alguns
elementos básicos que devem constar:
1. Os riscos e problemas que surgiram nas avaliações;

2. As reações do paciente ao feedback, incluindo as afirmações
automotivacionais que foram feitas;
3. Perguntar ao paciente se ele quer incluir algo no resumo.
Esses tópicos do resumo podem ajudar na confirmação do

comprometimento do paciente com o tratamento.
Para a avaliação de sintomas de ansiedade e depressão, muito comuns no
usuário de drogas, o inventário de ansiedade de Beck (BAI) e o inventário de
depressão (BDI), criados por Aron Beck, podem ser utilizados. Também é preciso
ter uma avaliação geral dos problemas que o paciente vem enfrentando
provenientes de seu comportamento-problema. Essa será uma boa estratégia para
identificar também dificuldades que possam interferir no tratamento ou na
recuperação do paciente. Com esse objetivo, um instrumento bastante utilizado é o
CAGE.
Uma forma de chegar direto a motivação do paciente é perguntar sobre sua
disposição para isso. E, nesse momento, é preciso levar em consideração o
julgamento que ele tem sobre a necessidade de mudar; como ele percebe a
possibilidade de mudar; o quanto ele se sente confiante (autoeficácia) para mudar e
sua intenção de mudar.
Todos os resultados das avaliações precisam ser vistos pelo terapeuta e
pelo paciente como parte do aconselhamento motivacional.
43
2.4 SITUAÇÕES ESPECIAIS NA PRÁTICA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Para qualquer paciente, existem pessoas significativas em sua vida. A

concordância ou não dessas pessoas com o tratamento interfere em seu sucesso.
Situações particulares com cônjuges de paciente podem ser bastante favoráveis às
mudanças comportamentais. Assim, como em todo o processo da Entrevista
Motivacional, características confrontacionais do cônjuge também evocarão
resistência no paciente. No entanto, se o cônjuge for uma pessoa colaborativa e
estiver de acordo com o tratamento do paciente e com as possibilidades de
mudança de comportamento, é interessante tê-lo como figura colaborativa no
tratamento.
A participação do cônjuge poderá ajudar no processo motivacional à medida
que este oferecer feedback construtivo sobre o comportamento-problema, ou seja,
compartilhar suas expectativas e preocupações sobre o comportamento-problema
pode auxiliar como elemento motivador à mudança. Além disso, ele pode oferecer
apoio ao processo de mudança de comportamento ajudando o paciente no
comprometimento com seus objetivos. Comentar favoravelmente e reconhecer os
esforços do paciente em lidar com seu problema tem bons resultados na adesão ao
tratamento.
O papel do terapeuta é estimular o cônjuge a expressar seu apoio ao
paciente, sem, no entanto, oferecer um treinamento específico para isso, pois quem
está em tratamento é o paciente e não seu cônjuge. Assim algumas questões
também devem ser trabalhadas com o cônjuge, sem, no entanto, tirar o foco do
paciente. LEMBRE-SE de quem é seu paciente! Não faça conluios com o cônjuge,
isso pode gerar desconfiança por parte do paciente, ele pode sentir-se ameaçado e
pressionado.
Além do cônjuge, o paciente pode ter outras pessoas significativas. Não
importa quem virá ajudar no tratamento, desde que seja uma pessoa com uma
relação afetiva e contato frequente com o paciente, que saiba de seu problema e
tenha disposição para ajudar. Seja com quem for, as técnicas de Entrevista
44
Motivacional para incluir a pessoa significativa no tratamento e utilizar sua ajuda são
semelhantes às utilizadas com o paciente. Para conseguir êxito num tratamento com
a presença da pessoa significativa, o terapeuta precisa tomar alguns cuidados:
1. Evitar a armadilha da culpa, em que surgem acusações referentes a
quem é o culpado pela situação atual. Isso é possível mantendo o
controle da sessão.
2. Promover a motivação da pessoa significativa, pois algumas vezes ainda
não está comprometida com a mudança. Aqui podem ser utilizadas
técnicas que estimulem a reflexão e eliciem afirmações
automotivacionais.
3. Envolver a pessoa na avaliação de metas e montagem do plano de
mudança, pois essa pessoa pode ajudar no processo de mudança e
será como uma testemunha do compromisso do paciente.
Outra situação especial na prática da Entrevista Motivacional são os

pacientes coagidos, ou seja, pacientes que são forçados a tratar-se por uma decisão
judicial ou risco de perda do emprego, por exemplo, ou ainda por imposição dos pais
no caso de adolescentes. Certamente pacientes com essas demandas estarão mais
resistentes ao tratamento e demorarão mais tempo para estar prontos à mudança,
no entanto, o terapeuta deverá seguir os mesmos pressupostos da Entrevista
Motivacional que usaria para um paciente não coagido. A maneira correta é não
alhear-se ao coercitor e ter claro o direito de escolha do paciente. Assim,
acompanhando sua resistência e imprimindo a escuta reflexiva, o terapeuta
conseguirá trabalhar a ambivalência no processo de mudança do paciente.
Mais um ponto importante a considerar é como fazer a introdução do
problema quando o paciente não está consciente dele ou está muito resistente em
aceitá-lo. Uma boa técnica é o uso de perguntas abertas, pois essas permitem
avaliar o estado motivacional sem gerar muita resistência. Todavia, essa técnica
dependerá do contexto do tratamento e do paciente. Pode ser relativamente mais
fácil com algumas pessoas e situações do que em outras. As perguntas devem ser
feitas de maneira natural e direta, seguindo o fluxo da conversa.
45
Exemplos de perguntas fechadas e abertas:
PERGUNTAS  Você fuma muito, certo?

FECHADAS  Você está me dizendo que tem
problemas com álcool, concorda?
Geram  Você não acha que seu hábito de usar
resistência cocaína é a causa deste problema?
É importante lembrar que as perguntas fechadas suscitam respostas do tipo

sim ou não. O que dificulta o diálogo entre terapeuta e paciente e impede que o
terapeuta conheça o contexto do paciente.
PERGUNTAS  Como é seu consumo de cigarro numa

ABERTAS semana típica?
 O que você gosta no hábito de beber?
Para abrir a
 Como a cocaína pode estar interferindo
discussão
em sua vida?
Perguntas abertas estimulam a falar sobre o assunto perguntado e criam um

clima de liberdade para o paciente falar.
É fácil imaginar que quando alguém está com um problema relacionado a
drogas ou outro que lhe suscite a necessidade de mudança de comportamento, sua
vida está desorganizada. Neste contexto, a tendência do paciente é não encontrar
“luz no fim do túnel” e ficar tão envolvido com os prejuízos sociais causados pelo
comportamento-problema, que acabará desviando da questão principal. Para fugir
dessa armadilha, o terapeuta precisa apenas reconhecer a percepção do paciente e
focalizar a atenção em passos construtivos para a mudança, ao invés de
desqualificar o modo como o paciente está vendo sua situação. Aqui também é útil
utilizar a escuta reflexiva e acompanhar a resistência. LEMBRE-SE que ir contra a
resistência do paciente (interpretá-la) não ajuda em nada o processo de
motivação à mudança.
46
Outra situação semelhante é quando o paciente desvia para um assunto
menos produtivo ao tratamento, isso ocorre porque o paciente tem associações
naturais de pensamento ou ainda pode ser intencional para escapar de falar do
problema que o levou ao tratamento. A melhor estratégia, neste caso, é fazer um
resumo do que o paciente está falando, mostrando um claro entendimento de seu
discurso e, então, redirecioná-lo para a questão principal.
Por se tratar de uma intervenção terapêutica que pode ser aplicada por
profissionais não especializados, a gama de locais e de situações na qual a
Entrevista Motivacional pode ser usada é grande. Os profissionais não
especializados trabalham em muitos lugares em que os terapeutas especializados
não estão. Além disso, pessoas com problemas relacionados a drogas, geralmente
não procuram tratamento, todavia, algumas apresentam outros problemas de saúde
associados que as leva a procurar um médico, então, surge a oportunidade para
tratar também a dependência de drogas.
A Entrevista Motivacional é uma boa intervenção para

qualquer problema que envolva ambivalência, resistência,
motivação e mudança de comportamento.
Um exemplo é o uso da Entrevista Motivacional nos casos de não adesão a

tratamentos crônicos, como por exemplo, o diabetes, as cardiopatias, disfunções
alimentares, etc. Sabemos que pacientes com esses problemas de saúde tendem a
não aderir ao tratamento em razão das mudanças, muitas vezes, radicais no seu
estilo de vida. Dessa forma, aumentam as chances de complicações de saúde e de
agravamento de suas doenças. A Entrevista Motivacional, como uma intervenção
que trabalha a motivação do paciente, pode ajudar complementando o processo de
tratamento dessas e de outras doenças crônicas. O trabalho dos profissionais não
especializados em terapia é exatamente negociar mudanças de comportamentos.
47
Para conseguir realizar uma boa intervenção com o uso da Entrevista
Motivacional é importante seguir alguns critérios gerais que poderão ser úteis.
Geralmente os pacientes chegam ao consultório com uma carga muito pesada a
respeito de seu comportamento-problema. Algumas vezes têm vergonha por não
conseguirem mudar sua situação mesmo sabendo que têm problemas de ordem
biopsicossocial advindas de seu comportamento. Então, procurar não usar rótulos
(como no caso de dependentes químicos, a palavra drogado) para se referir ao
paciente, poderá facilitar a aliança terapêutica estabelecendo-se assim a confiança
entre profissional e paciente.
Além disso, a Entrevista Motivacional também pode ser utilizada com
pacientes adolescentes, que, geralmente, apresentam um comportamento bastante
resistente a tratamentos. Nesse caso, é necessário adequar alguns aspectos para
direcionar as características do adolescente e atingir bons resultados.
Algumas alternativas:
 Planejar entrevistas mais curtas.
 Fortalecer os sentimentos de autoestima e autoeficácia, pois é muito
comum que os adolescentes sintam-se afastados das decisões tomadas sobre sua
vida e por isso desenvolvam pouca confiança em si mesmo e baixa autoestima. Esta
estratégia também pode auxiliar a evitar atitudes de hostilidade e resistência, pois
criam a ideia de que o terapeuta acredita no potencial do adolescente e em seu
direito de escolha.
 Algumas situações, como o uso de drogas, são vividas na sociedade
como uma experiência de grupo e, assim, o adolescente entende como algo
“normal”. É possível que outro adolescente de seu grupo use a mesma droga e não
viva os mesmos problemas relacionados a isso, assim essa situação trará uma
ilusão de que também para ele os problemas são frutos da cabeça de seus pais. O
terapeuta deve ater-se para não aliar-se a essa ideia e trabalhar focalizando os
problemas que existem na vida desse adolescente provenientes do uso de droga.
----------- FIM DO MÓDULO II -----------
48
Curso de
MÓDULO III
MÓDULO III
3 O PROCESSO DE MUDANÇA
3.1 MODELO TRANSTEÓRICO
Outro conceito importante no trabalho com a Entrevista Motivacional para a

mudança de comportamento é o modelo transteórico dos estágios de mudança. Este
modelo insere o entendimento da mudança como um estado de prontidão, estágios
nos quais o paciente transita. É um modelo que preconiza a premissa de que a
mudança comportamental é um processo e que as pessoas têm diversos níveis de
motivação, assim, é possível planejar intervenções personalizadas às necessidades
dos pacientes.
Este modelo teve seu início em 1980, com o trabalho de Prochaska e
DiClemente, que compararam uma série de teorias e modelos psicoterápicos que
têm como foco o processo de mudança de comportamento. Este autor trabalhou
comparando os resultados das teorias cognitivo-comportamental,
existencial/humanista, psicanálise e gestalt/experiencial e obteve como resultado
que nenhuma das teorias consegue explicar o processo de motivação para a
mudança. Assim, ele criou o modelo transteórico que tem suas bases na explicação
que cada modelo para a mudança de comportamento e sua compreensão está
voltada para o processo de mudança. Este modelo preconiza que é preciso saber
em qual estágio motivacional o paciente está para escolher a melhor estratégia de
trabalho para aquele momento. É um modelo que se concentra na tomada de
decisão do paciente.
O Modelo Transteórico combina quatro componentes para estruturá-lo no
auxílio à mudança de comportamento. Estes componentes são:
50
1. Os Estágios de Mudança, que são cinco estágios e envolvem alguma
mudança de comportamento;
2. Os Processos de Mudança, que são estratégias e técnicas que dão
suporte aos processos de mudança;
3. A Balança Decisional, que expõe as vantagens e desvantagens da
mudança de comportamento;
4. A Autoeficácia, que é a autoconfiança de mudar e manter o novo
comportamento.
Para melhor entender estes componentes, veremos os detalhes de cada um

nos próximos capítulos.
3.2 OS ESTÁGIOS DE MUDANÇA
Para entender melhor como o processo de prontidão à mudança acontece

com o paciente, é interessante observar o modelo criado por Prochaska e
DiClemente (1982), em que as pessoas passam por estágios durante o curso da
modificação de um comportamento-problema. Foram descritos cinco estágios de
prontidão para mudança: pré-contemplação, contemplação, determinação, ação e
manutenção. No primeiro modelo, o paciente segue uma trajetória linear no processo
de mudança, como em um sistema de porta giratória, conforme figura abaixo.
Saída Entrada
Recaída
Manutenção Pré-contemplação
Ação Contemplação
Determinação
51
O Modelo da porta giratória dos estágios de mudança considera que uma
pessoa passa várias vezes por todos os estágios antes de alcançar a mudança
estável.
Mais tarde, um modelo em espiral foi apresentado para explicar melhor
como a maioria dos indivíduos se move por meio dos estágios. Veja a figura abaixo:
Término
Contemplação
Manutenção
Preparação
Ação
Pré-contemplação
O Modelo em espiral dos estágios de mudança, o indivíduo pode voltar a

qualquer estágio, várias vezes, antes de chegar ao estágio final de manutenção,
bem como passar de um estágio a outro sem seguir uma sequência predeterminada.
Em ambos os modelos, a recaída é considerada como uma situação natural
no processo de mudança e deve ser encarada como um período de transição.
Muitas vezes, a recaída é o modo como a pessoa aprende e recomeça o tratamento
de uma forma mais consciente.
A partir da diferenciação de estágios de mudança, o terapeuta pode utilizar-
se de diferentes abordagens para um mesmo paciente, dependendo de qual estágio
ele está. Os estágios de mudança estão relacionados ao estado de prontidão do
paciente para mudar um comportamento. Estes estágios são influenciados por
motivação, resistência, processos de ambivalência, entre outros. Todavia será a
partir do trabalho habilidoso do terapeuta que o paciente poderá progredir para
estágios nos quais esteja apto a mudar seu comportamento.
52
O paciente pode chegar ao tratamento em qualquer um dos estágios de
mudança e, assim, o terapeuta precisa identificar em qual estágio seu paciente se
encontra para usar as estratégias adequadas ao seu momento de compreensão do
Características dos estágios de mudança:
• Esquematizam para o entendimento e segmentação do processo de
mudança do comportamento;
• Oferecem alternativas às abordagens que tendem a ver as pessoas
como negadoras, resistentes, ou não cooperativas quando não
preparadas para a mudança;
• Percebem a motivação como um estado de disposição para passar
pelos estágios de mudança;
• Propõem um caminho previsível para as mudanças de comportamento.
3.2.1 Pré-contemplação: Não está pronto para mudar! Estágio da Resistência!
O indivíduo chamado pré-contemplador, não entende seu comportamento

como um problema, ele jamais pensou assim. Portanto, se não há problema, por que
mudar? A mudança neste estágio não é nem mesmo uma possibilidade remota. Aos
olhos do paciente pré-contemplador, a visão das pessoas a respeito de seu
problema é exagerada, pois não há nada para se preocupar. Aqui, o papel do
terapeuta é identificar as razões que levam o paciente a estar neste estágio e nele
permanecer. As principais razões podem estar resumidas em:
 Relutância – os pré-contempladores relutantes não consideram a
mudança. Isso acontece pela falta de conhecimento ou sua inércia; nem as
informações, nem o impacto dos problemas relacionados ao seu comportamento são
o bastante para pensar em produzir mudança, ou seja, não estão conscientes do
problema. Uma boa estratégia: oferecer feedback de maneira empática.
53
 Rebeldia – os pré-contempladores rebeldes não aceitam ser instruídos
sobre o que podem fazer; são hostis e resistentes a mudança. Esse paciente tem
muita energia investida no comportamento-problema. Uma boa estratégia: oferecer
opções de forma sutil, a ideia é tentar deslocar essa energia para a ponderação da
mudança.
 Resignação – os pré-contempladores resignados têm pouca energia e
investimento na mudança. Têm a ideia de que não vão conseguir (baixa
autoeficácia), pois acreditam que não têm controle sobre o problema. Uma boa
estratégia: explorar as barreiras à mudança e experiências bem-sucedidas.
 Racionalização – os pré-contempladores racionalizadores têm todas as
respostas prontas, pensam que já sabem os riscos que correm e têm boas razões
para não considerar seu problema um problema. A sessão passa a ser parecida com
um debate. Uma boa estratégia: usar a empatia e escuta reflexiva.
Portanto, sendo o estágio de pré-contemplação aquele em que há pouca ou

nenhuma consideração de mudança do padrão atual de comportamento em um
futuro previsível e em que geralmente o paciente não pensa em mudar nos próximos
seis meses, algumas estratégias gerais devem ser usadas:
 Forneça ao paciente informações claras sobre os riscos que envolvem
o uso de drogas.
 Incentive-o a pensar nos riscos relacionados ao uso de substâncias.
 Encoraje-o a pensar na possibilidade de diminuição ou interrupção do
uso.
 Rótulos, confrontação e conselhos sobre o que o paciente pode fazer
para mudar (opções de ações) podem ser contraprodutivos neste
momento.
 Ofereça feedback personalizado para despertar atenção para o
problema, aumentar a percepção do paciente quanto aos riscos e
problemas do comportamento atual e discutir a possibilidade de
mudança.
54
A principal tarefa na pré-contemplação é aumentar a percepção
da necessidade de mudança e preocupação sobre o padrão atual
de comportamento; considerar possibilidade de mudança.
A principal meta que deve ser estabelecida é que o paciente

chegue à consideração séria de mudança para seu
3.2.2 Contemplação: Pensando sobre mudar! Estágio da análise de riscos e

benefícios!
Neste estágio, a ambivalência pode estar muito presente. É o estágio no

qual o paciente examina o padrão atual de comportamento e o risco potencial de
mudança. Embora seja nesse estágio que surge a esperança da mudança, também
é o estágio em que o paciente ainda espera por alguma informação que possa
convencê-lo de que mudar seu comportamento é o melhor caminho. No entanto,
vemos os pacientes mais abertos às estratégias da balança decisional e a receber
informações. É um estágio que pode se caracterizar por uma espera muito longa
para a tomada de decisão do paciente.
No estágio de contemplação, o uso adequado das estratégias da Entrevista
Motivacional é muito importante, pois o terapeuta estará ajudando o paciente a fazer
a passagem para a tomada de decisão. Este paciente está pensando em mudar nos
próximos seis meses e geralmente começa a ter um plano para mudança. Portanto,
as estratégias mais indicadas são:
 Forneça ao paciente informações claras sobre os riscos que envolvem
o seu comportamento-problema;
 Oriente-o sobre possíveis estratégias para a mudança;
55
 Incentive-o a falar sobre as vantagens e desvantagens de seu
comportamento atual;
 Construa uma autoconfiança no paciente, mostre que ele pode mudar;
 Use a balança decisional a favor da mudança, esta estratégia pode
explorar as razões do cliente a favor e contra a mudança;
 Obtenha com o paciente razões para mudar, riscos de não mudar, e
fortaleça a confiança dele (autoeficácia) para mudar o comportamento
atual. Utilize experiências anteriores sobre mudança de comportamento
(se houver);
 Ajude o paciente a elaborar a ambivalência, pois ela pode mantê-lo
muito tempo em contemplação.
CUIDADO!!!
Ir direto a estratégias de ação (por exemplo, passos que o cliente pode
dar para mudar) possivelmente irá gerar resistência nesta fase.
A principal tarefa é a análise dos prós e contras do padrão de

comportamento atual e dos custos e benefícios da mudança.
É a tomada de decisão!
A principal meta a ser estabelecida é fazer uma considerável avaliação

que leve à decisão de mudar. É auxiliar na avaliação para o cliente
tomar uma decisão firme. É a fase para alavancar a decisão!
56
Na contemplação, o cliente deve perceber que a mudança de
comportamento vai trazer fatos positivos para sua vida e, para isso, é importante que
o paciente fale sobre as razões que tem para mudar seu comportamento.
O paciente contemplador pode se beneficiar de todas as estratégias da
Entrevista Motivacional, ele está no estágio em que será construída a mudança de
comportamento.
Importante!!!!
O uso da balança decisional não deve se limitar aos prós e contras do
comportamento-problema, deve também levar em consideração os prós e contras da
mudança, pois esse aspecto geralmente não é considerado pelo contemplador.
Assim, ficará mais fácil remover barreiras e esclarecer metas.
3.2.3 Preparação: Preparando-se para fazer mudanças! O estágio do compromisso

com a ação!
Este estágio é caracterizado pela decisão de produzir a mudança de

comportamento, o paciente se compromete a agir para mudar o padrão de
comportamento e desenvolve um plano para a mudança. Estar nesse estágio
significa que o paciente fará em breve a mudança, pois ele está se comprometendo
em mudar seu comportamento. Porém, isso não significa uma mudança automática,
nem mesmo a certeza do sucesso após a mudança. O terapeuta deve estar atento
para estes aspectos.
No estágio de preparação o terapeuta precisa:
 Ajudar o paciente a desenvolver um plano para a mudança de
comportamento;
 Identificar junto com o paciente as dificuldades que podem surgir durante
o processo de mudança de comportamento e estabelecer estratégias
para que ele possa enfrentá-las (estratégias de enfrentamento);
57
 Auxiliar o cliente a fortalecer o comprometimento e motivação para
mudar;
 Ajudá-lo a encontrar uma estratégia de mudança que seja aceitável,
acessível e efetiva. Pode ser útil pensar junto com o paciente como será
a primeira semana em que ocorrerá a mudança de seu comportamento e
trabalhar possíveis dificuldades;
 Ajudar o cliente a fazer escolhas e se comprometer com um plano e
estratégia factíveis.
A principal tarefa é aumentar o comprometimento e criar um plano de

mudança, a partir da exploração do mesmo e do foco nos detalhes.
A principal meta é um plano de ação para ser

implementado em um futuro próximo.
Um bom indicador de que o paciente realmente está comprometido com a

mudança de comportamento se expressa quando ele consegue fazer uma avaliação
realista do nível de dificuldade que terá com essa mudança. Outra forma de
perceber tal comprometimento está em como o paciente pretende incluir a mudança
de comportamento em sua vida atual, ela deve ocupar um lugar prioritário para que
se obtenha sucesso. Pois, mudar um comportamento-problema requer ações que
permaneçam firmes ao longo do tempo.
Neste estágio pode ser útil o uso das perguntas-chave, porém, CUIDADO!!!
Elas só devem ser usadas quando o paciente está totalmente consciente de seu
problema. São elas:
 O que você acha que vai fazer?
 O que isso significa em relação ao seu problema?
58
 Deve ser desconfortável para você agora, vendo tudo isso... Qual é o
próximo passo?
 O que você acha que tem que mudar?
 O que você poderia fazer? Quais são suas opções?
 O que lhe preocupa quanto ao seu comportamento?
Estas são perguntas que poderão ser feitas ao paciente em vários

momentos durante a aplicação da Entrevista Motivacional. É papel do terapeuta
estar atento para o melhor momento de usá-las.
3.2.4 Ação: Fazendo a mudança! O estágio da implementação do plano!
O estágio de ação caracteriza-se pelo movimento do paciente para mudar

seu comportamento-problema e um novo padrão de comportamento passará a
existir em sua vida. É quando ele colocará em prática o que foi planejado no estágio
anterior. Por isso, este estágio requer especial atenção, será nesse momento que o
paciente se defrontará verdadeiramente com as dificuldades de mudar o
comportamento-problema. Ele poderá verificar se as estratégias planejadas são
eficazes ou não; se tudo aquilo que supôs que aconteceria nesse momento
realmente acontecerá. Assim, este pode ser um momento de sensação de sucesso
ou de fracasso, o que lava a um grande risco de desistência da mudança
comportamental.
Mais uma vez, podemos lançar mão de estratégias para esse momento:
 Encoraje o paciente a colocar em prática os planos para a mudança de
comportamento;
 Afirme o comprometimento do paciente para mudar;
 Ajude o paciente a identificar passos e habilidades necessárias para a
mudança;
 Verifique a adequação do plano, habilidades e preparação;
59
 Auxilie o paciente a identificar recursos adicionais que possam ser úteis;
 Focalize atividades bem-sucedidas para aumentar a autoeficácia.
Para auxiliar o paciente a colocar em prática tais estratégias, o terapeuta

pode usar algumas técnicas do âmbito cognitivo-comportamental. O uso de um
diário no qual o paciente escreva sobre o seu problema (em que situações
apresentou o comportamento-problema, o que sentiu com isso, quem estava com
ele, o que propiciou o comportamento-problema).
A principal tarefa é implementar estratégias para mudança;

revisar o plano quando for preciso; manter comprometimento
quando encontrar dificuldades.
A principal meta é a ação bem-sucedida para mudar o padrão

atual. Estabelecer um novo padrão por um período de tempo
significativo (3 a 6 meses).
3.2.5 Manutenção: Sustentar a mudança de comportamento até que seja integrada

ao estilo de vida!
Este estágio caracteriza-se pela manutenção do novo padrão de

comportamento por um período longo de tempo e é consolidado no estilo de vida do
paciente. Esse novo padrão está estabelecido e as possibilidades de recaída são
menores e menos frequentes. É importante lembrar que a construção de um novo
padrão de comportamento não é fácil e pode levar algum tempo.
60
Aqui também é possível utilizar algumas estratégias para assegurar a
manutenção da mudança já feita:
 Elogie o paciente pelo sucesso da mudança de comportamento;
 Reforce as estratégias de enfrentamento para prevenir a recaída;
 Reforce o comprometimento do cliente e esforços para mudar (apoiar
autoeficácia);
 Acentue os benefícios vistos desde a mudança de comportamento;
 Ajude a identificar potenciais situações tentadoras e desenvolver
estratégias para prevenir recaídas.
A principal tarefa é manter a mudança através do tempo e no decorrer de

uma ampla série de situações diferentes.
A principal meta é a mudança sustentável do antigo padrão e

estabelecimento de um novo padrão de comportamento em longo prazo.
No curso normal do estágio de manutenção se inserem os conceitos de

recaída e reinício. A Recaída é o retorno do paciente ao seu comportamento-
problema anterior e o Reinício é a tentativa de retomar a mudança de
comportamento já obtida. Esta fase de recaída e reinício também tem algumas
características específicas a notar:
• A pessoa está novamente implicada no comportamento anterior, embora
o grau possa variar.
• Após voltar ao comportamento anterior, a pessoa recomeça nos estágios
de pré-contemplação, contemplação e preparação.
• A pessoa pode sentir-se fracassada e ser desencorajada sobre sua
capacidade de mudar.
61
Neste momento do tratamento o terapeuta precisa esclarecer ao paciente
que lapsos e recaídas são normais e podem ser superados; ajudá-lo a ver os lapsos
como experiências de aprendizagem; auxiliar o cliente a não se sentir desencorajado
ou desmoralizado; ajudá-lo a renovar a determinação e confiança para retomar a
força de mudar.
Como fazer isso?
• Identifique, junto com o paciente, as situações de risco relacionadas à

recaída (ex: onde usou, com quem, o que o motivou a usar);
• Estabeleça estratégias de enfrentamento para as novas situações de
risco identificadas nesta etapa;
• Reforce e fortaleça as estratégias de enfrentamento anteriormente
estabelecidas;
• Encoraje o paciente a recomeçar.
Para identificar o final do Ciclo de Mudança, você poderá observar algumas

características:
• Pouca tentação;
• Grande autoeficácia;
• Padrão de comportamento fortemente estabelecido;
• Novo comportamento normativo;
• Mudanças variadas em outros níveis para manter a mudança.
Mas como identificar

sinais de prontidão à
mudança?
62
É possível identificar sinais de prontidão à mudança a partir de alguns
comportamentos expressos pelo paciente. São eles:
Resolução Menor resistência

O paciente parece mais calmo, O paciente não tem mais
parece ter chegado a uma comportamentos resistentes
decisão. Está mais relaxado e como interromper, desviar o
aliviado. assunto, negar, argumentar.
Mais perguntas sobre a Afirmações automotivacionais

mudança O paciente faz afirmações
O paciente começa a se automotivacionais, parecendo
interessar pelo processo de refletir o reconhecimento do
mudança. Pergunta sobre como problema, aparecem as
as pessoas mudam e o que ele preocupações, a abertura à
pode fazer para mudar mudança e o otimismo.
Prefiguração Experimentação
O paciente inicia a reflexão sobre O paciente começa a
como poderia ser sua vida se experimentar a mudança de
fizesse a mudança, antecipando comportamento entre as sessões.
dificuldades e discute vantagens Faz pequenas mudanças.
disso.
63
Menos perguntas sobre o
problema
O paciente não faz mais tantas
perguntas sobre seu problema,
parece já ter informações suficientes.
3.3 OS PROCESSOS DE MUDANÇA
Os processos de mudança são estratégias e técnicas individuais que podem

ajudar durante o progresso pelos estágios de mudança, eles devem ser utilizados
nos estágios apropriados. São 10 os processos:
1. Aumento da conscientização – este é o processo no qual o paciente
precisa obter informações e feedback sobre seu comportamento. Algumas vezes, o
próprio paciente é quem vem em busca disso. Acontece nos estágios de pré-
contemplação e contemplação.
2. Liberação social – é o processo em que há demonstração de
consciência, por parte do paciente, a respeito de que a mudança de comportamento
é válida e reconhecida socialmente. Acontece nos estágios de pré-contemplação,
contemplação, preparação e ação.
3. Recompensa emocional – é o processo no qual há intensa experiência
de envolvimento emocional quanto à mudança de comportamento. Acontece nos
estágios de contemplação e preparação.
4. Reavaliação ambiental – é o processo no qual o indivíduo avalia as
implicações do comportamento-problema em seu ambiente social e físico. Está
relacionado aos seus papéis sociais. Acontece nos estágios de contemplação e
preparação.
5. Autorreavaliação – é o processo no qual há a retomada de valores
cognitivos e emocionais. Acontece nos estágios de contemplação e preparação.
64
6. Autoliberação – é o processo no qual o paciente entende que mudar é
possível e faz a escolha pela mudança de comportamento. É com esse processo
que se dá a entrada no estágio de preparação, seguindo para os demais estágios
(ação e manutenção) à medida que o paciente continuará fazendo uso dos
processos de liberação social, recompensa emocional, reavaliação ambiental e
autorreavaliação.
7. Condicionamento contrário – é o processo no qual se dará a
substituição do comportamento-problema pelo comportamento alternativo ou novo
comportamento. Acontece nos estágios de ação e manutenção.
8. Controle de estímulos – é o processo no qual acontece a
reestruturação do ambiente do paciente a fim de aderir ao novo comportamento.
Acontece nos estágios de ação e manutenção.
9. Ajuda de relacionamentos – é o processo no qual os pacientes adotam
a ajuda de outras pessoas para mudar seu comportamento. Acontece nos estágios
de ação e manutenção.
10. Recompensa – é o processo que se refere ao manejo para mudar as
contingências que controlam ou mantêm o comportamento-problema. Acontece nos
estágios de ação e manutenção.
Assim, quando o paciente move-se entre o estágio de ação e manutenção, o

processo está chegando ao fim.
3.4 BALANÇA DECISIONAL
É a estratégia que mostra ao paciente os prós e contras de seu

comportamento-problema e da mudança de comportamento. No estágio de pré-
contemplação, há mais prós relacionados ao comportamento-problema do que
contras (mais motivos para não mudar), pois o paciente ainda não consegue
65
enxergar esse comportamento como prejudicial. Inversamente, os contras da
mudança de comportamento são maiores que os prós.
Portanto, à medida que o paciente progride nos estágios de mudança, os
contras do comportamento-problema passam a ser maiores que os prós desse
comportamento (mais motivos para mudar). Inversamente, os prós da mudança
passam a ser maiores do que os contras, pois agora os pacientes já começam a se
conscientizar dos prejuízos causados por seu comportamento-problema.
Veja abaixo a exemplificação desse componente do modelo transteórico:
Comportamento-problema no estágio de pré-contemplação
PRÓS
CONTRAS
Pré-contemplação
Contemplação
Manutenção
Preparação
Ação
66
Mudança de comportamento na progressão dos estágios de mudança
CONTRAS
PRÓS
Pré-contemplação
Preparação
Contemplação
Manutenção
Ação
3.5 AUTOEFICÁCIA
Neste componente o paciente mostra que acredita em suas habilidades para

mudar do comportamento-problema para um novo comportamento e adaptar esse
novo comportamento ao seu estilo de vida. A autoeficácia é medida cruzando-a com
a tentação de manter o comportamento-problema, que se dá pelos fatores
biopsicossociais da vida do paciente.
Semelhante ao componente anterior, no estágio de pré-contemplação, as
tentações para não mudar do comportamento-problema para o novo comportamento
são maiores do que a autoeficácia do paciente, pois ainda lhe faltam informações e
experiências bem-sucedidas para melhorar sua autoeficácia. Inversamente, a
autoeficácia do paciente é menor, na pré-contemplação, que as tentações para não
mudar do comportamento-problema para o novo comportamento.
67
Da mesma forma, à medida que o paciente progride nos estágios de
mudança, a sua autoeficácia passa a ser maior do que as tentações de não mudar
do comportamento-problema para o novo comportamento. Inversamente, as
tentações para não mudar do comportamento-problema para o novo comportamento
são menores do que a autoeficácia do paciente.
Veja abaixo a exemplificação desse componente do modelo transteórico:
Tentações de não mudar do comportamento-problema para o novo comportamento

no estágio de pré-contemplação
TENTAÇÕES
AUTOEFICÁCIA
Manutenção
Ação
Preparação
Pré-contemplação
Contemplação
68
Autoeficácia do paciente na progressão dos estágios de mudança
AUTOEFICÁCIA
TENTAÇÃO
Manutenção
Pré-contemplação
Ação
Preparação
Contemplação
3.6 MANUTENÇÃO DA MUDANÇA
“A manutenção não é uma ausência de mudança, mas a continuação dela”

(Prochaska e DiClemente, 1984).
A frase acima descreve exatamente o que se espera que o processo

terapêutico prepare para a fase de manutenção da mudança de comportamento.
Quando o paciente expressa em palavras e comportamentos que finalmente
fez sua mudança, o terapeuta poderá cair na armadilha de sentir-se com dever
cumprido. Mas esse é um momento muito especial no processo, pois o paciente
ainda pode apresentar sentimentos de ambivalência quanto a manter o novo
69
comportamento. Assim, o terapeuta precisa manter o ambiente terapêutico seguro e
livre de julgamentos para que o paciente possa expressar a sua ambivalência de
forma clara. É preciso, pois, trabalhar com o paciente com a ideia de que as
mudanças de pensamentos, sentimentos e comportamentos devem ser adotadas
para sua vida a fim de que permaneçam nela, tentando assim diminuir as
possibilidades de recaídas.
Na maioria dos casos, o tratamento não se encerra quanto o paciente faz a
mudança de comportamento, é necessário um programa sistemático para ajudar o
paciente a se reorganizar com o novo estilo de vida que adotou. Enfim, o terapeuta
terá que trabalhar as questões de ambivalência do paciente durante o estágio de
manutenção da mudança. Deve-se estar atento ao novo momento do paciente e ter
a consciência de que ele está submerso em uma sociedade que lhe cobrará a
manutenção da mudança.
Filhos, cônjuges, amigos, ficarão tão satisfeitos e aliviados que se
esquecerão de dar o apoio que o paciente precisará. Ao mesmo tempo, diante de
qualquer sinal de recaída, exercerão uma forte pressão para que o comportamento-
problema não volte a se instalar. Sabemos, pois, que esse tipo de pressão só faz
aumentar a resistência do paciente e, por isso, o terapeuta deverá permanecer por
perto para ajudar nesses momentos. Então, mais uma vez, no estágio de
manutenção, o terapeuta deverá trabalhar com a resistência do paciente.
O terapeuta não deve perder de vista que o paciente que produziu uma
mudança de comportamento teve que alterar muitas rotinas em sua vida (além de
sentimentos, pensamentos e crenças), portanto, não será fácil se adaptar ao novo
padrão de comportamento. Aqui se encontra o grande risco de acontecer uma
recaída, pois parecerá ao paciente que ele sentir-se-á mais confortável voltando ao
comportamento-problema do que se adaptando à nova vida ou sofrendo as pressões
sociais. O terapeuta, então, deverá utilizar todo o conhecimento da Entrevista
Motivacional para explorar junto com o paciente todas essas expectativas e
dificuldades quanto a ter produzido a mudança comportamental.
----------- FIM DO MÓDULO III -----------
70
Curso de
MÓDULO IV
MÓDULO IV
4 INTERVENÇÕES BREVES, TERAPEUTA E EXEMPLO DE CASO
4.1 AS INTERVENÇÕES BREVES
A necessidade de tratar pessoas com problemas relacionados à

dependência química faz com que se criem, cada vez mais, novas técnicas de
tratamento. O acesso a tratamentos para o dependente químico não é muito fácil.
Muitas pessoas não sabem como e onde procurar atendimento, além disso, o custo
para esse tipo de tratamento torna-se alto, uma vez que a maioria deles tem longa
duração. Por isso, uma técnica que seja facilmente aplicada e de duração breve
parece ser bastante útil e indicada para o tratamento do dependente químico. Esse é
exatamente o caso da Intervenção Breve, que se caracteriza pelo curto tempo de
aplicação, o que diminui os custos do tratamento.
A Intervenção Breve tem seu referencial teórico fundamentado nas teorias
cognitivas e comportamentais. Em um primeiro momento foi proposta, por Sanchez-
Craig, em 1972, como uma aproximação psicoterapêutica para indivíduos
dependentes de álcool. Esses autores apontaram para uma redução imediata do
consumo em indivíduos severamente dependentes e um aumento de sua saúde em
relação àqueles não tratados com Intervenção Breve.
Mas qual a relação entre as Intervenções

Breves e a Entrevista Motivacional?
72
Intervenções breves podem basear-se nos princípios da Entrevista
Motivacional. Há evidências de que quando as intervenções são baseadas nestes
princípios produzem melhores resultados. Assim, a junção da Entrevista
Motivacional com as Intervenções Breves, resulta na técnica denominada
Intervenção Breve Motivacional.
A Intervenção Breve Motivacional é uma técnica adaptada da entrevista
motivacional para ser utilizada em contatos breves nos serviços de atenção básica a
saúde e baseia-se no modelo dos estágios de mudança. É uma técnica de curta
duração que pode ser utilizada por profissionais não especializados, assim como a
abordagem da Entrevista Motivacional.
As pressuposições teóricas da Intervenção Breve baseiam-se na ideia de
que um comportamento disfuncional pode ser mudado, que a motivação deve ser
avaliada e adaptada para a ação e que a percepção dos pacientes diz respeito a sua
responsabilidade no equilíbrio do processo de mudança de comportamento a ser
desenvolvido. O objetivo da Intervenção Breve é estabelecer para cada indivíduo os
padrões de consumo (utilizando-se de instrumentos adequados para tal) e fazer
associação com riscos que ele pode estar submetido quando faz uso de drogas.
Além disso, aconselhar sobre alternativas de mudanças de comportamento e ajudar
a traçar estratégias adequadas para alcançá-las, reforçando a capacidade do
indivíduo de produzir tais mudanças, ou seja, sua autoeficácia.
A Intervenção Breve é uma técnica que foca a educação e a motivação do
paciente para diminuir o uso de drogas. Os estudos relativos à Intervenção Breve
apresentam enfoque em sua efetividade na redução do padrão de uso de
substâncias, bem como no preparo dos profissionais envolvidos. Essa intervenção é
caracterizada por seis elementos básicos, que foram reunidos num acróstico
(FRAMES) a partir das palavras em inglês:
 Feedback
É a fase de devolução das primeiras avaliações feitas com o paciente que

referem-se ao padrão de comportamento e risco associados a esse padrão.
73
 Responsabilidade
Fase na qual é dada ênfase a responsabilidade pessoal do sujeito quanto à

mudança de comportamento.
 Aconselhamento
Fase que fornece orientações sobre a mudança de comportamento e

discussão de metas.
 Opções de Escolha (Menu)
Fase que compreende a identificação das situações de risco com o

comportamento-problema e a discussão de estratégias de enfrentamento dessas
situações.
 Afeto (Empathy)
Essa fase refere-se à importância que há na forma como o profissional

consegue se colocar diante do paciente, oferecendo afeto e empatia, o que ajuda no
processo de mudança de comportamento.
 Autoeficácia (Self-efficacy)
É a fase em que se reforça a autoconfiança do paciente, pois refere-se às

crenças do sujeito em relação a sua capacidade de realizar uma tarefa específica e
ter êxito nela.
74
Para o mesmo objetivo de memorização, pode-se utilizar
a palavra ADERIR, em português:
 Autoeficácia;
 Devolução;
 Empatia;
 Responsabilidade;
 Inventário;
 Recomendações.
A associação da Intervenção Breve com

materiais de autoajuda e instrumentos que medem os
padrões de consumo é essencial para uma boa
avaliação individual e para orientação do melhor
formato na aplicação da técnica.
Assim como acontece com a Entrevista Motivacional, a Intervenção Breve

Motivacional é um modelo de tratamento replicável em qualquer nível de atenção a
saúde, com formato simples e de fácil treinamento.
Essas intervenções se caracterizam por sua pequena duração, variando de
1 a 4 sessões de aconselhamento em um período de aproximadamente 10 ou 15
minutos a cada sessão, sobre os problemas relatados pelo paciente. Estudos têm
demonstrado que as intervenções breves resultam em vários efeitos benéficos,
como por exemplo: reduzem em média 24% do consumo excessivo de álcool
quando utilizada como cuidados primários ou diminuem o consumo de bebidas
alcoólicas de 9 doses por semana para 3 doses em 6 meses após o início da
intervenção.
75
Perceba que os elementos das Intervenções Breves
são muito semelhantes ao da Entrevista
Motivacional, por isso elas se complementam em
Intervenção Breve Motivacional.
A diferença está no período de aconselhamento que
é mais breve na Intervenção Breve Motivacional.
4.2 O APRENDIZADO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Aprender a usar a Entrevista Motivacional é uma tarefa que requer preparo,

pois se trata de uma abordagem que precisa de habilidades terapêuticas e
habilidades para desenvolver o julgamento de quando e como usá-la. Isso é
especialmente mais difícil com terapeutas iniciantes, porém com os terapeutas
experientes também existe a necessidade de que desaprendam estilos no trato com
o paciente.
Algumas estratégias da Entrevista Motivacional parecem fáceis e lógicas, no
entanto, em sua aplicação apresentam complicações e necessidade de adequação.
Embora o terapeuta que deseje aplicar a Entrevista Motivacional com seus pacientes
precise desenvolver habilidades essenciais, sem dúvida um dos maiores desafios
nessa abordagem é a prática com feedback.
Um bom feedback pode ser responsável pelo sucesso do tratamento. Para
isso, deve-se perceber o melhor momento para essa prática de acordo com as
questões trazidas pelo paciente. Ainda, o terapeuta não deve esquecer que durante
a sessão deve-se fazer no mínimo três feedbacks que resumirão esse encontro.
Além disso, o feedback também é útil nas devoluções de avaliação, recaídas e
sucessos alcançados ao longo do processo de mudança de comportamento.
O desenvolvimento de algumas características é essencial à constituição de
um bom terapeuta motivacional:
76
O estilo do terapeuta será determinante na resistência
do paciente quanto à mudança de comportamento, pois
quando ela surge, o paciente desenvolve a tendência de
não produzir a mudança de comportamento.
O terapeuta deverá ater-se aos seus objetivos, pois o

confronto do paciente é uma meta, não um estilo.
A postura de argumentação não é boa para o

desenvolvimento do processo de mudança.
O uso adequado das estratégias da Entrevista

Motivacional por parte do terapeuta poderá aumentar a
motivação do paciente.
A interação entre terapeuta e paciente poderá suscitar a

motivação para mudança.
O terapeuta deve entender a ambivalência como normal

e ajudar o paciente a resolvê-la, pois ela será a chave
para mudança.
77
Esses pontos servem de base para o início do trabalho com a Entrevista
Motivacional, evitando a resistência, resolvendo a ambivalência e introduzindo a
mudança.
Outro ponto-chave para tornar-se um terapeuta motivacional está em mudar
o estilo de trabalho. Para sentir-se seguro em relação à aplicação da Entrevista
Motivacional, o terapeuta deverá suprir as três fases do processo de aprendizagem:
 Como mudar seu estilo de trabalho de forma confortável:
Nesta fase, é importante observar as diferenças entre direcionar, orientar e

acompanhar o processo terapêutico. Os três estilos são adequados em diferentes
circunstâncias e relacionamentos, é preciso ter cuidado com a mistura dos três. É
essencial que o terapeuta alterne de forma flexível entre os estilos, de acordo com o
que for mais apropriado ao paciente e à situação.
Direcionar significa que o terapeuta tomará o controle da sessão. É como
afirmar ao paciente que você sabe que ele pode resolver o problema existente.
Orientar é ajudar o paciente a encontrar o caminho. O papel do terapeuta é
ajudá-lo a chegar lá. É como dizer ao paciente que você pode ajudá-lo a resolver o
problema seguindo o curso do próprio paciente.
Acompanhar significa que o terapeuta deverá escutar o paciente. Isso não
significa instruir ou direcionar, concordar ou discordar, persuadir ou aconselhar,
advertir ou analisar. É como dizer “não vou mudar ou forçar você, vou deixar que
você resolva o problema em seu próprio tempo”. Esse é um estilo importante,
principalmente, em momentos como início da sessão terapêutica. Ainda nesse estilo,
há as habilidades básicas de comunicação que devem ser desenvolvidas. É por
meio delas que os estilos de comunicação serão postos em prática.
78
São elas: perguntar, escutar e informar.
Ao utilizar a habilidade de perguntar, o terapeuta tem a intenção de

ter uma compreensão sobre o problema do paciente. É preciso fazer
as perguntas certas e saber que o paciente espera que após fazer
perguntas o terapeuta tenha a solução para o problema. Então, use as
perguntas fechadas apenas para obter informações específicas e as
perguntas abertas são mais apropriadas para explorar o problema.
A habilidade da escuta está relacionada a saber se o que o

terapeuta entendeu é realmente o que o paciente disse. Quando bem
aplicada estimula o paciente a explorar mais questões importantes de
seu problema.
A habilidade de informar está ligada a transmitir o

conhecimento sobre o problema do paciente e seu tratamento a ele. A
informação mal-apresentada poderá gerar desconfiança ou
indiferença dos pacientes para com o terapeuta ou com o próprio
tratamento.
As três habilidades (perguntar, escutar e informar) podem estar nos três

estilos (direcionar, orientar e acompanhar). Todavia, a forma como misturá-las em
cada estilo pode variar muito.
79
 Como melhorar a orientação:
Nesta fase, será o momento em que, ao sentir-se mais confortável com o

estilo orientador, o terapeuta então poderá desenvolver mais habilidades dentro
desse estilo. O terapeuta poderá criar maneiras rápidas de construir a agenda junto
ao paciente, que servirá para orientar os tópicos a serem seguidos na sessão e
garantirá que o paciente está em sintonia com o tratamento. Também é necessário
que o terapeuta exercite o uso das perguntas abertas simples e de afirmações que
mostrem ao paciente que está atento e escutando o que diz, como uma forma de
conduzir o caminho da sessão terapêutica. Para incentivar o progresso é
interessante que o terapeuta acostume-se a fazer resumos que trazem tudo o que foi
trabalhado e dito pelo paciente até então. Para a aplicação de todas essas questões,
o terapeuta deverá manter um estilo de resistir ao desejo de consertar a vida do
paciente.
 Aperfeiçoando as habilidades do terapeuta:
Nesta fase, o terapeuta já aprendeu a usar com exatidão todos os conceitos

e estratégias da Entrevista Motivacional. Portanto, caberá que aperfeiçoe o estilo de
escutar e prestar atenção aos argumentos do paciente em relação à mudança. O
trabalho do terapeuta será tentar refletir sobre os argumentos que o paciente traz e
observar o que acontece quando ele faz uma interferência, como a escuta reflexiva,
por exemplo, usando a linguagem do paciente. É possível que haja uma ampla
variedade de estilos na prática da Entrevista Motivacional. Cada terapeuta tem sua
forma de adequar-se as técnicas, estratégias e estilo de trabalho da Entrevista
Motivacional. É nessa fase que o terapeuta se apropriará da Entrevista Motivacional
e montará a sua forma de trabalho.
Existem padrões que estabelecem a mudança no estilo usado pelo
terapeuta, embora não exista necessariamente um padrão, duas consultas nunca
são iguais.
80
Para melhor orientar o terapeuta, há uma diretriz que pode servir de guia
para o terapeuta, no entanto sem que se pretenda criar uma forma única de trabalho
(como receita de bolo).
O terapeuta deverá:
 Encontrar um foco comum – mostre ao paciente que há sintonia

entre vocês, isso criará um clima amigável e solidário. Procure estabelecer uma
agenda para priorizar os assuntos importantes. Deixe claro seu estilo de trabalho, no
qual está em foco o processo colaborativo e a liberdade de escolha do paciente.
 Explore e promova a motivação para mudar – troque informações
com o paciente a fim de fazer com que ele fale sobre como mudar e o que pensa
sobre isso. Use estratégias estruturadas como os prós e contras do problema e da
mudança, isso ajudará a impulsionar o paciente à mudança.
 Resuma o progresso – faça resumos longos, retorne para a agenda e
veja com o paciente qual será o próximo passo, quais foram as combinações feitas
para o futuro.
4.3 O EXEMPLO DE UM CASO
Para entender melhor como se devem juntar todas as peças desse quebra-
cabeça apresentado até aqui, é importante um exemplo de um fragmento de caso.
Todavia, esse não deve ser um exemplo a ser seguido como “receita de bolo”, pois a
Entrevista Motivacional, embora com pressupostos e estratégias específicas para
sua estruturação, é uma abordagem individualizada e personalizada. Seu uso
dependerá das características de cada paciente. É preciso esclarecer que, para uma
abordagem mais didática, algumas partes do tratamento serão puladas.
81
Caracterização do caso
Sexo: feminino
Idade: 40 anos
Demanda: não está feliz com seu peso, sente-se gorda. Recentemente foi
ao médico e os resultados de exames mostraram alterações importantes em seu
estado geral de saúde relacionadas ao excesso de gordura corporal.
Terapeuta: Olá, segundo o que me disse ao telefone, seu principal problema

está relacionado ao seu peso. Gostaria de ouvir sobre suas preocupações a esse
respeito (o terapeuta usou uma pergunta aberta para estimulá-la a falar).
Paciente: Na verdade, eu nunca percebi meu peso como um problema,

sempre fui gordinha. Mas agora fui ao médico e parece que minha saúde precisa de
cuidados. Além disso, meu esposo tem me cobrado que emagreça pelo mesmo
motivo (aqui a paciente demonstra ambivalência quanto a enxergar a real
necessidade de emagrecer).
Terapeuta: O que você está me dizendo é que seu marido e o médico estão
preocupados com seu peso (o terapeuta faz uma reflexão simples).
Paciente: Talvez eu esteja comendo mais do que antes.
Terapeuta: Então, você notou que está comendo mais do que antes (aqui o
terapeuta faz mais uma reflexão).
Paciente: É, realmente, outro dia comi muito até passar mal.
Terapeuta: Como você sentiu-se naquele momento?
82
Paciente: Não muito bem, mais acho que isso, às vezes, acontece com as
pessoas. Eu gosto de comer e acho um sacrifício fazer dieta.
Terapeuta: Temos uma necessidade X de comer. Se excedermos essa

necessidade, tudo o que comemos passa a se acumular como gordura em nosso
corpo, muitas vezes, fazendo mal (informações úteis sobre o problema).
Terapeuta (continuação): Você está me dizendo que seu marido e seu

médico estão preocupados com seu peso em razão de sua saúde. Você também se
sente um pouco preocupada, mas também pressionada por eles a diminuir a
ingestão de comida. Você gosta de comer, mas reconhece que, às vezes, exagera
na quantidade (o terapeuta faz um resumo do que foi dito até então).
Paciente: É, é isso sim.
Terapeuta: Isso é muito importante. Tem mais alguma coisa que você tenha
notado em relação ao seu problema?
Paciente: Algumas vezes, tenho comido pouco durante o jantar, mas,

quando todos vão dormir, como escondida. Isso faz com que me sinta mal.
Terapeuta: Isso é realmente preocupante. Quantas vezes isso ocorreu na

última semana? (o terapeuta faz uma reflexão de sentimentos).
Paciente: Mais ou menos três vezes.
Terapeuta: Então, você se preocupa que isso possa voltar acontecer.

(reflexão)
Paciente: Sim.
83
Terapeuta: Existe alguma forma de tentar evitar esse comportamento?
Paciente: Talvez se eu fosse dormir mais cedo.
Terapeuta: Você dorme tarde, após todos terem ido dormir (escuta
reflexiva).
Paciente: É, eu espero por isso para poder comer de verdade.
Terapeuta: Se você pensar que está prejudicando sua saúde, conseguiria

mudar (escuta reflexiva).
Paciente: Não sei, porque realmente gosto muito de comer.
Terapeuta: O que você acredita que teria que reduzir em sua comida? O
médico lhe deu informações sobre isso?
Paciente: Sim, ele me disse que posso apenas substituir alguns alimentos
mais calóricos por outros menos calóricos.
Terapeuta: O quanto você se sente confiante para fazer isso numa escala
de 1 a 10? (medindo autoeficácia).
Paciente: Talvez 4.
Terapeuta: E por que você está no 4 e não no 1?
Paciente: Acredito que será possível se eu realmente me esforçar.
84
Até agora, o terapeuta procurou ter informações a respeito dos
sentimentos da paciente quanto ao seu problema, mostrar-se respeitoso e que
entende seu drama. Procurou verificar algumas possibilidades de mudança, mas
seu principal objetivo até aqui foi verificar seu estágio motivacional.
Pelas afirmações da paciente, é possível perceber que ela encontra-se no
estágio de contemplação, ou seja, já consegue perceber seu problema, mas
ainda está resistente a mudar. A partir disso, o terapeuta deverá trabalhar com
ela as estratégias referentes a esse estágio.
Seguindo a sessão:
Terapeuta: O que você acha que poderia acontecer de pior se você

diminuísse a quantidade de comida que costuma ingerir? (balança decisional).
Paciente: Bom, na verdade, não vejo muitas coisas ruins nisso. Apenas pelo
fato de ficar com imensa vontade de comer.
Terapeuta: Você está me dizendo que sente uma vontade incontrolável de

comer.
Paciente: Sim.
Terapeuta: E o que poderia acontecer de melhor nesse caso de comer

menos?
Paciente: Eu emagreceria, a minha saúde melhoraria e eu ficaria mais em

paz.
85
Terapeuta: E como seria sua vida se diminuísse a ingestão alimentar?
Paciente: Eu não teria mais vergonha de comer tanto.
Terapeuta: Alguma vez você fez dieta? Como foi a experiência?
Paciente: Sim, várias vezes. Sempre consigo no início, depois acabo

comendo em uma festa e resolvo desistir.
Terapeuta: E se você pensasse que numa festa você pode comer, apenas
quando estiver em casa é que terá que fazer a dieta? (aumentando a autoeficácia).
Paciente: Assim me sentiria melhor e poderia continuar a dieta em casa.
Terapeuta: Quando temos um problema, ficamos tão envolvidos com ele

que parece que não podemos falhar em nenhum momento. Porém, essas pequenas
falhas são possíveis e devemos encará-las como um momento de aprendizagem.
(ensinando sobre recaída e melhorando a autoeficácia).
Paciente: Nunca havia pensado dessa forma.
É importante ressaltar o entendimento do terapeuta a respeito

da paciente como alguém que se sente culpada e envergonhada
por seu comportamento. Esses sentimentos levam a uma baixa
autoeficácia, por isso a necessidade de fazer com que a paciente
se veja como alguém capaz de fazer a mudança.
86
Iniciamos agora a passagem para estágios mais avançados, o estágio de
preparação:
Terapeuta: Até agora você me falou sobre as dificuldades que está

encontrando quanto ao seu comportamento. Que parece ser difícil mudá-lo e você
não se sente preparada para isso (resumo).
Paciente: Talvez, hoje eu esteja mais confiante para tentar algo.
Terapeuta: Então, você se sente pronta para mudar seu comportamento?
Paciente: Acho que preciso mudar, gostaria de mudar, mais não sei como.
Terapeuta: O que você acha que poderia fazer hoje?
Paciente: Não sei. O que você acha?
Terapeuta: Existem algumas possibilidades para isso. Vamos pensar em

que situação será mais difícil ficar sem comer em excesso.
Paciente: Realmente terei problemas no final de semana, porque

costumamos receber visitas.
Terapeuta: Você está me dizendo que não conseguiria controlar a

alimentação por causa das pessoas que estão em sua casa.
Paciente: Bom, não é por causa delas, é que me esqueço de seguir a dieta
quando me distraio com outras coisas.
Terapeuta: Então, que estratégias podemos usar para que você lembre-se
de sua dieta?
87
Paciente: Não sei, talvez se eu pedir ao meu esposo que me avise quando
eu estiver exagerando.
Terapeuta: Você acha que ele poderá ajudá-la. Ele está sempre com você?
Paciente: Acredito que sim. Nos finais de semana sempre estamos juntos.
Terapeuta: Você terá convidados nesse final de semana?
Paciente: Sim.
Terapeuta: O quanto você se sente pronta para conseguir pôr essa

estratégia em prática, numa escala de 1 a10?
Paciente: Acho que 8.
Terapeuta: Muito bom. Podemos tentar.
Neste momento a paciente mostra-se bastante motivada

a mudar seu comportamento. Busca soluções e ajuda de
pessoas próximas (o esposo) para chegar ao seu objetivo. O
terapeuta usa sua motivação para investigar as situações
difíceis e como lidar com elas durante a tentativa de mudança
de comportamento.
88
No estágio seguinte (ação), a paciente põe em prática aquilo que
combinou com o terapeuta e sente-se mais motivada a continuar tentando.
Após alguns meses, já havia emagrecido e havia também uma melhora em
seus níveis de gordura no sangue, seus exames já estavam melhores.
Durante esse processo, o terapeuta seguiu trabalhando questões
voltadas à continuação das tentativas de seguir a dieta (manutenção da
mudança).
Terapeuta: Então, como vem se sentindo em relação ao seu

comportamento alimentar.
Paciente: Ontem, estive em um jantar fora de casa e consegui comer

apenas saladas e carne.
Terapeuta: Que bom! Você realmente está conseguindo seguir seus

objetivos. Como você está se sentindo?
Paciente: Sinto-me orgulhosa e feliz.
Terapeuta: Quais estratégias você usou ontem para comer pouco?
Paciente: Lembrei-me de minha saúde e de quanto já progredi até aqui, não

quis perder o que já ganhei.
89
Terapeuta: É importante que você lembre que embora tenha feito muitos
avanços nas últimas semanas, é preciso estar sempre atenta aos perigos de
recaída. Sabemos também que, ao contrário do que você pensou, a recaída não
significa a perda de tudo que conquistou até aqui, certo? (trabalho de prevenção e
preparação de recaídas).
Paciente: Certo. Estou me esforçando para manter minha dieta.
Terapeuta: Posso perceber e realmente considero um grande esforço e

vitória nessas últimas semanas.
Aqui entramos no estágio de manutenção da mudança de

comportamento. O terapeuta identifica as estratégias que
têm funcionado e lhe oferece gratificações (os elogios) para
sua mudança de comportamento. Trabalha ainda questões
relacionadas às possibilidades de recaída com o objetivo de
preparar a paciente se isso ocorrer.
Não se esqueça que este não é o fim do tratamento. O paciente

provavelmente precisará de apoio do terapeuta, o que lhe dará segurança para
manter o novo comportamento até que este seja incorporado ao seu estilo de vida.
Este é um pequeno exemplo de como conduzir as sessões de Entrevista
Motivacional. É claro que muitos elementos da teoria não foram contemplados nesse
exemplo a fim de não tornar-lo cansativo e longo demais.
Agora cada um pode iniciar seu treino pessoal e a aplicação da Entrevista
Motivacional com seus pacientes.
90
Porém, não se esqueça:
 Não julgue as decisões de seu paciente;

 Não o obrigue a pensar como você;
 Estude a aplicação da abordagem;
 Tenha em mente as principais estratégias;
 Acompanhe a resistência do paciente, não o confronte;
 Seja empático;
 Lembre-se dos estágios motivacionais;
 Tenha paciência para aguardar o momento certo para fazer intervenções;
 Treine o uso da escuta reflexiva e das perguntas abertas;
 Faça afirmações automotivacionais.
Enfim, construa-se como um terapeuta motivacional, observando a teoria em

questão e sua postura como terapeuta. Seja você iniciante ou experiente, lembre-se
que a mudança começa por você!
----------- FIM DO MÓDULO IV -----------
91
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ASTROTH, D. et al. The transtheorical model: an approach to behavioral change.

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p. Dissertação (Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas) Fundação
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92
MILLER, W.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para
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368-375, 1982.
PROCHASKA, J.O.; DiCLEMENTE, C.C. The Transtheoretical Approach: Crossing

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SZUPSZYNSKI, K.; OLIVEIRA, M. O modelo transteórico no tratamento da

dependência química. Revista Psicologia Teoria e Prática, v. 10, n. 1, 2008.
----------- FIM DO CURSO -----------
93

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1.1 O QUE É ENTREVISTA MOTIVACIONAL

A partir do entendimento que boa parte dos problemas de saúde está

 Motivação do paciente para mudança;

Existem três outras principais abordagens que se relacionam com o objetivo

QUADRO 2 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM DO TREINAMENTO DE

QUADRO 3 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM NÃO DIRETIVA E

Abordagem não diretiva Abordagem da Entrevista Motivacional

Permite ao paciente determinar o

1.2 CINCO PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Por se tratar de uma abordagem diretiva, a Entrevista Motivacional segue

1.2.1 Expressar Empatia

Paciente: “Às vezes, me preocupo com a quantidade de

Terapeuta: “Você come demais e isso tem lhe preocupado”.

Paciente: “Meu marido poderia estar mais em casa, me ajudar

Paciente: “Estou em dúvida quanto a me separar de meu marido”.

Esta não é a forma correta de auxiliar o paciente a explorar sua

Você não está feliz com os últimos acontecimentos?

Você não está feliz com os últimos acontecimentos.

É necessário treinar o pensamento para usar a escuta reflexiva. Pensar

Um terapeuta empático saberá que a relutância em abandonar um

Discrepância é demonstrar a diferença entre o comportamento atual do

1.2.3 Evitar a Argumentação

Este é um princípio fundamental dentro da Entrevista Motivacional, pois

1.2.4 Acompanhar a Resistência

Acompanhar a resistência significa fluir com ela, ao invés de se opor a ela. É

1.2.5 Promover a Autoeficácia

Autoeficácia é a crença da própria pessoa em sua habilidade de executar e

Este conceito pode ser visto como um dos mais

Há, portanto, na ambivalência, sentimentos conflitantes coexistentes. O

É preciso que esta técnica de reconhecimento de problema seja usada sem

Benefícios Custos Benefícios Custos

Com a ambivalência, em particular, o terapeuta precisará ter alguns

Este é outro conceito-chave no trabalho com a Entrevista Motivacional. A

Estas categorias servem apenas para ajudar na identificação da resistência,

Como fazer isso?

Há estratégias de reflexão que podem ajudar nessa etapa. A reflexão

Paciente: Eu não quero parar de beber.

A reflexão amplificada é uma forma de refletir o que o paciente disse de

Paciente: O álcool não me afeta, ainda estou em pé quando

A reflexão dupla é expressa por reconhecer o que o paciente diz e

Paciente: Mesmo tendo alguns problemas com bebida, não

Além das formas de reflexão, outras abordagens também podem ser

Paciente: Não quero ser chamado de alcoolista.

A resistência também pode ser acompanhada com a concordância inicial

Paciente: Você e minha mulher estão fixados no quanto eu

A resistência está relacionada com o fenômeno de reatância (quando uma

Terapeuta: A escolha é sua, só você decidirá se vai mudar seu

Terapeuta: Então, você bebe mais que a maioria sem sentir-se

Ainda podemos utilizar a estratégia do paradoxo terapêutico. Essa é uma

Terapeuta: Diante de tudo que conversamos sobre seu

A resistência pode criar alguns comportamentos em relação à sessão

O terapeuta deve enxergar a resistência como uma oportunidade de

2 MOTIVAÇÃO PARA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO

2.1 O QUE É MOTIVAÇÃO

Todos os problemas que envolvem mudança de comportamento, também

Um paciente motivado... Um paciente desmotivado...

A partir de uma avaliação neste contexto, o terapeuta corre o risco de

Pensando que a motivação é uma probabilidade de mudança de

Aconselhar (giving Advice):

O terapeuta precisa dar ao paciente uma orientação clara a respeito de seu