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era aproximarse desde una perspectiva amplia y ex- poder político de la persona, fuertemente influenciado
ploratoria a la medición de la PS y su relación con la por la ocupación (enfoque funcionalista) (8, 14, 15). La
salud en la literatura internacional. De esta forma, aquí oposición entre Marx y Weber sigue repercutiendo to-
se enfatizan los aspectos más relevantes de dicha lite- davía hoy en la investigación en PS a nivel mundial,
ratura y se los presenta de manera concisa y clara pro- incluyendo el cuerpo de conocimiento en esta materia
curando contribuir al debate sobre la PS y su efecto en presente en América Latina.6
la salud. El concepto de posición socioeconómica, por su
Durante abril de 2010 se llevó a cabo una bús- parte, incorpora componentes de clase (distinción je-
queda de literatura en Medline y EMBASE, las dos rárquica entre individuos de una sociedad generada
principales bases de datos científicos de salud, utili- por relaciones económicas interdependientes), estatus
zándose las palabras claves “socioeconomic position” (distinción jerárquica basada en el prestigio, el honor y
y “health”. No se estableció ningún límite de año y se la reputación) y estándares materiales (medidas de ac-
aceptaron trabajos en español, francés e inglés. Combi- tivos de vivienda) (1, 2, 8, 10–15). Dos implicancias
nando ambas bases de datos, se encontró un total de centrales apoyan el amplio uso de la posición socio-
1 866 artículos, de los cuales 531 estaban disponibles a económica en investigación en salud: i) puede ser me-
texto completo. De este total se seleccionaron solo 160 dida en distintos niveles (individual, del hogar, comu-
dado que eran los que presentaban con claridad algún nitario o social) y ii) da sentido a los conceptos de
indicador cuantitativo de PS en su resumen. privación material absoluta y relativa, y como conse-
Al mismo tiempo, se contactaron cuatro exper- cuencia sirve como referencia a las posibles políticas
tos internacionales en la materia, quienes sugirieron de redistribución material en una sociedad (21, 22).
agregar otros 16 informes de amplio uso en el debate
actual, dando un total de 176 fuentes. Considerando ROL DE LA POSICIÓN SOCIAL
que múltiples artículos utilizaban indicadores simila- EN LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
res de medición de PS, finalmente se seleccionaron
aquellos que ofrecían mayor detalle (n = 59), inclu- A continuación se presentan algunas definicio-
yendo estudios científicos, revisiones de literatura, ac- nes asociadas a la investigación en salud y que brin-
tualizaciones, artículos metodológicos y también tra- dan el marco conceptual para avanzar hacia algunos
bajos de interés político. Para la sección final de PS en de los indicadores más utilizados para medir la PS en
América Latina, se realizó una búsqueda específica en este campo.
las mismas bases de datos con las palabras claves “so-
cioeconomic factors (Mesh) + Latin America” desde el 1. Determinantes sociales de la salud (DSS). Condi-
año 2000 y también en los tres idiomas mencionados. ciones sociales en que viven y trabajan las personas
En este caso se hallaron 11 artículos, de los cuales se y que afectan a su salud, es decir las características
seleccionaron ocho por explicitar el concepto de PS en sociales dentro de las cuales tiene lugar la vida.
su resumen. Adicionalmente, 22 documentos institu- Según este concepto, la condición humana es un ín-
cionales o libros fueron recomendados por expertos timo reflejo de cómo vivimos y la salud es una ex-
mundiales en epidemiología social. En suma, el pre- presión de justicia social, al ser un elemento esen-
sente estudio incluyó un total de 89 fuentes (59 artícu- cial del motor que hace progresar a las sociedades
los internacionales, 8 artículos de América Latina y 22 (23, 24).
libros o manuscritos). 2. Modelo de DSS. El más reciente describe los princi-
pales determinantes sociales de la salud y propone
EL CONCEPTO DE POSICIÓN SOCIAL sus interrelaciones y sus efectos directos e indirec-
tos en la salud. Está organizado en tres niveles: es-
En la literatura se reconocen diferencias entre los tructural distal (políticas, cultura), estructural pro-
conceptos “clase social”, “estatus social” y “posición ximal (posición social) e intermediario (conductas,
socioeconómica” (7–11). Los dos primeros son aproxi- condiciones materiales, factores psicosociales) (9).
maciones clásicas de PS y el tercero es el enfoque cen- 3. Desigualdad en salud. Concepto referido a que al-
tral utilizado actualmente en la investigación epide- gunos grupos sociales tienen mejor salud que otros
miológica social. (17). La expresión “desigualdad en salud” posible-
El concepto de clase social fue desarrollado por mente es la que mejor reconoce el componente de
Karl Marx y Max Weber, los “padres fundadores” de posición y jerarquía social, estrechamente relacio-
la PS desde la perspectiva sociológica (8). Marx realizó nada con los DSS. Ha sido definida como la evalua-
una categorización de clase social de acuerdo a los lla- ción sistemática de las diferencias estructurales en
mados “medios de producción” (enfoque materia- el estado de salud entre y dentro de los grupos so-
lista), mientras que Weber sostuvo que las diferencias ciales de una población y considera las múltiples in-
de clase social estaban fundamentadas en tres dimen-
siones: clase, estatus y partido (12–14). Para Weber, 6 Los interesados en profundizar estas teorías sociológicas pueden re-
clase estaba ligada al ingreso económico familiar, visar, entre otros, los trabajos clásicos de Marx y Weber, así como sus
mientras que estatus era sinónimo de prestigio, estaba estudiosos contemporáneos como Talcott Parsons (funcionalismo es-
tructural) (16) y Wright Mills (17), además de Pierre Bourdieu (capi-
determinado por los atributos de la familia de origen, tal social y cultural) (18), Volker Bornschier (MNC penetration) (19)
estilo de vida y redes sociales, y partido correspondía al y John B. Williamson (industrialización y bienestar social) (20).
fluencias sobre el estado de salud, incluyendo la PS es un efecto determinado en la salud. En este sentido,
como elemento central (25). la mayoría de los estudios epidemiológicos utilizan la
4. Modelos explicativos de desigualdad en salud. PS como variable de estratificación con fines descripti-
Bartley ha resumido cuatro modelos principales: i) vos, o bien para análisis de confusión, como factor de
material/neomaterial, ii) conductual/cultural, iii) riesgo o como variable mediadora, intermedia o modi-
psicosocial y iv) de curso de vida (26). ficadora de efecto (8). La PS se ha medido de formas
distintas, las cuales en este estudio han sido organiza-
iii. El modelo material/neomaterial postula que las das en tres categorías fundamentales: i) dimensión
personas de ingresos relativamente bajos tienen única, ii) escalas, y iii) otras mediciones. En el cuadro
peor salud y menos esperanza de vida. Los efec- 1 se presenta una categorización más general de estos
tos de la carencia en la salud se manifiestan indicadores y se pueden observar criterios de clasifica-
tanto directa (pobreza absoluta) como indirecta- ción del indicador de PS en torno a su nivel de medi-
mente (pobreza relativa, que desencadena pro- ción y al tipo de medición.
cesos de estrés crónico que dañan la salud).
iii. El modelo conductual/cultural se basa en el su- Mediciones de dimensión única
puesto de que las personas de PS más baja son
menos capaces de desarrollar ciertos tipos de ha- Ocupación. La ocupación es uno de los primeros in-
bilidades (p. ej. resiliencia). Este modelo consi- dicadores de PS. El Reino Unido, en particular, ha lide-
dera también creencias, costumbres y otras capa- rado su estudio desde el siglo XIX y ha destacado por
cidades y hábitos, sosteniendo que las reglas que determinar un giro en la investigación en salud sobre
rigen las conductas vienen determinadas por la este tema (Black Report, 1980) (31). Numerosos estu-
exposición a un entorno cultural particular. dios han relacionado la ocupación con una exposición
iii. El modelo psicosocial parte del supuesto de que diferencial a noxas que tienden a determinar peor
las personas en clases sociales inferiores se en- salud, al tipo de recompensas extrínsecas e intrínsecas
ferman más porque viven sometidas a mayores del trabajo, al control y autonomía personal del en-
niveles de estrés de tipo crónico, secundario a torno laboral, al acceso diferenciado a atención de
percibirse inferiores en la escala social a lo largo salud y a la capacidad de obtener una buena vivienda
de su vida. Tal autopercepción de inferioridad (21, 26, 32, 33).
con respecto a otros miembros de la sociedad Algunos de los instrumentos clásicos de medi-
afecta la capacidad de autonomía y control ción de ocupación son la Clasificación Británica de
sobre la propia vida, así como la participación Clases Sociales (1911), la Agrupación Socioeconómica
social. Estas necesidades básicas están reducidas de Ocupaciones de Edward (Estados Unidos, 1917), las
en aquellos en desventaja socioeconómica e in- Puntuaciones de Estatus Ocupacional de Nam-Powers
ducen a estrés crónico y deterioro de la salud, (Estados Unidos, 1963), la Escala de Prestigio de Siegel
además de limitar la producción de capital so- (Estados Unidos, 1965), la Escala de Prestigio de Trei-
cial y la equidad. man (Estados Unidos, 1965) y la Clasificación Interna-
iv. El modelo de curso de vida es un enfoque amplio cional Uniforme de Ocupaciones (1969) (cuadro 2).
que incluye otros modelos: el de vía, período Otra medición menos frecuente corresponde a la tasa
crítico y de acumulación (ver detalles más de desempleo (11). Además, la ocupación ha permi-
adelante). tido medir distancias de interacción social (Escala de
Cambridge), analizando grupos de ocupación genera-
Hay además un quinto modelo, el ecosocial, que dos por relaciones de amistad o matrimonio (34). Bart-
ha destacado en la literatura internacional al proponer ley y colaboradores demostraron que la Escala de
que las desigualdades observadas en salud se deben a Cambridge predice algunos comportamientos de
complejas interacciones entre sistemas presentes tanto salud que están basados en las relaciones sociales y la-
a nivel individual como social y medioambiental (eco- borales (26, 35).
lógico y social: ecosocial). Dichas interacciones inciden Hasta fines de los años ochenta, la ocupación era
de manera directa e indirecta en la salud de la pobla- considerada el principal indicador para medir la PS. En
ción y podrían entenderse como componentes causa- la actualidad, sin embargo, se reconoce como un indi-
les de la desigualdad en salud (27–29). cador de compleja definición y con ciertas limitaciones,
al no reemplazar a otros indicadores de PS y al haber
INDICADORES DE POSICIÓN SOCIAL excluido por muchas décadas a grupos relevantes de la
MÁS UTILIZADOS población, como amas de casa, niños y ancianos.
El desarrollo de una escala de medición de PS Ingreso. El ingreso económico también ha sido am-
sensible, válida y fiable es un trabajo exigente que hoy pliamente utilizado, asociándoselo en particular con el
requiere integrar diversas disciplinas como sociomé- acceso a la salud, la capacidad de obtener una vivienda,
trica, psicométrica y econométrica (30). Además, la in- la exposición medioambiental, la dieta y las condiciones
vestigación en PS ha variado a lo largo del tiempo y a de trabajo (8, 10, 11). Es tanto una medida causal de
través de las disciplinas, y en salud se ha convertido en condiciones materiales que de manera directa afectan a
una necesaria variable de exposición, cuyo resultado la salud (pobreza absoluta), como una medida indirecta
CUADRO 1. Mediciones de posición social más utilizadas en investigación social, según nivel de medición y tipo de indicador
Indicador
Nivel Individual Hogar Barrio Provincia, región o país
Dimensión única Ingreso individual Ingreso del hogar Ingreso/riqueza agregada Ingreso/riqueza agregada
Ocupación Nivel educacional del jefe del vecindario o de la provincia, región o
Educación de hogar comunidad (posible país (posible aplicación
Ocupación del jefe de aplicación de SIG) de SIG)
hogar Tasa de desempleo Tasa de desempleo
Riqueza del hogar Porcentaje de personas Porcentaje de personas
viviendo bajo la línea de viviendo bajo la línea de
la pobreza la pobreza
CUADRO 2. Características centrales de las principales mediciones de posición social (PS) halladas en la literatura internacional
CUADRO 2. (Continuación)
CUADRO 2. (Continuación)
(continúa)
CUADRO 2. (Continuación)
Otras mediciones
Puntaje de Jarman 1983 Puntaje de área de deprivación Índice de deprivación del Reino Fue creada a partir de datos
1984 (under privileged area score). Unido. Incluye ocho dimensio- de los años ochenta, con lo
Puntaje entre –50 y 70. Áreas nes: desempleo, hacinamiento, cual se podría cuestionar su
con puntaje mayor o igual a 30 retirados que viven solos, pa- relevancia o pertinencia en
se han definido como deprivadas dres solteros, nacidos en el la actualidad. Múltiples di-
por parte del gobierno del Reino “New Commonwealth”, menores mensiones de medición
Unido. de 5 años, trabajadores manua- hacen difícil su replicabilidad
les sin entrenamiento e inmi- en sectores que no cuentan
grantes en su primer año de con toda la información
residencia. requerida.
Índice de Townsend 1988 Puntaje entre –8,33 y 9,88. Se creó a partir del censo de 1991 Para la versión de 2001 se
1991 del Reino Unido. Considera cua- asumió una alta correlación
tro dimensiones referidas a los entre las dimensiones de
porcentajes de: desempleo, ha- hacinamiento de ambas
cinamiento, ser o no dueño de versiones de la escala
un auto y ser o no dueño de (http://www.avon.nhs.uk/phn
una casa. Fue adaptado en et/Methods/Townsend.htm)
2001. A mayor puntaje, mayor
deprivación. Permite comparar
distintos sectores geográficos
respecto de su nivel de depriva-
ción material.
El valor final corresponde a la su-
matoria de puntos estandariza-
dos (z puntos) de cada dimen-
sión. Valores sobre cero indican
deprivación. En la actualidad es
considerado la medición más
idónea de deprivación material.
de PS (pobreza relativa). Respecto de su efecto directo querimientos educacionales (p. ej. por desigualdades
en la salud, la falta de condiciones materiales que pro- en el ingreso según el género), es edad-dependiente y
tejan del frío, la humedad y la contaminación del aire se también difícil de comparar entre regiones y a través
asocia a peores condiciones sanitarias. Por otra parte, del tiempo (30).
no solo es importante el ingreso absoluto de una per-
sona, sino además su ingreso relativo, es decir dónde se Nivel educacional. El nivel de educación ha demos-
ubica su ingreso con respecto a la escala económica de trado asociarse con estilos de vida y comportamientos
su sociedad. De ahí el uso creciente de quintiles de in- de riesgo-prevención, la capacidad de resolver proble-
greso —en una sociedad— como indicador de PS (22). mas de salud y la importancia dada al cuidado de la
El ingreso económico ha sido medido principal- propia salud. En general resulta fácil de medir y tiende
mente a nivel individual y familiar, sumando los in- a ser notificado de manera precisa. Al mismo tiempo,
gresos cuando más de un miembro tiene un trabajo re- es estable a lo largo del tiempo y puede ser el precur-
munerado. El ingreso individual resulta un buen sor del ingreso y la ocupación (8, 36, 37). Además, es
indicador de cambios recientes de salud, en tanto que muy buen indicador de PS en estudios transversales,
el ingreso familiar es un buen predictor de prestigio uno de los diseños más utilizados en países en desa-
social (8, 10, 11). Al mismo tiempo, las mediciones de rrollo. Entre sus desventajas destaca que se ve influido
riqueza (ingreso acumulado en el tiempo) combinan el por un efecto de cohorte y no refleja, necesariamente,
ingreso económico con el total de activos de vivienda la PS más reciente (no varía tanto como el ingreso o la
y predicen la salud y la PS en el curso de vida (11). ocupación). En este sentido, se están debatiendo nue-
Una de las limitaciones del ingreso estriba en vas formas para medirlo incorporando, además de los
que algunas poblaciones lo consideran un aspecto sen- años de escolaridad y la categoría más alta alcanzada,
sible y privado, por lo cual se suele optar por categori- datos como el tipo de grado alcanzado (técnico, profe-
zarlo o por preguntar por el gasto del hogar como sional, maestría o doctorado; también área de forma-
proxy del ingreso. Además, el ingreso varía según ocu- ción) o el haber asistido a un centro educacional pú-
paciones y género, tiende a ser inconsistente con re- blico o privado (8, 11).
de los jubilados y la creciente necesidad de utilizar el de la medición de PS en salud entre países de altos y
enfoque del ciclo vital en este grupo, enfrentando el medianos-bajos ingresos, el énfasis en metodologías
frecuente sesgo de memoria. Y tercero, el efecto de co- de investigación en torno a la PS no solo cuantitativas
horte de la educación de los adultos mayores (dado sino también cualitativas y etnográficas —con fuerte
que tienden a haber recibido menos educación siste- componente histórico y político— y el creciente interés
mática que poblaciones más jóvenes) (8, 71, 72). en la salud, la raza y el género (74, 83–89).
La revisión de la literatura internacional en
ALGUNAS IMPLICANCIAS PARA AMÉRICA torno a la PS llevada a cabo en el presente trabajo cum-
LATINA ple el propósito de ofrecer de manera concisa y estruc-
turada gran parte de la abundante información dispo-
La posición social se ha convertido en una varia- nible sobre las múltiples formas de medir la PS, sus
ble central en la investigación en salud y el reconoci- ventajas y limitaciones, así como su vinculación con la
miento de su multidimensionalidad está aún en desa- epidemiología social y la investigación sobre desigual-
rrollo. La medición de PS ha sido objeto de variadas dad en salud. Al mismo tiempo presenta de manera
estrategias e instrumentos de medición y diversos ex- muy inicial la creciente investigación de PS en Amé-
pertos han reconocido la relevancia de involucrar el rica Latina. Los autores esperan que esta revisión sea
nivel contextual para lograr resultados más acertados. de utilidad para quienes deseen introducirse a la in-
Si bien en el presente trabajo se han examinado nume- vestigación de PS a nivel regional e internacional, vin-
rosos enfoques y aportes internacionales para medir la culando al lector con los conceptos e instrumentos más
PS, hará falta continuar su estudio en cada región, destacados de la literatura comparada. Futuras revi-
combinando los contenidos de la literatura disponible siones de literatura podrán profundizar aspectos con-
con la realidad propia de los países individuales. De ceptuales y puntos de encuentro acerca de la PS, y de-
esta manera, se podrán generar nuevos conocimientos mostrar la variación de resultados que tiene lugar
que amplíen la visión de la PS y su relación con la cuando se aplican distintas mediciones de PS en dis-
salud, en el marco cultural, político, económico y am- tintos contextos regionales.
biental de cada contexto particular.
América Latina se caracteriza especialmente por
presentar países muy diversos en riqueza y condicio-
nes políticas y de salud, habiéndosela definido en el
pasado como una de las regiones con mayor polariza- SYNOPSIS
ción socioeconómica, donde la riqueza se concentra en
una reducida proporción de la población (73). En este
How has social status been measured in
complejo marco, la comprensión y la medición de la PS
health research? A review of the international
se ha convertido en un importante mediador de pro-
literature
cesos de salud individual y colectiva, junto a la justicia
social como fundamento central de la salud pública, en
lo que se conoce como el “movimiento de medicina so- Social status (SS) is a multidimensional variable that is used
cial en América Latina” (74–78). widely in health research. There is no single optimal method
Gran parte de la investigación sobre PS en esta for estimating social status. Rather, in each case the mea-
región se ha desarrollado de la mano de la acción po- surement may vary depending on the research subject, the
lítica, muchas veces careciendo de suficientes reportes base theory considered, the population of interest, the event
en medios de difusión científicos clásicos (74, 79). Aun of interest and, in some cases, the available information. This
así, existen valiosos y destacados aportes de la investi- literature review develops the following topics related to SS
measurement, based on the international scientific sources
gación sobre PS en América Latina que también son
available electronically: i) identification of the role of SS in
relevantes para otras regiones del mundo. A nivel
the context of social epidemiology research, ii) description of
macro regional, y a partir del movimiento de medicina
the principal indicators and methodological approaches used
social y la Asociación Latinoamericana de Medicina to measure SS in health research, and iii) analysis of the dis-
Social (ALAMES), se ha logrado establecer un marco tinct difficulties of SS measurement in specific populations
conceptual que incorpora la PS identificando una clara such as ethnic groups, women, children, the elderly, and in
dimensión política y de participación-acción, rele- rural vs. urban contexts. The review finally makes it possible
vando a la medicina colectiva y desarrollando también to describe some of the implications of SS measurement in
la dimensión subjetiva de la medicina social basada en Latin American countries.
la tradición marxista (74, 80–82).
Otros ejemplos más específicos del desarrollo de Key words: social class; epidemiologic factors; health
la medición de PS en salud son: el avance en el estudio inequalities; social indicators; socioeconomic factors;
del modelo neomaterialista en América Latina, la research.
identificación de importantes diferencias en los efectos
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