EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD – MODELO

ESTANDAR DE CONTROL INTERNO PARA EL ESTADO COLOMBIANO
CODIGO 30 370 1800 21 NOMBRE DOCUMENTO FORMATO COBRO DE CUENTA

FECHA DE
VERSION 01 MAYO DE 2016
DOCUMENTACION:
EL PRESENTE DOCUMENTO ES DE USO EXCLUSIVO DE LA IPS

Fecha_____________________

Yo__________________________________

Con NIT o CC_________________________

Manifiesto que la:

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA

NIT 820005389

Me debe la suma de $____________________________

Valor en Letras _______________________________________________________

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Mes a cobrar___________________________

N° Contrato _____________________________

Por concepto de: (Por favor especifique horas laboradas)

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N° Cuenta a realizar el pago ______________________________________