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Respuestas y explicaciones

1. C) En la mayoría de las mujeres se detecta la

β-hCG circulante a principios del embarazo con

una concentración de 25 mlU/ml en los días 12

a 13 después de la concentración máxima de

hormona luteinizante (LH). Por tanto, los resul-

tados de la prueba deben ser positivos hacia la

fecha de la menstruación esperada.

2. E) El cuello uterino se reblandece y muestra

un aspecto azulado característico. Hay hiper-

trofia de las células endocervicales (pero no de

las escamosas) y se observa eversión. Excepto

el paso de moco cervical con estrías sanguino-

lentas cerca del inicio del parto, en términos

normales, el cuello uterino no sangra en ningún

momento de la gestación. El epitelio columnar

rojizo de la porción cervical suele denominarse

en forma errónea como erosión. La erosión hace

referencia a un área donde se ha despojado de

epitelio, que no es el caso con un ectropión cer-

vical. El aumento del flujo sanguíneo provoca

cianosis, no eritema.

3. C) Es frecuente en el embarazo la metaplasia

por los cambios hormonales en la unión esca-

mocolumnar. La displasia o la atipia no son

comunes y requieren evaluarse. El cuello ute-

rino puede valorarse en forma histológica en

busca de cambios malignos durante el emba-


razo, así como durante el estado no gestante.

Tanto los frotis de Pap como la colposcopia

son confiables para este fin. Es probable que lo

mejor sea no tratar la displasia hasta el periodo

posparto. Sin embargo, CIS (carcinoma in situ)

o el cáncer cervical microinvasivo pueden tra-

tarse dependiendo de la edad gestacional.

4. B) Esta medición es sólo una guía aproximada

de la duración de la gestación. Puede incremen-

tarse por la presencia de gemelos, miomas e

hidroamnios, y disminuirse por oligohidram-

nios, retardo en el crecimiento intrauterino,

muerte fetal y así sucesivamente. También es

frecuente la variación individual considerable.

En un estudio se encontró hasta 3 cm de dife-

rencia, dependiendo de si la altura del fondo

uterino se medía con la vejiga llena o vacía en

la embarazada (figura 6–1).

5. E) El soplo umbilical o del cordón se sincroniza

con el pulso fetal. Los vasos femorales rara vez

se escuchan sobre el útero. Sin embargo, en los

primeros cuatro o cinco meses del embarazo, el

flujo sanguíneo materno puede escucharse con

facilidad en especial en la parte anterior de la

placenta. Por tanto, un pulso rápido materno

puede confundirse con los ruidos cardíacos

fetales.

6. A) Si hay atonía uterina, los músculos no pro-

porcionan la presión necesaria sobre los vasos


endometriales para ocluirlos. Métodos como el

masaje y la administración de oxitocina suelen

provocar suficiente contracción uterina para

inhibir dicha hemorragia. También se utili-

zan metergina y prostaglandinas (PG) como

agentes terapéuticos. Si bien el embarazo es un

momento de aumento de los factores de coa-

gulación, no son clave para la hemostasia en el

sitio placentario.

7. C) Se presenta involución posparto cuando el

útero disminuye de cerca de 1 000 g hasta cerca

de 60 g. Durante el embarazo, el crecimiento

de células viejas es la fuente primaria de creci-

miento. Hay unos cuantos miocitos nuevos que

se crean durante el embarazo.

8. A) Normalmente, el cuerpo amarillo dismi-

nuye en su función después de ocho semanas

de la gestación. A mediados del embarazo, ya

no es necesario para mantener el medio hormo-

nal (lo hace la placenta). A menudo, una prueba

de embarazo positiva y una masa en el anexo

indican un embarazo normal, pero pueden pre-

sentarse en un embarazo ectópico también. La ultrasonografía puede ser muy útil para dife-

renciarlos.

9. B) Aunque las razones son inciertas, la edad

promedio para la menarquia se redujo, mien-

tras que la edad promedio de la menopausia

aumenta. En consecuencia, el número de años

reproductivos en las mujeres está aumentando.


Sin embargo, la fertilidad declina en forma mar-

cada hacia el final de los años reproductivos.

Cerca de 13% de las mujeres tienen infertilidad

de origen tubario después de un episodio de

EIP.

10. D) En 1990, el Institute of Medicine resumió

estudios y publicó guías para la ganancia de peso

durante el embarazo, que apoya el American

College of Obstetrics and Gynecology. Se reco-

mienda una ganancia de peso de 25 a 35 libras

(11.3 a 16 kg) para una mujer con peso normal

a fin de minimizar el nacimiento de produc-

tos de bajo peso al nacimiento. La ganancia

de peso se explica al agregar los componentes

que contribuyen, como el feto, la placenta, el

aumento del volumen sanguíneo, el aumento

de los depósitos de grasa materna y así suce-

sivamente. Más y más evidencia sea acumula

para demostrar que la baja ganancia de peso,

cuando se relaciona con una dieta inadecuada,

es perjudicial para el embarazo. Las mujeres

con obesidad mórbida pueden ganar menos

peso, pero nunca se recomienda una dieta para

perder peso durante la gestación.

11. D) El cambio en el centro de gravedad cau-

sado por el crecimiento uterino predispone a

una posición lordótica y aumenta el esfuerzo

sobre los músculos paravertebrales y articula-

ciones pélvicas. El dolor dorsal es una queja


usual durante el embarazo. Con menor fre-

cuencia, la flexión del cuello y la depresión del

cinturón escapular pueden provocar tracción

de los nervios mediano y ulnar. Por lo general,

el tratamiento es ineficaz y dichas molestias

desaparecen sólo después del parto.

12. C) La hiperpigmentación durante el embarazo

incluye la transformación de la línea alba en la

línea negra y el desarrollo de la “máscara del

embarazo” o cloasma. Las estrías resultan

del estiramiento de la piel bajo la influencia

hormonal. Los cambios vasculares que se pre-

sentan durante estados de concentraciones

estrogénicas altas son comunes en la enferme-

dad hepática y el embarazo normal. Éstos inclu-

yen el desarrollo de los angiomas arácneos y

el eritema palmar.

13. E) La madre y un feto que crece rápidamente

utilizan una mayor cantidad de oxígeno, lo

que resulta en un aumento de la tasa metabó-

lica basal (TMB). Cuando se combina con un

incremento de las proteínas fijadoras secun-

dario al efecto estrogénico, es posible equi-

vocarse y diagnosticar un hipertiroidismo

cuando, de hecho, estos son cambios normales

del embarazo. Por esta razón, una evaluación

tiroidea durante la gestación suele utilizar la

36 semanas

40 semanas
36 semanas

40 semanas

28 semanas

24–26 semanas

20–22 semanas

16 semanas

12 semanas

Figura 6–1. Altura del fondo uterino en el embarazo.

(Reproducido con autorización a partir de DeCherney AH, Nathan L.

Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed.

New York; McGraw-Hill, 2003).

Respuestas: 1–13 7980 6: Fisiología materna durante el embarazo

concentración de T4 libre más que de T4 total.

Incluso el hipertiroidismo leve quizá no ame-

rite tratamiento durante la gestación. Durante

el embarazo normal, no se encuentran cifras

altas de AST ni de ALT, pero pueden incre-

mentarse en pacientes con preeclampsia grave.

El hematócrito tiende a disminuir debido a la

expansión del volumen plasmático. La creati-

nina también se reduce debido al aumento de

la filtración glomerular.

14. B) Las beta-globulinas séricas aumentan con

el embarazo, incluyendo a la globulina fija-

dora de corticosteroides y la globulina fijadora

de hormonas tiroideas. La concentración de

triglicéridos se duplica o triplica. El aumento

de colesterol libre que se observa después del

primer trimestre se relaciona, en parte, con un


aumento de la hormona liberadora de cortico-

tropina (CRH) durante el embarazo. Debido a

un incremento de la pérdida renal, los valores

de yodo sérico disminuyen. La concentración

de calcio sérico ionizado se mantiene igual

durante el embarazo y los valores de PTH se

mantienen en el rango normal bajo. Aunque

se incrementa la inmunidad mediada por anti-

cuerpos durante el embarazo, los valores de

inmunoglobulinas A, G y M disminuyen.

15. C) Esta lesión, más bien rara, tiende a desapa-

recer de manera espontánea con el parto. No

hay relación con caries dental o cambios per-

manentes. Con frecuencia se asocia con mala

higiene dental e irritación de la línea gingival.

Las encías pueden sangrar con mayor facilidad

durante el embarazo. Melasma es el oscureci-

miento de la piel sobre las mejillas y la frente.

Un absceso sería más profundo en la línea gin-

gival y no necesariamente friable. La decidua-

ción es una hiperplasia glandular. Un angioma

arácneo aparece sobre la piel y es una anorma-

lidad vascular que se origina por los valores

estrogénicos altos.

16. E) Al prolongarse el tiempo de vaciamiento

gástrico y elevarse el estómago, y tomando en

cuenta que la progesterona actúa para relajar el

mecanismo del esfínter gástrico, el reflujo del

contenido gástrico hacia el esófago se vuelve


cada vez más frecuente. Estos acontecimientos

fisiológicos se traducen en el síntoma físico de

agruras, enfermedad por reflujo gastroesofágico

(ERGE), o ambos, de los que se quejan muchas

pacientes. La apendicitis puede ser más difícil

de diagnosticar debido a la posición anormal

del apéndice. Se eleva hacia el cuadrante supe-

rior derecho del abdomen. El estómago se eleva

y también se comprime hasta cierto punto. El

tono y la motilidad intestinales se hacen más

lentos a causa del efecto de la progesterona. La

absorción intestinal se mantiene igual y para

que ocurra la ganancia de peso, la embarazada

debe incrementar su ingesta calórica.

17. D) Por lo general, la función renal aumenta

durante el embarazo parcialmente debido a la

expansión vascular, pero también depende de

la posición en el embarazo. Esto se debe, en

gran medida, a los cambios hemodinámicos

importantes que se presentan en las posicio-

nes de pie y supina. También hay una marcada

dilatación hasta del doble de los uréteres, que

quizá se debe al efecto de la progesterona sobre

el músculo liso. NUS y la creatinina sérica dis-

minuyen en forma importante durante el emba-

razo a causa del incremento de la velocidad de

filtración glomerular.

18. D) Los riñones presentan hipertrofia leve con

el embarazo. El efecto de la progesterona pro-


duce dilatación sobre el sistema colector. No

dilata la unión ureterovesical y no provoca

reflujo normalmente. En casos raros, el creci-

miento del útero origina obstrucción ureteral,

pero esto no se manifiesta en la mayor parte de

los embarazos.

19. C) Hay aumento en la concentración de eritro-

poyetina, que en apariencia estimula una mayor

producción de eritrocitos. La cifra de reticuloci-

tos aumenta ligeramente. Sin embargo, hay un

mayor incremento en el plasma, de tal manera

que el hematócrito tiende a descender leve-

mente. El complemento adecuado de hierro

atenúa esta caída. En un embarazo típico, este

incremento puede ser equivalente a dos paque-

tes globulares (eritrocitos).

20. C) Por lo general, las mujeres tienen menores

depósitos de hierro con respecto a los varones

y requieren complementos de hierro, especial-

mente durante la última mitad del embarazo. En

condiciones de una mayor necesidad de hierro,

como el embarazo, aumenta la fracción de

hierro que se absorbe. La disminución de los

depósitos de hierro materno puede evitarse con

una buena complementación dietética. La pre-

sencia de vitamina C favorece la absorción de los

complementos de hierro y ésta es la razón por la

cual hay medicamentos que los combinan. 21. C) Debido a que la placenta transporta al hierro

en forma activa hacia el feto contra un gradiente


de concentración alto, las cifras de hemoglobina

fetal no se correlaciona con las cifras maternas.

Por tanto, la anemia fisiológica del embarazo

se presenta tanto en mujeres embarazadas que

reciben complementos como a las que no se les

dan debido a que el incremento en el volumen

plasmático excede el incremento de la masa

eritrocítica. El complemento de hierro es para

prevenir la deficiencia de hierro en la madre. Se

estima que las mujeres que fueron insuficien-

tes de hierro al principio del embarazo y que

no recibieron complementos de este mineral,

requieren cerca de dos años después del parto

para recuperar sus depósitos de hierro a partir

de fuentes dietéticas.

22. A) Es posible que el hierro de la médula ósea

disminuya antes que se afecten los eritrocitos o

su fijación. La absorción de hierro se incremen-

taría conforme la paciente se vuelve anémica.

Puede utilizarse hierro oral por dieta o com-

plementos para prevenir la disminución de los

depósitos de la médula ósea.

23. C) Los eritrocitos aumentan cerca de 33%, si

bien el volumen sanguíneo total aumenta cerca

de 40 a 45%. Esto ayuda a explicar la anemia

“fisiológica”. Una vez más, la ingesta y los

depósitos de hierro adecuados previenen la

disminución de éste.

24. A) El corazón parece aumentar de tamaño en


las radiografías, pero esto es una función del

cambio de posición. Un electrocardiograma

también muestra una desviación del eje hacia

la izquierda. Son frecuentes los soplos sistólicos

y a menudo son benignos, pero los soplos dias-

tólicos son patológicos. Debido a los cambios

normales del embarazo, puede ser difícil diag-

nosticar una cardiopatía durante la gestación.

La arritmia no es normal durante el embarazo.

25. D) La progesterona afecta tanto al centro

respiratorio como a los músculos lisos de los

bronquios. Por lo general, hay relajación del

músculo liso debido a dicha hormona, lo que

conduce a una menor motilidad gastrointesti-

nal y a dilatación ureteral, así como broncodila-

tación. Se incrementan el volumen corriente, el

volumen por minuto y la captación de oxígeno

(figura 6–2).

26. D) Se forma estriol en grandes cantidades en

la placenta a partir de precursores maternos y

fetales. Se utiliza como un indicador de bien-

estar fetal. Su producción depende de la inte-

racción del feto con la placenta y la excreción

dentro del suero y orina maternos. Cualquier

problema con alguno de éstos provoca dismi-

nución del estriol en el suero materno.

27. E) El gasto cardíaco aumenta en 30 a 50% en

el embarazo. Adicionalmente, se incrementa

más conforme avanza el parto hasta 50% por


arriba de los valores basales del embarazo a

término. Llega a su máximo en el periodo

posparto inmediato (10 a 30 minutos después

del parto) con un mayor incremento de 10 a

20%. A una hora del posparto, el gasto cardíaco

regresa a los valores basales previos al parto.

28. C) El gasto cardíaco es el producto del volu-

men latido y la frecuencia cardíaca, la cual

aumenta aproximadamente de 15 a 20 latidos

por minuto por arriba de la frecuencia previa al

embarazo, y el volumen latido aumenta en gran

medida como consecuencia del aumento en el

1000

3000

2000

1000

Volumen

residual

Volumen (ml)

Reserva

espiratoria

Capacidad

residual

funcional

Reserva

inspiratoria

No embarazada

Embarazo

tardío
Capacidad

inspiratoria

Capacidad

vital

Volumen

corriente

Figura 6–2. Volúmenes pulmonares durante el embarazo.

(Reproducido con autorización a partir de DeCherney AH, Nathan L.

Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed.

New York; McGraw-Hill, 2003).

Respuestas: 14–28 8182 6: Fisiología materna durante el embarazo

volumen sanguíneo. A causa de los efectos de

relajación del músculo liso por el incremento

de la progesterona, disminuye la resistencia

vascular sistémica. Sin embargo, el embarazo

normal no se relaciona con una función ventri-

cular izquierda hiperdinámica.

29. D) En la posición supina, la compresión de la

vena cava inferior, al final del embarazo, dismi-

nuye de manera importante el retorno venoso,

el volumen latido y el gasto cardíaco. Los sín-

tomas de hipotensión supina incluyen mareo,

náuseas e incluso síncope. La posición recos-

tada lateral aumenta el gasto cardíaco de 10 a

30% con respecto a la posición supina.

30. C) La capacidad vital y la capacidad respirato-

ria máxima se mantienen igual en el embarazo

normal. La pérdida del volumen pulmonar por

elevación del diafragma se toma de la capaci-


dad residual funcional y, en consecuencia, no

afecta la capacidad vital. La resistencia pulmo-

nar disminuye, haciendo más fácil la condición

del aire.

31. D) Durante el embarazo, hay un incremento

de 30 a 40% del volumen corriente, que se pre-

senta a expensas del volumen de reserva espi-

ratoria. Debido a la elevación del diafragma,

el VR disminuye aproximadamente 20%. La

CRF, que comprende al VRE y al VR, tambien

disminuye en consecuencia. La capacidad vital

se mantiene y la función respiratoria extensa se

conserva.

32. C) Es indispensable evaluar a cualquier mujer

con embarazo en sus inicios, y que presenta

hemorragia vaginal inexplicable, en busca de

la posibilidad de un embarazo ectópico. Es raro

el riesgo de embarazo heterotópico, es decir,

embarazo intrauterino y ectópico simultá-

neos. Por tanto, generalmente, la confirmación

de la presencia de un embarazo intrauterino

mediante ultrasonografía descarta en forma

efectiva el embarazo ectópico. La hemorragia

vaginal del primer trimestre se presenta en

cerca de 20% de embarazos intrauterinos que

no terminan en aborto, y se informa que es más

común en mujeres multíparas. Un “óvulo dete-

riorado” se define como un saco gestacional de

2.5 cm o más en el que no puede identificarse


un feto mediante un ultrasonido. Dichos emba-

razos no son viables. El cuerpo amarillo del

embarazo produce progesterona para mantener

el embarazo en sus primeras semanas. La extir-

pación quirúrgica antes de las siete semanas de

gestación resulta en una declinación rápida de

la progesterona sérica y conduce a un aborto

espontáneo.

33. B) El volumen sanguíneo aumenta de 40 a 45%

durante el embarazo, pero el volumen plas-

mático aumenta en 50%, mientras que la pro-

ducción de eritrocitos aumenta sólo en 30%.

Debido al mayor incremento del plasma, se

presenta la anemia fisiológica del embarazo y

el hematócrito alcanza un nadir a las semanas

30 a 34. El quinto porcentil de la concentración

de la hemoglobina para las mujeres normales

con complementos de hierro a la semana 32

de gestación es de 11.0 g/dl. Los Centers for

Disease Control and Prevention definieron la

anemia como una concentración de hemoglo-

bina menor de 11.0 g/dl en el primer y tercer

trimestres, y menos de 10.5 g/dl en el se-

gundo trimestre. Es probable que la mujer

en cuestión tenga agotados sus depósitos de

hierro. Todos los demás valores de laboratorio

son normales para el embarazo. Los síntomas

de esta mujer se relacionan con agruras (piro-

sis), que es frecuente durante el embarazo,


causadas por reflujo del contenido gástrico

hacia la parte inferior del esófago. Los hallaz-

gos físicos son normales.

34. D) Con frecuencia se hace referencia a que el

embarazo produce un estado de hambre acele-

rado debido a que el metabolismo está diseñado

para que la madre utilice más ácidos grasos

libres como una fuente de energía. Asimismo,

una resistencia relativa permite concentracio-

nes más altas de glucosa para el uso fetal, en

vista de que ésta es la fuente de energía prefe-

rida por el feto.