Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh Afit Hariyanto
NIM : 2031610029
Program Studi : Teknik Kimia
Fakultas : Fakultas Teknologi Industri dan Agroindustri

Dengan ini menyatakan bahwa proposal (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya
dengan judul “Pemanfaatan Sumber Energi dari Hewan “BIODIGESTER”
menuju Masyarakat
Madiri Energi di Desa Palngan Kecamatan
Karangbinangun Kabupaten Lamongan” yang diusulkan untuk tahun anggaran
2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Gresik, 01 November 2016

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Rektor Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan
Meterai Rp6.000
Tanda tangan

(Prof. Tjiptohadi S., M.Ec., Ph.D., CPA., CA.) Moh Afit Hariyanto
NIP. 195309071982031001 NIM. 2031610061
 PENGESAHAN PKM - M
1. Judul Kegiatan : Pemanfaatan Sumber Energi Dari
Kotoran Hewan ‘BIODIGESTER”
Menuju Masyarakat Mandiri Energi
di Desa Palangan Kecamatan
Karangbinangu Kabupaten
Lamongan
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Moh Afit Hariyanto
b. NIM : 2031610029
c. Jurusan : Teknik Kimia
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Internasional Semen
Indonesia
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Dsn Kebonsari Desa Palangan
Kecamatan Karangbinangun
Lamongan ( 085730296564 )
f. Alamat email : Afithariyanto380@yahoo.co.id
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis: 3 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Ufafa Anggarini, S.Si.,M,Si.
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Total :
a. Dikti : Rp 11.000.000
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :5 bulan

Gresik, 01 November 2016

Menyetujui Ketua Pelaksana Kegiatan
Kepala Departemen Manajemen Rekayasa

(Ufafa Anggarini, S.Si.,M,Si.) (Moh Afit Hariyanto)

NIP. 8915175 NIM. 2031610029

Wakil Rektor Bidang Akademik dan Dosen Pembimbing

Kemahasiswaan

(Prof. Tjiptohadi S., M.Ec., Ph.D., CPA., CA.) (Ufafa Anggarini, S.Si.,M,Si.)
NIP. 195309071982031001 NIP. 8915175