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Implicancias de la UCI Neonatal en el neurodesarrollo de recién nacido Dr. Joshuan Barboza Meca.

Implicancias de la UCI Neonatal en el neurodesarrollo de recién nacido

Dr. Joshuan Barboza Meca. MD. Catedrático de Pediatría y Neonatología del Instituto Tomás Garrigue Masaryk - Director de Educación Médica Contínua - Fundador de la Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología.

Resumen

Abstract

 

Objetivo:

Objetive:

Reconocer los aspectos principales incapacitantes que forman parte del entorno de recién nacido en la Unidad de Cuidados Intensivos; así como esta- blecer los principios de la postura en el manteni- miento del desarrollo psicomotriz durante la es- tancia hospitalaria y destacar los elementos de la comunicación y comportamiento del niño en la UCI Neonatal.

Recognize the major disabling aspects that are part of the environment in the newborn intensive care unit; and establish the principles of posture in maintaining psychomotor development during hospital stay and highlight the elements of commu- nication and behavior of children in the NICU.

Methods:

Métodos:

A qualitative study based on the Grounded Theory method by which the clinical experiences of the au- thor are described and contrasted with the biblio- graphic review has been performed.

Results:

Se realizó una investigación cualitativa, basada en el método de Teoría Fundamentada, por la que las experiencias clínicas del autor son descritas y con- trastadas con el acervo bibliográfico sobre el tema.

Resultados:

El mantenimiento de la postura es una estrategia para permitir la adecuación psicomotriz, cuyo fin es simular la estancia en el ambiente intrauterino. Es importante tener en cuenta las repercusiones irreversibles que tiene el “descuido” y la “desaten- ción” ante la posición adecuada y el manejo del ambiente - entorno en el recién nacido, cuyas se- cuelas neurológicas incapacitan no sólo al niño, sino a la familia.

The maintenance of posture is a strategy to allow psychomotor adequacy, whose purpose is to simu- late the stay in the intrauterine environment. It is important to note irreversible repercussions of the “oversight” and “inattention” to the appropriate position and en-vironmental management - setting newborn, whose disabling neurological sequelae not only the child but to the family.

Keywords:

Posture,

Environment,

Psychomotor,

Sinactiva.

Palabras clave: Postura, Ambiente, Psicomotriz, Sinactiva.

Introducción El objetivo de la UCIN es ejecutar estrategias del cui- dado para salvar la

Introducción

El objetivo de la UCIN es ejecutar estrategias del cui- dado para salvar la vida del recién naci-do, mejorar su estado y permitir un futuro desarrollo psicomotor eficaz, cuyo fin crucial es potenciar su calidad de vida para asegurar un proceso vital sin secuelas. Recordemos que el fenómeno principal de estudio en la unidad de cuidados intensivos es el desarrollo motor, por lo que la mayor estrategia elaborada es la creación de la unidad de Es-timulación Temprana, que es el área hospitalaria para la atención del niño de alto riesgo. El objetivo de este estudio es reconocer los aspectos principales incapacitantes que forman parte del entor- no de recién nacido en la Unidad de Cuidados Inten- sivos; así como establecer los principios de la postura en el mantenimiento del desarrollo psicomotriz duran- te la estancia hospitalaria y destacar los elementos de la comunicación y comportamiento del niño en la UCI Neonatal.

Teoría sinactiva de H. Als.

Als describe que el recién nacido a término tiene la capacidad total de percibir todos los estí-mulos exter- nos, y que el niño pretérmino no es un niño incapaz, sino que los estímulos no son tomados como tal por la inmadurez de la recepción de los mismos, además de la dificultad de sus respuestas. La teoría sinactiva explica la capacidad del recién nacido para adaptarse a la vida extrauterina. De esta manera, Als y colaboradores proponen un Mo- delo de Cuidado Individualizado del Neonato Hospitali- zado. Para lo cual identifica 5 subsistemas, que traba- jan sinérgicamente para que el recién nacido enfrente los cambios que se dan fuera del vientre materno 1 .

1. SUBSISTEMA: AUTONÓMICO O FISIOLÓGICO

Se observa lo que el bebé hace de forma automática, como respiración, ritmo car-diaco, digestión / evacua- ción.

2. SUBSISTEMA: MOTOR

Se observa la postura y el movimiento del neonato. Además: tono, resistencia muscular y respuesta gene-

ral.

3. SUBSISTEMA: ESTADOS FUNCIONALES

Se observan los niveles de sueño y alerta; más la tran- sición de estar dormido y despierto.

4. SUBSISTEMA: INTERACCIÓN Y ATENCIÓN

Es la habilidad de concentrarse en un estímulo.

5. SUBSISTEMA: AUTORREGULADOR Mantener el balance de los otros subsistemas. El modelo del cuidado del desarrollo del recién na- cido incluye el cuidado postural, la modificación del ambiente, las estrategias de alimentación y el cuidado centrado en la familia.

a- Cuidado postural. Basado en el posicionamiento terapéutico. Su funda- mento científico es que la adecua-da postura (flexión) simula la posición durante el estado prenatal, lo que permite el mejora-miento y recuperación del recién nacido 2 . Debemos conocer ciertos aspectos embriológicos de la postura en el recién nacido (Tabla1).

Consideraciones específicas de las diferentes pos- turas 3

1. Decúbito prono

I. Presentación:

• Se adopta una postura flexionada.

• Sostiene el peso en forma unilateral en cara, pecho, antebrazos, parte anterior de rodillas y pies.

Pelvis elevada.

Caderas y rodillas flexionadas alrededor de 90º.

II.

Soporte:

Se orientan en tronco y cadera para liberar efectos

de la gravedad.

• Se debe proporcionar cobijas o pañales enrrollados,

cojines de gel, cobijas de algodón, soportes en forma de U.

III. Ventajas

• Para el soporte médico:

» Oxigenación y ventilación mejoradas a expensas de un trabajo total de la respiración.

» Menor reflujo (cabecera 30º).

» Menor riesgo de aspiración.

» Mejor calidad del sueño.

» Menor gasto energético.

» Mejor exposición ante un eritema de pañal.

» Mejor vaciamiento gástrico.

•Para el neurodesarrollo

» Facilita el tono flexor.

» Facilita el acercamiento de la mano a la boca.

» Facilita la extensión activa del cuello y la elevación de la cabeza.

Tabla 1. Desarrollo embriológico de la postura A las 28 semanas de edad gestacional •

Tabla 1. Desarrollo embriológico de la postura

A las 28 semanas de edad gestacional

• Predomina la hipotonía general.

• Extensibilidad amplia de extremidades.

• Pasividad extrema.

•Inicio de reflejos cardinales, reacción tónica de los dedos y reflejo de moro.

A las 30 semanas de edad gestacional

• Los ojos se mantienen abiertos durante breves mo-mentos.

• Se ha desarrollado el movimiento de succión y deglución.

• Aumenta el tono activo a expensas de un tono pasi-vo deficiente.

• Mejoramiento de los reflejos cardinales.

A las 32 semanas de edad gestacional

• Los ojos permanecen activos y más móviles.

• Acerca la mano a la boca con torpeza.

• La flexión de los dedos es firme.

• La pasividad de los miembros inferiores a desapa-recido.

• La extensibilidad es menor-

A las 35 semanas de edad gestacional

• La tonicidad de los miembros inferiores es casi igual al de un

recién nacido a término.

Se observa la posición de batracio con flexión de las 2 extremi- dades inferiores y flexión de brazos.

A las 40 semanas de edad gestacional

• Predomina el tono flexor, marcado en prono.

• Mantiene la cabeza lateralizada.

• Reflejo tónico asimétrico.

Patrón de succión sostenido y coordinado con la deglución y respiración.

»

Mejoramiento de la adaptación al ambiente extrau-

Cobijas de algodón.

terino.

»

Puede disminuir malformaciones craneales.

III.

Ventajas

 

Mejor acceso para recibir cuidados.

IV. Desventajas

Aumenta el tiempo del sueño (en hamaca)

Dificulta el acceso a la atención médica face to face.

En el neuro-desarrollo, facilita la exploración y segui-

• Riesgo de extubación (en caso de niños activos en ventilación mecánica).

• Estimulación visual limitada.

2. Decúbito supino

I. Presentación

• Debe ser simétrica en niños a término, donde pre-

domina la flexión y hay pro-tracción del hombro e incli- nación pélvica.

• Sostienen su peso en la porción posterolateral de la cabeza (específicamente el lado derecho).

miento visual, facilita la posición en línea media en la hamaca y es más fácil la alienación de la cabeza.

IV. Desventajas

• Disminuye la tensión arterial de oxígeno, además

que exige compromiso pulmonar y mayor esfuerzo res-

piratorio.

• Mayor riesgo de aspiración.

• Lloran más y duermen menos.

• Puede disminuir el ritmo respiratorio en afecciones como el Síndrome de di-ficultad Respiratoria.

Espalda.

• Mayor gasto de energía y mayor agitación.

Sacro.

• Promueve la extensión más que la flexión, puesto

 

que genera un tono muscu-lar aumentado, hiperten-

II.

Soporte

sión de la cabeza, cuello y hombros.

Mediante hamacas.

Promueve deformaciones por rotación de brazos y

Cunas en U con elevación de la cabecera.

piernas y provoca un re-traso del acercamiento de ex-

tremidades a la línea media. 3. Decúbito lateral I. Presentación • Óptima cuando el neonato

tremidades a la línea media.

3. Decúbito lateral

I. Presentación

• Óptima cuando el neonato se ha estabilizado.

• Su objetivo es acercar las extremidades a la línea

media, facilitar patrones posturales en flexión y evitar posturas anormales.

II. Soporte

Optimizar la estabilidad fisiológica y organización neu- roconductual para promover la auto-rregulación. Promover la actividad mano - boca para facilitar el au- toconsolamiento. Mantener la alienación del cuerpo apropiada para evi- tar asimetrías posturales. Exponer al lactante a una variedad de posturas. Mantener la variedad de la piel y evitar escaras. Maximizar el potencial de desarrollo del recién nacido.

Flexionar las extremidades de apoyo para evitar que se ruede a la posición prona.

b- Comunicación del recién nacido. Es inverosímil pensar de que el recién nacido se co-

Proporcionar apoyo posterior de nido, de manera

munica con nosotros, o al menos lo intenta cada se-

que se evite que ruede a la posición supina.

gundo. Es tan ficticio para algunos que la capacidad

• Anidar las piernas en flexión.

de comunicarse de este grupo etáreo es tanta, que si

• Simular contención intrauterina.

nos fijáramos en la forma en cómo ellos se comunican

• Alternar posturas para evitar asimetría postural.

con nosotros, en realidad podríamos entender el su-

III. Ventajas

frimiento constante aún cuando ellos duermen 7,8,9,1 ) La capacidad de comunicación del recién nacido

• Mejor vaciamiento gástrico en el decúbito lateral

aún es materia de investigación, y no porque no se

derecho.

comprenda, sino porque se busca hallar respuesta al

Mejor oxigenación en el decúbito lateral derecho.

comportamiento del mismo en las unidades hospita-

Promueve orientación de la cabeza y extremidades a la línea media.

larias 11,12 . El recién nacido es un SER de percepción y percep-

Contrarresta rotación externa de los miembros.

tible, que significa que puede percibir y es percibido

Facilita actividad mano - mano.

por su entorno. Para nosotros como médicos, y como enfermeros, la regla siempre debe ponderar en que el

IV.

Desventajas

recién nacido es más perceptible, de tal manera que

Sobre su costado izquierdo, puede disminuir el va- ciamiento gástrico.

nuestra atención se centraría en la totalidad del niño como sistema.

Se dificulta en un niño hipertónico en hiperexten-

Al ser el bebe un SER de percepción, tiene sensibili-

sión.

dad (que es la capacidad de sentir) y sen-sación (que

Posicionamiento adaptativo Es menester tener en cuenta de que el objetivo de la UCIN respecto al manejo de la posición es proporcio- nar apoyos posturales y permitir apoyo a la autorregu- lación, con el fin de mejorar las experiencias sensorio- motoras. El resultado final es desarrollar respuestas adaptativas simi-lares a aquellas de los lactantes sa- nos a término 4 . El posicionamiento adaptativo permite facilitar la fle- xión, contrabalancear los efectos de una postura atípi- ca extensora, que pueda resultar de un tono extensor aumentado y una postura aplanada inducida 4,5 . Para un adecuado posicionamiento adaptativo, el principal motivo de “transformación” es el ambiente 6 . Por ejemplo, la utilización de mantas enrrolladas, mu- ñecos de trapo, amortiguado-res flexibles, permiten:

es la capacidad de transmitir). Los factores no modifi- cables (edad gestacional, factores prenatales y facto- res perinatales) influyen sobre la capacidad de sentir (a través de estímulos perceptibles), que modifican la interpretación del entorno 13,14,15 . A la capacidad de interpretación del entorno, lo llama- remos DIFERENCIACIÓN. Esta capa-cidad es totalmen- te dependiente de la madurez del niño y del impacto que los factores no mo-dificables tenga sobre el mis- mo. La diferenciación permite distinguir entre el ambiente intrauterino y extrauterino. Esto está comprobado por la capacidad de respuesta inherente y fisiológica del niño en cada uno de los ambientes. En este momento, los factores modificables (ambien- te, entorno) generar una reacción / res-puesta que al- tera (estimula) la capacidad de transmitir del recién

Proporcionar contención y seguridad similar al am- biente intrauterino. Fomentar la flexión y evitar la extensión.

nacido, lo que lo vuelve un ser PERCEPTIBLE. El ser el niño, un SER perceptible, es más allá de un término acuñado: ES TOTALMENTE UNA RESPONSABI-

Imagen 1. MODELO DE LA PERCEPCIÓN DEL ENTORNO AL RECIÉN NACIDO LIDAD, ya que depende

Imagen 1. MODELO DE LA PERCEPCIÓN DEL ENTORNO AL RECIÉN NACIDO

1. MODELO DE LA PERCEPCIÓN DEL ENTORNO AL RECIÉN NACIDO LIDAD, ya que depende totalmente de

LIDAD, ya que depende totalmente de la capacidad de percepción del entorno (médico, enfermera, padres, etc).

La capacidad de transmitir (sensación) del recién na- cido muchas veces es inversamente pro-porciona a la capacidad de percibir, por nuestro déficit de sensibili- dad, por nuestra ignorancia y por desatención 17 .

Entonces, ¿Qué es lo que se debe percibir? Percibimos SISTEMAS FUNCIONALES, es decir, un lo- gro en la capacidad de respuesta y adaptación al me- dio extrauterino. Y percibiremos SISTEMAS DISFUN- CIONALES, es decir, evidenciaremos características de deterioro.

Pensar el deterioro/disfunción Tabla 2. Signos de deterioro de la adaptación del recién nacido SIGNOS

Pensar el deterioro/disfunción

Tabla 2. Signos de deterioro de la adaptación del recién nacido

SIGNOS RESPIRATORIOS Y CARDIACOS

Respiración irregular Apnea Disminución de la oxigenación Aumento de la presión arterial Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria

COLORACIÓN DE LA PIEL

Palidez

Moteado

Cianosis

VISCERAL

Ansiedad Náuseas Eructos Sollozos Evacuación líquida y viscosa Flatulencias Vómitos

MOTOR

Flacidez Hiperextensión de las extremidades Temblores

NIVEL DE ATENCIÓN

No fija la mirada, no mantiene contacto visual Bostezos contínuos Estornudos Irritabilidad Llanto

c- Características ambientales de la UCIN

Sonidos Durante la vida intrauterina, el feto percibe entre 40 a 60 dB de intensidad del sonido. En la UCIN, los ruidos superan los 70 a 80 dB 18 . Los niveles altos de sonido implican seriamente en el periodo de adaptación del recién nacido, porque:

Pueden dañar la cóclea y causar pérdida de la audi- ción. Puede interferir con el reposo y sueño del recién na- cido. Conduce a fatiga, agitación, llanto, irritabilidad y au- mento de la PIC. Aumenta el consumo de O2 y la frecuencia cardiaca, a expensas del aumento de las demandas metabólicas, lo que genera una ganancia lenta de peso. Puede causar hipoacusia en sonidos mayores a 80 dB. Iluminación La Iluminación interfiere sobre el ritmo circadiano. Puede aumentar el riesgo de retinopatía de la prema-

turidad cuando la intensidad se enfoca directamente al recién nacido. Se debe reducir la intensidad de la luz durante las noches, cuando no amerite acercarse al niño 19,20 . Olores Los niños se ven estimulados por el alcohol y las de- más soluciones utilizadas en la unidad. Se recomienda:

Humedecer el algodón o gasa con el mínimo posible de solución. Desechar los algodones o gasas con antisépticos des- pués de usarlos. Cuidar que nada se quede en las incubadoras.

Conclusiones

1- Dentro de los principales aspectos incapacitantes que forman parte del entorno del re-cién nacido en la UCI Neonatal se encuentran las afecciones neuroló- gicas, tanto hi-póxicos como infecciosos (meníngeos). Estas afecciones provocan alteraciones del SNC y por

ende afectación sistémica del niño. 2- Las afecciones neurológicas implican retrasos en el desarrollo, que

ende afectación sistémica del niño.

2- Las afecciones neurológicas implican retrasos en el desarrollo, que a su vez genera dependencia, lo que resulta no sólo en la enfermedad individual (en el niño), sino en una afectación o desequilibrio colectivo (en la familia).

3- El mantenimiento de la postura es una estrategia para permitir la adecuación psicomo-triz, cuyo fin es simular la estancia en el ambiente intrauterino.

4- La función de la flexión permanente, es permitir que las extremidades permanezcan lo más cercano a la línea media, lo que estimula el sistema vestibular del sistema nervio-so, que a su vez mejora el desarrollo neurológico en el recién nacido.

5- El entorno tiene una gran implicancia sobre la salud del recién nacido. El principal impacto es sobre su ci- clo sueño - vigilia, muy importante en la regulación del desarro-llo neurológico.

6- Es importante tener en cuenta la intensidad del so- nido y de la iluminación que gene-ramos en la UCIN. La principal recomendación es entender que debe- mos minimizar los sonidos agudos y de disminuir al máximo la intensidad de la luz, incluso, abstener-se de usarla en horarios de manipulación mínima.

7- El personal de salud que forma parte del entorno del recién nacido, tiene que ser sen-sible y conocer las características principales de estrés en el niño que atiende, así co-mo la fuente que genera este estado.

8- Se debe buscar, en la medida que sea posible, res- tablecer el equilibrio ante un sistema disfuncional, te- niendo en cuenta la participación total del entorno y al ser (RN) como un todo.

total del entorno y al ser (RN) como un todo. Joshuan Barboza Meca jbarbozameca@icloud.com Referencia

Joshuan Barboza Meca jbarbozameca@icloud.com

Referencia bibliográficas

1. Als H. et al (1994). Individualized developmental care for the

very low-birth-weigth pre-term infant. Journal of the American Medi- cal Association. 272:853-8

2. Acerbo F., et al (2012). Cuidados en enfermería neonatal. 3º

Edición. Ed. Journal. Hospi-tal de Pediatría SAMIC. Argentina.

3. Benfica F., Andrade F., Ávila I., Miranda T., Salvador M. (2013).

Dolor neonatal. La per-cepción del personal de enfermería en la unidad de cuidados intensivos. Revista CUI-DARTE. Vol. 1. Nº1. Brasil. Pp. 511-515.

4. Diniz, K, Cabral-Filho, J, Miranda, R, Souza Lima, G, & Vascon-

celos, D (2013). ‘Effect of the kangaroo position on the electro- myographic activity of preterm children: a follow-up study’, BMC Pediatrics, 13, p. 79, MEDLINE Complete, EBSCOhost, viewed 27 March 2015.

5. Dusing, S, Izzo, T, Thacker, L, & Cole Galloway, J (2014). ‘Postural

Complexity Influ-ences Development in Infants Born Preterm With

Brain Injury: Relating Perception-Action Theory to 3 Cases’, Physical Therapy, 94, 10, pp. 1508-1516, General Science Full Text (H.W. Wilson), EBSCOhost, viewed 27 March 2015.

6. Gomella T., et al (2013). Neonatologia: tratamiento, proced-

imientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos. 6º Edición. Mc Graw Hill. México.

7. Guzmán A., Fajardo F., Ramírez C., Álvarez G. (2013). Efecto anal -

gésico de la solución glucosada al 25% vs crema EMLA. Evaluación

por la escala de PIPP. Revista del Hospi-tal Infantil del Estado de Sonora. Vol. 30. Nº2. México. Pp. 56-62.

8. Hadders-Algra, M (2013). ‘Typical and atypical development of

reaching and postural control in infancy’, Developmental Medicine & Child Neurology, 55, pp. 5-8, Academic Search Premier, EBSCO- host, viewed 27 March 2015.

9. Ortiz J. (2012). El dolor y su valor diagnóstico en el recién

nacido. Revista Mexicana de Puericultura y Pediatría. Vol. 10. Nº

56.

México. Pp 39.

10.

Pavão, S, Nunes, G, Santos, A, & Rocha, N (2014). ‘Relation-

ship between static postural control and the level of functional

abilities in children with cerebral palsy’, Brazilian Journal Of Physi- cal Therapy, 18, 4, pp. 300-307, MEDLINE Complete, EBSCOhost, viewed 27 March 2015.

11. Plascencia Ma., et al (2012). Cuidados avanzados en el neo-

nato. Instituto Nacional de Perinatología. Ed. Intersistemas. México.

12. Tamez S., et al (2012). Enfermería en la unidad de cuidados

intensivos. 3º Edición. Edito-rial Médica Panamericana. Argentina.

13. Wilson D., y cols (2012). Manual de Enfermería Pediátrica de

Wong. 7º Edición. Mc Graw - Hill. México.

14. Sola A., et al (2011). Cuidados Neonatales: Descubriendo la

vida de un recién nacido enfermo. 1º Edición. Ed. Edimed. Argen- tina.

15. Rentería A., Alonso D., et al (2013). Salud y Enfermedad del

niño y adolescente. 7º Edi-ción. Editorial Manual Moderno. México.

16. Kamel C. (2008). Dolor en el recién nacido. Revista Informe

Médico. Vol. 10. Nº 7. Ve-nezuela. Pp 7-14.

17. Bonetto G., Salvático E., Varela N., Cometto C., Gómez P., Calvo B. (2010). Prevención del dolor en recién nacido de término. Re- vista Chile de Pediatría. Vol. 81. Nº1. Chile. Pp. 80-82.

18. Hoekelman R., et al (2003). Atención primaria en Pediatría.

Tomo I/IV. Editorial Océano/Mosby. España.

19. Lissauer T., Fanaroff A., et al (2014). Neonatología: Lo esencial

de un vistazo. 2º Edi-ción. Editorial Médica Panamericana. México.

20. Cassado J., Serrano A., et al (2014). Urgencias y Emergencias

Pediátricas. Tomo I/II. Editorial Océano/Ergon. España.