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TEMA 38

INSUFICIENCIA CARDIACA

DEFINICION
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en el que anomalías de la estructura o la
función del corazón originan la incapacidad de esta víscera para expulsar o llenarse de
sangre a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno
metabolismo que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida.

EPIDEMIOLOGIA
Con mas de 20 millones de personas afectadas. Su prevalencia se incrementa con la edad
y afecta a 6 a 10% de la población mayor de 65 años de edad. La incidencia relativa de la
insuficiencia cardiaca es mas baja en mujeres que en los varones.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

CAUSAS PRIMARIAS
La cardiopatía isquémica origina alrededor de 75% de todos los casos
Segundo lugar en frecuencia las miocardiopatías, en tanto que causas menos comunes son
las cardiopatías congénita, valvular e hipertensiva.

CAUSAS DESENCADENANTES

1. Infección. Los pacientes con congestión vascular pulmonar por insuficiencia del
ventrículo izquierdo también son más sensibles a las infecciones pulmonares; cualquier
infección puede desencadenar insuficiencia cardíaca.
2. Arritmias. Se sitúan entre las causas desencadenantes más frecuentes de insuficiencia
cardíaca. Imponen un efecto dañino en la función del miocardio, por diversos
mecanismos: a) las taquiarritmias b) La disociación entre las contracciones auricular y
ventricular que es característica de muchas bradiarritmias y taquiarritmias, c) La
actividad (o rendimiento) cardíaca puede disminuir todavía más, por la pérdida de la
contracción ventricular sincronizada normalmente, en cualquier arritmia que provenga
de conducción intraventricular anormal (consúltese el tratamiento de resincronización
más adelante en este capítulo). d) La lentificación de la frecuencia cardíaca que surge
con el bloqueo auriculoventricular completo u otras bradiarritmias intensas disminuye el
gasto cardiaco, salvo que aumente en forma recíproca el volumen sistólico

3. Excesos físicos, dietéticos, líquidos, ambientales y emocionales.


4. Infarto de miocardio. Entre los pacientes con cardiopatía isquémica crónica
compensada, un infarto reciente, que a veces no produce manifestaciones clínicas, puede
deteriorar más la función ventricular y desencadenar insuficiencia cardíaca.
5. Embolia pulmonar. Los pacientes con inactividad física y bajo gasto cardiaco corren
mayor riesgo de presentar trombos en las venas de las extremidades inferiores y de la
pelvis.
6. Anemia. Las necesidades hísticas de oxígeno sólo pueden satisfacerse mediante un
incremento del gasto cardiaco en presencia de anemia, la combinación de anemia y una
cardiopatía previamente compensada puede propiciar una insuficiencia cardíaca y proveer
un aporte insuficiente del oxígeno a la periferia.
7. Tirotoxicosis y embarazo. Al igual que la anemia y la fiebre, la tirotoxicosis y el
embarazo son estados con una elevación del gasto cardíaco. De hecho, la aparición o
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca de un enfermo con una cardiopatía previa
compensada puede ser una de las primeras manifestaciones clínicas de hipertiroidismo.
8. Agravamiento de la hipertensión.
9. Miocarditis reumática vírica y otras formas. La fiebre reumática aguda y diversas
infecciones o afecciones inflamatorias del miocardio.
10. Endocarditis infecciosa. La lesión valvular, anemia, fiebre y miocarditis que con
frecuencia se producen en la endocarditis infecciosa.

PRONOSTICO

El desarrollo sintomático se acompaña de mal pronóstico. Estudios poblacionales indican


que 30 a 40% de los pacientes fallecen en menos de un año a partir del diagnóstico, en
tanto que 60 a 70% fallecen en los primeros cincos años sobre todo por -empeoramiento la
Insuficiencia Cardiaca o por un suceso súbito

FISIOPATOLOGIA

La Insuficiencia Cardiaca es un trastorno progresivo que se inicia después de un daño al


musculo cardiaco y perdida de los miocitos cardiacos funcionales o por alteración de la
capacidad del miocardio para generar fuerza.
La disminución del Gasto Cardiaco produce disminución de la carga de los barorreceptores
de alta presión en el ventrículo izquierdo seno carotideo y arco aórtico generando señales
aferentes al SNC estimulando los centros cardiorregulares que estimulan la liberación de
Arginina-Vasopresina en la Neurohipofisis incrementando la permeabilidad de los túbulos
colectores renales favoreciendo la reabsorción de agua libre. Estas señales aferentes del
SNC también activas las vías aferentes del sistema nervioso simpático que inerva el
corazón riñones vasos periféricos y musculo estriado. En la estimulación de los riñones
produce la liberación de renina con incremento de angiotensinas II y aldosteronas. La
activación del sistema renina- angiotensina-aldosterona favorece en la retención de sal y
agua produce vasoconstricción de la vasculatura periférica, hipertrofia de los miocitos
muerte celular de los mismos y fibrosis miocárdica.

MECANISMO DE COMPENSADORES
1.- La activación de los sistemas de renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y del sistema
nervioso adrenérgico mantiene el gasto cardiaco a través del incremento en la retención de
sal y agua.
2.- incremento de la contractibilidad miocárdica. La activación de la familia vasodilatadores
péptidos auricular y encefálico natriureticos y prostaglandinas y oxido nítrico que evitan la
vasoconstricción periférica excesiva.

MANIFESTACIONES CLINICAS

 Fatiga y Disnea.- La fatiga por lo común se atribuye a la disminución del Gasto


Cardiaco. La disnea se observa sólo durante el ejercicio, entre otros factores que
contribuyen es la reducción en la distensibilidad pulmonar incremento de la resistencia
de la vía respiratoria.
 Ortopnea.- La disnea con el sujeto en decúbito, frecuentemente es una manifestación
más tardía de la insuficiencia, que la disnea por ejercicio.
 Disnea paroxística (nocturna) Se refiere a los episodios de disnea grave y tos que
suelen ocurrir por la noche debido al incremento de la presión en las arterias bronquiales
que ocasiona compresión de la vía respiratoria.
 Respiración de Cheyne-Stokes.- También denominada respiración periódica o cíclica,
la respiración de Cheyne- Stokes se caracteriza por una disminución de la sensibilidad
del centro respiratorio a la PCO2 arterial.

OTROS SÍNTOMAS
 Fatiga, debilidad
 Síntomas abdominales.- La anorexia y náusea asociadas a dolor abdominal y
sensación de plenitud.
 Síntomas cerebrales.- En la insuficiencia cardíaca grave se observa como confusión,
desorientación y trastornos del sueño y del ánimo especialmente de los pacientes de
edad avanzada con arteriosclerosis cerebral, hipoxemia arterial y disminución del riego
cerebral.

EXPLORACION FISICA

1. SIGNOS VITALES.- la presión arterial sistólica puede estar NORMAL O ELEVADA en


etapas iniciales pero por general en etapa avanzada se encuentra REDUCIDA por la
disfunción del ventrículo izquierdo.
2. EXPLORACION DE LOS CAMPOS PULMONARES.- presencia de ESTERTORES
PULMONARES como consecuencia de la trasudación de líquido del espacio
intravascular hacia los alveolos.
3. EXPLORACION DEL AREA CARDIACA.- hipertrofia grave del ventrículo izquierdo
ocasiona PMI (punto de impulso máximo). En algunos pacientes se puede auscultar
Tercer Ruido (S3) el cual se puede palpar el vértice del corazón. Un Cuarto Ruido se
puede auscultar en paciente con disfunción diastólica.
4. ABDOMEN Y EXTREMIDADES.- HEPATOMEGALIA congestiva el hígado esta
dolorosa al tacto y es pulsatil. ASCITIS signo tardío por el incremento de la presión de
las venas hepáticas y en las venas que drenan el peritoneo. ICTERICIA se asocia a la
elevación de las bilirrubinas directas e indirectas.

DIAGNOSTICO.-

EXAMENES DE LABORATORIO.- biometría hemática completa, electrolitos en


sangre, nitrógenos único sanguíneo, creatinina sérica, enzimas hepáticas y análisis
de orina. Además se debe valorar Diabetes Mellitus, dislipidemia y anomalías
tiroideas
ELECTROCARDIOGRAMA.- valorar el ritmo cardiaco, establecer la presencia de
hipertrofia del ventrículo izquierdo el antecedente de infarto miocárdico.
RADIOGRAFIA DE TORAX
MARCADORES BIOLOGICOS.- Péptido natriurético cerebral (BNP), Troponina} T
e I, PCR, Receptores de TNF y Ac Úrico
PRUEBA DE ESFUERZO
TRATAMIENTO

1. Medidas generales
a. Restringir la ingestión de sal
b. Evitar antiarrítmicos para arritmias asintomáticas
c. Evitar antiinflamatorios no esteroideos
d. Inmunizar contra la gripe y la neumonía neumocócica

2.- DIURETICOS
a) Furosemida 20 – 40 mg una o dos veces al dia
b) Torsemida 10 – 20 mg una o dos veces al dia
c) Bumetanida 0.5 – 1.0 mg una o dos veces al dia
d) Hidroclorotiazida 25 mg una vez al dia
e) Metolazona 2.5 – 5.0 mg una o dos veces al dia

3.- INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA


a) Captoprilo 6.25 mg cada 8 hrs.
b) Enalaprilo 2.5 mg cada 12 hrs.
c) Lisinoprilo 2.5 – 5.0 mg una o dos veces al dia
d) Ramiprilo 1.25 – 2.5 mg cada 12 hrs.
e) Trandolaprilo 0.5 mg una vez al dia

4.- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA


a) Valsartan 40 mg cada 12 hrs
b) Candesartan 4 mg una vez al dia
c) Irbesartan 75 mg una vez al dia
d) Losartan 12.5 mg una vez al dia

5.- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES BETA


a) Carvedilol 3.125 mg cada 12 hrs
b) Bisoprolol 1.25 mg una vez al dia
c) Metropolol, succinato, CR 12.5 mg una vez al dia

6.- TRATAMIENTO ADICIONALES


a) Espironolactona 12.5 – 25 mg una vez al dia
b) Eplerenona 25 mg una vez al dia
c) Combin. de hidralazina/dinitrato de isosorbida 10-25 mg/10mg cada 8 hrs
d) Dosis fijas de hidralazina/dinitrato de isosorbida 37.5mg/20 mg (1 tableta) cada 8
hrs.
e) Digoxina 0.125 mg una vez al dia

DRA. CARLA ZUBIA

BANCO DE PREGUNTAS
1. CUAL DE LOS SIGUIENTES BETABLOQUEANTES NO TIENE LA INDICACION
PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA (pag 1449)
a) Carvedilol
b) Metoprolol
c) Bisoprolol
d) Labetalol
e) Todos los anteriores

2. Señale lo correcto. la presencia de estertores son consecuencia de (pag 1446)


a) La trasudación de líquido del espacio extravascular hacia los alveolos
b) La trasudación de líquido del espacia intravascular hacia los alveolos
c) La trasudación de líquido del espacio intravascular hacia los bronquiolos
d) Todos son los correcto
e) Ninguno

3. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca. Excepto (pag 1446)


a) Fatiga, Disnea, Anorexia, Nauseas, dolor abdominal
b) Ortopnea, Respiración de Cheyne-Stokes
c) Disnea Paroxística Nocturna
d) Todas son las correctas
e) Ninguno

4. Señale lo incorrecto (pag 1443)


a) La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico.
b) Ocurre a causa de anomalía hereditaria o adquirida del corazón
c) Mayormente no conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad
de vida.
d) Desarrolla síntomas como disnea y fatiga.
e) Además se desarrolla cursa con signos de edema y estertores

5. Son criterios de Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca. Excepto (pag 1447)


a) Análisis de sangre
b) Electrocardiograma
c) Radiografía de tórax
d) Ecocardiograma
e) Prueba del aliento

CASO CLINICO 1
6. Acude a nuestra consulta un paciente de 72 años de edad con antecedentes
personales de hipertensión arterial a tratamiento desde hace 15 años con
hidroclorotiazida, fumador de 10 paquetes/año hasta hace cinco años. Refiere que
desde hace aproximadamente tres semanas presenta astenia importante y que se
fatiga al moverse y que tose al acostarse. En la exploración física se objetiva: IMC
de 31, TA 160/90 mmHg, frecuencia cardíaca de 110 latidos/minuto, soplo sistólico
aórtico, reflujo hepatoyugular positivo, estertores en bases pulmonares, mínimos
edemas periféricos.
a. Agudización de broncopatía crónica
b. Insuficiencia cardiaca
c. Asma bronquial
d. Enfermedad tromboembolica
e. Infección aguda respiratoria
7. Que criterios de framingan este paciente?
a) Dos mayores y un Menor
b) Uno mayor y no menores
c) Dos mayores y tres menores criterios mayores de Framingan (reflujo
hepatoyugular y estertores) y tres menores (tos, disnea, edemas)
d) No hay criterios de framingan
e) Tres criterios mayores

8. ¿Qué pruebas complementarias estaría indicado solicitar?


a) Radiografía de tórax, analítica de sangre
b) Radiografía de tórax, analítica de sangre, ecocardiograma
c) Radiografía de tórax. Analítica de sangre, electrocardiograma y
ecocardiograma
d) Radiografía de tórax, analítica de sangre, electrocardiograma
e) electrocardiograma

9. Respecto al uso de los diuréticos (pag 1449)


a) Deben utilizarse para restablecer y mantener el estado volumétrico normal en
pacientes con síntomas de congestión (disnea ortopnea edema)
b) Incrementa la excreción de sodio y el volumen urinario pero defieren en su
potencia y propiedades farmacológicas
c) Interfieren en el sistema renina-angiotensina al inhibir la enzima
d) A y b
e) Todas son correctas

10. Dosis máxima de losartan (pag 1449)


a) 160 mg cada 12 hrs
b) 20-35mg una vez al día
c) 300mg una vez al día
d) 50 mg cada 8 hrs
e) 50mg una vez al día

CASO CLINICO 2
11. Joven de 27 años de edad acude a consulta por cuadro clínico de +/- 2 semanas de
evolución caracterizado por presentar fatiga falta de aire a la realización de la
actividad física de lo habitual además con aumento del edema en MMII y tos al
costarse. Al examen físico TA 160/90 mmHg, FC 120 latidos/min estertores en
bases pulmonares reflujo hepatoyugular positivo. Se realiza rx de tórax se observa
edema intersticial. EKG ritmo sinusal y datos compatibles con hipertrofia de
ventrículo izquierdo. Con los datos clínicos y pruebas complementarias se
diagnostica al paciente de insuficiencia cardiaca secundaria a afectación orgánica
por la hipertensión arterial. ¿EN QUE CLASE FUNCIONAL SEGÚN LA
CLASIFICACION DE LA NYHA SE ENCUENTRA ESTE PACIENTE?
a) Estadio I
b) Estadio II
c) Estadio III
d) Estadios IV

12. ¿Qué tratamiento farmacológico diagnostico crees que sería el adecuado en nuestro
paciente?
a) espironolactona e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA)
b) Hidroclorotiazida y antagonistas de los receptores de ña angiotensina (ARA II)
c) Furosemida, IECA y Beta-bloqueantes
d) Furosemida e ICA
e) Furosemida

13. Cual sería una contraindicación para el uso de IECAs en nuestro paciente?
a) Estenosis unilateral de la arteria renal
b) Potasio sérico de 5.5 mmol/L
c) Potasio sérico de 4 mmol/L
d) Creatinina sérica de 2.4 mg/dl
e) Tensión arterial sistólica de 110 mmHg
OBS.: Son contraindicaciones para el uso de IECAs: potasio sérico mayor de 5 mmol/L,
Creatinina sérica mayor de 2.5 mg/dl, la estenosis bilateral de la arteria renal y el
angioedema. En relación a la tensión arterial son admisibles cifras en torno a 90 mmHg de
sistólica siempre y cuando el paciente esté asintomático

14. Que beta-bloqueante no estaría indicado en un paciente con IC (pag 1449)


a) Carvedilol
b) Metropolol
c) Bisoprolol
d) Atenolol
e) Ninguno

15. ¿Qué dosis inicial de carvedilol sería la adecuada?(pag 1449)


a) 25mg cada 12 hrs
b) 6.25mg cada 12 hrs
c) 12.5mg cada 12 hrs
d) 3.125mg cada 12 hrs
e) 1.25mg una vez al día

16. Señale lo incorrecto respecto a los Bloqueadores de los receptores adrenérgicos


Beta (pag 1450)
a) Constituye el principal avance del tratamiento de pacientes con disminución de
la fracción de expulsión debajo de 40%
b) Revierte el proceso de remodelación del ventrículo izquierdo
c) Son los únicos que pueden controlar en forma adecuada la retención de
líquidos en la Insuficiencia Cardiaca
d) Los efectos adversos puede producir bradicardia o incrementar el bloqueo
cardiaco
e) No se recomienda para pacientes con asma o el broncoespasmo activo.

17. Señale lo correcto (pag 1446)


a) La exploración de las venas yugulares permite estimar la presión auricular
derecha
b) Los síntomas cardinales de la insuficiencia cardiaca no se atribuye al gasto
cardiaco
c) La ortopnea es una manifestación temprana de la insuficiencia cardiaca
d) A y b
e) Ninguno
18. Señale lo incorrecto (pag 1444)
a) La insuficiencia es un trastorno progresivo se inicia después del daño al musculo
cardiaco y perdida de los miocitos cardiacos
b) Unos de los mecanismos compensadores es la activación de los sistemas
renina-angiotensina-aldosterona y del sistema adrenérgico
c) La disminución del Gasto Cardiaco produce aumento de la carga
d) La liberación de arginina-vasopresina incrementa la permeabilidad de los
tubulos colectores renales
e) Ninguno

19. Puede desarrollarse ginecomastia dolorosa en 10 – 15 % de los pacientes debido al


uso (pag 1451)
a) Espironolactona
b) Hidralazina y dinitrato de isosorbida
c) Furosemida
d) Losartan
e) Carvedilol.

20. Dosis inicial de Enalapril (PAG 1449)


a) 6.25mg cada 8 hrs
b) 75mg una vez al día
c) 40mg cada 12 hrs
d) 4 mg una vez al día
e) 2.5mg cada 12 hrs

DRA. CARLA ZUBIA